đánh giá hiệu quả bài tập ổn định điều trị loạn động xương bả vai

MỞ ĐẦUXương bả vai đóng một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc duy trì động học phứctạp của toàn bộ khớp vai.1 Những thay đổi về vị trí cũng như chuyển động có thể quansát được của xươ

DƯƠNG THỊ QUẾ LAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢBÀI TẬP ỔN ĐỊNH ĐIỀU TRỊLOẠN ĐỘNG XƯƠNG BẢ VAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023DƯƠNG THỊ QUẾ LAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢBÀI TẬP ỔN ĐỊNH ĐIỀU TRỊLOẠN ĐỘNG XƯƠNG BẢ VAI

CHUYÊN NGÀNH: PHỤC HỒI CHỨC NĂNGMÃ SỐ: NT 62 72 43 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ XUÂN THÀNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không có bất cứ sựsao chép nào khác Đề tài này và nội dung báo cáo đã được thông qua bởi Hội đồngđạo đức, nội quy bệnh viện và quyền lợi của người bệnh tham gia nghiên cứu Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và khách quan, chưa từngđược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Dương Thị Quế Lan

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIẾT TẮT TIẾNGANH iii

1.1 Giải phẫu xương bả vai 4

1.2 Sinh cơ học xương bả vai trong vận động vai 5

1.3 Loạn động xương bả vai 16

1.4 Điều trị loạn động xương bả vai 18

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24

2.2 Chương trình can thiệp phục hồi chức năng 25

2.3 Các bước tiến hành 30

2.4 Liệt kê và định nghĩa biến số 40

2.5 Thu thập và xử lí số liệu 45

2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin 45

2.7 Vấn đề y đức 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu 49

3.3 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 52

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp của đối tượng nghiên cứu 73

4.3 Kết quả điều trị 81

4.4 Tính ứng dụng và điểm hạn chế của nghiên cứu 90

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 93TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

CTCH Chấn thương chỉnh hình

XBV Xương bả vai

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VÀ VIẾT TẮTTIẾNG ANH

TÊN TIẾNG ANH VIẾT TẮT TÊN TIẾNG VIỆT

Active range of motion AROM Tầm vận động chủ động

American Shoulder andElbow Surgeons

Standardized ShoulderAssessment Form

Bảng câu hỏi tiêu chuẩnđánh giá khớp vai của bácsĩ phẫu thuật vai – khuỷutay Hoa Kỳ

Body mass index BMI Chỉ số khối cơ thể

Constant-Murley Score

CMS Thang điểm chức năngkhớp vai

Disabilites of the Arm,

Thang đo giảm chức năngcủa Cánh tay – Vai – Bàntay

chuyển vị ngang kĩ thuật số

Levator scapulae stretchexercise

Bài tập kéo dãn cơ nâng vai

Lateral scapular slide test

LSST Nghiệm pháp chuyển độngbên của xương bả vai

Minimal clinically important

Sự khác biệt quan trọng tốithiểu về mặt lâm sàng

3D Motion – trackingsystem

Hệ thống theo dõi chuyểnđộng

Numerical Pain Rating Scale

NPRS Thang đo đánh giá đaubằng số

Pectoralis Minor Index PMI Chỉ số cơ ngực bé

Pectoralis Minor Length PML Chiều dài cơ ngực bé

Rating of Perceived Exertion

RPE Thang đo mức độ gắng sứctheo cảm nhận.

Scapular index SI Chỉ số xương bả vai

Superior labrum anterior

Rách sụn viền trên từ trướcra sau

Side – lying external rotationexercise

Bài tập nằm nghiêng bên –xoay ngoài cánh tay

Shoulder Pain and Disability

Chỉ số khuyết tật và đauvai

Standard push up exercise Bài tập chống đẩy tiêuchuẩn

Teres major standing stretchexercise

Bài tập kéo dãn cơ tròn lớntư thế đứng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bài tập ổn định XBV 26

Bảng 2.2 Biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 2.3 Biến số chẩn đoán và phân loại LĐXBV 42

Bảng 2.4 Biến số đánh giá kết quả điều trị LĐXBV 42

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 49

Bảng 3.3 Đặc điểm phân loại LĐXBV và bệnh lý vùng vai đi kèm của đối tượngnghiên cứu 50

Bảng 3.4: Tỷ lệ kích thước rách gân cơ chóp xoay (n = 05) 52

Bảng 3.5 So sánh AROM khớp vai bên đau trước và sau điều trị 52

Bảng 3.6 So sánh thang điểm đau NPRS trước và sau điều trị 53

Bảng 3.7 So sánh thang điểm chức năng khớp vai CMS trước và sau điều trị 53

Bảng 3.8 So sánh thang điểm CMS theo từng loại LĐXBV 54

Bảng 3.9 So sánh chênh lệch vị trí xương bả vai trước và sau điều trị 55

Bảng 3.10 So sánh chênh lệch vị trí xương bả vai trước và sau điều trị theo từng loạiLĐXBV 56

Bảng 3.11 So sánh Lateral Scapular Slide Test (LSST) trước và sau điều trị 57

Bảng 3.12 So sánh LSST trước và sau điều trị theo từng loại LĐXBV 58

Bảng 3.13 So sánh đặc điểm sức cơ các cơ quanh bả vai theo từng loại LĐXBV trướccan thiệp 60

Bảng 3.14 So sánh sức cơ các cơ quanh bả vai trước và sau điều trị 61

Bảng 3.16 So sánh co thắt cơ quanh bả vai theo từng loại LĐXBV 62

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa co thắt cơ ngực bé và các chỉ số trước can thiệp 63Bảng 3.18 So sánh đặc điểm cơ ngực bé trước và sau điều trị 64

Bảng 3.19 So sánh chỉ số xương bả vai trước và sau điều trị 65

Bảng 3.20 So sánh co thắt cơ thang trên và cơ nâng vai trước và sau điều trị 65

Bảng 3.21 So sánh co thắt các cơ quanh bả vai trước và sau điều trị theo chương trìnhTang của từng loại LĐXBV 66

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm dịch tễ giữa các nghiên cứu 68

Bảng 4.2 Tỷ lệ loại LĐXBV giữa các nghiên cứu 69

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh lý vùng vai đi kèm giữa các nghiên cứu 70

Bảng 4.4 So sánh nghề nghiệp các đối tượng giữa các nghiên cứu 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Tần suất bệnh đi kèm theo từng phân loại LĐXBV 51

Biểu đồ 3.3 So sánh phân loại thang điểm CMS trước và sau can thiệp 55

Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ chênh lệch vị trí XBV trước và sau điều trị 59

Biểu đồ 4.1 So sánh đặc điểm bệnh lý và kích thước rách gân cơ chóp xoay 74

DANH MỤC CÔNG THỨC

Công thức 2.1: Công thức tính Scapular Index94 39

Công thức 2.2: Công thức tính Pectoralis Minor Index94 39

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Nguyên tắc phục hồi chức năng xương bả vai 20Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 30Sơ đồ 3.1 Tiến trình nghiên cứu 47

Hình 1.6 Vận động Đẩy xương bả vai ra trước/ Ép xương bả vai ra sau 11

Hình 1.7 Vận động Nâng lên/ Hạ xuống xương bả vai 11

Hình 1.8 Phối hợp vận động của phức hợp đai vai khi nâng cánh tay 12

Hình 1.9 Hoạt động của các cơ quanh bả vai khi nâng cánh tay 14

Hình 2.1 Công cụ nghiên cứu 25

Hình 2.7 Các số đo chênh lệch xương bả vai 35

Hình 2.8 Đánh giá sức cơ các cơ quanh bả vai 36

Hình 2.9 Đánh giá co thắt các cơ quanh bả vai 37

Hình 2.10 Lateral scapular slide test 38

Hình 2.11 Scapular Index 39

Hình 2.12 Đo chiều dài cơ ngực bé 40

MỞ ĐẦU

Xương bả vai đóng một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc duy trì động học phứctạp của toàn bộ khớp vai.1 Những thay đổi về vị trí cũng như chuyển động có thể quansát được của xương bả vai (XBV) trên lồng ngực được định nghĩa là loạn động xươngbả vai (LĐXBV).2 Theo các báo cáo, tỷ lệ LĐXBV ghi nhận khá thay đổi giữa cácđối tượng nghiên cứu khác nhau Trong đó, những vận động viên chơi thể thao giơcao tay chiếm tỷ lệ rất cao, lên đến 61% (so với các vận động viên chơi thể thao khônggiơ cao tay chỉ khoảng 33%) Tỷ lệ này còn có thể tăng đến 67 – 100% ở những vậnđộng viên có chấn thương vai đi kèm.3 Hoặc gần đây, nghiên cứu của Vongsirinavaratvà cộng sự4 trên những đối tượng nhân viên văn phòng – thường xuyên phải sử dụngmáy tính hàng ngày – thì có đến 90% trong số đó biểu hiện LĐXBV Không nhữngthế, LĐXBV còn khá phổ biến trong dân số nói chung, không chỉ riêng các đối tượngđến khám vì đau vai Thực tế, một báo cáo với 40 người khoẻ mạnh tham gia nghiêncứu, ghi nhận được 68% trong số đó mắc LĐXBV không triệu chứng.5 Từ các dẫnchứng nêu trên, chúng tôi nhận thức được rằng LĐXBV là một rối loạn khá thườnggặp trên lâm sàng, cần có sự lưu tâm đúng mức.

Nhiều nghiên cứu phát hiện LĐXBV thường đi kèm với các bệnh lý vùng vai như(hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng, bệnh lý gân cơ chóp xoay, mất vữngkhớp vai, rách sụn viền…) và có thể làm tăng nặng hơn các tình trạng bệnh lý hiệncó này Mặc dù cho đến hiện tại, mối quan hệ nhân quả giữa LĐXBV và các bệnh lýnêu trên vẫn chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên các đồng thuận đều cho rằng sự thay đổitrong động học XBV có thể ảnh hưởng tới cơ chế hoạt động của vai.6 Tuy vậy,LĐXBV lại là một nguyên nhân thường bị bỏ sót trong chẩn đoán ở các bệnh nhânđến khám vì đau và giảm chức năng vùng vai.7 Trong khi, tình trạng rối loạn này ảnhhưởng rất nhiều đến hoạt động sinh hoạt hằng ngày cũng như khả năng làm việc vàchơi thể thao của người bệnh, dẫn đến suy giảm chức năng và chất lượng cuộc sốngcủa họ.8 Hơn nữa, một số nghiên cứu theo dõi dọc sau điều trị phẫu thuật bệnh lývùng vai ghi nhận, tình trạng LĐXBV vẫn có thể tồn tại kéo dài sau đó từ vài tháng

và đem lại kết quả tích cực khi phát hiện việc có phối hợp phục hồi chức năng (PHCN)XBV cải thiện hiệu quả tốt hơn so với chỉ PHCN bệnh lý vai đơn thuần.10,11 Vì lý dođó, một chương trình PHCN cho LĐXBV hiệu quả hiện đang được các nhà nghiêncứu cũng như các bác sĩ lâm sàng đặc biệt quan tâm.

Trong vòng hơn hai thập kỷ trở lại đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới về chươngtrình PHCN XBV đã được thực hiện Hầu hết các nghiên cứu đều thiết kế chươngtrình tập luyện dựa trên nguyên tắc chung là kéo dãn hoặc tập mạnh các cơ quanh bảvai để cải thiện sự mất cân bằng và hoạt hoá giữa các cơ.1,7,12,13 Tuy nhiên, mỗi loạiLĐXBV khác nhau sẽ có những biểu hiện mất cân bằng cơ khác nhau Do đó, cácnghiên cứu hiện tại còn thiếu sót trong việc lựa chọn các bài tập ổn định XBV riêngbiệt cho từng loại loạn động Đến nay, chỉ mới có tác giả Tang (2021)12 đề ra chươngtrình PHCN XBV dựa theo từng loại LĐXBV.

Tại Việt Nam, vấn đề can thiệp kết hợp chương trình PHCN XBV chưa thực sựđược quan tâm chú ý, hơn nữa đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quảcủa bài tập ổn định XBV vào việc cải thiện vị trí XBV và chức năng vùng vai ở bệnhnhân có LĐXBV Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích trả lờicho câu hỏi:

Hiệu quả cải thiện chức năng vùng vai và vị trí xương bả vai của chương trìnhtập luyện theo Tang trên bệnh nhân có LĐXBV như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá mức độ cải thiện chức năng vùng vai và các cơ quanh bả vai khi ápdụng chương trình tập luyện của Tang trên bệnh nhân có LĐXBV.

2 Đánh giá mức độ cải thiện vị trí xương bả vai khi áp dụng chương trình tậpluyện của Tang trên bệnh nhân có LĐXBV.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương bả vai

Xương bả vai dạng dẹt hình tam giác nằm áp phía sau lồng ngực.14 (Hình 1.1) Tạivị trí giải phẫu, XBV ở vị trí tương quan với thân đốt sống từ T2 đến T7, với bờ trongcách đường giữa cột sống khoảng 6cm XBV có chức năng kép: thứ nhất là nơi bámcủa nhóm cơ kiểm soát và giữ ổn định khớp ổ chảo – cánh tay, thứ hai là kết hợp mậtthiết với xương đòn giúp tăng chuyển động của khớp ổ chảo – cánh tay.15

Xương bả vai có 2 mặt, 3 bờ và 3 góc.

Các mặt gồm có: (1) mặt trước lõm, còn gọi là hố dưới vai, trong hố tạo nhiều gờchếch hình nan quạt giúp cơ dưới vai bám vào chắc hơn, (2) mặt sau có gai vai , đầungoài gai vai dẹt gọi là mỏm cùng vai, nơi có diện khớp mỏm cùng vai khớp nối vớixương đòn Gai vai chia mặt sau bả vai thành hai hố: hố trên gai và hố dưới gai.15

Các bờ: (1) bờ trên, (2) bờ ngoài và (3) bờ trong, sờ thấy được Ở tư thế tay áp sátthân người, bờ trong song song với cột sống Bờ ngoài chạy từ góc dưới đến gócngoài Bờ trên kéo dài từ góc trên về phía mỏm quạ.16

Các góc: (1) góc trên hơi vuông, (2) góc dưới hơi tròn, góc dưới sờ được và là mộtphương pháp thuận tiện để xác định sự chuyển động của XBV trong khi cánh taynâng lên, (3) góc ngoài tạo một hõm khớp hình trái xoan gọi là ổ chảo, ổ chảo dínhvới thân xương bởi một chỗ xương thắt lại gọi là cổ xương bả vai, phía trên và dướiổ chảo có 2 củ nhỏ là củ trên và củ dưới ổ chảo.14

Xương bả vai khớp với chỏm xương cánh tay tại ổ chảo Nằm ở bờ trên và bờ dướicủa hố ổ chảo là củ trên ổ chảo và củ dưới ổ chảo, đây chính là nguyên uỷ của đầudài gân cơ nhị đầu, và đầu gần gân cơ tam đầu cánh tay Gần với bờ trên hố ổ chảocó phần nhô ra của XBV – chính là mỏm quạ, cung cấp nhiều điểm bám cho các dâychằng và gân cơ quan trọng ở vùng vai.16

Mặt trước của XBV tựa vào mặt sau của lồng ngực tạo thành khớp bả vai – lồngngực Mặc dù khớp này không phải là một khớp giải phẫu thực sự, hay nói đúng hơnlà giao diện giữa các xương Trong đó, chuyển động của khớp bả vai – lồng ngựcđược liên kết chặt chẽ về mặt cơ học với hai khớp ức đòn (SC) và khớp cùng đòn(AC), về bản chất chính là sự liên kết giữa chuyển động của xương đòn và XBV Dođó, nếu có bất kỳ sự vận động hạn chế nào của một trong ba khớp này, thì hai khớpcòn lại cũng sẽ bị ảnh hưởng Trong đó, khớp SC chịu trách nhiệm chính cho phầnlớn sự chuyển động của XBV, trong khi khớp AC hoạt động như một bộ phận điều

nghỉ, XBV thường được định vị dựa vào bề mặt sau – ngoài của lồng ngực với hố ổchảo, hướng về phía trước khoảng 30 – 450 so với mặt phẳng trán Định hướng nàyđược gọi là mặt phẳng xương bả vai.16 Do vị trí của lồng ngực phía trên, XBV nằmnghiêng trong so với mặt phẳng đứng dọc một góc khoảng 10 – 200 (Hình 1.2).15 Vớivị trí giải phẫu như vậy của khớp bả vai - lồng ngực, tạo cơ sở cho sự vận động củakhớp ổ chảo – cánh tay Thuật ngữ “chuyển động khớp vai” mô tả các chuyển độngkết hợp của cả khớp ổ chảo – cánh tay và khớp bả vai - lồng ngực.16

Hình 1.2 Vị trí tương quan các xương của phức hợp vai

“Nguồn: Houglum PA, Bertoti DB, 2011” 15

1.2.2 Vị trí và vận động của khớp ức đòn

Khớp ức đòn (SC) là một khớp nối phức tạp, liên quan đến đầu trong xương đòn,mặt khớp xương đòn trên xương ức và bờ trên của sụn sườn thứ nhất.16 Hơn hết, khớpSC là khớp duy nhất hoạt động như một thanh chống để kết nối trực tiếp xương chitrên với hệ thống xương trục.

Với cấu tạo giải phẫu là một khớp bán yên phức tạp (đầu trong của xương đònthường lồi theo đường kính dọc và hơi lõm theo đường kính ngang của nó, theo đómặt khớp xương đòn thường có hình dạng đối ứng, với đường kính dọc hơi lõm vàđường kính ngang hơi lồi), giúp tạo nên ba cặp vận động của khớp SC, bao gồm: nânglên/ hạ xuống, đưa ra trước/ đưa ra sau, xoay trước/ xoay sau.15 (Hình 1.3)

Hình 1.3 Các cặp vận động của khớp SC

“Nguồn: Houglum PA, Bertoti DB, 2011” 15

Vận động nâng lên/ hạ xuống thường xảy ra song song với mặt phẳng trán, theotrục dọc thuộc đường kính dọc của khớp SC, với tầm vận động tối đa lần lượt là 45⁰và 10⁰.

Vận động đưa ra trước/ đưa ra sau ngược lại thường xảy ra xung quanh trục trướcsau thuộc đường kính ngang của khớp SC, với biên độ vận động tối đa trong khoảng15 – 300 ở cả hai hướng vận động.

Cuối cùng, vận động xoay trước / xoay sau thực hiện quanh trục trong-ngoài củaxương đòn Khi gấp hoặc dạng vai quá đầu, mặt trước xương đòn sẽ xoay ra sau 20 –350 Khi hạ tay xuôi theo thân mình, khớp SC sẽ xoay trước về vị trí ban đầu.16

1.2.3 Vị trí và vận động của khớp cùng đòn

Khớp cùng đòn (AC) nằm giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai của XBV,nó là một khớp hoạt dịch, nhưng có cấu hình phẳng.18 Vì đặc điểm giải phẫu đó màkhớp AC chuyển động trên cả ba mặt phẳng và tạo nên ba cặp vận động Sự vận độngnày được mô tả là sự di chuyển của XBV, lần lượt được quy ước: xoay lên/ xoayxuống, xoay trong/ xoay ngoài, nghiêng trước/ nghiêng sau.

Đối với các chuyển động chính yếu, hay rõ ràng nhất là cặp vận động xoay lên/xoay xuống, người ta ước tính rằng khi nâng cao hết tầm vận động của cánh tay, khớp

Đối với hai cặp vận động còn lại, được gọi là các chuyển động thứ cấp, hoặc làchuyển động điều chỉnh xoay tinh chỉnh vị trí XBV, ở cả mặt phẳng ngang và dọc,rất khó để xác định các chuyển động đơn lẻ này của khớp AC trong các tình huốnglâm sàng thông thường Những chuyển động theo mặt phẳng ngang được mô tả là cặpvận động xoay trong/ xoay ngoài, xác định nhờ vào hướng xoay của hố ổ chảo Vídụ, khi XBV đưa ra trước, khớp AC sẽ xoay trong nhẹ theo phương của mặt phẳngngang, giúp căn chỉnh bờ trước XBV cong theo độ cong tương ứng của thành ngực.Tương tự đó, cặp vận động nghiêng trước/ nghiêng sau của khớp AC theo mặt phẳngdọc nhờ hướng xoay của hố ổ chảo Nếu không có những điều chỉnh xoay này, XBVsẽ buộc phải đi theo hướng di chuyển chính xác của xương đòn, mà không có bất kỳsự tự do nào để tinh chỉnh vị trí của nó trên thành ngực.

Tóm lại, có thể thấy sự khác biệt khá rõ ràng trong chức năng của khớp AC và SC.Nếu như khớp SC giúp tạo nên vận động chủ yếu của xương đòn, từ đó dẫn đườngcho vận động của XBV Thì ngược lại, khớp AC tạo nên những chuyển động tinh tếhơn giữa đầu ngoài xương đòn và XBV Tuy nhiên, chuyển động của khớp AC rấtquan trọng về mặt sinh cơ học, trước tiên, khớp SC tinh chỉnh những vận động nhỏnhưng đặc biệt quan trọng của XBV, để giúp tối ưu hóa vận động của khớp bả vai -lồng ngực Sau cùng nhờ vận động của khớp AC giúp tạo nên sự thẳng trục của hố ổchảo và đầu trên xương cánh tay trong lúc gấp/ dạng vai.15,16

1.2.4 Vị trí và vận động của khớp bả vai lồng ngực

Khớp bả vai – lồng ngực thực chất không phải là một khớp thực sự, mà là phầntiếp xúc giữa mặt trước XBV và mặt sau của lồng ngực Theo đó, người ta quan sátthấy, thông thường XBV có tư thế trung tính là nghiêng trước 100, xoay lên khoảng50 – 100 và xoay trong khoảng 300 – 400 so với lồng ngực, tạo nên mặt phẳng XBV.

Các chuyển động ở khớp bả vai – lồng ngực là thành phần cơ bản của động họctoàn bộ khớp vai Khớp vai đạt được phạm vi chuyển động rộng lớn một phần là nhờvào sự chuyển động tối ưu của khớp bả vai – lồng ngực.19

Để hiểu được vận động ba chiều của khớp bả vai – lồng ngực, trước hết cần hiểubiết về các chuyển động hai chiều cơ bản (xoay và tịnh tiến) của XBV, trong đó có 3

cặp chuyển động xoay và 2 cặp chuyển động tịnh tiến Mặc dù không thể tách biệtcác chuyển động này nhưng chúng đại diện cho các thành phần cơ bản tạo nên nhữngvận động trong không gian 3 chiều của XBV.20

*Các chuyển động hai chiều

Trong ba cặp chuyển động xoay đầu tiên phải nhắc đến – Xoay trong/ Xoay ngoàixảy ra xung quanh trục dọc của XBV (Hình 1.4a), nghĩa là – xoay trong sẽ nâng bờtrong của XBV ra xa khỏi thành ngực (khi quan sát sẽ thấy ổ chảo hướng về trướcnhiều hơn), trong khi xoay ngoài sẽ hoàn toàn ngược lại vì đẩy bờ trong hướng vềphía thành ngực, cùng lúc ổ chảo sẽ hướng ra sau nhiều hơn.

Xoay lên/ Xoay xuống xảy ra xung quanh mặt phẳng của XBV (Hình 1.4b) Nóicách khác, chuyển động xoay lên sẽ xảy ra làm góc dưới XBV di chuyển sang bên,từ đó khiến ổ chảo hướng lên trên nhiều hơn Ngược lại, chuyển động xoay xuốnglàm góc dưới XBV di chuyển vào trong, kèm theo ổ chảo hướng xuống dưới.

Nghiêng trước/ Nghiêng sau xảy ra xung quanh trục ngang của XBV (Hình 1.4c)Nghiêng trước làm góc dưới XBV đẩy ra xa khỏi lồng ngực, trong khi bờ trên XBVhướng gần về phía lồng ngực Chuyển động nghiêng sau hoàn toàn ngược lại, khi nólàm góc dưới bị đẩy về phía lồng ngực trong khi bờ trên di chuyển ra xa khỏi lồngngực.20

Hình 1.4 Các cặp chuyển động xoay của xương bả vai

(a–xoay trong/xoay ngoài; b–xoay lên/xoay xuống; c–nghiêng trước/nghiêng sau)

Xương bả vai cũng có thể dịch chuyển tịnh tiến nhờ vào sự toàn vẹn và phối hợpnhịp nhàng của hai khớp AC và SC Để XBV có thể tịnh tiến lên – xuống, đòi hỏixương đòn phải tạo được chuyển động gập góc lên/ gập góc xuống thông qua chuyểnđộng của khớp SC Trong khi chuyển động tịnh tiến vào trong – ra ngoài yêu cầuxương đòn chuyển động đưa trước/ đưa sau thông qua khớp SC (Hình 1.4).

Đầu tiên là cặp vận động – Đẩy xương bả vai ra trước/ Ép xương bả vai ra sau.(Hình 1.5) Khi có sự tịnh tiến ra ngoài của XBV sẽ luôn kèm theo sự xoay trong củanó Ngoài ra, cũng yêu cầu sự nghiêng trước và xoay xuống của XBV Tất cả 4 chuyểnđộng nhỏ này sẽ tạo nên vận động đẩy XBV ra trước (tương tự như tư thế gù lưng).Ngược lại, khi XBV tịnh tiến vào trong sẽ kéo theo sự xoay ngoài của nó, chuyểnđộng này cũng yêu cầu độ nghiêng sau và xoay lên của XBV, từ đó tạo nên vận độngép XBV ra sau.

Hình 1.6 Vận động Đẩy xương bả vai ra trước/ Ép xương bả vai ra sau

“Nguồn: Houglum PA, Bertoti DB, 2011” 15

Tương tự với cách mô tả như trên có thể lý giải cho sự vận động Nâng lên/ Hạxuống của XBV (Hình 1.6) Vận động nâng lên XBV (động tác nhún vai) cần có sựnghiêng trước, tịnh tiến lên trên, và xoay ngoài của XBV Ngược lại, vận hạ xuốngđộng XBV là sự phối hợp của các chuyển động tịnh tiến xuống dưới, kèm với một sốđộ nghiêng sau và xoay trong của XBV Tuy nhiên trên thực tế, cặp vận động nânglên/ hạ xuống của XBV rất khó để phát hiện những chuyển động nghiêng trước/nghiêng sau khi thăm khám trực tiếp, nên đôi khi các nhà lâm sàng chỉ có thể quansát được sự dịch chuyển tịnh tiến lên/xuống hoặc chuyển động xoay trong/ xoay ngoàitrong bối cảnh cụ thể tại phòng khám Để khắc phục nhược điểm này, các nghiên cứucơ bản về sinh cơ học cho biết chuyển động nghiêng trước/ nghiêng sau chủ yếu đượcquan sát thấy khi thực hiện động tác gấp hoặc dạng cánh tay.20

Hình 1.7 Vận động Nâng lên/ Hạ xuống xương bả vai

1.2.5 Phối hợp vận động của phức hợp đai vai khi nâng cao cánh tay

Từ các hiểu biết cơ bản trên, người ta nghiên cứu thấy rằng bất kể việc nâng cánhtay trong những mặt phẳng khác nhau (gấp vai, dạng vai, gấp vai trong mặt phẳngXBV) thì vẫn có sự nhất quán đáng kể trong hoạt động của khớp AC và SC, cũng nhưvận động của XBV trên lồng ngực Khi nâng cánh tay bất kể trong mặt phẳng nào,khớp SC vẫn sẽ thể hiện kiểu vận động đặc trưng bởi chuyển động chính yếu là xoaysau, kèm theo đưa ra sau và nâng lên xương đòn Trong khi khớp AC cũng thể hiệnkiểu vận động đặc trưng với hai chuyển động chính là xoay lên và nghiêng sau, kèmtheo đó là chuyển động xoay ngoài.

Hình 1.8 Phối hợp vận động của phức hợp đai vai khi nâng cánh tay

“Nguồn: Neumann DA, 2017” 16

Khi nâng cánh tay lên 120 – 1800, lúc này tại xương đòn khớp SC thực hiện xoaysau khoảng 20 – 300, phối hợp với chuyển động đưa ra sau thêm 15 – 200 so với tưthế nghỉ và cuối cùng là nâng xương đòn lên một khoảng nhỏ, khoảng 100 ở tầm thấpcho đến 25 – 300 khi dạng hoàn toàn 1800 để đảm bảo sự hoạt động bình thường củakhớp vai Tương tự như vậy, để có thể nâng vai lên cao 120 – 1800, khoảng 15 – 300xoay lên, 200 nghiêng ra sau và khoảng 5 – 100 xoay ngoài sẽ xảy ra tại khớp AC.16,21

Từ những chuyển động này của hai khớp AC và SC sẽ đưa đến vận động của khớpbả vai – lồng ngực tạo ra nhịp hoạt động bả vai – cánh tay bình thường XBV chỉ vậnđộng tối thiểu trong 300 đầu khi dạng cánh tay, sau đó nhịp bả vai – cánh tay sẽ xảyra theo tỉ lệ tương đối 2 : 1, tức là khớp ổ chảo – cánh tay nâng lên 20 thì tương ứngkhớp bả vai – lồng ngực sẽ xoay lên 10 Mặc dù thời gian chuyển động của hai khớpnày có thể thay đổi theo các nghiên cứu gần đây, nhưng hầu hết các tác giả vẫn thốngnhất rằng để đạt được dạng vai tối đa 1800 thì trong đó khớp bả vai – lồng ngực đónggóp xoay lên 600, còn lại 120° được cho là do vận động nâng lên của khớp ổ chảo –cánh tay.15

Nhìn chung đặc trưng của vận động XBV khi nâng cánh tay đó là có sự phối hợpcủa các chuyển động nâng lên, ép XBV ra sau, xoay lên, nghiêng sau và xoay ra ngoàicủa XBV.

1.2.6 Hoạt động của các cơ quanh xương bả vai

Theo giải phẫu, có khoảng 17 cơ bám vào xương bả vai, tuy nhiên có 5 cơ chínhlàm nhiệm vụ tạo ra lực và kiểm soát hoạt động của XBV, bao gồm: cơ thang (trên,giữa, dưới), cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng trước và cơ ngực bé Như mô tả ở phần1.2.4, các vận động ba chiều nâng lên/ hạ xuống XBV, đẩy XBV ra trước/ ép XBVra sau sẽ do sự phối hợp của nhiều vận động hai chiều tạo nên, dựa trên hoạt độngcủa các cặp lực cơ đối vận và đồng vận.21

Đầu tiên, để xảy ra vận động nâng lên xương bả vai (động tác nhún vai) cần sựphối hợp của cơ thang trên, cơ nâng vai và cơ trám Bởi vì đặc điểm giải phẫu của cơthang trên có một phần bám tận ở mặt ngoài xương đòn, cho nên khi cơ thang trênhoạt động sẽ giúp xoay lên XBV xảy ra đồng thời với nâng XBV lên Trong khi xoayxuống XBV sẽ nhờ vào hoạt động của cơ nâng vai và cơ trám Vì vậy, tuỳ vào hoạtđộng tương đối của 3 cơ này mà khi nâng XBV lên sẽ đi kèm với xoay lên/ xoayxuống XBV.

Ngược lại, vận động hạ XBV xuống sẽ do cơ thang dưới, cơ ngực bé, cơ lưng rộngvà bó dưới cơ ngực lớn phụ trách Sự cân bằng hoạt động giữa nhóm cơ phía trước

định khi hạ XBV xuống sẽ kéo theo việc đẩy XBV ra trước, hay ép XBV ra sau, hoặcgiữ XBV ở vị trí trung tính.

Thứ hai là cặp vận động đẩy XBV ra trước/ ép XBV ra sau Cơ răng trước, cơ ngựcbé, cơ ngực lớn sẽ tạo ra lực để đẩy XBV ra trước Dựa vào sự phối hợp hoạt độngcủa các cơ này mà những chuyển động (xoay lên/xuống, xoay trong/ngoài và nghiêngtrước/sau) xảy ra đồng thời Nếu cơ ngực bé, cơ ngực lớn hoạt động ưu thế sẽ dẫnđến vận động đẩy XBV ra trước đi kèm với các chuyển động xoay xuống, xoay trong,nghiêng trước Ngược lại, dựa vào đặc điểm giải phẫu của cơ răng trước, nên khi cơnày chiếm ưu thế sẽ kéo theo các chuyển động xoay lên, xoay ngoài, nghiêng sau.

Ép XBV ra sau là nhờ hoạt động của các cơ thang, cơ trám và cơ lưng rộng Khicơ trám, cơ lưng rộng hoạt động chủ đạo sẽ khiến XBV xoay xuống đồng thời với épXBV ra sau Tuy nhiên, nhờ cơ thang tạo ra đối lực xoay lên XBV cho nên có thể giữvững XBV ở tư thế trung tính

Hình 1.9 Hoạt động của các cơ quanh bả vai khi nâng cánh tay

“Nguồn: Neumann DA, 2017” 16

Khi nâng cao tay ở những biên độ vận động đầu tiên, chuyển động chủ yếu xảy raở khớp bả vai – lồng ngực đó là xoay lên, nhờ vào cặp lực gồm 3 cơ chịu trách nhiệm

chính: cơ thang trên, cơ thang dưới, cơ răng trước và cả ba sẽ tác dụng đồng thời Cơrăng trước và cơ thang dưới sẽ tác động trực tiếp bằng cách kéo góc dưới XBV xoaylên, trong khi cơ thang trên với những bó sợi cơ bám vào xương đòn sẽ tạo ra lực giántiếp để xoay lên XBV (Hình 1.9A) Ở cuối tầm vận động nâng cao tay trong mặtphẳng XBV, sẽ xảy ra các chuyển động nghiêng sau và xoay ngoài Chính sự bámtận vào góc dưới XBV của cơ răng trước và cơ thang dưới tạo ra định hướng lực lýtưởng kéo XBV nghiêng sau (Hình 1.9B) Ngoài ra, còn có một cặp lực được tạo rabởi cơ răng trước và cơ trám, khi các cơ này bám vào bờ trong để tạo ra sự xoay rangoài của XBV (Hình 1.9C).16

1.2.7 Thay đổi sinh cơ học trong loạn động xương bả vai

Vì những hiểu biết về sự phối hợp vận động của khớp AC và SC khi nâng cánhtay, cũng như chuyển động tổng thể của khớp bả vai – lồng ngực cho nên những sailệch trong vận động xảy ra ở các khớp này đều được cho là bất thường và có thể dẫnđến tình trạng LĐXBV Bởi chưa có sự thống nhất giữa các tài liệu về việc thay đổisinh cơ học bất thường trong LĐXBV cho nên rất khó để đưa ra kết luận rằng nhữngthay đổi đó là nguyên nhân gây ra rối loạn hay là hoạt động bù trừ của phức hợp đaivai Trong tương lai vẫn cần có những phương pháp nghiên cứu tiên tiến hơn cũngnhư điều tra sâu hơn, trước khi có thể đưa ra kết luận chắc chắn Tuy nhiên, đã cómột số biểu hiện phổ biến về rối loạn vận động XBV được thống nhất bởi nhiều tácgiả.21

Tăng độ nâng lên của khớp SC khi bệnh nhân nâng cánh tay thường được ghi nhậnlà do sự hoạt động quá mức của cơ thang trên, chính điều này sẽ kéo theo sự nghiêngtrước của XBV Ngược lại những trường hợp giảm độ nâng lên của khớp SC thườngcó bất thường về tư thế, làm giảm khả năng xoay lên của XBV khi nâng cánh tay.Ngoài ra, chuyển động xoay sau của khớp SC khó có thể khảo sát bằng các phươngpháp không xâm lấn, tuy nhiên một nghiên cứu đã sử dụng những cảm biến cố địnhxương và phát hiện ra rằng giảm khả năng xoay sau của khớp SC sẽ dẫn đến giảmvận động xoay lên của XBV.22

Bất thường trong chuyển động của khớp AC cũng rất khó có thể phát hiện chínhxác bằng các phương pháp không xâm lấn, tuy nhiên một vài đồng thuận ghi nhận sựgiảm xoay lên và nghiêng sau của khớp AC khi nâng cánh tay gặp ở những bệnh nhânbị thoái hoá khớp AC và khớp ổ chảo – cánh tay hoặc do co thắt mô mềm quanh bảvai, dẫn đến làm giảm khả năng xoay lên của XBV – điều này thường xảy ra với cácbiên độ vận động tầm thấp khi nâng cánh tay,23 dẫn đến gia tăng nguy cơ bị chèn épdưới mỏm cùng vai hoặc mất ổn định đa hướng của khớp vai.

Giảm chuyển động nghiêng sau, tăng xoay trong và giảm khả năng xoay lên củaXBV còn liên quan nhiều đến hoạt động co cơ đenta, được quan sát thấy rõ trên bệnhnhân có LĐXBV Theo thông thường, khi bất kỳ một cơ nào co, phần đầu xa của cơvới khối lượng nhỏ hơn sẽ được kéo về phía đầu gần Tuy nhiên, trong trường hợp cơđenta thì ngược lại, bởi vì XBV nhẹ hơn xương cánh tay cho nên sẽ có xu thế bị kéonghiêng về trước hoặc xoay xuống nhiều hơn nếu các cơ quanh bả vai không đượckích hoạt đầy đủ hoặc không tạo ra đủ lực.21

1.3 Loạn động xương bả vai1.3.1 Định nghĩa

Thuật ngữ loạn động xương bả vai lần đầu tiên được định nghĩa bởi tác giả W BenKibler, chính là những sự thay đổi về vị trí và kiểu vận động có thể quan sát được củaxương bả vai trên lồng ngực.24,25

1.3.2 Nguyên nhân

Loạn động xương bả vai là một rối loạn có thể do nhiều yếu tố gây ra, hoặc nó cóthể là nguyên nhân của các bệnh lý thoái hóa khớp vai.26 Rất nhiều nguyên nhân tiềmẩn gây ra LĐXBV, và có thể được chia thành 2 nhóm gồm: nguyên phát và thứphát.1,6,20

*Nguyên nhân nguyên phát:

Những nguyên nhân cơ học làm giảm không gian giữa khớp bả vai – lồng ngựcchẳng hạn như gù vẹo cột sống, can xương hoặc tình trạng không lành xương thể phì

đại trong gãy xương sườn, cũng có thể do tình trạng can lệch gây ngắn xương đòn,hay có khối u xương/ mô mềm lớn ở vùng vai.

*Nguyên nhân thứ phát:

Tổn thương thần kinh, như thần kinh phụ chi phối cho cơ thang, thần kinh ngựcdài chi phối cho cơ răng trước hoặc các bệnh lý rễ thần kinh khác đều có thể gây rốiloạn trong kiểu vận động của XBV.

Hơn nữa, sự mất vững khớp của phức hợp đai vai ví dụ như (trật khớp AC mức độcao, trật khớp SC, thoái hóa khớp AC, mất vững khớp ổ chảo – cánh tay) đều có thểảnh hưởng đến mô hình động học Đặc biệt, trật khớp AC loại III có tỷ lệ mắc LĐXBVrất cao và việc phẫu thuật nắn chỉnh trật khớp có thể làm giảm các triệu chứngLĐXBV.

Tuy nhiên hiện nay nguyên nhân tiềm ẩn được đồng thuận nhiều nhất lại liên quanđến khiếm khuyết cấu trúc mô mềm quanh vai Sự co thắt cơ ngực bé làm tăng độnghiêng trước của xương bả vai, hoặc co thắt bao khớp sau làm tăng xoay trong củaxương bả vai đều dẫn đến sai lệch vị trí và kiểu vận động của XBV Sự yếu cơ vàgiảm kích hoạt cơ răng trước, hay sự thay đổi trong kích hoạt cặp lực cơ thang trên/cơ thang dưới cũng góp phần làm mất độ nghiêng sau và xoay lên khi nâng cánh tay.Ngoài ra một số nguyên nhân khác chưa có sự thống nhất về mối liên hệ nhân quảnhưng vẫn rất liên quan đến động học XBV như: bệnh lý gân cơ chóp xoay, hội chứngchèn ép khoang dưới mỏm cùng, rách sụn viền….Hoặc cũng có thể xuất hiện LĐXBVsau khi bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Laterjet.

1.3.3 Chẩn đoán – Phân loại

Người ta nhận thấy rằng, những bất thường của XBV thể hiện rõ hơn trong quátrình đánh giá động hơn là ở tư thế tĩnh Đặc biệt những rối loạn nhẹ của XBV có thểdễ dàng quan sát thấy ở giai đoạn hạ cánh tay, có thể vì khả năng kiểm soát thần kinhcơ bị thay đổi trong pha co cơ ly tâm Vì vậy, những phép đo chênh lệch đối bên chỉđánh giá sự khác biệt ở những tư thế tĩnh được cho là thiếu độ tin cậy Do đó Kibler27

Chẩn đoán LĐXBV khi phát hiện có 1 trong 2 hoặc cả 2 bất thường sau28:

- Loạn nhịp bả vai – cánh tay: XBV có biểu hiện nâng lên/đẩy ra trước sớm hơnhoặc quá mức so với bình thường, những chuyển động không trơn tru, khôngđồng đều khi nâng hoặc hạ cánh tay, hoặc là sự xoay xuống nhanh hơn củaXBV khi hạ cánh tay.

- Bất thường dạng cánh: khi bờ trong và/hoặc góc dưới XBV di lệch ra sau sovới thành ngực.

(Nhịp bả vai – cánh tay bình thường được định nghĩa là sự vận động tối thiểu củaXBV khi nâng cánh tay trong 30 – 600 tầm độ đầu, sau đó XBV sẽ tiếp tục xoay lênđều đặn khi nâng cánh tay, và xoay xuống đều đặn khi hạ cánh tay Và không có sựhiện diện của bất thường dạng cánh).

Theo tác giả Kibler và cộng sự, loạn động xương bả vai được chia thành 4 loại27:- Loại I: góc dưới xương bả vai nhô lên hay di lệch ra sau so với thành ngực sau

ở tư thế tĩnh hoặc động, có thể liên quan đến sự nghiêng về trước quá mức củaXBV

- Loại II: bờ trong xương bả vai nhô lên hay di lệch ra sau so với thành ngực sauở tư thế tĩnh hoặc động, có thể liên quan đến sự xoay trong quá mức của XBV- Loại III: bờ trên xương bả vai nhô lên cao quá mức ở tư thế tĩnh hoặc động, có

thể liên quan đến sự tịnh tiến lên trên quá mức của XBV.

- Loại IV: vận động xương bả vai bình thường đối xứng ở cả hai bên, được môtả là không có sự nhô lên bất thường của XBV cả tư thế tĩnh và động.

Từ phân loại nêu trên của Kibler, tác giả Uhl (2009)24 đã xếp cả ba loại I, II, IIIvào nhóm “có” LĐXBV, ngược lại loại IV được phân riêng thành nhóm “không”LĐXBV Trong khuôn khổ của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến LĐXBVloại I, II, III.

1.4 Điều trị loạn động xương bả vai

Dựa theo các nghiên cứu đã được báo cáo trước đó, LĐXBV có thể là hậu quảhoặc nguyên nhân gây ra các bệnh lý vùng vai.1 Cho nên, ở những bệnh nhân cóLĐXBV, việc đầu tiên cần làm là đánh giá các tình trạng bệnh lý vùng vai chẳng hạn

như: tổn thương thần kinh, trật khớp cùng đòn, gãy xương đòn, rách sụn viền, ráchgân cơ chóp xoay toàn phần,… vì có nhiều khả năng không đáp ứng với điều trị bảotồn mà cần phải phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp LĐXBV là do yếucơ hoặc co thắt cơ tại chỗ , và có thể được quản lý bằng các chương trình điều trị bảotồn.13

Vì vậy, PHCN XBV nên là một phần trong chương trình điều trị các bệnh lý vùngvai nhằm giải quyết nhu cầu chức năng của từng bệnh nhân cũng như những khiếmkhuyết đồng thời của các cấu trúc lân cận PHCN cho LĐXBV có thể là một phươngpháp hỗ trợ phục hồi sau phẫu thuật sửa chữa các tổn thương cấu trúc hoặc là phươngpháp chính để điều trị bảo tồn, kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân.7

Mục tiêu của điều trị đối với bệnh nhân có LĐXBV là kiểm soát vận động của cơ,phục hồi tối ưu vị trí và mẫu chuyển động của XBV được đặc trưng bởi sự nghiêngra sau, xoay ngoài và xoay lên trên trong các động tác nâng chi trên.12,29

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Nhóm cơ vùng bả vai bao gồm: cơ thang, cơ răng trước, cơ ngực bé, cơ nâng vai,cơ trám, đóng vai trò chính trong sự chuyển động và giữ ổn định cho XBV Các báocáo trước đây ghi nhận, sự kích hoạt quá mức của cơ thang trên (CTT), cơ ngực bé(CNB), cơ nâng vai (CNV), cơ tròn lớn (CTL), cùng với sự giảm hoạt động của cơthang giữa/ thang dưới (CTG/CTD), cơ răng trước (CRT), cơ trám (CT) ở những bệnhnhân bị LĐXBV, và với những loại LĐXBV khác nhau sẽ có sự mất cân bằng tronghoạt động các cơ khác nhau Những kiểu kích hoạt cơ khác nhau này đều liên quanđến sự thay đổi động học của XBV.12 Vì vậy để phát triển được một chương trìnhPHCN XBV phải dựa vào việc lượng giá chuyên biệt để tìm ra khiếm khuyết chínhyếu của các cơ nội tại bả vai và những cấu trúc lân cận, có thể là sự thiếu linh hoạtcủa mô mềm hoặc rối loạn chức năng hoạt động cơ hoặc sự hiện diện của cả hai.

Sơ đồ 1.1 Nguyên tắc phục hồi chức năng xương bả vai

“Nguồn: Cools AM, Struyf F 2014” 8

Từ nguyên tắc chung này (Sơ đồ 1.1.), các nhà lâm sàng đã phát triển nhữngchương trình bài tập ổn định XBV theo đặc điểm sinh bệnh học của LĐXBV Ý nghĩacủa các bài tập ổn định XBV đã thu hút sự chú ý đáng kể từ các nhà nghiên cứu vàcác bác sĩ lâm sàng, vì một số nghiên cứu trước đó đã cho thấy, PHCN XBV hiệu quảtrong việc cải thiện chức năng vùng vai Các chương trình luyện tập hiện tại hầu hếttập trung vào việc kéo dãn hoặc tập mạnh các cơ quanh XBV để cải thiện sự mất cânbằng và hoạt hoá giữa các cơ Tuy nhiên, mỗi loại LĐXBV khác nhau sẽ có nhữngbiểu hiện mất cân bằng cơ khác nhau Do đó, các nghiên cứu hiện tại còn thiếu cácbài tập ổn định XBV dựa trên từng loại LĐXBV riêng biệt.12

1.4.2 Điều trị cụ thể

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn bài tập ổn định XBV được thiết kế theochương trình Tang, dựa trên biểu hiện của sự mất cân bằng cơ cho từng phân loạiLĐXBV Có sự đồng thuận trong các nghiên cứu rằng, cơ thang giữa/ thang dưới, cơrăng trước và cơ trám cần được tập mạnh Bởi sự hoạt hoá các cơ này rất quan trọngtrong việc ổn định XBV, vì chúng đóng vai trò duy trì vị trí tối ưu của XBV khi nângtay lên : xoay lên trên, xoay ngoài, và nghiêng ra sau Đối với các cơ khác như cơngực bé, cơ nâng vai, cơ thang trên và cơ tròn lớn chúng cần được ức chế Nếu cơngực bé quá co thắt, nó sẽ dẫn đến hậu quả làm tăng nghiêng trước , xoay trong vàgiảm sự xoay lên trên của XBV.12

Tất cả bài tập ổn định XBV theo chương trình của Tang được lựa chọn dựa trêncác tài liệu liên quan đến rối loạn chức năng các cơ quanh bả vai và những hiểu biếtmới rút ra từ các nghiên cứu gần đây như: giảm hoạt động cơ răng trước, cơ thangdưới được phát hiện ở những đối tượng LĐXBV loại I và II cao hơn có ý nghĩa sovới người bình thường (Huang 2015)30, một số tác giả còn phát hiện sự yếu cơ trámtrên những bệnh nhân LĐXBV loại II, co thắt cơ nâng vai và cơ thang trên ở LĐXBVloại III Neumann (2019)19; Jildeh (2021)31, và gần nhất là tác giả Trịnh Thị Ngọc Lan(2022)32 lần nữa khẳng định có tình trạng yếu cơ răng trước và co thắt cơ ngực bé ởLĐXBV loại I, yếu cơ thang giữa và cơ trám ở LĐXBV loại II Ngoài ra, Tang cònkết hợp thêm các đặc điểm về giải phẫu, sinh cơ học chức năng và kinh nghiệm lâmsàng để thiết kế nên chương trình PHCN XBV Những người tham gia nghiên cứu sẽđược hướng dẫn tập bài tập ổn định XBV trong vòng 6 tuần dưới sự giám sát baogồm các bài tập mạnh cơ (cơ thang giữa/thang dưới, cơ răng trước, và cơ trám), vàcác bài tập kéo dãn (cơ ngực bé, cơ nâng vai, cơ thang trên, cơ tròn lớn) Các bài tậpphù hợp sẽ được đưa ra cho bệnh nhân tuỳ theo phân loại LĐXBV:

Loại I: kéo dãn CNB + tập mạnh CRT + tập mạnh CTG/CTD.

Loại II: kéo dãn CTL + tập mạnh CRT + tập mạnh CTG/CTD + tập mạnh CT.Loại III: kéo dãn CNB + kéo dãn CTT + kéo dãn CNV + tập mạnh CTG/CTD.

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước1.5.1 Trong nước

Hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của bài tập ổn định XBVtrên bệnh nhân có LĐXBV tại Việt Nam.

1.5.2 Ngoài nước

Trong một tổng quan hệ thống của Nodehi và cộng sự 33 với 20 nghiên cứu (từ năm1999 – 2017) đánh giá hiệu quả của liệu pháp tập luyện trên những bệnh nhân cóLĐXBV Tất cả các loại bài tập đã được đưa vào phân tích, chẳng hạn như bài tậpmạnh cho cơ quanh bả vai, bài tập kéo dãn cơ vùng vai hoặc bài tập ổn định XBV,với mục đích thay đổi vị trí và chuyển động của XBV cũng như giải quyết cơn đauvà suy giảm chức năng do LĐXBV gây ra Đầu tiên, kết quả ghi nhận có sự cải thiệnrõ rệt trong việc giảm đau đặc biệt là mức độ đau khi hoạt động tay, nhưng một vàikết quả cho thấy mức độ đau khi nghỉ không cải thiện.11 Thứ hai, dù sử dụng nhiềucông cụ khác nhau để lượng giá chức năng vùng vai tuy nhiên tất cả các nghiên cứuđều báo cáo rằng liệu pháp tập luyện có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng vùngvai ở những bệnh nhân LĐXBV.

Ngược lại với kết quả đồng thuận mạnh đã nêu trên, lại có nhiều bằng chứng tráingược nhau về việc áp dụng liệu pháp tập luyện đối với cải thiện vị trí và vận độngcủa XBV Trong khi McClure (2004)34 và Lin (2016)35 không ghi nhận sự cải thiệnvị trí XBV sau 4 – 6 tuần tập luyện Thì các tác giả khác bước đầu đã xác định đượcnhững cải thiện tích cực trong động học XBV sau khi áp dụng PHCN XBV Năm2012 với chương trình tập mạnh các cơ quanh bả vai trong 6 tuần của Hibberd36 giúpcải thiện tình trạng xoay trong, nâng lên và đẩy XBV ra trước quá mức khi nâng cánhtay Sau đó 1 năm, nhóm nghiên cứu của Worsley (2013)37 áp dụng chương trình bàitập ổn định XBV trong 10 tuần ghi nhận có cải thiện chuyển động xoay lên và nghiêngsau của XBV khi nâng cánh tay Tiếp tục những nghiên cứu sau này của Carmago(2015)10 và Turgut (2017)38 với những chương trình tập mạnh kết hợp với kéo dãncác cơ quanh bả vai từ 4 - 8 tuần cũng ghi nhận cải thiện rõ rệt những chuyển độngxoay ngoài, xoay lên và nghiêng sau của XBV Tác giả Nodehi nhận thấy rằng, sự

không đồng nhất trong phương pháp đánh giá (8 nghiên cứu sử dụng phân tích độnghọc 3 chiều, 12 nghiên cứu còn lại sử dụng các phép đo động học 2 chiều như LSSThoặc các số đo chênh lệch) có thể là nguyên nhân dẫn đến mâu thuẫn trong kết quả.Ngoài ra, việc mỗi nghiên cứu có các chế độ tập luyện khác nhau cũng có thể lànguyên nhân đưa đến tranh cãi trên, một vài trong số đó sử dụng các bài tập ổn địnhxương bả vai, trong khi các nghiên cứu khác chỉ khuyến nghị áp dụng đơn thuầnchương trình bài tập mạnh cơ hoặc chỉ dùng bài tập kéo dãn cơ quanh bả vai Chonên, vẫn chưa thể đưa ra kết luận chương trình tập luyện nào ưu việt hơn.

Hotta và cộng sự (2018)39 cũng đã áp dụng chương trình tập ổn định XBV trong 8tuần và nhận thấy sự cải thiện rất đáng kể về thang điểm chức năng, mức độ đau cũngnhư sức cơ các cơ quanh bả vai Một số thay đổi về vị trí và động học XBV sau canthiệp cũng được ghi nhận: trong giai đoạn hạ cánh tay thì XBV giảm độ xoay lên,ngược lại, với giai đoạn nâng cánh tay có sự giảm độ nghiêng trước và xoay trongcủa XBV.

Gần đây nhất, nhóm nghiên cứu của Kamonseki (2022)40 kết luận rằng, nhữngbệnh nhân được điều trị với các bài tập ổn định XBV trong 8 tuần, cho thấy có cảithiện đáng kể tình trạng xoay trong XBV khi nâng và hạ cánh tay ở cả mặt phẳngđứng dọc, mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng XBV hơn nhóm bệnh nhân được ápdụng các bài tập PHCN tiêu chuẩn.

Hơn 20 năm trở lại đây, nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành, tuy nhiênvẫn chưa thể thống nhất được sự cải thiện về vị trí cũng như chuyển động của XBVsau khi áp dụng chương trình PHCN XBV Đáng tiếc, hầu hết các tác giả vẫn chỉ tậptrung đánh giá cải thiện trên dân số chung của LĐXBV, mà chưa có các công trìnhnghiên cứu cụ thể nhằm phân tích hiệu quả đối với từng loại LĐXBV riêng biệt.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Tiêu chuẩn loại trừ: Có 1 trong các tiêu chuẩn sau

- Rách chóp xoay toàn phần, gãy xương, trật khớp, tổn thương thần kinh,hoặc các bệnh lý vùng vai khác hiện có chỉ định phẫu thuật.

- Gấp vai/ dạng vai dưới 900.- Béo phì với BMI >28 kg/m2.

- Kèm các bệnh lý không thể hoàn thành điều trị: nhiễm trùng cấp tính, bệnhviêm cấp tính, khối u, rối loạn về thần kinh và thay đổi chức năng nhận thức(như đột quỵ, động kinh, bệnh Parkinson và bệnh thần kinh ngoại biên), các