đặc điểm viêm phổi kéo dài ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2021 2023

Các bất thường bẩm sinh của phổi như phổi biệt trí, thiểu sản phổi,bất thường dạng tuyến nang tại phổi cũng có thể là nguyên nhân nền gây VPKD.Những bất thường của hệ tim mạch, đặc biệt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ VIỆT HÂN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EMTẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

NĂM 2021 - 2023

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ VIỆT HÂN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EMTẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiệndưới sự hướng dẫn của cô PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng Các số liệu và kết quảnêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bấtkỳ công trình nào khác.

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảmơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Việt Hân

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌALỜI CAM ĐOANMỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆTDANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan viêm phổi kéo dài 4

1.2 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm phổi kéo dài 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Đối tượng nghiên cứu 36

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 36

2.5 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 37

2.6 Quy trình nghiên cứu 41

2.7 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 42

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 56

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.7 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 85

4.6 Các yếu tố liên quan đến tình trạng biến chứng của VPKD 106

4.7 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 107

4.8 Hạn chế của nghiên cứu 107

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN 112

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆUPHỤ LỤC 2 PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN VỀ NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4 KỸ THUẬT HÚT DỊCH KHÍ QUẢN QUA ĐƯỜNG MŨIPHỤ LỤC 5 KỸ THUẬT THỰC HIỆN BAL

PHỤ LỤC 6 QUY TRÌNH CẤY MÁU TẠI KHOA VI SINH

PHỤ LỤC 7 DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ANCA Anti-neutrophil cytoplasmicantibody

Kháng thể kháng bạch cầuđa nhân trung tính

Anti ds DNA Anti-double stranded DNA Kháng thể kháng DNAARDS Acute respiratory distress

BPD Bronchopulmonary dysplasia Loạn sản phế quản phổi

Adenomatoid Malformation

Bất thường dạng nangtuyến bẩm sinh

CPAM Congenital Pulmonary AirwayMalformation

Bất thường đường thở vàphổi bẩm sinh

CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tínhETA Endotracheal aspiration Dịch hút nội khí quảnFEV1 Forced expiratory volume in 1

Thể tích thở ra gắng sứctrong 1 giây đầu

TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT

FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng khuếch đại chuỗidùng men sao chép ngƣợcTRECs T cell receptor excision circles Phân tích vòng cắt từ thụ

thể tế bào T

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số thứ tự Tên bảngTrang

Bảng 1.1 Căn nguyên gây Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng theo Khoa Điều trị

trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á (Nguồn: Leon Peto) 9

Bảng 1.2 Nguyên nhân VPKD giới hạn tại một vị trí 11

Bảng 1.3 Nguyên nhân VPKD không giới hạn ở một vị trí duy nhất 12

Bảng 1.4 Triệu chứng lâm sàng gợi ý nguyên nhân trong viêm phổi 15

Bảng 1.5 Lâm sàng và X Quang ngực gợi ý nguyên nhân viêm phổi 19

Bảng 1.6 Kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng nói chung 30

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 42

Bảng 2.2: Phân độ suy hô hấp 48

Bảng 2.3 Giá trị bình thường theo tuổi của Hemoglobin 50

Bảng 2.4 Giá trị bình thường của bạch cầu 52

Bảng 2.5 Giá trị bình thường của bạch cầu đa nhân trung tính 52

Bảng 2.6 Giá trị bình thường của lympho bào 52

Bảng 2.7 Giá trị của số lượng tiểu cầu 53

Bảng 2.13: Giá trị điện di đạm bình thường theo tuổi 55

Bảng 2.14: Giá trị kháng thể bình thường theo tuổi 56

Bảng 3 6 Công thức máu và CRP 63

Bảng 3 7 Hình ảnh tổn thương trên X quang ngực thẳng 64

Bảng 3 8 Hình ảnh tổn thương trên CT ngực thẳng 65

Bảng 3 9 Hình ảnh tổn thương trên siêu âm ngực 65

Bảng 3 10 Hình ảnh bất thường trên siêu âm tim 66

Bảng 3 11 Bộ xét nghiệm miễn dịch và kháng thể kháng nhân 66

Bảng 3 12 Kết quả cấy bệnh phẩm dương tính 68

Bảng 3 13 Tác nhân vi sinh phân lập từ cấy NTA (n=52) 69

Bảng 3 14 Tác nhân vi sinh phân lập từ cấy máu (n=25) 71

Bảng 3 15 Tác nhân phân lập từ dịch rửa phế quản phế nang, màng phổi, ETA(n=11) 72

Bảng 3 17 Tỷ lệ vi khuẩn được phân lập được ở bệnh nhân theo nhóm tuổi(n=158) 74

Bảng 3 18 Phân bố số lượng bệnh nền theo nhóm tuổi (n=158) 78

Bảng 3 19 Bệnh nền, bệnh đi kèm thường gặp 78

Bảng 3 20 Phân bố tình trạng dinh dưỡng theo nhóm tuổi (n=158) 80

Bảng 3 21 Thời gian nằm viện 80

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Số thứ tự Tên sơ đồ, biểu đồTrang

Sơ đồ 1.1 Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân VPKD 22

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 41

Sơ đồ 2.2 Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và tân cầu theo tuổi 51

Biểu đồ 3 1 Lý do nhập viện (n=158) 61

Biểu đồ 3 2 Các triệu chứng lâm sàng (n=158) 61

Biểu đồ 3 3 Đồng nhiễm các tác nhân vi khuẩn với các tác nhân khác 72

Biểu đồ 3 4 Số lượng vi khuẩn phân lập được từ các mẫu cấy dương tính từ NTA,máu, dịch khác 73

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n = 26) 75

Biểu đồ 3 6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=14) 76

Biểu đồ 3 7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae (n=10) 76

Biểu đồ 3 8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (n=8) 77

Biểu đồ 3 9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Haemophilus influenza (n=5) 77

Biểu đồ 3 10 Kết quả điều trị (n=158) 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 18%, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi 1.Viêm phổi kéo dài(VPKD) là 1 trong các dạng đặc thù của viêm phổi VPKD được định nghĩa là đặctrưng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới (ho, thở nhanh và sốt, có hoặc không cóco rút lồng ngực) với bằng chứng X-quang cho thấy thâm nhiễm hoặc đông đặcphổi kéo dài từ 30 ngày trở lên, dù đã được dùng kháng sinh trong thời gian tốithiểu 10 ngày 2 Tuy chiếm tỷ lệ không cao (9,2%) nhưng trẻ VPKD thường có cácbệnh nền tiềm ẩn, làm cho việc chẩn đoán và điều trị luôn là một thách thức đối vớicác bác sĩ lâm sàng Nhi 3,4

Hơn nữa, phần lớn các trường hợp VPKD đều có thờigian nằm viện dài ngày, dẫn đến các lo ngại về nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh việncũng như tăng chi phí điều trị.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thể Tần vào năm 2009 tại bệnh viện NhiĐồng 1 (BV NĐ1) cho thấy tỷ lệ bệnh kèm trong VPKD là 76,28% 5; và tỷ lệ nàylần lượt là 88,9% và 97,6% trong nghiên cứu của Khaled Saad và Manish Kumar 2,3

.Cơ cấu bệnh nền, bênh đi kèm ở các trẻ VPKD cũng thay đổi theo thời gian Nghiêncứu cắt ngang, hồi cứu của Bolursaz về những trẻ VPKD tại Iran vào năm 2017 ghinhận 38,1% trường hợp VPKD; trong đó nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm hộichứng hít (51,75%), khò khè tái phát (20,17%) và bệnh tim bẩm sinh (20,17%) 4.Vào năm 2021, tác giả Devki Nandan ghi nhận phần lớn trẻ VPKD có rối loạn suygiảm miễn dịch (SGMD) (20,2%), dị dạng lồng ngực (18,3%), nhiễm trùng(10,6%), giãn phế quản (10,6%), bệnh trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ)(6,6%), bệnh phổi kẽ (3,8%) và các bệnh lý khác (15,4%) 6

Tại Việt Nam, nghiêncứu của Trần Thị Mai Trinh vào năm 2018 trên 104 trẻ dưới 5 tuổi bị VPKD tạibệnh viện Nhi Đồng 2 (BV NĐ2) cho thấy bệnh kèm theo thường gặp là suy dinhdưỡng (SDD) (33,7%), bất thường hệ hô hấp bẩm sinh (25%), TNDDTQ (15,4%),lao phổi (11,5%), tim bẩm sinh (8,7%) và loạn sản phế quản phổi (8,7%) 7 Đếnnăm 2021, nghiên cứu của Phạm Thu Nga tại bệnh viện Nhi trung ương ghi nhậnVPKD gặp chủ yếu ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; tim bẩm sinh lại là dị tật phổ

biến nhất (25,5%); thời gian nằm viện trung bình dài hơn ở các trẻ có kèm theobệnh lý nền, tình trạng SDD hay cân nặng lúc sinh (CNLS) dưới 2500g 8

BV NĐ2 là bệnh viện chuyên khoa Nhi hạng 1, là một trong 4 bệnh viện Nhihàng đầu tại Việt Nam, phụ trách công tác khám, chữa bệnh cho các bé từ 0 đếndưới 16 tuổi ở đầy đủ các chuyên khoa nội, ngoại nhi; cùng với hệ thống trang thiếtbị y tế hiện đại và thực hiện đa dạng các kỹ thuật cận lâm sàng Đã từng có mộtnghiên cứu về VPKD cách đây 5 năm tại BV NĐ2 Tuy nhiên, nghiên cứu này đượcthực hiện chỉ trong thời gian 6 tháng, ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi và trước khi có sự tácđộng của đại dịch Covid-19 diễn ra từ năm 2019 Ở giai đoạn hiện nay, liệu có sựthay đổi về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đặcđiểm điều trị VPKD ở trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi tại BV NĐ2 không; cùng với mụcđích giúp các bác sĩ lâm sàng Nhi phát hiện sớm nguyên nhân gây VPKD, sử dụngkháng sinh ban đầu phù hợp với tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng tăng củacác tác nhân gây bệnh và xử trí đồng thời các bệnh lý đi kèm để cải thiện kết quả

điều trị; chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm VPKD ở trẻ em tại Bệnh việnNhi Đồng 2 năm 2021-2023” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu cùng với mục tiêu

nghiên cứu sau đây:

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân dẫn đếnVPKD và đặc điểm điều trị các trường hợp VPKD ở trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi tạiBV NĐ2 từ 01/6/2021 đến 31/05/2023 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định đặc điểm VPKD ở trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi bị VPKD điều trị tạiBV NĐ 2 năm 2021 – 2023.

1 Xác định tỷ lệ, trung bình hoặc trung vị các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,cận lâm sàng của bệnh nhi VPKD.

2 Xác định tỷ lệ các bệnh nền, bệnh đi kèm gây VPKD.

3 Xác định tỷ lệ, trung bình hoặc trung vị các đặc điểm điều trị và kết quảđiều trị bệnh nhân VPKD

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tổng quan Viêm phổi kéo dài

1.1.1 Định nghĩa

VPKD được định nghĩa là đặc trưng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới (ho,thở nhanh và sốt, có hoặc không có rút lõm lồng ngực) với bằng chứng X-quangcho thấy thâm nhiễm hoặc đông đặc phổi kéo dài từ 30 ngày trở lên, dù đã đượcdùng kháng sinh trong thời gian tối thiểu 10 ngày 2 Ở trẻ em viêm phổi mắc phải tạicộng đồng thì 85% trường hợp các triệu chứng lâm sàng và 75% trường hợp bấtthường X-quang sẽ trở về bình thường sau 4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh9

Viêm phổi tái phát (VPTP) được định nghĩa khi có ít nhất 2 giai đọan viêmphổi trong 1 năm hoặc nhiều hơn 3 lần viêm phổi trong bất kỳ thời gian nào củacuộc đời với hình ảnh X-quang bình thường giữa các giai đoạn 9

Theo các định nghĩa này, khoảng 8% trẻ em viêm phổi được điều trị tại bệnhviện có biểu hiện VPKD hoặc VPTP Thực tế trên lâm sàng, với những định nghĩanày nhiều khi rất khó phân biệt khi nào là VPKD và khi nào là VPTP trừ khi cókhoảng thời gian không có triệu chứng và hình ảnh X-quang bình thường giữa 2giai đọan Chính vì vậy trong thực hành lâm sàng, một số tác giả nghiên cứu nguyênnhân và cách tiếp cận chẩn đoán trên cùng 2 bệnh lý này 9,10

Viêm phổi mãn đượcđịnh nghĩa là VPKD trên 1 tháng9.

ho, đe doạ suy hô hấp, sốt, khò khè, tím tái lần lượt là 100%; 67%; 79%; 13,2%, và9% Lâm sàng phát hiện tỷ lệ có ngón tay dùi trống, còi xương và biến dạng lồngngực với tỷ lệ lần lượt là 10,6%; 7% và 2,6% 3

- Tác giả Nguyễn Thế Tần ghi nhận từ tháng 2/2009 đến tháng 7/2009 tại BVNĐ1, có 2047 trường hợp viêm phổi phải nhập viện, với độ tuổi từ 2,6 tháng -10tuổi trong đó có 97 trường hợp được chẩn đoán VPKD (chiếm tỷ lệ 4,7%) Trong đónam chiếm tỷ lệ 68,1% và tuổi trung bình trong nghiên cứu là 13,4 tháng 5.

- Với tác giả Lê Phước Truyền, từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2010 tại BVNĐ2,có 2989 trẻ viêm phổi phải nhập viện với độ tuổi từ 1 tháng - 11 tuổi, trong đó có265 trẻ được chẩn đoán VPKD (chiếm tỷ lệ 9%); nam chiếm 64,5% và tuổi trungbình là 13,8 tháng 12.

- Nghiên cứu của tác giả Trần Minh Thuỳ thực hiện từ 1/7/2014 đến 31/5/2015tại khoa hô hấp BVNĐ 2, có 133 trường hợp VPKD trong tổng số 3.446 trường hợpnhập viện được chẩn đoán viêm phổi trong cùng thời gian, với tuổi từ 1.5 tháng đến13 tuổi, chiếm tỷ lệ 4.9% Phân bố tỷ lệ tương ứng ở các nhóm tuổi < 2 tháng, 2-12tháng, 12 tháng – 5 tuổi và > 5 tuổi lần lượt là 6,02%, 59,36%, 31,58% và 3,01%;với tỷ lệ nam 62,41% 13

1.1.3.1 Đặc điểm giải phẫu

Bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triển sau sinh và chỉ trưởng thành ở ngườilớn Do đo, bệnh lý hô hấp của trẻ em thay đổi theo tuổi và rất khác so với ngườilớn.

 Sơ sinh và nhũ nhi

- Đường hô hấp hẹp và ngắn nên dễ bị viêm nhiễm Niêm mạc hô hấp có nhiềumao mạch nên khi viêm dễ bị phù nề và xuất tiết nhiều gây chít hẹp đường thở Sốlượng phế nang ít, kích thước phế nang nhỏ.

- Thông khí bàng hệ kém nên dễ bị xẹp phổi.

- Lồng ngực mềm, các xương sườn nằm ngang, dãn nở kém và dễ bị biếndạng.

- Các cơ hô hấp hoạt động chưa tốt, trẻ thở chủ yếu bằng bụng.

- Não chưa điều hòa nhịp thở tốt, trẻ dễ có cơn ngừng thở hoặc thở không đều. Trẻ dễ suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức khi bị nhiễm trùng phổi.

 Trẻ lớn: Bộ máy hô hấp phát triển nhanh:

- Các tiểu phế quản tăng về chiều dài và đường kính Lúc sinh, các tiểu phếquản ở thế hệ 16 tiếp tục phân chia đến thế hệ 25 - 30 lúc 20 tuổi Đường kính tiểuphế quản tăng từ 0,05 mm đến 0,2 mm, gấp 4 lần Số lượng phế nang tăng từ 24triệu lúc sinh lên 300 triệu lúc 8 tuổi, 400-600 triệu ở người lớn; làm tăng diện tíchtrao đổi khí từ 3 m2 đến 50 m2 Kích thước phế nang phát triển từ 2 - 3 tuổi đến tuổidậy thì.

- Thông khí bàng hệ qua lổ Kohn và kênh Lambert xuất hiện lúc 2 - 8 tuổi.- Lồng ngực phát triển tốt, cơ hô hấp mạnh hơn và hoạt động vỏ não hoàn chỉnh

 Trẻ lớn ít bị nhiễm trùng phổi Nếu có, ít bị lan tỏa, thường khu trú ở mộtthùy hoặc phân thùy nên ít gặp suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức 9

1.1.3.2 Đặc điểm sinh lý bệnh

Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp 14a) Cơ chế bảo vệ cơ học

- Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên

- Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, vi rút và ngăn cản sự tiếp xúc vớicác chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở Chất nhầy phủ trên bề mặtniêm mạc đường thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo có vai trò bắtgiữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lôngchuyển cử động dễ dàng hơn Trong thì chuyển động về phía trước các lông chuyểntiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy, đẩy bụi ra ngoài 15.

b) Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào

- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM; có vai trò ngưng kết và lygiải các vi sinh vật xâm nhập đường thở.

- Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm Lactoferrin: ứcchế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gâyra Peroxidase có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ionhydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide Surfactan có tác dụng làm bấthoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năngcủa bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.

- Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy hóa,góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh.

- Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: Đại thực bào phế nang, tế bàolympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên Kháng nguyên (vikhuẩn, vi rút, ký sinh trùng) xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại thực bào trongđường hô hấp bắt giữ Sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các tế bàolympho T-CD4 Bên cạnh đó, đại thực bào giải phóng ra IL-1 kích thích lympho T-CD4 tăng sản và tiết ra IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịchtế bào Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành cácplasmocyte để tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM Chúng có vai trò cố định khángnguyên để tiêu diệt Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng thành các tế bào nhớ,mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽcó đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn Các tế bào lympho T ức chế và lymphoT hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các bạch cầu lympho B và cáclympho T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên16.

1.1.3.3 Vi khuẩn xâm nhâp vào cơ thể: theo đường máu và đường hô hấp

Ở bệnh nhi bị VPKD có thể có sự biến đổi hàng rào bảo vệ bình thường củađường hô hấp Khi tác nhân xâm nhập vào đường thở, hàng rào bảo vệ đầu tiên làđường hô hấp trên, các tác nhân lớn sẽ bị lọc và đọng lại đây vì vậy chúng khôngthể xuống đường thở dưới Nếu tác nhân gây bệnh có thể xuống được đường thởdưới thì phản xạ ho có hiệu quả sẽ tống chúng ra ngoài Khi tác nhân gây bệnh xâmnhập vào lớp màng nhầy thì lớp lông chuyển sẽ đẩy các tác nhân ra ngoài và sau đóbọc chúng lại Nếu tác nhân tiến đến túi phế nang thì hàng rào bảo vệ tại chỗ (đại

thực bào phế nang) sẽ bao lấy và tống chúng ra ngoài Khi hàng rào bảo vệ đườnghô hấp suy yếu thì bệnh sẽ xuất hiện trong khi hệ miễn dịch vẫn bình thường 17

.Viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất khi tác nhân vi trùng khu trú ở khíquản và sau đó tăng lên khi xuống phổi, nhưng đôi khi viêm phổi có thể là từ việclây lan trực tiếp vào nhu mô phổi do tình trạng nhiễm trùng huyết Khi tình trạngnhiễm trùng xảy ra ở nhu mô phổi, quá trình bệnh thay đổi tùy theo tác nhân gây

bệnh M pneumoniae thường bám vào biểu mô hô hấp, ức chế hoạt động của lông

chuyển, dẫn đến phá hủy tế bào và đáp ứng viêm xảy ra dưới lớp màng nhầy Khitình trạng nhiễm trùng tiếp diễn, các mảnh vụn tế bào tróc ra, tế bào viêm và chấtnhầy gây tắc nghẽn đường thở kèm theo tình trạng nhiễm trùng xuất hiện dọc theocây phế quản 18

1.1.4 Nguyên nhân

Nguyên nhân của VPKD bao gồm những nguyên nhân của viêm phổi (chẩnđoán lầm tác nhân hoặc do kháng thuốc), những nguyên nhân liên quan tới cơ địacủa bệnh nhân (yếu tố cơ học) và biến chứng của nhiễm trùng ban đầu Ngoài ra,nguyên nhân không do nhiễm trùng của thâm nhiễm phổi có thể giống với viêmphổi nhiễm trùng, gần 20% viêm phổi mắc phải trong cộng đồng liên quan đếnnguyên nhân không do nhiễm trùng.

1.1.4.1 Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng

- Vi khuẩn và Actinomyces: penicillin-resistant Streptococcus pneumonia,multidrug-resistant Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, methicillin-resistant Staphylococcus, phối hợp vi trùng ái khí kị khí, actinomyces spp, nocardia, B.pseudomallei…

vệ sinh kém Có nhiều biểu hiện lâm sàng, đặc trưng là các ổ mủ được bao bởi lớp

hóa sừng dày Vi khuẩn Actinomyces thường tạo thành các tổ chức trong cơ thể, gọi

là các hạt Sunfur, thường được chẩn đoán lầm với ung thư Vị trí chính thường ởđầu cổ, bụng chậu, phổi Nguyên tắc điều trị là dùng kháng sinh liều cao trong thờigian dài: Cephalosporin, Amoxicillin-clavulanic, Rifampicin, Ciprofloxacin,Azithromycin…19.

b Lao

Theo WHO ước đoán có khoảng 500000 ca < 15 tuổi trong số 8,7 triệu camới mắc năm 2016 1 Có khoảng 64000 trẻ tử vong do Lao, những trẻ < 5 tuổi lànhóm dân số quan trọng của dịch tễ Lao Phần lớn trẻ em bị nhiễm trùng vì tiếp xúcvới người trong gia đình bị nhiễm Lao, đặc biệt là cha mẹ hoặc người trông trẻ.

Lâm sàng: ho dai dẳng không cải thiện và kéo dài hơn 3 tuần Sốt hơn 38 độ,tối thiểu 2 tuần sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt thông thường khác Sụtcân hoặc SDD (dựa vào lưu đồ phát triển của trẻ).

Chẩn đoán Lao ở trẻ em thường dựa trên tam chứng kinh điển: tiếp xúc gầnvới ca nhiễm, tuberculin skin test dương, xét nghiệm interferon gamma (IGRA), dấuhiệu gợi ý trên X-quang ngực hoặc thăm khám Ngoài ra còn có các xét nghiệmkhác phục vụ cho việc chẩn đoán: CT scan, xét nghiệm AFB, Gene Xpert MTB/RIF…20,21

c Các nguyên nhân khác: CMV, Chlamydia, Pneumocystic carinii, nấm,legionella

Những nguyên nhân gây viêm phổi cấp thường gây VPKD như vi khuẩn

yếm khí, H influenzae, Enterobacteriace, Pseudomonas aeruginosa…22.

Bảng 1.1 Căn nguyên gây Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng theo Khoa Điềutrị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á (Nguồn: Leon Peto) 23.

Vi khuẩnBN ngoại trú% (n=4)

BN nội trú% (n=38)

BN điều trị tích cực% (n=8)

M pneumoniae 22,9 8,3

1.1.4.2 Nhóm nguyên nhân không do nhiễm khuẩn

Các bất thường bẩm sinh của đường thở có thể liên quan trẻ hít tái phát, dẫnđến viêm phổi Các bất thường bẩm sinh của phổi như phổi biệt trí, thiểu sản phổi,bất thường dạng tuyến nang tại phổi cũng có thể là nguyên nhân nền gây VPKD.Những bất thường của hệ tim mạch, đặc biệt những bệnh lý có shunt trái qua phảilàm gia tăng nguy cơ gây VPKD 24

Bệnh hít mãn tính hoặc tái phát có thể liên quan đến những bất thường củađường thở trên, bất thường khi nuốt, TNDDTQ hoặc những rối loạn thần kinh cơ.Bệnh hít làm thay đổi sức đề kháng tại phổi của trẻ Các khiếm khuyết trong thanhthải chất bài tiết của đường hô hấp có thể do những bất thường chất nhầy của đườngthở như trong bệnh xơ nang hoặc khiếm khuyết trong chức năng lông chuyển do bấtthường về cấu trúc hoặc thứ phát sau nhiễm trùng Sự chèn ép đường thở từ bêntrong, bên ngoài cũng liên quan đến việc thanh thải chất bài tiết 25.

Các rối loạn do mắc phải hoặc di truyền của hệ miễn dịch có thể đưa đếnnhiễm trùng phổi và có thể kèm nhiễm trùng ở những nơi khác Tình trạng SDDnặng và thiếu kẽm cũng làm cho trẻ em dễ nhiễm trùng.

Các bệnh lý không do nhiễm trùng như hen, viêm phổi tăng mẫn cảm, hồngcầu hình liềm, hemosiderosis hoặc các dị tật bẩm sinh tại phổi như kén phổi, phổibiệt trí, bất thường bẩm sinh dạng tuyến nang tại phổi (CCAM) có thể là nguyênnhân của VPKD Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận có thể cung cấp nhữngđầu mối giúp chẩn đoán các bệnh lý này.

Các yếu tố bệnh nguyên gây VPKD:

Các bất thường bẩm sinh

Đường thở: chẻ vòm, hội chứng Pierre Robin, dò thực quản khí quản, mềmsụn thanh quản Phổi: thiểu sản phổi, phổi biệt trí, bất thường dạng nang tuyến tạiphổi, kén phế quản.

Hệ tim mạch: bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt shunt T-P; vòng nhẫn mạch máu.

Bệnh hít: TNDDTQ, bất thường liên quan đến nuốt, dị vật đường thở, bất thường

đường thở trên.

Các khiếm khuyết trong thanh thải chất bài tiết của đường thở: bệnh xơ nang; các

bất thường cấu trúc chức năng nhung mao; các bất thường thanh thải thứ phát saunhiễm trùng, hoặc sau khi sửa những khuyết tật bẩm sinh; các bệnh gây chèn épđường thở (từ bên trong hay từ bên ngoài) như hạch lao vùng trung thất.

Các rối loạn miễn dịch toàn thân hoặc khu trú: SGMD nguyên phát, SGMD mắc

phải, nhiễm HIV, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, SDD.

Bảng dưới đây cho thấy những nguyên nhân có thể của VPKD hoặc VPTP.

Bảng 1.2 Nguyên nhân VPKD giới hạn tại một vị trí 26Kéo dài hoặc tiến triển Kéo dài hoặc tái phát

Nhiễm trùng cấp tính thường gặpkhông được điều trị

Xẹp phổiNhiễm trùng cấp tính thường gặp

chưa được giải quyết (thường dokháng thuốc)

Giãn phế quản khu trú

Biến chứng của nhiễm trùng cấp tính(tràn dịch màng phổi, viêm mủ màngphổi, áp xe phổi, giãn phế quản)

Bệnh lý gây tắc nghẽn bên trong đường hô hấp:- Dị vật

- U hạt viêm (do nhiễm trùng hoặc do dị vật)- Hội chứng thùy giữa phổi phải

- U phế quản (u tuyến, u nhú, u mỡ)Lao phổi

Kéo dài hoặc tiến triển Kéo dài hoặc tái phát

Những dị tật bẩm sinh:- Dị tật phế quản

- Nang khí phế quản (CCAM, khí thũng thùy,kén phế quản bẩm sinh)

- Phổi biệt trí

Bảng 1.3 Nguyên nhân VPKD không giới hạn ở một vị trí duy nhất 26Thâm nhiễm một hoặc nhiều đám mờ Thâm nhiễm mô kẽ lan tỏaNhững rối loạn đường hô hấp và bệnh hít Các bệnh lý khác

HenXơ nang

Rối loạn vận động nhung maoViêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Hít tái phát (do thuốc, co giật, bất tương hợpvùng hầu họng, rối loạn thần kinh cơ)

Trào ngược dạ dày thực quảnBất thường thanh khí phế quản

Tắc nghẽn thực quản hoặc khó nuốt (hẹp thựcquản cục bộ, co thắt tâm vị)

Dò khí - thực quản

Dị tật tim và mạch máu bẩm sinh

Loạn sản phế quản phổiGiãn mạch bạch huyết phổiViêm phổi tăng mẫn cảm

Bệnh nấm phế quản phổi Aspergillosis

do dị ứng

Các hội chứng viêm mạch máuViêm phổi mô kẽ tróc vảyViêm phổi mô kẽ lymphocyteHội chứng mô bào

Bệnh lý ác tính di cănLắng đọng protein phế nangXơ hóa phổi vô căn

Do thuốc, hóa trị liệu, chiếu xạ, hoặcyếu tố vật lý (hít phải khói, dầuhỏa…)

Những bất thường về miễn dịch

Không có γ globuline máuGiảm IgG

SGMD tế bàoSuy giảm bổ thể

Khiếm khuyết đại thực bàoSGMD thứ phát

Các bệnh khác

Bệnh hồng cầu hình liềmHemosiderosis

Nghiên cứu của Nazia cho thấy nguyên nhân cơ bản thường gặp nhất củabệnh VPKD do lao phổi, sau đó là bệnh tim bẩm sinh và bệnh xơ nang ở nhữngbệnh nhi nhập viện tại Bệnh viện Dhaka Shishu 27 Cụ thể các nguyên nhân đượcxác định là lao phổi (23,3%), bệnh tim bẩm sinh (13,3%), xơ nang (16,6%), hộichứng hít (13,3%), hen (10%), rối loạn SGMD (10 %), giãn phế quản (6,6%), phìđại phổi bẩm sinh (3,3%), không rõ nguyên nhân (3,3%) 27.

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Vì nhiễm trùng đường hô hấp (thường là ở đường hô hấp trên) là bệnh lýthường gặp ở trẻ em nên cần phải hỏi bệnh sử chính xác để loại trừ những trườnghợp không phải VPKD Cần phân biệt VPKD với bệnh hen vì mỗi giai đoạn cơnhen có thể bị chẩn đoán lầm Điều này có thể loại trừ được nếu đánh giá cẩn thậnbệnh sử và thăm khám lâm sàng Cũng cần loại trừ những trường hợp ho kéo dài màkhông có dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp dưới.

Sự phân biệt giữa VPKD, VPTP thường khó khăn Điều này có thể thực hiệnđược nếu như hình ảnh X-quang phổi được chụp liên tục Cần lưu ý những bấtthường X-quang kéo dài có thể là biểu hiện của xẹp phổi hoặc những rối loạn khôngdo nhiễm trùng Trước khi tiến hành xét nghiệm phải hỏi bệnh sử chi tiết và khámlâm sàng cẩn thận vì có một số dấu hiệu lâm sàng có thể gợi ý nguyên nhân.

Rất khó để đưa ra một lưu đồ cho đánh giá trẻ bị VPKD vì có rất nhiềunguyên nhân Tuy nhiên, trong mỗi trường hợp cụ thể cần có một kế hoạch phù hợpđể tìm nguyên nhân gây bệnh Các dấu hiệu nôn ói, khó nuốt, ho sặc khi ăn cầnđược ghi nhận và tìm kiếm những dấu hiệu liên quan đến bệnh phổi do hít Khámvùng mũi họng, vòm hầu, luỡi để tìm những bất thường về giải phẫu.

Một số triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán nguyên nhân trong VPKD(nguồn: Uptodate 2023) 28

.

Bảng 1.4 Triệu chứng lâm sàng gợi ý nguyên nhân trong viêm phổi 28

gần đây do vi rút

Có thể dẫn đến bội nhiễm vi khuẩn với

Streptococcus pneumoniae hoặc

Staphylococcus aureus

Triệu chứng liên quan Mycoplasma pneumoniae thường liên quan đến

các biểu hiện ngoài phổi (ví dụ: nhức đầu, sợ ánhsáng, phát ban)

Ho, đau ngực, thở nhanh,khó thở

Các đặc điểm "cổ điển" của bệnh viêm phổi,nhưng không đặc hiệu

Tăng công thở khi khôngcó tiếng thở rít hoặc thởkhò khè

Gợi ý viêm phổi nặng

Dịch và dinh dưỡng đưavào

Khó hoặc không thể cho ăn gợi ý bệnh nặng

Tình trạng tiêm chủng Việc hoàn thành chủng ngừa đối với

Haemophilus influenzae type B, S pneumoniae,Bordetella pertussis và cúm theo mùa cũng

Bệnh sử Nguyên nhân có thể

không loại trừ nguy cơ nhiễm các sinh vật này

Điều trị kháng sinh trướcđó

Tăng khả năng vi khuẩn đề kháng kháng sinhTiền sử bà mẹ nhiễm

Chlamydia khi mangthai (đối với trẻ sơ sinh<4 tháng tuổi)

Có thể nhiễm Chlamydia trachomatis

Tiếp xúc với bệnh lao Gợi ý nhiễm Mycobacterium tuberculosis

Bệnh lây nhiễm từ trẻ khác Nhiều gợi ý tác nhân vi rútĐi du lịch hoặc cư trú ở

một số khu vực có mầmbệnh lưu hành

Sởi: ở các quốc gia đang phát triển

Bệnh nấm Coccidioidomycosis: ở Tây Nam HoaKỳ, bắc Mexico, Trung và Nam Mỹ

1.1.6 Cận lâm sàng

Kế hoạch chỉ định cận lâm sàng chỉ nên được đưa ra sau khi có những khámnghiệm lâm sàng và hỏi bệnh sử chi tiết Nguyên nhân gây VPKD ở trẻ em thì nhiềunên cần sáng suốt trong việc lựa chọn các xét nghiệm cho từng bệnh nhân Đầu tiêncần phải loại trừ bệnh lao và các bệnh tim mạch trước khi đưa ra các xét nghiệmkhác Chẩn đoán lao có thể gợi ý nếu trẻ có tiếp xúc với nguồn lây trong gia đình,phản ứng tuberculin dương tính và hình ảnh X-quang phổi gợi ý lao.

X-quang phổi quan trọng trong đánh giá ban đầu tổn thương tại phổi và theodõi diễn tiến bệnh Cần chú ý vị trí tổn thương phổi trên X-quang Nếu thâm nhiễmxảy ra cùng 1 vị trí, gợi ý có sự tắc nghẽn do dị vật hoặc bất thường bẩm sinh hoặcu phổi Nếu thâm nhiễm xảy ra ở những thùy hoặc phân thùy khác nhau thì thườnggặp trong các bệnh như xơ nang hoặc SGMD Tuy nhiên sự tái phát của thâm nhiễm

phổi lan tỏa đặc biệt ở thùy giữa phải, thùy lưỡi, hoặc thùy dưới thì gợi ý bệnh phổihít.

CT scan ngực, MRI và phế quản đồ được chỉ định để đánh giá chi tiết vềđường thở và phổi CT scan ngực đặc biệt có ích trong chẩn đoán bất thường cấutrúc như kén phổi, phổi biệt trí, khí phế thủng thùy, u phổi và sự hiện diện hạchtrung thất nở rộng, vòng nhẫn mạch máu Nó cũng giúp ích chẩn đoán bệnh phổinền, đặc biệt trong giãn phế quản.

Đo chức năng hô hấp thường được sử dụng cho trẻ trên 5 tuổi để đánh giátăng phản ứng đường thở.

Nội soi phế quản được chỉ định nếu nghi ngờ bất thường giải phẫu khí phếquản hoặc dị vật đường thở Dịch rửa phế quản phế nang được xét nghiệm về vi

trùng học và tế bào học Nếu phân lập được Pseudomonas aeruginosa là dấu hiệuquan trọng nghĩ đến xơ nang, nếu là Pneumocystic carinii gợi ý bệnh nền là SGMD.

Đối với những bệnh lý phổi do hít tái phát, các xét nghiệm nhằm đánh giáquá trình nuốt và phản xạ TNDDTQ cần được thực hiện, bao gồm: nuốt Barium vàchụp thực quản đồ có thể giúp chẩn đoán những bệnh lý liên quan đến nuốt Đo pHthực quản được thực hiện để chẩn đoán TNDDTQ Sự hiện diện của đại thực bàochứa đầy lipid trong dịch rửa phế quản có giá trị trong xác định bệnh phổi hít mãntính hoặc tái phát.

Đo nồng độ chloride ở mồ hôi nên được thực hiện ở trẻ VPKD nghĩ do Xơnang; tuy nhiên, bệnh thường xảy ra ở trẻ da trắng.

Khi nào các xét nghiệm miễn dịch được chỉ định?

Với tần suất nhiễm HIV ngày càng gia tăng, đặc biệt ở những nước đangphát triển, các xét nghiệm tầm soát HIV nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhânVPKD.

Trẻ bệnh SGMD toàn thân được nghi ngờ nếu bên cạnh VPKD, có bằngchứng của nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau như: da, tiêu hóa, viêm tai giữa,viêm phổi tái phát nhiều lần ± gia đình có người SGMD bẩm sinh Các xétnghiệm ban đầu bao gồm: đếm số lượng tế bào máu, đo nồng độ immunoglobulin

trong huyết thanh Nếu nghi ngờ có khiếm khuyết đại thực bào, các xét nghiệm tầmsoát bao gồm đếm số lượng neutrophil và nitroblue tetrazolium test.

Như vậy, trước bệnh nhân VPKD: các chỉ định cận lâm sàng cần thực hiện ban đầu,cân nhắc tùy tình trạng lâm sàng:

- Nhóm cận lâm sàng giúp chẩn đoán, điều trị và theo dõi VPKD: công thứcmáu, CRP, X-quang phổi, CT scan ngực.

* Chỉ định CT scan ngực khi: có tổn thương 1 chỗ cố định trên nhiều phim, nghingờ dị vật, dị tật bẩm sinh, u bướu, lao; tổn thương lan tỏa nghi ngờ lao (viêm phổimô kẽ ± hạch rốn phổi trên X – quang phổi, tiếp xúc nguồn lây lao nhưng các xétnghiệm về chẩn đoán lao khác âm tính)

* Chỉ định nội soi phế quản: thực hiện khi nghi ngờ dị vật bỏ quên hoặc sau khi đãthực hiện các xét nghiệm trên nhưng chưa xác định được nguyên nhân

- Nhóm cận lâm sàng tầm soát tác nhân vi sinh gây bệnh: test nhanh HIV,các xét nghiệm chẩn đoán lao (VS, IDR, BK/dịch dạ dày, đàm, PCR lao/NTA, geneXpert); hút dịch khí quản (NTA), hút dịch nội khí quản (ETA) gởi soi cấy, tìm vitrùng; soi cấy dịch màng phổi, mủ ổ áp xe; cấy máu; huyết thanh chẩn đoán

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (trẻ >5 tuổi)

- Nhóm cận lâm sàng giúp tầm tầm soát bệnh nền, bệnh đi kèm: siêu âmngực, bụng, não, tim (đánh giá bất thường về cấu trúc); đo chức năng hô hấp (trẻtrên 5 tuổi), các xét nghiệm miễn dịch (định lượng IgA, IgG, IgM), xét nghiệm vềbệnh lý tự miễn (Điện di đạm, ANA, LE cell, anti –ds DNA, đo C3, C4)(đánh giábất thường về chức năng)

* Chỉ định xét nghiệm miễn dịch: khi trẻ có các dấu hiệu gợi ý tình trạng SGMD(10 dấu hiệu gọi ý trên lâm sàng)

* Chỉ định các xét nghiệm liên quan bệnh tự miễn: khi nghi ngờ trẻ có bệnh lý tựmiễn với bệnh cảnh lâm sàng có tổn thương đa cơ quan như phổi, thận, máu, da…và không tìm được nguyên nhân khác.

* Chỉ định đo chức năng hô hấp: sử dụng cho trẻ trên 5 tuổi, để đánh giá tăng phảnứng đường thở ở trẻ nghi ngờ bệnh hen.

1.1.7 Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm, chính xác thì cần thiết để đảm bảo cho việc điều trị tối ưu,giảm thiểu yếu tố nguy cơ của tổn thương phổi không hồi phục và tiến triển Để làmtốt điều này, các nhà lâm sàng phải chú ý khai thác bệnh sử, khám lâm sàng tốt,chọn lựa các xét nghiệm bao quát và phù hợp Chẩn đoán phù hợp nên được nhắmvào việc loại trừ các bệnh nền nặng 29.

Đánh giá tần suất nhiễm trùng hô hấp thường ít quan trọng, mà đánh giá cáctriệu chứng khác của nhiễm trùng hô hấp tái phát như là: quá trình nhiễm trùng, sựthay đổi của tổng trạng, thời gian bệnh, sốt, biến chứng, đáp ứng với điều trị triệuchứng chuẩn, đáp ứng với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tác nhân đơn độc.Chẩn đoán phân biệt của VPKD: hen, ho sau nhiễm trùng, dị vật đường thở, 30

Bảng 1.5 Lâm sàng và X Quang ngực gợi ý nguyên nhân viêm phổi 31Nguyên nhân Dấu hiệu lâm sàng Đặc điểm X quang

Vi khuẩn(phổ biến nhấtlà

Trẻ em ở mọi lứa tuổiKhởi phát đột ngộtNgoại hình ốm yếuỚn lạnh

Suy hô hấp vừa đến nặngĐau ngực khu trú

BC > 15.000 / mm3

Thâm nhiễm phế nangViêm phổi "tròn"Biến chứng:

+ Tràn dịch màng phổi / phùnề

Trẻ em ở mọi lứa tuổi (phổbiến nhất ở trẻ em > 5 tuổi)Khởi phát đột ngột với cácbiểu hiện (khó chịu, đau cơ,nhức đầu, phát ban, viêm kếtmạc, sợ ánh sáng, đau họng,nhức đầu)

Nguyên nhân Dấu hiệu lâm sàng Đặc điểm X quang

Ho nặng dần lênThở khò khè

Các biểu hiện hoặc biến chứngngoài phổi (hội chứng Stevens- Johnson, thiếu máu tánhuyết, viêm gan, v.v.)Vi rút Thường là trẻ em <5 tuổi

Khởi phát dần dần

Có các triệu chứng đường hôhấp trên Thở khò khè

Có thể có phát ban kèm theo(ví dụ như bệnh sởi, thủy đậu)

Thâm nhiễm mô kẽ

Viêm tiểu phế quản liên quan:+ Xẹp phổi tùng vùng

+ Thâm nhiễm phế quản khichụp khí quản.

+ Giảm thông khí.Viêm phổi ở trẻ

sơ sinh

Thường ở trẻ sơ sinh từ 2 tuầnđến 4 tháng

Khởi phát ngấm ngầm

Tăng bạch cầu ái toan ngoại vi

Thâm nhiễm mô kẽ

Vi nấm Tiếp xúc địa lý, môi trường Hạch trung thất hoặc hạch bẹn

Trẻ em ở mọi lứa tuổi

Ho mãn tính Tiền sử tiếp xúclao

Hạch trung thất hoặc hạch bẹn

Viêm phổi lan tỏa

+Rối loạn vận động thực quản: thắt thựcquản, dò khí quản – thực quản.

+Trào ngược dạ dày – thực quản-Hen phế quản

-Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải

Viêm phổi khu trú

-Tắc nghẽn trong lòng phế quản:dị vật đường thở, u phế quản.-Chèn ép từ bên ngoài phế quản:hạch nhiễm trùng (lao,histoplasmosis, bệnh nhiễm trùngkhác), hạch không nhiễm trùng,u, vòng nhẫn mạch máu.

-Bất thường cấu trúc: phế quảnkhí quản, hẹp/ bất sản phế quản,mềm sụn phế quản, giãn phếquản khu trú, CCAM, phổi biệttrí, nang phế quản, hội chứngthùy giữa.

Bệnh sử, khám lâm sàng, xem xét tất cả các phim phổi đã có

Có bằng chứng VPKDLoại trừ hen

Sơ đồ 1.1 Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân VPKD 32

1.1.8 Một số bệnh lý thường gặp gây VPKD

1.1.8.1 Lao

Mặc dù không có tiền căn phơi nhiễm với lao nhưng chúng ta nên chú ý đếnlao ở những trẻ VPKD hay biểu hiện bệnh bán cấp Những vùng có tần suất lao caonhư châu Á, châu Phi, Mỹ - Latin, Đông Âu 33 Ở những trẻ nhiễm HIV thì ta cũngnên tầm soát lao cho trẻ Nên nghĩ đến lao nếu trẻ ho đàm kéo dài, đặc biệt có triệuchứng toàn thân như sốt, sụt cân hay suy nhược toàn thân Ở trẻ em, 95% tổnthương lao nguyên phát ở phổi Hình ảnh X-quang phổi có phức hợp nguyên thủyhay tràn dịch màng phổi, hang lao, tắc nghẽn phế quản Biểu hiện ngoài phổi nhưviêm màng não là dạng nặng nhất, thường gặp ở trẻ em hơn người lớn Chẩn đoántùy thuộc vào IDR, X-quang, BK đàm hay dịch dạ dày, cấy đàm hay dịch dạ dày.

Nghiên cứu của trên 100 bệnh nhi bao gồm 27 trẻ lao phổi và 73 trẻ khôngmắc lao phổi, phù phổi cấp lần lượt chiếm 81,5% và 45,2% trẻ lao và trẻ khôngmắc lao Trẻ bị lao phổi có tuổi lớn hơn, thời gian bị bệnh lâu hơn và các triệu

chứng nhẹ hơn Cấy dịch màng phổi dương tính với Mycobacterium tuberculosis ở

7,4% bệnh nhi lao phổi Hạch to, vôi hóa hạch và các nốt màng phổi xuất hiện trêntrẻ lao phổi với độ đặc hiệu cao (93,2%; 98,6% và 98,5%) nhưng độ nhạy thấp(33,3%; 14,8% và 29,6%) trên CT scan Phẫu thuật nội soi lồng ngực được thựchiện ở 14 (51,9%) trẻ lao phổi và 39 (53,4%) ở trẻ không mắc lao phổi; thời giannằm hậu phẫu kéo dài hơn (7,85 ± 5,00 so với 4,89 ± 1,81 ngày, p <0,001) và nhiềubệnh nhân có phổi giãn nở không hoàn toàn sau 3 tháng trên bệnh nhi lao phổi 34

.Nghiên cứu đưa ra kết luận: ở những vùng có dịch tễ bệnh lao cao, nên tầm soát laotrên các trường hợp bị phù phổi, tràn khí màng phổi Sinh thiết màng phổi trong khi

phẫu thuật thì cần thiết để xác nhận nguyên nhân nhiễm trùng Phẫu thuật cắt lồngngực được đặt ra ở một số trẻ lao phổi với điều trị trễ, ở nơi có hạn chế về nguồnlực y tế 34

1.1.8.2 Hen

Mặc dù với những tiến bộ trong chăm sóc sức khỏe, còn nhiều trẻ nhiễmtrùng hô hấp tái phát hay ho kéo dài bị bỏ sót chẩn đoán hen 35,36 Khai thác kỹ bệnhsử thì hầu hết trẻ (không phải tất cả trẻ) đều có các đợt ho, khò khè hay khó thở táiphát mà thường có yếu tố khởi phát đặc trưng như nhiễm trùng đường hô hấp trên,gắng sức, không khí lạnh, xúc động mạnh hay tiếp xúc với thú cưng hay các dịnguyên đường hít khác; có tình trạng dị ứng của bản thân hay gia đình như chàm,viêm mũi dị ứng Trẻ có thể đáp ứng với thuốc giãn phế quản và kháng viêm Khámlâm sàng thường không phát hiện bất thường nhưng hô hấp ký có thể cho thấy sựhẹp đường thở và đáp ứng với thuốc giãn phế quản Không có sự đồng thuận về lâmsàng hay xét nghiệm đặc trưng bệnh cho hen giai đoạn đầu và việc đưa ra chẩn đoánthì khó khăn, đặc biệt là ở trẻ < 3 tuổi Hơn nữa, ở một số trẻ, hen có thể cùng tồntại với những rối loạn khác như là giảm kháng thể đặc hiệu Những dấu hiệu gợi ýchẩn đoán thay thế hay chẩn đoán phối hợp bao gồm các dấu hiệu lồng ngực khôngđối xứng, ngón tay dùi trống, suy dinh dưỡng hay đặc trưng của bệnh hệ thống Hođàm hay đàm mủ thì không phải là đặc trưng của hen.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen 35,36: ho, khò khè tái đi tái lại; có yếu tố nguy cơhen; hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới có đáp ứng với thuốc dãn phế quản(FEV1 giảm, FEV1/ FVC < 0,8; sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12%(200ml)) và đã loại trừ các nguyên nhân gây ho, khò khè khác

1.1.8.3 Hít sặc

Hít sặc bao gồm 2 nhóm: hít sặc cấp nhanh chóng tiến triển thành viêm phổicấp và có thể gây suy hô hấp; hít sặc lặp đi lặp lại mạn tính một lượng nhỏ dẫn đếntình trạng viêm âm ỉ kéo dài và cuối cùng gây tổn thương phổi mạn tính Hít sặcmạn tính thì thường gặp ở trẻ em và vẫn còn là thách thức trong chẩn đoán và điềutrị.

Hít sặc mạn tính là sự di chuyển lặp đi lặp lại của thức ăn, dịch dạ dày tràongược hay nước bọt vào đường thở dưới thanh môn với một lượng vừa đủ để gâytriệu chứng hô hấp tái phát hay mạn tính Hít sặc mạn tính nhìn chung xuất hiệncùng với các bệnh nền có biến chứng bao gồm ăn kém, TNDDTQ, tổn thương thầnkinh, bệnh hô hấp mạn, mở khí quản ra da, giảm chức năng thanh quản, tổn thươngđường thở dẫn đến tắc nghẽn đường thở hay có sự thông nối bất thường giữa đườnghô hấp và đường tiêu hóa Ở những bệnh nhân này thường có dị tật bẩm sinh haysinh non Triệu chứng của hít sặc mạn tính bao gồm: ho kéo dài, khò khè, tắc nghẽn,hội chứng xâm nhập hay ăn bị nghẹn, suy dinh dưỡng, cơn ngưng thở, sốt caokhông liên tục, và nhiễm trùng hô hấp tái phát Các bệnh đi kèm với hít sặc mạntính: sinh non; bất thường giải phẫu bẩm sinh (hẹp thực quản, dò khí quản – thựcquản, khe thanh quản – khí quản – thực quản, hẹp mũi sau, khe hàm ếch, lưỡi to,mềm sụn thanh quản, vòng nhẫn mạch máu, hẹp khí quản, u nang nước, biến dạngmạch máu thanh quản/hầu, mở khí quản), bất thường giải phẫu mắc phải (u thanhquản/hầu và chấn thương thanh quản/hầu).

1.1.8.4 Dạ dày ruột

- Rối loạn nhu động thực quản, bao gồm: dị vật thực quản, thắt cơ vòng thực quản,1 số bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương (suy nhược ý thức, bệnh não tiến triển, tổnthương não do chấn thương, tai biến mạch máu não, não úng thủy), bệnh thần kinhngoại biên (dị tật Arnold Chiari, liệt dây thanh, mềm sụn thanh quản biến thể thầnkinh), thần kinh cơ (loạn dưỡng cơ, loạn trương lực cơ, teo cơ tủy, nhược cơ kinhniên, hội chứng Guillain-Barré).

- TNDDTQ: trẻ có bất thường đường thở thì có nguy cơ cao bị bệnh TNDDTQ.Chúng ta phải phân biệt giữa TNDDTQ và bệnh TNDDTQ TNDDTQ là sự tràodịch dạ dày tạm thời lên thực quản, có thể gặp ở những trẻ khỏe mạnh Trẻ có thể bịtrào ngược nhiều lần trong ngày nhưng khoảng phân nữa số lần là dịch không cóacid.

Bệnh TNDDTQ gây ra sự thay đổi niêm mạc liên quan đến việc trào ngượcacid dạ dày quá mức lên thực quản và hầu họng Ở bệnh nhân bị rối loạn động tác

nuốt, khi dịch trào ngược đến đoạn trên thực quản có thể làm tổn thương đường thởvà gây viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đườngthở làm tăng áp lực trong ổ bụng – lồng ngực cũng sẽ gây bệnh TNDDTQ BệnhTNDDTQ thường là hậu quả hơn là các nguyên nhân nguyên phát như hen, xơnang.

Có mối quan hệ đã được chứng minh giữa TNDDTQ và triệu chứng hô hấpmạn như khò khè, ho kéo dài, ho ban đêm, cơn ngưng thở, nhiễm trùng hô hấp táiphát Khi hít dịch dạ dày trào ngược, bên cạnh pH còn có các yếu tố khác giữ vai tròtrong sinh bệnh học của tổn thương phổi như pepsin, acid mật, thức ăn có trong dịchdạ dày Trong các thử nghiệm trên động vật, khi nhỏ acid yếu (pH > 2,5) vào phổigây ra đáp ứng viêm ngay tức thì và gây viêm phổi TNDDTQ khá phổ biến ở trẻem bị bệnh hô hấp mạn tính Nguy cơ của hít dịch trào ngược tăng lên khi có sựphối hợp với rối loạn chức năng nuốt, giảm cảm giác thanh quản, thở nhanh hay tắcnghẽn đường hô hấp trên TNDDTQ và hít sặc có thể xuất hiện trong những trườnghợp rối loạn nhu động thực quản, sự ép, hay hẹp thực quản và đặc biệt khó điều trị.

Chẩn đoán: biểu hiện lâm sàng gợi ý với ợ, ợ nóng; không có xét nghiệm tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán chính xác bệnh TNDDTQ Một số trường hợp có thể thựchiện nội soi, đo pH qua các kháng trở gắn trong thực quản Ở những bệnh nhân bị óihay khó nuốt thì có thể thực hiện các xét nghiệm đánh giá giải phẫu đường tiêu hóatrên.

Điều trị:

- Điều trị chuẩn cho bệnh TNDDTQ là làm giảm acid với thuốc ức chếbom proton hay ức chế H2 Tuy nhiên, dù đã điều trị đúng thuốc và đủ liều lượngnhưng việc trào ngược dịch không acid vẫn xảy ra Ở những trẻ mà không đáp ứngvới điều trị giảm acid thì phải đánh giá thêm về viêm thực quản eosinophil và liệt dạdày.

- Cần biết rằng việc giảm độ acid không làm giảm số lượng dịch trào ngượctrong điều trị hít dịch trào ngược (trừ trường hợp viêm thực quản do trào ngược).Việc giảm độ acid trong trường hợp này có thể gây ra sự tăng số lượng vi trùng

trong dịch trào ngược cư trú ở đoạn trên đường tiêu hóa Việc rối loạn hàng rào bảovệ tại vùng phổi (ví dụ như tình trạng viêm mạn và sự phá hủy protein surfactant)kết hợp với việc tăng mật độ vi trùng trong dịch trào ngược sẽ dẫn đến sự nhiễmtrùng và tổn thương phổi Phẫu thuật sẽ làm giảm lượng dịch trào ngược đến đoạntrên thực quản Phẫu thuật bao gồm: cho ăn xuyên qua môn vị (mở dạ dày – rạchhỗng tràng hay đặt ống thông hỗng tràng) hay phẫu thuật khâu xếp nếp đáy vị vàothực quản (phẫu thuật Nissen) Phẫu thuật Nissen là phẫu thuật hữu dụng và thườngthành công trong việc giảm trào ngược và trong vài nghiên cứu cho thấy việc giảmtriệu chứng hô hấp Tuy nhiên trong trường hợp bất thường hệ thần kinh thì tỷ lệphẫu thuật này thất bại cao, tăng tần suất nôn ói sau phẫu thuật và giảm sự cải thiệntriệu chứng hô hấp Ở những trẻ bị rối loạn nhu động thực quản thì phẫu thuật nênđược thực hiện một cách cẩn thận để không ngăn cản sự di chuyển của thức ăn vàdịch tiết xuống tâm vị bởi vì điều này có thể làm cho hít sặc nặng hơn Ăn bằng ốngđặt vào hỗng tràng có thể cho ăn đủ và giảm triệu chứng hô hấp gây ra bởi hít sặcmà không có liên quan đến ợ hơi và nôn, tuy nhiên còn có các triệu chứng khác.Nuôi ăn qua hỗng tràng không ngăn được trào ngược, không thuận tiện trong việccho ăn nhanh, và có nguy cơ lồng ruột.

1.1.8.5 Tổn thương phổi do hít sặc

X-quang phổi thường có bất thường ở trẻ em bị hít sặc Tăng thông khí, thâmnhiễm và dày thành phế quản có thể được phát hiện trong nhiều thùy và trong sựphân bố phụ thuộc Tuy nhiên X-quang ngực thì không đặc hiệu và ít được sử dụngtrong việc phân biệt hít sặc mạn với các bệnh phổi lan tỏa khác Hơn nữa, X-quangkhông nhạy trong việc phát hiện giãn phế quản trong hít sặc.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) với độ phân giải cao thì nhạy hơn X-quang ngựctrong việc phát hiện và xác định bệnh nhu mô và đường thở sớm ở trẻ em Để đánhgiá bệnh phổi lan tỏa, CT với độ phân giải cao có khả năng xác định dấu hiệu củabệnh đường thở nhỏ như là sự mờ đục của trung tâm tiểu thùy, dày phế quản, xẹpphân thùy và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giãn phế quản Các dấu hiệu trên CTvới độ phân giải cao có thể đại diện cho các dấu hiệu trên mô bệnh học phổi.

1.1.8.6 SGMD

Với tần suất nhiễm HIV ngày càng gia tăng, đặc biệt ở những nước đangphát triển, các xét nghiệm tầm soát HIV nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhânVPKD.

Trẻ bệnh SGMD toàn thân được nghi ngờ nếu bên cạnh VPKD có bằngchứng của nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau như: da, tiêu hoá, viêm tai giữa,viêm phổi tái phát nhiều lần ± gia đình có người SGMD bẩm sinh Các xétnghiệm ban đầu bao gồm: đếm số lượng tế bào máu, đo nồng độ immunoglobulintrong huyết thanh Các xét nghiệm tiếp theo có thể bao gồm đếm tế bào T và B Nếunghi ngờ có khiếm khuyết đại thực bào, các xét nghiệm tầm soát bao gồm đếm sốlượng neutrophil và nitro blue tetrazolium test 37

.

1.1.8.7 Bệnh tim bẩm sinh

Tim bẩm sinh hay bệnh tim mắc phải thì có thể làm tim lớn gây lực ép đặcbiệt lên nhánh phế quản ở thùy dưới bên trái gây viêm phổi Tình trạng shunt gâytăng dòng máu phổi làm hẹp đường thở hay tắc nghẽn đường thở và giảm sự lưuthông khí dẫn đến nhiễm trùng 33

1.1.8.8 Bệnh bẩm sinh đường hô hấp

Bất thường bẩm sinh đường thở, nhu mô phổi hay cơ hoành đều có thể gâyVPKD 33 Các đợt VPTP, VPKD thường gặp trong phổi biệt trí, hẹp phế quản, mềmsụn phế quản và bất thường nang tuyến của phổi Nghĩ đến những bất thường nàykhi trẻ bị viêm tái đi tái lại ở một thùy phổi hoặc là không hồi phục hoàn toàn sauđiều trị thích hợp CT và MRI giúp phát hiện những bất thường này 30

Phổi biệt trí là phân thùy nhu mô phổi không ở vị trí bình thường, được nuôibởi một nhánh động mạch riêng, không có sự thông thương với đường thở Phổi biệttrí thường ở thùy dưới bên trái với nhánh động mạch từ động mạch chủ 33

Kén phổi bẩm sinh khu trú ở ngoại vi phổi Chúng xuất hiện trong quá trìnhphát triển phế nang và không giống nang phế quản, thường thông thương với đườngthở 33

Xơ nang: hầu hết các trường hợp xuất hiện tình trạng nhiễm trùng hô hấp táiphát trong những năm đầu đời và > 90% bị kém hấp thu và SDD do thiếu tụy.Khoảng 10 – 20% trẻ sơ sinh bị tắc ruột do phân su 30.

Màng nhầy ở đường dẫn khí nhỏ nhớt dẫn đến nhiễm trùng mạn trước tiên là

với Staphylococcus aureus hay Haemophilus influenzae, sau đó là Pseudomonasaeruginosa Tình trạng nhiễm trùng và phản ứng viêm dẫn đến tổn thương tiến triển

ở thành phế quản, giãn phế quản, tổn thương dạng nang và cuối cùng là xơ phổi.Bất động lông chuyển: ở trẻ sơ sinh, bất động lông chuyển nguyên phátthường có triệu chứng thở nhanh, viêm phổi, đôi khi kèm theo tắc nghẽn ở mũi vàchảy mủ nhầy Ở trẻ lớn hơn, dấu hiệu điển hình là ho đàm kéo dài, hen không điểnhình, thỉnh thoảng TNDDTQ nặng và trễ hơn thì có dấu hiệu giãn phế quản Đôi khiđường hô hấp trên cũng bị ảnh hưởng như viêm mũi mạn tính, viêm xoang, viêm tai

giữa tiết dịch mạn tính và điếc dẫn truyền 31 Biểu hiện lâm sàng: > 60% trẻ khó thởtrong giai đoạn sơ sinh, ho đàm mạn, VPKD, tắc nghẽn dòng khí, viêm mũi và chảymũi mạn tính, viêm tai giữa mạn tính, viêm xoang mạn, vô sinh ở nam; 20 – 60%trẻ có đảo ngược phủ tạng, polyps mũi, điếc dẫn truyền, thủng màng nhĩ, ngón taydùi trống (thường gặp ở người lớn hơn trẻ em) Trên X-quang biểu hiện ứ khí, dàythành phế quản, xẹp thùy hay phân thùy phổi, dày niêm mạc các xoang cạnh mũi 38.Chẩn đoán bệnh khá khó khăn; phụ thuộc vào sự đánh giá cấu trúc vi thể của lôngchuyển, chức năng di động của lông chuyển, đo lường mức NO mũi, sự làm sạchcủa màng nhầy lông chuyển và khiếm khuyết gen Mẫu dùng làm xét nghiệm làmẫu sinh thiết ở bề mặt bên dưới của ống mũi hay mẫu sinh thiết từ phế quản Hiệntại chưa có điều trị đặc hiệu Chủ yếu là hạn chế các đợt bùng phát nhằm nâng caokhả năng làm sạch của màng nhầy, ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp và điều trị các

đợt nhiễm trùng bùng phát Nên chủng ngừa các tác nhân ho gà, sởi, Haemoplilusinfluenzae type b, phế cầu và cúm Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh hô hấp,

thuốc lá, chất ô nhiễm môi trường và các chất kích thích có thể gây tổn thương lớpniêm mạc, kích thích sự tiết nhầy nhớt Can thiệp phẫu thuật có thể chỉ định khi cócác biến chứng đặc hiệu.

Tóm lại, những nguyên nhân quan trọng của VPKD là những bất thườngbẩm sinh, những bất thường về cấu trúc, xơ nang và hội chứng hít Hỏi bệnh sử vàkhám lâm sàng có vai trò quan trọng trong hướng dẫn đưa ra các xét nghiệm phùhợp giúp chẩn đoán X-quang ngực, test mồ hôi, nội soi phế quản, CT ngực lànhững cận lâm sàng hữu ích nhất Tầm soát về miễn dịch học nên được thực hiệnnếu trẻ có những bệnh cảnh lâm sàng gợi ý hoặc những nguyên nhân thường gặpcủa VPKD đã được loại trừ.

1.1.9 Điều trị

Bao gồm điều trị bệnh nhiễm trùng đang mắc phải và điều trị đặc hiệu chobệnh lý nền, nhưng điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được.