đánh giá hiệu quả của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp tap block trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Nga cho thấy rằng dexamethasone tĩnh mạchliều đơn giúp kéo dài thời gian giảm đau của TAP – block thêm 20% và giảm 43,2%tổng lượng morphine trong 24 giờ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN TRẦN QUỲNH THƯ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA DEXAMETHASONETĨNH MẠCH PHỐI HỢP TAP – BLOCK

TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN TRẦN QUỲNH THƯ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA DEXAMETHASONETĨNH MẠCH PHỐI HỢP TAP – BLOCK

TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨCMÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC1 TS LÊ VĂN CHUNG

2 TS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được côngbố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Trần Quỳnh Thư

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Các thuốc bổ trợ trong gây tê vùng 3

Đặc điểm thuốc Dexamethasone 4

Đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng 7

Thủ thuật TAP - block 11

Thuốc phiện và thuốc giảm đau không phải thuốc phiện 12

Tình hình nghiên cứu của thế giới và Việt Nam 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

Thiết kế nghiên cứu 21

Đối tượng nghiên cứu 21

Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

Cỡ mẫu nghiên cứu 22

Biến số nghiên cứu 23

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 26

Quy trình thực hiện 27

Phương pháp phân tích dữ liệu 30

Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 32

Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu 33

Thời gian giảm đau của TAP - block có và không dexamethasone 36

Tổng liều lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ sau phẫu thuật 37

Điểm đau VAS khi nghỉ - vận động, thời gian trung tiện, và biến chứng khác 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu 41

Thời gian giảm đau sau phẫu thuật 44

Tổng liều lượng morphine trong 24 giờ sau phẫu thuật 47

Điểm đau VAS khi nghỉ - vận động, thời gian trung tiện và biến chứng khác 50

Ưu điểm và hạn chế của đề tài nghiên cứu 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tên đầy đủ

ASA American society of Anesthesiologists

CO2 Carbon dioxide

SpO2 Saturation of Peripheral OxygenTAP – block Transversus abdominis plane block

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

American society of Anesthesiologists Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ

Enhanced recovery after surgery Chương trình chăm sóc tăng cườngphục hồi sớm sau phẫu thuật

End – tidal carbon dioxide Nồng độ khí CO2 cuối thì thở raNon-steroidal anti-inflammation drug Thuốc kháng viêm không steroidNumber Rating Scale Thang điểm đau theo số

Opioid – sparing modalities Chiến lược giảm đau tiết kiệm thuốcphiện

Patient – controlled analgesia Giảm đau tự kiểm soát bởi người bệnhRamsay Sedation Scale Thang điểm an thần RAMSAY

Saturation of Peripheral Oxygen Độ bão hòa oxy theo mạch nảyTransversus abdominis plane block Gây tê mặt phẳng cân cơ ngang bụng

U.S Food and Drug Administration Cục Quản Lý Thực Phẩm và DượcPhẩm Hoa Kỳ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 35

Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian giảm đau sau phẫu thuật giữa hai nhóm 36

Bảng 3.4 Tổng liều lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ sau phẫu thuật 37

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian phục hồi chức năng ruột 39

Bảng 3.6 Đặc điểm tỉ lệ buồn nôn, nôn, bí tiểu, ngứa 39

Bảng 3.7 Các biến chứng khác 40

Bảng 4.1 So sánh thời gian giảm đau với các nghiên cứu khác 45

Bảng 4.2 So sánh tổng liều lượng morphine tiêu thụ của nhóm TAP-block đơnthuần với nghiên cứu khác 47

Bảng 4.3 So sánh tổng liều lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ với các nghiêncứu khác 48

Bảng 4.4 So sánh thời gian trung tiện lần đầu với các nghiên cứu khác 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của dexamethasone 4

Hình 1.2 Đường rạch da 7 cm để lấy bệnh phẩm đối với phẫu thuật nội soi cắt đạitràng chậu hông 8

Hình 1.3 Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 9

Hình 1.4 Vị trí vào trocar trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng chậu hông 10

Hình 1.5 TAP-block dưới sườn 11

Hình 1.6 TAP-block bên 12

Hình 1.7 Hình ảnh trên siêu âm 12

Hình 1.8 Máy PCA 14

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm điểm đau VAS khi nghỉ tại thời điểm 2 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24giờ 37Biểu đồ 3.2 Đặc điểm điểm đau VAS khi vận động tại thời điểm 2 giờ, 6 giờ, 12 giờ,24 giờ 38

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu 32

MỞ ĐẦU

Chiến lược giảm đau tiết kiệm thuốc phiện (Opioid – sparing modalities) là điều

cần thiết trong chương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật (Enhancedrecovery after surgery – ERAS), đặc biệt là phẫu thuật cắt đại trực tràng bởi nhiều tácđộng bất lợi của thuốc phiện như liệt ruột, táo bón, tăng tỉ lệ buồn nôn-nôn.1 Gây têmặt phẳng cân cơ ngang bụng (Transversus abdominis plane block – TAP – block)là một trong những phương pháp giảm đau an toàn và giảm được lượng thuốc phiệncần dùng sau phẫu thuật cắt đại trực tràng.2 Tuy nhiên, một nhược điểm của TAP -block liều duy nhất là thời gian giảm đau kéo dài hạn chế, trung bình khoảng 2-8 giờ.3Các bác sĩ lâm sàng có thể đặt catheter giúp giảm cơn đau tái phát và cải thiện hiệuquả giảm đau sau mổ, tuy nhiên catheter có thể bị di lệch, tắc nghẽn, rò rỉ, với tỉ lệthất bại lên đến 20-50% Những biến chứng khác của việc đặt catheter có thể kể đếnnhư nhiễm trùng, thắt nút, kích thích thần kinh liên quan catheter, ngộ độc toàn thânthuốc tê, điều này đòi hỏi phải tốn nhiều chi phí và công theo dõi.4,5 Và khi đó “thuốcbổ trợ tê vùng” có thể được sử dụng, nhiều bác sĩ sử dụng thêm các thuốc nhưadrenaline, clonidine, magnesium, dexamethasone, dexmedetomidine để thêm vàothuốc tê nhằm kéo dài thời gian giảm đau của thuốc tê và giảm sử dụng thuốc phiện,vốn nhiều tác động bất lợi như liệt ruột, táo bón, tăng tỉ lệ buồn nôn - nôn.

Dexamethasone là thuốc bổ trợ trong gây tê vùng, có hoạt tính kháng viêm,giảm đau và chống nôn, có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau trong gây tê vùng,giảm điểm đau và lượng morphine tiêu thụ.6,7 Tuy nhiên nguy cơ tiềm ẩn và cơ chếtác dụng của dexamethasone quanh dây thần kinh vẫn chưa được hiểu rõ Nhiềunghiên cứu gộp trên thế giới đã nghiên cứu dexamethasone tĩnh mạch vàdexamethasone tê quanh dây thần kinh, cho thấy hiệu quả như nhau, cải thiện hiệuquả giảm đau đáng kể trong gây tê vùng.6,8,9 Năm 2013, Desmet cho thấydexamethasone hai đường dùng trên đều đem lại hiệu quả giảm đau tương tự trongkhi đường dùng tĩnh mạch mới được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm HoaKỳ (U.S Food and Drug Administration – FDA) công nhận chính thức.10 Năm 2021,

nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Nga cho thấy rằng dexamethasone tĩnh mạchliều đơn giúp kéo dài thời gian giảm đau của TAP – block thêm 20% và giảm 43,2%tổng lượng morphine trong 24 giờ sau phẫu thuật Wertheim – Meig.11 Tại Việt Nam,dexamethasone tĩnh mạch liều duy nhất đã được nghiên cứu nhiều trên gây tê thầnkinh ngoại vi nhưng vai trò của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp với TAP – blockcòn hạn chế, đặc biệt trong phẫu thuật đường tiêu hóa, vốn dĩ việc hạn chế thuốcphiện là yếu tố quan trọng.12-14

Do đó, với mong muốn nâng cao hiệu quả giảm đau nhằm thực hiện chiến lượcgiảm đau tiết kiệm thuốc phiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi“Phối hợp dexamethasone tĩnh mạch với TAP – block có kéo dài thời gian giảm đauvà giảm lượng morphine trong 24 giờ sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chươngtrình không?” với giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là dexamethasone tĩnh mạch cóthể làm tăng 20% thời gian giảm đau của TAP – block và giảm 40% tổng lượngmorphine sử dụng sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng.

Mục tiêu nghiên cứu

1 So sánh thời gian giảm đau giữa hai nhóm TAP – block phối hợpdexamethasone tĩnh mạch và nhóm TAP – block đơn thuần.

2 So sánh tổng liều lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ giữa hai nhóm TAP– block phối hợp dexamethasone tĩnh mạch và nhóm TAP – block đơnthuần.

3 So sánh điểm đau theo thang điểm nhìn (visual analog scale – VAS) khinghỉ và khi vận động tại thời điểm 2 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, tỉ lệ buồnnôn - nôn, suy hô hấp, ngứa, bí tiểu và thời gian trung tiện lần đầu giữa hainhóm.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Các thuốc bổ trợ trong gây tê vùng

Quản lý đau sau phẫu thuật là một vấn đề đang được quan tâm, đặc biệt trongchương trình ERAS Mức độ đau sau phẫu thuật có thể thay đổi từ trung bình đếnnặng và gây ảnh hưởng lớn đến sự hài lòng và sự hồi phục của người bệnh sau phẫuthuật Trong nhiều năm qua, việc sử dụng thuốc tê để thực hiện phong bế dây thầnkinh ngoại biên đã được xem xét là một phương pháp hứa hẹn để kiểm soát cơn đausau phẫu thuật Tuy nhiên, vì thời gian tác dụng hạn chế của thuốc tê, có thể khôngđáp ứng đủ để kiểm soát cơn đau một cách toàn diện Điều đáng chú ý là một số ngườibệnh khi được gây tê liều duy nhất, có thể trải qua sự khó chịu sau phẫu thuật trongkhoảng từ 16 đến 24 giờ sau đó so với người bệnh sử dụng thuốc giảm đau thuốcphiện Và khi thuốc tê hết tác dụng, sự hồi phục cơn đau có thể dẫn đến rối loạn giấcngủ qua đêm, tạo khó khăn trong việc tuân thủ phác đồ vật lý trị liệu và quá trìnhphục hồi Điều này cũng thúc đẩy sự tăng cường việc sử dụng thuốc phiện đi kèm vớiviệc gia tăng tác dụng phụ không mong muốn như táo bón, buồn nôn, nôn mửa, ngứa,và tăng đau.15

Nhằm mục đích kéo dài tác dụng của gây tê vùng, việc truyền liên tục thuốc têqua một catheter đặt xuyên da vào vị trí cần gây tê có thể giúp kéo dài thời gian giảmđau, nhưng lại đối diện với nhiều vấn đề như đầu catheter không đúng vị trí nên khônghiệu quả, lên đến 20-50%, kích thích liên quan catheter, xoắn, thắt catheter, di lệchcatheter, rò rỉ thuốc tê ở chân catheter, nhiễm trùng catheter, hoại tử cơ do thuốc têtiêm vào cơ, hoặc ngộ độc toàn thân thuốc tê.5 Do đó, một hướng khác là sử dụng cácchất bổ trợ để cải thiện hiệu suất của gây tê vùng liều duy nhất thay vì đặt lưu catheter.Thuật ngữ "thuốc bổ trợ quanh dây thần kinh" đề cập đến việc sử dụng các thuốcxung quanh dây thần kinh ngoại biên hoặc các đám rối để tối ưu hóa đặc tính của quátrình gây tê vùng Tuy nhiên, cần sự cân nhắc cẩn thận, vì sử dụng các chất này cóthể gây ra tác dụng phụ và nguy cơ tổn thương nếu không được thực hiện đúng cách.4,5

Nhiều loại thuốc cả mới và cũ đều được nghiên cứu để có thể kéo dài thời giangiảm đau và giảm lượng thuốc phiện tiêu thụ có thể kể đến như adrenaline,magnesium, clonidine, dexmetomidine, dexamethasone.

Đặc điểm thuốc Dexamethasone

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của dexamethasone.

“Nguồn: Pubchem, U.S National Library of Medicine”16

Dexamethasone là một glucocorticoid tổng hợp, có tác dụng kháng viêm, chốngdị ứng, ức chế miễn dịch, dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật Về hoạt lựcchống viêm, dexamethasone mạnh hơn hydrocortisone là 30 lần.16

1.2.1 Dược lý của dexamethasone

Dexamethasone tác dụng toàn thân thông qua sự ức chế sản xuất prostaglandinvà ức chế các chất trung gian gây viêm, nên giúp hạn chế việc hoạt hóa các thụ thểđau ngoại vi Cơ chế phân tử ghi nhận các glucocorticoid sẽ hoạt hóa các thụ thể tiếpnhận glucocorticoid trong tương bào sau khi hấp thu vào trong tế bào, các thụ thể nàyliên kết với các yếu tố giải mã glucocorticoid trong nhân tế bào.17

Các corticoid được hấp thu tốt từ đường tiêu hóa, hoặc ngay tại vị trí dùng thuốcsau đó phân bố vào tất cả các mô trong cơ thể Sau khi tiêm, dexamethasone natriphotphat thủy phân nhanh thành dexamethasone Khi tiêm tĩnh mạch liều 20 mg, nồngđộ đỉnh xuất hiện trong huyết tương sau 5 phút Thuốc cũng liên kết với protein huyếttương (tới 77%) và chủ yếu là albumin Thuốc được hấp thu cao ở gan, thận và các

tuyến thượng thận Chuyển hóa ở gan chậm và thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, hầuhết ở dạng steroid không liên hợp Thời gian đạt tác dụng 1-2 giờ, thời gian bán hủylà 36-54 giờ.18

Dexamethasone có thể kéo dài thời gian giảm đau khi tiêm tĩnh mạch hay phavới thuốc tê để tê quanh thần kinh Cơ chế giảm đau khi tiêm dexamethasone quanhthần kinh được là do ức chế sự kích thích dẫn truyền cảm giác của sợi C nhờ thay đổithụ thể glucocorticoid và thay đổi chức năng của kênh ion natri, đồng thờidexamethasone gây co mạch và ức chế các chất gây viêm nên giúp hạn chế việc hoạthóa các thụ thể đau ngoại vi, làm sai lệch đường dẫn truyền cảm giác đau.Dexamethasone cũng được cho là ức chế đáp ứng miễn dịch của neuropeptide trongmô bị tổn thương do đó làm giảm mức độ đau.19,20

1.2.2 Vai trò của dexamethasone trong gây tê vùng

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, dexamethasone đường tê quanh dâythần kinh hay tĩnh mạch liều đơn đều có tác dụng giảm đau như nhau, trong khi đườngtê quanh thần kinh vẫn là đường dùng chưa được công nhận.6,9,10,21 Liều dùngdexamethasone được đánh giá có hiệu quả khi dùng trên 0,1 mg/kg vừa có tác dụnggiảm đau và giảm lượng thuốc phiện sau mổ, nhiều tác giả khuyến cáo sử dụngdexamethasone tĩnh mạch liều 8 – 10 mg mới có tác dụng giảm đau.22,23 Có nhiềuphân tích gộp đánh giá tác dụng của dexamethasone quanh dây thần kinh ở nhiềuvùng khác nhau, bao gồm đám rối cánh tay, nha khoa, quanh hành não, thần kinh tọavà TAP – block Trong một phân tích gộp gồm 29 thử nghiệm lâm sàng, Albrecht đãcho thấy dexamethasone đã làm tăng thời gian giảm đau trung bình từ 233 phút lên488 phút nếu dùng kèm lidocaine, prilocaine, mepivacaine, bupivacaine,levobupivacaine hoặc ropivacaine, kéo dài thời gian phong bế vận động trung bình từ150 phút lên 286 phút, đồng thời không có sự khác biệt đáng kể về thời gian khởiphát phong bế.7 Dexamethasone cũng có khả năng giảm điểm đau khi nghỉ ngơi vàvận động ở thời điểm 8-12 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật, đồng thời giảm tiêu thụmorphine trong 24 giờ.5

Hiện tại, nguy cơ tiềm ẩn và cơ chế tác dụng của dexamethasone quanh dây thầnkinh vẫn chưa được hiểu rõ Trong một phân tích gộp từ 10 thử nghiệm lâm sàng,Zhao cho thấy rằng dexamethasone và adrenaline có tác dụng hiệp đồng, khi khôngphối hợp với adrenaline thì dexamethasone quanh dây thần kinh và tĩnh mạch đềucho kết quả tương tự về thời gian giảm đau, tỉ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật cũngnhư lượng morphine trong 24 giờ sau phẫu thuật Tác giả nhận định dexamethasonetĩnh mạch vẫn là lựa chọn an toàn hơn nhưng vẫn đem lại hiệu quả tương tự.9

Dexamethasone còn có thể dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nhờ việcthay đổi tổng hợp phospholipase A2 gây ức chế sản xuất prostaglandin và kích thíchcác vùng khởi phát hoạt động của thụ thể hóa học trong não tạo hiệu quả chống nônvới liều chống nôn là 4 – 8 mg.9

1.2.3 Tác dụng phụ của dexamethasone

Việc sử dụng dexamethasone liều cao kéo dài gây ra tác dụng phụ đáng kể, cũngnhư các glucocorticoid khác.24 Tăng đường huyết và tăng nguy cơ nhiễm trùng vếtmổ là một trong những quan ngại khi sử dụng dexamethasone trong phẫu thuật.

Năm 2012, theo phân tích gộp của Waldron, với 5796 người bệnh không đáitháo đường được nhận dexamethasone tĩnh mạch liều đơn trong mổ từ 45 thử nghiệmlâm sàng, cho thấy có sự gia tăng đường huyết khoảng 7mg/dL (0,39 mmol/L), tuynhiên không có sự gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ.25

Năm 2021, Cocoran thực hiện thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm với 8725 ngườibệnh có và không có đái tháo đường có sử dụng 8 mg dexamethasone tĩnh mạch lúcdẫn mê, cho thấy không có sự khác biệt ở tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ trong vòng 30ngày và 90 ngày sau phẫu thuật so với nhóm chứng, tỉ lệ nhiễm trùng là 8,1% ở nhómphối hợp dexamethasone, trong khi tỉ lệ nhiễm trùng là 9,1% ở nhóm chứng Đồngthời, nghiên cứu cũng cho thấy đường huyết ở ngày 2 hậu phẫu tăng hơn trước mổ là64,8 mg/dL ở nhóm đái tháo đường (3,6 mmol/L), và 43,2 mg/dL (2,4 mmol/L) ởnhóm không đái tháo đường và chỉ có 0,6% người bệnh không có tiền căn đái tháođường ở nhóm dexamethasone có tăng đường huyết.26

Nhiều nhà lâm sàng quan ngại vì nguy cơ rối loạn nhận thức sau mổ củadexamethasone Năm 2014, Fang thực hiện thử nghiệm lâm sàng cho thấydexamethasone liều ≥ 0,2 mg/kg gia tăng tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ sau giải épvi mạch máu dưới gây mê toàn diện.27

Đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

Đau sau phẫu thuật gây nên nhiều biến cố bất lợi, rối loạn sinh lý bệnh, làm tăngtỉ lệ tử vong, biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí y tế Đau gây giảm dung tíchsống của phổi, giảm thông khí phế nang và thể tích cặn chức năng, giảm khả năng hokhạc tăng nguy cơ viêm phổi và xẹp phổi Đau còn gây kích thích hệ giao cảm gâytăng huyết áp, tăng nhịp tim, thiếu máu cơ tim Bên cạnh đó, hệ tiêu hóa cũng chịuảnh hưởng không nhỏ, gây tăng tiết, giảm nhu động ruột, tăng trương lực cơ trơn dẫnđến ứ trệ tiêu hóa, buồn nôn, nôn, tắc ruột, bí tiểu Kiểm soát đau kém sẽ làm tăngnhững biến cố nguy hiểm như gây thuyên tắc tĩnh mạch sâu, suy giảm miễn dịch, tăngđường huyết và chậm lành vết thương Đường rạch da và vết thương kích thích dophẫu thuật làm tổn thương thần kinh và gây viêm, dẫn đến hiện tượng nhạy cảm đaungoại biên và trung ương Nếu giai đoạn đau cấp sau phẫu thuật không được kiểmsoát tốt thì sẽ làm kích hoạt thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) gây đau mãn tínhvề sau.28

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu thế so với mổ hở như giảm biến chứng, giảm tỉlệ tử vong, đường phẫu thuật nhỏ, giảm thời gian nằm viện và trở lại cuộc sống thườngnhật sớm Dưới góc nhìn của người bệnh, phẫu thuật nội soi ít đau hơn và là lợi điểmhơn so với mổ hở.29 Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật chỉ giảm chứ không hề mất hẳnvà có tới 80% người bệnh cần sử dụng thuốc phiện để giảm đau sau phẫu thuật nộisoi.30 Theo nghiên cứu của Grass, đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng có điểmđau VAS khi nghỉ > 4 trong 24 giờ nhiều hơn so với cả mổ mở, nhưng điểm đau VASkhi vận động của phẫu thuật mổ mở khi vận động trong 72 giờ sau đó thì cao hơnnhiều.31 Những yếu tố gây đau trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng gồm đautạng và đau bản thể.

1.3.1 Đau bản thể sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

Đau vết mổ trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng tùy thuộc vào kích thướcvà số lượng đường rạch da Đối với phẫu thuật này, đường rạch da thường có chiềudài 5 – 7 cm để lấy bệnh phẩm ra ngoài.29,32 Vị trí đường rạch da có thể là đườnggiữa trên rốn, đường giữa dưới rốn hoặc đường trên vệ Ống dẫn lưu thường đượcđặt mặt bên và đi qua các lớp cơ thành bụng nên cứ mỗi cử động hô hấp hay vận độngngười bệnh có thể thấy đau nhiều hơn ở chỗ ống dẫn lưu.

Tại đơn vị chúng tôi, vị trí đường rạch da của phẫu thuật nội soi cắt đại tràngphải hay đại tràng phải mở rộng thường khoảng 5 -7 cm trên rốn, đối với đại tràngtrái thì khoảng 5 -7 cm dưới rốn, hay đối với phẫu thuật nội soi cắt đại tràng chậuhông là đoạn khoảng 5 - 7 cm trên vệ.

Hình 1.2 Đường rạch da 7 cm để lấy bệnh phẩm đối với phẫu thuật nội soi cắt đạitràng chậu hông.

Nguồn: “Bệnh viện Đại học Y Dược”.

Vị trí vào trocar có sự thay đổi tùy theo phương pháp phẫu thuật và đều thựchiện phương pháp đặt 5 trocar Đối với cắt đại tràng phải, phẫu thuật viên vào mộttrocar vị trí rốn, hạ sườn trái, hạ sườn phải, hố chậu trái, hố chậu phải Đối với cắt đạitràng trái, phẫu thuật viên đặt 5 trocar gồm hố chậu trái, hố chậu phải, hông trái, hông

phải, và rốn Đối với cắt đại tràng chậu hông, phẫu thuật viên cũng đặt 5 trocar gồmvị trí hố chậu trái, hố chậu phải, hông trái, hông phải và rốn.

Vị trí vào trocar và đường rạch da của phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông và đạitràng trái gần như là vùng bụng dưới rốn, nhưng đối với phẫu thuật cắt đại tràng phảithì vị trí rạch da và vào trocar chủ yếu nằm vùng bụng trên rốn.

Hình 1.3 Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái.

“Nguồn: Nguyễn Hoàng Bắc, 2018.33”

1.3.2 Đau tạng sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

Đau tạng trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng bao gồm đau do quá trìnhbơm hơi vào ổ bụng và đau do sự co kéo các tạng trong ổ bụng khi phẫu thuật gâynên các đáp ứng viêm, sản sinh các hóa chất trung gian gây đau Đau do quá trìnhbơm hơi vào ổ bụng gây kích thích thần kinh hoành, đồng thời nhiệt độ và độ ẩm củakhí CO2 khi bơm vào ổ bụng cũng làm thay đổi pH trong ổ bụng, ghi nhận pH trongngày đầu sau phẫu thuật là 6,4 - 6,7, tăng dần vào ngày 2 hậu phẫu ở mức 6,8 - 6,9,sau đó trở về bình thường ở mức 7,0.34 Ngoài ra hơi tồn dư trong ổ bụng, có thể làmmất sức căng bề mặt của lớp phúc mạc vốn dĩ nâng đỡ các tạng trong ổ bụng, gây đausau phẫu thuật.35 Trong khi đó, quá trình bơm hơi cũng gây căng dãn các cấu trúctrong ổ bụng, căng dãn mạch máu thần kinh và phóng thích các yếu tố trung gian gâyviêm, gây đau.36

Hình 1.4 Vị trí vào trocar trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng chậu hông.

“Nguồn: Bệnh viện đại học Y Dược”

1.3.3 Chương trình chăm sóc tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS)

Chương trình ERAS đã phát triển một lộ trình chăm sóc dựa trên bằng chứng yhọc để nâng cao quá trình phục hồi, duy trì sinh lý bình thường, và giảm thiểu cácđáp ứng stress sau phẫu thuật Các chiến lược tiếp cận đa mô thức cho thấy hiệu quảtrong giảm tỉ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện, cải thiện phục hồi sau các phẫuthuật lớn như phẫu thuật cắt đại trực tràng.37

1.3.4 Chiến lược giảm đau tiết kiệm thuốc phiện (opioid – sparing modalities)

Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến sử dụng thuốc phiện ngàycàng gia tăng, việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật và giảm thiểu nhu cầu sử dụngthuốc phiện là vô cùng quan trọng Giai đoạn chu phẫu, đặc biệt là đối tượng ngườibệnh tiếp xúc lần đầu với thuốc phiện đều có nguy cơ nghiện và thậm chí tử vong dosử dụng quá liều thuốc phiện.38 Trong trường hợp này, tối ưu hóa việc sử dụng thuốcphiện chu phẫu có vai trò vô cùng quan trọng, ảnh hưởng đến tiến trình hồi phục củangười bệnh.

Việc sử dụng các phương pháp giảm đau không chứa thuốc phiện và kỹ thuậtgây tê vùng, bao gồm phong bế dây thần kinh ngoại biên, gây tê vùng thân mình, gâytê trục thần kinh trung ương, đóng một vai trò quan trọng trong chiến lược quản líchu phẫu để giảm sử dụng thuốc phiện, giảm nguy cơ lạm dụng và nghiện thuốcphiện Phương pháp giảm đau tiết kiệm thuốc phiện hay không sử dụng thuốc phiệnsau phẫu thuật phối hợp với khuyến khích vận động sớm đã cho thấy hiệu quả, giúpphục hồi nhanh chức năng ruột, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.38Điều này nên được áp dụng cả trong và sau phẫu thuật để đảm bảo quá trình hồi phụchiệu quả cho người bệnh.

Thủ thuật TAP - block

Mục đích của TAP - block là đưa thuốc tê vào mặt phẳng cân cơ ngang bụngnhằm phong bế các dây thần kinh đi qua đây, làm gián đoạn dẫn truyền cảm giác từvùng da và cơ thành bụng về sừng sau tủy sống và có tác dụng giảm đau Độ rộng vàhiệu quả giảm đau của TAP - block phụ thuộc vào mức độ lan tỏa của thuốc tê Mộtsố biến chứng của TAP - block như: chảy máu, nhiễm trùng, đâm kim vào cấu trúcthành bụng, ngộ độc thuốc tê do việc sử dụng thể tích thuốc tê lớn để phong bế, đặcbiệt khi phong bế 2 bên.39

Hình 1.5 TAP-block dưới sườn.

“Nguồn: Støving Kion.40”

Các biện pháp giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê có thể kể đến như hút ngược trướckhi bơm thuốc, đảm bảo thấy rõ đầu kim trên siêu âm và tuân thủ ngưỡng gây độc

của thuốc tê Chống chỉ định tuyệt đối của thủ thuật là nhiễm trùng vị trí đâm kim,người bệnh từ chối và dị ứng với thuốc tê Chống chỉ định tương đối khi người bệnhcó sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông.

Hình 1.6 TAP-block bên.

“Nguồn: Støving Kion.40”

Hình 1.7 Hình ảnh trên siêu âm.

“Nguồn: Støving Kion.40”

Thuốc phiện và thuốc giảm đau không phải thuốc phiện1.5.1 Thuốc phiện

Nhóm thuốc thuốc phiện đóng vai trò quan trọng, có tác dụng an thần giảm đau,là thuốc không thể thiếu trong thực hành gây mê - hồi sức Cơ chế của thuốc là gắncó hồi phục lên các thụ thể chuyên biệt ở hệ thần kinh trung ương như: mu (μ), kappa(ĸ), delta (δ), sigma (ϭ) Các thụ thể của thuốc phiện chủ yếu nằm trong hệ thần kinhtrung ương, đặc biệt là trong sừng sau tủy sống Khi có phản ứng viêm, các thụ thểnày xuất hiện ở mô ngoại biên.41

Bên cạnh tác dụng giảm đau, nhóm thuốc phiện cũng đem lại nhiều tác dụng bấtlợi như suy hô hấp với tần suất 0,5%, an thần quá mức, bí tiểu, run giật cơ, phóngthích histamin gây ngứa, nhịp tim chậm hay tụt huyết áp.42 Ngoài ra, tác dụng tiêuhóa bất lợi như buồn nôn – nôn, chậm phục hồi nhu động ruột, táo bón, liệt ruột, cũnglà những tác dụng phụ đáng quan tâm đặc biệt trong phẫu thuật đường tiêu hóa Cácthuốc phiện tác động lên thụ thể NMDA và gây ra hiện tượng tăng đau những điềunày làm quá trình phục hồi sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chậm hơn xảy rabất kể sử dụng thuốc phiện ngắn hạn hay dài hạn.37,43,44 Do đó, việc phối hợp với cácphương pháp giảm đau khác là cần thiết để giảm lượng thuốc phiện sử dụng.

1.5.2 Giảm đau kiểm soát bởi người bệnh (Patient – controlled analgesia –PCA)

PCA là phương pháp kiểm soát đau, cho phép người bệnh có thể tự cho thuốcgiảm đau theo nhu cầu, nhằm điều chỉnh lượng thuốc phiện trong huyết tương nằmtrong vùng giảm đau (trên nồng độ tối thiểu giảm đau hiệu quả và dưới nồng độ gâyđộc tối thiểu).45 Các chỉ số của máy PCA gồm: liều tải, liều nhu cầu, thời gian khóa,tốc độ truyền liên tục, liều giới hạn trong thời gian nhất định Các thuốc thường đượcsử dụng là morphine, fentanyl, tramadol, sufentanil Các biến chứng của PCA cũngnhư thuốc phiện là an thần, suy hô hấp, buồn nôn – nôn, bí tiểu.46

- Liều nhu cầu: lượng thuốc phiện được đưa vào mỗi lần người bệnh bấm.- Liều nền: Là liều truyền liên tục, không khuyến cáo sử dụng đối với người

bệnh không có tiền căn sử dụng thuốc phiện trước đó.

- Thời gian khóa: là khoảng thời gian sau mỗi lần bấm và thuốc phiện đãđược cho.

- Liều giảm đau giới hạn: là tổng lượng thuốc phiện nhiều nhất được đưa vàocơ thể, bao gồm tất cả các liều trên.

Hình 1.8 Máy PCA.

“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược”.

1.5.3 Nhóm thuốc không phải thuốc phiện

Paracetamol được sử dụng với mục đích là giảm đau hạ sốt, không ức chế sựtạo thành prostaglandin ngoại biên như NSAID, không gây loét dạ dày tá tràng haygiảm chức năng tiểu cầu, và có ít tác dụng phụ đối với liều thông thường Thuốc hoàntoàn được chuyển hóa qua gan, có một số ít trường hợp được báo cáo là quá liều thuốcgây ngộ độc gan Là thuốc giảm đau đường uống được phối hợp với thuốc phiệnthường được sử dụng để điều trị cơn đau vừa đến nặng Ngoài ra, thuốc còn được sửdụng đường trực tràng, hay truyền tĩnh mạch với liều 1g mỗi 6 giờ (< 4 g/ngày), hiệuquả giảm đau tốt và giảm lượng thuốc phiện cần dùng.47,48

Nefopam là một thuốc giảm đau trung ương, tác dụng thông qua việc ức chế táihấp thu những chất trung gian dẫn truyền cảm giác đau như serotonin, norepinephrinevà dopamine Nefopam không gắn kết thụ thể thuốc phiện nên không gây ức chế hôhấp, không ức chế chức năng tiểu cầu, và không gây ra hiệu ứng kháng viêm.49Nefopam cũng có nhiều tác dụng phụ như gây bí tiểu, nhịp nhanh, tăng tỉ lệ buồn –nôn sau mổ.

Tình hình nghiên cứu của thế giới và Việt Nam1.6.1 Tình hình nghiên cứu của thế giới

Năm 2016, Huang thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứngtrên 60 người bệnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật với mục tiêu chính là đánh giá thời

gian cần liều giảm đau cứu hộ sau phẫu thuật, mục tiêu phụ là đánh giá điểm đau,tổng lượng giảm đau sử dụng và biến chứng, phác đồ giảm đau gồm parecoxib vàsufentanil, chia làm 3 nhóm, nhóm I (nhóm chứng): không TAP – block (n = 20),nhóm II: TAP - block với ropivacaine 0,375% 15 ml mỗi bên không dexamethasone(n = 20) sau gây mê, nhóm III: TAP – block ropivacaine 0,375% 15 ml mỗi bên phốihợp với 1ml (4 mg) dexamethasone pha với dung dịch thuốc tê (n = 20) sau gây mê.Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm II và III có thời gian giảm đau kéo dài hơn 165%và 183% so với nhóm chứng Tuy nhiên, thời gian giảm đau của nhóm III có kéo dàihơn nhóm II nhưng không có ý nghĩa thống kê Tổng lượng parecoxib được ghi nhậnở nhóm II và III ít hơn so với nhóm chứng (46,0 ± 14,7 mg, 44,0 ± 12,3 mg và 66,0± 19,6 mg), giảm đi 30% và 33%, tuy nhiên giữa hai nhóm II và III thì không khácbiệt có ý nghĩa thống kê Có thể thấy TAP - block giảm lượng parecoxib tiêu thụ vàkéo dài thời gian cần thuốc giảm đau cứu hộ đối với phẫu thuật cắt túi mật nội soi,nhưng dexamethasone tại mặt phẳng cân cơ ngang bụng không giúp kéo dài thời giangiảm đau hay giảm lượng thuốc giảm đau cứu hộ có ý nghĩa thống kê.50 Tuy nhiên,nghiên cứu của tác giả thực hiện TAP - block lúc người bệnh đã được gây mê nênkhó đánh giá được tỉ lệ thất bại của TAP - block, mặc dù tác giả khẳng định là ngườithực hiện TAP – block đều là bác sĩ có kinh nghiệm nhưng tác giả cũng không hềđịnh nghĩa bác sĩ tham gia nghiên cứu đã thực hiện bao nhiêu ca TAP – block thànhcông.

Năm 2017, Despande thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu, mùđôi, trên 60 người bệnh tuổi từ 40 – 60 tuổi, được phẫu thuật cắt tử cung mổ mở dướigây tê tủy sống Người bệnh được chia thành 2 nhóm RD gồm người bệnh được tiêm8mg dexamethasone và nhóm chứng, được thực hiện TAP – block hai bên cuối phẫuthuật Kết quả cho thấy, dexamethasone kéo dài thời gian giảm đau thêm 86% (7,1giờ so với 13,2 giờ), giảm lượng tramadol sử dụng đi 46,8% (50mg so với 94mg), vàgiảm điểm đau VAS vào thời điểm 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên,trong nghiên cứu của mình, tác giả không định nghĩa được thành công của TAP –block nên không công khai tỉ lệ này.51

Năm 2017, Wegner đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhómchứng trên 82 người bệnh được gây mê để phẫu thuật thoát vị bẹn và cắt bỏ nang màotinh, được thực hiện TAP - block sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh khi người bệnhtỉnh táo hoàn toàn với 20 ml ropivacaine 0,2% với mục tiêu chính là đánh giá điểmđau VAS tại thời điểm 12 giờ Người bệnh được chia thành hai nhóm là nhóm canthiệp sử dụng 8 mg dexamethasone pha với dung dịch thuốc tê (n =41) và nhóm chứng(n = 41) Kết quả cho thấy điểm đau trước gây tê của hai nhóm tương tự nhau là 7-8điểm, điểm đau VAS sau gây tê tại thời điểm 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ của nhóm canthiệp có thấp hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điểm đau VAS tạithời điểm 12 giờ của cả hai nhóm 4-5, lúc 24 giờ là 4-5, còn tại thời điểm 48 giờ 1-3.Tác giả kết luận rằng 8 mg dexamethasone không làm gia tăng tác dụng của TAP -block Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả thì TAP - block được thực hiện mù,và người thực hiện là các bác sĩ nội trú vẫn còn thiếu kinh nghiệm và kĩ năng, hơnnữa tác giả chỉ có thể đánh giá được hiệu quả thông qua điểm đau VAS, một thangđo còn nhiều hạn chế chứ không hề đánh giá thông qua thời gian giảm đau hay tổnglượng thuốc giảm đau cứu hộ.52 Tuy nhiên dexamethasone đường quanh dây thầnkinh vẫn chưa được công nhận về tính an toàn, và hiệu quả của nó vẫn còn đang gâytranh cãi, trong khi có nhiều nghiên cứu phân tích gộp đã cho thấy hiệu quả củadexamethasone tĩnh mạch giúp gia tăng hiệu quả giảm đau trong gây tê vùng, đồngthời dexamethasone tĩnh mạch là đường dùng an toàn, được FDA chấp thuận.9,10

Năm 2021, Aga đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, trên 58 sản phụ mổlấy thai dưới gây tê tủy sống, TAP – block được thực hiện cuối mổ, nhằm đánh giáhiệu quả của TAP – block phối hợp dexamethasone 8mg Nghiên cứu cho thấydexamethasone kéo dài thời gian giảm đau so với nhóm chứng (8,5 giờ so với 5,3giờ), giảm gấp đôi lượng tramadol tiêu thụ (50mg so với 100mg) và giảm điểm đautại thời điểm 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu tác giảthực hiện TAP -block mù, nên hiệu quả gây tê vẫn còn tranh cãi, tác giả có định nghĩavề sự thành công của thủ thuật, nhưng không công bố về tỉ lệ thành công này, và

nghiên cứu tác giả không nghiên cứu về tác dụng phụ như tăng đường huyết và nhiễmtrùng sau đó.53

Trong phẫu thuật đường tiêu hóa, năm 2020, Chen đã thực hiện thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù ba, mục đích đánh giá hiệu quả dexamethasone.Nghiên cứu thực hiện trên 126 người bệnh được phẫu thuật đường tiêu hóa mổ mởhay nội soi bất kể giải phẫu bệnh là lành tính hay ác tính, thực hiện so sánh giữa hainhóm có 8 mg dexamethasone tĩnh mạch lúc dẫn mê (n = 64) và nhóm chứng (n =62), với mục tiêu chính là đánh giá thời gian phục hồi chức năng ruột, được địnhnghĩa là thời gian có lần trung tiện đầu tiên, mục tiêu phụ đánh giá thời gian nằmviện, mức độ chướng bụng sau mổ, điểm đau theo số (Number Rating scale – NRS)lúc 24 giờ, 48 giờ, và 72 giờ sau mổ Kết quả cho thấy ở nhóm can thiệp, thời gian cótiếng trung tiện ngắn hơn 8 giờ (37,33 ± 12,78 so với 45,11 ± 17,48 giờ), bụng ítchướng hơn tại thời điểm 72 giờ và dung nạp chế độ ăn lỏng tốt hơn (p<0,05), tuynhiên điểm đau NRS sau phẫu thuật ở hai nhóm không có sự khác biệt tác giả cũngkhuyến cáo nên sử dụng dexamethasone rộng rãi trong phẫu thuật đường tiêu hóa.Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả có quá nhiều phương pháp phẫu thuật từ dạ dàyđến đại trực tràng, gồm cả phẫu thuật nội soi và mổ hở, nên yếu tố nhiễu do phẫuthuật là lớn, thời gian phục hồi chức năng ruột cho phẫu thuật cắt dạ dày, lượng máumất và thời gian gây mê và phẫu thuật cũng dài hơn cắt đại tràng.54

1.6.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 2016, Huỳnh Vĩnh Phúc đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mùđơn nghiên cứu TAP - block với 20 ml bupivacaine 0,25% mỗi bên, thực hiện trướckhi rạch da, trên phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng trên 30 người bệnh cho mỗinhóm, phác đồ giảm đau gồm paracetamol, nefopam và PCA morphine Kết quả chothấy nhóm TAP - block giảm 50% tổng lượng morphine trong 24 giờ sau phẫu thuật(p < 0,00001) Và nhóm TAP - block có 4 người bệnh không cần sử dụng morphinetrong 12 giờ sau mổ, điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động ở nhóm có TAP - blockcũng thấp hơn nhóm chứng tại mọi thời điểm sau phẫu thuật và tỉ lệ buồn nôn-nôn

không có sự khác biệt giữa hai nhóm Vì thực hiện TAP - block trước phẫu thuật nêntai biến tức thời do thủ thuật được quan sát rõ ràng khi thực hiện phẫu thuật nội soi.Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả không đánh giá thời gian giảm đau sau phẫu thuật,đồng thời cũng không phân tích được lượng thuốc phiện sử dụng trong phẫu thuật,cũng không đánh giá được những yếu tố cho thấy sự phục hồi sớm sau phẫu thuật.55

Năm 2016, Huỳnh Trung Thảo Nguyên đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên, không mù trên 58 người bệnh được phẫu thuật cắt đại trực tràng chương trình,phương pháp vô cảm là gây mê toàn diện qua nội khí quản, và TAP - block hai bênvới ropivacaine 0,25% 20 ml mỗi bên, được thực hiện trước rạch da, chia hai nhóm,gồm nhóm can thiệp (n =28), nhóm chứng (n = 30), ghi nhận TAP - block giảm 31,4%lượng morphine sử dụng 24 giờ sau mổ (nhóm can thiệp: 17,75 ± 7,49 mg so vớinhóm chứng: 25,87 ± 5,18 mg), giảm được cả 25,6% lượng fentanyl sử dụng trongmổ, điểm đau VAS ở nhóm TAP - block giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng,thời gian nằm viện trung bình ở nhóm TAP - block là 8,36 ngày, không khác biệt cóý nghĩa thống kê với nhóm chứng.56 Tuy nhiên, vì thủ thuật được thực hiện sau khigây mê, nên tác giả chỉ đánh giá được mức độ đau trong mổ dựa vào mạch và huyếtáp, không thể công bố được tỉ lệ thành công của thủ thuật vì có thể nhiễu do yếu tốthức tỉnh hay sự bơm hơi vào ổ bụng của phẫu thuật nội soi Đồng thời tác giả cũngchỉ so sánh được thời gian nằm viện, không đánh giá được sự phục hồi chức năngruột.

Năm 2019, Lê Văn Dũng thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca, trên 68người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng nhằm mục đích đánh giá hiệu của củaTAP - block levobupivacaine 0,25% 20 ml mỗi bên thực hiện sau đóng da, phác đồgiảm đau gồm paracetamol, ketorolac và PCA morphine Kết quả cho thấy tổng liềumorphine sử dụng 24 giờ đầu sau mổ là 20,2 ± 3,8 mg, tổng liều morphine 2 giờ, 6giờ, 12 giờ sau mổ lần lượt là 2,3 ± 0,7 mg, 7,9 ± 2,8 mg, 11,9 ± 3,7 mg Điểm đauVAS cho thấy điểm đau mức trung bình, buồn nôn chiếm 4,4%, nôn chiếm 2,9%, vàkhông ghi nhận biến chứng của TAP - block Điểm hạn chế của nghiên cứu là khôngthực hiện thử nghiệm lâm sàng nên không thể khẳng định được hiệu quả của TAP -

block, và chưa đánh giá được biến số phục hồi nhu động ruột hay tăng cường hồiphục sau phẫu thuật cắt đại trực tràng.57

Năm 2021, Nguyễn Thị Thùy Dương đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu, lâmsàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng trên 100 sản phụ được gây tê tủy sống để mổ lấythai, TAP – block được thực hiện cuối mổ, chia thành 2 nhóm: nhóm 1: 50 sản phụđược gây tê với ropivacaine phối hợp dexamethasone và nhóm chứng Kết quả nghiêncứu cho thấy, dexamethasone giúp kéo dài thời gian giảm đau thêm 64%, giảm 46,7%tổng lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ và gia tăng sự hài lòng của sản phụ.58

Năm 2021, Nguyễn Thị Phương Nga đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có nhóm chứng, mù đôi, mục đích nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau 8mgdexamethasone tĩnh mạch phối hợp TAP – block, trên 56 người bệnh phẫu thuật mổhở cắt tử cung Wertheim-Meigs, phương pháp vô cảm là gây mê toàn diện qua nộikhí quản Người bệnh được thực hiện TAP - block sau khi tỉnh mê hoàn toàn và đượcrút nội khí quản, chia hai nhóm có 8 mg dexamethasone tĩnh mạch tại phòng tiền mêvà nhóm chứng, với phác đồ giảm đau sau phẫu thuật gồm: paracetamol và PCAmorphine Kết quả cho thấy thời gian giảm đau ở nhóm dexamethasone (16,2 giờ) vànhóm chứng (12,9 giờ), dài hơn 20% so với nhóm chứng (p<0,001) và lượngmorphine 24 giờ giảm được 43,4% và tỉ lệ buồn nôn-nôn giảm 32,2% so với nhómchứng (p< 0,05).11 Tuy nhiên cỡ mẫu của nghiên cứu nhỏ, chưa đánh giá được nhữngtác dụng phụ của dexamethasone như nhiễm trùng, tăng đường huyết, Hơn nữa,việc gây tê tại thời điểm người bệnh tỉnh mê hoàn toàn, có ưu điểm là dễ dàng đánhgiá thành công của thủ thuật, người bệnh sẽ cảm thấy được giảm đau rõ rệt sau gâytê Tuy nhiên nhược điểm là người bệnh sẽ đau ngay tại thời điểm tỉnh mê, và việc sửdụng sufentanil trong mổ có thời gian tác dụng kéo dài, lại ít gây tích tụ thuốc trongnghiên cứu tác giả giúp hạn chế nhược điểm trên.

Tại Việt Nam, mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả củadexamethasone tĩnh mạch trong gây tê thần kinh ngoại biên Tuy nhiên có ít nghiêncứu về việc hiệu quả giảm đau khi sử dụng dexamethasone tĩnh mạch phối hợp TAP

- block, và ít được thực hiện trên phẫu thuật đường tiêu hóa, vốn là phẫu thuật cầngiảm đau tốt và hạn chế thuốc phiện Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánhgiá hiệu quả giảm đau của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp TAP – block trongphẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng” nhằm trả lời câu hỏi rằng dexamethasone tĩnhmạch có kéo dài thời gian giảm đau và giảm lượng morphine tiêu thụ trong phươngpháp giảm đau TAP – block hay không?

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn.

Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chương trình ở bệnh việnĐại học Y Dược TP HCM.

• Người bệnh không sử dụng được máy giảm đau kiểm soát bởi người bệnh(Patient – controlled analgesia – PCA).

• Ngộ độc thuốc tê, chạm mạch, suy hô hấp.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây Mê Hồi Sức - Bệnh Viện Đại học YDược TPHCM từ tháng 1 năm 2023 đến tháng 6 năm 2023.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức ước lượng cỡ mẫu để so sánh 2 số trungbình trong thử nghiệm so sánh hơn.59

Chọn r = 1; 𝛼 = 0,05 có 𝑍1−𝛼

2= 1,96; 𝛽=0,2 có 𝑍1−𝛽 = 0,842

Mục tiêu 1: 𝜎 được ước lượng bằng SD của thời gian giảm đau của TAP - blockđơn thuần Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh, thời gian này là (Mean ± SD) là9,2 ± 2,4 giờ Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Nga11, thời gian giảm đau ởnhóm phối hợp dexamethasone kéo dài hơn 20% so với nhóm chứng, d = 𝑋̅̅̅ − 𝑋1 ̅̅̅.0Ta có 𝑋̅̅̅ = 9,2 => d = 9,2 x 20% = 1,84 giờ Khi đó cỡ mẫu tối thiểu 27 người bệnh0mỗi nhóm, với tỉ lệ mất mẫu 10%, chúng tôi chọn số lượng người bệnh mỗi nhóm là30.11,60

Mục tiêu 2: 𝜎 được ước lượng bằng SD của lượng morphine trong 24 giờ sauphẫu thuật của TAP - block đơn thuần Theo nghiên cứu của Lê Văn Dũng, lượngmorphine này là (Mean ± SD) là 20,2 ± 3,8 mg Theo nghiên cứu của Nguyễn ThịPhương Nga, lượng morphine sau 24 giờ của nhóm dexamethasone giảm 43,2% Nênlựa chọn giả thiết dexamethasone giảm 40% tổng lượng morphine sau 24 giờ → d =𝑋1

̅̅̅ − 𝑋̅̅̅ = 20,2 x 40% = 8,08 Khi đó cỡ mẫu tối thiểu 9 người bệnh mỗi nhóm.0 11,57

Vậy chúng tôi chọn 30 người bệnh cho mỗi nhóm.

Biến số nghiên cứu

2.5.1 Biến số độc lập: có hay không dexamethasone: là biến nhị giá

- Thời gian có lần trung tiện đầu tiên theo ghi nhận của người bệnh (giờ).

- Suy hô hấp, tỉ lệ nôn – buồn nôn, bí tiểu đến 24 giờ sau liều morphine cuối cùng.

2.5.2.3 Biến số nền: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, đánh giá tình trạng thể chất

theo ASA và BMI.

2.5.2.4 Biến số kiểm soát: thời gian phẫu thuật, chiều dài đường rạch da lấy bệnh

phẩm, vị trí đường rạch da, phương pháp phẫu thuật.

2.5.3 Định nghĩa biến số

- Thời gian giảm đau sau phẫu thuật (giờ): Là biến định lượng, liên tục, tính từ lúckết thúc gây tê đến khi cần bấm PCA lần đầu tiên, khi điểm đau VAS > 3 Nếungười bệnh có thời gian giảm đau > 24 giờ thì tính thành 24 giờ.

- Lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật (đơn vị miligram(mg)): Là biến định lượng, liên tục, giá trị là tổng lượng morphine người bệnhđã được sử dụng trong 24 giờ tính từ lúc kết thúc gây mê phẫu thuật Nếu người

bệnh giảm đau > 24 giờ, và không cần sử dụng morphine trong 24 giờ đầu thìtính là 0 mg.

- Điểm đau VAS khi nghỉ: Là biến số thứ tự Điểm đau VAS chia làm 4 mức độđau trong đó 0-2 là không đau, 1-3 đau ít, 4-5 đau vừa, 6-8 đau nhiều, 9 - 10 làđau rất dữ dội không thể chịu đựng được.61

- Điểm đau VAS khi vận động: Là biến số thứ tự Điểm đau VAS chia làm 4 mứcđộ đau trong đó 0-2 là không đau, 1-3 đau ít, 4-5 đau vừa, 6-8 đau nhiều, 9 - 10là đau rất dữ dội không thể chịu đựng được.

- Buồn nôn, nôn: Là biến số nhị giá, gồm hai giá trị có và không Trong 24 giờđầu sau phẫu thuật, bất kỳ thời điểm nào người bệnh có than buồn nôn, nôn thìđều được ghi nhận và chọn biến số là “có”.

- Suy hô hấp: Là biến nhị giá, gồm hai giá trị có và không Có là khi SpO2 sauphẫu thuật tại phòng hồi tỉnh < 90%, hoặc tần số thở < 10 lần/phút, kèm với điểman thần RAMSAY (RAMSAY Sedation Scale) > 2.62

- Ngộ độc thuốc tê: Là biến nhị giá, gồm hai giá trị có và không, chẩn đoán bằng

các triệu chứng của hệ thần kinh và tim mạch Tê lưỡi và quanh miệng, ù tai, hoamắt, nói lắp, khó nói, cử động mất điều khiển, mất định hướng, co giật toàn thể,hôn mê, ngưng thở Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngưngtim.

- Chạm mạch: Khi đi kim, rút ngược ra máu đỏ liên tục, là biến nhị giá, gồm haigiá trị có và không.

- Bí tiểu: Là biến nhị giá, gồm hai giá trị có và không Trong 24 giờ đầu sau phẫuthuật, bất kì thời điểm nào người bệnh than bí tiểu thì đều được ghi nhận và chọnbiến số là “có”.

- Thời gian trung tiện lần đầu tiên (giờ): Là biến định lượng, tính từ sau phẫu thuậtđến khi ghi nhận lần trung tiện đầu tiên, người bệnh cảm nhận xì hơi, người bệnhhoặc người chăm bệnh nghe tiếng xì hơi, lưu ý lại và báo với bác sĩ hoặc điều

dưỡng chăm bệnh vào lần khám sáng hôm sau, và có lưu lại trong phiếu điều trịhoặc phiếu chăm sóc (người bệnh và người chăm bệnh đã được dặn dò bởi bácsĩ khám tiền mê vào ngày khám).

- Chiều cao: Là biến số định lượng, liên tục, được đo bởi điều dưỡng bệnh phònglúc nhập viện, đơn vị mét (m).

- Cân nặng: Là biến số định lượng, liên tục, được đo bởi điều dưỡng bệnh phònglúc nhập viện, đơn vị kilogram (kg).

- BMI: Là biến số định lượng, tính theo đơn vị kilogam/bình phương chiều caotính bằng mét (kg/m2).

- Đánh giá tình trạng thể chất theo hội gây mê Hoa Kỳ (ASA), là biến thứ tự15:+ ASA I: Người bệnh sức khỏe bình thường

+ ASA II: Người bệnh mắc bệnh hệ thống nhẹ.+ ASA III: Người bệnh mắc bệnh hệ thống nặng.

+ ASA IV: Người bệnh mắc bệnh hệ thống nặng, thường xuyên đe dọa đếntính mạng của người bệnh.

+ ASA V: Người bệnh đang hấp hối, sẽ tử vong nếu không phẫu thuật.

+ ASA VI: Người bệnh đã được tuyên bố chết não được phẫu thuật hiến tạng.- Thời gian phẫu thuật: Là biến định lượng, tính bằng giờ, từ lúc bắt đầu rạch da

- Suy thận mạn là biến nhị giá, gồm hai giá trị có và không, được ghi nhận bởichẩn đoán bác sĩ chuyên khoa nội thận.

- Đái tháo đường là biến nhị giá, gồm hai giá trị có và không, được ghi nhận bởichẩn đoán bác sĩ chuyên khoa nội tiết.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

- Phiếu thông tin và phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 1).- Bảng thu thập số liệu (phụ lục 2).

- Máy gây mê và thuốc dùng gây mê hồi sức.

- Thuốc giảm đau sau phẫu thuật: paracetamol (Paracetamol Kabi, nhà sản xuấtFresenius Kabi Deutschland GmbH), nefopam (Acupan®, hãng Biocodex),morphine (công ty cổ phần dược phẩm Vidipha).

- Thuốc dexamethason phosphat 4mg/ml/ống (công ty cổ phần dược phẩm VĩnhPhúc).

- Thuốc chống nôn: ondansetron (Degas, công ty cổ phần dược phẩm Vĩnh Phúc).- Máy theo dõi các thông số như điện tim, độ bão hòa oxy đo bằng mạch nẩy

(SpO2), mạch, huyết áp không xâm lấn, EtCO2, nhiệt độ.

- Bộ dụng cụ gây tê thần kinh đùi gồm: Máy siêu âm LOGIQ e (GE-Healthcare)với đầu dò linear 13 MHz, kim gây tê vùng Stimuplex ultra 21G 100mm củahãng B braun, dung dịch sát trùng povidine 5%, bơm tiêm 20 ml, bao cameravô trùng, thuốc tê 20 ml ropivacaine 0,5% (Anaropin® của hãng AstraZeneca)pha với natriclorua 0,9% thành 40 ml ropivacaine 0,25%, intralipid 20% 500ml(hãng Fresenius kabi).

- Các phương tiện cấp cứu khác.

Quy trình thực hiện2.7.1 Chuẩn bị người bệnh

Người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng được sàng lọc bởinghiên cứu viên thông qua các tiêu chí nhận vào, sau đó được khám tiền mê, đánh giátình trạng thể chất theo ASA ít nhất 1 ngày trước phẫu thuật, được chuẩn bị và tối ưuhóa theo quy định của bệnh viện.

Người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào và loại ra được tư vấn và cung cấp đầy đủthông tin về nghiên cứu: kỹ thuật TAP – block và biến chứng, dexamethasone và kýđồng thuận tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu được thiết kế mù đơn Người thực hiện bốc thăm là nghiên cứu viên,và đảm bảo người bệnh không biết được mình ở phân nhóm nào, nên mù với ngườibệnh.

Chuẩn bị 60 lá thăm gồm 30 thăm chữ R và 30 thăm chữ RD Người bệnh đượcchia ngẫu nhiên vào 2 nhóm dựa trên việc bốc thăm của nghiên cứu viên vào ngàykhám tiền mê (thăm R hoặc RD).

2.7.2 Quy trình nghiên cứu

a) Tại phòng phẫu thuật

Người bệnh được bác sĩ gây mê hướng dẫn sử dụng máy PCA.

Người bệnh được khởi mê, đặt nội khí quản và duy trì mê theo phác đồ bệnhviện.

Nghiên cứu viên chuẩn bị thuốc như sau:

Nhóm RD: 2 ml (8 mg) dexamethasone tiêm tĩnh mạch.Nhóm R: 2 ml Natri Chloride 0,9% tĩnh mạch.

Nhóm RD (nhóm TAP - block + dexamethasone)

Người bệnh được tiêm 2 ml dexamethasone 8 mg lúc dẫn mê Tùy theo phươngpháp phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng mà lựa chọn phương pháp thực hiện TAP-block, đối với phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải và đại tràng phải mở rộng, thựchiện TAP-block dưới sườn, còn đối với các phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đạitràng còn lại thực hiện TAP – block bên để giảm đau hiệu quả.

Bác sĩ gây mê chính đã được đào tạo về siêu âm, có chứng chỉ gây tê vùng đãnắm rõ quy trình trong nghiên cứu thực hiện kỹ thuật TAP - block, đã thực hiện đượctrên 50 ca TAP - block thành công Nghiên cứu viên là người thu thập số liệu, nhậpsố liệu và xử lý số liệu.

Nếu có đổi phương pháp phẫu thuật chuyển sang mổ hở, người bệnh được loạira khỏi nghiên cứu.

Khi phẫu thuật viên đóng cân, paracetamol 10-15 mg/kg truyền tĩnh mạch +Nefopam 20 mg truyền tĩnh mạch.

Cuối cuộc phẫu thuật, khi phẫu thuật viên đã khâu da xong thì người bệnh đượcthực hiện TAP - block bên với hướng dẫn siêu âm ngay trên bàn phẫu thuật theo cácbước sau:

Người bệnh nằm ngửa, sát trùng vùng bụng và hông 2 bên bằng dung dịchpovidine.

Pha 2 ống thuốc tê ropivacaine 0,5% 10 mL với nước muối sinh lý sodiumchloride 0,9% thành 2 ống thuốc tê ropivacaine 0,25% 20 mL (pha vô khuẩn)

Đặt đầu dò siêu âm, đến khi thấy rõ hình ảnh ba lớp có và mặt phẳng cơ ngangbụng nằm giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.

Đâm kim stimuplex 21G 100 mm in - plane ở phía ngoài đầu dò Xác định đầukim đúng vị trí và bơm thuốc tốc độ vừa phải, hút ngược bơm tiêm mỗi 5 ml, bơm đủ20 ml cho một vị trí Nếu khi hút ngược có thấy máu thì đã chạm mạch nên loại rakhỏi nghiên cứu Sau khi bơm hết thuốc tê, hút ngược bơm tiêm kiểm tra và rút kim.Yêu cầu của gây tê là thuốc tê phải tách được hai lớp cân thành hình hạt đậu Trên

màn hình siêu âm xuất hiện hình ảnh echo trống dạng thấu kính lồi ở giữa 2 lớp câncơ Tiến hành tương tự cho bên còn lại.

Người bệnh của 2 nhóm đều được dùng chung phác đồ giảm đau:

Paracetamol 10-15 mg/kg truyền tĩnh mạch / mỗi 8 giờ + Nefopam 20 mg truyềntĩnh mạch / mỗi 8 giờ, bắt đầu 8 giờ sau liều đầu tiên trong phòng phẫu thuật.

Sau đó người bệnh được sử dụng PCA morphine 0,5mg / ml, liều tải 3mg, liềunhu cầu 1mg, thời gian khóa 10 phút, liều giới hạn 5 mg / giờ, không liều nền.

2.7.3 Theo dõi và xử lý biến chứng: các biến chứng được theo dõi và xử trí theo

phác đồ khoa.

2.7.4 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu được ghi nhận vào một bảng thu thập số liệu được soạn sẵn, mỗingười bệnh một phiếu.