Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tắc động mạch dưới khoeo giai đoạn cuối bằng nội khoa kết hợp máy rung và đèn hồng ngoại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - HỒ THANH BÌNH BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH DƢỚI KHOEO GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP MÁY RUNG VÀ ĐÈN HỒNG NGOẠI Chuyên ngành: Lão khoa Mã số: CK 62 72 20 30 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS VÕ THÀNH NHÂN TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Bác sĩ CKII “Bước đầu đánh giá hiệu phương pháp điều trị tắc động mạch khoeo giai đoạn cuối nội khoa kết hợp máy rung đèn hồng ngoại” cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu luận văn số liệu trung thực chưa công bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Hồ Thanh Bình MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình - sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa 1.2 Biểu lâm sàng 1.3 Phân loại 1.4 Dịch tễ bệnh động mạch chi 10 1.5 Chẩn đoán 14 1.6 Diễn tiến 16 1.7 Điều trị 16 1.8 Ảnh hưởng tia hồng ngoại lên chức tim mạch 30 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Cỡ mẫu 34 2.4 Phương pháp chọn mẫu 34 2.5 Thu thập xử lý số liệu 34 2.6 Các biến số nghiên cứu định nghĩa biến 36 2.7 Y đức 43 CHƢƠNG KẾT QUẢ 44 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm bệnh lý tắc mạch khoeo chân nhóm nghiên cứu 46 3.3 Kết điều trị máy rung kết hợp đèn hồng ngoại 50 CHƢƠNG BÀN LUẬN 56 4.1 Bàn luận nghiên cứu 56 4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 61 4.3 Hiệu phương pháp điều trị 67 4.4 Hạn chế đề tài 73 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BĐMCD Bệnh động mạch chi KQ Kết THA Tăng huyết áp RL Rối loạn YTNC Yếu tố nguy TIẾNG ANH ABI Ankle Brachial Index Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay PAD Peripheral Arterial Disease Bệnh động mạch ngoại biên WIFI Classification Wound Ischemia Foot Infection Classification Phân loại WIFI theo Hội phẫu thuật mạch máu giới GFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận NYHA New York Heart Association Hội Tim New York CRP C Reactve Protein Protein phản ứng C JNC Joint National Committee ADA American Diabetes Association Hội Đái tháo đường Mỹ NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III Chương trình giáo dục quốc gia cholesterol lần III DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tổn thương động mạch vị trí đau cách hồi Bảng 1.2 Phân độ theo FONTAINE Bảng 1.3 Phân loại theo RUTHERFORD Bảng 1.4 Phân độ nhiễm trùng vết thương theo Hội phẫu thuật mạch máu 10 Bảng 1.5 Các yếu tố nguy bệnh động mạch chi 12 Bảng 1.6 Phân độ theo ABI (Ankle Brachial Index) 14 Bảng 1.7 Điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên 18 Bảng 2.1 Liệt kê biến 37 Bảng 2.2 Phân độ NCEP-ATP III 38 Bảng 2.3 Phân độ nhiễm trùng 39 Bảng 2.4 Phân độ theo ABI 40 Bảng 3.1 Số liệu thống kê độ tuổi nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.2 Số liệu thống kê giới tham gia nghiên cứu 45 Bảng 3.3 Tiền bệnh lý nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.4 Phân loại giai đoạn bệnh 46 Bảng 3.5 Phân độ nhiễm trùng vết thương giai đoạn IV 46 Bảng 3.6 Kết khảo sát Doppler mạch máu hai chân 47 Bảng 3.7 Kết khảo sát CTA nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.8 Đánh giá số ABI nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.9 So sánh ABI giai đoạn III IV 50 Bảng 3.10 Đánh giá mức độ đau lâm sàng trước điều trị trước xuất viện 50 Bảng 3.11 Thời gian đáp ứng điều trị 51 Bảng 3.12 Thời gian đáp ứng với điều trị 51 Bảng 3.13 So sánh thời gian đáp ứng điều trị nhóm 52 Bảng 3.14 Thời gian lành bệnh 52 Bảng 3.15 Thời gian lành bệnh trung bình giai đoạn phân loại theo Fontaine 53 Bảng 3.16 So sánh thời gian lành bệnh nhóm 54 Bảng 3.17 Kết cục thành công thất bại 55 DANH MỤC HÌNH - SƠ ĐỒ Trang Hình 2.1 Đường đồ quanh vết thương 41 Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tiếp cận điều trị bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng đau khơng điển hình 23 Sơ đồ 1.2 Chẩn đoán điều trị bệnh nhân bệnh động mạch chi có đau cách hồi điển hình 24 Sơ đồ 1.3 Chẩn đoán điều trị bệnh nhân bị thiếu máu chi trầm trọng 25 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính xơ vữa thường gặp bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy tim mạch [9] Bệnh có liên quan đến tăng mức độ bệnh tật tỉ lệ tử vong biến cố tim mạch [8] Bệnh diễn tiến từ từ gây hẹp dần lòng mạch máu gây thiếu máu mô, chủ yếu xảy hai chân Bệnh biểu từ nhẹ đến nặng khơng có triệu chứng, đau cách hồi, đau thiếu máu nghỉ, loét hoại tử [21] Nếu bệnh phát sớm, điều trị bao gồm điều trị tối ưu yếu tố nguy tim mạch kết hợp vận động trị liệu tái thông mạch máu thích hợp cho dự hậu tốt nhằm ngăn ngừa làm chậm bệnh diễn tiến đến giai đoạn cuối [42] Thiếu máu chân giai đoạn cuối biểu gồm đau chân thiếu máu nghỉ, loét hoại tử mô [22] Ở giai đoạn này, biến cố tim mạch nhồi máu tim, đột quỵ xảy nhiều hơn, điều trị chân thiếu máu có hiệu chi phí nhiều hơn, nguy đoạn chi nguy tử vong cao nguyên nhân [3], [8] Bên cạnh điều trị nội khoa tối ưu yếu tố nguy tim mạch tái thông mạch máu, vận động trị liệu điều trị tảng xuyên suốt cho bệnh nhân bị đau cách hồi [42] Khi bệnh giai đoạn cuối, vận động chủ động khơng thể áp dụng bệnh nhân vận động đau vết thương Vì vậy, vận động trị liệu khơng có khuyến cáo điều trị bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn cuối mà lẽ cần phải vận động nhiều Bởi khơng vận động yếu tố nguy độc lập bệnh, không vận động bệnh diễn tiến nặng [3], [40] Vận động thụ động máy rung cho bệnh nhân vận động cho thấy làm tăng lưu lượng máu mạch máu ngoại biên [26] ánh sáng hồng ngoại làm tăng lưu lượng máu mạch máu ngoại biên [48], [52] Do vậy, việc kết hợp vận động thụ động máy kết hợp chiếu đèn hồng ngoại áp dụng cho tất bệnh nhân nhằm tăng cường lưu lượng máu đến mô bị thiếu máu, đặc biệt bệnh nhân vận động Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên mạn tính thường đến trễ, bị thiếu máu chi giai đoạn cuối Tái thông mạch máu phẫu thuật bắc cầu hay can thiệp nội mạch đơi khơng có hiệu khơng cịn định, đặc biệt trường hợp hẹp tắc động mạch khoeo [1] Đoạn chi kết cục điều trị khơng mong muốn thường gặp Vì vậy, thiếu máu chân giai đoạn cuối, đặc biệt khơng cịn định can thiệp mạch thách thức điều trị thực hành lâm sàng hàng ngày Như đề cập vai trò vận động tác dụng ánh sáng hồng ngoại điều trị bệnh động mạch mạn tính, chúng tơi dùng vận động thụ động máy rung thay cho vận động chủ động bệnh nhân vận động kết hợp với ánh sáng hồng ngoại nhằm làm tăng lưu lượng máu khơng cịn định tái thông mạch máu Chúng hy vọng việc dùng máy rung kết hợp với tia hồng ngoại thêm vào điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh nhân bị thiếu máu chi giai đoạn cuối giúp cải thiện triệu chứng đau, tăng tưới máu giúp lành vết thương giúp bảo tồn chi Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nước áp dụng vận động thụ động máy rung riêng lẻ hay kết hợp với đèn hồng ngoại tiến hành để đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Bước đầu đánh giá hiệu phương pháp điều trị tắc động mạch khoeo giai đoạn cuối nội khoa kết hợp máy rung đèn hồng ngoại” 44 Park S.Y, Son W.M, Kwon O.S (2015), "Effects of whole body vibration training on body composition, skeletal muscle strength, and cardiovascular health", J Exerc Rehabil, 11 (6), pp 289-295 45 Robbins J.L, Jones W.S, Duscha B.D, et al (2011), "Relationship between leg muscle capillary density and peak hyperemic blood flow with endurance capacity in peripheral artery disease", Journal of Applied Physiology, 111 (1), pp 81-86 46 Santilli J.D, Santilli S.M (1999), "Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis", Am Fam Physician, 59 (7), pp 1899-1908 47 Shinozaki N (2012), "Effect of body position on skin perfusion pressure in patients with severe peripheral arterial disease", Circ J, 76 (12), pp 2863-2866 48 Shui S, Wang X, Chiang J.Y, et al (2015), "Far-infrared therapy for cardiovascular, autoimmune, and other chronic health problems: A systematic review", Exp Biol Med (Maywood), 240 (10), pp 12571265 49 Siablis D, Kitrou P.M, Spiliopoulos S, et al (2014), "Paclitaxel-coated balloon angioplasty versus drug-eluting stenting for the treatment of infrapopliteal long-segment arterial occlusive disease: the IDEAS randomized controlled trial", JACC Cardiovasc Interv, (9), pp 1048-1056 50 Sobajima M, Nozawa T, Ihori H, et al (2013), "Repeated sauna therapy improves myocardial perfusion in patients with chronically occluded coronary artery-related ischemia", Int J Cardiol, 167 (1), pp 237-243 51 Spreen M.I, Martens J.M, Knippenberg B, et al (2017), "Long-Term Follow-up of the PADI Trial: Percutaneous Transluminal Angioplasty Versus Drug-Eluting Stents for Infrapopliteal Lesions in Critical Limb Ischemia", J Am Heart Assoc, (4), pp 146-151 52 Tei C, Shinsato T, Miyata M, et al (2007), "Waon Therapy Improves Peripheral Arterial Disease" Journal of the American College of Cardiology, 50 (22), pp 2169-2171 53 Teixeira A.L, Padilla J, Vianna L.C (2017), "Impaired popliteal artery flow-mediated dilation caused by reduced daily physical activity is prevented by increased shear stress", Journal of Applied Physiology, 123 (1), pp 49-54 54 Teraa M, Conte M.S, Moll F.L, et al (2016), "Critical Limb Ischemia: Current Trends and Future Directions", J Am Heart Assoc, (2), pp 269-274 55 Thompson W.R, Yen S.S, Rubin J (2014), "Vibration therapy: clinical applications in bone", Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 21 (6), pp 447-453 56 Trinity J.D, McDaniel J, Venturelli M, et al (2011), "Impact of body position on central and peripheral hemodynamic contributions to movement-induced hyperemia: implications for rehabilitative medicine", American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology, 300 (5), pp H1885-H1891 57 Wattanakit K, Folsom A.R, Selvin E, et al (2007), "Kidney function and risk of peripheral arterial disease: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study", J Am Soc Nephrol, 18 (2), pp 629-636 58 Westin G.G, Armstrong E.J, Bang H, et al (2014), "Association between statin medications and mortality, major adverse cardiovascular event, and amputation-free survival in patients with critical limb ischemia", J Am Coll Cardiol, 63 (7), pp 682-690 59 Williamson A, Hoggart B (2005), "Pain: a review of three commonly used pain rating scales", J Clin Nurs, 14 (7), pp 798-804 60 Grundy S.M, Becker D, Clark L.T (2002), "Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report", Circulation, 106 (25), pp 3143-3143 PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình ảnh CT dựng hình mạch máu chi dƣới Tƣ điều trị Vết thƣơng ngón chân trƣớc điều trị “Nguồn: Bệnh nhân Trần Văn T, 1939, số hồ sơ: 2160101370” Đáp ứng điều trị sau ngày “Nguồn: Bệnh nhân Trần Văn T, 1939, số hồ sơ: 2160101370” Vết thƣơng bàn chân trƣớc điều trị “Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Y, 1958, số hồ sơ: 2160101082” Vết thƣơng lành sau cắt bỏ ngón “Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Y, 1958, số hồ sơ: 2160101082” Trƣớc điều trị Sau điều trị “Nguồn: Bệnh nhân Huỳnh Thị N, 1939, số hồ sơ: 2170054207” CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU CHO ĐỐI TƢỢNG THAM GIA Giới thiệu đề tài/dự án nghiên cứu: Nghiên cứu điều trị tắc mạch chân khoeo mạn tính xơ vữa nội khoa kết hợp máy rung với đèn hồng ngoại Mục đích nghiên cứu: Đánh giá hiệu phương pháp điều trị bệnh nhân bị thiếu máu chi nặng khơng cịn cách điều trị khác để chọn lựa ngoại trừ cắt cụt chi bệnh diễn biến nặng Giới thiệu người nghiên cứu: BS HỒ THANH BÌNH bác sĩ Khoa Nội Tổng Quát 10B1 Bv Chợ Rẫy, có thâm niên nghề 20 năm, có hiểu biết kinh nghiệm điều trị nhiều bệnh nhân bị bệnh động mạch chân mạn tính bệnh viện Quy trình thực nghiên cứu: Các bệnh nhân bệnh tắc động mạch khoeo mạn tính điều trị BV Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu giải thích nghiên cứu rủi ro/lợi ích tham gia nghiên cứu Bệnh nhân quyền tự chọn lựa có khơng tham gia nghiên cứu Những rủi ro xảy đối tượng tham gia nghiên cứu: Các hoạt động nghiên cứu bao gồm hỏi bệnh, khám làm xét nghiệm lần khám nghiên cứu Đây hoạt động thường quy khám xét nghiệm cho bệnh nhân bệnh tắc động mạch chân mạn tính nhằm có kế hoạch điều trị thích hợp, để tiên lượng theo dõi cho bệnh nhân Bệnh nhân bị đau tăng lên bắt đầu dùng máy rung sau khơng cịn đau đau sau dùng máy thời gian, đèn hồng ngoại gây da không dùng hướng dẫn Những lợi ích đối tượng tham gia nghiên cứu: Các đối tượng tham gia nghiên cứu khám kỹ tổn thương quan đích, giải thích rõ bệnh Bệnh nhân dùng máy rung đèn hồng ngoại miễn phí thời gian nằm viện, hướng dẫn cách sử dụng máy rung đèn hồng ngoại lúc nằm viện Trả công cho đối tượng tham gia nghiên cứu: Các đối tượng tham gia nghiên cứu không trả cơng Đảm bảo bí mật riêng tư đối tượng nghiên cứu: Danh tính đối tượng tham gia nghiên cứu bảo mật Nghĩa vụ người tham gia nghiên cứu (nghĩa vụ đối tượng tham gia nghiên cứu): người tham gia nghiên cứu cần tuân thủ quy trình khám bệnh xét nghiệm nghiên cứu qui trình điều trị nằm viện tiếp tục sau xuất viện, tái khám theo hẹn, liên hệ với bác sĩ nghiên cứu có diễn biến bất thường bệnh 10 Sự tình nguyện tham gia rút lui khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân hồn tồn tình nguyện tham gia khơng tham gia phép rút lui khỏi nghiên cứu mà không bị phân biệt đối xử 11 Phương thức liên hệ với người tổ chức nghiên cứu: BS HỒ THANH BÌNH - điện thoại: 0903656606 12 Những cam kết nhà nghiên cứu với đối tượng tham gia nghiên cứu: Người tham gia nghiên cứu cung cấp thông tin bệnh kết xét nghiệm nằm viện, liên lạc tư vấn sau xuất viện ngừng nghiên cứu BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên:……………………………………………………………………… Tuổi:…………………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………………… Tôi đọc mẫu thỏa thuận đồng ý Tôi có hội để trao đổi với Bác sĩ HỒ THANH BÌNH, bác sĩ nghiên cứu tơi (Cũng người có trách nhiệm thu xếp q trình ký chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu) - Tôi biết rủi ro, lợi ích tham gia vào nghiên cứu Tôi có hội để đặt câu hỏi Tất câu hỏi trả lời rõ ràng theo cách tơi hiểu rõ thỏa đáng - Tôi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu thu thập xử lý thông tin, kể thông tin sức khỏe - Tôi đồng ý để người sau phép truy cập trực tiếp thông tin cá nhân (bảo mật) tôi: + Các nhà chức trách y tế có thẩm quyền hội đồng y đức kiểm tra phê chuẩn tiến hành nghiên cứu - Tơi hiểu tơi rút khỏi nghiên cứu lúc Việc rút khỏi nghiên cứu không ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau tơi Nếu định rời khỏi nghiên cứu, đồng ý thông tin thu thập thời điểm tơi rút khỏi, tiếp tục sử dụng - Tôi không từ chối quyền trách nhiệm ký vào đơn - Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Bằng việc ký tên đây, tơi khẳng định tơi giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan nghiên cứu giao mẫu Tôi giữ vai trị tơi nghiên cứu kết thúc Chữ ký người bệnh Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Tơi, người ký tên đây, giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan tới nghiên cứu cho người bệnh có tên nêu cung cấp cho người bệnh cam kết đồng ý ký ghi ngày _ _ _ Chữ ký Nghiên cứu viên Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Trong thời gian nghiên cứu có thắc mắc câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh lý phương pháp điều trị xin Anh (Chị) liên hệ trực tiếp với nhóm nghiên cứu vào lúc BS HỒ THANH BÌNH, điện thoại: 0903656606 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Năm sinh Giới: Nam Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Số hồ sơ: Nghề nghiệp: Ngày bắt đầu điều trị: Tiền căn: Tăng huyết áp: có khơng Đái tháo đường: có khơng Hút thuốc lá: có khơng Đột quỵ: có khơng Bệnh mạch vành: có khơng II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: M: HA: Cân nặng: T: NT: Chiều cao: BMI: Tình trạng chi đối bên: Mức độ đau: Lúc nhập viện Trước điều trị: Lúc xuất viện: Phân độ theo FONTAINE: III Phân độ nhiễm trùng: IV Nữ ABI: ABI chân phải: ABI chân trái: III CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu Cơng thức máu: Hồng cầu Bạch cầu Đông máu: PT BUN: Cre: SGOT: SGPT: Đường huyết: HbA1C: APTT Tiểu cầu Fibrinogen Lipid máu: Cholesterol: LDL: HDL: Triglyceride: CRP: Homocystein: Chẩn đốn hình ảnh Doppler mạch máu hai chân: Động mạch Động mạch chậu Động mạch đùi chung Động mạch đùi nông Động mạch khoeo Động mạch chày trước Động mạch chày sau Động mạch mác Hẹp nhẹ Hẹp vừa Hẹp nặng Tắc Chụp mạch máu có cản quang (CTA): Động mạch Vơi hóa Hẹp Hẹp Hẹp nhẹ vừa nặng Tắc Động mạch chậu Động mạch đùi chung Động mạch đùi nông Động mạch khoeo Động mạch chày trước Động mạch chày sau Động mạch mác III LỊCH HẸN TÁI KHÁM MỔI THÁNG SAU XUẤT VIỆN Mỗi lần tái khám bệnh nhân đánh giá lại Mức độ đau, Vết thương Lần khám Mức độ đau Vết thƣơng IV KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Thời gian đáp ứng với điều trị (ngày) (giảm đau xuất đường đồ) Thời gian lành vết thương (tuần): Đoạn chi: ngón khớp liên đốt bàn cổ chân cổ chân BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN CKII - Học viên: HỒ THANH BÌNH - Đề tài: Đánh giá hiệu phương pháp điều trị bệnh động mạch khoeo mạn tính nội khoa kết hợp máy rung đèn hồng ngoại - Chuyên ngành: Lão khoa Mã số: CK 62 72 20 30 - Người hướng dẫn: GS.TS VÕ THÀNH NHÂN Luận án bổ sung sửa chữa cụ thể điểm sau: Sửa lại tên đề tài: “Bước đầu đánh giá hiệu phương pháp điều trị tắc động mạch khoeo giai đoạn cuối nội khoa kết hợp máy rung đèn hồng ngoại” Mục tiêu sửa lại đánh giá mức độ giảm đau trước điều trị trước xuất viện Sửa lỗi tả bảng 3.4 vào 3.3, tách bảng 3.6 Tách kết luận kiến nghị TP Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 11 năm 2017 NGƢỜI HƢỚNG DẪN HỌC VIÊN GS.TS Võ Thành Nhân Hồ Thanh Bình CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN PGS.TS Nguyễn Văn Trí