Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1 CHƯƠNG 3 BỆNH NHIỄM TRÙNG

NHIỄM HIV/ AIDS Ở TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm HIV/ AIDS bệnh nhiễm trùng mạn tính HIV gây ra, trẻ em thường phát tháng đến tuổi, đường lây chủ yếu từ mẹ sang (>90%) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt kéo dài > tháng  Tiêu chảy kéo dài > tháng  Ho kéo dài > tháng, tái tái lại  Nhiễm nấm miệng kéo dài, hay tái phát, khó điều trị với loại thuốc thông thường  Nhiễm trùng da kéo dài  Sụt cân nhanh hay không lên cân Tiền sử:  Bản thân: truyền máu  Gia đình: cha mẹ có thời gian buôn bán làm việc, sinh sống Campuchia; nhóm nghề nghiệp cần ý: công nhân xây dựng, tài xế  Cha mẹ tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục hôn nhân  Cha mẹ nhiễm HIV  Xét nghiệm HIV mẹ mang thai  Cha mẹ chết nhiễm HIV/AIDS b) Thăm khám:  Dấu hiệu nhiễm HIV/AIDS: - Tổng trạng gầy ốm suy dinh dưỡng - Nhiễm trùng, lở loét da - Nấm miệng, lở mép - Thiếu máu - Gan lách to - Dấu hiệu thần kinh: co giật, rối loạn tri giác  Dấu hiệu nhiễm trùng hội: - Nhiễm trùng huyết: vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc - Viêm phổi: thở nhanh, co kéo liên sườn c) Xét nghiệm:  Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV: Xét nghiệm tầm soát: test nhanh, serodia Sau xét nghiệm tầm soát dương tính thực thêm xét nghiệm sau để chẩn đoán tiên lượng: Xét nghiệm tìm kháng thể: Elisa, Western blot Xét nghiệm tìm kháng nguyên: kháng nguyên P24 Cấy máu tìm virus HIV Xét nghiệm tiên lượng: định lượng CD4/ CD8  Xét nghiệm xác định nhiễm trùng hội: Công thức máu, X quang phổi Cấy máu tìm vi trùng có gợi ý nhiệm trùng huyết, cấy máu tìm nấm sốt kéo dài điều trị kháng sinh không đáp ứng, soi đàm tìm AFB X quang gợi ý lao Chẩn đoán: 2.1 Chẩn đoán nhiễm HIV: a) Chẩn đoán xác định: Trẻ > 18 tháng hay < 18 tháng mẹï HIV âm tính: Elisa lần dương tính, hay Western Blot dương tính, hay PCR hay P24 dương tính b) Chẩn đoán có thể: Trẻ < 18 tháng Mẹ HIV dương tính Elisa dương tính 2.2 Chẩn đoán AIDS: a) Chẩn đoán xác định: Khi số lượng tế bào CD4: - Trẻ < 12 tháng: CD4 < 750 - Trẻ – tuổi: CD4 < 500 - Trẻ – 13 tuổi: CD4 < 200 b) Chẩn đoán có thể: Trẻ nhiễm HIV lâm sàng có triệu chứng triệu chứng phụ * Triệu chứng chính: Tiêu chảy kéo dài > 1tháng Sốt kéo dài > tháng Suy kiệt, sụt cân hay không lên cân cách bất thường * Triệu chứng phụ: - Hạch to kéo dài - Ho kéo dài > tháng - Viêm da toàn thân - Nhiễm Herpes zoster - Nấm miệng kéo dài , tái tái lại - Nhiễm Herpes simplex kéo dài Ngày Nhiễm HIV /AIDS đïc phân loại theo giai đoạn N, A, B, C  Giai đoạn N: không triệu chứng  Giai đọạn A: triệu chứng nhẹ có  triệu chứng sau: Hạch to ( 0,5cm,  chỗ khác nhau, bên đối xứng xem chỗ) Gan to Lách to Viêm da Viêm tuyến mang tai Viêm hô hấp kéo dài hay tái tái lại  Giai đoạn B triệu chứng trung bình, triệu chứng không thuộc A C Thiếu máu (Hb tháng Bệnh lý tiêm mạch CMV khởi phát trước tháng tuổi Tiêu chảy: tái tái lại, mạn tính Viêm gan Nhiễm HSV (>2 lần/ năm) Sốt kéo dài > 1tháng  Giai đoạn C: giai đoạn AIDS - Nhiễm trùng nặng tái tái lại (ít loại nhiễm trùng xác định cấy máu thời gian năm) nhiễm trùng huyết, viêm màng não, nhiễm trùng xương khớp, áp xe nội tạng - Nhiễm Cryptococcus phổi - Bệnh não HIV - Nhiễm Herpes simplex gây lở loét da niêm kéo dài tháng - Nhiễm M tuberculosis phổi phổi - Viêm phổi P carinii - Viêm phổi nặng tái tái lại (>2 lần / năm) - Nhiễm Toxoplasma não - Hội chứng suy kiệt HIV 2.3 Chẩn đoán phân biệt: Các loại bệnh lý suy giảm miễn dịch khác: leucemia, suy tủy Nhiễm trùng nặng trẻ suy dinh dưỡng III.ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Tham vấn cha mẹ trước sau có định xét nghiệm HIV (dành cho bác só có kinh nghiệm tham vấn)  Điều trị kháng HIV  Điều trị nhiễm trùng hội  Dinh dưỡng hỗ trợ Nguyên tắc tham vấn: Tham vấn HIV/ AIDS đối thoại mối quan có tính cách tiếp diễn khách hàng (hay người bệnh) người tham vấn, với mục đích nhằm:  Phòng ngừa lan truyền nhiễm HIV  Hổ trợ mặt tâm lý xã hội cho người bị nhiễm HIV/ AIDS Điều trị nhiễm trùng hội: a Viêm phổi: tác nhân thường vi trùng thường gặp HIB, phế cầu sau đến lao (sử dụng kháng sinh phác đồ điều trị thông thường) b Tiêu chảy: lưu ý đến tác nhân nấm nguyên nhân chế dộ dinh dưỡng c Nhiễm trùng huyết: điều trị theo tác nhân thường gặp d Điều trị số tác nhân chuyên biệt: - Nấm miệng: Flucnazol hay nystatin - Viêm phổi Pneumocystis carinii: Bactrim 20mg/Kg/ ngày chia lần 21 ngày - Nhiễm Herpes simplex: Acyclovir mg/kg/ ngày chia lần - Nhiễm Herpes zoster: điều trị trường hợp nặng: 20 mg/kg/ ngày chia lần e Điều trị phòng ngừa nhiễm trùng hội: Bactrim 8mg/kg ngày hay lần tuần f Điều trị kháng HIV: kéo dài sống, cải thiện số triệu chứng như: giảm gan lách to, hạch to, tăng cảm giác ngon miệng, tăng cân Có thể phối hợp loại kháng HIV:  Chỉ định: tình sau - Có triệu chứng lâm sàng liên quan nhiễm HIV (trong phân loại A,B,C) - Có chứng suy giảm miễn dịch - Đối với trẻ 12 tháng: điều trị bất chấp tìng trạng lâm sàng miễn dịch - Đối với trẻ 12 tháng: điều trị không cần quan tâm đến tuổi hay triệu chứng triệu chứng lâm sàng diễn tiến nhanh  Chọn lựa thuốc: - Hai thuốc ức chế men chép ngược: Zidovudine (AZT) + Dideoxyinosine (Didanosine, ddI, Videx) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T, Zerit) + Dideoxyinosine (Didanosine, ddI, Videx) Stavudine (d4T, Zerit) + Lamivudine (3TC) - thuốc ức chế Protease + thuốc ức chế men chép ngược Nelfinavir (Viracept) + thuốc ức chế men chép ngược Indinarir (Crixivan) + thuốc ức chế men chép ngược  Liều lượng thuốc: Zidovudine 18mg/ kg/ngày chia lần Dideoxyinosine: dùng cho trẻ tháng, mg/kg/ngày chia lần Lamivudine 8mg/kg/ngày chia lần Stavudine mg/kg/ngày chia lần Nelfinavir: cho trẻ tuổi, 60-90 mg/kg/ngày chia lần Indinavir 30-60 mg/kg/ngày chia lần Vấn đề Phác đồ dùng loại thuốc (2 nucleoside analoge ức chế proteaze) có hiệu phác đồ thuốc Phác đồ thuốc nhiều tác dụng phụ phác đồ dùng thuốc Phác đồ thuốc có khuynh hướng làm giảm nguy kháng thuốc phác đồ thuốc Ở bệnh nhân HIV(+) IDR(+), điều trị dự phòng thuốc kháng lao làm giảm tỉ lệ nhiễm lao tử vong (tiên lượng ngắn hạn) Chưa đủ chứng cho tiên lượng lâu dài Mức độ chứng cớ I Clinical Evidence 1999 I Clinical Evidence 1999 I Clinical Evidence 1999 HO GÀ I ĐỊNH NGHĨA: Ho gà bệnh nhiễm trùng đường hô hấp vi khuẩn Bordetella pertussis B parapertussis gây Bệnh thường nặng trẻ tùháng tuổi hay chưa chủng ngừa II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh  Tiếp xúc với người bị ho kéo dài trẻ nhỏ (ho > tuần)  Chủng ngừa ho gà  Co giật b) Khám lâm sàng  Ho thành kịch phát, sau có tiếng rít, thưòng kèm đỏ mặt, nôn ói  Trẻ nhũ nhi < tháng thường ho, thay vào ho thường kèm với ngưng thở ngưng thở tím tái xảy mà trẻ không ho  Dấu hiệu viêm phổi  Xuất huyết kết mạc hay vùng quanh hốc mắt  Rối loạn tri giác, co giật: nghi ngờ có biến chứng não c) Cận lâm sàng  Công thức máu  X Quang phổi: nghi ngờ có biến chứng viêm phổi  Siêu âm tim: trẻ tháng không loại tim bẩm sinh tím  Tìm kháng nguyên IgG , IgM chưa thực  Cấy phân lập vi trùng ho gà: tỷ lệ dương tính thấp Chẩn đoán xác định: Lâm sàng có biểu nghi ngờ ho gà cấy phân lập vi trùng (+) Chẩn đoán có thể:  Cơn ho điển hình: ho cơn, đỏ mặt, nôn ói kéo dài > 10 ngày  Bạch cầu máu tăng đa số lympho, với số lượng lympho > 10.000/ mm3 Chẩn đoán phân biệt:  Viêm tiểu phế quản (xem viêm tiểu phế quản)  Viêm phổi (xem viêm phổi)  Tim bẩm sinh tím: trẻ < tháng, siêu âm tim  Viêm họng mãn tính: thường ho khan kéo dài không thành điển hình, biểu suy hô hấp 192 III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều tri:  Điều trị suy hô hấp có  Kháng sinh điều trị đặc hiệu  Điều trị biến chứng  Chăm sóc điều trị hỗ trợ Điều trị ban đầu a) Xử trí cấp cứu:  Điều trị suy hô hấp: (xem suy hô hấp)  Khi trẻ ho kịch phát, cho trẻ nằm sấp, đầu thấp nằm nghiêng để ngừa hít chất nôn giúp tống đàm  Nếu trẻ có tím, làm chất tiết từ mũi họng cách hút đàm nhẹ nhàng nhanh chóng (chú ý hút đàm gây kích thích làm trẻ tím tái)  Nếu trẻ ngưng thở, làm thông đường thở cách hút đàm nhẹ nhàng nhanh, giúp thở mask, cho thở oxy  Thở oxy qua canulla: trẻ có ngưng thở tím tái ho kịch phát nặng Không dùng catheter mũi kích thích gây ho  Khí dung Natri chlorua 0,9% b) Điều trị đặc hiệu:  Kháng sinh: Erythromycin uống (12,5 mg/kg x lần /ngày) 10 ngày Thuốc không làm giảm thời gian bệnh giảm thời gian truyền bệnh  Khi có biến chứng viêm phổi điều trị phác đồ viêm phổi c) Điều trị hỗ trợ:  Hạ sốt: paracetamol  Khuyến khích trẻ bú mẹ uống: ý cho trẻ bú hay uống cần cho chậm cho nhanh gây hít sặc gây tím tái hay gây khởi phát ho  Bảo đảm đủ lượng dịch nhập: dùng lượng dịch ít, nhiều lần, theo nhu cầu dịch trẻ d) Theo dõi :  Trẻ < tháng: nên cho trẻ nằm giường gần với phòng điều dưỡng, nơi có sẵn oxy, để phát xử trí sớm ngưng thở, tím tái ho nặng  Hướng dẫn bà mẹ nhận biết dấu hiệu ngưng thở báo cho điều dưỡng 193 LAO TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Lao bệnh lý nhiễm trùng M.Tuberculosis hay M Bovis Tổn thương gặp phổi phổi Ở trẻ em gặp nhiều bệnh cảnh không điển hình gây chẩn đoán muộn II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Tiền sử: tiếp xúc nguồn lao, chủng ngừa BCG (kiểm tra sẹo BCG)  Sốt kéo dài, sốt nhẹ chiều hay sốt cao liên tục  Sụt cân, ăn  Triệu chứng khác kèm: đau đầu, ho, ho máu, tiêu chảy, đau bụng, chướng bụng b) Thăm khám:  Tìm triệu chứng lao chung: tổng trạng gầy ốm, thiếu máu  Không thấy sẹo BCG  Tìm dấu hiệu quan tổn thương: - Hạch ngoại biên: thường gặp vùng cổ - Ran phổi hay tràn dịch màng phổi - Dấu tràn dịch màng bụng, dấu hiệu u lổn nhổn bụng, dấu hiệu gan lách to - Dấu màng não, dấu thần kinh định vị c) Đề nghị cận lâm sàng:  Xét nghiệm dấu nhiễm lao chung: VS, IDR  Xét nghiệm tìm BK: soi đàm hay soi dịch dày tìm trục khuẩn kháng Alcool acide (AFB) có tổn thương nhu mô phổi, soi dịch khoang (màng phổi, màng bụng)  Xét nghiệm PCR chẩn đoán lao: thường tìm dịch khoang (dịch màng phổi, màng bụng, dịch nảo tủy)  Xét nghiệm tìm quan tổn thương tùy tổn thương gợi ý: - X quang phổi thẳng nghiêng, dịch màng phổi (Đạm, đường, LDH) - Dịch não tủy, dịch màng bụng (Đạm, đường, LDH) - Siêu âm bụng  Giải phẩu bệnh: sinh thiết hạch kèm Chẩn đoán xác định: Tùy thể lâm sàng thấy có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ dấu hiệu sau:  Soi thấy AFB  PCR chẩn đoán lao dương tính  Giải phẫu bệnh cho thấy sang thương lao  X quang phổi cho thấy hình ảnh lao kê phổi điển hình Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt: tùy theo thể lâm sàng a) Dấu hiệu gợi chung:  Lâm sàng: tổng trạng gầy ốm, sốt kéo dài  Khi có tiền tiếp xúc nguồn lây  Xét nghiệm: VS tăng, IDR dương tính (>10 mm có tiêm ngừa BCG, dương tính tiêm BCG), IDR âm tính tổng trạng suy kiệt b) Lao phổi:  Ho kéo dài, khạc đàm, ho máu  Khi tổn thương thâm nhiễm phổi kéo dài, có kèm hạch rốn phổi, điều trị kháng sinh thường >10 ngày diễn tiến lâm sàng tổn thương phổi không giảm  Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi vi trùng thường (xem phác đồ điều trị viêm phổi) c) Lao phổi:  Lao màng phổi: - Ho, khó thở, dấu tràn dịch màng phổi - Dịch màng phổi cho kết dịch tiết, dịch vàng chanh hay màu hồng, đạm tăng, Albumin tăng > 25g/L hay > ½ Albumin máu, đường giảm, LDH tăng - Chẩn đoán phân biệt: tràn dịch màng phổi vi trùng, tràn dịch màng phổi bệnh tạo keo  Lao màng bụng, lao ruột: - Bệnh sử đau bụng kéo dài, tiêu chảy kéo dài hay tiêu chảy xen kẽ táo bón - Thăm khám: bụng chướng, acite, sờ thấy u lổn nhổn, gỏ đục khu trú, phù toàn thân hấp thu - Siêu âm bụng cho thấy hình ảnh dầy thành ruột, quai ruột dính thành đám, có hạch ổ bụng, tràn dịïch màng bụng - Dịch ổ bụng cho kết dịch tiết:, dịch vàng chanh hay màu hồng, đạm tăng, Albumin tăng > 25g/L hay > ½ Albumin máu, đường giảm, LDH tăng - X quang phổi có tổn thương kèm: hạch trung thất, hạch rốn phổi, thâm nhiễm nghi lao - Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh Crohn: thường nghó đến bệnh Crohn điều trị lao kháng sinh kéo dài không hiệu + Lymphoma: bệnh cảnh có đau bụng, tràn dịch màng bụng, siêu âm nghi ngờ Cần làm thêm xét nghiệm tủy đồ, dịch màng bụng làm cell block tìm tế bào ác tính  Lao màng não: - Không chích ngừa BCG, tiếp xúc nguồn lao - Bệnh cảnh kéo dài > ngày - Dấu màng não, dấu thần kinh khu trú: liệt mặt, lé mắt, yếu liệt chi - Dịch não tủy đa số đơn nhân, đường thấp - X quang phổi có tổn thương kèm: hạch trung thất, hạch rốn phổi, thâm nhiễm nghi lao - Chẩn đoán phân biệt: Viêm màng não vi trùng thường điều trị phần: (xem phác đồ điều trị viêm màng não vi trùng thường)  Lao sơ nhiễm: - Sốt kéo dài - X quang phổi: hạch rốn phổi gây xẹp phổi hay phức hợp sơ nhiễm - VS tăng, IDR dương tính  Lao lan tỏa: (lao toàn thể, lao kê thể mãn): - Sốt kéo dài, biểu âm thầm hay rầm rộ - Gan lách to, thiếu máu - Tổng trạng gầy ốm, có đau khớp, phát ban - Có thể bệnh cảnh tổn thương đa quan: phổi, màng não, gan lách, hạch, thận, tủy xương - VS tăng, IDR âm tính - X quang phổi gợi ý - Cần làm xét nghiệm chẩn đoán dương tính có thể: soi đàm hay dịch tìm BK, PCR, sinh thiết hạch - Chẩn đoán phân biệt: + Thương hàn, nhiễm trùng huyết, sốt rét có bệnh cảnh lao toàn thể lan tỏa: xét nghiệm cấy máu, Widal, KSTSR sốt, siêu âm bụng tìm dấu hiệu thương hàn + Bệnh tạo keo: sốt kéo dài, tổn thương quan gợi ý khớp, thận, huyết học, xét nghiệm VS, ANA, yếu tố thấp Test điều trị thử: Trong trường hợp nghi ngờ, điều trị lao thử cách chẩn đoán, chẩn đoán lao điều trị thử từ – 10 ngày cho kết cải thiện lâm sàng xét nghiệm III ĐIỀU TRỊ: Các trường hợp chẩn đoán xác định lao chuyển trung tâm lao bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch điều trị Tại bệnh viện Nhi Đồng I điều trị thử hay tình trạng nặng chưa thể chuyển Nguyên tắc điều trị:  Kháng lao: phối hợp nhiều loại kháng lao, đủ liều, thời gian  Điều trị biến chứng THƯƠNG HÀN I ĐỊNH NGHĨA: Thương hàn bệnh nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa, thường gây tổn thương đa quan, nguyên nhân Salmonella typhi II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt cao liên tục > ngày  Rối loạn tiêu hóa: ói, đau bụng, thay đổi tính chất phân: tiêu chảy, táo bón hay tiêu đàm máu, tiêu phân đen  Sống vùng dịch tễ hay có đến vùng dịch tễ thương hàn vòng tuần b) Khám lâm sàng  Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc: môi khô, lưỡi đỏ  Bụng chướng: ấn đau hạ sườn phải, gan to, lách to  Dấu hiệu khác: thiếu máu, vàng da, phù, tràn dịch đa màng, dấu màng não  Dấu hiệu biến chứng nặng: - Rối loạn tri giác - Trụy mạch - Rối loạn nhịp tim (mạch chậm, gallop) - Xuất huyết tiêu hóa: tiêu phân đen, ói máu - Thủng ruột: đau bụng, phản ứng thành bụng c) Đề nghị xét nghiệm: Xét nghiệm để chẩn đoán:  Công thức máu  Cấy máu: nên thực sớm trước dùng kháng sinh  Widal: thực sau 1tuần mắc bệnh  Cấy tủy thực trường hợp chẩn đoán khó khăn (lâm sàng không điển hình, không đáp ứng với điều trị, cấy máu widal âm tính)  Cấy phân, cấy nước tiểu  Siêu âm bụng Xét nghiệm để theo dõi phát biến chứng:  Hct có nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa  Ion đồ có rối loạn tri giác suy kiệt  Test gan có vàng da (nghi ngờ biến chứng viêm gan)  Chọc dò tủy sống nghi ngờ viêm màng não  Điện tâm đồ có rối loạn nhịp tim  X quang bụng đứng nghi ngờ thủng ruột Chẩn đoán xác định: Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Cấy máu hay cấy phân: Salmonella typhi (+) Chẩn đoán có thể:  Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Widal TO hay TH  1/80 hay lần cách tuần tăng gấp lần + Siêu âm gợi ý thương hàn (dầy vùng hồi tràng, hạch ổ bụng vùng hồi tràng, dịch ổ bụng, dấu hiệu tổn thương đường mật)  Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Dịch tể nghi ngờ + Siêu âm gợi ý, cấy máu âm tính, Widal tuổi: Ciprofloxacine 20-30 mg/Kg chia lần, uống, hay Ofloxacine 15- 20 mg/Kg chia lần, uống, hay Pefloxaxin 15 -20mg/kg/ngày chia lần, uống pha glucose 5% truyền tónh mạch trường hợp nặng (nhập viện trễ, có biến chứng) Xử trí tiếp theo:  Nếu lâm sàng ổn định sau 48 (sốt giảm, tiếp xúc tốt hơn, ăn được), tiếp tục kháng sinh đủ liều: không biến chứng: ngày; có biến chứng: 14 ngày  Nếu lâm sàng không ổn sau 48 (sốt không giảm, chưa ăn được, đừ): - Nếu kháng sinh sử dụng đường uống: đổi kháng sinh sang đường tónh mạch - Nếu sử dụng Cephalosporine III đổi sang Fluoro quinolone tónh mạch Điều trị hỗ trợ:  Hạ sốt: sử dụng Paracetamol 10 – 15 mg/Kg/liều  Corticoide : sử dụng có sốc hay có rối loạn tri giác sau loại trừ hạ đường huyết rối loạn điện giải: Dexamethasone 3mg/kg liều đầu lập lại mg/kg 6-8 3-5 ngày Chống định: xuất huyết tiêu hóa  Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu lượng Chỉ nhịn ăn có nghi ngờ thủng ruột xuất huyết tiêu hóa nặng Điều trị biến chứng:  Thủng ruột: can thiệp ngoại khoa  Xuất huyết tiêu hóa nặng (xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa) IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Theo dõi tình trạng chướng bụng, đau bụng, tình trạng phân để phát biến chứng thủng ruột xuất huyết tiêu hóa  Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng: sốt, ăn uống, tri giác  Tái khám sau -2 tuần để phát tái phát Vấn đề Corticoides có định dùng thương hàn có triệu chứng thần kinh sốc Mức đồ chứng cớ I Mandell 2000, Nelson 2000, Conn 2000 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THƯƠNG HÀN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỂ Cấy máu, Widal, siêu âm BIẾN CHỨNG (+) (-) Xử trí cấp cứu Điều trị đặc hiệu Theo dõi sát chờ kết XN (+) Cấy máu (+) hay Widal  1/100 (TO) Lâm sàng xấu (biến chứng) (-) Điều trị không đặc hiệu Theo dõi sát 48 (-) Diễn tiến tốt, không biến chứng (+) Điều trị – 10 ngày THỦY ĐẬU I ĐỊNH NGHĨA Thủy đậu bệnh nhiễm trùng cấp tính siêu vi Herpes varicellae Đường lây chủ yếu đường hô hấp qua giọt nước bọt bắn từ người bệnh, lây tiếp xúc trực tiếp với bóng nước Bệnh đặc trưng phát ban dạng bóng nước da niêm mạc, diễn tiến lành tính gây tử vong biến chứng viêm não, hội chứng Reye II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh  Tiếp xúc với người bị thủy đậu có dịch bệnh địa phương  Chủng ngừa thủy đậu, tiền bị thủy đậu  Bệnh sử: Sốt, hồng ban khoảng vài mm nhanh chóng chuyển thành bóng nước sau 24 b) Khám lâm sàng  Bóng nước da từ 3-10 mm, lúc đầu chứa dịch trong, sau 24 hóa đục, nhiều lứa tuổi (có bóng nước mọc xen kẻ bóng hóa đục bóng đóng mày hay bong vảy)  Bóng nước mọc niêm mạc miệng, đường tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục hay mắt  Tìm biến chứng thường gặp: - Viêm mô tế bào bội nhiễm: bóng nước hoá mủ, đỏ da hay sưng tấy xung quanh bóng nước, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc - Viêm não - Hội chứng Reye: + Có dùng Aspirine thời gian bóng nước + Rối loạn tri giác, co giật c) Cận lâm sàng  Công thức máu: bạch cầu bình thường tăng nhẹ  Phân lập siêu vi, PCR (nếu để giúp chẩn đoán xác định)  Phương pháp miễn dịch học (phương pháp cố định bổ thể, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp ELISA) xử dụng Chẩn đoán xác định:  Dịch tễ: Chưa chủng ngừa thủy đậu, chưa mắc bệnh thủy đậu, có tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu 2-3 tuần trước  Lâm sàng: bóng nước nhiều lứa tuổi da, niêm mạc  Cận lâm sàng: phân lập siêu vi, PCR (nếu có thể) Chẩn đoán  Bóng nước nhiều lứa tuổi da Chẩn đoán phân biệt  Impétigo (chốc lở bóng nước): Streptococcus  hemolytic nhóm A, xảy sau da bị trầy xướt, gỡ mày thấy có vết trợt đỏ không loét có quầng đỏ bao quanh  Nhiễm trùng da  Bóng nước Herpes simplex: dựa vào phân lập siêu vi III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Điều trị đặc hiệu  Điều trị triệu chứng  Phát điều trị biến chứng Điều trị đặc hiệu: Acyclovir  Tác dụng: - Rút ngắn thời gian bóng nước, giảm tổn thương da - Phòng ngừa biến chứng trẻ suy giảm miển dịch  Hiệu cao xử dụng sớm 24 sau khởi phát  Liều lượng: 80 mg/kg/ngày: lần (tối đa 800mg/lần) uống  Thời gian điều trị: ngày đến không xuất thêm bóng nước Điều trị triệu chứng  Chống ngứa  Giảm đau, hạ sốt: dùng Paracétamol, không dùng Aspirine gây hội chứng Reye Điều trị biến chứng  Bội nhiễm: Bristopen 100mg/kg uống hay tiêm mạch nặng  Viêm não: xem phác đồ viêm não IV PHÒNG NGỪA Cách ly tránh lây lan Miễn dịch chủ động  Siêu vi sống giảm độc lực  Bảo vệ 85 – 95%  Chỉ định > tuổi Miễn dịch thụ động: Globuline miễn dịch chống thuỷ đậu (chưa có Việt Nam) VIÊM GAN I ĐỊNH NGHĨA: Viêm gan bệnh lý nhiễm trùng hệ thống, tổn thương chủ yếu viêm hoại tử tế bào gan Nguyên nhân thường siêu vi trùng, vi trùng, thuốc II CHẨN ĐOÁN : Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt  Vàng da: thời điểm, tăng dần, lúc tăng lúc giảm  Đau bụng, chán ăn, nôn ói  Tiêu phân bạc màu  Tiền sử: truyền máu, mẹ vàng da mang thai, điều trị thuốc (lao, phong…) b) Thăm khám:  Dấu hiệu nặng biến chứng suy gan: Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê, rối loạn hành vi Rối loạn đông máu: xuất huyết da; xuất huyết tiêu hóa: ói máu, tiêu phân đen  Dấu hiệu viêm gan: vàng da, tiểu sậm màu, gan to  Triệu chứng khác kèm theo: viêm khớp, thiếu máu, phát ban c) Đề nghị xét nghiệm: * Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan:  Test gan: Transaminase, Bilirubine Phosphatase kiềm  Siêu âm bụng * Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: Chỉ thực xác định viêm gan, không nên xét nghiệm chưa có chẩn đoán viêm gan:  Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân viêm gan siêu vi cấp: - HbsAg, Anti – HBc IgM để chẩn đoán viêm gan B cấp - Anti-HAV IgM để chẩn đoán viêm gan A cấp - Anti-HEV IgM để chẩn đoán viêm gan E cấp (chưa phổ biến TPHCM) - Anti-HCV hệ 2,3 để chẩn đoán viêm gan C (chỉ nên làm xét nghiệm âm tính tỷ lệ trẻ em thấp) - CMV IgM, IgG chẩn đoán viêm gan CMV: nên thực sau loại trừ nguyên nhân khác thường trẻ < tháng Ngày giới thường sử dụng PCR máu qua sinh thiết gan để chẩn đoán nguyên nhân viêm gan siêu vi * Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân khác, không nghó viêm gan siêu vi:  Dạng huyết cầu, CRP, Cấy máu nghó nhiễm trùng máu  Widal nghi ngờ thương hàn, MAT (Microscopic Agglutination Test)khi nghi ngờ leptospirose  Điện di đạm, định lượng IgG, CRP, ANA nghi ngờ viêm gan tự miễn xét nghiệm chẩn đoán ngyên nhân viêm gan siêu vi âm tính  (ngày giới làm kháng thể chuyên biệt như: Anti – liver – kidney microsome, anti – actin ) * Xét nghiệm để tiên lượng:  Taux de prothrombine (đông máu toàn bộ), Đạm máu tỷ lệ A/G (khi nghi ngờ suy tế bào gan)  NH3 máu, Ion đồ, đường máu có dấu hiệu hôn mê gan Chẩn đoán xác định viêm gan: Vàng da, gan to + SGOT, SGPT tăng gấp – lần (> 200 UI) Chẩn đoán viêm gan: Vàng da, gan to + SGOT, SGPT tăng gấp –3 lần trị số bình thường (>100 UI) siêu âm nghi ngờ Chẩn đoán nguyên nhân:  Viêm gan siêu vi: Sốt nhẹ sốt cao, vàng da thường hết sốt Thường kèm triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn ói, gan to + Xét nghiệm: - Viêm gan B cấp: HBsAg / Anti – HBc IgM dương tính - Viêm gan A cấp: Anti – HAV IgM dương tính - Viêm gan E cấp: Anti – HEV IgM dương tính - Viêm gan C: Anti – HBC dương tính  Viêm gan bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: - Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân thường rầm rộ: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc + CTM bạch cầu cao, đa nhân trung tính tăng, có hạt độc / CRP tăng + Cấy máu dương tính - Viêm gan leptospirose: MAT dương tính - Viêm gan thương hàn: Cấy máu: Salmonela typhi (+)  Viêm gan tự miễn: Chỉ nên nghó đến có bệnh cảnh viêm gan mãn tính sau loại bỏ nguyên nhân khác viêm gan siêu vi, bệnh chuyển hóa, viêm gan bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Lâm sàng thường kèm theo bệnh cảnh gợi ý tự miễn khác kèm: Sốt kéo dài, phát ban, đau khớp, viêm loét đại tràng, thiếu máu tán huyết miễn dịch + Xét nghiệm: CRP tăng, ANA dương tính (có dạng ANA âm tính),  globuline tăng đặc biệt IgG máu > 16 g/L Chẩn đoán phân biệt:  Tắc mật gan: - Vàng da tiêu phân bạc màu, siêu âm bụng tìm nguyên nhân tắc mật gan - Xét nghiệm: Bilirubin máu tăng chủ yếu trực tiếp, Phosphatase kiềm máu tăng, Stercobilinogene phân âm tính  Vàng da tán huyết: - Vàng da thường kèm thiếu máu, có gan lách to - Xét nghiệm: Bilirubine máu tăng chủ yếu gián tiếp; Hct giảm; xét nghiệm tìm nguyên nhân tán huyết: test de coomb’s, điện di Hb  Bệnh WILSON: - Thường trẻ từ tuổi trở lên tổn thương gan không tìm nguyên nhân khác + Khám mắt tìm vòng Kayser – Fleischer giác mạc + Đồng nước tiểu/ 24 > 100g + Ceruloplasmin máu < 20mg% III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị nguyên nhân điều trị  Phát điều trị biến chứng  Điều trị hỗ trợ tránh sử dụng số thuốc có hại cho gan Xử trí ban đầu: a) Xử trí cấp cứu:  Xử trí tiền hôn mê gan: - Nằm nghỉ tuyệt đối - Chế độ dinh dưỡng hạn chế đạm đảm bảo lượng - Truyền TM Glucose 10% - 15% cung cấp lượng trì đường máu giới hạn bình thường - Vitamine K1 1mg/kg/ngày TM 1-3ngày - Làm giảm lượng NH3 lòng ruột: + Thụt tháo dung dịch muối đẳng trương ấm + Lactulose: 1ml/Kg/ 6giờ tiêu lỏng + Néomycin: 25-50mg /Kg/ ngày chia - Cân nước điện giải tùy thuộc ion đồ máu (đặc biệt ý K+) - Truyền plasma tươi đông lạnh rối loạn đông máu đe dọa hay gây xuất huyết - Tránh sử dụng số thuốc gây độc gan: an thần, tetracycline, acetaminophen không thật cần thiết - Kháng sinh không loại trừ nhiễm trùng b) Xử trí đặc hiệu:  Viêm gan siêu vi cấp: điều trị đặc hiệu  Viêm gan bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: (theo phác đồ nhiễm trùng huyết)  Viêm gan siêu vi B mãn: SGOT, SGPT tăng kéo d2i 3-6 tháng kèm sinh thiết gan có dấu hiệu viêm gan mãn Điều trị: Lamivudine 3mg/kg/ngày, uống lần 6-12 tháng  Viêm gan tự miễn: Giai đoạn công: - Prednisone 1-2 mg/ Kg thất bại phối hợp Azathioprin 1,5 mg/Kg - Thời gian từ - 3tháng Giai đoạn trì: - Prednisone giảm liều bệnh lý tự miễn khác, hay phối hợp với Azathioprin Xử trí tiếp theo:  Trong viêm gan tự miễn sau điều trị 1-2 tuần cần theo dõi xét nghiệm Taux de prothrombin, transaminase để đánh giá hiệu điều trị  Chuyển sang điều trị trì Transaminase tăng gấp lần bình thường, Taux de prothrombin cải thiện (thường thời gian –3 tháng) Điều trị hỗ trợ:  Tránh loại thuốc có hại đến gan như: Pefloxacine, Ceftriaxone, Paracetamol liều cao  Chế độ ăn gan mật suy gan: giàu đạm, chất béo Chế độ ăn suy gan có suy gan: giảm đạm IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Viêm gan siêu B, C cần theo dõi tháng tháng đầu, tháng năm  Viêm gan tự miễn theo dõi điều trị năm Vấn đề  globuline có giá trị góp phần chẩn đoán viêm gan tự miễn Mức độ chứng cớ II Journal of Hepatology 1999 VIÊM NÃO ĐẠI CƯƠNG:  Viêm não bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh trung ương chủ yếu virut  Các virut thường gây viêm não trẻ em là: viêm não Nhật Bản, Enterovirus, Herpes simplex  Tùy loại virut, bệnh lây qua đường muỗi đốt (VNNB), đường hô hấp (Herpes), đường tiêu hóa (Enterovirus) CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán viêm não dựa vào: 2.1 Dịch tể học:  Viêm não Nhật Bản: - Bệnh lưu hành hầu hết tỉnh - Bệnh rải rác quanh năm, thường xảy thành dịch vào tháng 5,6,7 - Bệnh gặp lứa tuổi, nhiều trẻ em từ 2-8 tuổi  Enterovirus: - Bệnh xảy quanh năm, thøng vào mùa hè - Bệnh liên quan đến việc không giữ vệ sinh ăn uống - Thường gặp trẻ nhỏ < tuổi - Ngòai viêm não gây liệt mềm, viêm màng não nước  Herpes simplex: - Thường viêm não Herpes simplex type (HSV1) - Bệnh rải rác quanh năm thường gặp trẻ > tuổi 2.2 Lâm sàng:  Giai đoạn khởi phát: - Sốt cao đột ngột 39-40C, thường sốt liên tục - Đau đầu (trẻ bú thường có khóc thét) - Buồn nôn, nôn - Các triệu chứng khác: Tiêu chảy thường phân lỏng không đàm máu Ho, chảy mũi Phát ban Hội chứng tay chân miệng (mẩn đỏ, bóng nước ban máu lòng bàn tay, bàn chân kèm loét miệng) trẻ viêm não Enterovirus 71  Giai đoạn toàn phát: sau giai đoạn khởi phát, nhanh chóng xuất triệu chứng thần kinh - Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà, li bì, đờ đẫn đến hôn mê - Thường có co giật, co giật toàn thân - Có thể có dấu hiệu thần kinh khác: Hội chứng màng não, liệt chi, dấu thần kinh khu trú, tăng trương lực - Có thể có suy hô hấp sốc 2.3 Các thể lâm sàng:  Thể tối cấp: Sốt cao, có biểu thần kinh nặng nề, hôn mê, rối loạn hô hấp, tử vong nhanh, đặc biệt nhóm Enterovirus  Thể cấp tính: Các biểu lâm sàng nặng, điển hình  Thể nhẹ: rối loạn tri giác nhẹ, phục hồi nhanh chóng  Thể màng não: Chỉ có biểu viêm màng não nước 2.4 Xét nghiệm: 2.4.1 Dịch não tủy:  Dịch trong, áp lực bình thường tăng  Protein bình thường tăng nhẹ g/l  Glucoza bình thường  Tế bào bình thường tăng từ vài chục đến vài trăm, đa số bạch cầu đơn nhân, giai đoạn sớm đa số bạch cầu đa nhân Không chọc dịch não tuỷ trường hợp tăng áp lực nội sọ, sốc, suy hô hấp nặng 2.4.2 Máu ngoại biên:  Số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ  Ion đồ, đường huyết : thường giới hạn bình thường  KST sốt rét (-) Xét nghiệm xác định nguyên nhân  Thử nghiệm ELISA huyết dịch não tủy tìm kháng thể IgM  PCR dịch não tủy  Phân lập siêu vi từ máu, dịch não tủy, bọng nước da, dịch mũi họng, phân Tỉ lệ dương tính thấp  Phân lập virus từ mô não bệnh nhân tử vong Xét nghiệm khác có điều kiện: Điện não đồ, CT Scan não, MRI não 2.5 Chẩn đoán phân biệt:  Co giật sốt cao  Viêm màng não mũ  Sốt rét thể não  Động kinh  Hạ đường huyết  Rối loạn điện giải  Ngộ độc cấp ĐIỀU TRỊ:  Viêm não virut bệnh nặng, nguy tử vong di chứng cao, cần điều trị sớm bệnh viện Nếu chưa loại trừ viêm màng não mủ sốt rét thể não phải điều trị có chứng loại trừ  Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, ngoại trừ viêm não Herpes simplex, biện pháp điều trị sau: 3.1 Điều trị hỗ trợ:  Hạ nhiệt sốt cao 38,5C: - Paracetamol 15 mg/kg/lần, uống đặt hậu môn, nhắc lại sau giờ, ngày lần - Uống đủ nước trẻ tỉnh táo - Lau mát, đặt trẻ nơi thoáng khí  Chống co giật: - Diazepam 0,2-0,3mg/kg, tiêm mạch chậm (chỉ thực tuyến sở có điều kiện hồi sức gây ngừng thở) Hoặc Diazepam 0,5mg/kg, bơm hậu môn ống tiêm 1ml bỏ kim đường tiêm tónh mạch - Nếu sau 10 phút không cắt giật, cho Diazepam tiêm tónh mạch liều thứ - Sau đó, co giật cho Phenobarbital (Gardenal) 15-20mg/kg truyền tónh mạch chậm giờ, tốt qua bơm tiêm, sau dùng liều trì – mg/kg/24 chia lần, tiêm bắp  Chống suy hô hấp: - Làm thông thóang đường thở: Hút đàm rãi - Cho bệnh nhân thở oxy khó thở co giật nhiều giữ SaO2 > 92% - Hô hấp hỗ trợ: + Nên đặt nội khí quản sớm cho thở máy bệnh nhân có ngưng thở thất bại thở oxy (SaO2 tuoåi: 15 l/ph Tỉ lệ hít vào/thở (I/E): 1/2 Cài đặt PEEP: cmH2O Sau điều chỉnh thông số dựa vào đáp ứng lâm sàng, khí máu giữ PaO2 90 - 100 mmHg PaCO2 35 - 45mmHg p lực đường thở tối đa tuổi có dấu hiệu thần kinh khu trú kèm tổn thương thùy thái dương điện não có kết IgM PCR dương tính dịch não tủy Acyclovir: liều 20mg/kg giờ, truyền tónh mạch Hiệu Acyclovir dạng uống bàn cải Thời gian điều trị 14 ngày 3.3 Liệu pháp kháng sinh:  Khi chưa loại trừ viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết  Khi bội nhiễm 3.4 Dinh dưỡng chăm sóc: 3.4.1 Dinh dưỡng: Cung cấp thức ăn dễ tiêu, lượng cao,đủ muối khoáng vitamin ngày Nếu bệnh nhân không tự ăn dược cho ăn qua ống thông dày (sữa, bột) Năng lượng bảo đảm cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày Nếu suy hô hấp co giật liên tục cần nuôi ăn tónh mạch 3.4.2 Chăm sóc:  Hút đàm rãi, vổ rung, không để ứ đọng đường thở tránh tắc đường thở, xẹp phổi  Chống loét: thay đổi tư giờ, nằm đệm chống loét,  Vệ sinh thân thể, răng, miệng, mắt, da  Kết hợp điều trị phục hồi chức bệnh ổn định hô hấp, tuần hoàn có biểu di chứng 3.5 Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn, SaO2,mức độ tri giác thang điểm Glasgow  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đøng huyết PHÒNG BỆNH:  Chống muỗi đốt: Nằm màn, diệt muỗi, diệt bọ gậy, vệ sinh môi trường (chuồng nuôi gia súc phải xa nơi ở)  Tránh lây mầm bệnh qua đường tiêu hóa: n chín, giữ vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân  Tiêm vacxin phòng viêm não Nhật Bản  Tiêm chủng vaccin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu