Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH GIAI ĐOẠN DAI DẲNG VÀ MÃN TÍNH Ở NGƢỜI LỚN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU MÃ SỐ CK 62.72.25.01 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TSBS HUỲNH NGHĨA Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018 Thơng tin kết nghiên cứu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác HỌC VIÊN Nguyễn Thị Ngọc Anh Thông tin kết nghiên cứu MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG/BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Lịch sử 1.2 Đặc điểm tiểu cầu 1.3 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 16 1.4 Các nghiên cứu nước 31 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 Phương pháp thu thập – xử lý số liệu 40 2.4 Vấn đề y đức 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 42 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu giai đoạn dai dẳng mãn tính 51 3.3 Kết điều trị theo thời gian nghiên cứu 60 3.4 Đánh giá biến chứng nhóm điều trị corticoid 63 3.5 Khảo sát tương quan lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị 64 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 68 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 71 4.3 Đánh giá kết điều trị 74 4.4 Tỉ lệ biến chứng điều trị 75 4.5 Tương quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, liều thuốc kết điều trị 79 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thông tin kết nghiên cứu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC Bạch cầu BV TMHH Bệnh viện Truyền máu Huyết học Cs Cộng ĐLC Độ lệch chuẩn LN Lớn NN Nhỏ SLTC Số lượng tiểu cầu TB Trung bình TC Tiểu cầu TCĐĐ Tiểu cầu đậm đặc Tp Thành phố TPV Tứ phân vị TTM Truyền tĩnh mạch TV Trung vị XHGTCMD Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch TIẾNG ANH ADP Adenosine diphosphate ANA antinuclear antibody aPTT activated Partial Thromboplatin Time ASH American Society Hematology ATP adenosine triphosphate CFU-GEMM Colony forming unit- granuloid, erythroid, macrophage and megakaryocyte CR Complete response DNA Deoxyribonucleic acid Ds- DNA Dis-Deoxyribonucleic acid GP Glycoprotein HBV Hepatitis B virus Thông tin kết nghiên cứu HCV Hepatitis C virus HIV Human Immuno-deficiency Virus HP Helicobarter Pylory HUS Hemolytic Uremic Syndrome ITP Immune Thrombocytopenic Purpura IVIG Intravenous immune globuline IWG International Working Group PDGF Platelet-derived growth factor PT Prothrombin Time R Response RNA Ribonucleic acid TPO Thrombopoietin TTP Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Thông tin kết nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG/BIỂU ĐỒ/HÌNH Bảng 1.1 Các glycoprotein quan trọng tiểu cầu Bảng 1.2 Các thuốc corticoid thường dùng 22 Bảng 3.1 Tuổi nhập viện bệnh nhân nhóm điều trị khơng điều trị 44 Bảng 3.2 Cân nặng đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm điều trị khơng điều trị thời điểm ban đầu chẩn đoán 48 Bảng 3.4 So sánh triệu chứng cận lâm sàng hai nhóm điều trị, khơng điều trị thời điểm ban đầu chẩn đoán 49 Bảng 3.5: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm điều trị (n=48) giai đoạn dai dẳng 53 Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm khơng điều trị (n=14) giai đoạn dai dẳng 55 Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm điều trị (n=48) giai đoạn mãn tính 57 Bảng 3.8: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm khơng điều trị (n=14) giai đoạn mãn tính 59 Bảng 3.9: Tỉ lệ biến chứng điều trị corticoid (nhóm có điều trị n = 48) giai đoạn dai dẳng mãn tính 63 Bảng 3.10: Khảo sát yếu tố liên quan đến triệu chứng xuất huyết 64 Bảng 3.11: Khảo sát yếu tố liên quan tới đáp ứng điều trị 64 Bảng 3.12Tương quan điều trị corticoids với số lượng tiểu cầu, hemoglobin, bạch cầu giai đoạn dai dẳng mãn tính 65 Bảng 3.13 Khảo sát tương quan điều trị corticoids với biến chứng 66 Biểu đồ 3.1 Phân nhóm theo độ tuổi bệnh nhân chẩn đoán XHGTCMD 45 Biểu đồ 3.2 Giới tính đối tượng nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.3 Nhóm máu đối tượng nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú đối tượng nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm lâm sàng nhóm khơng điều trị nhóm có điều trị giai đoạn dai dẳng 51 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm lâm sàng nhóm khơng điều trị nhóm có điều trị giai đoạn mãn tính 52 Biểu đồ 3.7: Đáp ứng điều trị giai đoạn dai dẳng (n=48) 61 Thông tin kết nghiên cứu Biểu đồ 3.8: Đáp ứng điều trị giai đoạn mãn tính (n=48) 62 Hình 1.1 Q trình biệt hố dịng tế bào máu Hình 1.2 Cấu trúc chức tiểu cầu 11 Hình 1.3 Minh họa giai đoạn cầm máu đông máu mạch máu bị tổn thương 14 Hình 1.4 Tiểu cầu bạch cầu đối tác miễn dịch bẩm sinh 15 Hình 1.5 Cơ chế sinh lý bệnh XHGTCMD 18 Thông tin kết nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) bệnh lý mắc phải, làm giảm tiểu cầu lưu hành máu ngoại vi bị phá hủy sớm tự kháng thể, rối loạn tự miễn thường gặp Theo International Working Group (IWG), xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch định nghĩa số lượng tiểu cầu 100 x 10⁹/L khơng có ngun nhân khác gây giảm tiểu cầu [48] Danh từ xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ ngun (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) khơng cịn phù hợp người ta chứng minh có diện kháng thể chống tiểu cầu Tên gọi ngày xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên nhân miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura) xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Autoimmune Thrombocytopenic Purpura) Bệnh tự kháng thể gắn kết với kháng nguyên màng tiểu cầu, làm tiểu cầu bị tăng bắt giữ lách, bị tăng thực bào đại thực bào đơn nhân, từ gây giảm tiểu cầu máu ngoại biên xuất tình trạng xuất huyết Bệnh gặp phổ biến, tỷ lệ mắc phải năm Mỹ ước tính khoảng 5/ 100.000 dân, Anh 3,9/ 100.000 dân nam 4,4/ 100.000 dân nữ Ở trẻ em bệnh khởi phát đột ngột 65 – 80% tự ổn định vòng tháng Bệnh xuất độ tuổi thường gặp trẻ – tuổi, thường trẻ khỏe mạnh nhiễm siêu vi vài tuần trước Ở người lớn bệnh khởi phát âm thầm tự hồi phục Bệnh độ tuổi thường gặp phụ nữ 20 -40 tuổi, tỷ lệ nữ gấp lần nam Cơ chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch hiểu rõ phương pháp điều trị dựa bệnh nguyên áp dụng với nhiều phương pháp trị liệu khác Hiện nhóm thuốc corticoid phương pháp lựa chọn điều trị XHGTCMD Theo y văn, Prednisolone với liều chuẩn - 2mg/kg/ngày, tỷ lệ đáp ứng ban đầu ghi nhận từ 50 – 75 % tùy thuộc liều lượng thời gian sử dụng, tỷ lệ đáp ứng lâu dài thấp, từ – 30% Ở hầu hết bệnh nhân, số lượng tiểu cầu ban đầu tăng đáp ứng với phương pháp điều trị này, sau giảm giảm liều Prednisolone Nếu thời gian sử dụng Prednisolone kéo dài gây nhiều biến chứng tăng huyết áp, Thông tin kết nghiên cứu cushing, nhiễm trùng hội, tiểu đường, loãng xương, đục thủy tinh thể, rối loạn tâm lý Ở trẻ em, XHGTCMD phần lớn cấp tính thường tự giới hạn, ngược lại người lớn, lui bệnh tự phát khoảng 2%, hầu hết chuyển thành mãn tính (>80%) Cho đến nay, việc điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính người lớn cịn thách thức chuyên khoa Huyết học Hiện chưa có quán phương pháp điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính: tiếp tục corticoid kéo dài nhiều tác dụng phụ mà thường không dung nạp, tiêm truyền Immunoglobulin ( IVIG) thường sử dụng đợt cấp với trường hợp nặng, hiệu tăng tiểu cầu khoảng – tuần, kinh phí cao, khơng thích hợp điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính người lớn Phương pháp cắt lách với mục đích loại bỏ quan bắt giữ, phá hủy tiểu cầu chủ yếu thể, giảm tạo kháng thể, nhiên cắt lách có biến chứng phẫu thuật, biến chứng muộn suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, rối loạn tăng đông nghẽn mạch mà bệnh nhân chấp nhận Các phương pháp Anti D hay thuốc ức chế miễn dịch, độc tế bào khác hiệu tác dụng phụ bàn cãi [1] Từ năm 2011, theo hướng dẫn Hiệp hội huyết học Hoa kỳ (ASH), xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phân chia thành giai đoạn: Giai đoạn chẩn đoán từ lúc bắt đầu chẩn đoán đến tháng; giai đoạn dai dẳng từ tháng đến 12 tháng; giai đoạn mãn tính từ sau 12 tháng Cho đến nay, hầu hết nghiên cứu Việt nam thường tập trung vào giai đoạn cấp tính, nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng, sinh học khuynh hướng tiến triển điều trị giai đoạn mãn tính Với lý trên, tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học đáp ứng điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch giai đoạn dai dẳng mãn tính ngƣời lớn” Thơng tin kết nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, đáp ứng điều trị biến chứng thời gian điều trị cho bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu dịch giai đoạn dai dẳng mãn tính người lớn bệnh viện Truyền máu -Huyết học Tp Hồ Chí Minh từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính người lớn Xác định tỷ lệ mức độ đáp ứng điều trị Đánh giá biến chứng trình điều trị Khảo sát tương quan triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng q trình điều trị Thơng tin kết nghiên cứu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 77 Còn giai đoạn mãn tính, tỉ lệ cao huyết áp giảm rõ rệt, cịn 4,3 % Bởi lúc hầu hết bệnh nhân giảm ngưng corticoids tư vấn thuốc chế độ sinh hoạt dinh dưỡng phù hợp 4.4.3 Biến chứng tê mỏi, vọp bẻ Vọp bẻ biểu hạ canxi, rối loạn chuyển hóa chất điện giải kali, phosphor Corticoids làm giảm mức Ca2+ huyết thông qua chế làm giảm hấp thu calci ruột tăng xuất calci qua nước tiểu Corticoids tác dụng lên cân điện giải thông qua vị điểm (receptor) „mineralocorticoid‟ (tăng giữ Na+ H2O, tăng tiết K+) Theo ghi nhận chúng tơi, số bệnh nhân có biểu vọp bẻ gia đoạn dai dẳng chiếm tỉ lệ 6,3 % giai đoạn mãn tính 2,1 % Các tỉ lệ thấp báo cáo tác dụng phụ corticoids tuần Võ Đình Lộc 17,3%[11] Tê mỏi, đau nhức xương nghiên cứu gặp tỉ lệ 20,8% giai đoạn dai dẳng, giảm cịn 4,2 % giai đoạn mãn tính Đây biểu biến chứng loãng xương corticoids Thuốc làm giảm chức tạo cốt bào mà lại tăng chức hủy cốt bào gián tiếp thơng qua tăng tiết PTH kích thích giảm calci huyết Sự xương nhanh 6-12 tháng đầu sử dụng glucocorticoids trở mức người không dùng thuốc 1-2 năm Để giảm tác dụng bác sĩ bổ sung canxi 1000mg vitamin D 400 UI ngày thời gian điều trị corticoids 4.4.4 Biến chứng viêm dày Do thuốc có tác dụng làm giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 mucin chất có vai trị bảo vệ niêm mạc dày Vì gây tai biến tiêu hóa từ viêm loét niêm mạc dày đến tai biến nặng chảy máu, thủng dày tá tràng Các tai biến loại thường gặp bệnh nhân cao tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ viêm dày giai đoạn dai dẳng chiếm tỉ lệ 8,3%, khơng có trường hợp ghi nhận giai đoạn mãn tính Tỉ lệ thấp báo cáo tác giả Võ Đình Lộc 20%, Đỗ Hải Vân 16,7% 4.4.5 Biến chứng rạn da, mụn trứng cá Khác với biến chứng khác giảm hết dần sau thời gian ngừng thuốc, Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 78 biến chứng rạn da khơng hồi phục, nên có bệnh nhân từ xuất tồn qua giai đoạn dai dẳng mãn tính 14,6% Nguyên nhân biến chứng thuốc làm tăng dị hóa protein, làm giảm chức nguyên bào sợi, làm giảm sản xuất collagen glycosaminglycan giảm hình thành mơ liên kết, gây biến chứng rạn da Tác dụng phụ gây mụn trứng cá giai đoạn dai dẳng gặp 12,5 %, cao so với báo cáo tác giả Võ Đình Lộc 5,3%[11] Sang giai đoạn mãn tính biến chứng khơng cịn gặp Biến chứng rạn da mụn trứng cá không nguy hiểm làm thẩm mỹ, gây phiền hà bệnh nhân trẻ làm họ thiếu tự tin giao tiếp 4.4.6 Biến chứng khó ngủ: Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, kích thích gây sảng khoái, bồn chồn, ngủ co giật, trầm cảm ảnh hưởng đến trao đổi nước điện giải dịch ngoại bào, đơi có phần ảnh hưởng số hormone khác Trong nghiên cứu chúng tơi giai đoạn dai dẳng có 4,2 % bệnh nhân than phiền ngủ Nhưng tác dụng phụ giai đoạn mãn tính, dừng thuốc thời gian Nhận xét: So với giai đoạn dai dẳng tỉ lệ biến chứng giai đoạn mãn tính thấp hơn, giai đoạn liều thuốc corticods giảm dần, cần bệnh nhân dùng thuốc bổ sung thuốc lợi tiểu, thuốc dày, canxi D , tư vấn tác dụng phụ hướng dẫn phương pháp hỗ trợ ăn nhạt muối, dinh dưỡng, thực phẩm chế độ sinh hoạt phù hợp 4.4.7 Biến chứng tăng đƣờng huyết Corticoids làm tăng đường huyết nặng thêm bệnh đái tháo đường Do làm tăng tân tạo glucose gan, tạo điều kiện làm tăng triglycerid máu làm giảm vận chuyển glucose nên dùng dài ngày corticoids gây tăng đường huyết (vì tạo điều kiện cho tượng kháng insulin qua việc làm giảm khối làm tăng mỡ tạng) Corticoids không trực tiếp làm tăng đường huyết gián tiếp ảnh hưởng lên tiết insulin, tăng đề kháng insulin, làm giảm tác dụng insulin nên làm tăng đường huyết làm nặng thêm bệnh đái tháo đường [7] Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 79 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tăng đường huyết 2,1 % giai đoạn dai dẳng 8,3% % giai đoạn mãn tính So sánh với tác giả Trịnh Thùy Dương 8,7% tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng tương đương[6] 4.5 Tƣơng quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, liều thuốc kết điều trị Theo bảng 3.10: chưa nhận thấy mối tương quan tuổi với tình trạng xuất huyết, khác với nghiên cứu Cortelazzo S cộng sự, tác giả ghi nhận tình trạng xuất huyết có tăng theo tuổi[24], cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn Khảo sát tương quan giới tính với tình trạng xuất huyết nhận thấy giới nam xuất huyết nhiều so với nữ Theo bảng 3.11: Qua nghiên cứu chưa nhận thấy mối liên quan tuổi, giới, nhóm máu, sử dụng corticoids với đáp ứng điều trị giai đoạn dai dẳng mãn tính Theo bảng 3.12: Trong giai đoạn dai dẳng mãn tính chưa thấy mối liên quan liều thuốc với số lượng tiểu cầu lượng hemoglobin Điều trị corticoids có liên quan tỉ lệ thuận với bạch cầu, sử dụng thuốc số lượng bạch cầu tăng cao Theo bảng 3.13: nhận thấy việc sử dụng corticoids giai đoạn dai dẳng mãn tính có liên quan tỉ lệ thuận với biến chứng cushing, cao huyết áp: giai đoạn dai dẳng tỉ lệ bệnh nhân điều trị corticoids nhiều giai đoạn mãn tính tỉ lệ biến chứng cao Thơng tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM KẾT LUẬN Trong 62 bệnh nhân người lớn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát giai đoạn dai dẳng mãn tính nghiên cứu, chúng tơi rút số kết luận sau: - Tuổi nhập viện trung bình bệnh nhân 36,1± 13,7 - Tỉ lệ Nữ/Nam 5,89/1 Đặc điểm lâm sàng, sinh học BN XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Nhóm điều trị: Xuất huyết da giai đoạn dai dẳng 4,2 % giai đoạn mãn tính 1,8% Triệu chứng xuất huyết giảm nhiều so với ban đầu - Nhóm khơng điều trị: Xuất huyết da giai đoạn dai dẳng 1,8 % giai đoạn mãn tính 0% 1.2 Đặc điểm sinh học - Về số lƣợng tiểu cầu: + Nhóm điều trị: SLTC tăng cao đầu kì, sau giảm dần giảm ngưng corticoids SLTC trung bình nhóm có điều trị giai đoạn dai dẳng 95,8± 64,4x 10⁹/L ; giai đoạn mãn tính là 89,5 ± 54,0 x 10⁹/L (cao ban đầu 19,6± 18,7 x 10⁹/L) + Nhóm khơng điều trị: SLTC suốt trình theo dõi gần biến động, SLTC trung bình giai đoạn dai dẳng 79,8 ± 26,5 x 10⁹/L, giai đoạn mãn tính 83,7 ± 32,1 x 10⁹/L - Về số lƣợng bạch cầu: + Nhóm ĐT: Tỉ lệ BN có bạch cầu tăng> 10 x10⁹/L giai đoạn dai dẳng 40,1 %; giai đoạn mãn tính 46,7% + Nhóm KĐT: Tỉ lệ BN có bạch cầu >10 x10⁹/L giai đoạn dai dẳng 1,85 %; giai đoạn mãn tính 11,5 % Đáp ứng với điều trị - Giai đoạn dai dẳng: Tỉ lệ đáp ứng chung 72,4 %, đáp ứng hồn tồn 41,7 % Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM - Giai đoạn mãn tính: Tỉ lệ đáp ứng chung 73,9 %, đáp ứng hồn tồn 33,4 % - Cả nhóm giai đoạn khơng có bệnh nhân tử vong Biến chứng điều trị corticoids giai đoạn dai dẳng mãn tính lần lƣợt là: Cushing: 60,4% 12,5% Cao huyết áp: 22,9% 8,3% Tê mỏi: 20,8% 4,2% Rạn da: 14,6% 14,6% Vọp bẻ: 6,3% 2,1% Mụn: 12,5 % 0% Viêm dày: 8,3 % 0% Khó ngủ: 4,2 % 0% Tăng đường huyết: 2,1% 8,3% Tƣơng quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, liều thuốc kết điều trị - Trong giai đoạn dai dẳng mãn tính, giới nam xuất huyết nhiều nữ 0.81 lần - Số lượng bạch cầu nhóm điều trị tăng so với nhóm khơng điều trị - Nhóm điều trị: liều thời gian sử dụng corticoids có liên quan tỉ lệ thuận với nhiều biến chứng Cushing, tê mỏi, mụn trứng cá cao huyết áp Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM KIẾN NGHỊ 1./ Chẩn đoán XHGTCMD chẩn đốn loại trừ Nghiên cứu ghi nhận có khoảng 33,3% XHGTCMD dai dẳng mãn tính người lớn thứ phát Như vậy, bệnh nhân người lớn xuất huyết giảm tiểu cầu cần ý thăm khám kỹ để tìm ngun nhân, tránh bỏ sót bệnh lý 2./ Trong bệnh nhân chẩn đoán XHGTCMD nguyên phát có khoảng 22,6 % có SLTC ≥ 30 x10⁹/L khơng chảy máu đáng kể, khơng cần điều trị đặc hiệu, theo dõi định kỳ xử trí điều trị theo yêu cầu cần thiết Tuy nhiên, trình theo dõi cần kiểm tra lại tính xác thực chẩn đốn, tiếp tục thăm dị ngun nhân khác làm giảm tiểu cầu 3./ Trong giai đoạn dai dẳng mãn tính, triệu chứng lâm sàng sinh học thường nhẹ, trội biến chứng thường corticoids làm ảnh hưởng chất lượng sống người bệnh Vì vậy, cần cân nhắc lợi ích nguy phương pháp trị liệu đem đến tùy theo người bệnh Mục tiêu điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính nói chung giữ cho số lượng tiểu cầu đủ để ngăn ngừa chảy máu đáng kể lâm sàng với độc tính thấp phương pháp điều trị Thơng tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Trần Văn Bé (2003) Lâm sàng huyết học, NXB Y học Trần Văn Bé, Trần Văn Bình (2003) Cơ chế đông cầm máu sơ khởi Thực hành huyết học truyền máu NXB Y học, Tr 94 - 99 Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM (2008) "Phác đồ điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu" Nguyễn Tấn Bỉnh, Huỳnh Văn Mẫn (2015) Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bài giảng Huyết học lâm sàng NXB Y học, Bộ Y tế (2015) Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh lý huyết học NXB Y học, Tr 134 -139 Trịnh Thùy Dương (2014) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị hội chứng Evans bệnh viện Truyền máu huyết học năm ( 2008-2013), Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Trần Thị Thu Hằng (2014) Nguyên tắc sử dụng Glucocorticoid, Trần Thị Quế Hương, Trần Thị Hồng Nga (2000) "Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên BV TMHH TpHCM 1999 -2000" Tạp chí y học Việt Nam, số -7, , Tr 62 -68 Trần Thị Thiên Kim (2017) Thực trạng chẩn đoán điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch bệnh viện truyền máu huyết học, Bệnh viện Truyền máu Huyết học, Tp Hồ Chí Minh, 10 Nguyễn Phương Liên (2003) Đánh giá hiệu cắt lách điều trị bệnh giảm tiếu cầu tự miễn mãn tính, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, ĐH Y Dược Tp HCM, 11 Võ Đình Lộc (2015) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh lý thiếu máu tán huyết miễn dịch bệnh viện Truyền máu Huyết học, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 12 Huỳnh Nghĩa Liệu pháp Corticoid bệnh lý huyết học, Bộ môn huyết học, ĐH Y Dược Tp HCM, 13 Đỗ Trung Phấn (2014) Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bài giảng Huyết học-Truyền máu ( Sau đại học) NXB Y học, Tr 235 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 14 Đỗ Thị Hải Vân (2014) Đánh giá hiệu điều trị xuất huyết giảm tiếu cầu miễn dịch người lớn chẩn đoán với chu kỳ Dexamethasone liều cao tính, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học ĐH Y Dược Tp HCM, TÀI LIỆU TIẾNG ANH 15 J Agnelli Giacchello, F Valeri, M Boccadoro, A Borchiellini (2018) "Thrombopoietin receptor agonists in patients with persistent or chronic immune thrombocytopenia" 100 (3), 304-307 16 A S Al Askar, N A Shaheen, M Al Zahrani, M G Al Otaibi, B S Al Qahtani, F Ahmed, et al (2018) "Splenectomy vs rituximab as a second-line therapy in immune thrombocytopenic purpura: a single center experience" Int J Hematol, 107 (1), 69-74 17 D M Arnold, F Dentali, M A Crowther, R M Meyer, R J Cook, C Sigouin, et al (2007) "Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic thrombocytopenic purpura" Ann Intern Med, 146 (1), 25-33 18 Donald M Arnold, John G Kelton (2007) Current options for the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura Seminars in hematology Elsevier 19 A M C Barbosa, R A Ribeiro, Cism Silva, F W S Cruz, O G R Azevedo, Mhds Pitombeira, et al (2018) "Platelet count response to Helicobacter pylori eradication for idiopathic thrombocytopenic purpura in northeastern Brazil" Rev Bras Hematol Hemoter, 40 (1), 12-17 20 D S Beardsley (2002) "Pathophysiology of immune thrombocytopenic purpura" Blood Rev, 16 (1), 13-4 21 D B Cines, J B Bussel, H A Liebman, E T Luning Prak (2009) "The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity" Blood, 113 (26), 6511-21 22 Y C Cohen, B Djulbegovic, O Shamai-Lubovitz, B Mozes (2000) "The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts" Arch Intern Med, 160 (11), 1630-8 23 N Cooper, J Bussel (2006) "The pathogenesis of immune thrombocytopaenic purpura" Br J Haematol, 133 (4), 364-74 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 24 S Cortelazzo, G Finazzi, M Buelli, A Molteni, P Viero, T Barbui (1991) "High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura" Blood, 77 (1), 31-3 25 A R Crow, A H Lazarus (2008) "The mechanisms of action of intravenous immunoglobulin and polyclonal anti-d immunoglobulin in the amelioration of immune thrombocytopenic purpura: what we really know?" Transfus Med Rev, 22 (2), 103-16 26 H Frederiksen, K Schmidt (1999) "The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age" Blood, 94 (3), 909-13 27 H Frei (2018) "Treatment of Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura with Homeopathic Dilutions of Patient Blood" Complement Med Res, 25 (2), 114-116 28 G H Frydman, N Davis, P L Beck, J G Fox (2015) "Helicobacter pylori Eradication in Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura: A Review and the Role of Biogeography" Helicobacter, 20 (4), 239-51 29 Y Gao, M Gong, C Zhang, X Kong, Y Ma (2017) "Successful eltrombopag treatment of severe refractory thrombocytopenia in chronic myelomonocytic leukemia: Two cases reports: A CARE-compliant article" Medicine (Baltimore), 96 (43), e8337 30 D Gurlek Gokcebay, Z Guzelkucuk, N Yarali (2018) "Long-term efficiency of rituximab therapy in children with chronic immune thrombocytopenic purpura" Transfus Apher Sci, 57 (3), 416-417 31 E Hanafy, M A Pakra (2017) "Immune Thrombocytopenia and Obesity: Predictive Relationship" Ochsner J, 17 (1), 115-117 32 J Hong, S M Bang (2018) "Efficacy and Safety of a New 10% Intravenous Immunoglobulin Product in Patients with Primary Immune Thrombocytopenia (ITP)" 33 (19), e142 33 S Ichimata, M Kobayashi, K Honda, S Shibata, A Matsumoto, H Kanno (2017) "Acquired amegakaryocytic thrombocytopenia previously diagnosed as idiopathic thrombocytopenic purpura in a patient with hepatitis C virus infection" World J Gastroenterol, 23 (35), 6540-6545 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 34 D Kanhai, R Mulder, H K Ploos van Amstel, R Schutgens, M Lukens, R Y J Tamminga (2018) "Familial macrothrombocytopenia due to a double mutation in cis in the alpha-actinin gene (ACTN1), previously considered to be chronic immune thrombocytopenic purpura" Pediatr Blood Cancer, e27418 35 R Kapoor, R Kumar, M Mahapatra, H P Pati, S K Pramanik (2017) "Low Dose Rituximab in Chronic ITP: Still an Option in Resource Limited Settings" Indian J Hematol Blood Transfus, 33 (4), 568-573 36 M Khellaf, J G Le Moine, P Poitrinal, C Francesconi, A Haddad, P Bierling, et al (2011) "Costs of managing severe immune thrombocytopenia in adults: a retrospective analysis" Ann Hematol, 90 (4), 441-6 37 R Labrosse, M Vincent, U P Nguyen, C Chartrand, L Di Liddo, Y Pastore (2017) "Using a standardised protocol was effective in reducing hospitalisation and treatment use in children with newly diagnosed immune thrombocytopenia" Acta Paediatr, 38 T Li, M Gu, P Liu, Y Liu, J Guo, W Zhang, et al (2018) "Abnormal Expression of Long Noncoding RNAs in Primary Immune Thrombocytopenia: A Microarray Related Study" Cell Physiol Biochem, 48 (2), 618-632 39 L Lofling, M Linder, C Ekstrand, H Cherif, H Kieler, S Bahmanyar (2017) "Pharmacological agents preceding a diagnosis of immune thrombocytopenia in adult patients developing the chronic form: A Swedish national register study" Thromb Res, 160, 27-31 40 M E Mingot-Castellano, I S Caparros, F Fernandez, M D M PereraAlvarez, R Jimenez-Barcenas, A Casaus Garcia, et al (2018) "Treatment characteristics, efficacy and safety of thrombopoietin analogues in routine management of primary immune thrombocytopenia" Blood Coagul Fibrinolysis, 29 (4), 374-380 41 G Moulis, J Germain, T Comont, N Brun, C Dingremont, B Castel, et al (2017) "Newly diagnosed immune thrombocytopenia adults: Clinical epidemiology, exposure to treatments, and evolution Results of the CARMEN multicenter prospective cohort" Am J Hematol, 92 (6), 493-500 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 42 G Moulis, A Palmaro, L Sailler, M Lapeyre-Mestre (2015) "Corticosteroid Risk Function of Severe Infection in Primary Immune Thrombocytopenia Adults A Nationwide Nested Case-Control Study" PLoS One, 10 (11), e0142217 43 S O Mousa, G T Soliman, A A Saedii, E N Hameed (2017) "The effect of anti-thyroid antibodies positivity on children with primary immune thrombocytopenia" Pediatr Hematol Oncol, 34 (5), 298-307 44 J H Oved, C S Y Lee, J B Bussel (2017) "Treatment of Children with Persistent and Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: Infusions of Rituximab and Three 4-Day Cycles of Dexamethasone" J Pediatr, 191, 225-231 45 D Provan, R Stasi, A C Newland, V S Blanchette, P Bolton-Maggs, J B Bussel, et al (2010) "International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia" Blood, 115 (2), 168-86 46 C Qian, W Yan, T Li, Q Cui, P Liu, M Gu, et al (2018) "Differential Expression of MiR-106b-5p and MiR-200c-3p in Newly Diagnosed Versus Chronic Primary Immune Thrombocytopenia Patients Based on Systematic Analysis" Cell Physiol Biochem, 45 (1), 301-318 47 F Rodeghiero, R Stasi, T Gernsheimer, M Michel, D Provan, D M Arnold, et al (2009) "Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group" Blood, 113 (11), 2386-93 48 Francesco Rodeghiero, Roberto Stasi, Terry Gernsheimer, Marc Michel, Drew Provan, Donald M Arnold, et al (2009) "Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group" Blood, 113 (11), 2386-2393 49 M Schipperus, G Kaiafa, L Taylor, S Wetten, G Kreuzbauer, A Boshier, et al (2018) "Assessment of Self-Administration of Romiplostim in Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura after Receipt of Home Administration Training Materials: a Cross-Sectional Study" Drug Saf, 50 K Sheema, U Ikramdin (2017) "Role of Helicobacter pylori Eradication Therapy on Platelet Recovery in Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura" 2017, 9529752 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 51 M Shirley (2018) "Avatrombopag: First Global Approval" Drugs, 52 M Swinkels, M Rijkers, J Voorberg, G Vidarsson, F W G Leebeek, A J G Jansen (2018) "Emerging Concepts in Immune Thrombocytopenia" Front Immunol, 9, 880 53 J Teichman, A Taher, A Hashi, A Bagai, M Sholzberg (2018) "A sticky situation: myocardial infarction in a young woman with immune thrombocytopenia on eltrombopag and a history of mediastinal radiation" J Thromb Thrombolysis, 45 (1), 192-195 54 E Togasaki, N Shimizu, Y Nagao, C Kawajiri-Manako, R Shimizu, N Oshima-Hasegawa, et al (2018) "Long-term efficacy of partial splenic embolization for the treatment of steroid-resistant chronic immune thrombocytopenia" 97 (4), 655-662 55 Y Wei, X B Ji, Y W Wang, J X Wang, E Q Yang, Z C Wang, et al (2016) "High-dose dexamethasone vs prednisone for treatment of adult immune thrombocytopenia: a prospective multicenter randomized trial" Blood, 127 (3), 296302; quiz 370 56 R S M Wong, M N Saleh, A Khelif, A Salama, M S O Portella, P Burgess, et al (2017) "Safety and efficacy of long-term treatment of chronic/persistent ITP with eltrombopag: final results of the EXTEND study" Blood, 130 (23), 2527-2536 57 Y Yu, Y Shi, X Zuo, Q Feng, Y Hou, W Tang, et al (2018) "Progranulin facilitates the increase of platelet count in immune thrombocytopenia" Thromb Res, 164, 24-31 58 D F Zeng, F Chen, S Wang, S L Chen, Y Xu, M Q Shen, et al (2018) "Autoantibody against integrin alphav beta3 contributes to thrombocytopenia by blocking the migration and adhesion of megakaryocytes" J Thromb Haemost, 16 (9), 1843-1856 59 J Zimmer, E Andres, E Noel, A Koumarianou, J F Blickle, F Maloisel (2004) "Current management of adult idiopathic thrombocytopenic purpura in practice: a cohort study of 201 patients from a single center" Clin Lab Haematol, 26 (2), 137-42 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 60 E Monteagudo, R Fernandez-Delgado, A Sastre, T Toll, A Llort, J Molina, et al (2011) "[Protocol for the study and treatment of immune thrombocytopenic purpura (ITP) ITP-2010]" An Pediatr (Barc), Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI-2010) 74 (6), 414.e1-8 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU – BS NGỌC ANH - SỐ TT………Nhóm máu…………Cân nặng/BMI………… Số lƣu:…………………………/Mã số BN……………………Họ tên( viết tắt)………….………………………………… …… Năm sinh………………… Giới tính:  Nam Nữ Dân tộc……………… Địa ( Tỉnh, TP)………………………………… Mẫu tiểu cầu # ……… Khác……… THEO DÕI ĐIỀU TRỊ- LÂM SÀNG & XN giai đoạn Dai dẳng 1m (ngày) 2m 3m 4m Thuốc/ Liều TC Hb BC ALT GLUCO CREATININ XH da XH da niêm XH tạng XH TKTW Tăng HA Cushing Dạ dày,têmỏi, vọp bẻ,rạn da, mụn, khó ngủ Thơng tin kết nghiên cứu Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Khác……… 13m 14m 15m THEO DÕI ĐIỀU TRỊ- LÂM SÀNG & XN giai đoạn Mãn tính 16m Thuốc/ Liều TC Hb BC ALT GLUCO CREATININ XH da XH da niêm XH tạng XH TKTW Tăng HA Cushing Dạ dày,tê mỏi, vọp bẻ, rạn da, mụn, khó ngủ Thơng tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 17m 18m 19m 20m 21m 22m 23m 24m ... sàng, sinh học khuynh hướng tiến triển điều trị giai đoạn mãn tính Với lý trên, tiến hành đề tài nghiên cứu: ? ?Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học đáp ứng điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu. .. có điều trị giai đoạn dai dẳng 51 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm lâm sàng nhóm khơng điều trị nhóm có điều trị giai đoạn mãn tính 52 Biểu đồ 3.7: Đáp ứng điều trị giai đoạn dai. .. tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh XHGTCMD giai đoạn dai dẳng mãn tính người lớn Xác định tỷ lệ mức độ đáp ứng điều trị Đánh giá biến chứng trình điều trị Khảo sát tương quan triệu chứng lâm