kết quả mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1

MỞ ĐẦUThận ứ nước là dị tật thường gặp nhất của bất thường đường tiết niệu trên ởtrẻ em, với tần suất khoảng 1/500 trẻ sinh ra sống.1-5 Nguyên nhân thường gặp gâythận ứ nước là tắc khúc

o0o NGUYỄN THỊ TRÚC LINH

KẾT QUẢ MỔ MỞ XÂM LẤN TỐI THIỂU TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

o0o NGUYỄN THỊ TRÚC LINH

KẾT QUẢ MỔ MỞ XÂM LẤN TỐI THIỂU TẠO HÌNH

KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI NHI

MÃ SỐ: 62720735

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS LÊ THANH HÙNG PGS.TS TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Dịch tễ 4

1.3 Nguyên nhân 4

1.4 Lâm sàng 7

1.5 Cận lâm sàng 7

1.6 Điều trị 16

1.7 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 28

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Đối tượng nghiên cứu 33

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 34

2.5 Xác định các biến số 34

2.6 Định nghĩa các biến số 39

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 43

2.8 Quy trình nghiên cứu 43

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 48

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 49

Chương 3 KẾT QUẢ 50

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 50

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 51

3.3 Thông tin phẫu thuật 59

3.4 Đặc điểm trong quá trình phẫu thuật 60

3.5 Đặc điểm sau phẫu thuật 60

3.6 Kết quả theo dõi sau xuất viện 65

3.7 Kết quả phẫu thuật 70

3.8 Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và kết quả điều trị 71

3.9 Mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả điều trị 73

3.10 Mối liên quan giữa thông tin phẫu thuật với kết quả điều trị 75

3.11 Mối liên quan đến kết quả của đối tượng trên và dưới 12 tháng 76

Chương 4 BÀN LUẬN 78

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 78

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 79

4.3 Đặc điểm phẫu thuật mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận niệu quản 86

4.4 Đặc điểm sau phẫu thuật 94

4.5 Kết quả theo dõi sau xuất viện 99

4.6 Kết quả phẫu thuật 103

4.7 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 108

KẾT LUẬN 112

KIẾN NGHỊ 114

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TỚI LUẬN VĂN CỦA TÁC GIẢ 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

Tác giả

Nguyễn Thị Trúc Linh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

nhất

UIV Urographie intraveineuse Chụp hệ niệu cản quang đường

tĩnh mạchSFU Society for Fetal Urology Hiệp hội tiết niệu Thai nhiVCUG Voiding Cystourethrography Chụp bàng quang niệu đạo lúc

đi tiểu

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập 35

Bảng 3.1 Tuổi, giới và BMI của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=142) 50

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=142) 51

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu có dấu chạm thận (n=142) 52

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng tham gia nghiên cứu có nhiễm trùng tiểu (n=142) 52

Bảng 3.5 Xét nghiệm chức năng thận trước mổ của đối tượng nghiên cứu (n=142) 53

Bảng 3.6 Phân bố APD trước mổ trên siêu âm bụng của đối tượng nghiên cứu (n=142) 54

Bảng 3.7 Kích thước thận bệnh và thận đối bên trên siêu âm bụng trước mổ (n=140) 56

Bảng 3.8 Đặc điểm thận của đối tượng nghiên cứu trên CTU (n=60) 57

Bảng 3.9 Chức năng thận bệnh trên xạ hình thận trước mổ (n=111) 58

Bảng 3.10 Phân bố đường cong xạ hình trước mổ (n=111) 58

Bảng 3.11 Thông tin phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu (n=142) 59

Bảng 3.12 Mô tả đặc điểm trong phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu (n=142) 60

Bảng 3.13 Thuốc giảm đau sau phẫu thuật (n=142) 60

Bảng 3.14 Kháng sinh sau phẫu thuật (n=142) 61

Bảng 3.15 Đặc điểm chăm sóc sau phẫu thuật (n=142) 62

Bảng 3.16 Biến chứng sau phẫu thuật (n=142) 63

Bảng 3.17 Đặc điểm ba trường hợp tắc miệng nối sau phẫu thuật 64

Bảng 3.18 Bề dày nhu mô thận và đường kính trước sau bể thận sau phẫu thuật 5 năm 69

Bảng 3.19 Đường cong xạ hình thận sau phẫu thuật (n=10) 70

Bảng 3.20 Kết quả mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối BT-NQ (n=142) 70

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và kết quả điều trị 71 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả điều trị 73 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa chức năng thận trên xạ hình thận với kết quả điều trị 74 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa thông tin phẫu thuật với kết quả điều trị 75 Bảng 3.25 Biểu hiện lâm sàng của 2 nhóm đối tượng trên và dưới 12 tháng 76 Bảng 3.26 Độ ứ nước của thận sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng trên siêu

âm bụng của hai nhóm đối tượng trên 12 tháng và dưới 12 tháng 77 Bảng 4.1 Bảng so sánh thời gian mổ trung bình của các phương pháp mổ tạo hình khúc nối BT-NQ 93 Bảng 4.2 Bảng so sánh các biến chứng của các phương pháp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản 97 Bảng 4.3 So sánh kết quả với các nghiên cứu mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản 105

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 5

Hình 1.2 Bảng phân độ thận ứ nước trên siêu âm của SFU 9

Hình 1.3 Siêu âm bụng đo đường kính trước sau bể thận 10

Hình 1.4 Đường cong bài xuất trên xạ hình thận có tiêm thuốc lợi tiểu 12

Hình 1.5 Hình siêu âm và xạ hình thận DTPA với lasix 13

Hình 1.6 Hình chụp cắt lớp vi tính hệ niệu 15

Hình 1.7 Phim chụp cộng hưởng từ hệ niệu bé trai 2 tuổi, hình ảnh bể thận trái phút thứ 8 và 20 sau tiêm chất cản quang 16

Hình 1.8 Sơ đồ điều trị thận nước không triệu chứng 17

Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản theo nguyên lý Anderson-Hynes 18

Hình 1.10 Các đường cắt bể thận cải biên 19

Hình 1.11 Dẫn lưu ngoài bằng ống nuôi ăn 20

Hình 1.12 Chụp bàng quang niệu quản ngược dòng trước mổ, giúp xác định đường rạch da là đường Gibsion đường ngang trước đến mào chậu 22

Hình 1.13 Phương pháp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản mổ mở xâm lấn tối thiểu 26

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 44

Hình 2.2 Cách xác định đường rạch da trước mổ dựa vào thước đo trên phim chụp cắt lớp điện toán 45

Hình 2.3 Đường rạch da phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu 46

Hình 2.4 Hút nước tiểu làm nhỏ bể thận 46

Hình 2.5 Nòng niệu quản kết hợp JJ và ống nuôi ăn 47

Hình 2.6 Phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối 48

Hình 3.1 Ống thông JJ lạc chỗ lên niệu quản 63

Hình 4.1 Hình chụp UIV thận ứ nước độ IV trên bệnh nhi 10 tháng tuổi 83

Hình 4.2 Hình CTU của bệnh nhi thận ứ nước nặng 84

Hình 4.3 Cắt và tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản hẹp dài 4 cm 89

Hình 4.4 Tạo hình khúc nối bể thận niệu quản kiểu Anderson-Hynes 90

Hình 4.5 Mạch máu cực dưới gây tắc khúc nối bể thận-niệu quản 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố vị trí thận bệnh của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=142) 53 Biểu đồ 3.2 Phân bố độ ứ nước trước mổ trên siêu âm bụng của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=142) 54 Biểu đồ 3.3 Phân bố bề dày nhu mô thận trên siêu âm bụng của đối tượng nghiên cứu (n=142) 55 Biểu đồ 3.4 Phân bố độ ứ nước trước mổ trên UIV của đối tượng nghiên cứu (n=82) 56 Biểu đồ 3.5 Thời gian theo dõi sau xuất viện 65 Biểu đồ 3.6 Độ ứ nước của thận sau phẫu thuật trên siêu âm bụng trong 12 tháng đầu tiên (n=142) 66 Biểu đồ 3.7 Độ ứ nước của thận sau thời gian phẫu thuật 5 năm 67 Biểu đồ 3.8 Đường kính trước sau bể thận sau phẫu thuật 12 tháng 68

MỞ ĐẦU

Thận ứ nước là dị tật thường gặp nhất của bất thường đường tiết niệu trên ởtrẻ em, với tần suất khoảng 1/500 trẻ sinh ra sống.1-5 Nguyên nhân thường gặp gâythận ứ nước là tắc khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ).2,6,7 Ngày nay, nhờ siêu âmtầm soát dị tật trước sinh phát triển mạnh mẽ nên phần lớn bệnh thận ứ nước đượcchẩn đoán trước sinh Sau sinh, trẻ thường không biểu hiện lâm sàng, đây cũng lànhững đối tượng cần được quản lí chặt chẽ ngay sau sinh và cũng là thách thức chocác bác sĩ niệu nhi trong việc đưa ra quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật đểtránh tổn thương thận Phương pháp điều trị tắc khúc nối BT-NQ khi có ảnh hưởngđến chức năng thận là phẫu thuật tạo hình khúc nối BT-NQ, được cho là phươngpháp điều chỉnh bảo tồn chức năng thận có hiệu quả cao.8-10

Năm 1949, phương pháp mổ mở kiểu cắt rời, bỏ hoàn toàn khúc nối hẹp, tạohình khúc nối BT-NQ của Anderson-Hynes ra đời Với tỉ lệ thành công hơn 95%,phương pháp này được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh thận ứnước do tắc khúc nối BT-NQ cho đến ngày nay.11-13 Theo thời gian, phương phápAnderson-Hynes được cải biên với nhiều cách tiếp cận hiện đại hơn, nổi bật là kỹthuật tạo hình khúc nối qua ngả nội soi ổ bụng Phương pháp tiếp cận qua nội soi ổbụng đã được chứng minh là có lợi ở người trưởng thành vì làm giảm đau sau phẫuthuật, thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường, ítsang chấn hơn so với mổ mở.14-16 Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật nội soi ở trẻnhỏ không rõ rệt so với mổ mở.17,18 Tiếp theo là thời kỳ của phẫu thuật xâm lấn tốithiểu, đặc biệt phát triển ở trẻ em Trong đó, kỹ thuật tạo hình khúc nối BT-NQ nộisoi có hỗ trợ robot đã được nghiên cứu thực hiện trên trẻ em Tuy nhiên, phươngpháp này có nhiều hạn chế như cần trang thiết bị hiện đại phù hợp, trẻ phải lớn hơn

6 tháng, thời gian phẫu thuật lâu hơn, chi phí cao, vì vậy chưa được ứng dụng rộngrãi ở trẻ em.8,19,20 Bên cạnh đó, phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu cũng đượcnghiên cứu thực hiện ở trẻ em cho kết quả khả quan về khả năng hồi phục, rút ngắn

thời gian mổ, thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, xuất viện sớm Các ưu điểm này đặc biệtvượt trội khi áp dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.21-25 Ứng dụng nguyên lý cơ bản củaphương pháp Anderson-Hynes, kết hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, Bệnh viện NhiĐồng 1 đã triển khai kỹ thuật này trong hơn 5 năm nay Do vậy, câu hỏi nghiên cứucủa chúng tôi là phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối BT-NQ ởtrẻ em, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 có kết quả như thế nào? Chúng tôi hivọng, nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm thông tin, bằng chứng khoa học cho việc ápdụng kỹ thuật này trong phẫu thuật tạo hình khúc nối BT-NQ ở trẻ em.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em.

Mục tiêu cụ thể

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật và sau phẫu thuật của bệnh nhi được mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản.

2 Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tái phát của mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hinh khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em.

3 Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

Tắc khúc nối BT-NQ là nguyên nhân thường gặp nhất gây thận ứ nước ở trẻ

em Trước đây, hầu hết bệnh thận ứ nước đều được phát hiện nhờ các triệu chứngnhư u bụng, đau bụng, nhiễm trùng tiểu hay tiểu máu Ngày nay, sự phổ biến củasiêu âm bụng cùng với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại khác giúp chẩnđoán thận ứ nước hầu hết từ trước sinh và khi không có triệu chứng lâm sàng Thận

ứ nước cũng là bất thường thường gặp nhất được phát hiện qua siêu âm thai

kì.3,8,17,26

1.2 Dịch tễ

Thận ứ nước có tần suất 1/500 trẻ sinh ra sống Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều hơntrẻ gái, 60% thận ứ nước bên trái Thận nước hai bên không có triệu chứng được ghinhận 20% trẻ dưới 1 tuổi, 5% trẻ trên 1 tuổi Trào ngược bàng quang-niệu quản(BQ-NQ) cùng bên được ghi nhận trong 10 – 20% kèm theo thận ứ nước Đó là lý

do thận nước được chẩn đoán trước sinh nên được chụp hình bàng quang lúc đi tiểusau sinh.4,7,17,27

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Nội tại

Vị trí tắc nghẽn xảy ra tại một đoạn ngắn ở khúc nối BT-NQ Đôi khi đoạnhẹp kéo dài từ khúc nối xuống một đoạn niệu quản Tắc nội tại được xác định nhưbất thường của niệu quản với hẹp lòng niệu quản và thường biểu hiện bởi bấtthường của thành niệu quản Về mô học, tại đây có sự gia tăng số lượng mô liên kết

và giảm số lượng cơ trơn Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp có thể thấy lòngniệu quản vẫn còn thông thương (Hình 1.1).7

Các tổn thương thường gặp gây nên bất thường nội tại lòng niệu quản là dovan niệu quản, nếp niêm mạc trong lòng niệu quản tạo thành một nếp gấp bấtthường gây cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối; do vô sản hoặc thiểu sản khúcnối, lớp cơ ở khúc nối hầu như không có nên niệu quản mỏng và thiếu nhuđộng.5,7,28

“Nguồn: Hensle, 2004” 29

1.3.2 Ngoại lai

Tắc nghẽn khúc nối từ bên ngoài do các dãy dây xơ, dây xoắn và các mạchmáu bắt chéo bất thường ở cực dưới thận Khoảng 30% ở trẻ lớn và người lớn,khoảng 5% ở trẻ nhỏ, nguyên nhân tắc khúc nối BT-NQ do đoạn niệu quản gần bịgập góc, xoắn hoặc bị chèn ép bởi các mạch máu cực dưới của thận.7,30 Bệnh nhi bịtắc khúc nối BT-NQ với nguyên nhân từ bên ngoài có xu hướng biểu hiện lâm sàngmuộn, thường đau bụng hay đau hông lưng từng đợt.31,32 Tuy nhiên, nhiều khi khóphát hiện trước mổ, có thể chẩn đoán dựa vào siêu âm mạch máu, chụp cắt lớp vitính hệ niệu, hay chụp mạch máu.7,33

Hình 1.1 Hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

1.3.3 Bệnh học

Dẫn lưu nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản chịu ảnh hưởng bởi các yếu tốnhư áp lực bên trong bể thận, đường kính bên trong của khúc nối và hệ thống thuthập, độ đàn hồi của bể thận cũng như nhu động của niệu quản Đáp ứng với tìnhtrạng tăng thể tích và áp lực, bể thận dãn ra Ban đầu, cơ trơn của bể thận thưa bớtnhưng theo thời gian sẽ trở nên phì đại ở các mức độ khác nhau Những ảnh hưởngtrên chủ mô thận rất khác nhau nhờ vào tính đàn hồi của hệ thống thu thập ở thận.Mặc dù dãn rất lớn, chức năng thận vẫn có thể được bảo tồn.34

Hầu hết các trường hợp tắc nghẽn được theo dõi trên lâm sàng là tắc mộtphần Các mô hình nghiên cứu tắc nghẽn một phần đã được thực nghiệm Trong cáctrường hợp này, tổng độ lọc cầu thận của thận bị tắc nghẽn giảm sút đi, nhưng tăng

độ lọc cầu thận đối với thận còn lại Tiến trình này có thể là kết quả của sự thay đổi

từ việc sản xuất các phân tử peptid hoạt mạch và các cytokine.31,35

Tắc nghẽn đường tiểu nặng dẫn đến dãn các ống thận, xơ hóa khu trú tại chỗcủa thận Độ nặng của những thay đổi mô học này có liên quan chặt chẽ với chứcnăng còn lại của thận bị tắc nghẽn Xơ cứng cầu thận và xơ hoá khu trú tại chỗ xảy

ra nhiều nhất ở vùng thận thâm nhập tế bào viêm Sự thâm nhập này bao gồm các tếbào đơn nhân ở cả vỏ và tủy thận Các tế bào này nhiều nhất là các đại thực bào và

số ít tế bào T.31

Sự hoạt hoá hệ thống Renin-Angiotensin được cho là yếu tố chính trong tắcnghẽn niệu quản một phần Sử dụng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin giúpduy trì lưu lượng máu tới thận bị tắc nghẽn một phần, đặc biệt lúc 3 tuần sau khi bịtắc nghẽn, đồng thời giúp ngăn ngừa được các thay đổi mô học như xơ cứng cầuthận Không phải tất cả các ảnh hưởng của tắc nghẽn đều do thiếu máu Ngoài ra,tắc niệu quản có thể gây hiệu ứng giả hẹp động mạch thận, kích hoạt các chất comạch, làm tăng Angiotensin II, dẫn đến làm giảm độ lọc cầu thận.35

1.4 Lâm sàng

Trước khi có siêu âm bụng trước sinh, hơn 75% trẻ tắc khúc nối BT-NQđược chẩn đoán ở thời điểm lớn hơn 1 tuổi Khi siêu âm bụng trước sinh trở nênphổ biến, hầu hết thận nước không có triệu chứng đã được chẩn đoán sớm ngay từtrong thai kì Ngày nay, tắc khúc nối BT-NQ có biểu hiện triệu chứng lâm sàngchiếm tỉ lệ thấp.7,26 Ở trẻ lớn, đau bụng từng đợt kèm với nôn ói là triệu chứngthường gặp U bụng cũng là một dấu hiệu khiến cho người nhà đưa bé đi khámbệnh, khoảng 15% có thể sờ chạm thận Các triệu chứng khác có thể gặp như nhiễmtrùng tiểu, tiểu máu, chậm lớn, suy thận, tăng huyết áp, sỏi thận v.v…32,34,36,37

1.5 Cận lâm sàng

1.5.1 Siêu âm bụng

Siêu âm bụng là phương tiện hình ảnh đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán

và theo dõi bệnh thận ứ nước Siêu âm bụng có các ưu điểm như dễ thực hiện,nhanh chóng, không xâm lấn, chi phí thấp và có thể thực hiện lại nhiều lần Tuynhiên, đây chỉ là phương tiện cung cấp thông tin về hình ảnh mà không cho biết cótắc nghẽn khúc nối thật sự.2,26,27 Siêu âm bụng có giá trị như một chụp cắt lớp điệntoán nếu như người đọc giỏi và phương tiện tốt.38

1.5.1.1 Siêu âm bụng trước sinh

Từ tuần thứ 16 đến 18 của thai kì, dịch ối gần như hoàn toàn chỉ là nước tiểu.Tủy thận, đài thận và mỡ xoang thận trở nên gồ ghề được nhìn thấy vào tuần thứ 20.Bàng quang thường sẽ thấy được ở tuần thứ 28 Vì vậy nên siêu âm bụng ở tuần thứ

20 và khảo sát lặp lại ở tuần thứ 28, để đánh giá sự có mặt của dị tật đường tiết niệutrong giai đoạn thai kì.3,38

1.5.1.2 Siêu âm bụng sau sinh

Sau khi tình trạng dãn bể thận đã được chẩn đoán trước sinh, trẻ sau sinh ranên được siêu âm bụng đánh giá lại Thời điểm siêu âm bụng kiểm tra thường 2 − 4tuần sau sinh, qua khỏi giai đoạn mất nước sinh lý sau sinh thì siêu âm bụng chính

xác hơn Tuy nhiên, trong trường hợp thận ứ nước hai bên, thận ứ nước nặng ở thậnđộc nhất, tăng creatinine, nhiễm trùng đường tiết niệu, nghi ngờ thủng hoặc vanniệu đạo sau, trẻ sơ sinh cần được kiểm tra khẩn cấp 1 − 2 ngày sau sinh.3,5,26 Nếusiêu âm bụng sau sinh bình thường, nên lặp lại siêu âm bụng sau 4 – 6 tuần Nghiêncứu của Ucar và cộng sự39 cho thấy có 5% bệnh nhi cần được phẫu thuật do tắcnghẽn khúc nối BT-NQ nhờ siêu âm bụng lúc 1 tháng tuổi, mặc dù siêu âm bụnglúc 1 tuần tuổi bình thường.

Siêu âm bụng xác định thận ứ nước do hẹp khúc nối BT-NQ khi có hình ảnhcác đài thận dãn nhẹ đồng đều, thông thương với bể thận dãn to và đột ngột cắt cụt

ở khúc nối BT-NQ, trong khi niệu quản có kích thước bình thường Kết quả siêu âmbụng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhi, lượng nước uống vào, lượng nước trong bàngquang và chức năng thận Trong một số trường hợp cần cho bệnh nhi đi tiểu để xácđịnh chính xác mức độ ứ nước Nên siêu âm bụng trên cùng một tư thế để có kếtquả tương đồng giữa các lần siêu âm bụng khác nhau.3,38

Ngoài việc xác định chính xác mức độ thận ứ nước và khảo sát các dị tật kèmtheo, siêu âm bụng còn có vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn chỉ định các xétnghiệm khác cũng như cho biết thời điểm thực hiện cận lâm sàng tiếp theo Vì hầuhết các xét nghiệm như chụp xạ hình thận và chụp cắt lớp vi tính không cần thiếtnếu siêu âm bụng được thực hiện tốt.3,5,26 Do đó siêu âm có thể giúp giảm thiểu cácxét nghiệm xâm lấn, giảm đi lo ngại và gánh nặng cho thân nhân và bệnh nhi

Siêu âm bụng nên được thực hiện định kì với các khoảng thời gian khácnhau, tùy theo mức độ nghiêm trọng của thận ứ nước Mục đích chính là phát hiện

và ngăn ngừa hoặc giảm tổn thương chức năng thận Để thống nhất trong việc theodõi và phẫu thuật, một số hệ thống phân loại trên siêu âm đã được chấp thuận và sửdụng phổ biến hiện nay đó là bảng phân loại đường kính trước-sau bể thận, hệ thốngphân loại của Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi (SFU) ở Hoa Kỳ, hệ thống Dãn đường tiếtniệu (UTD) và phân loại Onen.39 Trong đó bảng phân độ được sử dụng nhiều nhấthiện nay là bảng phân độ của SFU (Hình 1.2)

Hình 1.2 Bảng phân độ thận ứ nước trên siêu âm của SFU

“Nguồn: Ucar, 2020” 39

Đường kính trước-sau bể thận (APD) là đường kính lớn nhất bể thận trongvùng giới hạn của vỏ thận ở mặt phẳng cắt ngang rốn thận (Hình 1.3) APD phụthuộc nhiều vào vị trí siêu âm bụng, tư thế sấp ngửa, lượng nước uống, dung tíchbàng quang Nếu được thực hiện chuẩn xác và thống nhất giữa các lần siêu âm thìkết quả siêu âm đo APD sấp ngửa có thể giúp chẩn đoán thận ứ nước có tắc haykhông Ở tư thế nằm sấp, thận ứ nước không tắc có thể bài tiết nước tiểu tốt hơn tưthế nằm ngửa.3,40

Hình 1.3 Siêu âm bụng đo đường kính trước sau bể thận

Đường màu xanh ở hai mặt phẳng cắt dọc (A) và cắt ngang (B) là đường đo sai Đường màu đỏ, từ bờ ngoài bao thận bên đây sang bờ ngoài bao thận bên kia ở mặt

phẳng cắt ngang (B) là đường đo đúng APD của thận.

“Nguồn: Ucar, 2020” 39

Trong thực hành lâm sàng, không có bảng phân độ nào chuẩn xác nhất, nênviệc tuân thủ nguyên tắc siêu âm bụng và kết hợp nhiều cách phân loại giúp theodõi thận nước tốt nhất.4,30 Trong đó APD thường được dùng kết hợp các bảng phânloại khác để đánh giá theo dõi bệnh trước và sau khi phẫu thuật.6,41

1.5.2 Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch

Hiện nay, chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV) vẫn là mộtphương pháp chẩn đoán phổ biến trong dị tật tiết niệu-sinh dục nói chung và dị tậttắc khúc nối BT-NQ nói riêng Sau khi thuốc cản quang được tiêm vào đường tĩnhmạch, bệnh nhi được chụp các hình ở các thời điểm khác nhau sau đó so sánh đểkhảo sát hệ niệu Các tiêu chí đánh giá phim UIV bao gồm hình ảnh bóng thận, vịtrí, kích thước, bờ thận, trục thận, đường mỡ phía ngoài cơ thắt lưng, các đậm độbất thường trên đường đi của hệ tiết niệu, tình trạng chung của ổ bụng

Ba dấu hiệu chính giúp đánh giá mức độ hẹp khúc nối BT-NQ trên phimUIV là bài xuất chậm cản quang, dãn BT-NQ, thuốc cản quang qua khúc nốichậm.34

Hạn chế của hình ảnh trên UIV là không giúp đánh giá được độ dày nhu môthận mà chỉ cung cấp hình ảnh dãn bể thận và các đài thận, tình trạng ngấm thuốccủa nhu mô thận cũng như thời gian bài tiết thuốc vào bể thận và niệu quản Hơnnữa trong những trường hợp thận căng to, áp lực trong bể thận tăng cao, đè ép nhu

mô thận, thận sẽ không bắt thuốc và đào thải thuốc nhưng trên thực tế chức năngthận vẫn còn Do đó chụp UIV sẽ không đánh giá chức năng thận và cũng khôngcho biết nguyên nhân gây tắc khúc nối Ngày nay UIV dần được thay thế bằng chụpcắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ, đặc biệt ở trẻ em, khắc phục nhược điểm UIV

và có ưu điểm vượt trội hơn.2,26,42-44

1.5.3 Chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu

Phim chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu (VCUG) ở trẻ bình thường cho thấyhình dạng bàng quang tròn đều, không biến dạng, không có hình ảnh túi thừa bàngquang, không trào ngược BQ-NQ hai bên, hình dạng niệu đạo bình thường Khi cótrào ngược BQ-NQ, thuốc cản quang sẽ xuất hiện ở niệu quản một hoặc hai bên,cho hình ảnh niệu quản dãn ở các mức độ khác nhau, xác định được mức độ tràongược BQ-NQ.32,37,45

Trào ngược BQ-NQ được phát hiện ở khoảng 10 − 20% trường hợp trẻ bịthận ứ nước.34 Mức độ trào ngược thường thấp, không góp phần vào việc tắc đườngtiết niệu trên và hầu như tự khỏi Vì vậy nhiều tác giả cho rằng nên chụp VCUG khitrên siêu âm bụng thận ứ nước có kèm dãn niệu quản.32,37,45

1.5.4 Chụp xạ hình thận với thuốc lợi tiểu

Không phải mọi sự dãn nở của đường tiết niệu trên đều do tắc nghẽn và độlớn của thận ứ nước cũng không phải là tiêu chuẩn tin cậy để giúp chẩn đoán tắcnghẽn Chụp đồng vị phóng xạ có sử dụng lợi tiểu cho biết đồng thời chức năngthận lẫn tình trạng tắc nghẽn.5,26,34

Chất đánh dấu được sử dụng phổ biến hiện nay tại Việt Nam là Technetium99m Diethylenetriamine penta-acetic acid (99m Tc-DTPA) Nhờ có kích thước

phân tử nhỏ nên DTPA được phân bố cả trong nội mạch và ngoại mạch Chất đánhdấu khác có nhiều ưu điểm hơn là Technetium 99m mercaptoacetyltriglycine(MAG3), đánh giá rất tốt độ tưới máu thực sự của thận MAG3 ưu thế ở trẻ em, đặcbiệt ở trẻ sơ sinh, khi mà độ lọc cầu thận rất thấp và không cần sử dụng liều phóng

xạ cao.7,26,46 Tuy nhiên MAG3 có giá thành cao hơn nhiều so với DTPA và hiệnchưa có tại Việt Nam

Xạ hình thận giúp ước lượng chức năng tương đối riêng phần mỗi thận Tốc

độ chất phóng xạ rời khỏi bể thận sau khi bơm thuốc lợi tiểu được phản ánh qua độdốc của đường cong bài xuất và thường được trình bày bằng thời gian bán thải(T1/2) T1/2 là thời gian cần thiết để 50% chất đồng vị phóng xạ bài xuất hết T1/2 phảnánh có tắc khúc nối BT-NQ hay không Bài xuất nhanh chóng (T1/2 <10 phút) chobiết không tắc, trong khi bài xuất không hiệu quả hay không bài xuất (T1/2 >20 phút)cho biết có tình trạng tắc nghẽn (Hình 1.4)

“Nguồn: Nguyen Hiep, 2003” 3

Hình 1.4 Đường cong bài xuất trên xạ hình thận có tiêm thuốc lợi tiểu

Nếu hai thận hoàn toàn bình thường, chức năng riêng mỗi thận trên xạ hình

là 50% Chức năng thận bị ứ nước thấp hơn 40% được xem là mức giảm chức năngthận có ý nghĩa Tỉ lệ phần trăm này thường có tương quan tương đối với đườngcong bài xuất và thời gian bán thải Chức năng thận giảm, đường cong bài xuấtthường gặp ở dạng tắc nghẽn và thời gian bán thải thường trên 20 phút Tuy nhiên,khi chức năng thận giảm quá nặng, đường cong bài xuất không biểu hiện dạng tắc,khi đó chúng ta không xác định được thời gian bán thải của chất phóng xạ (Hình1.5).32,35,37,47

Một số tình trạng sẽ đưa đến kết luận trên xạ hình không đúng như chứcnăng thận kém (<20% độ lọc cầu thận), tình trạng thiếu nước khi làm xét nghiệm,tiêm lợi tiểu sớm trước khi phóng xạ bài tiết Để kết quả nhận được chính xác, bệnhnhi phải uống nước 2 giờ trước khi chụp và được đặt thông tiểu trong thời gianchụp.34

Xạ hình thận không nên được thực hiện ở trẻ dưới 2 tuần tuổi vì chức năngthận chưa trưởng thành có thể làm cho kết quả sai lệch.34

“Nguồn: Passoni, 2020” 48

Hình 1.5 Hình siêu âm và xạ hình thận DTPA với lasix

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu

Hiện nay, dù có nhiều tiến bộ trong chụp cắt lớp vi tính hệ niệu (CTU), giảmtối đa nồng độ bức xạ khi tiếp xúc tia X nhưng vẫn cần hạn chế chụp đối với trẻ em.CTU nên được xem là phương tiện thứ hai giúp hỗ trợ chẩn đoán sau khi đã đánhgiá toàn diện dựa vào siêu âm bụng sàng lọc CTU cho biết chính xác vị trí tắc vànguyên nhân gây tắc khúc nối BT-NQ và cho biết bề dày nhu mô thận, khả năng vàtốc độ bắt thuốc cản quang phần nào phản ánh chức năng thận Đặc biệt có giá trịchẩn đoán chính xác cao ở trẻ lớn có triệu chứng đau bụng, hay xác định nguyênnhân do mạch máu cực dưới.4,13

Máy quét CTU đa đầu dò cho hình ảnh nhanh chóng và đầy đủ về hệ niệu vàđồng thời giúp đánh giá toàn diện các bệnh của đường tiết niệu CTU với lát cắtdưới 1 mm cho khả năng tái tạo tối ưu trên mặt phẳng cắt ngang và cắt dọc, giúpxây dựng hình ảnh 3 chiều, rất hữu ích trong việc hình dung rõ hơn về giải phẫu của

hệ thống thu thập và hình dạng bể thận một cách trung thực

Một số nghiên cứu ghi nhận việc kết hợp tiêm lasix trước khi tiêm cản quang

3 − 5 phút, với liều thích hợp ở trẻ là 1mg/kg (tối đa là 20 mg), giúp đạt độ mờ đồngnhất và có thể giúp khảo sát nhanh hệ tiết niệu từ thận đến niệu đạo trong khoảng 10phút sau khi tiêm chất cản quang Điều quan trọng là việc phơi nhiễm bức xạ tia X ởtrẻ em khi trải qua nhiều giai đoạn chụp Một lượng ít chất cản quang, kết hợp lasix,cũng như đúng vào các giai đoạn nhu mô và bài tiết có thể giúp giảm thời gian và sốgiai đoạn trong một vài điều kiện, nhưng vẫn duy trì giá trị chẩn đoán ở cả hai giaiđoạn.49

Mặc dù nguy cơ bức xạ đã được lưu ý ở trẻ em, nhưng qua các nghiên cứuCTU và CTA cung cấp thông tin quan trọng về cả giải phẫu và chức năng củađường tiết niệu (bao gồm nhu mô thận, hệ thống thu thập, mạch phụ, hình thành sỏi

và bài tiết thuốc cản quang), đặc biệt là ở những bệnh nhi không thể chụp cộnghưởng từ hoặc trung tâm không có cộng hưởng từ (Hình 1.6).27,33

Hình 1.6 Hình chụp cắt lớp vi tính hệ niệu

CTU (hình A, B) hình ảnh thận trái ứ nước và CTA (hình C) mạch máu cực dưới

gây tắc khúc nối BT-NQ trái

“Nguồn: Ucar, 2020” 39

1.5.6 Chụp cộng hưởng từ hệ niệu

Trong những năm gần đây, chụp cộng hưởng từ hệ niệu (MRU) đã có nhiềutiến bộ đáng kể do sự phát triển của phần mềm tạo hình ảnh có độ phân giải cao Kỹthuật hình ảnh này hiện cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu thận và đường tiết niệuphức tạp, đồng thời cung cấp các thông tin liên quan đến chức năng thận, bao gồmchức năng thận riêng phần và sự hiện diện hay không của bệnh niệu tắc nghẽn màkhông cần sử dụng bức xạ ion hóa Chụp MRU có tính hiệu quả cao, tối ưu nhấttrong hình ảnh giải phẫu đường tiết niệu, tuy nhiên cũng có những nhược điểm củacộng hưởng từ như cần dùng thuốc an thần để trẻ nằm yên, việc sử dụng thuốc cản

từ có thể gây xơ hóa hệ thống ống thận đặc biệt ở bệnh nhi có độ lọc cầu thận thấp

và không chụp được khi trên người có mang bộ phận giả bằng kim loại (Hình1.7).5,26,27

A A A A A A A

C C C C C C

Hình 1.7 Phim chụp cộng hưởng từ hệ niệu bé trai 2 tuổi, hình ảnh bể thận

trái phút thứ 8 và 20 sau tiêm chất cản từ

“Nguồn: Ucar, 2020” 39

1.6 Điều trị

1.6.1 Điều trị nội khoa

Đa số tác giả ủng hộ việc điều trị bảo tồn khi chức năng thận trên 40%.2,4,43Thận ứ nước thường gặp là mức độ nhẹ và khi không có bằng chứng tiến triển thìchức năng thận không bị suy giảm, vì vậy việc phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán làkhông cần thiết.37

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

Đa số tác giả đề nghị phẫu thuật khi tắc khúc nối BT-NQ có chức năng thậndưới 40% hoặc giảm hơn 10% trên xạ hình thận trong quá trình theo dõi hoặc, tắckhúc nối BT-NQ có triệu chứng như đau bụng dai dẳng, nhiễm trùng tiểu trên táiphát, tạo sỏi (Hình 1.8).3,12,13,18,26,46

Bệnh nhi có chức năng thận trên 40% được theo dõi bằng xạ hình thận ở cácthời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, mỗi 6 tháng trong những năm sau Trongcác trường hợp chức năng thận dưới 10%, một số tác giả khuyên nên dẫn lưu bểthận để xác định chức năng thận có hồi phục không Cắt thận hiếm khi được chỉ

định do tắc khúc nối BT-NQ, mặc dù cắt thận có chức năng dưới 10% có thể đượcxem xét để làm giảm nhiễm trùng tái phát hoặc tăng huyết áp.17,35,37,50-52

Hình 1.8 Sơ đồ điều trị thận nước không triệu chứng

“Nguồn: M Kohno, 2020” 46

1.6.2.1 Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản theo nguyên lý Anderson-Hynes

Rạch da đường hông lưng dưới bờ sườn, rộng 5 − 6 cm

Cắt cơ từng lớp, tiếp cận bao quanh thận, bộc lộ thận

Tiếp cận khúc nối BT-NQ, xác định vị trí và nguyên nhân gây tắc

Khúc nối BT-NQ được cắt rời Phần bể thận dãn cắt theo hình chữ L vì tácgiả cho rằng đường cắt ở dưới hướng về phía rốn thận giống như “lòng máng” hứngnước tiểu từ rốn thận Cắt bỏ bớt phần bể thận bị dãn Khúc nối được cắt bỏ tớiphần niệu quản lành theo đường cắt ngang, sau đó rạch dọc niệu quản để làm rộngkhẩu kính miệng nối.4,12,53

Niệu quản lành được đưa lên vị trí thẳng đứng song song rốn thận Sau khicắt rời khúc nối BT-NQ và xẻ niệu quản, miệng nối BT-NQ được tiến hành khâunối lại Mối chỉ khâu đầu tiên được đặt ở vị trí thấp nhất, tạo thuận lợi cho nước tiểulưu thông dễ dàng Các mũi khâu sau đó có thể được khâu theo kiểu rời hay liên tục(Hình 1.9)

Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản theo nguyên lý

Anderson-Hynes

“Nguồn: Poulakis, 1886” 53

Một số tác giả đã cải biên đường cắt bể thận, thường gặp là đường thẳng từtrên xuống dưới vì cho rằng với đường cắt này, miệng nối niệu quản sẽ ở vị trí thấpnhất để hứng nước tiểu Còn “phễu” hứng nước tiểu từ rốn thận của Anderson-Hynes về sau sẽ dễ bị gập góc phía dưới miệng nối Niệu quản lành được xẻ dọc để

mở sang hai bên và niệu quản trở nên rộng và dẹt để nối với bể thận (Hình 1.10).54

Hình 1.10 Các đường cắt bể thận cải biên

Hình chữ L kinh điển (a), hình quạt mặt lõm hướng khúc nối (b), đường chéo

thẳng xuống bể thận (c), đường chéo ngay trên khúc nối (d).

“Nguồn: Adam, 2016” 54

Phương pháp cắt bỏ bể thận theo đường thẳng hay đường mở góc nhẹ hướngvào bể thận được nhiều phẫu thuật viên sử dụng vì nó cắt được phần lớn bể thận dãn(đường b và c, Hình 1.10) Tuy nhiên cũng có nghiên cứu ghi nhận cắt bỏ bể thậntrong tạo hình khúc nối là không cần thiết, nên thực hiện đường cắt ngay trên khúcnối hẹp (đường d, Hình 1.10) Phương pháp không làm nhỏ bể thận còn giúp theodõi đường kính bể thận trước và sau mổ bằng siêu âm bụng được chính xác hơn.Đặc biệt là trong dị tật tắc khúc nối thì bờ dưới bể thận dãn căng tròn và niệu quản

sẽ nối với bể thận ở vị trí thấp nhất của bể thận.17

“Nguồn: Lê Tấn Sơn, 2011” 55

Có hai cách chuyển dòng nước tiểu trong lúc tạo hình là dẫn lưu trong và dẫnlưu ngoài Dẫn lưu trong là dùng ống thông JJ đặt từ bể thận qua miệng nối xuốngbàng quang Dẫn lưu ngoài là ống dẫn lưu được đặt vào bên trong, qua miệng nối,

đi xuống đoạn nửa dưới của niệu quản, đầu còn lại của ống thông xuyên bể thận haynhu mô thận đưa ra bên ngoài nối với túi chứa Tác giả Lê Tấn Sơn55 dẫn lưu rangoài bằng ống nuôi ăn 5 Fr hay 6 Fr có tạo lỗ thêm dọc ống, đặt qua miệng nối BT-

NQ, xuyên bể thận ra ngoài, không xuyên nhu mô, tránh được biến chứng chảy máu

và sẹo trên nhu mô thận Các lỗ được tạo thêm nằm trong bể thận có chức năng nhưống dẫn lưu thận, giải áp bể thận (Hình 1.11)

Ngày nay, phương pháp tạo hình khúc nối BT-NQ của Anderson-Hynesđược hầu hết các phẫu thuật viên niệu nhi sử dụng, với kết quả thành công hơn 95%qua nhiều nghiên cứu23,56,57 Những lí do khiến phương pháp này được áp dụng rộngrãi trên toàn thế giới là tính ứng dụng cao, có thể áp dụng cho nhiều trường hợp, baogồm cho hẹp khúc nối do nguyên nhân nội tại hay do nguyên nhân ngoại lai; kỹ

Hình 1.11 Dẫn lưu ngoài bằng ống nuôi ăn

thuật loại bỏ khúc nối bị bệnh, tái tạo bể thận niệu quản thích hợp; có thể cắt bớt vàtạo hình bể thận dãn to khi cần.31

1.6.2.2 Các đường tiếp cận sử dụng trong phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson-Hynes

a) Phẫu thuật mổ mở

Đường ngang dưới sườn

Đây là đường mổ thận thường được dùng cho trẻ em Do ở trẻ em, thận nằmthấp hơn so với bờ sườn, di động hơn so với người lớn, cơ thành bụng thường yếu

và mỏng, nên đường mổ này cho phép tiếp cận toàn bộ thận, bể thận và khúc nốiBT-NQ Ở trẻ nhỏ đường ngang cho sẹo mổ đẹp theo nếp da và mờ dần theo thờigian trẻ lớn lên Khuyết điểm của đường ngang dưới sườn kinh điển đó là đường mổdài từ 4 − 5 cm, cắt cơ, nên thường gây đau nhiều sau mổ, thời gian hậu phẫu kéodài Phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu với đường rạch da tối thiểu khoảng 2

cm, thường ở đoạn giữa xương sườn 12 và mào chậu Vị trí rạch da thường đượcxác định trước mổ nhờ vào hình ảnh CTU, UIV hay siêu âm bụng đánh dấu vị tríkhúc nối BT-NQ, kết hợp khám lâm sàng58 Ngoài ra cũng có thể xác định đườngrạch da chính xác bằng chụp hình BQ-NQ ngược dòng ngay trước khi mổ (Hình1.12).59 Ở trẻ nhỏ các lớp cơ mỏng sẽ dễ dàng được tách dọc theo các sớ cơ màkhông cần phải cắt cơ Hầu hết là tiếp cận được bể thận, giải áp bể thận, bộc lộ khúcnối, đưa khúc nối ra bên ngoài vết mổ để tạo hình.21-23,58,60

Hình 1.12 Chụp bàng quang niệu quản ngược dòng trước mổ, giúp xác định đường rạch da là đường Gibson đường ngang trước đến mào chậu

“Nguồn: Salama, 2020” 59

Đường sườn lưng

Hầu như đường mổ này không được áp dụng cho trẻ em do đường mổ dài,cắt cơ nhiều, sẹo xấu Chỉ sử dụng khi gặp khó khăn, cần kiểm soát phần thấp củaniệu quản, đặc biệt ở trẻ lớn.4,61

Đường sau lưng

Liên quan đến mặt sau thận là khối cơ lưng cho phép tiếp cận trực tiếp vào

bể thận Đường mổ này chỉ cần rạch cân không cắt cơ nên ít đau sau mổ Ngày nay,đường mổ này được dùng nhiều hơn ở trẻ nhỏ khi tạo hình khúc nối hai bên Hạnchế là khó thao tác khi bể thận dãn to do khó di động thận, trẻ lớn khối cơ lưngchắc, sẽ khó khăn cho thao tác tạo hình.4,12,61

b) Nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản

Tạo hình BT-NQ qua nội soi ổ bụng được thực hiện lần đầu tiên ở người lớnvào năm 1993 bởi Schuessler62, đã đạt được những kết quả tương đương với kỹthuật mổ mở Những lợi ích từ phương pháp tiếp cận nội soi bao gồm ít đau sau mổ,thời gian nằm viện ngắn và nhanh chóng hồi phục sau mổ.63-67

Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối BT-NQ ở trẻ em được mô tả lần đầu tiênbởi Peters68 vào năm 1995, Tan69 báo cáo vào năm 1996 Các tác giả trên đều tiếpcận qua đường xuyên phúc mạc Năm 2003, El-Ghoneimi báo cáo nội soi đi đườngsau phúc mạc Tiếp cận đường sau phúc mạc cần thời gian nhiều hơn do giới hạncủa phẫu trường khiến thao tác gặp trở ngại và khó khâu nối hơn.70-73

Chọn lựa đường tiếp cận xuyên hay sau phúc mạc, cũng như chọn lựa tạohình bể thận cắt rời hay không cắt rời, tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuậtviên Nhiều báo cáo so sánh tạo hình BT-NQ nội soi với mổ mở cho thấy kết quảsau mổ của hai nhóm tương đương nhau về biến chứng, tỉ lệ thành công Thời gian

mổ tùy thuộc vào kỹ năng khâu bên trong và sự thông thạo phối hợp các dụng cụcủa phẫu thuật viên.51,63,74

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một cổng được thực hiện đầu tiên năm

2007 Linma M và cộng sự75 chỉ đặt một cổng vào và sử dụng ống kính 2 kênh, mộtkênh đặt camera, một kênh để đưa dụng cụ phẫu tích Sau khi phẫu tích sẽ đưa khúcnối ra ngoài thành bụng qua chỗ cổng vào để thực hiện miệng nối giống như mổ mở

kinh điển Ưu điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một cổng là rút ngắn thời

gian phẫu thuật do khắc phục được những khó khăn như do phẫu trường hạn chế ởtrẻ nhỏ, không đòi hỏi cao về dụng cụ nội soi cũng như trình độ phẫu thuật viên,nhưng vẫn có ưu thế về tính ít xâm lấn của phẫu thuật nội soi.76 Việt Nam cũng ứngdụng kỹ thuật này cho trẻ dưới 5 tuổi với tỉ lệ thành công cao.77

Phương pháp tiếp cận nội soi ngày càng được phát triển và phổ biến, hiệnnay kết quả điều trị của phương pháp nội soi và mổ mở tạo hình khúc BT-NQ gầnnhư là tương đương nhau Phương pháp tiếp cận nội soi vượt trội hơn so với kĩ thuật

mổ mở, mang lại nhiều lợi ích rõ rệt cho nhóm trẻ lớn như thời gian mổ nhanh, ítđau sau mổ, xuất viện sớm, thẩm mỹ Còn đối với nhóm trẻ dưới 1 tuổi, phươngpháp này có một số hạn chế như không gian thao tác nhỏ hẹp, thời gian đào tạophẫu thuật viên lành nghề lâu, cần nhiều thiết bị phù hợp, thời gian mổ kéo dàihơn.9,35,64-66,70,78

c) Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu

Mổ nội soi có robot hỗ trợ

Năm 2004, robot bắt đầu được nghiên cứu và áp dụng trong phẫu thuật tiếtniệu trẻ em Atug và cộng sự79 đã báo cáo việc sử dụng robot trong tạo hình BT-

NQ Palese MA và cộng sự80 báo cáo việc sử dụng robot trong tạo hình khúc nổiBT-NQ trẻ em Các tác giả nhận thấy kết quả sau mổ có sử dụng robot so với mổ

mở có kết quả tương đương

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot điều trị hẹp khúc nối BT-NQđược thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung Ương vào năm 2014 Nghiên cứubáo cáo trong 2 năm có 29 trẻ từ 120 tháng tuổi trở lên được thực hiện Kết quả sau

mổ có 65% tốt, 30% khá, 5% xấu Nghiên cứu khuyến cáo rằng để thực hiện mổ nộisoi có robot tại Việt Nam cần cung cấp các trang thiết bị dụng cụ phù hợp, đào tạophẫu thuật viên tiết niệu bài bản, có chứng chỉ hành nghề.81

Việc sử dụng robot trong phẫu thuật hứa hẹn có thể giúp khắc phục đượcnhững hạn chế do kỹ năng con người, rút ngắn thời gian mổ, giảm tỉ lệ biến chứngtrong mổ Tuy nhiên đây là phương tiện kỹ thuật chuyên sâu và đắt tiền nên chưađược áp dụng rộng rãi ngay cả các nước có nền y học tiên tiến trên thế giới.80

Mổ mở xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive open dismembered pyeloplasty technique)

Hơn hai thập kỉ qua, nhiều trung tâm trên thế giới bắt đầu thử nghiệm và ápdụng rộng rãi mổ mở xâm lấn tối thiểu trong điều trị tắc khúc nối BT-NQ nói riêng

và các bệnh thận khác nói chung Phương pháp tiếp cận này được thực hiện bằng 1

đường mổ nhỏ cùng với kĩ thuật tách cơ, không cắt cơ Phương pháp này kết hợpđược các ưu điểm của phương pháp tiếp cận nội soi và phương pháp mổ mở kinhđiển.43 Với đường mổ trong phương pháp này khoảng 1 − 3 cm tùy theo lứa tuổi,các tác giả cho thấy đường mổ này thậm chí còn nhỏ hơn tổng chiều dài đường mởcác lỗ cổng vào trong phương pháp tiếp cận nội soi hay robot.2,23,60

Với phương pháp tiếp cận này, phẫu thuật viên không thực hiện động tác cắt

cơ, từ đó, giúp giảm đau sau mổ đáng kể cho bệnh nhi Sau khi tiếp cận được bểthận, phẫu thuật viên thoát nước tiểu trong bể thận để dễ dàng thao tác, tiếp đó đưakhúc nối BT-NQ ra ngoài vết mổ để thực hiện kĩ thuật khâu nối tạo hình khúc nốiBT-NQ Nhiều tác giả cắt bể thận vừa đủ tạo hình khúc nối, không làm nhỏ bể thận

vì không có lợi ích hơn, và cũng là để đánh giá sau mổ chính xác hơn.4,23,27

Ưu điểm của phương pháp mổ mở xâm lấn tối thiểu tạo hình khúc nối

BT-NQ so với các phương pháp mổ khác là thời gian phẫu thuật ngắn, không cắt cơ nênbệnh nhi ít đau sau mổ, hồi phục nhanh, đường mổ ngang ngắn để lại sẹo thẩm mỹ

và không đòi hỏi phương tiện hiện đại, dễ đào tạo (Hình 1.13).22,23,58,60,82

(1) Tư thế bệnh nhi nghiêng bên và độn gối 30 độ ngang hông, (2) Xác định đường rạch da nhỏ dưới sườn, (3) Tách các lớp cơ, (4) Di động và tạo hình

khúc nối bên ngoài vết mổ

1.6.3 Theo dõi sau mổ

Bệnh nhi được theo dõi đánh giá lâm sàng, các biến chứng sau mổ Thôngthường bệnh nhi được sử dụng kháng sinh đến khi rút dẫn lưu hố thận và ống dẫnlưu ngoài Kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ thứ ba, tiêm tĩnh mạch.Giảm đau sau mổ thường dùng paracetamol uống ngày 3 lần trong 2 ngày đầu, giảmdần số lần dùng trong ngày tùy vào mức độ đau của bệnh nhi Hầu hết không cầndùng giảm đau nhóm an thần như morphin Dẫn lưu cạnh thận sẽ được rút sau 2 − 3ngày khi dịch dẫn lưu không ra thêm Nòng niệu quản ra ngoài sẽ được rút từ 5 − 7

Hình 1.13 Phương pháp tạo hình khúc nối bể thận niệu

quản mổ mở xâm lấn tối thiểu.

ngày, khi lượng nước tiểu ra ít dần Trường hợp dẫn lưu cạnh thận ra nước tiểunhiều không giảm, cần siêu âm kiểm tra biến chứng xì rò miệng nối Nếu có xì rònước tiểu cạnh miệng nối, các ống dẫn lưu cần lưu lâu hơn và nếu chống nhiễmtrùng tốt, thường xì rò sẽ giảm dần Hơn nữa ống dẫn lưu ngoài do có tạo thêm các

lỗ dọc ống nên có tác dụng như ống dẫn lưu thận ra da, giúp giảm biến chứng xì rò.Đối với trường hợp ống dẫn lưu ngoài không ra gì, cần được siêu âm kiểm tra tìnhtrạng bể thận và lưu ống đẫn lưu cạnh thận đủ 7 ngày Siêu âm sau 7 ngày ổn địnhống dẫn lưu ngoài sẽ được rút Ống dẫn lưu ngoài có tác dụng chính là giữ thẳngmiệng nối nên dù có tắc không có tác dụng dẫn lưu nước tiểu ra ngoài cũng phải để

đủ thời gian đảm bảo miệng nối lành tốt thì rút ra Đối với bệnh nhi đặt ống thông

JJ, cần rút ống sau 6 tuần Trước khi rút bệnh nhi sẽ được cho siêu âm bụng đánhgiá tình trạng ứ nước của thận và chụp X-quang bụng không sửa soạn để khảo sát vịtrí JJ Đối với bệnh nhi, tất cả đều được rút thông JJ dưới gây mê Bệnh nhi sau rútthông JJ, nếu thận ứ nước nhiều hơn, APD tăng lên không giảm, cần lưu ý khả năngtắc miệng nối

Bệnh nhi sẽ được xuất viện sau khi rút ống dẫn lưu ngoài hay rút ống dẫn lưucạnh thận đối với trường hợp đặt JJ

Tái khám sau mổ theo lịch hẹn ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12tháng và mỗi năm đối với trường hợp thận vẫn còn ứ nước Bệnh nhi tái khám sẽđược đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm bụng Các chỉ số cần có trên siêu âm

là kích thước thận, độ ứ nước, APD và bề dày nhu mô thận Đối với bệnh nhi sau

mổ có APD giảm, bề dày nhu mô thận tăng lên, độ ứ nước giảm so với trước mổ, thìđược tiên lượng tốt, ít có khả năng tắc khúc nối BT-NQ tái phát, nên hầu như khôngcần làm thêm chẩn đoán hình ảnh khác.52,83 Nếu bệnh nhi siêu âm bụng sau mổ 3tháng có APD tăng đáng kể, có triệu chứng lâm sàng như đau bụng dai dẳng haynhiễm trùng tiểu tái phát thường xuyên, cần được chụp lại xạ hình thận DTPA vớilasix để đánh giá chức năng thận Xạ hình ghi nhận chức năng thận ổn định khônggiảm hơn 5% so với trước mổ hoặc không có dấu hiệu tắc nghẽn trên xạ hình thìbệnh nhi được theo dõi tiếp tục Xạ hình có chức năng thận giảm hơn 5% so với

trước mổ, đường cong xạ hình tắc nghẽn, khả năng tắc tái phát cao và cần phải canthiệp mổ lại.84,85

Với phương pháp tạo hình khúc nối không làm nhỏ bể thận, việc dùng siêu

âm bụng đo APD trước và sau mổ cho giá trị chính xác hơn Siêu âm đo APD mặtcắt ngang rốn thận, ở vị trí bể thận lớn nhất và được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm nhi

có kinh nghiệm thì độ chính xác đáng tin cậy Siêu âm được coi là phương tiện sànglọc sau mổ, với độ nhạy gần 100%, mang lại hiệu quả tối ưu và giúp hướng dẫnthực hiện theo dõi tiếp theo Xạ hình thận chỉ được thực hiện khi siêu âm bụng nghingờ tắc nghẽn tái phát.40,82 Mặt khác, xạ hình thận cũng có những hạn chế như cầntiêm thuốc tĩnh mạch, đặt thông tiểu, tiếp xúc tia xạ, chi phí cao.26,27 Vì vậy, ngàynay siêu âm với lợi thế thực hiện nhanh, chi phí thấp và có giá trị cao chẩn đoán tắctái phát được dùng là phương tiện chủ yếu theo dõi sau mổ tạo hình khúc nối BT-

NQ.82

1.7 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Nghiên cứu ngoài nước

Năm 2006, Chacko60 hồi cứu 5 năm từ 2000 − 2004, có 74 bệnh nhi được tạohình khúc nối bằng đường rạch nhỏ, tách cơ, ở hông lưng dưới sườn Kết quả tuổitrung bình là 4,5 năm, thời gian mổ trung bình là 122 phút (73 − 171 phút), chiềudài vết mổ trung bình là 2,75 cm (1,4 – 5,1 cm), có 20 bệnh nhi dưới 1 tuổi kíchthước vết mổ từ 1 − 1,5 cm Không có bệnh nhi nào dùng thuốc giảm đau nhóm gâynghiện sau mổ Tất cả bệnh nhi được xuất viện trước 24 giờ Tỉ lệ thành công chung

là 70/74 (95%) cải thiện triệu chứng và trên chẩn đoán hình ảnh Tác giả kết luậnrằng phẫu thuật mổ mở tinh tế đã thách thức xu hướng mổ nội soi tạo hình khúc nối,được ghi nhận là kỹ thuật ưu việt về thẩm mỹ, thời gian nằm viện, và giảm đau sau

mổ.60

Năm 2011, Kajbazaded24 nghiên cứu 373 bệnh nhi được mổ tạo hình khúcnối bằng đường rạch ngang nhỏ dưới sườn, tách cơ, không làm nhỏ bể thận Tất cả

đều được đặt nòng niệu quản dẫn lưu qua miệng nối ra ngoài, rút nòng sau 4 tuần tạiphòng khám Kết quả cho thấy tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 4 tháng, thời gian

mổ trung bình là 53 phút, chiều dài vết mổ trung bình là 1,3 cm, không có bệnh nhinào cần dùng thuốc giảm đau gây nghiện, không có biến chứng lớn trong quá trìnhtheo dõi, thời gian xuất viện trung bình là 2 ngày Không có bệnh nhi nào phải mổlại trong quá trình theo dõi trung bình là 25 tháng, và tất cả bệnh nhi đều cải thiệntriệu chứng lâm sàng

Năm 2014, Varda86 đã thực hiện một nghiên cứu dựa trên dân số so sánh các

xu hướng về kết quả điều trị và chi phí cho bệnh nhi tạo hình khúc nối giữa phươngpháp mổ mở, nội soi và robot hỗ trợ Ghi nhận có 12662 bệnh nhi được mổ tạo hìnhkhúc nối ở Hoa Kỳ từ năm 2003 – 2010 Kết quả ghi nhận là giảm tỉ lệ tạo hình mổ

mở theo lối thông thường và tăng tỉ lệ mổ xâm lấn tối thiểu theo thời gian Tỉ lệ biếnchứng thấp ở các nhóm So với mổ mở, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật tạo hìnhbằng robot có thời gian mổ trung bình cao hơn (240 phút, p <0,0001 và 270 phút, p

<0,0001) Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện trung bình giữa các nhóm.Tổng chi phí trung bình thấp hơn ở những bệnh nhi phẫu thuật mở so với phẫu thuậtbằng robot (7.221 đô la so với 10.780 đô la, p <0,001) Sự chênh lệch này phần lớn

là do chi phí trang thiết bị

Năm 2019, Sharifiaghdas87 nghiên cứu 109 bệnh nhi tuổi từ 8 tháng đến 2tuổi, được mổ tạo hình khúc nối bằng đường rạch nhỏ dưới sườn, tách cơ, không thunhỏ bể thận Tất cả được thực hiện cùng một phẫu thuật viên và được theo dõi trong

3 năm Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 52 phút (47 – 60 phút),kích thước vết mổ dài từ 18 – 28 mm, thời gian nằm viện trung bình 3 ngày, tỉ lệthành công chung là 98,2% Tỉ lệ biến chứng ghi nhận 7,33% bao gồm rò nước tiểu,lạc chỗ JJ và nhiễm trùng

Năm 2020, Alizaded23 nghiên cứu 213 bệnh nhi với độ tuổi trung bình là16,33 tháng được mổ tạo hình khúc nối bằng đường nhỏ, tách cơ, dưới sườn Kếtquả cho thấy thời gian mổ trung bình là 65 phút, kích thước vết mổ dài trung bình là