Các bất thường bẩm sinh của phổi như phổi biệt trí, thiểu sản phổi,bất thường dạng tuyến nang tại phổi cũng có thể là nguyên nhân nền gây VPKD.Những bất thường của hệ tim mạch, đặc biệt
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại BV NĐ2 – Thành phố Hồ Chí Minh, từ01/06/2021 đến 31/05/2023
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi đƣợc chẩn đoán VPKD, điều trị nội trú tại BV NĐ2.
Tất cả trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hô hấp 1 và khoa Hồi sức tích cực – BV NĐ2 đƣợc chẩn đoán VPKD trong thời gian từ 01/06/2021 đến 31/05/2023.
Trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi điều trị nội trú tại khoa Hô hấp 1 và khoa Hồi sức tích cực BV NĐ2 trong thời gian từ 01/06/2021 đến 31/05/2023, thỏa 3 tiêu chuẩn:
- Đƣợc chẩn đoán viêm phổi dựa vào lâm sàng (ho, thở nhanh, và/hoặc co lõm ngực) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 43 và X-quang ngực có tổn thương nhu mô
- Các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi và hình ảnh viêm phổi trên X quang ngực kéo dài 30 ngày
- Cha/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ đồng ý cho trẻ tham gia vào nghiên cứu.
2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ: không
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
- Lô hồi cứu: lấy danh sách tất cả bệnh nhân xuất viện từ khoa Hô hấp 1 và khoa Hồi sức tích cực - BV NĐ2 đƣợc chẩn đoán xuất viện là viêm phổi và có ngày điều trị nội trú 30 ngày, trong thời gian từ 01/06/2021 đến 30/09/2022 Sau đó, dựa vào hồ sơ bệnh án chọn ra các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPKD và thu thập dữ liệu về đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, bệnh nền/bệnh đi kèm và kết quả điều trị.
- Lô tiến cứu: thu dung bệnh nhi đang nằm tại khoa Hô hấp 1 và khoa Hồi sức tích cực – BV NĐ2 trong thời gian từ 01/10/2022 đến 31/05/2023, đƣợc chẩn đoán viêm phổi; tiếp cận, theo dõi và đưa vào nghiên cứu các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VPKD Đối với tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn VPKD trong thời gian tiến cứu, nghiên cứu viên thông tin cho thân nhân bệnh nhi ký phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu, hỏi kỹ bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, tiến hành các cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân nếu trong thời gian nằm viện trước đó chưa đƣợc thực hiện và tùy thuộc tình trạng lâm sàng trên từng bệnh nhi, bao gồm 2 nhóm sau:
- Nhóm cận lâm sàng tầm soát bệnh nền: bất thường về chức năng (xét nghiệm miễn dịch: định lƣợng IgA, IgG, IgM; xét nghiệm về bệnh lý tự miễn: điện di đạm, ANA,
LE cell, anti-ds DNA; đo C3, C4; đo chức năng hô hấp), bất thường về cấu trúc (CT ngực, nội soi phế quản, siêu âm ngực, siêu âm bụng, siêu âm não, siêu âm tim)
- Nhóm xác định tác nhân vi sinh gây bệnh: các xét nghiệm chẩn đoán lao (VS, IDR, BK/dịch dạ dày, đàm, PCR lao/hút dịch khí quản NTA); HIV; soi cấy NTA tìm vi trùng; soi cấy dịch màng phổi, ổ áp xe; huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae; cấy máu, cấy ETA.
Ghi nhận đặc điểm điều trị: các biện pháp điều trị (hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, điều trị đặc hiệu khác); thời gian điều trị, kết quả điều trị (xuất viện, chuyển viện, nặng xin về, tử vong).
BV NĐ2 là bệnh viện tuyến trung ƣơng có đủ điều kiện và tiêu chuẩn để thực hiện các xét nghiệm sinh hoá, vi sinh, huyết học, hình ảnh học đạt chuẩn Hệ thống các phòng xét nghiệm của Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã đƣợc quy chuẩn theo tiêu chuẩn ISO 15189.
- Công thức máu: thực hiện tại khoa Huyết học của Bệnh viện Nhi Đồng 2 bằng máy huyết học tự động SYSMEX do Nhật Bản sản xuất.
- CRP: xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa bằng máy Olympus AU 2700.
- X quang tim phổi: được chụp theo phương pháp kỹ thuật số thực hiện trên máy X-quang Shimadzu R-20J.
- Siêu âm phổi màng phổi: thực hiện trên máy siêu âm Toshiba NemioXG.
- CT lồng ngực: thực hiện trên máy GE Hi-speed khi có tổn thương nghi ngờ u, nang hoặc hỗn hợp.
- Xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm Bệnh phẩm máu, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản đƣợc nuôi cấy và phân lập theo qui trình tại phòng vi sinh của BV NĐ2.
Thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại BV NĐ2 44 (xem phần phụ lục 4). Để giúp xác định bệnh phẩm có phải xuất phát từ đường hô hấp dưới không, Bartlett đã đƣa ra các tiêu chí để sàng lọc mẫu đàm dựa trên số lƣợng bạch cầu và số tế bào biểu mô lát trên một quang trường có độ phóng đại thấp (low power field– lpf, độ phóng đại x 100, vật kính x 10) Thang điểm Bartlett: điểm 0: mẫu đàm không tin cậy, 1 – 2 điểm: mẫu đàm tin cậy vừa, 3 điểm: mẫu đàm rất đáng tin cậy
Mẫu NTA đƣợc thu thập vào nghiên cứu khi mẫu NTA có điểm Bartlett 2
Bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang (BAL)
Thực hiện theo kỹ thuật thực hiện BAL tại BV NĐ2 (xem phần phụ lục 5).
Thực hiện theo quy trình cấy máu tại khoa Vi sinh – BV NĐ2 (phần phụ lục 6)
2.5.3 Công cụ thu thập thông tin:
- Thông tin nghiên cứu đƣợc thu thập vào bộ “Bệnh án nghiên cứu VPKD” đã đƣợc thiết kế sẵn (phụ lục 2) Nghiên cứu viên chịu trách nhiệm trực tiếp thu thập thông tin, nhập liệu vào máy tính,
Quy trình nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Trẻ từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi nhập viện BVNĐ 2 đƣợc chẩn đoán VPKD thoả tiêu chuẩn chọn mẫu
Thu thập danh sách BN VP chọn ra các BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPKD có ngày điều trị ≥ 30 ngày
– Hỏi bệnh sử đầy đủ (tiền cứu) – Khám lâm sàng toàn diện có hệ thống (tiền cứu)
+ CTM, XQ ngực, NTA (soi, cấy, PCR), CT ngực (nếu có)
+ Xét nghiệm chuyên sâu ( kháng thể, bổ thể, điện di đạm…)
Tiền cứu từ 01/10/2022 đến 31/05/2023, tiếp cận các ca VP theo dõi chẩn đoán và điều trị Chọn ca có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPKD (ngày điều trị ≥ 30 ngày), thu thập số liệu
Mục tiêu 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng VPKD
Mục tiêu 2: Xác định bệnh nền gây VPKD thường gặp
– Thu thập vào bệnh án nghiên cứu các thông tin về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng CLS, bệnh nền/đi kèm và đặc điểm điều trị
Mục tiêu 3: Xác định tỷ lệ các phương pháp điều trị và kết qủa điều trị VPKD
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.7.1 Phân loại các biến số
Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị
A Biến số về đặc điểm dịch tễ
Tuổi Định lƣợng – liên tục Trung bình/ trung vị
Nhóm tuổi* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ 1 tháng - 12 tháng
5 tuổi – 15 tuổi (tính theo năm)
Giới tính Định tính - Nhị giá Tỷ lệ Nam/ nữ
Nơi cƣ trú Định tính – danh định Tỷ lệ TP Hồ Chí Minh
Các tỉnh khác Dân tộc Định tính – danh định Tỷ lệ Kinh
B Biến số về đặc điểm tiền căn
Tuổi thai Định tính – nhị giá Tỷ lệ Sanh non
(< 37 tuần) Cân nặng lúc sinh
(CNLS) Định tính – nhị giá
Hình thức sinh Định tính – danh định
Sinh mổ Sinh Forcep Sinh hút Chế độ nuôi dƣỡng Định tính – nhị giá Tỷ lệ Bú mẹ
Sữa công thức Tiêm chủng mở rộng (TCMR)* Định tính – danh định Tỷ lệ Có/ Không hoặc
Dị ứng Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Tiền căn thở máy* Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Lý do thở máy Định tính – danh định Tỷ lệ Nêu cụ thể
Viêm phổi trước đây* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Không
Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị
Trên 2 lần Đã dùng kháng sinh* Định tính - nhị giá Tỷ lệ Đã dùng
Chƣa dùng Điều trị tuyến trước đợt của bệnh này Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/không
Số ngày điều trị tuyến trước Định lƣợng – liên tục Trung bình 1,2,3 Định tính - thứ hạng Tỷ lệ < 10 ngày
30 ngày Tiếp xúc lao Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không Tiền căn mắc lao Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Lý do nhập viện Định tính – danh định Tỷ lệ Nêu cụ thể
Ho Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Sốt Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Số ngày sốt Định lƣợng - liên tục Trung bình Ngày
Khò khè Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Ran phổi Định tính – danh định Tỷ lệ Phổi thô
Ram ẩm, nổ Ran ngáy Ran rít Ăn/bú kém/bỏ bú Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
SpO 2 Định tính – thứ hạng Tỷ lệ >94%,
Tím tái Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Li bì khó đánh thức Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không Phập phồng cánh mũi Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không Đầu gật gù theo nhịp thở Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Co lõm ngực Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ KhôngThở nhanh Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị
Cơn ngƣng thở Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Thở rên Định tính - nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Mức độ suy hô hấp* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Độ 1 Độ 2 Độ 3 VPKD có biến chứng* Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có
Không Các dạng lâm sàng Định tính – danh định Tỷ lệ Nêu cụ thể bệnh
D Biến số cận lâm sàng
D1 Nhóm biến số cận lâm sàng giúp chẩn đoán, theo dõi VPKD
(/mm 3 )* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Giảm
Bình thường Tăng Định lƣợng – liên tục Trung bình K/mm 3
Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
(%)* Định tính - nhị giá Tỷ lệ Tăng
Số lƣợng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính (/mm 3 )* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Giảm
Bình thường Tăng Định lƣợng – liên tục Trung bình K/mm 3
(/mm 3 )* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Tăng
Giảm Bình thường Định lƣợng – liên tục Trung bình K/mm 3
Mức độ thiếu máu* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Không thiếu máu
Thiếu máu nhẹ Thiếu máu trung bình Thiếu máu nặng Giá trị CRP* Định tính - thứ hạng Tỷ lệ Tăng
Bình thường Kiểu tổn thương trên X quang Định tính – danh định Tỷ lệ Tổn thương phế nang
Tổn thương mô kẽ (nêu cụ thể)
Vị trí tổn thương Định tính – thứ hạng Tỷ lệ Phải/Trái/2 bênTràn dịch màng Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị phổi
Tràn khí màng phổi Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Xẹp phổi Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không Ứ khí Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
CT ngực Định tính – danh định Tỷ lệ Các kiểu tổn thương
D2 Nhóm biến số cận lâm sàng tầm soát tác nhân vi sinh
Kết quả cấy NTA Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Định tính – danh định Tỷ lệ Tên tác nhân Dịch rửa PQ – PN
(BAL) Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Định tính – danh định Tỷ lệ Tên tác nhân Kết quả cấy dịch màng phổi Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Định tính – danh định Tỷ lệ Tên tác nhân
Kết quả cấy máu Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Định tính – danh định Tỷ lệ Tên tác nhân
Kết quả cấy ETA Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Định tính – danh định Tỷ lệ Tên tác nhân
BK dịch dạ dày/đàm Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Gen Xpert Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Test nhanh HIV Định tính – nhị giá Tỷ lệ Âm tính
Dương tính Kháng sinh nhạy cảm Định tính – danh định Tỷ lệ Nhạy
Trung gian Kháng Nhóm tác nhân Định tính – danh định Tỷ lệ Ghi rõ
D3 Nhóm biến số cận lâm sàng tầm soát bệnh nền, bệnh đi kèm Định lƣợng bổ thể Định tính – thứ hạng Tỷ lệ Tăng
Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị
Giảm Định lƣợng kháng thể Định tính – thứ hạng Tỷ lệ Bình thường
Giảm Điện di đạm Định tính – thứ hạng Tỷ lệ Tăng
DNA, bộ 6 kháng thể Định tính – nhị giá Tỷ lệ Dương tính Âm tính
E Biến số về đặc điểm bệnh nền
Tình trạng dinh dƣỡng* Định tính - thứ hạng
SDD vừa SDD nặng Thừa cân Béo phì
TNDDTQ* Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm* Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Hen* Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có/ Không
Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị
F Biến số đặc điểm điều trị và kết quả điều trị
Thời gian điều trị Định lƣợng Trung bình Ngày Định tính – thứ hạng Tỷ lệ 30 ngày
30 ngày Thời gian phát hiện
VPKD kể từ ngày nhập viện Định lƣợng Trung bình Ngày Định tính – thứ hạng Tỷ lệ 30 ngày
30 ngày Thời gian nằm viện kể từ VPKD đến xuất viện Định lƣợng Trung bình Ngày Định tính – thứ hạng Tỷ lệ 14 ngày
Hỗ trợ hô hấp Định tính – danh định Tỷ lệ Không
Thở oxy Cannula Thở CPAP
Biến số Loại biến số Thống kê Giá trị
Thời gian hỗ trợ oxy khi nằm viện Định lƣợng Trung bình/ trung vị
Tên nhóm kháng sinh sử dụng Định tính – danh định Tỷ lệ Nhóm kháng sinh Đổi kháng sinh ngay khi nhập viện Định tính - Nhị giá Tỷ lệ Có/ không Đổi kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh Định tính - Nhị giá Tỷ lệ Có/ không
Sử dụng thuốc kháng lao Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có
Sử dụng thuốc kháng nấm Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có
Sử dụng thuốc kháng vi rút Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có
Không Phẫu thuật Định tính – nhị giá Tỷ lệ Có
Không Kết quả điều trị Định tính – danh định Tỷ lệ Xuất viện
Tử vong/ nặng xin về/ Kết quả điều trị sống Định tính - danh định Tỷ lệ Xuất viện và chuyển viện Kết quả điều trị tử vong Định tính - danh định Tỷ lệ Tử vong tại bệnh viện và nặng xin về (*) Là các biến số có định nghĩa
Giá trị của các biến số đƣợc thu thập vào thời điểm bệnh nhi đƣợc chẩn đoán VPKD
2.7.2 Định nghĩa các biến số
Tính từ lúc đƣa vào nghiên cứu Dựa vào số tháng tuổi của bệnh nhi theo giấy khai sinh, đủ 30 ngày đƣợc tính là 1 tháng, là biến thứ hạng đƣợc chia thành 3 nhóm: từ 1 tháng đến dưới 12 tháng, từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi, từ 5 tuổi đến 15 tuổi
Tiêm chủng mở rộng (TCMR)
Tiền căn chủng ngừa các mũi tiêm theo chương trình tiêm chủng quốc gia, xác nhận lại bằng sổ tiêm chủng/sổ khám sức khoẻ của bệnh nhi, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án (lô hồi cứu), sau đó đối chiếu với lịch chủng ngừa của từng loại vắc xin theo tuổi nhằm xác nhận thông tin đúng về tiêm ngừa của trẻ.
Dựa vào hồ sơ bệnh án, giấy ra viện/giấy thanh toán viện phí, ghi nhận thông tin về tiền căn thở máy của trẻ
Tiền căn viêm phổi trước đây : là số lần viêm phổi trước đợt bệnh này được ghi nhận từ người chăm sóc trẻ, giấy xuất viện hoặc thông tin trong bệnh án phần tiền căn (lô hồi cứu) Ăn/bú kém : ăn hoặc bú ít hơn 50% lƣợng thức ăn hoặc lƣợng sữa hàng ngày.
Phân độ suy hô hấp 18,43
Bảng 2.2: Phân độ suy hô hấp 18,43
Triệu chứng Độ 1 Độ 2 Độ 3
Co kéo cơ hô hấp phụ
Nhịp thở tăng > 50% Thở chậm, không đều, ngƣng thở
Bình thường hoặc tăng nhẹ Huyết áp tăng
Nhanh hoặc chậm Huyết áp tăng hoặc có thể giảm
Tri giác tỉnh Bứt rứt, lẫn lộn Lơ mơ, hôn mê Đáp ứng với oxy Bình thường Không tím với oxy Vẫn tím khi thở oxy
Sốt : nhiệt độ từ 37,5 o C trở lên khi cặp nhiệt ở nách, ghi nhận trong bệnh viện.
Là tiếng thở liên tục mang tính nhạc nghe thấy từ ngực bệnh nhân, thường ở thì thở ra, nhƣng có thể nghe thấy ở thì hít vào, âm sắc có thể cao hoặc thấp, có thể đơn âm khi tắc nghẽn ở đường thở lớn – trung tâm, có thể đa âm khi tắc nghẽn nhiều ở đường thở nhỏ (các phế quản nhỏ, vừa) 45
Thở nhanh : Ngƣỡng thở nhanh theo tuổi:
Trẻ từ 2 - 15 giây 10
Thở rên : Là tiếng có âm sắc trầm, nghe ở thì thở ra, xuất phát từ thanh quản, do khép dây thanh để tạo ra áp lực dương cuối kỳ thở ra 10
Thu thập tại thời điểm chẩn đoán VPKD, VPKD có biến chứng là ca viêm phổi có 1 trong các biến chứng: suy hô hấp, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, hoại tử, áp xe phổi.
Không SDD: cân nặng/chiều cao và chiều cao/tuổi nằm trong khoảng Z- score ≥ -2SD đối với trẻ ≤ 60 tháng; BMI ≥ -2SD đối với trẻ > 60 tháng.
SDD vừa: cân nặng/chiều cao hoặc chiều cao/tuổi nằm trong khoảng 3SD ≤ Z-score < -2SD đối với trẻ ≤ 60 tháng; 3SD ≤ BMI < -2SD đối với trẻ > 60 tháng.
SDD nặng: cân nặng/chiều cao hoặc chiều cao/tuổi nằm trong khoảng Z- score < -3SD đối với trẻ ≤ 60 tháng; BMI < -3SD đối với trẻ > 60 tháng 46,47
SDD cấp (SDD thể gầy còm): cân nặng/chiều cao nằm trong khoảng Z-score
< -2SD đối với trẻ ≤ 60 tháng; BMI < -2SD đối với trẻ > 60 tháng.
SDD mạn (SDD thể thấp còi): chiều cao/tuổi nằm trong khoảng Z-score < - 2SD.
Hỗn hợp: cân nặng/chiều cao đối với trẻ ≤ 60 tháng hoặc BMI đối với trẻ > 60 tháng và chiều cao theo tuổi đều nằm trong khoảng Z-score < -2SD 46,47
BệnhTNDDTQ: khi tình trạng TNDDTQ có triệu chứng tại đường tiêu hóa (viêm thực quản, mòn răng) và ngoài đường tiêu hóa (khò khè); siêu âm bụng tìm sóng trào ngƣợc.
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm 48 : khi thỏa đủ 5 tiêu chuẩn:
(1) Bệnh sử mắc viêm tiểu phế quản hoặc viêm phổi do virus nặng, cấp tính trong 3 năm đầu đời ở một trẻ hoàn toàn khỏe mạnh trước đó; đặc biệt được điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực, đƣợc thở máy và nằm viện kéo dài;
(2) Có bằng chứng trên lâm sàng và/hoặc trên chức năng phổi cho thấy tắc nghẽn đường thở kéo dài sau đợt bệnh này, không đáp ứng với corticosteroids toàn thân kèm với thuốc giãn phế quản ít nhất 2 tuần;
(3) X quang ngực có hình ảnh bệnh phổi tắc nghẽn nhƣ ứ khí, xẹp phổi, dày thành đường thở và giãn phế quản;
(4) CT scan ngực có hình ảnh thể khảm, giãn phế quản và nhốt khí Hình ảnh này không thay đổi khi thay đổi tƣ thế, không thay đổi khi hít vào và khi thở ra;
(5) Loại trừ các bệnh phổi mạn khác diễn tiến với triệu chứng hô hấp kéo dài gồm lao, xơ nang, loạn sản phế quản phổi, SGMD, hen nặng và thiếu alpha-1- antitrypsin.
Hen 35 : tiêu chuẩn chẩn đoán hen bao gồm: ho, khò khè tái đi tái lại; có yếu tố nguy cơ hen; hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới có đáp ứng với thuốc dãn phế quản, hô hấp ký (không làm đƣợc < 5 tuổi) có FEV1 giảm, FEV1/ FVC < 0,8; sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% (200ml); và đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác.
Thiếu máu nhẹ: Hb > 9 g/dl
Thiếu máu trung bình: Hb 6 -9 g/dl
Thiếu máu nặng: Hb < 6 g/dl 49
Bảng 2.3 Giá trị bình thường theo tuổi của Hemoglobin 49
Tuổi Giá trị bình thường (g/dl)
Trung bình Ngưỡng dưới khoảng tin cậy 95%
12-18 tuổi 14,0 (Nữ), 14,5 (Nam) 13 (Nam), 12 (Nữ)
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Phương pháp phân tích dữ liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học Số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm Excel 2016 và Stata 14.
- Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ %.
- Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất – lớn nhất Nếu phân phối không chuẩn, được trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị.
- Với biến số định tính: sự liên quan giữa các biến định tính độc lập đƣợc kiểm định bằng phép kiểm Chi – bình phương hoặc phép kiểm Fisher’s exact nếu giá trị kỳ vọng thấp hơn 5.
- Với biến số định lƣợng: sự liên quan giữa các biến định lƣợng độc lập đƣợc kiểm định bằng phép kiểm t khi phân phối chuẩn hay bằng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney.
Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu
+ Xử lý khắc phục sai số:
- Sai số nhớ lại: do đối tƣợng phỏng vấn nhầm lẫn thông tin khi trả lời những câu hỏi về những sự việc trong quá khứ, nhất là trong các câu hỏi về số lần viêm phổi trước đó.
- Sai số do nội dung trả lời của cha mẹ người bệnh: không hiểu nội dung câu hỏi, do tâm lý lo lắng mà cố tình nói quá lên hoặc giảm đi, không trả lời trung thực.
- Sai số khi nhập liệu: khi nhập số liệu và xử lý đƣợc tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.
+ Biện pháp khắc phục sai số
- Sử dụng sổ k há m bện h hoặc giấy tờ liên quan đến việc trẻ đã đƣợc khám và chẩn đoán xác định viêm phổi trước đó.
- Nghiên cứu viên kiểm tra và làm sạch phiếu thu thập số liệu sau mỗi ngày điều tra và trước khi nhập số liệu vào máy
- Trong quá trình phân tích, đối chiếu kết quả với thực tế.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ theo nguyên tắc y đức về tôn trọng quyền làm chủ, không gây hại và công bằng đối với con người. Đây là nghiên cứu quan sát không can thiệp, các quy trình chẩn đoán và điều trị VPKD ở trẻ em tuân theo phác đồ điều trị của BVNĐ2 mà đã đƣợc Bộ Y
Việc tiến hành nghiên cứu đã đƣợc sự đồng ý của Hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu đƣợc sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của BV NĐ2 theo Giấy chứng nhận số 829/GCN-BVNĐ2. Ở lô tiến cứu, cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ được giải thích rõ ràng về mục tiêu của nghiên cứu, đƣợc thông báo về những lợi ích, rủi ro trong nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu bằng cách ký vào bảng đồng thuận (phụ lục 2, phụ lục 3). Đối tượng nghiên cứu được điều trị, theo dõi, chăm sóc tương tự như các bệnh nhân khác.
Tất cả các dữ liệu thu thập chỉ dành cho mục đích nghiên cứu và đƣợc bảo mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ học
Có 158 trẻ VPKD trong số tổng 7035 trẻ bệnh Viêm phổi trong thời gian từ 1/6/2021 đến 31/5/3023, chiếm tỷ lệ 2,25% Mẫu nghiên cứu bao gồm 54 trường hợp hồi cứu và 104 trường hợp tiến cứu; có 54 (34,2%) trường hợp nhập viện vào khoa Hồi sức cấp cứu.
Bảng 3 1 Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Tần số
Nhận xét: Về giới tính của đối tƣợng nghiên cứu, tỉ lệ giữa nam giới và nữ giới là 2,1/1 Hơn một nửa trẻ tham gia nghiên cứu ở độ tuổi 1 tháng – dưới 1 tuổi(54,4%) Phần lớn trẻ trong mẫu nghiên cứu là dân tộc kinh (91,1%) và cƣ trú ngoàiTP.HCM (85,4%).
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3 2 Đặc điểm tiền căn Đặc điểm Tần số
Hình thức sinh Sinh thường 84 53,2
Chế độ nuôi dƣỡng Bú mẹ 67 42,4
Tiêm chủng mở rộng (TCMR)*
Tiền căn thở máy* Có 26 16,5
Viêm phổi trước đợt bệnh này
Trên 2 lần 16 10,1 Điều trị tuyến trước Có 67 42.4
Không 91 57,6 Đã sử dụng kháng sinh ở tuyến trước Đã dùng 63 39,9
Phần lớn trẻ được sinh thường, đủ tháng và không nhẹ cân Dưới 50% trẻ được nuôi bằng sữa mẹ Hơn 3/4 trẻ được tiêm ngừa theo chương trình TCMR Số liệu về mũi tiêm ngừa ngoài chương trình quốc gia, đặc biệt mũi ngừa phế cầu, không đƣợc ghi nhận đầy đủ do có lô hồi cứu thu thập thông tin trên bệnh án cũ Đa số trẻ không có tiền căn dị ứng Ở các trẻ có tiền căn thở máy, ghi nhận có tiền căn mắc các bệnh bao gồm loạn sản phổi (10 trường hợp), nhiễm trùng huyết (6 trường hợp), và 10 trường hợp còn lại do các bệnh lý như bất thường não, teo thực quản,loạn dƣỡng chất trắng, giãn phế quản, bệnh phổi mô kẽ Số ngày bệnh nhi đã đƣợc điều trị tuyến trước ở đợt bệnh này trung vị là 9,5 (3-21,5) ngày, với giá trị nhỏ nhất là 1 ngày và giá trị lớn nhất là 64 ngày; có 10,3% trẻ nằm viện trên 30 ngày, 54,4% trẻ nằm viện dưới 10 ngày ở tuyến trước.
Biểu đồ 3 1 Lý do nhập viện (n8) Nhận xét: ho và sốt là hai lý do nhập viện xuất hiện nhiều nhất ở trẻ Nhóm lý do nhập viện khác (9,5%) gồm: bỏ bú, ói, suy hô hấp, đàm đặc, lao đã khám tại bệnh viện, tím tái, co giật, đau tay sau tiêm ngừa, da nổi bông.
Biểu đồ 3 2 Các triệu chứng lâm sàng (n8) Nhận xét: các triệu chứng lâm sàng thường là thở co lõm ngực, ho, ran ẩm.
Các triệu chứng nhƣ ran nổ, ran rít, tím tái, li bì là các triệu chứng có tần suất ghi
Sốt Ho Khò khè Mệt Chuyển Khác
Ran rít Tím tái Li bì Ran nổ Khò khè
Sốt Ran ẩm Ho Co lõm ngực nhận thấp hơn Trong các trường hợp trẻ có sốt, thời gian sốt trung bình của trẻ là 16,09±11,27 ngày Số ngày sốt thấp nhất là 1 ngày và số ngày sốt cao nhất là 39 ngày.
Bảng 3 3 Mức độ suy hô hấp Đặc điểm Tần số
Suy hô hấp Suy hô hấp độ 1 96 60,8
Nhận xét: Vào thời điểm đƣa vào nghiên cứu, đa số trẻ có biểu hiện suy hô hấp độ 1 (60,8%)
Bảng 3 4 Phân bố triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi (n 8) Đặc điểm
Nhận xét: Ở nhóm tuổi 1 tháng – dưới 1 tuổi, thở co lõm ngực là dấu chứng nổi bật nhất Triệu chứng ho đƣợc ghi nhận nhiều nhất ở nhóm 1- 5 tuổi.
Bảng 3 5 Các dạng lâm sàng của VPKD Đặc điểm Tần số
Viêm phổi có biến chứng suy hô hấp 62 39,2
Viêm phổi có biến chứng nhiễm trùng huyết 38 24,1
Viêm phổi có biến chứng xẹp phổi 35 22,2
Viêm phổi có biến chứng tràn dịch màng phổi 13 8,2
Viêm phổi có biến chứng tràn khí và dịch màng phổi 4 2,5 Áp xe phổi 2 1,3
Nhận xét: Tất cả các trường hợp lao đều không tìm được trực khuẩn kháng acid trong dịch dạ dày, có 19 ca lao đƣợc làm Gen Xpert chỉ có 3 ca Gen Xpert dương tính.
Ngay thời điểm được chẩn đoán VPKD, có 114 trường hợp VPKD có biến chứng, chiếm 72,2% trong số 158 trẻ VPKD
Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1 Nhóm cận lâm sàng giúp chẩn đoán, theo dõi VPKD
Bảng 3 6 Công thức máu và CRP
Mức độ thiếu máu Thiếu máu nhẹ 43 28,5
% Bạch cầu đa nhân Tăng 24 15,2
Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính
Nhận xét: Trẻ có tình trạng thiếu máu chiếm tỷ lệ 39,7%, phần lớn là thiếu máu nhẹ Đa số trẻ có bạch cầu máu, bạch cầu đa nhân trung tính, tiểu cầu trong giới hạn bình thường ở thời điểm chẩn đoán VPKD Số trẻ (73,15%) có giá trị CRP
3.3.2 Nhóm cận lâm sàng tầm soát bệnh nền, bệnh đi kèm
Bảng 3 7 Hình ảnh tổn thương trên X quang ngực thẳng Đặc điểm Tần số
Nhận xét: Đa số tổn thương gặp ở 2 bên phổi, với kiểu tổn thương xuất hiện nhiều nhất trên X quang ngực là nhu mô (77,8%)
Bảng 3 8 Hình ảnh tổn thương trên CT ngực thẳng Đặc điểm Tần số
Bất thường cấu trúc 23 23,5 Ứ khí 22 22,4
Tràn khí và dịch màng phổi 4 4,1
Nhận xét: Các bất thường cấu trúc bao gồm 6 trường hợp hẹp phế quản gốc,
5 lõm ngực bẩm sinh, 4 hẹp khí quản, 3 hẹp phế quản thuỳ trên, 1 dò khí quản - thực quản, 1 mềm sụn khí phế quản, 1 phế quản thùy trên xuất phát sớm, 1 CCAM,
1 nang phế quản bên trái.
Bảng 3 9 Hình ảnh tổn thương trên siêu âm ngực Đặc điểm Tần số
Siêu âm ngực Đông đặc 31 64,6
Tràn khí màng phổi 3 6,3 Áp xe phổi 2 4,2
Nhận xét: Hình ảnh đông đặc đƣợc ghi nhận nhiều nhất (64,6%).
Bảng 3 10 Hình ảnh bất thường trên siêu âm tim Đặc điểm Tần số
Bất thường siêu âm tim
Tràn dịch màng ngoài tim 4 3,8
Tồn tại lỗ bầu dục (PFO) 4 3,8
Còn ống động mạch (PDA) 3 2,9
Hẹp van động mạch chủ 1 0,9
Van động mạch chủ 2 mảnh 1 0,9
Nhận xét: Trong 105 trường hợp được siêu âm tim, 16 trường hợp có bất thường (15,2%) với 24 kiểu tổn thương Tràn dịch màng ngoài tim, PFO và cao áp phổi có tần suất xuất hiện cao hơn, cùng chiếm 3,8%.
Bảng 3 11 Bộ xét nghiệm miễn dịch và kháng thể kháng nhân Đặc điểm n (%)
Nhận xét: Tại thời điểm đƣợc chẩn đoán VPKD, đa số trẻ thuộc nhóm bình thường về các chỉ số IgA, IgG và IgM (95,3%; 68,3%; 89,0%) và có xét nghiệm âm tính với ANA, anti ds DNA, ANCA (72,5%; 77,5% và 83,3%) Có 3 trường hợp đƣợc chẩn đoán SGMD dịch thể
Xét nghiệm về gen, tế bào
Có 1 trường hợp xét nghiệm T cell receptor excision circles (TREC) nhưng không ghi nhận bất thường; 6 trường hợp ghi nhận bất thường gen bao gồm: 2 trường hợp mất đoạn NST 14, 1 trường hợp vi mất đoạn NST 15 và 1 trường hợp mất đoạn NST 14+15, 1 trường hợp bất thường NST 22, 1 trường hợp đột biến gen BTK (đột biến gen bán hợp tử trên intron 17).
Anti ds DNA (n = 40) Âm tính 31 (77,5)
3.3.3 Nhóm cận lâm sàng tầm soát tác nhân vi sinh gây bệnh
Bảng 3 12 Kết quả cấy bệnh phẩm dương tính
Dương tính Đơn tác nhân Đa tác nhân Tần số
Dịch rửa phế quản phế nang
Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện tác nhân vi sinh trong mẫu bệnh phẩm NTA cao hơn so với các mẫu bệnh phẩm từ dịch rửa phế quản phế nang, máu, dịch màng phổi và cathete Đơn tác nhân gây bệnh thường gặp hơn đa tác nhân Đa tác nhân được phát hiện trong mẫu bệnh phẩm NTA nhiều hơn trong các mẫu bệnh phẩm khác.
Bảng 3 13 Tác nhân vi sinh phân lập từ cấy NTA (nR) Đặc điểm
Tổng (%) Đơn tác nhân Acinetobacter baumannii 13 25
Streptococcus pneumoniae 1 1,9 Đa tác nhân Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae, Elizabethkingia meningoseptica 1 1,9
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Elizabethkingia meningoseptica
Serratica marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
Nhận xét: Các tác nhân thường gặp nhất là 42,3% Acinetobacter baumannii (22 mẫu) (13 mẫu đơn tác nhân chiếm 25% và 9 mẫu đa tác nhân chiếm
17,3%) Pseudomonas aeruginosa (13 mẫu) chiếm 25,0%, Klebsiella pneumoniae
(7 mẫu) chiếm 13,4% 4 mẫu có Staphylococcus aureus chiếm 7,7%, 5 mẫu có
Haemophilus influenzae chiếm 9,6% Có 3 trường hợp đồng nhiễm 3 tác nhân vi sinh Đồng nhiễm Acinetobacter baumannii đa số với Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa đồng nhiễm đa số với Acinetobacter baumannii và
Bảng 3 14 Tác nhân vi sinh phân lập từ cấy máu (n%) Đặc điểm
Tổng (%) Đơn tác nhân Burkholderia cepacia complex 3 12,0
Staphylococcus coagulase 1 4,0 Đa tác nhân Acinetobacter baumannii,
Nhận xét: Trong 25 mẫu cấy máu dương tính, Burkholderia cepacia complex (16%) đƣợc ghi nhận xuất hiện nhiều nhất Đồng nhiễm 2 tác nhân có 4 trường hợp
Bảng 3 15 Tác nhân phân lập từ dịch rửa phế quản phế nang, màng phổi,
Tỷ lệ (%) Tổng (%) Đơn tác nhân Acinetobacter baumannii 2 18,2
Staphylococcus epidermidis 1 9,0 Đa tác nhân Candida albicans, Klebsiella pneumoniae 1 9,1
Nhận xét: Trong 11 mẫu cấy dương tính từ dịch rửa phế nang, màng phổi,
ETA tỷ lệ mẫu dương đơn tác nhân chiếm 81,8%, trong đó Acinetobacter baumannii (2 mẫu dương), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae (2 mẫu) và
Staphylococcus aureus (2 mẫu dương) đều chiếm tỷ lệ cao nhất với 18,2% Đồng nhiễm Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa với 1 số tác nhân vi sinh khác:
Biểu đồ 3 3 Đồng nhiễm các tác nhân vi khuẩn với các tác nhân khác
Acinetobacter baumannii với các tác nhân khác
Pseudomonas aeruginosa với các tác nhân khác
Biểu đồ 3 4 Số lượng vi khuẩn phân lập được từ các mẫu cấy dương tính từ
NTA, máu, dịch khác Nhận xét: Trên tổng số 88 mẫu bệnh phẩm cấy dương tính (gồm 52 mẫu cấy
NTA, 25 mẫu cấy máu, 11 mẫu cấy dương từ các dịch khác), tỷ lệ cấy dương ba vi khuẩn đƣợc phân lập phổ biến nhất là Acinetobacter baumannii (29,6%),
Pseudomonas aeruginosa (15,9%) và Klebsiella pneumoniae (11,4%) Kế đến là Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas mattophilia và Candida albicans với cùng tỷ lệ 9,1%
Bảng 3 16 Tỷ lệ vi khuẩn đƣợc phân lập đƣợc ở bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Các tác nhân thường gặp gồm: Acinetobacter baumannii (16,5%),
Nhóm từ 1 tháng tuổi – dưới 1 tuổi, vi khuẩn xuất hiện nhiều nhất là
Acinetobacter baumannii (8,7%), tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa (5,7%) và
Nhóm từ 1 tuổi đến dưới 5 tuổi, vi khuẩn xuất hiện nhiều nhất là
Acinetobacter baumannii (6,3%), tiếp đến là nấm Candida albicans (3,2%) Ở nhóm tuổi từ 5 tuổi – 15 tuổi, vi khuẩn xuất hiện nhiều nhất là
Tình trạng đề kháng kháng sinh
Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n = 26) Nhận xét: Ở các trường hợp nhiễm Acinetobacter baumannii, tỷ lệ kháng
Ceftazidime 100%, tỷ lệ kháng Imipenem 96,2%, tỷ lệ kháng Meropenem và Cefepime đều là 92,3% Minocycline và Colistin có tỷ lệ kháng thấp nhất 11,5% và 7,7%
Biểu đồ 3 6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n) Nhận xét: Ở các trường hợp nhiễm Pseudomonas aeruginosa, tỷ lệ kháng
Imipenem 91,7%, tỷ lệ kháng Meropenem và Ceftazidime đều 66,7%
Biểu đồ 3 7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae (n) Nhận xét: Ở các trường hợp nhiễm Klebsiella pneumoniae, tỷ lệ kháng
Ampicillin là 100% Tỷ lệ kháng Ertapenem, Ceftazidime, Imipenem và Meropenem 90,0%
Biểu đồ 3 8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (n=8)
Nhận xét: Ở các trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus, tỷ lệ kháng
Penicillin chiếm tỷ lệ 71,4%; tỷ lệ kháng Oxacillin 60,0%, nhạy 100% với Vancomycin, Linezolide
Biểu đồ 3 9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Haemophilus influenza (n=5)
Nhận xét: Ở các trường hợp nhiễm Haemophilus influenzae, ghi nhận tỷ lệ đề kháng Trimethoprim, Cefixime, Ceftriaxone 100%.
Đặc điểm bệnh nền, bệnh đi kèm
Trong 158 trẻ, có 118 trẻ có bệnh nền và bệnh đi kèm, chiếm 74,7%
Bảng 3 17 Phân bố số lƣợng bệnh nền theo nhóm tuổi (n8) Đặc điểm
Số bệnh nền, bệnh đi kèm
Nhận xét: Trẻ có bệnh nền tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 1 tháng - dưới
1 tuổi chiếm tỷ lệ 45,6%, Từ 1 tuổi – dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ 23,4% và 5,7% trẻ từ 5 tuổi – 15 tuổi có bệnh nền Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p
