đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy ở bệnh nhân covid 19 nguy kịch tại bệnh viện bệnh nhiệt đới 2021 2022

Nguycơ viêm phổi bệnh viện do SARS-CoV-2 tăng hơn các nguyên nhân khác gâyARDS có thể do các yếu tố sau: việc sử dụng ít nghiêm ngặt các biện pháp kiểmsoát nhiễm khuẩn trong thời kỳ đại

PHẠM HOÀNG KHẢ HÂN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Ở BỆNH NHÂN COVID-19 NGUY KỊCH TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI 2021 - 2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

PHẠM HOÀNG KHẢ HÂN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Ở BỆNH NHÂN COVID-19 NGUY KỊCH TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI 2021 - 2022

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Phạm Hoàng Khả Hân

MỤC LỤC

Trang

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt iv

Danh mục các bảng vi

Danh mục các hình viii

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương COVID-19 nguy kịch 3

1.2 Dịch tễ viêm phổi liên quan thở máy 13

1.3 Bệnh sinh viêm phổi liên quan thở máy 15

1.4 Đặc điểm vi sinh của viêm phổi liên quan thở máy 16

1.5 Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy 19

1.6 Xét nghiệm cận lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy 19

1.7 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 21

1.8 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 25

2.5 Biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu 26

2.6 Kỹ thuật đo lường các biến số chính 30

2.7 Quy trình nghiên cứu 33

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng 39

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 41

3.4 Đặc điểm điều trị và kết cục 50

3.5 Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị 53

3.6 So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có 1 đợt và nhiều đợt viêm phổi liên quan thở máy 56

3.7 So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quan thở máy do nấm và do vi khuẩn 58

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm lâm sàng 62

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 64

4.4 Đặc điểm điều trị và kết cục 70

4.5 Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị 73

4.6 So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có 1 đợt và nhiều đợt viêm phổi liên quan thở máy 74

4.7 So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quan thở máy do nấm và do vi khuẩn 75

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 77

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu

Phụ lục 2: Danh sách các bệnh nhân và các văn bản pháp lý có liên quan

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2019-nCoV 2019 novel Coronavirus

ARDS Acute respiratory distress syndrome

AST Aspartate aminotransferase

ATS The American Thoracic Society

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

COVID-19 Coronavirus disease 2019

CPAP Continuous positive airway pressure

ECMO Extracorporeal membrane oxygenation

ESBL-PE Extended Spectrum Beta-lactamase-producing

Enterobacterales

HFNC High-flow nasal cannula

IDSA Infectious Diseases Society of America

MSSA Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus

NHSN National Healthcare Safety Network

NIV Non-invasive ventilation

NKQ Nội khí quản

PCR Polymerase chain reaction

RT-PCR Reverse transcription polymerase chain reactionSARS Severe acute respiratory syndrome

SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

2019 novel Coronavirus Coronavirus mới năm 2019

Acute respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

tính

Bloodstream infections Nhiễm trùng đường máu

Bronchoalveolar lavage Dịch rửa phế quản phế nang

C-reactive protein Protein phản ứng C

Centers for Disease Control and

European Centre for Disease

Prevention and Control

Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soátDịch bệnh châu Âu

Extended Spectrum

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

Glasgow coma scale Thang điểm hôn mê Glasgow

High-flow nasal cannula Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua

ống thông mũiInfectious Diseases Society of

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nhạy

MethicillinMiddle East respiratory syndrome

National Healthcare Safety Network Mạng lưới An toàn Y tế Quốc giaNon-invasive ventilation Thở máy không xâm lấn

Pandrug-resistant Kháng thuốc toàn bộ

Polymerase chain reaction Phản ứng khuyếch đại chuỗi

Severe acute respiratory syndrome Hội chứng hô hấp cấp tính nặngSevere acute respiratory syndrome

Coronavirus 2

Vi rút Corona gây hội chứng hô hấpcấp nặng 2

The American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử khối u

World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

TrangBảng 1.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng ở người lớn 18Bảng 2.1 Đọc kết quả KPC/OXA Real-TM PCR kit 32Bảng 2.2 Đọc kết quả MDR MBL (VIM, IMP, NDM) Real-TM PCR kit 32Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 150) 37Bảng 3.2 Phân bố cơ địa/bệnh nền của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóVPLQTM (n = 150) 38Bảng 3.3 Phân bố tình trạng tiêm ngừa của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch

có VPLQTM (n = 150) 39Bảng 3.4 Lí do nhập viện của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có VPLQTM(n = 150) 39Bảng 3.5 Các mốc thời gian đến khi chẩn đoán VPLQTM ở bệnh nhânCOVID-19 nguy kịch (n = 150) 40Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóVPLQTM (n = 150) 40Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông cầm máu của bệnh nhânCOVID-19 nguy kịch có VPLQTM (n = 149) 41Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch của bệnh nhân COVID-

19 nguy kịch có VPLQTM 42Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch của bệnh nhân COVID-19nguy kịch có VPLQTM (n = 150) 43Bảng 3.10 Đặc điểm X quang phổi của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóVPLQTM (n =150) 44Bảng 3.11 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch

có VPLQTM (n = 251) 46

Bảng 3.12 Đặc điểm xét nghiệm men/kiểu gen kháng thuốc của bệnh nhânCOVID-19 nguy kịch có VPLQTM 47Bảng 3.13 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có VPLQTM(n = 150) 50Bảng 3.14 Kháng sinh theo kinh nghiệm ở đợt VPLQTM đầu tiên của bệnhnhân COVID-19 nguy kịch (n = 150) 51Bảng 3.15 Diễn biến và kết cục điều trị của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch

có VPLQTM 52Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số, đặc điểm lâm sàng với kết cụcđiều trị (n = 150) 53Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với kết cục điều trị (n = 150) 54Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các phương pháp điều trị với kết cục điều trị (n

= 150) 55Bảng 3.19 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có 1 đợt vànhiều đợt VPLQTM (n = 150) 56Bảng 3.20 Đặc điểm diễn biến và kết cục điều trị của bệnh nhân COVID-19nguy kịch có 1 đợt và nhiều đợt VPLQTM (n =150) 57Bảng 3.21 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan nhiễm nấm 58Bảng 3.22 Đặc điểm diễn biến và kết cục điều trị bệnh nhân COVID-19 nguykịch có VPLQTM do nấm và do vi khuẩn 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1 Bản đồ số lượng các ca COVID-19 trên toàn thế giới 8/2023 4Hình 1.2 Cấu trúc và vòng đời của SARS-CoV-2 7

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho VPLQTM ở người lớn 24

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 33

Sơ đồ 2.2 Mô hình nghiên cứu 34

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tuyển bệnh 36

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 150) 37

Biểu đồ 3.2 Tác nhân vi sinh phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp (n = 251) 45

Biểu đồ 3.3 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của A baumannii (n = 86) 48

Biểu đồ 3.4 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K pneumoniae (n = 41) 48

Biểu đồ 3.5 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P aeruginosa (n = 32) 49

Biểu đồ 3.6 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Candida spp (n = 24) 50

MỞ ĐẦU

COVID-19 là bệnh do một loại coronavirus mới, có tên gọi đầu tiên là nCoV (2019 novel Coronavirus), sau đó được đổi tên là SARS-CoV-2.COVID-19 có mức độ lây truyền rất mạnh mẽ Tâm dịch thay đổi từ TrungQuốc ở giai đoạn sớm và đã di chuyển đến các quốc gia khác với số ca bệnhkhông ngừng gia tăng ở châu Á, châu Âu và châu Mỹ… Đến ngày 11 tháng 3năm 2020, TCYTTG đã phải tuyên bố đây là đại dịch toàn cầu Tỷ lệ tử vongđược ước tính từ 3-10%, thay đổi theo từng quốc gia, nhưng rõ ràng là cao hơn

2019-so với cúm mùa 1%.1 Đến thời điểm tháng 8 năm 2023, tổng số ca nhiễm trêntoàn thế giới là khoảng 770 triệu ca với hơn 6,9 triệu ca tử vong được ghi nhận,2các số liệu tương ứng được ghi nhận cùng thời điểm ở Việt Nam lần lượt làkhoảng 11,6 triệu ca nhiễm và hơn 43 000 ca tử vong

Ở bệnh nhân COVID-19, tỷ lệ viêm phổi (tính trên những bệnh nhân có khóthở, thiếu oxy máu hoặc tổn thương phổi >50% trên hình ảnh học sau 24-48giờ) là 14%.3 Trong một nghiên cứu, 2/3 bệnh nhân COVID-19 ở Anh cần thởmáy sau 24 giờ nhập viện.4 Tỷ lệ VPLQTM ở bệnh nhân COVID-19 thay đổi

từ 48-79%.5,6 Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 29% trong một nghiên cứuquan sát đa trung tâm được thực hiện trong đợt COVID-19 đầu tiên ở Ý Nguy

cơ viêm phổi bệnh viện do SARS-CoV-2 tăng hơn các nguyên nhân khác gâyARDS có thể do các yếu tố sau: việc sử dụng ít nghiêm ngặt các biện pháp kiểmsoát nhiễm khuẩn trong thời kỳ đại dịch, suy giảm miễn dịch do COVID-19hoặc liên quan đến điều trị, thở máy kéo dài, sử dụng thuốc an thần kéo dài,thường xuyên phải thở máy và nguy cơ nhồi máu phổi cao kèm theo bội nhiễm.Bệnh nhân ARDS do nhiễm SARS-CoV-2 có các đặc điểm lâm sàng khác vớicác bệnh nhân ARDS khác như thiếu oxy nặng hơn, thời gian thở máy dài gấpđôi.6,7 Tỷ lệ tử vong do VPLQTM khác nhau giữa các nghiên cứu, từ 4,4-9%.8,9

Tác nhân gây VPLQTM ở bệnh nhân COVID-19 phụ thuộc dịch tễ của địaphương Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm với 188 bệnh nhân ở Pháp,

trực trùng gram âm đường ruột chiếm 2/3 VPLQTM (chủ yếu là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae) với ½ vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ 3.

Đáng chú ý là tỷ lệ nhiễm ESBL-PE cao đáng kể đã được báo cáo, chiếm 72%

so với 47% ở những bệnh nhân không mắc COVID-19 Nhiễm trùng đườngmáu (BSI) xảy ra trong 10,6% trường hợp, với ngõ vào là viêm phổi chiếm21%.10 Ở Việt Nam, dựa trên nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trungương, tỷ lệ VPLQTM do bội nhiễm nấm và vi khuẩn là 80,1%, tỷ lệ VPLQTM

do nấm chiếm tỷ lệ 19,9%.11

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu mô tả về đặc điểmVPLQTM trong COVID-19 nguy kịch Chúng ta vẫn chưa biết rõ bệnh cảnhlâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm vi sinh, diễn biến và kết cục điều trị củaVPLQTM ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch như thế nào

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mụctiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân COVID-19nguy kịch có viêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm2021-2022

2 Mô tả diễn biến và kết cục điều trị ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóviêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2021-2022

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Đại cương COVID-19 nguy kịch

Coronavirus là tác nhân gây bệnh quan trọng ở người và động vật Vào cuốinăm 2019, một loại coronavirus mới được xác định là nguyên nhân gây ra hàngloạt ca viêm phổi ở Vũ Hán, một thành phố thuộc tỉnh Hồ Bắc của Trung Quốc.Sau đó, bệnh lây lan nhanh chóng dẫn đến dịch bệnh khắp Trung Quốc và trởthành đại dịch toàn cầu Vào tháng 2 năm 2020, TCYTTG đã đặt tên cho cănbệnh này là COVID-19, viết tắt của bệnh do coronavirus 2019.12 Vi rút gây raCOVID-19 được đổi tên từ 2019-nCoV thành SARS-CoV-2, nghĩa làcoronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng Sau hơn ba năm kể từ khidịch bệnh xuất hiện, TCYTTG tuyên bố chấm dứt tình trạng khẩn cấp về sứckhỏe toàn cầu do đại dịch COVID-19 vào tháng 5 năm 2023

1.1.1 Dịch tễ

Kể từ khi có báo cáo đầu tiên về các ca bệnh ở Vũ Hán, Trung Quốc, vàocuối năm 2019, các ca COVID-19 đã liên tục xuất hiện trên khắp các châu lục.Theo số liệu mới nhất của TCYTTG, ghi nhận vào thời điểm tháng 8 năm 2023,trên toàn cầu, hơn 770 triệu trường hợp được xác nhận nhiễm COVID-19.2 Hình1.1 cho thấy bản đồ các trường hợp COVID-19 được xác nhận trên toàn thếgiới

Hình 1.1 Bản đồ số lượng các ca COVID-19 trên toàn thế giới 8/2023

“Nguồn: World Health Organization, 2023” 2

Các báo cáo trong giai đoạn đầu của đại dịch cho thấy rằng trong số nhữngngười mắc COVID-19, có tới 20% phát triển bệnh nặng cần nhập viện.13,14Trong số những người nhập viện, có tới 1/4 cần nhập ICU, chiếm khoảng 5 đến8% tổng dân số mắc bệnh.3,14 Tỷ lệ nhập ICU thay đổi tuỳ theo địa phương, vănhóa và địa lý cũng như tiêu chuẩn nhập vào ICU và đặc điểm dân số trong khuvực mà ICU phục vụ Ví dụ, trong số các đoàn hệ từ Trung Quốc, tỷ lệ nhậpICU ở bệnh nhân nhập viện dao động từ 7 đến 26%.3,14 Tương tự, tỷ lệ nhậpICU ở Ý là từ 5 đến 12%, chiếm 16% tổng số bệnh nhân nhập viện.15 Ở Mỹ vàCanada, tỷ lệ nhập viện ICU dao động từ 5 đến 81%.16,17 Ở Việt Nam, ghi nhậntrong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch COVID-19, theo nghiên cứu đượcthực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới và bệnh viện dã chiến Củ Chi, tỷ lệbệnh nhân COVID-19 nguy kịch chiếm 1,9%.18 Trái ngược với kết quả trên, sốliệu ghi nhận từ nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng-Điều trị bệnh nghề nghiệp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 nguy kịch chiếm40,4% tổng số bệnh nhân nhập viện.19

Tỷ lệ nhập vào ICU có thể giảm khi đại dịch tiến triển Trong một phân tích

về đợt dịch thứ hai ở Houston, Texas, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện được đưa vàoICU nhỏ hơn so với đợt dịch đầu tiên (20 so với 38%).20 Lý do cho điều nàyvẫn chưa rõ ràng nhưng có thể bao gồm việc tăng cường tuân thủ các biện phápphòng ngừa, phát triển các liệu pháp điều trị mới, gia tăng sự thoải mái khi kiểmsoát hô hấp bên ngoài ICU (hỗ trợ hô hấp không xâm lấn) và thay đổi đặc điểmdân số nhiễm bệnh (dân số trẻ hơn) Ngoài ra, dự phòng bằng vắc xin cũng gópphần làm giảm tỷ lệ nhập ICU ở bệnh nhân COVID-19

Phương thức lây truyền chính của SARS-CoV-2 là truyền trực tiếp từ ngườisang người, chủ yếu thông qua tiếp xúc ở cự ly gần Vi rút được thải ra trongdịch tiết đường hô hấp khi người bệnh ho, hắt hơi hoặc nói chuyện, có thể lâycho người khác nếu hít phải hoặc tiếp xúc với niêm mạc SARS-CoV-2 cũng

có thể lây truyền ở khoảng cách xa, đặc biệt là trong không gian kín, thông giókém

SARS-CoV-2 cũng đã được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm ngoài đường

hô hấp, bao gồm cả phân, nhưng vai trò lây nhiễm từ các vị trí này thì khôngchắc chắn

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc di truyền

Coronavirus là vi rút RNA sợi dương có vỏ bọc Phân tích trình tự bộ gen vàphát sinh loài cho thấy coronavirus gây ra COVID-19 là một betacoronavirusthuộc cùng phân nhóm với vi rút gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)(cũng như một số coronavirus ở dơi), nhưng ở một nhánh khác Nhóm Nghiêncứu Coronavirus của Ủy ban Quốc tế về Phân loại Vi rút đã đặt tên cho loại virút mới phát hiện này là coronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng(SARS-CoV-2).21 Vi rút gây hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) cũng làmột betacoronavirus nhưng có liên quan xa hơn.22 Do SARS-CoV-2 có trình tự

RNA tương đồng nhất với hai loại coronavirus ở dơi nên dơi được xem là nguồnbệnh chính Hiện vẫn chưa xác định được liệu SARS-CoV-2 được truyền trựctiếp từ dơi hay thông qua một số cơ chế khác (ví dụ qua vật chủ trung gian).Giống như SARS-CoV, SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào thông qua thụthể ACE2 SARS-CoV-2 liên kết với ACE2 thông qua miền liên kết với thụ thểcủa protein gai (hình 1.2) Protease serine của tế bào TMPRSS2 cũng đóng vaitrò quan trọng đối với sự xâm nhập của vi rút.23

Kể từ khi xuất hiện, SARS-CoV-2 liên tục đột biến cho ra nhiều biến thểđáng chú ý vì khả năng lây truyền bệnh nhanh chóng như các biến thể Alpha(dòng B.1.1.7), Beta (dòng B.1.351), Gamma (dòng P.1), Delta (dòngB.1.617.2), Omicron (dòng B.1.1.529) Trong đó, các dòng biến thể Omicron

có liên quan đến nguy cơ tái nhiễm cao ở những người đã nhiễm các biến thểkhác trước đây và nhiễm bệnh ở những người đã được tiêm chủng, nhưng chúngcũng có liên quan đến mức độ bệnh ít nghiêm trọng hơn

Hình 1.2 Cấu trúc và vòng đời của SARS-CoV-2

“Nguồn: Huang Y, Yang C, Xu XF, et al, 2020” 24

1.1.3 Lâm sàng

Các nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân COVID-19 nguy kịch đã chothấy rằng khó thở khởi phát tương đối muộn (trung bình 6,5 ngày sau khi khởiphát triệu chứng), nhưng có thể tiến triển nhanh chóng thành ARDS sau đó(trung bình 2,5 ngày sau khi bắt đầu khó thở).14

Tuổi là yếu tố nguy cơ chính dự đoán tiến triển thành ARDS.25 Các yếu tốnguy cơ khác bao gồm các bệnh đồng mắc (ví dụ như béo phì, tăng huyết áp,hội chứng chuyển hóa), giới tính nam, hoàn cảnh kinh tế xã hội, sốt cao(≥39°C), nhóm máu và một số đặc điểm liên quan xét nghiệm và vi rút

Đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 nguy kịch phải nhập ICU, thờigian nằm viện thường kéo dài Trong các nghiên cứu so sánh, thời gian thở máy

ở bệnh nhân COVID-19 dài gấp đôi so với các loại ARDS khác.5,6

Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có biểu hiện lâm sàng tương tự bệnh nhânCOVID-19 mức độ nhẹ và trung bình với các triệu chứng như sốt, ho, khó thở.Tuy nhiên, có một số đặc trưng lâm sàng như:

- Triệu chứng nổi bật là suy hô hấp cấp thiếu oxy nặng do ARDS.13,14,25

- Tăng CO2 rất hiếm gặp

- Sốt có xu hướng tăng dần rồi giảm trong thời gian bệnh nhân nhập ICU,đặc biệt là trong tuần đầu tiên của bệnh

- Nhu cầu thở máy ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch nhập ICU dao động

từ 20 đến 100%.16,17,26 Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cần đến ECMO Dữ liệu chothấy tỷ lệ thở máy giảm theo thời gian,27 có thể là do những thay đổi về đặcđiểm bệnh nhân và/hoặc thực hành lâm sàng

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế năm 2023,28COVID-19 được chia thành 4 mức độ: nhẹ, trung bình (viêm phổi), nặng (viêm

phổi nặng) và nguy kịch Trong đó, COVID-19 nguy kịch gồm ARDS, sốcnhiễm trùng, sốc tim, thuyên tắc mạch cấp, bão cytokine, đợt cấp bệnh mạntính nặng và suy đa tạng Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có các biểu hiện lâmsàng trên nhiều hệ cơ quan như:

- Hô hấp: có dấu hiệu suy hô hấp cấp nguy kịch với thở gắng sức nhiều, cokéo nặng cơ hô hấp phụ; có kiểu thở bất thường; cần cung cấp oxy >6lít/phút duy trì SpO2 >92% hoặc nhu cầu oxy tăng nhanh; cần hỗ trợ hôhấp bằng thở oxy dòng cao (HFNC), CPAP hay thở máy xâm lấn

- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc chậm, huyết áp tụt

- Thận: tiểu ít hoặc vô niệu

1.1.4 Cận lâm sàng

1.1.4.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hoá – miễn dịch

Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có thể tăng hoặc giảm bạch cầu đa nhântrung tính, giảm bạch cầu lympho và tăng D-dimer, aminotransferase, lactatedehydrogenase và ferritin Mặc dù những kết quả cận lâm sàng này có thể gặp

ở bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng những bấtthường có xu hướng nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch.13,14Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cũng có thể có nồng độ procalcitonin tăngcao

Một số bệnh nhân COVID-19 nặng có phản ứng viêm quá mức, tương tự nhưhội chứng giải phóng cytokine với sốt dai dẳng, marker viêm tăng cao (D-dimer, ferritin, IL-6) và tăng các cytokine tiền viêm (IL-6 và TNF) Những bấtthường này có liên quan đến tiên lượng xấu.29 Tuy nhiên, một số nghiên cứucho thấy mức độ tăng của các cytokine tiền viêm trong COVID-19 nguy kịchthấp hơn so với những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng.30

Các bất thường trong xét nghiệm đông cầm máu cũng thường thấy ở bệnhnhân COVID-19 như tăng D-dimer, thời gian prothrombin kéo dài.

Ngoài ra, dữ liệu cho thấy rằng việc đo procalcitonin hoặc CRP khi nhậpviện để xác định tình trạng bội nhiễm vi khuẩn là không hữu ích.31

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế năm 2023,28bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có các bất thường trên khí máu động mạchgồm:

- PaO2/FiO2 <200 (hoặc SpO2/FiO2 <235 khi không có khí máu động mạch)

- PH <7,3; PaCO2 >50 mmHg

- Lactat máu >2 mmol/L

1.1.4.2 Hình ảnh học

Các bất thường trên hình ảnh học không khác biệt giữa bệnh cảnh

COVID-19 nhẹ hay nặng với tổn thương điển hình là kính mờ, có hoặc không kèm theotổn thương đông đặc, phù hợp với viêm phổi do vi rút, tràn dịch màng phổilượng ít hoặc không có.26 X quang ngực, chụp cắt lớp vi tính và siêu âm phổi

là các phương pháp thường dùng để đánh giá tổn thương phổi trong 19

COVID-Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế năm 2023,28bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có:

- X quang ngực và/hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực: có tổn thương phổi trên50% diện tích phổi

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều

Sinh bệnh học của viêm phổi do COVID-19 nguy kịch vẫn đang được nghiêncứu Hầu hết trường hợp giống với ARDS Các báo cáo khám nghiệm tử thi đã

mô tả sự thay đổi màng hyaline và huyết khối vi mạch gợi ý ARDS sớm (giai

đoạn tiết dịch và tăng sinh của tổn thương phế nang lan tỏa) Các phát hiện khácbao gồm viêm phổi do vi khuẩn hoặc vi rút Những phát hiện ít phổ biến hơnbao gồm viêm phổi tổ chức hoá fibrin cấp tính (ở giai đoạn cuối), lắng đọngamyloid trong tim và phổi, hiếm khi xuất huyết phế nang hoặc viêm mạch máu.Bằng chứng về thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch cũng đã được báo cáotrong loạt ca khám nghiệm tử thi.32

1.1.5 Điều trị

1.1.5.1 Điều trị nguyên nhân

- Không khuyến cáo sử dụng remdesivir, molnupiravir,nirmatrelvir/ritonavir để điều trị bệnh nhân COVID-19 nguy kịch Vớicác trường hợp đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâmnhập hoặc ECMO thì có thể tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình.28

1.1.5.2 Điều trị suy hô hấp

- Xử trí: thở máy xâm nhập Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO2100%, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E = 1/1,5

- Huy động phế nang CPAP 40/40

1.1.5.4 Thuốc điều hoà miễn dịch

a) Điều trị corticoid

- Dexamethasone 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½liều trong 5 ngày

- Hoặc methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đógiảm ½ liều trong 5 ngày.28

b) Thuốc ức chế Interleukin-6 (Tocilizumab)

Chỉ định: Dùng cho người bệnh ≥2 tuổi:

- Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vòng 3 ngày, cósuy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập và

- Cân nặng <30 kg: 12mg/kg, truyền tĩnh mạch một lần trong vòng 60 phút

- Sau 8 giờ, nếu không cải thiện triệu chứng có thể dùng liều thứ 2

Chú ý:

- Không dùng tocilizumab đơn độc, kết hợp dexamethasone hoặc corticoidliều tương đương

- Người bệnh suy giảm miễn dịch, bạch cầu trung tính <1 G/L

- Tăng ALT >5 lần giới hạn trên của khoảng giá trị bình thường

- Tiểu cầu <50 G/L.28

1.1.5.5 Điều trị chống đông

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có giảm đông

- Hoặc liều điều trị.28

1.1.6 Tiên lượng

Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch thường có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong

từ 25 đến 50%, phần lớn là do ARDS nặng.13,14,26 Tuy nhiên, tử vong có thể xảy

ra do một số nguyên nhân khác bao gồm rối loạn nhịp, ngưng tim và thuyên tắcphổi Tỷ lệ tử vong cao nhất ở người ≥64 tuổi

Thời gian nằm viện của bệnh nhân COVID-19 có ARDS dài hơn ở nhữngbệnh nhân mắc ARDS do những nguyên nhân khác Ngoài ra, bệnh nhânCOVID-19 có ARDS cũng có di chứng lâu dài nhiều hơn

1.2 Dịch tễ viêm phổi liên quan thở máy

Trước đại dịch COVID-19, theo Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN)của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ VPLQTMđược báo cáo ở Hoa Kỳ đã giảm đều đặn Trong khoảng thời gian giữa năm

2006 và 2012, tại các ICU, tỷ lệ mắc VPLQTM được báo cáo trên 1000 ngàythở máy đã giảm từ 3,1 xuống 0,9.33,34 Bởi vì định nghĩa của NHSN vềVPLQTM bao gồm các tiêu chí định tính (như tăng tiết đàm hoặc giảm oxy hóamáu) nên không rõ liệu việc giảm tỷ lệ VPLQTM được báo cáo có phải là suygiảm thực sự hay do áp dụng các tiêu chí chủ quan này.35 Khác với kết quảđược NHSN công bố, dữ liệu từ Hệ thống Giám sát An toàn Bệnh nhânMedicare (áp dụng ở bệnh nhân ≥65 tuổi) cho thấy tỷ lệ VPLQTM vẫn ổn định

ở những bệnh nhân thở máy từ năm 2005 đến năm 2013 (10,8% trong giai đoạn2005-2006 so với 9,7% trong giai đoạn 2012-2013).36 Một nghiên cứu sau đó

sử dụng phương pháp tương tự cho thấy tỷ lệ VPLQTM tiếp tục duy trì ổn địnhcho đến năm 2019.37 Sự khác biệt giữa tỷ lệ được NHSN báo cáo và kết quả

của các nghiên cứu chỉ ra việc thiếu các tiêu chí rõ ràng để chẩn đoán VPLQTM

và tính chủ quan trong chẩn đoán

Trong thời gian đại dịch COVID-19, tỷ lệ VPLQTM được báo cáo khác nhau

ở nhiều nghiên cứu đã gây nên những tranh cãi về việc chuẩn hóa các địnhnghĩa Blonz và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ mới mắc thô là 48,9%,10 phù hợp với

tỷ lệ mới mắc từ 48 đến 79% trong các đoàn hệ khác.5-7,38 Tỷ lệ này trái ngượcvới tỷ lệ 29% được quan sát trong một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vàođợt COVID-19 đầu tiên ở Ý.39 Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 91 bệnh nhân

bị suy hô hấp do COVID-19 (81 bệnh nhân phải thở máy >48 giờ), Maes vàcộng sự báo cáo tỷ số rủi ro (hazard ratio) là 2,1 so với bệnh nhân không mắcCOVID-19 và tỷ lệ VPLQTM là 79%.5

Ngoài ra, tỷ lệ mắc VPLQTM có thể thay đổi tùy theo xét nghiệm vi sinhđược sử dụng Để tránh lây nhiễm cho nhân viên y tế, khi nghi ngờ chẩn đoánVPLQTM, một số bệnh viện đã giảm bớt việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn

và nội soi phế quản, đồng thời không thực hiện nhuộm gram các mẫu bệnhphẩm Phần lớn VPLQTM được chẩn đoán dựa trên phân tích vi khuẩn từ dịchhút nội khí quản (42,6%) trong nghiên cứu của Blonz và cộng sự, cũng tương

tự với các nghiên cứu khác.6 Trong một nghiên cứu, dịch rửa phế quản phế nangchiếm 1/4 kỹ thuật lấy mẫu ở bệnh nhân COVID-19 do ARDS so với 60% ởbệnh nhân ARDS không do COVID-19.38 Ngoài ra, một số nghiên cứu còn xácđịnh tác nhân vi sinh dựa trên kết quả sinh học phân tử.5

Tỷ lệ tử vong thô của VPLQTM nằm trong khoảng từ 15 đến 30%.40 Việcxác định tỷ lệ tử vong do viêm phổi hay do tình trạng bệnh nền của bệnh nhân

là phức tạp nhưng hầu hết các ước tính đều tương đối thấp

VPLQTM cũng liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài và chi phí gia tăngđáng kể Hai nghiên cứu ước tính rằng VPLQTM kéo dài thời gian thở máy từ

7,6 đến 11,5 ngày và kéo dài thời gian nằm viện từ 11,5 đến 13,1 ngày so vớinhững bệnh nhân tương tự không mắc VPLQTM Chi phí vượt mức liên quanđến VPLQTM được ước tính vào khoảng 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân.40,41

1.3 Bệnh sinh viêm phổi liên quan thở máy

Cơ chế bệnh sinh của VPLQTM liên quan đến số lượng, độc lực của vi khuẩnxâm nhập vào đường hô hấp dưới và tình trạng miễn dịch của cơ thể (miễn dịchbẩm sinh, miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào) Con đường lây nhiễm chính

ở phổi là thông qua việc hít các vi sinh vật thường trú vùng hầu họng (hoặc ởđường tiêu hóa).42 Ngoài ra, sự hiện diện của ống nội khí quản cũng tạo điềukiện thuận lợi cho việc hít các dịch tiết và vi khuẩn vùng hầu họng vào phổi.Bệnh nhân nhập viện thường bị thay đổi hệ vi khuẩn thường trú thành cáctác nhân mắc phải tại bệnh viện Khoảng 75% bệnh nhân nguy kịch sẽ thay đổi

hệ vi sinh trong vòng 48 giờ.42 Một cơ chế lây nhiễm khác ở bệnh nhân thở máy

là tiếp xúc trực tiếp với các nguồn lây bệnh từ môi trường như các thiết bị hôhấp hoặc nguồn nước bị nhiễm trùng Dây máy thở dùng một lần hoặc ống nộikhí quản, canuyn mở khí quản có thể bị nhiễm trùng do chăm sóc điều dưỡnghằng ngày hoặc do lây nhiễm qua bàn tay của nhân viên y tế Sự lây nhiễm này

có thể xảy ra mặc dù đã vệ sinh thiết bị máy thở một cách nghiêm ngặt

Ngoài ra, tình trạng gần như vô trùng của dạ dày và đường tiêu hóa trên cóthể bị phá vỡ do sự thay đổi pH dạ dày bởi bệnh tật, thuốc men hoặc nuôi ănqua đường tiêu hoá Do đó, cần chú ý đến tác dụng phụ làm tăng pH dạ dày củaphác đồ dự phòng loét dạ dày - tá tràng Ít gặp hơn, viêm phổi có thể xảy ra donhiễm trùng huyết từ ổ nhiễm trùng xa

Ở bệnh nhân COVID-19, nguy cơ mắc VPLQTM cao hơn so với các nguyênnhân gây ARDS khác, có thể do nhiều yếu tố bao gồm: việc sử dụng ít nghiêmngặt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong thời kỳ đại dịch, suy giảm

miễn dịch do COVID-19 hoặc liên quan đến điều trị, thở máy kéo dài, sử dụngthuốc an thần kéo dài, thường xuyên phải thở máy và nguy cơ nhồi máu phổicao kèm theo bội nhiễm Mặc dù tình trạng quá tải của ICU cũng có thể là mộtnguyên nhân, nhưng nghiên cứu của Blonz và cộng sự được thực hiện ở cácICU có đầy đủ cơ sở vật chất để cung cấp mức độ chăm sóc như thông thườngđối với bệnh nhân và do đó ít có khả năng xảy ra vi phạm trong nguyên tắc cách

ly Tương tự, trong nghiên cứu ở một trung tâm khác, tỷ lệ VPLQTM đạt 74%

đã được quan sát thấy trong cả đợt COVID-19 đầu tiên quá tải và đợt thứ haikhi có đủ số giường ICU.43

1.4 Đặc điểm vi sinh của viêm phổi liên quan thở máy

VPLQTM có thể do nhiều loại tác nhân gây bệnh và có thể nhiễm nhiều tác

nhân cùng lúc Các vi khuẩn thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (bao gồm cả S aureus kháng methicillin) và Pseudomonas aeruginosa Các nguyên nhân phổ biến khác bao gồm trực trùng gram âm hiếu khí (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Acinetobacter spp) và cầu trùng gram dương (Streptococcus spp).44

Trong số 9266 trường hợp mắc VPLQTM được báo cáo cho CDC từ năm

2015 đến năm 2017, sự phân bố của các vi khuẩn gây bệnh như sau: S aureus (28,8%), P aeruginosa (12,9%), Klebsiella spp (10,1%), Enterobacter spp (8,4%), Haemophilus influenzae (5,9%), Streptococcus (5,7%), E coli (5,6%)

và Acinetobacter baumannii (3,2%).45 Một nghiên cứu quan sát tiến cứu thựchiện trên 158 519 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đại học Bắc Carolinatrong thời gian 4 năm ghi nhận tổng cộng 327 đợt VPLQTM với tỉ lệ các vi

khuẩn gây bệnh như sau: MSSA (9%), MRSA (18%), P aeruginosa (18%), Stenotrophomonas maltophilia (7%), Acinetobacter spp (8%) và các loài khác

(9%).46

Ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, VPLQTM thường xảy ra muộn trongquá trình thở máy.5,7,10 Các tác nhân phân lập được tuỳ thuộc vào dịch tễ củađịa phương Trực trùng gram âm đường ruột chiếm 2/3 số ca VPLQTM (chủ

yếu là E coli và K pneumoniae), với một nửa số vi khuẩn này kháng

cephalosporin thế hệ thứ 3 Đáng chú ý, tỷ lệ trực trùng gram âm đường ruộtsản xuất -lactamase phổ rộng được báo cáo cao hơn đáng kể so với giai đoạn

trước đại dịch COVID-19 (72% so với 47%) Nhiễm nấm Aspergillus cũng phổ

biến hơn ở bệnh nhân suy hô hấp do COVID-19.38 Nhiễm trùng máu (BSI) xảy

ra ở 10,6% trường hợp, với ngõ vào là viêm phổi chiếm 21% Mặc dù việc điềutrị bằng kháng sinh trước đó có thể dẫn đến nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, Blonz

và cộng sự phát hiện ra rằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầudường như làm giảm nguy cơ mắc VPLQTM đa vi khuẩn.10

Vi khuẩn đa kháng thuốc là một vấn đề đáng quan tâm đối với nhiễm trùngbệnh viện nói chung và VPLQTM nói riêng Tần suất của các vi khuẩn đa khángkhác nhau giữa các bệnh viện, trong cùng một bệnh viện và giữa các nhóm bệnhnhân khác nhau Nằm viện kéo dài và tiếp xúc với kháng sinh gần đây là haitrong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhiễm trùng vi khuẩn

đa kháng.47 Nhận biết về tính nhạy cảm của các vi khuẩn lưu hành trong bệnhviện quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Các yếu tốnguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng được tổng kết trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng ở người lớn

Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

▪ Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày

▪ Sốc nhiễm trùng tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM

▪ ARDS trước VPLQTM

▪ Nhập viện ≥5 ngày trước khi xuất hiện VPLQTM

▪ Điều trị thay thế thận trước khi khởi phát VPLQTM

Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas và trực trùng gram âm đa kháng

▪ Điều trị ở ICU có >10% vi khuẩn gram âm phân lập được kháng với một kháng sinh dùng để đơn trị liệu

▪ Điều trị ở ICU không rõ tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tại chỗ

▪ Có hệ vi khuẩn thường trú hoặc trước đó phân lập được Pseudomonas hoặc

trực trùng gram âm đa kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA

▪ Điều trị tại đơn vị phân lập được >10-20% MRSA

▪ Điều trị tại đơn vị không rõ tỉ lệ lưu hành của MRSA

▪ Có hệ vi khuẩn thường trú hoặc trước đó phân lập được MRSA

“Nguồn: Kalil AC, 2016”47

1.5 Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy

Hầu hết bệnh nhân VPLQTM khởi phát triệu chứng từ từ hoặc đột ngột sauhơn 48 giờ đặt nội khí quản:48

- Triệu chứng cơ năng: khó thở (rất ít bệnh nhân có triệu chứng này vì hầuhết đều không thể nói khi thở máy)

- Triệu chứng thực thể: sốt, thở nhanh, tăng tiết đàm hoặc đàm mủ, ho ramáu, ran ngáy, ran nổ, giảm phế âm, co thắt phế quản

- Tăng thông số máy thở: giảm thể tích khí lưu thông, tăng áp lực hít vào.Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng toàn thân như rối loạn tri giáchoặc nhiễm trùng huyết

Điều quan trọng là không có triệu chứng nào nhạy hoặc đặc hiệu để chẩnđoán VPLQTM Đặc biệt, sốt và suy hô hấp thường gặp ở những bệnh nhânđược đặt nội khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau

1.6 Xét nghiệm cận lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy

1.6.1.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hoá

- Tăng hoặc giảm bạch cầu máu

- Giảm oxy hoá máu nặng

- Procalcitonin: Hiện tại, các bằng chứng còn mâu thuẫn về vai trò củaprocalcitonin để quyết định bắt đầu kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờVPLQTM, nên không khuyến cáo sử dụng nồng độ procalcitonin huyếtthanh cho mục đích này Tuy nhiên, procalcitonin có thể dùng để quyếtđịnh ngừng kháng sinh ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định VPLQTM

và đồng thời là một xét nghiệm tiên lượng hữu ích.49-51

- Các dấu ấn sinh học khác như protein phản ứng C (CRP) và thụ thể kíchhoạt hòa tan biểu hiện trên tế bào myeloid-1 (sTREM-1) ban đầu được

coi là dấu hiệu đầy hứa hẹn để cải thiện chiến lược chẩn đoán VPLQTM.Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã báo cáo rằng việc đo các dấu ấnsinh học này có giá trị chẩn đoán thấp.52

1.6.1.2 Hình ảnh học

Chẩn đoán VPLQTM bắt buộc phải có thâm nhiễm trên hình ảnh học (Xquang hoặc CT ngực), đặc biệt là thâm nhiễm mới hoặc tiến triển Các bấtthường thường gặp trên X quang bao gồm thâm nhiễm phế nang và hình ảnhkhí phế quản đồ X quang ngực có thể giúp xác định mức độ nặng của viêmphổi (tổn thương một thùy hay nhiều thuỳ phổi) và xác định các biến chứngnhư tràn dịch màng phổi hoặc tạo hang Tuy nhiên, chỉ bất thường trên hìnhảnh học thì không đủ để chẩn đoán VPLQTM vì các dấu hiệu này không đặchiệu (nghĩa là hình ảnh học có thể bất thường ngay cả khi không có VPLQTM).Chụp cắt lớp vi tính ngực không cản quang không được thực hiện thườngxuyên ở bệnh nhân nghi ngờ VPLQTM, nhưng có thể hữu ích ở bệnh nhân cótriệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới mà X quang ngựcbình thường CT ngực còn được dùng để xác định thùy phổi mục tiêu để lấymẫu CT ngực có thể áp dụng ở người đã chẩn đoán viêm phổi trước đó để pháthiện những thay đổi, tiến triển mới hoặc sự phát triển của tràn dịch màng phổi.Tuy nhiên, bệnh nhân thở máy thường có thâm nhiễm phổi và có thể liên quanđến nhiều nguyên nhân Do đó, việc chẩn đoán VPLQTM chỉ dựa trên hình ảnhhọc là không đặc hiệu.53

Siêu âm phổi có thể hữu ích trong việc loại trừ viêm phổi Đông đặc dướimàng phổi và hình ảnh động của khí phế quản đồ trên siêu âm có thể hỗ trợchẩn đoán VPLQTM Siêu âm tại giường ngày càng được sử dụng trong cáckhoa hồi sức, đặc biệt là trong thời gian đại dịch COVID-19

1.6.1.3 Xét nghiệm vi sinh

Nên lấy mẫu bệnh phẩm hô hấp trước khi bắt đầu hoặc thay đổi điều trị khángsinh vì kháng sinh làm giảm độ nhạy của xét nghiệm nhuộm soi và nuôi cấy

Có hai cách tiếp cận lấy mẫu chính Theo hướng dẫn năm 2017 của Hiệp hội

Hô hấp châu Âu, khuyến cáo lấy mẫu xâm lấn (mini-BAL, nội soi phế quảnBAL hoặc lấy đàm bằng phương pháp chải có bảo vệ) và cấy định lượng nhằmtăng độ chính xác cho chẩn đoán và giảm nguy cơ lạm dụng kháng sinh để quản

lý kháng sinh tốt hơn Cách tiếp cận còn lại dựa trên hướng dẫn của IDSA/ATSvới lấy mẫu không xấm lấn (hút đàm qua nội khí quản) và cấy bán định lượng

vì không khác biệt trong tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện ở cả hai cách tiếpcận Hiện nay, tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam nói chung và Bệnh viện BệnhNhiệt đới nói riêng, phương pháp lấy mẫu được áp dụng trên lâm sàng là lấymẫu không xấm lấn từ dịch hút qua nội khí quản kết hợp với cấy định lượng

1.7 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

Chẩn đoán lâm sàng VPLQTM có thể gặp khó khăn do các triệu chứng lâmsàng không đặc hiệu Hướng dẫn của IDSA/ATS năm 2016 về quản lýVPLQTM khuyến cáo chẩn đoán lâm sàng dựa trên thâm nhiễm phổi mới hoặctiến triển kết hợp với bằng chứng cho thấy thâm nhiễm có nguồn gốc từ nhiễmtrùng bao gồm mới khởi phát sốt, đàm mủ, tăng hoặc giảm bạch cầu và giảmoxy hóa máu.47

Trong khi các đặc điểm lâm sàng được mô tả ở trên hỗ trợ chẩn đoánVPLQTM, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng riêng lẻ nào cũng như bất kỳhội chứng nào có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán.54 Ví dụ, sự hiệndiện của thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên X quang kết hợp với ít nhất haitrong số ba đặc điểm lâm sàng (sốt >38°C, tăng hoặc giảm bạch cầu máu vàđàm mủ) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 75% đối với VPLQTM, tương ứng

với tỷ số khả dĩ dương là 2,5 (KTC 95% 1,3-4,8) và tỷ số khả dĩ âm là 0,06(KTC 95% 0-0,87).54

Cấy dịch tiết từ phổi (đàm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản phếnang) cũng dễ cho kết quả dương tính giả và âm tính giả Khi so sánh với kếtquả mô học, cấy dịch hút nội khí quản định lượng có độ nhạy là 48% (KTC95% 38-57%) và giá trị tiên đoán dương là 81% (KTC 95% 67-91%); cấy dịchrửa phế quản phế nang định lượng có độ nhạy 75% (KTC 95% 58-88%) và giátrị tiên đoán dương là 77% (KTC 95% 66-85%).47

Các xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện tác nhân gây bệnh đường hô hấpđang được phát triển và hứa hẹn xác định nhanh các nguyên nhân gâyVPLQTM.55 Mặc dù có những hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu của các xétnghiệm này (nhầm lẫn giữa vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh),55 nhưngchúng giúp chẩn đoán nhanh tác nhân gây bệnh và xác định kiểu gen khángthuốc (ví dụ MRSA, trực trùng gram âm đường ruột kháng carbapenem, cúm

và các loại vi rút đường hô hấp khác) góp phần quyết định điều trị ban đầunhanh chóng và chính xác

Tóm lại, VPLQTM được chẩn đoán khi một bệnh nhân thở máy ≥48 giờ cóthâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên hình ảnh học với các dấu hiệu và triệuchứng nhiễm trùng liên quan (sốt mới khởi phát, đàm mủ, tăng hoặc giảm bạchcầu, giảm oxy hóa máu, tăng thông số máy thở) kết hợp với cấy dương tínhbệnh phẩm đường hô hấp.47

1.8 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Việc lựa chọn kháng sinh để điều trị VPLQTM phải dựa trên các yếu tố sau:loại kháng sinh bệnh nhân sử dụng gần đây (nếu có), tình trạng bệnh nền củabệnh nhân, yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc, báo cáo vi sinh và

tỷ lệ kháng thuốc của bệnh viện hoặc ICU, kết quả nuôi cấy và nhuộm soi (bao

gồm dữ liệu vi sinh trong quá khứ).47 Ngoài ra cần xem xét đến độc tính, tươngtác với các thuốc đang sử dụng, giá cả và tính sẵn có của kháng sinh.

Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, tiếp cận lựa chọn kháng sinh theokinh nghiệm như sau:47

- Bệnh nhân VPLQTM không có yếu tố nguy cơ đối với vi khuẩn MDR(bảng 1.1) và đang điều trị ở bệnh viện có 10% vi khuẩn gram âm khángmột kháng sinh dùng để đơn trị liệu và 20% MRSA thì nên điều trị bằng

một kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas, trực trùng gram âm

- Bất kỳ bệnh nhân nào đang điều trị tại bệnh viện có >10% trực trùng gram

âm kháng với một kháng sinh dùng để đơn trị liệu hoặc chưa rõ tỷ lệkháng thuốc của trực trùng gram âm thì nên điều trị bằng hai kháng sinh

có hoạt tính chống lại trực trùng gram âm Nếu bệnh nhân chỉ có yếu tốnguy cơ đối với vi khuẩn MDR (bảng 1.1) và tỷ lệ MRSA tại địa phươngthấp (<20%) thì không cần điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA

- Bất kỳ bệnh nhân nào đang điều trị tại bệnh viện có >20% MRSA hoặcchưa rõ tỷ lệ thì nên điều trị bằng một kháng sinh có hoạt tính chống lạiMRSA Nếu bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy cơ đối với vi khuẩn MDR(bảng 1.1) và tỷ lệ trực trùng gram âm tại địa phương thấp (<10%) thì nên

phối hợp thêm với một kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas

và trực trùng gram âm khác

Sơ đồ 1.1 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho VPLQTM ở người lớn

“Nguồn: Kalil AC, 2016”47

YTNC trực trùng gram âm kháng thuốc YTNC MRSA

- VAN: chỉnh liều theo chức năng thận

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số đích: bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quan thởmáy ở Việt Nam

Dân số nghiên cứu: bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quanthở máy điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 08/2021 đến tháng01/2022

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2022 đến tháng 11/2023

- Địa điểm: các khoa lâm sàng điều trị COVID-19 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệtđới

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Nghiên cứu lấy tất cả các ca COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quanthở máy điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 08/2021 đến tháng01/2022 thoả tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

▪ Có triệu chứng nhiễm trùng liên quan như sốt, thay đổi tính chất đàm,tăng thông số máy thở.

▪ Có kết quả cấy dịch hút NKQ dương tính 48 giờ sau đặt nội khí quản

- Tiêu chuẩn loại trừ:

▪ Đặt nội khí quản tuyến trước

▪ Có kết quả cấy đàm dương tính trước khi đặt nội khí quản

2.5 Biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu

2.5.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy

- VPLQTM: được chẩn đoán khi một bệnh nhân thở máy ≥48 giờ có thâmnhiễm mới hoặc tiến triển trên hình ảnh học (X quang hay CT) với cácdấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng liên quan (sốt mới khởi phát, đàm

mủ, tăng hoặc giảm bạch cầu, giảm oxy hóa máu, tăng thông số máy thở)kết hợp với cấy tìm vi khuẩn hoặc nấm dương tính ở bệnh phẩm đường

hô hấp (tăng bạch cầu đa nhân trung tính khi soi dưới kính hiển vi và sựphát triển của vi khuẩn hoặc nấm trong môi trường nuôi cấy trên ngưỡngxác định).47

2.5.2 Đặc điểm dân số

- Tuổi: tính bằng “năm nhập viện – năm sinh”, biến liên tục và phân nhómthứ tự ≤60 tuổi và >60 tuổi

- Giới tính: định tính, nam hay nữ

2.5.3 Đặc điểm cơ địa/bệnh nền trước chẩn đoán

- Đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ gan, bệnh thận mạn, tai biến mạch máunão, bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, HIV/AIDS, béophì, phụ nữ mang thai: định tính, có hay không

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: định tính, có hay không