Phác đồ điều trị nhi khoa CHƯƠNG 2 sơ SINH bệnh viện nhi đồng 1

CO GIẬT SƠ SINH I ĐỊNH NGHĨA: Co giật sơ sinh biểu đa dạng, kín đáo dễ bỏ sót, gồm:  Cử động bất thường thay đổi trương lực thân chi: co giật toàn thân khu trú, gồng cứng kiểu vỏ não, giảm trương lực toàn thân  Cử động bất thường mặt, miệng, lưỡi: mút, chu miệng, nhai,  Cử động bất thường mắt: nhìn chỗ, giật nhãn cầu kiểu nystamus,  Hệ thần kinh thực vật: ngưng thở, thở kiểu tăng thông khí, thay đổi nhịp tim, huyết áp, phản xạ đồng tử Khác với trẻ lớn, co giật trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, tìm điều trị nguyên nhân quan trọng xử trí co giật trẻ sơ sinh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi: bệnh sử / tiền sản khoa:  Sanh ngạt  Sanh hút, sanh forceps  Bú kém, bỏ bú  Sốt  Mẹ có dùng Pyridoxine thai kỳ b) Khám lâm sàng:  Co giật toàn thân hay khu trú  Đồng tử, phản xạ ánh sáng  Cơn ngưng thở  Tìm bướu huyết bướu huyết xương sọ  Sờ thóp tìm dấu thóp phồng  Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm  Ổ nhiểm trùng  Dị tật bẩm sinh: não c) Đề nghị xét nghiệm:  Dextrostix  Hạ đường huyết  Ion đồ : Na, Ca, Mg  Rối loạn điện giải: hạ Na, hạ Ca, hạ Mg máu  Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiểm trùng: phết máu, CRP, cấy máu  Siêu âm não xuyên thóp  Xuất huyết não, hình ảnh tổn thương não thiếu Oxy sanh ngạt  Dịch não tủy  Viêm màng não Điện não đồ giúp chẩn đoán co giật lệ thuộc Pyridoxin (sóng điện não bất thường biến tiêm Pyridoxin) định thường qui, thực nguyên nhân co giật khác loại trừ tiền sử mẹ có dùng Pyridoxin Chẩn đoán: Với xét nghiệm thường đủ chẩn đoán nguyên nhân co giật trẻ sơ sinh Co giật trẻ sơ sinh phối hợp nhiều nguyên nhân: rối loạn chuyển hoá-điện giải + bệnh lý thần kinh trung ương Ví dụ: hạ đường huyết + sanh ngạt; hạ Natri/Canxi/Magne + xuất huyết não/sanh ngạt/viêm màng não III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Chống co giật, hỗ trợ hô hấp  Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân Chống co giật:  Thông đường thở: hút đàm nhớt  Thở oxy, đặt nội khí quản giúp thở tùy thuộc mức độ thiếu Oxy máu  Thuốc chống co giật: - Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút Sau 30 phút, co giật: lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không 30 - 40mg/kg Tùy nguyên nhân, sau trì Phenobarbital: - mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống) - Nếu không đáp ứng sau dùng liều cao Phenobarbital: Phenytoin 15 - 25mg/kg TTM 20 phút, sau trì: -8mg/kg/ngày Nếu Phenytoin: Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM phút, trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo dõi sát hô hấp tiêm Diazepam (gây ngưng thở) Điều trị đặc hiệu: Ngay sau phát nguyên nhân, cần xử trí theo nguyên nhân co giật: 3.1 Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%)  Dextrose 10%: ml/kg, tiêm mạch chậm - phút  Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ)  Theo dõi Dextrostix - đến đường huyết ổn định 3.2 Hạ Canxi máu (Ca ion < mg% (1 mmol/l) Ca toàn phần < mg%)  Calcium gluconate 10% - ml/kg, tiêm mạch chậm phút  Theo dõi sát nhịp tim vị trí tiêm tónh mạch tiêm  Nếu không đáp ứng: lặp lại liều sau 10 phút  Duy trì: ml Calcium gluconate 10% /kg/ngày truyền tónh mạch dạng uống với liều tương ứng 3.3 Hạ Mg máu (Mg/máu  1,2 mg%)  Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tieâm mạch chậm phút,theo dõi sát nhịp tim tiêm Có thể lặp lại liều - 12 giờ, Mg/máu thấp  Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uống 0,2 mg/kg/ngày 3.4 Lệ thuộc Pyridoxine:  Pyridoxine: 50 mg tiêm mạch Nếu có điều kiện, theo dõi điện não lúc tiêm thuốc: sóng bất thường biến sau tiêm Pyridoxine  Duy trì: 10 - 100 mg, uống chia lần/ngày 3.5 Các nguyên nhân khác: hạ Natri máu, viêm màng não, xuất huyết nãomàng não (xem phác đồ tương ứng) Vấn đề Chưa đủ kiện chứng minh tính an toàn sử dụng Midazolam cho trẻ sơ sinh Phenobarbital liều cao 40mg/kg khống chế co giật nặng trẻ sơ sinh cách an toàn Mức độ chứng cớ I Cochrane 2000 II Cochrane 2000 DINH DƯỢNG QUA THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH I CHỈ ĐỊNH: Dinh dưỡng qua thông dày định trường hợp trẻ có đường tiêu hoá bình thường bú bú không đủ lượng Sanh non < 32 tuần sanh non > 32 tuần + bú nuốt yếu Suy hô hấp nặng: thở qua NKQ, nhịp thở > 75l/p, rút lõm ngực nặng, ngưng thở nặng Không khả bú nuốt dễ bị sặc bú nuốt:  Bệnh lý não: sanh ngạt, xuất huyết não, vàng da nhân, viêm màng não  Bệnh lý thần kinh cơ, suy giáp  Bất thường vùng mặt hầu họng: sứt môi, chẻ vòm hầu, tịt mũi sau, lưỡi to II CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang sốc, suy hô hấp chưa ổn định với giúp thở CPAP Co giật chưa khống chế thuốc Trong đầu sau thay máu Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn đầu Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa III THỰC HÀNH DINH DƯỢNG QUA SONDE DẠ DÀY Loại sữa:  Sữa mẹ lý tưởng (0.67kcal/ml)  Sữa công thức phù hợp với tuổi thai sữa mẹ  Trẻ non tháng: + Cữ ăn trẻ < 1000g, sữa non cho ăn nước cất sữa Pregestimil pha loãng ½ sau pha đặc dần + Trẻ < 1500g < 32 tuần tuổi thai: cho ăn sữa mẹ cần phải bổ sung thêm Human Milk Fortifier (HMF) để cung cấp thêm lượng đến 0.8kcal/ml cung cấp thêm số vitamin, calcium phosphate, trẻ đạt đến cân nặng > 1800g Số lần lượng sữa cho qua thông dày: Cân nặng lúc sanh (gram) N1 Lượng sữa Lượng sữa Số cữ ăn / Thời gian Lượng sữa tăng / bữa tối đa / ngày đạt lượng / bữa ăn ăn / ngày lần sữa tối đa (ml) (ml) (ml) (ngày) < 1000 1–2 20 10-12 10 –14 1000 -1400 3–5 30 8-10 – 10 1500 – 2000 5 – 10 40 5–7 > 2000 10 10 – 15 60 3–5 Tổng thể tích sữa cần đạt đến 150 – 180 ml/kg/ngày Năng lượng lúc đạt đến 100 – 120kcal/kg/ngày Dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dày: a) Nên đặt thông dày qua đường miệng để tránh cản trở hô hấp b) Thời gian cữ ăn: 1-2 Nếu > giờ: xem xét dinh dưỡng liên tục c) Lưu ý kỹ thuật: kiểm tra vị trí thông dịch dư dày trước cữ ăn  Dịch dày: nâu, máu, vàng, xanh rêu: dẫn lưu dày đánh giá lại  Dịch dày: dịch tiêu hóa + Trên 30% thể tích cữ ăn: bơm dịch dư trở vào dày để tránh rối loạn điện giải men tiêu hóa, nhịn ăn cữ, đánh giá lại dịch dày cữ Nếu dịch dày > 30% thể tích cữ ăn cữ liên tiếp: dẫn lưu dày + Dưới 30% thể tích cữ ăn Xử trí: bơm dịch dư trở vào dày, giảm lượng sữa cữ ăn = lượng sữa lý thuyết – dịch dư dày Nếu lập lại cữ ăn liên tiếp: giảm lượng sữa cữ kéo dài khoảng cách cữ ăn d) Thay ống thông dày 3-5 ngày Dinh dưỡng liên tục qua ống thông dày: định trẻ nôn ói chướng bụng dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dày  Dùng bơm tiêm tự động (Nutripump) bơm sữa liên tục qua thông dày với tốc độ bắt đầu 0.5 – ml/giờ Tăng dần 0.5 – 1ml/giờ – 12 đạt thể tích sữa cần thiết  Sữa cung cấp - Thay ống bơm tiêm dây bơm tiêm – 12 Thay ống thông dày 3-5 ngày  Kiểm tra dịch dư dày – Lượng dịch dư dày phải lượng sữa bơm vào IV THEO DÕI: Theo dõi thường xuyên:  Tính chất lượng dịch dư dày trước cữ ăn  Dấu hiệu bụng chướng, quai ruột nổi, nôn ói, tiêu chảy, tiêu máu  Toàn thân: triệu chứng nhiễm trùng, ngưng thở, chậm nhịp tim Theo dõi ngày:  Tổng dịch xuất, nhập  Cân nặng (tăng cân 15g/kg/ngày (10 – 25g/kg/ngày)) Theo dõi biến chứng:  Trào ngược dày thực quản, viêm thực quản: cần rút ngắn thời gian đặt thông dày, tập cho trẻ bú nuốt uống muỗng  c sữa, chướng bụng, tiêu chảy: tốc độ ăn nhanh, thời gian cữ ăn ngắn Cần giảm tốc độ cho ăn, kéo dài thời gian hai cữ ăn  Viêm phổi hít  Nhiễm trùng bệnh viện: dụng cụ cho ăn không Trẻ phản xạ bú nuốt: không ăn đường miệng kéo dài HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH I ĐỊNH NGHĨA: hạ đường huyết trẻ sơ sinh Glucose máu < 40 mg% II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi:  Bú / bỏ bú  Khóc thét / khóc yếu  Co giật  Tình trạng dinh dưỡng từ sau sanh đến lúc mắc bệnh  Tiền sử sanh ngạt, non già tháng  Mẹ có truyền dung dịch Glucose ưu trương thời gian chuyển  Tiền mẹ có tiểu đường b) Khám:  Có thể có triệu chứng  Tìm triệu chứng: - Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ bú yếu Thóp không phồng - Các triệu chứng khác: ngưng thở, hạ thân nhiệt  Tìm nguy gây hạ đường huyết: - Già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai - Triệu chứng đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ  Tìm bệnh lý khác kèm c) Đề nghị xét nghiệm:  Dextrostix: cho kết đường huyết nhanh, có định thử Dextrostix bệnh nhân có triệu chứng kể trên, có yếu tố nguy  Các xét nghiệm khác: Khi Dextrostix < 40mg%, cần làm thêm xét nghiệm sau: + Đường huyết (lấy máu tónh mạch gởi phòng xét nghiệm): xác định chẩn đoán hạ đường huyết + Phết máu ngoại biên: tìm nguyên nhân nhiễm trùng đa hồng cầu Các xét nghiệm giúp phân biệt nguyên nhân nội tiết chuyển hóa thực trường hợp hạ đường huyết kéo dài không đáp ứng điều trị, gồm: Insulin, GH, Cortisol, Acid béo tự do, T4 TSH, Glucagon, acid uric, lactate, alanine, ketones Chẩn đoán xác định: đường huyết < 40 mg% Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 40 mg% III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc:  Truyền Glucose nâng đường huyết bình thường  Dinh dưỡng qua đường miệng sớm tốt Điều trị hạ đường huyết: Xử trí hạ đường huyết dựa vào yếu tố:  Có hay không triệu chứng lâm sàng  Mức độ đường huyết đo 2.1 Có triệu chứng lâm sàng:  Lấy máu tónh mạch thử đường huyết  Dextrose 10% ml/kg TMC 2-3 phuùt  Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ)  Thử lại Dextrostix sau giờ: - Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút - Nếu  40mg%: Tiếp tục truyền Glucose trì Cho ăn sớm  Theo dõi Dextrostix 1-2 Dextrostix > 40mg%, sau theo dõi 2.2 Không triệu chứng lâm sàng: Dextrostix < 25mg% Dextrostix 25mg%-45mg% Lấy máu thử đường huyết, kiểm tra kỷ thuật thử Dex- trostix, thử lại lần II nghi ngờ Nếu 45mg% Cho ăn sớm (2-4 tuổi) Theo dõi Dextrostix 8-12 24 đầu Ngưng theo dõi đường huyết dung nạp đủ lượng sữa kết Dextrostix lần liên tục > 45mg% Một số điểm lưu ý:  Loại dung dịch Glucose chọn điều trị hạ đường huyết Dextrose 10% Không dùng Dextrose 30% có nguy gây xuất huyết não nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l)  Liều truyền khởi đầu mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền đường huyết thấp đạt tối thiểu 40mg% Nồng độ Glucose không vượt 12,5% truyền tónh mạch ngoại biên  Glucagon dùng trường hợp chưa thể truyền Glucose kho dự trữ Glycogen bình thường, có định  Hạ đường huyết kéo dài: - Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không 20mg/kg/phút - Hydrocortisone mg/kg/ngày (chia làm liều TM), Prednisone mg/kg/ngày (uống) - Nếu hạ đường huyết tiếp tục, trường hợp thường gặp, cần phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân rối loạn nội tiết để điều trị đặc hiệu: + Nếu Insulin máu tăng (bình thường: 2-25 UI/mL) cần nghó đến cường Insulin điều trị Diazoxide 8-15 mg/kg/ngày chia lần uống + Nếu thất bại: Octreotide (Sandostatin): 2-5 g/kg/ngày chia lần TDD Vấn đề Trẻ sơ sinh bình thường thường có đường huyết thấp vòng 2-4 sau sanh Khi đường huyết giới hạn thấp (low range), xét nghiệm dextrostix thường cho kết thấp xét nghiệm đường huyết Mức độ chứng cớ III J.Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital III J.Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital LOAÏN SẢN PHỔI I ĐỊNH NGHĨA: Lọan sản phổi gọi bệnh phổi mạn tính, biểu mô phế quản nhỏ bị họai tử sừng hóa, giảm chất họat diện (surfactant), mô kẻ tăng sinh dạng sợi, hậu gây xơ hóa phổi Nguyên nhân loạn sản phổi thông khí áp lực dương với áp lực cao thời gian dài II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi : Khai thác tiền sử sau sanh:  Sanh non  Suy hô hấp sau sanh có hỗ trợ hô hấp với áp lực dương (CPAP, thở máy) với áp lực cao nồng độ Oxy cao b) Khám:  Biểu suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái ngưng Oxy  SaO2 < 90% ngưng Oxy c) Đề nghị xét nghiệm:  X quang:  Các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng (phết máu, CRP)  Siêu âm tim: loại trừ nguyên nhân suy hô hấp ống động mạch Chẩn đoán xác định: dựa vào: Lệ thuộc Oxy > 28 ngày + bất thường phim X quang phổi:  Giai đoạn 1: khó phân biệt bệnh màng (1-3 ngày)  Giai đọan 2: đám mờ phế trường (4-10 ngày)  Giai đoạn 3: đám mờ chuyển sang dạng nang (10-20 ngày)  Giai đọan 4: tăng thể tích phổi, sợi, nhiều vùng ứ khí (> tháng) Chẩn đoán có thể: Lệ thuộc Oxy > 36 tuần tuổi sau sanh, không chứng nhiễm trùng (viêm phổi) Chẩn đoán phân biệt:  Viêm phổi kéo dài không đáp ứng kháng sinh: X quang phổi tổn thương nhu mô + xét nghiệm nhiễm trùng (phết máu, CRP)  Còn ống động mạch: khám tim âm thổi liên tục tâm thu + siêu âm tim Doppler III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Hỗ trợ hô hấp  Thuốc  Hạn chế dịch Cung cấp Oxy:   Cung cấp Oxy với nồng độ thấp cho SaO2 mức 90-95%, nên chọn phương pháp thở Oxy qua cannula, giảm dần lưu lượng Oxy chuyển dần qua thở Oxy gián đoạn trước ngưng thở Oxy Nếu bệnh nhân giúp thở: tránh gây tăng thông khí phế nang cách giảm áp lực đường thở mức thấp cho giữ PaCO2 mức 45-55 mmHg SaO2 từ 90-95% Hạn chế dịch:   Hạn chế dịch nghiêm ngặt chưa có chứng cớ làm cải thiện bệnh mà làm giảm cung cấp lượng cho bệnh nhân Duy trì lượng dịch nhập mức 130-150 ml/kg/ngày tăng dần tình trạng suy hô hấp cải thiện Thuốc: 4.1 Lợi tiểu:  Lợi tiểu có tác dụng làm giảm kháng lực đường thở cải thiện độ đàn phổi Do có nhiều tác dụng phụ hiệu lâu dài hạn chế, nên sử dụng thời gian ngắn không tuần Furosemide: 0,5 -1 mg/kg tiêm mạch 1-2 lần/ngày, dùng cách ngày để giảm nguy tác dụng phụ thuốc lợi tiểu, theo dõi ion đồ bổ sung Kali 4.2 Dexamethasone: a) Chỉ định:  Lệ thuộc máy thở Oxy (2-3 tuần)  Điều kiện: phải loại trừ nguyên nhân khác - Nhiễm trùng - Còn ống động mạch - Tắc nghẽn ống nội khí quản b) Liều:  0,5 mg/kg/ngày chia làm liều  ngày  0,3 mg/kg/ngày chia làm liều  ngày  0,2 mg/kg/ngày chia làm liều  ngày  0,1 mg/kg/ngày chia làm liều  ngày  0,05 mg/kg/ngày liều ngày  ngày Giai đoạn đầu nên tiêm mạch, sau chuyển sang đường uống c) Cần theo dõi tác dụng phụ: xuất huyết tiêu hóa, tăng đường huyết, nhiễm trùng 4.3 Thuốc điều trị khác: a) Theophylline – Caffein: - Máu tụ, bướu huyết - Da ửng đỏ đa hồng cầu - Chướng bụng chậm tiêu phân su c) Đề nghị xét nghiệm:  Vàng da nhẹ (vùng 1-2) xuất từ ngày 3-10, biểu thần kinh: không cần xét nghiệm  Vàng da sớm vào ngày 1-2 vàng da nặng (vùng 4-5), cần làm xét nghiệm giúp đánh giá độ nặng nguyên nhân: - Bilirubin máu: tăng Bilirubin gián tiếp - Các xét nghiệm khác: Phết máu ngoại biên Nhóm máu mẹ-con Test Coombs trực tiếp Chẩn đoán: a) Độ nặng vàng da:  Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ từ ngày 3-10, bú tốt, không kèm yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp  Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng nặng, kèm yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin vượt ngưỡng phải can thiệp  Vàng da nhân: - Vàng da sậm + Bilirubin gián tiếp tăng cao > 20 mg% và: - Biểu thần kinh b) Chẩn đoán nguyên nhân (thường gặp): b.1 Bất đồng nhóm máu ABO:  Nghó đến khi: mẹ nhóm máu O, nhóm máu A B  Chẩn đoán xác định: mẹ O, A B + Test Coombs trực tiếp (+) b.2 Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiểm trùng / biểu nhiễm trùng lâm sàng+ xét nghiệm b.3 Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh/bướu huyết xương sọ/ máu tụ nơi khác III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu  Điều trị hỗ trợ Chiếu đèn: a) Chỉ định:  Lâm sàng: vàng da sớm, vàng da lan rộng đến tay, chân (vùng 3,4,5),  Mức Bilirubin máu: Cân Bilirubin gián tiếp (mg%) nặng (g) < 1000 10001500 10002000 > 2000 5-6 7-9 10-12 12-15 15-20 > 20 Chiếu đèn Thay máu Chiếu đèn Thay máu Chiếu đèn Chiếu đèn Thay máu Thay máu b) Nguyên tắc:  Chiếu đèn liên tục, ngưng cho bú  Vàng da nặng: nên chọn ánh sáng xanh, ánh sáng xanh sử dụng sáng trắng với hệ thống đèn mặt  Tăng lượng dịch nhập 10-20% nhu cầu Thay máu: a) Chỉ định:  Lâm sàng: vàng da sậm đến lòng bàn tay, bàn chân (< tuần) + bắt đầu có biểu thần kinh, hoặc:  Mức Bilirubin gián tiếp máu cao > 20 mg% + bắt đầu có biểu thần kinh (li bì, bú kém) b) Nếu thay máu vì:  Quá định: suy hô hấp nặng sốc  Không đặt catheter tónh mạch rốn  Không có máu thích hợp máu tươi (< ngày)  Biện pháp điều trị thay thế: chiếu đèn mặt liên tục, truyền thêm Albumin Điều trị hỗ trợ: a) Cung cấp đủ dịch (tăng 10-20% nhu cầu) b) Chống co giật Phenobarbital c) Cho bú mẹ cho ăn qua ống thông dày sớm d) Trẻ non tháng có chậm tiêu phân su: thụt tháo nhẹ NaCl 0,9% e) Nếu nguyên nhân nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp (xem nhiễm trùng sơ sinh) f) Vật lý trị liệu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm Theo dõi: a) Trong thời gian nằm viện:  Mức độ vàng da, biểu thần kinh 4-6 vàng da nặng, 24 trường hợp vàng da nhẹ  Lượng xuất-nhập, cân nặng ngày  Không thiết phải đo Bilirubin máu ngày trừ trường hợp vàng da đáp ứng với điều trị (mức độ vàng da không giảm, có biểu thần kinh) b) Tái khám tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động có kế hoạch phục hồi chức kịp thời Vấn đề Chiếu đèn phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn Chỉ định chiếu đèn cần dựa vào mức độ vàng da lâm sàng Mức độ chứng cớ I Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital III American.J.Dis.Child EBM - Royal Princes Alfred Hospital VIÊM PHỔI SƠ SINH I ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi bệnh nhiễm trùng thường gặp giai đoạn sơ sinh, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh Viêm phổi sơ sinh chia làm loại:  Viêm phổi bẩm sinh: xảy trước sinh, vào tháng cuối thai kỳ, vi khuẩn qua vào bào thai gây viêm phổi sớm sau sanh Các vi khuẩn thường gặp Treponema Pallidum, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis hoaëc virus Rubella, Herpes Simplex, Cytomegalovirus (CMV)  Viêm phổi xảy lúc sanh: thường mẹ bị viêm nhiễm đường sinh dục vỡ ối sớm, vi khuẩn thường gặp Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes, E Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Viêm phổi hít phân xu trường hợp nặng cần phải xử trí kịp thời sau sanh  Viêm phổi sau sinh: lây nhiễm môi trường xung quanh trẻ nằm viện bà mẹ vệ sinh Vi khuẩn thưòng gặp là: S Pneumonia, H Influenzae, S Aureus, Pseudomonas, Klebsiella II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh  Mẹ: - Thời gian chuyển dạ, Thời gian vỡ ối - Sốt lúc sanh - Viêm nhiễm đường sinh dục - Bệnh lý thời gian mang thai  Con: - Sanh ngạt, sanh mổ, sanh non - Da nhuộm phân xu b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu nhiễm trùng: (xem Nhiễm trùng huyết sơ sinh)  Dấu hiệu suy hô hấp: - Thở nhanh  60 lần/ph, Cơn ngưng thở > 20” - Co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái - SaO2 giảm < 90%  Khám phổi: ran phổi, phế âm c) Đề nghị xét nghiệm:  Công thức máu, XQ tim phổi  Khí máu đông mạch: suy hô hấp Chẩn đoán xác định  Thở nhanh / co lõm ngực nặng / ran phổi  Hình ảnh XQ có tổn thương nhu mô phổi Chẩn đoán phân biệt  Tràn dịch tràn khí màng phổi  Thoát vị hoành  Tịt mũi sau  Teo thực quản có dò thực quản khí quản  Tim bẩm sinh  Cơn thở nhanh thoáng qua III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị:  Hỗ trợ hô hấp  Kháng sinh  Điều trị hỗ trợ biến chứng Điều trị suy hô hấp:  Thở O2 : định có suy hô hấp + SaO2  90% Liều lượng: 0,5 – 1lít /ph qua cannula  Thở NCPAP Chỉ định thất bại với thở O2 qua cannula (xem NCPAP) Kháng sinh: thời gian điều trị 10 – 14 ngày a) Bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh: - Ampicillin + Gentamycin - Hoặc: Ampicillin + Cefotaxim - Hoặc: Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin b) Bệnh nhi điều trị kháng sinh không hiệu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện, thay đổi kháng sinh tùy theo trường hợp Điều trị hỗ trợ:  Thông đường thở: hút đàm nhớt, xoay trở  Giữ ấm  Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nước, điện giải  Điều chỉnh cân kiềm toan  Tập vật lý trị liệu Điều trị biến chứng:  Tràn khí màng phổi: Trẻ đột ngột khó thở tím tái không đáp ứng với oxy, chụp XQ phổi  chẩn đoán xác định  xử trí: chọc dò màng phổi giải áp dẫn lưu màng phổi Xẹp phổi: Tập vật lý trị liệu / thở NCPAP VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH I ĐỊNH NGHĨA:  Viêm ruột hoại tử sơ sinh bệnh lý đường tiêu hóa nặng, thường gặp trẻ non tháng Nguyên nhân chưa rõ, nhiều yếu tố có liên quan đến sinh bệnh học: nhiễm trùng, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, tổn thương mạch máu chỗ  Tỉ lệ mắc tăng trẻ non tháng, bệnh thường khởi phát vòng 3-10 ngày sau sanh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi:  Khai thác tiền sử tìm yếu tố nguy  Tiêu máu, bú kém, ọc sữa  Các yếu tố nguy sau sanh: - Sanh ngạt - Suy hô hấp sau sanh (bệnh màng trong) - Có đặt catheter động-tónh mạch rốn, thay máu - Sốc - Hạ thân nhiệt - Thiếu máu, đa hồng cầu  Dinh dưỡng: - Ăn sữa công thức - Lượng sữa nhiều tốc độ nhanh b) Khám: Các triệu chứng viêm ruột hoại tử sơ sinh gồm nhóm:  Triệu chứng toàn thân giống nhiễm trùng huyết  Triệu chứng tiêu hóa b.1 Tìm triệu chứng toàn thân: - Li bì - Cơn ngưng thở - Thân nhiệt không ổn định - Tưới máu da b.2 Tìm triệu chứng đường tiêu hóa: - Chướng bụng - Không dung nạp sữa - c sữa dịch xanh - Tiêu máu đại thể vi thể - Sờ thấy khối bụng - Thành bụng nề đỏ Các triệu chứng khởi phát từ từ đột ngột:  Khởi phát đột ngột: Trẻ đủ tháng non tháng Tổng trạng diễn tiến xấu nhanh Suy hô hấp Sốc, toan chuyển hóa Chướng bụng rõ rệt  Khởi phát từ từ: - Thường trẻ non tháng - Tổng trạng xấu từ từ vòng 1-2 ngày - Không dung nạp sữa - Tính chất phân thay đổi - Bụng chướng đợt - Máu ẩn phân c) Đềø nghị xét nghiệm:  Các xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng: phết máu, CRP, cấy máu  Khí máu, điện giải đồ, chức đông máu  Tìm máu ẩn phân  X quang bụng: - Hình ảnh thành ruột: dấu hiệu đặc trưng giúp chẩn đoán - Hơi tự ổ bụng: cho biết biến chứng thủng ruột - Quai ruột bất động dãn to nhiều phim: cho biết quai ruột hoại tử - Không có ruột: viêm phúc mạc Chẩn đoán:  Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn I (chẩn đoán có thể): - Triệu chứng toàn thân: thân nhiệt không ổn định, ngưng thở, li bì - Triệu chứng tiêu hóa: sữa cũ tồn đọng tăng dần, chướng bụng, tiêu máu vi thể/đại thể - X quang bụng: bình thường liệt ruột nhẹ  Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn II A (chẩn đoán chắn – nhẹ): - Triệu chứng toàn thân: giống giai đoạn I - Triệu chứng tiêu hóa: giống giai đoạn I + nhu động ruột - X quang bụng: quai ruột dãn, thành ruột  Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn II B (chẩn đoán chắn – trung bình): - Triệu chứng toàn thân: giống giai đoạn I + toan chuyển hóa giảm tiểu cầu nhẹ - Triệu chứng tiêu hóa: giống giai đoạn IIA + đề kháng thành bụng + viêm mô tế bào thành bụng sờ bụng thấy khối 1/4 phải - X quang bụng: giống IIA+ tónh mạch cửa  dịch ổ bụng  Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn IIIA (chẩn đoán chắn –nặng): - Triệu chứng toàn thân: giống IIB + sốc, DIC - - Triệu chứng tiêu hóa: giống IIB + Viêm phúc mạc toàn thể X quang bụng: giống IIB+ nhiều dịch ổ bụng  Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn IIIB (chẩn đoán chắn – biến chứng thủng ruột): - Triệu chứng toàn thân: giống IIIA - Triệu chứng tiêu hóa: giống IIIA - X quang bụng: giống IIB+ tự ổ bụng III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị nội khoa: kháng sinh, dinh dưỡng tónh mạch, theo dõi biến chứng ngoại khoa  Điều trị ngoại khoa: can thiệp phẫu thuật kịp thời Điều trị nội khoa: Các biện pháp điều trị nội khoa nên áp dụng nghó đến bệnh viêm ruột hoại tử (giai đoạn I) không chờ đến chẩn đoán chắn muộn  Nhịn ăn đường miệng, đặt ống thông dày dẫn lưu dịch dày, cho ăn đường miệng trở lại diễn tiến lâm sàng tốt (hết tiêu máu, bụng không chướng) / ngày sau X quang bụng trở bình thường (không thành ruột)  Nếu đặt catheter tónh mạch rốn: rút bỏ catheter tónh mạch rốn  Bồi hoàn dịch điện giải, chống sốc, điều trị DIC, huyết động học ổn định chuyển sang dinh dưỡng qua đường tónh mạch toàn phần (1-2 tuần)  Kháng sinh: - Kháng sinh ban đầu: Ampicilline + Cefotaxime/Gentamycine + Metronidazol - Nếu không đáp ứng, thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, kháng sinh đồ: Pefloxacine phối hợp Metronidazole Thời gian cho kháng sinh: 10 -14 ngày  Theo dõi sát: dấu hiệu lâm sàng tắc ruột, vòng bụng, X quang bụng 8-12 giai đoạn bệnh chưa ổn định để kịp thời phát biến chứng ngoại khoa Điều trị ngọai khoa: Chỉ định can thiệp phẫu thuật:  Thủng ruột: Có tự ổ bụng / X quang bụng  Viêm phúc mạc: Thành bụng nề đỏ, chọc dò dịch ổ bụng máu mủ soi tươi có vi trùng Gr(-)  Quai ruột dãn bất động nhiều phim  Lâm sàng: tắc ruột, sờ thấy khối ổ bụng Phòng ngừa:    Giảm tối đa nguy liên quan sản khoa: sanh non, sanh ngạt, suy hô hấp sau sanh Sữa mẹ có nhiều yếu tố bảo vệ (IgA,IgG,IgM, lysozyme, lactoperoxidase, lactoferrin,…), sữa mẹ sữa làm giảm nguy viêm ruột hoại tử trẻ non tháng Ngưng ăn đường miệng biện pháp phòng ngừa, tác dụng ngược lại niêm mạc ruột không phát triển Biện pháp tốt trẻ non tháng cho ăn từ từ lượng nhỏ, tăng dần không 20 ml/kg/ngày theo dõi sát, đánh giá tình trạng dung nạp Vấn đề Chưa có chứng cớ cho thấy tính hiệu việc sử dụng kháng sinh uống để phòng ngừa viêm ruột hoại tử sơ sinh Cung cấp sữa mẹ sớm cho trẻ non tháng không làm tăng nguy viêm ruột hoại tử Mức độ chứng cớ I Cochrane 2000 I Cochrane 2000 VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH I ĐỊNH NGHĨA: Viêm màng não mủ sơ sinh nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương tháng đầu đời sống Khoảng 1/3 trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh có kèm viêm màng não Hầu hết vi trùng gây nhiễm trùng huyết sơ sinh gây viêm màng não mủ II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi: xem nhiễm trùng huyết sơ sinh b) Khám: xem nhiễm trùng huyết sơ sinh c) Đề nghị xét nghiệm: Các xét nghiệm máu:  Công thức máu, CRP  Cấy máu  Đường huyết lúc chọc dịch não tủy  Ion đồ máu Dịch não tủy:  Sinh hóa  Tế bào  Soi, cấy, thử nghiệm kháng nguyên hòa tan giúp chẩn đoán nguyên nhân Siêu âm não: giúp chẩn đoán phân biệt xuất huyết não phát biến chứng viêm não thất, não úng thủy Chẩn đoán xác định: dựa vào kết dịch não tủy:  Pandy (+)  Đạm > 170 mg / dl  Đường < 1/2 đường máu thử lúc  Tế bào tăng > 32 bạch cầu/mm3 Chẩn đoán nguyên nhân: kết soi, cấy dịch não tủy III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị đặc hiệu: kháng sinh  Điều trị hỗ trợ: chống phù não, chống co giật, dinh dưỡng Kháng sinh:  Khởi đầu phối hợp kháng sinh: Ampicilline + Cefotaxim + Gentamycin  Chọc dò tủy sống lần 2: 36 – 48 sau – Dịch não tủy tốt hơn, lâm sàng tốt  tiếp tục kháng sinh dùng – Dịch não tủy xấu hơn, lâm sàng không cải thiện  đổi kháng sinh dựa vào: + Cấy dịch não tủy dương tính: theo kháng sinh đồ + Cấy dịch não tủy âm tính: nhuộm gram, kháng nguyên hòa tan dương tính: dựa vào khả nhạy cảm vi truøng: Nghi Staphylococus: duøng Vancomycin thay cho Ampicilline Nghi vi trùng yếm khí: dùng thêm Metronidazol Nghi Gr(-): Cefotaxime + Pefloxacin/ Ciprofloxacin  Amikacin, Cefepim  Amikacin Nghi Pseudomonas: dùng Ceftazidime Nghi Hemophilus influenzae: duøng Pefloxacin / Ciprofloxacin  Thời gian điều trị kháng sinh: 21 – 28 ngày  Nhóm Aminoglycoside không dùng 5-7 ngày Điều trị hỗ trợ:  Chống phù não: - Nằm đầu cao 30 - Cung cấp đủ oxy - Hạn chế nước: có rối loạn tri giác: lượng dịch nhập 1/2 - 2/3 nhu cầu  Chống co giật: phenobarbital 15 – 20 mg/kg truyền tónh mạch 15 – 30 phút Sau 30 phút co giậït, lập lại liều thứ 2, tới liều thứ Tổng liều không 40 mg/kg Hết co giật: trì phenobarbital – mg/kg tiêm bắp uống  Điều chỉnh rối loạn phối hợp: hạ Na huyết, hạ đường huyết, thiếu máu  Dinh dưỡng qua sonde dày đến trẻ bú IV THEO DÕI & TÁI KHÁM:  Theo dõi: vòng đầu, cân nặng ngày Ion đồ máu ngày bệnh nhân mê  Tái khám: – tháng để phát di chứng thần kinh XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO MUỘN DO THIẾU VITAMIN K I ĐẠI CƯƠNG : Xuất huyết não màng não muộn xảy trẻ từ 15 ngày tuổi đến tháng tuổi nhiều khoảng từ đến tháng tuổi Thường triệu chứng xuất đột ngột nhanh nên bệnh nhân thường nhập viện tình trạng nặng Đa số trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Xuất huyết não màng não muộn xảy trẻ không chích ngừa vitamin K lúc sanh trẻ có lượng PIVKA cao (Proteins induced by vitamin K absence) II CHẦN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán : a) Hỏi :  Bú bỏ bú  Khóc thét  Co giật b) Khám tìm dấu hiệu:  Lơ mơ hôn mê  Xanh xao, vàng da  Thóp phồng  Dấu thần kinh khu trú: sụp mí mắt c) Đề nghị xét nghiệm:  Hct  PT, PTT TQ, TCK  Siêu âm não  Chọc dò tủy sống: thực siêu âm não bình thường, cần phân biệt viêm màng não xuất huyết não-màng não Chẩn đoán xác định: Bú / bỏ bú, thóp phồng, xanh xao + siêu âm não có xuất huyết (hoặc chọc dò dịch não tủy máu không đông) TQ, TCK kéo dài Chẩn đoán có thể: Bú / bỏ bú + thóp phồng + xanh xao Chẩn đoán phân biệt : Viêm màng não : có biểu nghi ngờ nhiễm trùng (sốt cao và/hoặc có ổ nhiễm trùng) cần chọc dò tuỷ sống để loại trừ viêm màng não mủ III.ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều trị:  Điều trị đặc hiệu: vitamin K  Nâng đỡ tổng trạng  Làm chỗ chảy máu không lan rộng thành lập sang thương Điều trị đặc hiệu : Vitamin K1 5mg TB Điều trị triệu chứng :  Truyền máu tươi nhóm lượng máu truyền tính theo công thức : V = cân nặng(kg) x 80 x (Hct muốn đạt – Hct đo được) / Hct chai máu Hoặc 10 – 20 ml/kg 2-4  Huyết tương tươi đông lạnh (Fresh Frozen Plasma): 10-20ml/kg trường hợp: - Xuất huyết não Hct không giảm - Xuất huyết nặng: truyền đồng thời huyết tương tươi đông lạnh hồng cầu lắng  Nếu co giật: Phenobarbital liều đầu (loading dose) = 20mg/kg TM sau nửa co giật 10mg/kg TM, tiếp tục co giật  Nếu không co giật : Phenobarbital 5mg/kg TB  Nếu Phenobarbital, dùng Diazepam: 0,3-0,5m/kg TM chậm ý vấn đề suy hô hấp  Vitamin E : 50 đơn vị / ngày (uống) đến xuất viện (ít ngày)ù  Các lưu ý chăm sóc: - Nằm nghỉ tuyệt đối, tránh kích thích - Nằm đầu cao 300 - Cho ăn qua ống thông bao tử : sữa mẹ sữa công thức - Tránh thăm khám không bắt buộc IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM : Theo dõi :  Đo vòng đầu ngày  Sự phát triển vận động tâm thần  Siêu âm não Tái khám : Mỗi tháng đến năm (có điều kiện tái khám đến 4-7 năm) để phát di chứng não: teo não, não úng thủy, bại não, chậm phát triển vận động tâm thần XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO SỚM (XUẤT HUYẾT TRONG VÀ QUANH NÃO THẤT) I ĐẠI CƯƠNG: Xuất huyết não màng não sớm xảy trẻ 15 ngày tuổi Nguy mắc bệnh cao non tháng Tần suất : 20-40% trẻ nhẹ cân, cân nặng 1500g 50% xảy vào ngày đầu 90% xảy trước ngày thứ tư sau sinh II CHẨN ĐOÁN: 50% triệu chứng lâm sàng Công việc chẩn đoán : a) Hỏi:  Bỏ bú / bú  Co giật  Tiền sử sanh non / nhẹ cân b) Khám:  Kích thích, li bì, hôn mê  Xanh xao  Thóp phồng  Giảm trương lực  Mất phản xạ nguyên phát  Dấu thần kinh khu trú c) Đề nghị xét nghiệm:  Hct  PT, PPT  Siêu âm não  Chọc dịch não tủy: nên chọc siêu âm não bình thường Chẩn đoán xác định : Triệu chứng thần kinh + siêu âm não có xuất huyết chọc dò dịch não tủy máu không đông III.ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Vitamine K  Nâng đỡ tổng trạng  Hạn chế lan rộng nơi xuất huyết Vitamine K: Vitamin K1 5mg TB Điều trị hỗ trợ :  Truyền máu tươi 10 – 20 ml/kg Hct thấp  Phenobarbital co giật Liều đầu 20mg/kg TM Nếu nửa sau co giật cho thêm Phenobarbital 10mg/kg TM Có thể tiếp tục co giật   Vitamin E 25 đơn vị / ngày đến trẻ cân nặng 2500g Điều dưỡng : - Nằm nghỉ tuyệt đối - Nằm đầu cao 300 - Cho ăn qua ống thông bao tử: sữa mẹ sữa công nghiệp - Tránh thăm khám không cần thiết Phòng ngừa tái khám : Tránh truyền nhanh dịch truyền có tính thẩm thấu cao Vấn đề Tỉ lệ xuất huyết não cao tuổi thai nhỏ Xuất huyết não xảy sớm giai đoạn sau sanh (75% 72 đầu) xuất lúc sanh hay trước sanh Sử dụng corticoides cho mẹ trước sanh làm giảm nguy xuất huyết não trẻ non tháng Mức độ chứng cớ III Arch.Dis.Child-EBM Royal Princes Alfred Hospital III Arch.Dis.Child-EBM Royal Princes Alfred Hospital I Cochrane 2000