PHÁC đồ TRẬT KHỚP CHI TRÊN

TRẬT KHỚP CHI TRÊN A ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP • • • • • • • • • • Trật khớp di lệch hồn tồn hay khơng hồn toàn mặt khớp với Trật khớp gặp lứa tuổi, tuổi trẻ nhiều Nguyên nhân thường chấn thương sống hàng ngày, ngoại lực tác động trực tiếp hay gián tiếp lên lên vùng khớp bị tổn thương Trật khớp bệnh lý thấy Tổn thương trật khớp đứt, rách, giãn dây chằng bao khớp Tổn thương phối hợp gãy đầu xương gần khớp, thần kinh, mạch máu Thăm khám kỹ không bỏ sót tổn thương quan khác di kèm (chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương ngực ) Phân loại trật khớp : Theo vị trí trật chỏm xương ổ khớp Theo thời gian : Trật khớp cấp cứu khám trước 48 Trật khớp đến sớm khám trước tuần Trật khớp muộn khám sau tuần Theo thể lâm sàng: Trật khớp kín Trật khớp hở Trật khớp khóa Trật khớp có tổn thương mạch máu,TK Theo X quang : Trật hoàn toàn Bán trật Gãy trật Theo mức độ tái phát: Trật khớp lần đầu o Trật khớp tái diển o Trật khớp thường xuyên Nguyên tắc chung điều trị trật khớp là: nắn trật, bất động, tập vận động,kháng sinh dự phòng, giảm đau, chống phù nề Trật khớp trường hợp ngoại khoa cấp cứu,cần nắn trật sớm tốt,tùy tình trạng chấn thương nắn trật chổ hay sở y tế Nếu nắn trật không được, bất động chuyển chuyên khoa để phục hồi vị trí giải phẩu khớp Bất động gián tiếp trực tiếp vị trí giải phẩu khớp Thời gian bất động khớp bị trật trung bình khoảng từ tuần đến tuần Tập vận động khớp lại, nắn trật thành cơng tập vận động khớp sau thời gian bất động B ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Bệnh sử: Khai thác kỹ chế chấn thương, thường lực tác động kiểu đòn bẩy, chấn thương quan khác Người lớn tuổi thường có gãy xương kèm Khám lâm sàng : Thăm khám tổng quát ý phát tổn thương quan quan trọng khác Khám chổ : Biến dạng trật khớp không thay đổi tư Dấu ổ khớp rổng, sờ vào khớp cảm giác rổng Dấu lò xo, làm ngược chiều biến dạng chi buông bật lại tư ban đầu, trường hợp gãy xương kèm triệu chứng Cận lâm sàng : X-quang thường qui, chụp đủ tư CT scanner, MRI, DSA, EMG xét nghiệm cần thiết có tổn thương phức tạp kèm theo C.TRẬT KHỚP LỚN CHI TRÊN THƯỜNG GẶP I.TRẬT KHỚP VAI Đại Cương : - Phổ biến loại trật khớp, chiếm khoảng 50-60% tổng số trật khớp loại Là di lệch chỏm xương cánh tay ổ chảo xương vai Trật khớp vai trước thường gặp (95-97%) Nguyên Nhân : - Chấn thương té ngã dang tay, đưa sau, chống bàn tay hay chống khuỷu, có mỏm vai bị đập từ phía sau ngồi Yếu Tố Nguy Cơ : Khớp vai khớp có tầm vận động lớn khớp, dể bị trật khớp cấu trúc giải phẩu chỏm xương cánh tay lớn so với đáy ổ chảo xương vai nơng Vì vậy, thành phần xung quanh khớp vai sụn viền ổ chảo, bao khớp, dây chằng ổ chảo cánh tay dưới, nhóm vai, gai, gai, trịn bé góp phần lớn làm vững khớp vai vận động ngăn chặn trật khớp vai Chẩn Đoán : 4.1 Trật Khớp Vai Ra Trước 4.1.1 Lâm Sàng - Khai thác bệnh sử, tìm hiểu chế chấn thương Khám : Nhìn: Vai dạng, xoay ngồi, dấu nhát rìu, vai vng Ấn ổ khớp rỗng, đau, dấu lị xo Cần thăm khám phát tổn thương thần kinh, mạch máu 4.1.2 Cận Lâm Sàng - X-quang vai phát chỏm xương cánh tay bị trật, trật không hoàn toàn ý khe khớp rộng Chụp trước nắn trật, xác định trật khớp, phát gãy xương Chụp sau nắn trật, xác dịnh nắn trật thành công loại trừ xương gãy nắn CT scan khớp vai phát rõ thêm trường hợp có gãy xương phức tạp MRI khớp vai có giá trị chẩn đốn tổn thương phần mềm làm vững khớp vai 4.1.3 Tổn Thương Phối Hợp - Hill-Sack: Tổn thương lún chỏm, chiếm 30-40% trường hợp trật trước,có thể phát X quang thẳng với cánh tay xoay Bankart: Tổn thương giựt sứt rìa trước ổ chảo, khoảng 5% tổn thương giật sứt sụn viền bao khớp trước vai, khoảng 90% bệnh nhân 30 tuổi trật khớp vai trước Gãy mấu động lớn: khoảng 10%, thương gặp trật khớp người lớn tuổi 4.2.Trật Khớp Vai Ra Sau: 4.2.1 Nguyên Nhân: Lực chấn thương từ phía trước vai, cánh tay khép, xoay 4.2.2 Lâm Sàng: Gồ phía sau, vai giữ tư khép, xoay trong,mõm quạ nhô rỏ 4.2.3 Cận Lâm Sàng : X quang trước sau bỏ sót 50%, dấu hiệu gợi ý *Dấu bóng đèn, khơng thấy mấu động lớn chỏm xoay *Dấu rìa,khoảng cách từ mặt chỏm xương cánh tay đến rìa trước ổ chảo bị đảo ngược thành phần chồng lên 4.3 Trật Khớp Vai Xuống Dưới: 4.3.1 Nguyên Nhân: Lực chấn thương dọc trục cánh tay dạng hoàn toàn dạng mức 4.3.2 Lâm Sàng: Cánh tay tư qua đầu, cẳng tay sấp, 60% có tổn thương thần kinh,thường thần kinh nách, rách chóp xoay gãy mấu động lớn khoảng 80%, tổn thương mạch máu khoảng 3% 4.3.3 Cận Lâm Sàng: X quang vai, chỏm xương cánh tay mõm quạ hay ổ chảo Điều Trị : - - Người bệnh nắn trật sớm tốt, tư vấn trước tai biến xãy Phương pháp nắn trật theo Hippocrate thường sử dụng Người bệnh nằm thấp, thả lỏng người, người nắn đứng bên vai trật nắm cẳng tay người bệnh kéo dọc trục cánh tay tăng dần lực kéo, dạng tay Đồng thời, gót chân người nắn đặt vào hõm nách người bệnh, kéo chỏm xương cánh tay gần diện ổ chảo nhanh chóng khép cánh tay vào,nghe tiếng cụp khớp vào vị trí, người bệnh cảm giác khớp nhẹ nhàng, giảm đau.Nếu có người phụ nắn người phụ dùng khăn vải choàng qua nách người bệnh trước người nắn đặt gót chân vào nách phối hợp người nắn kéo lên Ngồi cịn có phương pháp khác như: Arlt, Milch, Kocher, Stimson Nên tê ổ gãy nắn trật, chống định tê người bệnh có rối loạn đơng máu Đánh giá tình trạng tồn thân trước nắn, ưu tiên cấp cứu ngoại khoa khác Bất động sau nắn,trung bình từ tuần đến tuần,khuyến khích vận động đai bất đai để tránh cứng khớp vai,khơng dạng xoay ngồi vai Bất động băng thun, đai đeo tay, thường đai Desault, tư bất thường khép vai, xoay nhẹ Sau thời gian bất động, tập vận động vai tăng dần lấy lại tầm vận động khớp vai sức Chơi thể thao nhẹ sau tháng, bình thường sau tháng Mổ nắn trật nắn thất bại dù đến sớm (# 5-10%) tổn thương phối hợp nặng nề, bất dộng sau mổ nắn trật -Thuốc phụ trợ: Kháng sinh dự phòng 2-3 ngày (Amoxicillin, Cefalosporin hệ I,II, …), giảm đau (Paracetamol, Diclofenac, ), giảm sưng sau nắn (Anphachymotrypsin, ) - Biến chứng: Tổn thương thần kinh sau nắn thường thần kinh nách, đo EMG sau tuần, phục hồi sau 3-4 tháng Tổn thương mạch máu gặp, thường có bệnh lý mạch máu trước đó, gãy xương sau nắn, tổn thương phần mềm sau nắn Do dó, cần làm kỹ thuật nắn, không thô bạo, phối hợp tốt nhịp nhàng 6.Tiên lượng - Trật tái hồi vận động vận động sớm, không tuân thủ nguyên tắc điều trị, tổn thương phối hợp phần mềm nặng Cứng khớp vai không tập vai đai II.TRẬT KHỚP KHUỶU Đại Cương Trật khớp khuỷu đứng thứ sau trật khớp vai,chiếm khoảng 20%-25% trật khớp Đa số trật sau lên trên,trật khớp phức tạp có tổn thương khớp quay trụ Trật trước ít,thường có gãy mõm khuỷu Nguyên Nhân Thường gặp té chống tay khuỷu duỗi hay gấp nhẹhẩ Chẩn Đoán Trật khớp khuỷu gặp lứa tuổi, trẻ tuổi nhiều hơn,nam nhiều nữ 3.1 Lâm Sàng : - Trật sau nhiều (~90%), năng, sưng đau bầm đầu xương cẳng tay lên sau xương cánh tay, sang bên trật sau ngồi hay sau Biến dạng khuỷu gấp nhẹ, không duỗi thẳng Dấu nhát rìu phía sau khuỷu nhìn nghiêng, sờ đầu xương cánh tay trước khuỷu, tam giác Nelaton Dấu lò xo, gập thụ động cẳng tay, buông cẳng tay bật mạnh lại Dấu ổ khớp rỗng Trật trước thường có gãy kèm mõm khuỷu,các dây chằng bị đứt (trừ dây chằng vòng), nhị đầu, nhóm bám lồi cầu bị đụng giập, rách Thăm khám kỹ phát tổn thương gãy xương, tổn thương thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh quay gặp, tổn thương động mạch cánh tay bị dập hay chèn èp Trật khớp hở ý vết thương hở thấu khớp 3.2 Cận Lâm Sàng - X-quang khớp khuỷu trước sau nắn trật để xác định trật khớp, nắn vị trí CT scanner, MRI có giá trị xác định tổn thương phối hợp vùng khuỷu EMG trường hợp nghi ngờ tổn thương thần kinh Điều Trị - Nắn trật sớm tốt, dể nắn để biến chứng Có thể nắn khung nắn, treo tay hay tay - Bất động bột nên rạch dọc, nẹp bột 3-4 tuần, gấp khuỷu 90, ngữa cẳng tay Tập gồng bột, sau thời gian bất động, bỏ bột, tập vận động khuỷu Mổ nắn trật nắn trật thất bại, trật khuỷu đến muộn, cố định Kirschner Khơng xoa bóp khuỷu để tránh viêm hóa cốt Thuốc phụ trợ: Kháng sinh dự phòng 2-3 ngày (Amoxicillin, Cefalosporin hệ I,II,…), giảm đau (Paracetamol, Diclofenac, ), giảm sưng sau nắn (Anphachymotrypsin, ) TRẬT KHỚP HÁNG Đại Cương Trật khớp háng gặp, chiếm khoảng 5% tổng số trật khớp Khớp háng khớp lớn vững khớp Nếu khớp háng trật lực chấn thương tác động mạnh Do đó, cần ý tổn thương kèm gãy xương, tổn thương thần kinh, mạch máu, chí chấn thương quan khác Dù nắn trật sớm, vẩn hay có di chứng nặng hư chỏm xương đùi, viêm khớp háng sau chấn thương,thối hóa khớp Ngun Nhân Phần lớn tai nạn giao thông hay tai nạn lao động với lực chấn thương mạnh tác động lên khớp háng Chẩn Đoán 3.1 Lâm Sàng : - Thường gặp người trẻ tuổi sau tai nạn giao thông hay tai lao động với lực chấn thương mạnh Thăm khám kỹ tổng trạng người bệnh phát dấu hiệu sốc chấn thương da niêm nhợt, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, tổn thương quan quan trọng khác Các dấu hiệu trật khớp vùng khớp háng bị trật : *Đau, năng, dấu lò xo *Trật kiểu chậu (ra sau, trên) đùi khép, xoay trong, khớp háng gối gấp *Trật kiểu ngồi (ra sau, dưới) đùi khép, xoay trong, khớp háng gối gấp nhiều *Trật kiểu mu (ra trước, trên) đùi dạng, xoay ngồi, khớp háng gối duỗi *Trật kiểu bịt (ra trước, dưới), đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng gối gập *Trật kiểu trung tâm lực tác động mạnh làm chỏm xương đùi thúc mạnh vào ổ cối bị Di lệch chỏm vào tiểu khung nên khám chổ lồi mấu chuyển lớn khám trực tràng sờ xương gãy Phân loại theo độ nặng Dựa vào thương tổn xương theo độ vững khớp háng - Độ 1: hõm khớp lành hay bị sứt tí khơng gây di chứng Độ 2: hõm khớp bị vỡ vách phía sau nắn khớp đủ vững lâm sàng Độ 3: vách phía sau hõm khớp vỡ nặng sau nắn, khớp không đủ vững, dễ bị trật lại ngay, cần mổ cố định mảnh gãy vách sau hõm Độ 4: kèm gãy chỏm hay cổ xương đùi 3.2 Cận Lâm Sàng - Các xét nghiệm thường quy tổng quát nhằm theo dỏi phát sốc, tổn thương quan quan trọng khác (máu,X-quang phổi, siêu âm bụng ) X-quang khung chậu chẩn đoán kiểm tra sau nắn trật Trường hợp X-quang nghi ngờ tổn thương xương phức tạp kèm chụp CT-scan thường hay CT-scan 64 lát xác định rõ thương tổn dể có hướng điều trị thích hợp 4.Điều Trị - - - - Hồi sức, chống sốc chấn thương bù hoàn dịch (Natricloride 9‰, Ringerlactat, Glucose 5%, ), giảm đau hiệu quả( Diclofenac, Morphin, ) Điều trị phối hợp với tổn thương quan quan trọng có bất động tạm xuyên đinh kéo tạ qua lồi cầu xương đùi để ưu tiên cấp cứu ngoại khoa khác ảnh hưởng tính mạng người bệnh Trật khớp háng đơn nắn trật sớm tốt Phương pháp vơ cảm gây mê có dãn tốt Có nhiều kỹ thuật nắn trật : Rieunau, Bigelow, Kocher, Boehler , Stimson Dù áp dụng kỹ thuật phải nắn từ từ, không thô bạo (tránh làm gãy thêm xương) kéo liên tục tăng dần xoay hay xoay tùy kiểu trật Nghe tiếng cụp khớp vào vị trí, kiểm tra vận động khớp Mổ nắn trật không nắn hay nắn vào dể kiểm tra vận động trật lại dể dàng gãy ổ cối vững hay có mảnh xương gãy kẹt khớp Trật khớp háng trung tâm thường bất động tạm xuyên đinh kéo tạ qua lồi cầu xương đùi, xác định gãy vững ổ cối mổ kết hợp xương ổ cối, độ tương thích ổ cối chỏm xương đùi cịn phù hợp giử khung cố định 4-6 tuần Kỹ thuật Boehler : nắn trật có gây mê, người bệnh nằm sàn, người nắn dùng khăn vải quấn thành số 8, cúi người vòng qua cổ gối người bệnh gấp 90 độ so với đùi,kéo từ từ.Trong dó,người phụ nắn,ngồi sang bên dùng hai tay giử chặt khung chậu người bệnh sàn.Khi nghe cụp khớp vào vị trí, nắn thành cơng, kiểm tra vận động Thuốc sau nắn trật: Kháng sinh dự phòng 2-3 ngày (Amoxicillin, Cefalosporin hệ I,II, …), giảm đau(Paracetamol, Diclofenac, ),giảm sưng sau nắn (Anphachymotrypsin, ) 5.Tiên Lượng - Nắn trật trước 12 giờ, tỉ lệ hư chỏm xương đùi 17,6% Nắn trật sau 12 giờ, tỉ lệ hư chỏm xương đùi 56,9% Theo Hougard : Nắn trước giờ,hư chỏm xương đùi 4% Nắn sau giờ, hư chỏm xương đùi 58% So sánh nắn kín mổ nắn thấy nắn kín hư chỏm 15,5%, nắn mổ hư chỏm 40% Cho tỳ chỏm sớm hay muộn,tỉ lệ hư chỏm gần GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI I ĐẠI CƯƠNG Do chấn thương mạnh gây Xương to, có nhiều mạnh bám vào nên thường gây sốc Di lệch thường quan trọng, hai đoạn gẫy chống lên làm ngắn chi rõ rệt Đoạn lệch xoay (nếu gẫy phần trên) dạng kéo, xoay sau (nếu gẫy phần dưới) sinh đôi kéo II TRIỆU CHỨNG GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI Thường rõ: - Sưng to, toàn xương đùi sưng, tròn ống - Đau nhiều - Giảm hoàn toàn - Biến dạng rõ: chi ngắn, gấp góc, xoay ngồi Tóm lại, xương đùi lớn nên gẫy chẩn đoán lâm sàng dễ dàng, dấu hiệu điển hình III ĐIỀU TRỊ GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI a) Sơ cứu: Xương đùi to, có nhiều mạnh bám vào, gẫy thường làm chảy máu nhiều (trung bình khoảng lít) lại gẫy hở, cấp cứu cần chống sốc ngay: truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim, thuốc giảm đau, bất động tạm thời sớm tốt, sau thể trạng bệnh nhân ổn định di chuyển Nhiều trường hợp gẫy xương đùi bất động không tốt chuyên chở tới bệnh viện bị sốc nặng, phải hồi sức, truyền máu tích cực cứu được, đặc biệt có số trường hợp gẫy hở khơng đặt nẹp đặt nẹp sai quy cách, chuyển tới bệnh viện sốc nặng, nên bị tử vong Vì vấn đề bất động tạm thời gẫy xương đùi quan trọng Nẹp quy để bất động xương đùi tốt nẹp Thomas vừa bất động vừa kéo thẳng chi tốt Nếu khơng có nẹp Thomas, mà phải dùng nẹp khác nẹp Cramer, nẹp sắt, nẹp gỗ, phải ý dùng nẹp đủ dài, phải kéo lên cao chậu hông, để bât động háng Cần hai nẹp: nẹp từ gót chân lên q chậu hơng nẹp phía ngồi từ mắt cá ngồi lên q gai chậu trước b) Điều trị thực thụ: Xương đùi người lớn to chắc, có nhiêu dày, lớn, có sức co kéo mạnh bám chung quanh, dù có nắn tốt khơng thể cố định bột được, bị lệch thứ phát bột, trừ trường hợp gẫy trẻ em, sức co kéo yếu trường hợp gẫy khơng di lệch di lệch Cho nên không đặt vấn đề điều trị gẫy thân xương đùi người lớn phương pháp bó c) Điều trị gẫy xương đùi có di lệch người lớn: Đóng đinh nội tuỷ theo phương pháp Kuntscher Hiện phương pháp tốt để điều trị gẫy thân xương đùi có di lệch người lớn, giải ba điểm sau đây: - Nắn hồn tồn theo hình giải phẫu - Cố định chắc, khơng phải bó bột - Cho bệnh nhân sớm Sau đóng đinh, cần bất động vài ngày nẹp Braun để tránh sưng nề, cho ngồi dậy Nếu đinh to, vững chắc, nằm chặt ống tuỷ, cho (5 ngày sau mổ) Tuy nhiên đóng đinh nội tuỷ khơng quy cách có nhiều tai biến nhiễm khuẩn gây viêm xương, cong đinh, di động, gây khớp giả v.v d) Điều trị gẫy xương thân đùi không di lệch di lệch người lớn: Bó bột chậu hơng - chân, bất động khoảng tới 10 tuần lễ e) Điều trị gẫy xương đùi trẻ em: - Trẻ em từ vài tháng đến năm: bó bột kiểu quần dài hay kiểu ếch, bất động chậu hông hai chi tới phần cẳng chân tư sau: + Đùi dạng, gấp thẳng góc chậu hơng + Khớp gối gấp 90° + Giữ bột tuần - Trẻ em từ tới tuổi: + Nếu gẫy di lệch bó bột chậu lưng - chân tới tuần lề + Nếu gẫy ngang, di lệch chồng lên nhiều , khó nắn bó bột, có di lệch thứ phát, áp dụng kéo liên tục, kiểu kéo lên trời, khoảng tuần - Trẻ em từ tới 14 tuổi: + Nếu gẫy di lệch di lệch mà nắn bó bột chậu lưng - chân, bất động khoảng tới tuần + Nếu gẫy ngang, di lệch nhiều, nắn khơng xun kim Kirschner qua phần lồi cầu xương đùi, kéo liên tục khoảng tới tuần Nói chung, trẻ em khơng đặt vấn đề phẫu thuật, xương nhỏ dễ nắn di lệch, can có xấu lệch, sau trẻ lớn lên trục xương lại thẳng dần, kết tốt GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI -NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN Ngoại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI I ĐẠI CƯƠNG GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI Là loại gãy xương khó điêu trị vì: tơn thương phần mêm nặng, gãy phức tạp, gãy phạm khớp, loãng xương Trước năm 1970 thường điêu trị bảo tồn, nhiên kết thường xấu gập góc, cấp kênh mặt khớp, giới hạn cử động, nằm lâu (đặc biệt đa chấn thương) Ngày tiên dụng cụ kỹ thuật KHX, hầu hêt KHX, nhiên phẫu thuật cịn gặp nhiều khó khăn lịng tủy rộng, vỏ xương mỏng, xương xốp, đau, biên dạng, II.CHẨN ĐOÁN GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI Bệnh nhân già thường té ngã Bệnh nhân trẻ thường chấn thương nặng, tổn thương phần mềm nặng Cần lưu ý hội chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, vết thương hở Phân Loại Gãy Đầu Dưới Xương Đùi Nhiều bảng phân loại cách mơ tả hết tính chất xương gãy Sau phân loại AO Ý nghĩa: loại gãy có chiến lược điều trị riêng Phân Loại Gãy Đầu Dưới Xương Đùi AO đạt đắp TTLH Thể tích lưu hành 100% 75 ml/kg Hématocrite 70% 30% Protid máu 60% 50 g/lít Yếu tố V VII 35% 35% Tiểu cầu 60000/ mm3 25% IV.2.3 Phác đồ bù đắp thể tích cho bênh nhân bi sốc bỏng 24 đầu Tên tác giả Năm Phác đồ điều trị Evans 1952 50% huyết tương + 50% dịch thể NaCl 0,9% (2ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu Brooke 1950 25% huyết tương + NaCl 0,9%(2 ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu Parkland 1968 100% Ringer (4 ml/kg/diện tích bỏng) Golanafo 1970 NaCl 1,4% + dịch truyền đủ để đảm bảo lượng nước tiểu > 30 ml/giờ IV.3 Sốc chấn thương: IV.3.1 Là sốc giảm thể tích + đau đớn + nhiễm độc chất chuyển hóa chấn thương gây nên (và nhiễm khuẩn thứ phát) yếu tố giảm thể tích chủ yếu, có sách tác giả gọi sốc chấn thương sốc giảm thể tích IV.3.2 Điều tri sốc chấn thương: 1.3.2.1 Điều trị bản: Phẫu thuật để giải nguyên nhân gây sốc (chảy máu + tổn thương tạng + xương khớp + phần mềm ) - Phẫu thuật bản: giải tất tổn thương lúc Tùy tình hình tổn thương, tình trạng bệnh nhân, điều kiện gây mê hồi sức, phẫu thuật mà xúc tiến 1-2-3 kíp mổ đồng thời - Phẫu thuật cấp cứu: giải cần thiết để cứu lấy sinh mạng bệnh nhân Còn lại mổ sau tình hình bện nhân ổn định 1.3.2.2 Vừa hồi sức vừa mổ Tranh thủ thời gian mổ sớm tốt, giải nguyên nhân gây sốc chấn thương đặc biệt chảy máu, trước tiên phải hồi sức tích cực để bệnh nhân chịu đựng tối thiểu Đặc biệt giai đoạn mê (dễ bị ngừng tuần hồn, hơ hấp tác dụng thuốc mê, thuốc dãn thủ thuật đặt ống nội khí quản) Quan niệm vừa hồi sức vừa mổ phải quán triệt giai đoạn mổ, phối hợp nhịp nhàng người gây mê phẫu thuật viên 1.3.2.3 Biến chứng sau mổ: Trong sốc giảm thể tích đơn biến chứng chủ yếu truyền dịch truyền máu khối lượng lớn Trong sốc chấn thương, ngồi cơng tác bù đắp khối lượng máu mức phải: - Oxy liệu pháp Thơng khí thích hợp từ thấp đến cao Ngăn ngừa điều trị suy hô hấp cấp (nếu có) - Chống đau đớn: bất động + an thần + giảm đau - Hỗ trợ tuần hoàn: Catéecholamines + trợ tim - Ngăn ngừa suy thận cấp - Chống nhiễm toan chuyển hóa - Ngăn ngừa điều trị hội chứng ĐMRRNM - Chống nhiễm khuẩn Với nạn nhân đa chấn thương, phải điều trị bệnh viện dài ngày, cần quan tâm đến công tác nuôi dưỡng, chống lỡ loét suy kiệt, chống bội nhiễm đường tiết niệu, hô hấp nhiễm khuẩn máu thứ phát tai biến xảy qua nhiều lần mổ mổ lại gây mê hồi sức Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Nhiễm Khuẩn Vết Mổ GIỚI THIỆU 1.1 Định Nghĩa Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ [1,2] Theo CDC: nhiễm khuẩn vết mổ bệnh lý xảy có tăng sinh vi sinh vật gây bệnh vị trí rạch da niêm mạc thực bác sĩ phẫu thuật 1.2 Tần Suất Mắc Nhiễm Khuẩn Vết Mổ [1,2] - Tại Việt Nam, NKVM xảy 5%-10% - Thường gặp nhất, với số lượng lớn loại nhiễm khuẩn bệnh viện - Khoảng 90% NKVM thuộc loại nông sâu 1.3 Yếu Tố Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn Vết Mổ[1] 1.3.1 Yếu Tố Người Bệnh - Đang mắc nhiễm khuẩn - Tiểu đường - Nghiện thuốc - Suy giảm miễn dịch - Béo phì suy dinh dưỡng - Nằm lâu bệnh viện trước mổ - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật nặng nguy NKVM cao Theo phân loại Hội Gây Mê Hoa Kỳ người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) điểm điểm có tỷ lệ NKVM cao 1.3.2 Yếu Tố Môi Trường - Vệ sinh ngoại khoa không đủ 1.3.3 Yếu Tố Phẫu Thuật - Thời gian phẫu thuật - Loại phẫu thuật - Thao tác phẫu thuật 1.3.4 Yếu Tố Vi Sinh Vật - Mức độ nhiễm, độc lực tính kháng kháng sinh vi khuẩn PHÂN LOẠI THEO CDC [5] 2.1 Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Nông Phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Và xuất vùng da hay vùng da đường mổ - Và có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vơ trùng từ vết mổ + Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ, trừ cấy vết mổ âm tính + Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng 2.2 Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Sâu Phải Thỏa Mãn Các Tiêu Chuẩn Sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Và xảy mô mềm sâu (cân/cơ) đường mổ - Và có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ + Abces hay chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh + Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu TÁC NHÂN GÂY BỆNH - Group A or B beta-hemolytic streptococcus [11] - Staphylococcus epidermidis aureus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, chủng vi khuẩn cervicovaginal [8], [5], [10], [9] TRIỆU CHỨNG NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ 4.1 Triệu Chứng Toàn Thân - Nhiễm khuẩn nhẹ, triệu chứng tồn thân ảnh hưởng - Nhiễm khuẩn nặng có triệu chứng sau đây: + Sốt + Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn 4.2 Triệu Chứng Tại Chỗ - Nổi bật bốn triệu chứng viêm: sưng, nóng, đỏ, đau - Bốn triệu chứng xuất thời kỳ đầu nhiễm khuẩn, điều trị hợp lý tiến sang thời kỳ có mủ - Triệu chứng chắn chọc dị thấy có mủ - Nếu nhiễm trùng nơng: vết mổ sưng, đỏ Nhiễm trùng nơng dẫn đến áp-xe da không phát sớm - Nhiễm trùng sâu (nhiễm trùng lớp cân thành bụng) thường chẩn đoán hình thành áp-xe thành bụng 4.3 Cận Lâm Sàng - Huyết đồ: số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính 80% - Soi tươi bệnh phẩm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Lấy dịch vết mổ nuôi cấy vi trùng làm kháng sinh đồ - CRP, Procalcitonin, siêu âm ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ [5][14] - Cắt mối để hở vết mổ cho thoát dịch, mủ - Rửa vết mổ, đặt penrose, thay băng ngày lần - Kháng sinh theo kháng sinh đồ - Cắt lọc vết thương - Giảm đau - Hạ sốt - Bù đủ nước điện giải 5.1 Cắt Mối Chỉ Để Hở Vết Mổ Cho Thoát Dịch, Mủ 5.2 Rửa Sạch Vết Mổ, Đặt Penrose, Thay Băng Ngày Lần - Với vết mổ chảy dịch/nhiễm khuẩn: [1] + Lau rửa xung quanh vết mổ nước muối sinh lý từ xuống dưới, từ + Thấm dịch loại bỏ chất bẩn vết mổ ôxy già, sau rửa lại nước muối sinh lý + Thấm khô ấn kiểm tra vết mổ với vết mổ có nhiều dịch + Sát khuẩn vết mổ + Rửa chân dẫn lưu (nếu có) - Che phủ nhẹ vết mổ gạc ẩm vô khuẩn thay ngày 5.3 Lựa Chọn Kháng Sinh Điều Trị [14][15] - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: + Nên bao phủ tác nhân gây nhiễm + Tình trạng lâm sàng + Tiền sử kháng sinh, dị ứng vi sinh gần + Nên bao gồm S aureus, nguyên nhân phổ biến - Nếu SSI xảy sau phẫu thật bị nhiễm có liên quan đến bề mặt niêm mạc cần điều trị kháng sinh chống lại vi khuẩn kỵ khí - Tất điều trị kháng sinh nên xem xét diễn tiến lâm sàng họ sau kết cấy báo cáo (NICE 2011) 5.3.1 Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Nông: - Nhiễm trùng vết thương liên quan đến viêm mơ tế bào đơn độc điều trị thuốc kháng sinh mà khơng dẫn lưu - Nhiễm khuẩn vết mổ nơng: đáp ứng với mủ (ví dụ, loại bỏ khâu) mà không dùng kháng sinh - Nếu cần điều trị kháng sinh: + Flucloxacillin 500 mg uống viên x lần/ngày/5 ngày; + Doxycycline 100 mg viên x lần/ngày/5 ngày dị ứng với Penicillin có khả MRSA, + Metronidazole PO 250 mg viên x lần/ngày ngày 5.3.2 Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Sâu: - Nhiễm khuẩn lan rộng vào mô lân cận dấu hiệu tồn thân - Nếu bệnh nhân khơng có tiền sử nhiễm MRSA bị đề kháng thuốc:[12][5] + Flucloxacillin IV 1-2 g lọ x lần/ngày/5-7 ngày (chuyển sang Flucloxacillin uống g lần/ngày đủ tiêu chuẩn uống), + Metronidazole TTM 500 mg: chai x lần/ngày, + Vancomycin TTM 1-2 g lọ x lần/ngày/5-7 ngày biết MRSA - Trong trường hợp dị ứng Penicillin: + Clindamycin TTM (Dalacin C 300 mg) x lần/ngày ngày, + Metronidazole TTM 500 mg chai x lần/ngày ngày 5.4 Cắt Lọc Vết Thương Cắt lọc vết thương để lấy mô chết, may lại vết mổ sạch, mọc mô hạt khoảng 4-5 ngày [14] 5.5 Giảm Đau 5.6 Hạ Sốt - Sốt nhẹ 37,5-38oC không cần sử dụng biện pháp giảm sốt - Sốt cao (39-40oC), giảm sốt nhiều cách: + Chườm mát vùng trán, nách, bẹn + Dùng thuốc hạ sốt + Tắm nước ấm 32-35oC 5.7 Bù Đủ Nước Điện Giải - Kiếm soát nghiêm ngặt lượng nước đưa vào thải - Theo dõi nước tiếu phát tình trạng thiếu niệu, vơ niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho người bệnh qua đường uống truyền tĩnh mạch THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG - Khi điều trị kháng sinh, bệnh nhân theo dõi WBC, CRP đế xem xét cải thiện tình trạng lâm sàng Điều chỉnh theo kháng sinh đồ, huyết đồ, CRP Sau 48 g đánh giá lại: + Đáp ứng cận lâm sàng: Huyết đồ, CRP giảm + Đáp ứng lâm sàng: Sau điều trị triệu chứng giảm - Việc chăm sóc coi có kết khi: + Toàn trạng người bệnh tiến triển tốt: Người bệnh tỉnh táo, thở không hôi, môi không khô, mạch huyết áp ổn định, sốt giảm dần sau hết sốt + Nhiễm khuẩn vết mổ giảm: ❖ Các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau giảm hết dần ❖ Vết mổ lên tổ chức hạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt - Thất bại điều trị [15]: + Nếu bệnh nhân viêm mô tế bào lan rộng nhanh điều trị kháng sinh, bệnh nhân nên đánh giá khẩn cấp tìm dấu hiệu triệu chứng viêm hoại tử cân Điều định cho phẫu thuật thăm dò loại bỏ mô hoại tử nhiễm bệnh Gởi gấp mẫu bệnh phẩm cho nhà vi trùng học thảo luận với nhà vi sinh vật học + Xem xét lâm sàng chứng lý không nhiễm trùng vết thương: dinh dưỡng vấn đề phẫu thuật (ví dụ: tụ mủ, rị rỉ miệng nối dị vật) VIÊM TỤY CẤP NẶNG Đại Cương: Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm cấp tính nhu mơ tuyến tụy kết hợp với phù nề, hoại tử, tự tiêu (autodigestion) chảy máu mô tụy mức độ thay đổi VTC có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biểu nhiều mức độ khác nhau, từ mức độ nhẹ, bệnh nhân (BN) cần nằm viện ngắn ngày, biến chứng mức độ nặng, bệnh diễn tiến phức tạp, nhiều biến chứng, chiếm tỷ lệ khoảng 20% VTC Tỷ lệ tử vong (TLTV) toàn thể VTC nặng với biến chứng nhiễm trùng từ 10 - 20%, tăng lên tới 50% có suy đa tạng Về mặt giải phẫu bệnh VTC phù nề VTC hoại tử chẩy máu Nguyên Nhân: 2.1 Nguyên Nhân Hay Gặp: - Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật Rượu Tăng triglyceride máu 2.2 Nguyên Nhân Ít Gặp: - U tụy, bóng Vater Thuốc: azathioprin, thiazid, metronichzol Chấn thương tụy Nhiễm trùng (sởi, nhiễm virus coxsackie) Bệnh tự miễn Rối loạn chức vòng Oddi Tăng calci máu Chẩn Đoán: 3.1 Chẩn Đoán Xác Định: 3.1.1 Lâm Sàng Cơ Năng - Đau bụng rốn: gặp 95% BN VTC Buồn nôn, nôn: gặp 85% BN VTC, sau BN nôn đau bụng không thyên giảm Các dấu hiệu thực thể: - Bụng trướng - Điểm sườn lưng đau Thường có căng cứng vùng thượng vị căng đau bụng lan tỏa Có thể có co cứng thành bụng có phản ứng thành bụng trường hợp VTC nặng Bầm tím bên mạng sườn (dấu hiệu Grey - Tumer) khu vực quanh rốn (dấu hiệu Cullen) Có thể thấy khối căng tức rốn, tràn dịch màng phổi, vàng da, tăng áp lực ổ bụng 3.1.2 Cận Lâm Sàng Sinh Hóa - - Amylase máu tăng > lần bình thường ( tăng sau 1-2 đau, tăng cao sau 24 bình thường sau 2-3 ngày) Amylase đặc hiệu cịn có nguồn gốc từ ruột non, tuyến nước bọt, buồng trứng, vòi trứng, phổi, amidan, tuyến vú, khối u ác tính nồng độ cịn tăng có macroamylase máu Lipase tăng > lần bình thường Nồng độ lipase nhậy chẩn đốn VTC tiếp tục tăng cao thời gian dài amylase Tuy nhiên, lipase amylase tăng giả tạo suy thận LDH tăng CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng Huyết học Bạch cầu tăng, trung tính tăng, hematocrit tăng Rối loạn đơng máu gặp bệnh nặng Chẩn đốn hình ảnh Xquang ổ bụng: bụng nhiều hơi, quai ruột gần tụy giãn, tràn dịch màng phổi Siêu sâm: thể phù, thể hoại tử, thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner); tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Theo hội nghị chuyên đề Atlanta, chẩn đốn VTC địi hỏi phải có tiêu chuẩn: 1) Đau bụng 2) tăng amylase lipase lần giá trị bình thường cao 3) Hình ảnh viêm tụy CT scanner bụng 3.2 Chẩn Đoán Mức Độ Nặng Dựa Vào Một Số Thang Điểm Sau a Theo APACHE-II> điểm nặng b Theo thang điểm Ranson: > yếu tố nặng Tuổi > 55 48 Hct giảm > 10% Ure > 1,8mmol/l Bạch cầu > 1600/mm3 Calci < 1.9mmol/l (8mg/dl) LDH > 350U/l PaO2 < 60mmHg AST > 250U/l Mất dịch > 6000ml Glucose > 11mmol/l Thiếu hụt kiềm ( base deficit) > mEq/l c Theo Imrie: dựa vào đánh giá vào viện gồm yếu tố - Tuổi > 55 LDH >600U/l Bạch cầu > 15000 Calci máu < mmol/l Glucose máu > 10mmol/l Albumin < 32 g/l PaO2 < 60mmHg AST/ALT > 200U/l Nếu có > 3/8 yếu tố nặng d Dựa vào chẩn đốn hình ảnh Balthazar Score ( CT Score) Mức độ viêm tụy A Tụy bình thường B VTC thể phù C Viêm quanh tụy D Một ổ dịch quanh tụy E > ổ dịch quanh tụy điểm Mức độ hoại tử điểm Không hoại tử Hoại tử 1/3 tụy Hoại tử 1/3-1/2 Hoại tử > ½ Tổng số điểm = điểm viêm + điểm hoại tử - điểm : khơng có biến chứng nặng - điểm : biến chứng không rõ điểm : nặng, tử vong cao E Chỉ Số BISAP Để Dự Kiến Mức Độ Nặng Và Các Biến Chứng Của Viêm Tụy Cấp - Nồng độ Ure máu > 8.9 mmol/l (25mg/dl) Suy giảm trình trạng ý thức Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ( SIRS) Tuổi > 60 Tràn dịch màng phổi Chỉ số điểm tính tốn 24 Gia tăng nguy bị biến chứng bệnh nhân có số điểm ≥ F Các Yếu Tố Đơn Độc Đánh Giá Khi Bệnh Nhân Liên Quan Với Viêm Tụy Cấp Nặng - Hematocrit > 44% Béo phì Nồng độ protein phản ứng C > 150mg/dl Nồng độ Albumin máu < 2.5mg/dl Tăng đường huyết xảy sớm G Các Chỉ Điểm Của VTC Nặng Trong Thời Gian Nằm Viện - Suy đa quan kéo dài (> 48 giờ) Hoại tử tụy Nhiễm trùng bệnh viện 3.3 Chẩn Đoán Phân Biệt: - Với đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (thủng dày ), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu tim thành sau, viêm dày ruột cấp Với trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai U tụy: BN đau, CT có hình ảnh u tụy Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có hình ảnh sỏi ống tụy nhu mơ tụy 3.4 Chẩn Đốn Biến Chứng: 3.4.1 Tại Chỗ: - Ổ tụ dịch, ổ hoại tử, ổ hoại tử nhiễm khuẩn Nang giả tụy: thường sau - tuần sau VTC Áp xe tụy, rò ống tụy vào ổ bụng - Tổn thương mạch máu, chẩy máu 3.4.2 Tồn Thân: - Suy hơ hấp, suy thận cấp, sốc, suy đa tạng ARDS Xuất huyết tiêu hóa Đơng máu rải rác lịng mạch Điều Trị: Nguyên tắc điều trị: - Do dự kiến sớm tình trạng nặng bệnh khó, nên tất BN VTC cần điều trị VTC nặng đến xác định mức độ nặng Điều trị hỗ trợ mục tiêu điều trị chính, khơi phục thể tích tuần hồn chiến lược phải đặt lên hàng đầu Ngồi phải kiểm sốt đau, hỗ trợ dinh dưỡng, xem xét kháng sinh dự phòng, xem xét dẫn lưu xuyên da, xem xét ERCP 5.1 Các Biện Pháp Hồi Sức Tích Cực Hồi Sức Hơ Hấp - Chỉ định: bệnh nhân có suy hơ hấp lâm sàng, dựa vào khí máu động mạch, tổn thương Xquang phổi - Phương thức: thở oxy, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn  Hồi sức tuần hoàn Bệnh nhân cần đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm - Bù dịch cân điện giải quan trọng 72 đầu: + BN có dấu hiệu thiếu hụt thể tích nặng cần truyền dịch nhanh với tốc độ tối đa 500 1000mL/giờ Giảm có dấu hiệu cải thiện tình trạng giảm tưới máu + Tối thiểu cấp cứu VTC phải truyền dịch tốc độ 250 - 300mL/giờ để trì nước tiểu 0.5mL/kg/giờ + Trong trường hợp phù phổi mà xác định ARDS VTC không thiết phải giảm tốc độ dịch truyền + Loại dịch truyền: Lactate Ringger tốt NaCl 0.9% + Dấu hiệu bù đủ dịch: sinh hiệu cải thiện, tăng lượng nước tiểu, giảm Hct BUN (đánh giá 24 đầu)  Thuốc vận mạch bù đủ dịch mà tụt HA: noradrenalin, dopamine, dobutamin  Cho tụy nghỉ ngơi - Cần cho tụy nghỉ ngơi nuôi ăn đường tĩnh mạch đau nôn giảm - Nên cho dinh dưỡng sớm qua đường ruột cách đặt sonde mũi hỗng tràng BN dung nạp - Sau ngày tình trạng bệnh cải thiện dinh dưỡng qua miệng, bắt đầu cho uống nước khơng có lượng → nước đường → cháo đường - Giảm tiết dịch tụy: somatostatin octreotide (liều 0.1mg, tiêm da 2-3 lần/ ngày)  Phòng ngừa loét dày tá tràng stress: Dùng nhóm PPI anti H2 tiêm tĩnh mạch  Giảm đau: Dùng thuốc nhóm opiat đường tĩnh mạch: morphin dẫn chất Có thể dùng phương pháp PCA (patient-controlled anesthesia pump) Chú ý thuốc nhóm gây liệt ruột  Kháng sinh dự phòng Dùng kháng sinh dự phịng cịn gây nhiều tranh cãi Nói chung, không nên dùng thường quy với BN VTC Chú ý, giai đoạn sớm VTC, BN sốt tăng BC đáp ứng viêm dấu hiệu định dùng kháng sinh - Chỉ định dùng KS dự phòng khi: + Giai đoạn sớm (chưa có CT), có suy đa quan có dấu hiệu tiên đốn hoại tử tụy CRP > 150mg/dL 48 Hct > 44% lúc nhập viện khơng giảm sau 24 dung KS dự phòng + Giai đoạn trễ (> 72 giờ), có hình ảnh hoại tử > 30% CT - Loại kháng sinh: + Phải dùng KS phổ rộng, bao phủ VK Gram (-) kỵ khí + Thường là: cephalosporin hệ thứ III + metronidazol, piperacillin-tazobactam, fluroquinolone + metronidazol carbamenem (imipenem, meropenem)  Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng nôn, chướng bụng nhiều, liệt ruột: - Giảm áp dày ngắt quãng hút áp lực thấp qua sonde mũi-dạ dày - Có thể thụt tháo đặt sonde hậu môn  Xử lý ổ dịch quanh tụy - ô đọng dịch cấp (dịch tụy giàu enzym mảnh vụn tổ chức quanh tụy) xẩy 40% BN VTC Xử trí ổ dịch cịn nhiều tranh cãi Ít thấy vai trị dẫn lưu ổ đọng dịch cấp trừ nghi BN có hội chứng khoang ổ bụng Hầu hết ổ đọng dịch cấp thuyên giảm tự phát Các ổ đọng dịch khơng tự hết dần tạo vỏ vịng tuần hình thành loại ổ đọng dịch từ nang giả tụy (nang chức chủ yếu dịch) tới hoại tử tụy tạo vỏ (trong chứa chủ yếu mảng tổ chức hoại tử - Chỉ định dẫn lưu: + ô đọng dịch gây triệu chứng: đau tắc nghẽn đường dày + ô đọng dịch nhiễm khuẩn không đáp ứng với kháng sinh Phương pháp: dẫn lưu xuyên da ống thông nhỏ kích thước 12-16F hướng dẫn siêu âm hay CT  Xử lý ổ hoại tử nhiễm khuẩn: - Chọc hút hướng dẫn siêu âm hay CT để lấy dịch nhuộm Gram ni cấy tìm vi khuẩn: + Gram (-): carbapenem, íluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol, piperacillin-tazobactam + Gram (+): vancomycin + Điều trị tuần - Đầu tiên dẫn lưu xuyên da hướng dẫn siêu âm hay CT, sau - tuần xem xét định phẫu thuật lấy ổ hoại tử dẫn lưu xuyên da không giải 5.2 Lọc Máu Liên Tục -Chỉ định: + VTC hoại tử nhiễm khuẩn + VTC có biến chứng sốc, suy thận cấp, ARDS, suy đa tạng - Phương thức: CVVH CVVVHDF - Liều CRRT: 35mL/kg - Chống đông citrat heparin 5.3 Điều Trị Nguyên Nhân 5.3.1 Viêm Tụy Cấp Do Sỏi: - Kháng sinh: carbapenem, íluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol, piperacillin-tazobactam - ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography): cần phải tiến hành sớm vòng 72 để giảm áp đường mật Bảng Chỉ định ERCP VTC mật - Nồng độ bilirubin máu men gan (AST, ALT) khơng có khuynh hướng giá trị bình thường 12 - 24 - Có sỏi ống mật chủ làm siêu âm - Dãn ống mật siêu âm - Vàng da tắc mật - Viêm mật quản (cholangitis) - Cơn đau quặn gan (Biliery colic) - Có nguy chống định phẫu thuật cắt túi mật 5.3.2 Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglyceride (TG) - Thay huyết tương đường huyết < 500mg/dL - Liệu pháp insulin tĩnh mạch: + Chỉ định BN không thay huyết tương và/hoặc đường máu > 500mg% + Liều khởi đầu 0.1-0.3UI/kg/ (pha chai Glucose 5%), trì đường máu 150-200mg %, ngưng insulin tĩnh mạch TG < 500mg/dL + Phối hợp insulin với heparin làm giảm TG nhanh - Fibrat bắt đầu bệnh nhân uống lại 5.3.3 Chỉ Định Điều Trị Ngoại Khoa VTC sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm kéo dài > tuần (dẫn lưu qua da) Phòng Bệnh: Loại bỏ nguyên nhân gây viêm tụy cấp: - Điều trị nội soi, phẫu thuật lấy sỏi đường mật, sỏi tụy - Cai rượu, điều trị tăng mỡ máu