Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1 CHƯƠNG 4 TIM MẠCH KHỚP

BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ I ĐẠI CƯƠNG: Bệnh tim dãn nở bệnh tim có đặc điểm dãn rộng tổn thương co bóp thất trái hai tâm thất Bệnh không rõ nguyên nhân có yếu tố gia đình, di truyền, thứ phát sau viêm tim siêu vi, bệnh lý miễn dịch, ngộ độc rượu Biểu lâm sàng thường suy tim tiến triển Thường gặp giai đoạn bệnh biến chứng sau: loạn nhịp, huyết khối, thuyên tắc đột tử Tiến triển tự nhiên thường xấu Khi có triệu chứng năng, khoảng 25% tử vong năm đầu, 50% vòng năm, có cải thiện triệu chứng II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán : a) Hỏi bệnh:  Tiền căn: nhiễm siêu vi, bệnh tim thân gia đình  Trệu chứng suy tim: mệt, khó thở (khi gắng sức, làm việc nhẹ, không làm gì, nằm, ban đêm), phù, tiểu  Ăn uống kém, sụt cân, đau bụng, ói b) Khám lâm sàng: tìm dấu hiệu:  Da xanh Phù  Mạch nhanh, nhẹ Huyết áp thấp, kẹp  Tónh mạch cổ (trẻ lớn)  Tim to, diện đục tim rộng Tim im lặng (giảm động) Nhịp tim nhanh, có gallop, T3,T4 Âm thổi tâm thu thường cường độ nhỏ, hở van nhó thất c) Cận lâm sàng :  Xquang: bóng tim to, ứ huyết phổi  ECG: có nhịp xoang nhanh, loạn nhịp nhó , loạn nhịp thất, điện thấp, rối loạn dẫn truyền tái cực  Siêu âm tim: buồng tim dãn rối loạn chức tâm thu thất trái (EF, SF giảm nặng) Giảm động, loạn động thành thất Huyết khối tâm nhó thành tim.Cử động bất thường van thời kỳ tâm trương  Xét nghiệm để tìm nguyên nhân bệnh: tùy theo gợi ý lâm sàng III ĐIỀU TRỊ : Điều trị nguyên nhân có Điều trị suy tim:  Lợi tiểu liều thấp: furosemide, hypothiazide, phối hợp thêm nhóm spirinolactone  Dãn mạch: Ức chế men chuyển (captopril, enalapril), nhóm nitrate (isosorbide di-nitrate)  Tăng co bóp tim: digitalis; dopamin, dobutamin (trường hợp suy tim nặng, sốc tim)  Ức chế bêta: - Metoprolol (lopressor, betabloc): 0,2-0,4 mg/ kg/ ngày chia lần uống, tăng dần tối đa 1-2 mg/ kg/ ngày - Carvediolol 0,05-0,1 mg/ kg/ ngày chia lần uống, tăng dần tối đa 0,40,8mg/ kg/ ngày Điều trị kháng đông:  Aspirin: 3-5 mg/ kg/ ngày uống  Hoặc anti-vitamin K1: Sintrom, Warfarin uống Ghép tim điều trị nội khoa thất bại Vấn đề nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm cho thấy beta blockers giảm tỉ lệ tử vong đột ngột chết suy tim tiến triển bệnh nhân bệnh tim dãn nở c chế men chuyển có tác dụng làm giảm triệu chứng suy tim, giảm nhập viện tử vong bệnh nhân bệnh tim dãn nở Mức độ chứng cớ II (Heart, 2000) II (Heart, 2000) BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ I ĐẠI CƯƠNG: Bệnh tim hạn chế gặp, khoảng 5% số bệnh tim trẻ em Là tình trạng rối loạn chức tâm trương tâm thất với áp lực cuối kỳ tâm trương hai tâm thất gia tăng, không rối loạn chức tâm thu tâm thất không giãn Một số nguyên nhân thường gặp : vô căn, xơ chun nội mạc, bệnh Loffler (bệnh tim nội mạc tăng đa bạch cầu toan ), bệnh tích tụ amyloid, sắt, glycogen …) II CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng: a- Hỏi bệnh: mệt, khó thở gắng sức, ngất? b- Khám: phù chi dưới, tónh mạch cổ nổi, gan to, tràn dịch đa màng, nghe tim có gallop T3 T4, âm thổi tâm thu hở hai ba Cận lâm sàng:  X quang ngực: bóng tim to, ứ huyết phổi  ECG: tâm nhó lớn, rung nhó, nhịp nhanh kịch phát thất, thay đổi ST-T  Siêu âm tim: - Tâm nhó lớn, tâm thất không lớn - Rối loạn chức tâm trương thất - Chức tâm thu thất trái (EF) bình thường giai đoạn cuối bệnh - Có thể có thrombus nhó  Sinh thiết tim nội mạc tim :hữu ích cho chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt: viêm màng tim co thắt (nhờ siêu âm tim) III ĐIỀU TRỊ:  Lợi tiểu hữu ích để giảmï ứ huyết tónh mạch hệ thống tónh mạch phổi  Kháng đông loại ngăn kết tập tiểu cầu (aspirin 3-5 mg/ kg/ ngày)  Máy tạo nhịp cho trường hợp có xáo trộn dẫn truyền hay nhịp chậm có triệu chứng  Ghép tim điều trị nội thất bại IV TIÊN LƯNG: Xấu đặc biệt có triệu chứng khó thở chứng ứ huyết tónh mạch phổi BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI I ĐẠI CƯƠNG: Bệnh tim phì đại gặp trẻ em, phì đại nặng thất, tăng co bóp, giảm đổ đầy tâm thất bất thường dãn nở tâm thất Phì đại không đối xứng vách liên thất loại thường gặp Phì đại đồng tâm đối xứng tâm thất trái gặp Hiện tượng chuyển động van trước, phía vách liên thất bị phì đại thời kỳ tâm thu (hiện tượng SAM: systolic anterior motion ) gây nghẽn buồng thoát thất trái Khi tim giảm dãn nở nặng, khối lượng tim tăng, đổ đầy tâm thất kỳ tâm trương giảm nhiều, gây dãn nhó trái, ứ huyết tónh mạch phổi II CHẨN ĐOÁN: Hỏi bệnh :  Mệt gắng sức  Khó thở  Đau ngực  Đánh trống ngực  Ngất Khám:  Mạch động mạch cảnh dội mạnh  Mỏm tim nảy lần  T4 thường gặp Âm thổi tâm thu bờ trái xương ức dạng tắc nghẽn buồng thoát thất trái Âm thổi toàn tâm thu mỏm hở van Cận lâm sàng:  X quang ngực: bóng tim to nhẹ đến trung bình  Điện tâm đồ: lớn nhó trái, dày thất trái, thay đổi ST-T, sóng Q bất thường, loạn nhịp nhó thất  Siêu âm tim: - Phì đại không đối xứng vách liên thất phì đại đối xứng đồng tâm thất trái - Hẹp buồng thoát thất trái - Hiện tượng SAM van - Tâm thất trái có kích thước nhỏ bình thường III ĐIỀU TRỊ: Điều trị nội khoa: a- Ức chế bêta: Propranolol Chỉ định cho trẻ có triệu chứng, hiệu ngăn ngừa nguy : loạn nhịp thất, gia tăng độ phì đại tim, đột tử b- Ức chế calcium: Verapamil, Nifedipine Đối với verapamil, tránh dùng cho trẻ < tuổi chống định có rối loạn dẫn truyền trừ đặt máy tạo nhịp Hiệu giảm nguy đột tử chưa rõ c- Disopyramide: dành cho bệnh nhân thất bại với ức chế bêta, ức chế calcium d- Thuốc chống loạn nhịp: Amiodarone, Sotalol sử dụng loạn nhịp thất Điều trị ngoại khoa: không đáp ứng với điều trị nội  Cắt bớt vùng vách liên thất để giảm nghẽn buồng thoát  Thay van có kèm bệnh van vách liên thất dày không nhiều đủ để cắt vách liên thất Máy tạo nhịp buồng: bệnh nhân có triệu chứng năng, nghẽn buồng thoát thất trái lúc nghỉ BỆNH THẤP I ĐỊNH NGHĨA Thấp bệnh viêm không sinh mủ xảy sau nhiễm liên cầu trùng tan huyết  nhóm A, gây tổn thương nhiều quan: tim (thấp tim), khớp (thấp khớp), thần kinh (múa vờn), da (hồng ban vòng), mô da (nốt cục) Tổn thương tim để lại di chứng gây tử vong, tổn thương khác lành tính tự giới hạn II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Sốt, đau họng  Đau khớp có hay không? có hỏi đặc điểm: có sưng khớp? vị trí khớp bị tổn thương? có đối xứng? đau khớp kéo dài bao lâu? đau khớp có di chuyển? có biến dạng khớp?  Đợt thấp trước có hay không?  Triệu chứng liên quan đến tổn thương tim: mệt, khó thở gắng sức, ho, ho máu, phù tiểu b) Khám lâm sàng:  Khám tìm dấu hiệu thấp khớp: - Viêm khớp: khớp sưng, nóng, đau khớp lớn ngoại biên, không đối xứng, có tính chất di chuyển, kéo dài không tuần, không để lại di chứng khớp - Viêm tim: xuất viêm hay màng tim lúc + Viêm màng tim: xuất âm thổi tổn thương van tim, giai đoạn cấp thường âm thổi hở van + Viêm màng tim: tiếng cọ màng tim, tràn dịch màng tim + Viêm tim: nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc tim Viêm tim biểu từ nhẹ: PR kéo dài ECG, đến tổn thương van tim gây suy tim, sốc tim để lại dư chứng van tim - Hồng ban vòng: ban màu hồng gặp nhiều thân, nhạt màu giữa, bờ vòng có khuynh hướng dính vào tạo thành san thương có hình rắn bò, không ngứa, mau bay tăng lên gặp nhiệt - Múa vờn: xuất khoảng 10% trường hợp, xuất đơn độc biến từ nhiều tuần đến nhiều tháng - Nốt cục da: nốt da kích thước hạt đậu, không đau, mặt duỗi gối, cùi chỏ  Những dấu hiệu khác: - Sốt - Đau khớp c) Đề nghị xét nghiệm: * Xét nghiệm thường quy:  Công thức máu, VS, ASO, CRP  ECG,  Phết họng cấy tìm vi trùng  hemolytic streptococcus nhóm A  X quang tim phổi thẳng  Siêu âm tim * Xét nghiệm khác:  Đo Điện não đồ (EEG) có múa vờn để loại trừ động kinh  Ion đồ, chức thận có suy tim  Cấy máu mẫu nghi ngờ có viêm nội tâm mạc Chẩn đoán: 2.1 Chẩn đoán đợt thấp đầu tiên: Tiêu chuẩn Viêm tim Viêm đa khớp, di chuyển Hồng ban vòng Mùa vờn Nốt da Tiêu chuẩn phụ Sốt Đau khớp VS, CRP tăng PR kéo dài ECG Cộng Bằng chứng nhiễm Streptococcus nhóm A trước (cấy, test kháng nguyên nhanh, gia tăng kháng thể chống streptococcus nhóm A) Chẩn đoán xác định (tiêu chuẩn Jones):  Có tiêu chuẩn chính, hay có tiêu chuẩn + phụ cộng với  Bằng chứng nhiễm Streptococcus nhóm A trước 2.2 Chẩn đoán (tiêu chuẩn Jones cải tiến, 1992): a) Múa vờn sau loại trừ hết tất nguyên nhân khác b) Viêm tim khởi phát trể hay âm thầm nguyên nhân rõ rệt Chẩn đoán loại a,b không cần có chứng nhiễm Streptococcus nhóm A trước c) Thấp tim tái phát: bệnh tim thấp hay thấp khớp xác định trước + tiêu chuẩn chính, hay sốt, đau khớp, tăng CRP, VS cộng với chứng nhiễm Streptococcus nhóm A trước 2.3 Chẩn đoán phân biệt: a) Viêm nội tâm mạc: sốt, siêu âm có nốt sùi van tim, cấy máu dương tính b) Viêm đa khớp dạng thấp: viêm khớp nhỏ đối xứng, diễn tiến kéo dài, không di chuyển, kèm theo biến dạng khớp, RF (+) có tổn thương van tim kèm c) Múa vờn nguyên nhân khác: gia tăng kháng thể chống streptococcus nhóp A, EEG d) Hở bẩm sinh: xuất sớm, siêu âm tim đánh giá tình trạng van giúp phân biệt IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị nhiễm trùng streptococcus nhóm A  Điều trị chống viêm  Điều trị triệu chứng Điều trị nhiễm trùng streptococcus nhóm A: Chọn hai cách sau: a) Uống 10 ngày liên tục:  Phenoxymethyl penicillin (PNC V) - trẻ > 27kg: 250mg (400.000 đv) x lần/ngày - trẻ  27kg: 250mg x 2- lần/ngày b) Tiêm bắp liều Benzathine penicillin G - trẻ > 27kg: 1.200.000 đv - trẻ  27kg: 600.000 đv  Nếu dị ứng với PNC thay Erythromycin: 40mg/kg/ ngày (không 1g) chia 3- lần/ngày, Kháng viêm: a) Viêm khớp: Aspirin, uống 100mg/kg chia lần/ngày x 1- tuần Sau giảm liều từ từ ngưng 2- tuần Nếu uống thuốc 36 mà không đáp ứng cần xét lại chẩn đoán b) Viêm tim nhẹ trung bình: Aspirin, uống 100mg/kg chia lần/ngày x 2- tuần Sau giảm liều từ từ ngưng 4- tuần c) Viêm tim nặng (có suy tim sung huyết): Prednisone, uống 2mg/kg/ngày chia 2- lần (tối đa 30mg x lần) x 2- tuần Giảm liều Prednisone từ từ ngưng 2- tuần Những trường hợp nghiêm trọng bắt đầu giảm liều Prednisone nên dùng kết hợp thêm Aspirine để phòng bùng phát, liều 75mg/kg/ngày liên tục ngưng Prednisone Sau giảm liều Aspirine từ từ ngưng 3- tuần Điều trị triệu chứng: a) Nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động đến VS bình thường suy tim ổn định b) Điều trị suy tim: xem điều trị suy tim c) Múa vờn: Nằm nghỉ ngơi chỗ yên tónh, tránh stress thể chất tâm lý Thuốc chọn Phenobarbital Nếu không kiểm soát dùng Haloperidol Valproic acid dùng trường hợp kháng trị với Haloperidol d) Phẩu thuật thay van hay chỉnh hình van trường hợp có tổn thương van Theo dõi: CTM, VS tuần, ASO tuần Theo dõi tai biến dùng Aspirine, Prednisone liều cao, kéo dài: xuất huyết tiêu hóa, cao huyết áp, Cushing, nhiễm trùng V PHÒNG THẤP: Phòng thấp tiên phát: Trẻ độ tuổi - 15 tuổi bị viêm họng liên cầu trùng: sốt, đau họng, có xuất tiết trắng họng, sưng hạch cổ hay chẩn đoán qua thử nghiệm nhanh tìm kháng nguyên streptococuss nhóm A điều trị kháng sinh chống liên cầu trùng (xem trên) Phòng thấp thứ phát: a) Thời gian phòng:  Thấp không tổn thương tim (viêm khớp, múa vờn đơn thuần): năm sau tình trạng viêm ổn định hay đến 21 tuổi  Thấp có tổn thương tim không để lại di chứng: 25 tuổi  Thấp để lại di chứng van tim: 40 tuổi b) Thuốc phòng:  Benzathine penicillin G tiêm bắp tuần: - 600.000đv trẻ  27kg ; 1.200.000 đv trẻ > 27kg - Trẻ có cân nặng > 40kg tổn thương nhiều van, thấp tái phát nhiều lần cần tiêm phòng tuần  Các thuốc uống ngày: - Penicllin V: 125mg (200.000 đv) x lần / ngày trẻ  27kg 250mg (400.000 đv) x lần / ngày trẻ > 27kg - Sulfadiazine: 0,5g uống lần trẻ  27kg 1g uống lần trẻ > 27kg - Dị ứng với Penicillin thay Erythromycin 250mg x lần/ngày CAO HUYẾT ÁP TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Cao huyết áp (CHA) xác định HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương > mức HA (tâm thu và/hoặc tâm trương) độ bách phân thứ 90 theo tuổi, chiều cao, giới tính II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Triệu chứng ảnh hưởng cao huyết áp:  Nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, giảm thị lực, co giật, thất điều vận động  Mệt, phù, ho, khó thở, tiểu gắng sức suy tim ứ huyết  Tiểu ít, phù, thiếu máu, mệt mỏi suy thận Triệu chứng bệnh nguyên nhân:  Nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu ít, tiểu đỏ, phù, dị tật bẩm sinh  Mập phì, nứt da, rậm lông tóc bệnh nội tiết  Vã mồ hôi, đỏ mặt, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực xảy theo  Dùng thuốc: thuốc nhỏ mũi, thuốc cường giao cảm, corticoides, thuốc gây độc thận  Tiền gia đình có bệnh: cao huyết áp, bệnh thận b) Khám bệnh:  Bệnh nhân đo HA, sờ mạch tứ chi, cân nặng đo chiều cao Phương pháp đo HA: Cho trẻ nằm nghỉ phút trước đo Đo lần, lần cách 10 phút Đo HA tay, có cao HA phải đo HA tứ chi Chiều rộng brassard phải che phủ 2/3 chiều dài cánh tay Đo ống nghe, HA tâm trương lấy tiếng Korotkoff thứ (K4) trẻ từ 1- 13 tuổi, K5 cho trẻ > 13 tuổi  Khám tìm dấu hiệu béo phì, vẻ mặt cushing, phù ngoại biên  Khám tuyến giáp tìm tuyến giáp to  Khám thần kinh tìm dấu hiệu thay đổi tri giác, rối loạn vận động, yếu nửa người  Soi đáy mắt cao huyết áp mãn tính, hay có triệu chứng thần kinh, tăng áp lực nội sọ  Khám tim tìm dấu hiệu tim to, tiếng thổi tim, dấu hiệu suy tim  Bắt mạch tứ chi để phát mạch không đều, nghe âm thổi bất thường mạch máu vùng cổ  Khám bụng tìm khối u bụng, nghe âm thổi bất thường vùng bụng c) Đề nghị xét nghiệm: * Xét nghiệm thường quy  CTM, urê, creatinine, ion đồ, cholesterol/máu VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN I ĐỊNH NGHĨA: Viêm khớp dạng thấp thiếu niên tình trạng viêm khớp mạn tính kèm với số biểu khớp Bệnh thường xảy trẻ 16 tuổi II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử:  Triệu chứng khớp : có sưng, đau khớp hay không? đau nghỉ ngơi hay vận động? vị trí số lượng khớp bị liên quan? có đối xứng hay không? có cứng khớp vào buổi sáng hay không? có hạn chế vận động không? thời gian kéo dài sưng, đau khớp? có biến dạng khớp hay không?  Triệu chứng kèm: sốt, mệt, sụt cân, biếng ăn, ban, thay đổi thị giác  Thuốc điều trị đáp ứng bệnh với điều trị thuốc b) Khám lâm sàng:  Khám toàn thân đánh giá dấu hiệu sinh tồn  Khám khớp: + Đánh giá vị trí, số lượng khớp bị tổn thương, có tính chất đối xứng hay không? + Sưng, đau sờ hay lúc vận động, hạn chế vận động, biến dạng khớp? + Teo quanh khớp, dày bao khớp?  Khám tìm dấu hiệu ảnh hưởng đến tim, phổi : viêm tim, viêm màng tim, tràn dịch màng phổi  Khám gan, lách, hạch  Khám tìm dấu hiệu tổn thương da: + Nốt da: nốt da nhỏ, xuất khớp khủy, gối, cổ tay, cổ chân + Phát ban da: dát sẩn nhỏ màu đỏ hồng, nhạt màu trung tâm, xuất thân chi, dễ biến hay tái phát, thường xuất sốt, chấn thương, nhiệt  Khám mắt đèn khe bị tổn thương khớp, khớp lớn để tìm dấu hiệu viêm mống mắt thể mi c) Đề nghị xét nghiệm:  Xét nghiệm thường quy: - Công thức máu, VS, CRP - RF, kháng thể kháng nhân - Tổng phân tích nước tiểu  Xét nghiệm đánh giá tổn thương : - Chọc dò dịch khớp thử sinh hóa, tế bào vi trùng: có dịch nhiều, hay để phân biệt với nguyên nhân viêm khớp khác - X-quang khớp để phân biệt với nguyên nhân khác, hay khớp sưng nhiều, có biến dạng, tổn thương kéo dài - X-quang tim phổi, siêu âm tim có tổn thương tim, phổi kèm  Các xét nghiệm giúp loại trừ bịnh lý viêm khớp khác: - IDR, X quang phổi, BK dịch dày, PCR lao dịch khớp loại lao khớp - Cấy máu, soi, cấy dịch khớp loại viêm khớp nhiễm trùng - ASO, ECG, Echo tim loại trừ bệnh thấp tim - LE cells, ANA để loại trừ Lupus - Sinh thiết sang thương da, mạch máu để loại trừ viêm da cơ, viêm mạch máu - Tủy đồ, sinh thiết san thương, Cell block dịch khớp loại trừ bệnh ác tính Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn hiệp hội bệnh thấp khớp Hoa Kỳ a) Viêm khớp cuả hay nhiều khớp kéo dài tuần b) Loại trừ bệnh khác kèm với viêm khớp trẻ em  Viêm khớp nhiễm trùng: vi trùng, lao  Viêm khớp bệnh lý miễn dịch khác  Viêm khớp bệnh ác tính  Đau khớp không viêm khớp Chẩn đoán dạng viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên: Đặc điểm Triệu Thể đa khớp Thể đa khớp Thể khớp Thể khớp chứng toàn RF (-) RF (+) I II thân Tỷ lệ (%) 20 –30 – 10 30 – 40 10 – 15 10 - 20 Giới 90% nữ 80% nữ 80% nữ 90 % nam 60% nam Tuổi khởi phát Bất kỳ > tuổi < tuổi > tuổi Bất kỳ Khớp tổn thương Bất kỳ, > khớp Bất kỳ, > khớp Ít khớp lớn: gối, gót, khủy Ít khớp lớn: Bất kỳ, khớp hông nhiều khớp Viêm khớp chậu Không Hiếm Không Thường gặp Không Viêm mống mắt Hiếm Không 30%, 10 –20%, VMM mãn VMM cấp Không RF Âm tính (+) 100% Âm tính Âm tính Âm tính ANA (+) 25% 75% 90% Âm tính Âm tính Tiến triển Viêm khớp Viêm khớp Tổn thương Viêm cứng Viêm khớp Đặc điểm Triệu Thể đa khớp Thể đa khớp Thể khớp Thể khớp chứng toàn RF (-) RF (+) I II thân nặng, 10 – nặng, > 50%mắt, 10% cột sống nặng 25% 15% Viêm đa khớp, 20% Chẩn đoán phân biệt: a Viêm khớp mủ: tổn thương khớp, sưng, nóng, đỏ, đau + soi, cấy dịch khớp, cấy máu, X- quang khớp b Lao khớp: tổn thương khớp kéo dài, tràn dịch nhiều + tìm BK dịch khớp, PCR lao dịch khớp, IDR, X-quang phổi + X-quang khớp c Thấp khớp: tiêu chuẩn Jones d Lupus bệnh miễn dịch khác: tổn thương khớp thường nhẹ + biểu lâm sàng bệnh đặc trưng e Leucemia: đau nhiều + bất thường phết máu + tủy đồ III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị thuốc  Phục hồi chức khớp hướng nghiệp Điều trị thuốc: 2.1 Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) Chỉ định: thuốc chọn lựa trường hợp viêm khớp đơn + Không có thuốc chứng tỏ hiệu thuốc điều trị + Tránh dùng phối hợp với thuốc kháng viêm NSAID + Hiệu thuốc cần thời gian điều trị tối thiểu tuần, thất bại thuốc thử nghiệm thuốc khác nhóm Thuốc kháng viêm NSAID dùng cho trẻ em Aspirine Ibuprofen Naproxen Liều dùng 75- 100 mg/kg/ngày 35 mg/kg/ngày 15- 20 mg/kg/ngày Cách dùng chia lần / ngày chia – lần / ngày chia lần / ngày 2.2 Thuốc thay đổi diễn tiến bệnh (Disease – Modifying Antirheumatic Drugs) + Chỉ định viêm khớp tiến triển không đáp ứng với thuốc kháng viêm nonsteroides: đau khớp liên tục, cứng khớp mệt mỏi vào buổi sáng nhiều,VS hay CRP tăng cao kéo dài, có phá hủy khớp + Thuốc độc trẻ trước dùng phải có chẩn đoán dùng cần phải theo dõi tác dụng có hại thuốc + Thời gian có tác dụng thuốc thường chậm từ – tháng a) Methotrexate: Đã chứng minh có hiệu điều trị viêm đa khớp dạng thấp Liều 0.3 – 1mg/kg lần tuần uống hay tiêm bắp Không dùng chung với thuốc có chứa sulfa alcohol Thuốc gây viêm dày, phát ban, rụng tóc, ức chế tủy xương, độc gan b) Sulfasalazine: Chưa có thử nghiệm kiểm chứng hiệu Sulfasalazine điều trị viêm đa khớp dạng thấp trẻ em Thuốc thường dùng trường hợp có viêm cứng cột sống Liều 40 –70 mg/kg/ ngày chia – lần Thuốc gây viêm dày, phát ban, ức chế tủy xương  Theo dõi dùng thuốc DMARD: CTM, TC đếm, TPTNT, BUN, creatinine lúc khởi đầu sau hàng tháng Ngưng thuốc có BC tuổi: Oxacillin + Gentamycine (do tác nhân thường gặp tụ cầu) - Trẻ < tuổi: Oxacilline + Cefotaxime (có thể gặp H.Influenza)  Khi có kết cấy dùng KS theo kháng sinh đồ  Thời gian điều trị: trung bình từ 2-3 tuần, S.aureus từ – tuần * Virus: Kháng viêm nonsteroides (Aspirin, Indomethacine) * Do thấp tim, viêm đa khớp dạng thấp: dùng corticoides (xem phác đồ điều trị thấp tim, viêm đa khớp dạng thấp) * Do nguyên nhân khác: điều trị theo nguyên nhân c) Phẫu thuật: mức độ: * Dẫn lưu tối thiểu: mở cửa sổ màng tim (thường dùng trường hợp tràn mủ màng tim cấp chưa có fibrin vách hóa nhiều) * Mở lồng ngực dẫn lưu cắt phần màng tim (trường hợp tràn mủ nhiều vách hóa lao) * Cắt bỏ toàn màng tim: trường hợp dày dính nhiều viêm màng tim co thắt IV XUẤT VIỆN, THEO DÕI: Xuất viện khi: hết sốt Hết tràn dịch màng tim (lâm sàng siêu âm) Không có biến chứng co thắt Theo dõi: tháng vòng tháng  năm tìm biến chứng viêm màng tim co thắt Nếu có: phẩu thuật cắt màng tim VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tình trạng viêm lớp nội tâm mạc (van tim bình thường, van tim nhân tạo, vách tim, vị trí mảnh ghép, vá) lớp nội mạc động mạch (ống ĐM, túi phình ĐM, shunt động - tónh mạch, shunt nhân tạo, vị trí đặt catheter lòng mạch); vi trùng, nấm, rickettsiae, siêu vi Bệnh xảy lứa tuổi thường gặp trẻ 10-15 tuổi Bệnh thường xảy địa có bệnh tim sẵn có II CHẨN ĐOÁN : Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tiền căn: bệnh tim, có đường tiêm truyền TM, có làm thủ thuật gây chảy máu  Sốt: tính chất, thời gian sốt  Các triệu chứng khác kèm b) Khám bệnh: khám toàn diện, đặc biệt ý tìm:  Bệnh tim  Các ổ nhiễm trùng ở: miệng, tai mũi họng, da, đường hô hấp, tiết niệu  Dấu xuất huyết ở: kết mạc, da  Nốt Osler đầu ngón tay, sang thương Janeway lòng bàn tay, chấm Roth võng mạc (soi đáy mắt)  Dấu hiệu thuyên tắc mạch c) Đề nghị xét nghiệm:  Cấy máu trước cho kháng sinh mẫu vị trí khác cách  Phết máu ngoại biên (PMNB)  VS, CRP, RF  Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cặn Addis nước tiểu  X quang tim phổi, ECG, siêu âm tim Chẩn đoán:  Tiêu chuẩn : a) Cấy máu dương tính kiểu VNTMNT :  Cấy mọc vi trùng đặc hiệu VNTMNT từ mẫu máu riêng biệt: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococci, HACEK (Hemophilus Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)  Caû mẫu lấy cách xa 12 (+)  Cả mẫu lấy riêng biệt (+) với mẫu đầu cuối cách xa b) Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc: siêu âm tim có  Cấu trúc giống sùi, nằm vị trí phù hợp VNTMNT chỗ có mảnh ghép, van nhân tạo mà giải thích được,  abcès,  xuất bong van nhân tạo,  hở van tim xuất (chứng minh siêu âm)  Tiêu chuẩn phụ : a) Có bệnh tim sẵn có; có tiêm truyền TM b) Sốt  38C ( 1004F ) c) Hiện tượng mạch máu : thuyên tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway d) Hiện tượng miễn dịch : viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF (+) e) Bằng chứng vi trùng học :  Cấy máu (+) không theo kiểu VNTMNT  Hoặc chứng huyết học vi trùng đặc hiệu cho VNTMNT f) Siêu âm tim : có gợi ý VNTMNT không đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu chuẩn 2.1 Chẩn đoán chắn VNTMNT :  Nếu có chứng giải phẫu bệnh : – Cấy làm mô học cục sùi, cục thuyên tắc, khối abcès tim, thấy có diện vi trùng, – Hoặc mô học thấy có tượng VNTM tiến triển cục sùi khối abcès tim  Nếu đạt được: - tiêu chuẩn chính, - tiêu chuẩn +  tiêu chuẩn phụ, -  tiêu chuẩn phụ 2.2 Chẩn đoán có VNTMNT: Có triệu chứng VNTMNT không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chắn chẩn đoán loại trừ 2.3 Chẩn đoán loại trừ:  Có chẩn đoán khác giải thích triệu chứng VNMT,  Các triệu chứng biến dùng kháng sinh không ngày Chẩn đoán phân biệt :  Các bệnh cảnh nhiễm trùng khác: Thương hàn, viêm phổi nặng, abcès phổi, abcès não, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, lao  Bệnh lý miễn dịch : thấp tim, lupus đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, Kawasaki III ĐIỀU TRỊ : Nội khoa : a) Kháng sinh : * Nguyên tắc :  Chọn kháng sinh diệt khuẩn  Dùng liều cao  Dùng đường tónh mạch  Chia nhiều lần ngày  Thời gian điều trị lâu đủ để làm trùng sùi * Thời điểm bắt đầu cho kháng sinh :  Dùng sau cấy mẫu máu : - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình + tình trạng bệnh nhi nặng - Lâm sàng gợi ý + tổn thương van ĐMC có thuyên tắc não, phổi  Tất trường hợp khác chờ đợi kết cấy máu * Chọn kháng sinh chưa có kết cấy máu :  Có van tim nhân tạo: Vancomycin 30mg/ kg/ ngày, chia lần TTM Gentamycin mg/ kg/ ngày, chia lần TB  Không có van tim nhân tạo: Penicillin 300.000 đv/ kg/ ngày, chia - lần TM Gentamycin mg/ kg/ ngày, chia lần TB  Bệnh cảnh gợi ý tụ cầu: Oxacillin 200 mg/ kg/ ngày, chia 4-6 lần TM Gentamycin mg/ kg/ ngày, chia lần TB Tất kháng sinh dùng tối thiểu 4-6 tuần, riêng Gentamycin dùng tuần * Khi có kết cấy máu:  Kháng sinh dùng phù hợp kháng sinh đồ: tiếp tục dùng cho đủ thời gian  Kháng sinh dùng không phù hợp với kháng sinh đồ: - Lâm sàng diễn tiến tốt: tiếp tục kháng sinh dùng - Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Tác nhân S.viridans Kháng sinh PNC G Gentamycine Enterococcus PNC G hay AMP + Gentamycine S.aureus Oxacilline + Gentamycine MRSA Vancomycine + Gentamycin S.epidermidis Vancomycine + Gentamycine  Rifampicine HACEK PNC G hay AMP hay Cefotaxime + Lieàu 300.000 U/kg/24 g chia laàn mg/kg/24 g chia laàn 300.000 U/kg/24 g chia laàn 300 mg/ kg/24g chia 4- laàn mg/kg/24 g chia laàn 200 mg/ kg/24g chia 4- laàn mg/kg/24 g chia laàn 40 mg/kg/24g chia laàn 5mg/kg/24 g chia laàn 40 mg/kg/24g chia laàn 5mg/kg/24 g chia laàn 10 – 20 mg/kg/24 g chia laàn 300.000 U/kg/24 g chia laàn 300 mg/ kg/24g chia 4- lần 200 mg/kg/24h chia 3-4 lần Thời gian điều trị tuần tuần – tuaàn – tuaàn – tuaàn – tuaàn tuaàn – tuaàn tuaàn – tuaàn tuaàn – tuaàn – tuaàn – tuaàn – tuaàn Gentamycine mg/kg/24 g chia laàn – tuần b) Điều trị suy tim kèm: c) Vấn đề dùng thuốc chống đông: dùng định ngăn ngừa thuyên tắc cục huyết khối trường hợp rung nhó, có van tim nhân tạo d) Đáp ứng với điều trị: thường đáp ứng với điều trị sau –10 ngày Cấy máu lập lại sau –7 ngày điều trị để đánh giá đáp ứng, lập lại vô trùng Sốt kéo dài nhiễm trùng lan rộng, huyết khối nhiễm trùng, sốt thuốc Sốt thường gợi ý tình trạng kháng kháng sinh Chỉ thay đổi kháng sinh có chứng nhiễm trùng khác hay dị ứng thuốc Ngoại khoa : 2.1 Chỉ định tuyệt đối :  Suy tim không đáp ứng điều trị gây rối loạn chức van tim (kể van nhân tạo)  Abcès tim abcès quanh van  Điều trị nội khoa không hiệu (du khuẩn huyết kéo dài nhiễm nấm)  VNTMNT tái phát nhiều lần  Van nhân tạo không ổn định 2.2 Chỉ định tương đối :  Thuyên tắc nhiều nơi (van bình thường van nhân tạo)  Có lần thuyên tắc với diện cục sùi siêu âm, có đường kính  10mm IV PHÒNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: Những tình sau có định dùng kháng sinh phòng VNTMNT :  Có van tim nhân tạo,  Có tiền bị VNTMNT (kể trường hợp bệnh tim),  Tất bệnh tim bẩm sinh,  Bệnh van tim hậu thấp bệnh van tim mắc phải nguyên nhân khác (ngay sau phẫu thuật)  Bệnh tim phì đại,  Sa van gây hở van (chứng minh siêu âm tim) Những thủ thuật phẫu thuật cần dùng kháng sinh phòng VNTMNT :  Những thủ thuật vùng miệng, tai mũi họng gây chảy máu nướu niêm mạc  Phẫu thuật đường đường hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu - sinh dục  Rạch dẫn lưu mô nhiễm trùng Cách dùng kháng sinh : 3.1 Khi làm thủ thuật vùng răng, miệng, đường hô hấp cho bệnh nhân thuộc nhóm nguy : PHÁC ĐỒ CHUẨN 1- Amoxicillin 50mg/kg (3g) uống trước thủ thuật; 25mg/kg (1,5g) uống sau liều đầu 2- Penicillin V < 30 kg: 1g uống trước thủ thuật; 0,5g uống sau liều đầu > 30 kg : 2g uống trước thủ thuật; 1g uống sau liều đầu 3- Dị ứng Penicillin /Amoxicillin : Erythromycin 20mg/kg (1g) uống trước thủ thuật; 10mg/kg (0,5g) uống sau liều đầu Hoặc Clindamycin 6mg/kg (300mg) uống trước thủ thuật; 3mg/kg (150mg) uống sau liều đầu PHÁC ĐỒ THAY THẾ 1- Bệnh nhân uống : Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM 30phút - 1giờ trước thủ thuật; 25mg/kg (1g) IV hay IM 6giờ sau liều đầu Hoặc: Penicillin G 50.000đv/kg IV hay IM 30phút - 1giờ trước thủ thuật; 8giờ sau lặp lại liều tương tự 2- Bệnh nhân uống được, dị ứng Ampicillin/Amoxicillin/ Penicillin : Clindamycin 6mg/kg (300m) IV 30phút trước thủ thuật; 3mg/kg (150m) IV 6giờ sau liều đầu 3- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao : a) Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM 30 phút trước thủ thuật + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM sau liều đầu Amoxicillin 25mg/kg uống b) Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM 30 phút trước thủ thuật + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM lặp lại liều sau c) Penicillin 50.000 đv/kg IV hay IM 30 phút trước thủ thuật + Gentamycin 2mg/kg ( < 80mg ) IV hay IM lặp lại liều sau 4- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao, dị ứng với Amoxicillin/ Ampicillin /Penicillin : Vancomycin 20mg/kg truyền TM 1giờ, bắt đầu 1giờ trước thủ thuật, lặp lại liều sau 3.2 Khi làm thủ thuật đường tiêu hóa tiết niệu sinh dục: PHÁC ĐỒ CHUẨN 1- Ampicillin + Gentamycin Amoxicillin 50mg/kg IV hay IM 2mg/kg IV hay IM (< 80mg) 25mg/kg uống 30 phút trước thủ thuật sau liều đầu 2- Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM 30 phút trước thủ thuật lặp lại liều sau BỆNH NHÂN DỊ ỨNG AMOXICILLIN/AMPICILLIN/PENICILLIN Vancomycin 20mg/kg (1g) bắt đầu trước thủ thuật truyền TM giờ sau lặp lại liều tương tự + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM PHÁC ĐỒ UỐNG CHO NHỮNG BỆNH NHÂN NGUY CƠ THẤP Amoxicillin 50mg/kg (3g) uống trước thủ thuật; 25mg/kg (1g) uống sau liều đầu 3.3 Khi làm phẫu thuật tim mạch có thay van ngoại vật : Cefazolin 50mg/kg (2g) IV trước phẫu thuật; sau phẫu thuật 24 - 48 + Gentamycin 2mg/kg(< 80mg) IV trước phẫu thuật; sau phẫu thuật 24 TRONG NHỮNG BỆNH VIỆN CÓ TỈ LỆ STAPHYLOCOCCI KHÁNG METHICILLIN CAO Vancomycin 20mg/kg truyền TM 1giờ trước phẫu thuật; + 10mg/kg truyền TM sau phẫu thuật Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV trước phẫu thuật; sau phẫu thuật 24