Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của decitabine trên bệnh nhân loạn sinh tủy tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ HÀ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA DECITABINE TRÊN BỆNH NHÂN LOẠN SINH TỦY TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - LÊ THỊ HÀ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA DECITABINE TRÊN BỆNH NHÂN LOẠN SINH TỦY TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN MÁU - HUYẾT HỌC KHÓA HỌC: 2018 – 2021 MÃ SỐ: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN PHƢƠNG LIÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan TP Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng 11 năm 2021 Người viết cam đoan Lê Thị Hà MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ .vi DANH MỤC SƠ ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Tóm tắt MDS 1.2 Định nghĩa MDS 1.3 Lịch sử MDS .4 1.4 Dịch tễ MDS 1.5 Bệnh học MDS .7 1.6 Biểu lâm sàng MDS 11 1.7 Chẩn đoán phân loại MDS 12 1.8 Các yếu tố tiên lượng 22 1.9 Điều trị MDS 24 1.10 Đánh giá đáp ứng điều trị MDS 30 1.11 Tổng quan decitabine điều trị MDS 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu .37 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 43 2.4 Phương pháp thu thập số liệu .43 2.5 Định nghĩa biến số 44 2.6 Xử lý số liệu 48 2.7 Vấn đề y đức 49 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm dịch tễ, tế bào học SHPT 50 3.2 Kết đánh giá đáp ứng điều trị theo IWG 2006 thời gian sống 58 3.3 Tác dụng phụ độc tính decitabine .71 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, tế bào học SHPT 73 4.2 Kết đáp ứng điều trị theo IWG 2006 thời gian sống 80 4.3 Tác dụng phụ độc tính decitabine .87 4.4 Hạn chế nghiên cứu 89 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ .92 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên đầy đủ Tên viết tắt Dịch nghĩa tiếng việt TIẾNG VIỆT BCH Bạch cầu hạt BV TMHH Bệnh viện Truyền máu Huyết học ĐTĐ Đái tháo đường GTBG Ghép tế bào gốc HCL Hồng cầu lắng KTC Khoảng tin cậy NST Nhiễm sắc thể SHPT Sinh học phân tử THA Tăng huyết áp TTM Truyền tĩnh mạch VGSV B Viêm gan siêu vi B TIÊNG ANH AML Acute myeloid leukemia Bạch cầu cấp dòng tủy AMLFS Free survival acute myeloid leukemia Thời gian sống khơng tiến triển thành bạch cầu cấp dịng tủy BM Bone marrow Tủy xương CCSS Comprehensive Cytogenetic Scoring System Hệ thống chấm điểm di truyền tế bào toàn diện CMML Chronic myelomonocytic leukemia Bạch cầu dịng tủy mono mạn tính CR Complete Response Đáp ứng hoàn toàn ii Del Delete Mất EPO Erythropoietin Erythropoietin FAB French – American – British Pháp - Mỹ - Anh FDA Food and Drug Administration Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người HMA Hypomethylating agents Tác nhân chống methyl hóa IPSS-R Revised International Prognostic Scoring System Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế sửa đổi ITP Immune thrombocytopenia Giảm tiểu cầu miễn dịch LLN Lower limit of normal Giới hạn bình thường mCR Marrow complete response Đáp ứng tủy hoàn toàn MDS Myelodysplastic syndrome Hội chứng loạn sinh tủy MDS-MLD Myelodysplastic syndrome with multilineage dysplasia Hội chứng loạn sinh tủy với loạn sinh đa dòng MDS-EB MDS with excess blasts Loạn sinh tủy với tăng sinh tế bào non MDS-RS MDS with ring sideroblasts Loạn sinh tủy với nguyên bào sắt vòng nhẫn MDS-SLD MDS with single lineage dysplasia Loạn sinh tủy với loạn sinh đơn dòng ORR Overall response rate Tỉ lệ đáp ứng chung OS Overall survival Thời gian sống toàn PB Peripheral blood Máu ngoại biên PFS Progression-free survival Thời gian sống không tiến triển bệnh PMF Primary myelofibrosis Xơ tủy nguyên phát PNH Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Tiểu huyết sắc tố kịch phát đêm iii Đáp ứng phần PR Partial response RAEB Refractory anemia with excess Thiếu máu kháng trị với tăng blasts blast RARS Refractory anemia with ring sideroblasts Thiếu máu kháng trị với nguyên bào sắt vòng nhẫn RCMD Refractory cytopenia with multilineage dysplasia Giảm dòng tế bào máu kháng trị với loạn sinh tủy đa dòng RCUD Refractory cytopenia with unilineage dysplasia Giảm tế bào kháng trị với loạn sinh chưa phân loại RS Ring sideroblasts Nguyên bào sắt vòng nhẫn SLD Single lineage dysplasia Loạn sinh tủy đơn dòng ULN Upper limit of normal Giới hạn bình thường WBC White blood cell Bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới WPSS WHO Classification-Based Prognostic Scoring System Hệ thống cho điểm tiên lượng WHO iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố nguy hình thành MDS Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán MDS theo WHO 2016 13 Bảng 1.3: Bất thường di truyền MDS theo WHO 2016 .15 Bảng 1.4: Các xét nghiệm ban đầu chẩn đoán MDS 16 Bảng 1.5: Những hình thái tế bào loạn sinh máu tuỷ xương 18 Bảng 1.6: Đột biến gen thường gặp MDS tiên lượng 24 Bảng 1.7: Phác đồ thuốc điều trị MDS .29 Bảng 2.1: Những nguy di truyền tế bào theo CCSS 38 Bảng 2.2: Chấm điểm tiên lượng MDS theo IPSS-R 38 Bảng 2.3: Xếp nhóm nguy MDS theo IPSS-R .39 Bảng 2.4: Chấm điểm tiên lượng MDS theo WPSS 39 Bảng 2.5: Xếp nhóm tiên lượng MDS theo WPSS 40 Bảng 2.6: Tiêu chuẩn IWG 2006 đánh giá đáp ứng điều trị MDS 40 Bảng 2.7: Định nghĩa biến số 45 Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 53 Bảng 3.2: Đặc điểm huyết đồ .53 Bảng 3.3: Phân bố mức độ giảm dòng tế bào máu số dòng loạn sinh 54 Bảng 3.4: Bất thường NST theo CCSS .56 Bảng 3.5: Đột biến phát NGS 13 người bệnh .57 Bảng 3.6: Đặc điểm loạn sinh tuỷ theo phân loại WHO 2016 58 Bảng 3.7: Đặc điểm tiên lượng theo IPSS-R WPSS 58 Bảng 3.8: Thời gian từ lúc chẩn đoán đến lúc điều trị 59 Bảng 3.9: Thời gian nhập viện 59 Bảng 3.10: Kết đáp ứng điều trị theo IWG 2006 .63 Bảng 3.11: Một số yếu tố ảnh hưởng lên đáp ứng điều trị 65 Bảng 3.12: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống 66 Bảng 3.13: Tác dụng phụ độc tính thuốc lên huyết học 71 v Bảng 3.14: Tác dụng phụ độc tính thuốc huyết học 72 Bảng 4.1: So sánh giảm dòng tế bào máu với số nghiên cứu 75 Bảng 4.2 Phân loại loạn sinh tủy chỉnh sửa theo WHO 2016 118 Bảng 4.3: Chấm điểm tiên lượng MDS theo IPSS-R 120 Bảng 4.4: Những nguy di truyền tế bào theo CCSS 120 Bảng 4.5: Xếp nhóm nguy MDS theo IPSS-R 121 Bảng 4.6: Xếp nhóm tiên lượng MDS theo WPSS 122 Bảng 4.7: Tiêu chuẩn IWG 2006 đánh giá đáp ứng điều trị MDS 124 Bảng 4.8: Phân độ xuất huyết theo WHO .128 Bảng 4.9: Phân độ thiếu máu theo WHO 129 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẤN ĐỐN MDS THEO WHO Chẩn đoán dựa vào: Đặc điểm lâm sàng, tế bào học SHPT Giảm nhiều dòng tế bào máu: - Hemoglobin < 10 g / dL (100 g/L); - Số lượng bạch cầu BCH < 1,8 K/µL - Tiểu cầu < 100 K/µL Bằng chứng hình thái miễn dịch học loạn sinh ≥10% tế bào tiền thân hồng cầu, BCH megakaryocytes xét nghiệm phết máu ngoại biên xét nghiệm tủy xương - Khơng có ngun nhân khác gây hình ảnh - Tỉ lệ tế bào blast < 20% Có chứng bất thƣờng di truyền tế bào đặc trƣng Bất thƣờng không cân Bất thƣờng cân -7 del(7q) t(11;16)(q23.3;p13.3) del(5q) t(3;21)(q26.2;q22.1) del 20(q) t(1;3)(p36.3;q21.2) Isochromosome 17q or t(17p) t(2;11)(p21;q23.3) -13 del(13q) del(11q) Inv(3)(q21q26.2) t(3;3)(q21.2;q26.2) t(6;9)(p23;q34.1) del(12p) t(12p) del(9q) idic(X)(q13) Khơng có tiêu chuẩn di truyền học phân tử xác định AML: - t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (AML1-ETO) - inv(16)(p13.1q22) t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - (15;17)(q22;q21.1); PML-RARA Khơng có rối loạn huyết học khác (ví dụ: suy tuỷ, lymphoma…) Loại trừ nguyên nhân sau: - HIV nhiễm virus khác - Thiếu sắt đồng, thiếu B12, folate vitamin khác - Đang điều trị methotrexate, azathioprine hoá trị liệu - Lạm dụng rượu (dùng nhiều thời gian dài) - Những bệnh lý tự miễn (ITP, hội chứng Evans, hội chứng Felty, SLE…) - Những rối loạn di truyền (thiếu máu Fanconi, thiếu máu DiamondBlackfan, hội chứng Shwachman-Diamond syndrome…) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MDS THEO WHO 2016 Tiêu chuẩn phân loại WHO sử dụng tiêu chí sau để phân loại MDS [11]: - Số dòng loạn sinh - Tỉ lệ tế bào blast tủy xương máu ngoại vi - Bất thường di truyền học tế bào - Tỉ lệ nguyên bào sắt vòng nhẫn - Số lượng tế bào (dựa tiêu chuẩn từ Hệ thống chấm điểm tiên lượng quốc tế [IPSS]) + Hb < 10 g/dL + Tiểu cầu < 100 K/µL + BCH < 1,8 K/µL; tất loại MDS, bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi phải < K/µL Khi bạch cầu đơn nhân > K/µL nên chẩn đốn bệnh bạch cầu mãn dòng tủy mono rối loạn liên quan Sau phân loại WHO đƣợc chỉnh sửa 2016 [11] :  MDS với loạn sinh đơn dòng (MDS-SLD)  MDS với nguyên bào sắt vòng nhẫn (MDS-RS) - MDS-RS loạn sinh đơn dòng (MDS-RS-SLD) - MSD-RS loạn sinh đa dòng (MDS-RS-MLD)  MDS với loạn sinh đa dòng (MDS-MLD)  MDS với tăng tế bào non (MDS-EB)  MDS với del(5q) đơn lẻ  MDS phân loại (MDS-U) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng 4.2 Phân loại loạn sinh tủy chỉnh sửa theo WHO 2016 Phân loại MDS-SLD Giảm dòng tế bào máu < 15% < 5% a < 15% < Tỉ lệ tế bào non BM < 5%, PB < 1%, không Auer rods 1–3 MDS-RSSLD 1 MDS-RSMLD 1–3 1–3 1–2 Không/ BM < 5%, PB < 1%, không Auer rods MDS-EB-1 0–3 1–3 Không/ BM 5% – 9% PB 2% - 4%, không Auer rods MDS-EB-2 0–3 1–3 Không/ BM 10% -19% PB 5% - 19%, có Auer rods Với last PB 1% 1–3 1–3 Không/ 1% ,không Auer rods Với SLD giảm dịng Khơng/ BM < 5%, PB < 1%, không Auer rods Dựa vào xác định bất thường di truyền tế bào học 01 1–3 < 15% c BM < 5%, PB < 1%, khơng Auer rods Giảm TB khó chữa trẻ em 1-3 1–3 Không BM < 5%, PB < 2% MDS với del(5q) đơn độc 5% MDSEB MDSU % RS hồng cầu nhân MDS-MLD MDSRS Dòng loạn sinh Chú thích: RS: ring sideroblast Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn a ≥ 15% ≥ 5% a ≥ 15% ≥ 5% a BM < 5%, PB < 1%, không Auer rods BM < 5%, PB < 1%, không Auer rods BM < 5%, PB < 1%, không Auer rods BM < 5%, PB = b Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BM: bone marrow: tủy xương PB: Peripheral blood: máu ngoại biên Giảm dòng tế bào máu định nghĩa khi: Hb < 10 g/dL; PLT < 100 K/µL; số lượng BCH < 1,8 K/µL MDS diện với thiếu máu nhẹ số lượng tiểu cầu mức bình thường Monocyte máu ngoại vi phải < K/µL a Nếu có đột biến SF3B1 diện b 1% blast máu ngoại vi phải ghi nhận lần khác c Những trường hợp ring sideroblast ≥ 15% theo định nghĩa có loạn sinh hồng cầu nặng phân loại MDS-RS-SLD Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TIÊN LƢỢNG THEO IPSS-R Để đánh giá tiên lượng đầy đủ hơn, hệ thống tiên lượng IPSS bổ sung cập nhật năm 2012 gọi IPSS-R với giá trị tiên lượng cao Bảng 4.3: Chấm điểm tiên lƣợng MDS theo IPSS-R Điểm Di truyền tế bào 0.5 Rất tốt 1.5 Tốt Trung bình Xấu Rất xấu TB non tủy xƣơng ≤2 - 2-5 - - 10 > 10 - Hb ≥ 10 - - 10 bất thường Sau chấm điểm yếu tố trên, vào số điểm có tiến hành phân loại nhóm nguy sau: Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng 4.5: Xếp nhóm nguy MDS theo IPSS-R Tổng điểm OS trung bình, khơng điều trị (năm) Thời gian 25% tiến triển AML, không điều trị (năm) ≤ 1,5 8,8 Chưa xác định Thấp > 1,5 - ≤ 5,3 10,8 Trung bình > - ≤ 4,5 3,2 Cao > 4,5 - ≤ 1,6 1,4 >6 0,8 0,7 Nhóm nguy IPSS-R Rất thấp Rất cao CHẤM ĐIỂM TIÊN LƢỢNG MDS THEO WPSS [83] Điểm Yếu tố Phân loại theo WHO NST đồ Thiếu máu nặng* RCUD, RAS, MDS với del(5q) đơn độc RCMD Tốt Trung bình Xấu - Khơng có Có - - RAEB-1 RAEB-2 Chú thích :yếu tố tiên lượng : NST đồ theo WPSS sau: - Tốt: bình thường, -Y đơn độc, del(5q) đơn độc, del(20q) đơn độc - Xấu: phức tạp (≥3 bất thường) bất thường NST - Trung bình: bất thường NST cịn lại (khác nhóm tốt xấu) * Thiếu máu nặng: < g/dL nam < g/dL nữ RCMD: Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (Giảm dòng tế bào máu kháng trị với loạn sinh tủy đa dòng) RCUD: Refractory cytopenia with unilineage dysplasia ( Giảm tế bào kháng trị với loạn sinh chưa phân loại) Sau chấm điểm yếu tố trên, vào số điểm có đƣợc tiến hành phân loại nhóm nguy sau: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng 4.6: Xếp nhóm tiên lƣợng MDS theo WPSS Nhóm nguy WPSS Tổng điểm OS sau chẩn đốn (năm) Thời gian trung bình chuyển cấp thành AML sau chẩn đốn (năm) Rất thấp 11,6 Khơng báo cáo Thấp 9,3 14,7 Trung bình 5,7 7,8 Cao 3-4 1,8 1,8 Rất cao 5-6 1.1 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH DIỀU TRỊ DECITABINE TRONG MDS TẠI BV TMHH [1]  Nhóm nguy thấp trung bình 1(IPSS); thấp-trung bình theo IPSSR hay thấp, thấp trung bình (WPSS): - Thiếu máu nặng: EPO ≥ 500 mU/ml: Ngoại trừ trường hợp: người bệnh 60 tuổi, tủy nghèo, HLA-DR 15 (+), PNH - Giảm tiểu cầu, giảm BCH  Nhóm nguy trung bình cao (IPSS) hay nguy trung bình theo IPSS-R > 3,5 điểm, nguy cao cao theo IPSS-R; WPSS: khơng có người cho tế bào gốc khơng thể hóa trị liều cao Theo phác đồ bệnh viện truyền máu huyết học: người bệnh điều trị decitabine 20mg/m²/ngày x ngày/chu kỳ 28 ngày (có thể trì hỗn giảm BCH đến tuần) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Bảng 4.7: Tiêu chuẩn IWG 2006 đánh giá đáp ứng điều trị MDS Phân loại Đánh giá đáp ứng phải sau tuần tuần điều trị Tủy: < 5% tế bào Myeloblast với trưởng thành bình thường tất dịng tế bào máu (khơng có hình ảnh loạn sinh) CR CTM phết máu ngoại biên: Hgb ≥ 11 g/dl (không cần truyền máu sử dụng EPO) BCH ≥ K/µL (khơng dùng G-CSF) Tiểu cầu ≥ 100 K/µL (khơng cần truyền tiểu cầu) Khơng có tế bào blast ngoại vi Đáp ứng phần (PR) Tủy đồ: giảm 50% tế bào blast so với trước điều trị Đáp ứng tủy hoàn toàn (mCR) Blast tủy < 5% giảm 50% blast so với trước điều trị + không đạt PR CR Bệnh ổn định Tử vong biến chứng điều trị Bệnh tiến triển Đáp ứng di truyền học tế bào CTM phết máu ngoại biên: CR Không đủ tiêu chuẩn PR chứng tiến triển sau > tuần Tử vong trình điều trị biến chứng Cho người bệnh với: Ít 5% blast: tăng ≥ 50% số blast lên > 5% blast 5% -10% blast: tăng ≥ 50% lên > 10% blast 10% -20% blast: tăng ≥ 50% lên > 20% blast 20% -30% blast: tăng ≥ 50% lên > 30% blast Bất kỳ tiêu chuẩn sau đây: Giảm 50% BCH tiểu cầu so với lúc đạt đáp ứng sâu nhất/đáp ứng tối đa Giảm Hgb ≥ g/dL Phụ thuộc truyền máu CR: biến bất thường NST không xuất bất thường PR: Giảm 50% bất thường NST Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cải thiện huyết học * Đáp ứng dòng hồng cầu( trƣớc điều trị < 11g/ dl Hgb tăng 1,5 g/dl Giảm lần truyền HCL/8 tuần so với số lần truyền trước điều trị tuần Chỉ truyền HCL Hgb ≤ 9,0 g/dL Đáp ứng tiểu Tăng > 30 K/µL tiểu cầu lúc đầu > 20 K/µL cầu (trƣớc điều Nếu lúc đầu < 20 K/µL: tăng lên > 20 K/µL tăng trị < 100 K/µL) 100% so với trước Đáp ứng BCH (trƣớc điều trị < K/µL) Tiến triển tái phát sau HI Tăng 100% tăng > 0,5 K/µL Ít số tiêu chuẩn sau: Giảm 50% so với mức đáp ứng tối đa: BCH tiểu cầu Giảm Hgb ≥ 1,5 g/dL Phụ thuộc truyền máu Không phụ thuộc truyền hồng cầu Không cần truyền HCL > tuần (đối với người bệnh cần đơn vị HCL tuần trước đó) Phụ thuộc truyền hồng cầu Cần truyền đơn vị HCL vịng 28 ngày trước đó, khơng xuất huyết nghiêm trọng máu Không phụ thuộc truyền tiểu cầu Đối với người bệnh cần đơn vị tiểu cầu tuần trước đó: Nếu trước điều trị < 20 K/µL, tăng > 20 K/µL ≥ 100% Nếu trước điều trị PLT > 20 K/uL < 100 K/µL, tăng số lượng > 30 K/µL Phụ thuộc truyền tiểu cầu Cần truyền đơn vị tiểu cầu vịng tháng trước để trì tiểu cầu 20 K/µL * số lượng tế bào máu trước điều trị (không phụ thuộc vào truyền máu) phải xét nghiệm lần cách ≥ tuần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC TÁC DỤNG PHỤ VÀ ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC THEO CTCAE PHIÊN BẢN [44] Biến chứng Độ Đe dọa tính mạng cần can thiệt cấp cứu Tử vong Huyết học Hgb (g/dl) LLN>10 - 10 < định truyền HCL Tiểu cầu (K/µL) < LLN-75 < 50-75 < 25-50 < 25 BCH (K/µL) < LLN-1,5 3-10 ULN Hoặc > Hoặc > 3-10 1,5-3 có tăng có tăng trước trước > 10 ULN Hoặc > 10 có tăng trước AST/ALT ULN < > 3-5 ULN 3ULN > 5-20 ULN Hoặc > 3-5 Hoặc > 1,5Hoặc > 5-20 nền có có có tăng tăng trước tăng trước trước đó > 20 ULN Hoặc > 20 có tăng trước Tiêu hóa Táo bón Thỉnh thoảng, Triệu chứng dai Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Mức độ nặng, định thụt Đe dọa tính mạng Tử vong Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh khơng liên tục Nơn ói Tiêu chảy dẳng, thường xun sử dụng thuốc nhuận trường tháo, cần thiết nhập viện cần can thiệt cấp cứu Truyền dịch ngoại trú, can thiệp định Nuôi ăn qua sonde dày đường tĩnh mạch, định nhập viện Đe dọa tính mạng Tử vong Tăng < lần Tăng 4-6 so với lần so với tăng nhẹ lượng tăng vừa phân lượng phân nền Tăng ≥ lần so với tăng nghiêm trọng lượng phân Đe dọa tính mạng cần can thiệt cấp cứu Tử vong Khơng có định can thiệt Thận Creatinin > ULN 1,5ULN > 1,5-3 ULN > 1,5-3 > 3,1-6 ULN 3,1-6 ULN > ULN Nhiễm trùng Tình trạng nhiễm trùng Nhẹ Trung bình, khơng xác định tác nhân, kháng sinh tĩnh mạch Sốt (°C) 38-39 39-40 Nặng, xác định tác nhân, kháng sinh tĩnh mạch Đe dọa tính mạng, hạ HA > 40 < 24 > 40 > 24 ULN: Upper limit of normal (giới hạn bình thường) LLN: Lower limit of normal (giới hạn bình thường) Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tử vong Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHÂN ĐỘ THEO XUẤT HUYẾT VÀ THIẾU MÁU THEO WHO Bảng 4.8: Phân độ xuất huyết theo WHO Độ xuất huyết Biểu Xuất huyết da niêm (xuất huyết niêm mạc miệng) Xuất huyết dạng chấm (< 2mm) Xuất huyết dạng nốt (< 2,5cm) Độ Xuất huyết dạng mảng (< 10cm) Xuất huyết hầu họng Xuất huyết kết mạc mắt Chảy máu cam < không cần can thiệp Xuất huyết âm đạo bất thường (không phải kinh nguyệt) với lượng < băng vệ sinh/ngày Không cần truyền HCL Xuất huyết dạng mảng > 10 cm Tụ máu Độ Chảy máu mũi kéo dài > hay cần can thiệp Xuất huyết võng mạc không làm suy giảm thị lực Xuất huyết âm đạo bất thường (không phải kinh nguyệt) > băng vệ sinh/ ngày Tiêu phân đen, nôn máu, ho máu, tiểu máu Cần truyền hồng cầu nâng đỡ vòng 24 khởi phát: Tiêu phân đen Ho máu Nôn máu Độ Tiểu máu đại thể đợt mà khơng có huyết khối Xuất huyết âm đạo bất thường Tụ máu Xuất huyết hầu họng Xuất huyết vị trí xâm lấn, xương, mơ mềm Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Xuất huyết ảnh hưởng chức bao gồm xuất huyết võng mạc làm suy giảm thị lực Xuất huyết hệ thần kinh trung ương khơng đe dọa tính mạng có triệu chứng dấu hiệu thần kinh Độ Xuất huyết đe dọa tính mạng với vị trí Bảng 4.9: Phân độ thiếu máu theo WHO[79] Đối tƣợng Mức độ thiếu máu Nhẹ (g/dL) Trung bình (g/dL) Nặng (g/dL) 10-10,9 7,0-9,9