CHƯƠNG 5 THẬN NIỆU phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT I ĐẠI CƯƠNG: Hội chứng thận hư hội chứng nhiều nguyên nhân, bao gồm: phu,ø tiểu đạm  50mg/kg/ngày, giảm đạm máu tăng lipid máu Gần 90% hội chứng hận hư trẻ em nguyên phát, chủ yếu sang thương cầu thận tối thiểu II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a Hỏi:  Tính chất phù: thời gian khởi phát phù, vị trí lan rộng  Lượng nước tiểu ngày, màu sắc nước tiểu  Những đợt phù tái phát  Tiền dùng thuốc? b Khám:  Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng  Phát phù: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ  Khám tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, màng bụng, bìu  Khám tim mạch tìm dấu hiệu cao huyết áp, suy tim  Tìm dấu hiệu biến chứng: Cushing dùng thuốc corticoide, viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi c Đề nghị cận lâm sàng:  Đạm niệu 24 hay số đạm niệu / creatinin niệu  Đạm máu, albumine máu  Cholesterol máu, triglyceride máu  Urê, creatinin, ion đồ máu Chẩn đoán xác định:  Phù  Đạm niệu  50mg/kg/ngày, đạm niệu / creatinin niệu( mg/mg) > 2, đạm nieäu / creatinin nieäu (mg/l, mmol/l) > 200  Albumine maùu < 2,5g%  Cholesterol maùu > 200 mg% Một số định nghóa:  Lui bệnh: protein niệu âm tính hay vết ngày liên tục hết phù  Tái phát: có đạm niệu  50mg/kg/ngày  phù  Tái phát thường xuyên: tái phát  lần vòng tháng sau lần đáp ứng hay  lần tái phát vòng 12 tháng  Phụ thuộc corticoid: lần tái phát liên tục giảm liều hay tái phát vòng 14 ngày sau ngưng corticoid  Kháng corticoid: điều trị đủ tuần công không đáp ứng 4 Chẩn đoán phân biệt:  Viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, tiểu hồng cầu, đạm máu cholesterol máu bình thường  Phù giảm đạm máu: phù, nước tiểu bình thường, cholesterol máu bình thường III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dịch  Điều trị triệu chứng  Điều trị biến chứng Điều trị đặc hiệu: a Điều trị ban đầu: tuần đầu: Prednisone 2mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) b Điều trị tiếp theo: b.1 Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp ngày tuần kế: Prednisone 2mg/kg/cách ngày tuần kế: Prednisone dùng cách nhật gảm liều dần, tuần giảm 1/6 liều ngưng thuốc b.2 Nếu trẻ tái phát trình giảm liều:  Đối với trẻ tái phát không thường xuyên: Prednisone mg/kg/ngày, đạm niệu âm tính ngày liên tiếp Sau đó, Prednisone mg/kg/cách ngày tuần  Đối với thể tái phát thường xuyên hay thể phụ thuộc Corticoides: - Prednisone mg/kg/ngày đạm niệu âm tính ngày liên tiếp Kế đến, Prednisone mg/kg/cách ngày tuần Sau giảm dần liều Prednisone trì liều 0,1 – 0,5 mg/kg/cách ngày – 12 tháng - Nều liều Prednisone trì cao > 1mg/kg/cách ngày hay 0,5 mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng dùng corticoides kéo dài Cushing nặng,cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa dùng phối hợp thêm Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày – 12 tuần với Prednisone liều thấp - Thường sau phác đồ trên, bệnh nhân bớt tái phát Nếu tái phát, dùng: Cyclosporine mg/kg/ngày năm - Đối với trường hợp nầy, để đánh giá tốt tiên lượng nên tiến hành sinh thiết thận b.3 Nếu sau tuần chưa đáp ứng Prednisone: Methylprednisolone g/1,73 m2 da/ngày (10 – 15 mg/kg/ngày) truyền tónh mạch lần cách ngày Nếu sau liều Methylprednisolone không đáp ứng sau tuần (còn phù đạm niệu dương tính), xem kháng corticoides:  Nếu sinh thiết thận được: tùy kết sinh thiết điều trị sau: - Sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hoá cục phần: Cyclosporine 5mg/kg/ngày tháng – năm + Prednisone 1mg/kg/ngày x tháng  1mg/kg/cách ngày x tháng Hoặc: Cyclophosphamide 2,5mg/kg/ngày 12 tuần + Prednisone 1mg/kg/ngày x tháng  1mg/kg/cách ngày x tháng - Sang thương bệnh cầu thận màng: Tháng : Methylprednisolone 15-30mg/kg/ngày x liều  Prednisone 0,4mg/kg/ngày x 27 ngày Tháng : Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày x 30 ngày Lập lại đợt, xen kẽ tháng - Sang thương viêm cầu thận tăng sinh màng: Prednisone – mg/kg/ cách ngày giảm dần 12-24 tháng  Nếu không sinh thiết thận được, dùng: Prednisone – mg/kg/cách ngày giảm dần vòng 12 – 24 tháng  Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày hay Cyclosporine mg/kg/ngày Điều trị triệu chứng : a Phù:  Hạn chế muối nước giai đoạn phù  Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu hội chứng thận hư Chỉ dùng trường hợp phù nặng,báng bụng to hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, nưt da phù hay phù kèm với nhiễm trùng nặng Thuốc lợi tiểu dùng hội chứng thận hư: Chlorothiazide, Spironolactone, Furosemide  Truyền Albumine: albumine máu giảm thấp kèm phù nhiều đe dọa phù phổi không đáp ứng với điều trị corticoides, có định dùng albumine truyền tỉnh mạch g/kg – giờ, truyền phải kèm theo Furosemide 1mg/kg TM Trong sau truyền phải theo dõi dấu hiệu tải đáp ứng lợi tiểu bệnh nhân Nếu sau truyền đáp ứng lợi tiểu không tốt hơn, không truyền tiếp b Biện pháp hổ trợ khác:  Cho thêm vitamin D Calcium  Chỉ cần ăn lạt giai đoạn phù  Trẻ sinh hoạt bình thường Điều trị biến chứng : a Nhiễm trùng: Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết Có định dùng kháng sinh phổ rộng sớm Trước dùng kháng sinh phải cấy máu, cấy dịch màng bụng dịch thể khác Nếu có viêm phúc mạc nguyên phát, tác nhân gây bệnh thường Phế cầu Gram âm kháng sinh thường chọn ban đầu là: Cefotaxime 150 - 200mg/kg/ngày TM chia lần, 10 ngày + Gentamycine 5mg/kg/ngày TB b Tăng đông: Chú ý phòng ngừa yếu tố thuận lợi cho tăng đông: tình trạng giảm thể tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận lấy máu tónh mạch (tránh lấy máu tónh mạch đùi), tình trạng bất động Khi có huyết khối  điều trị thuốc kháng đông Sinh thiết thận: Chỉ định sinh thiết thận khi:  Tuổi < hay > 11 tuổi  Không đáp ứng với corticoides sau tuần  Bệnh toàn thể có biểu hội chứng thận hư  Hội chứng thận hư không túy IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Hẹn tái khám – tuần  Theo dõi: đạm niệu 24 giờ, tỷ lệ đạm niệu / creatinin niệu; tác dụng phụ thuốc V HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ DƯỚI TUỔI: Chẩn đoán: Chẩn đoán phải dựa vào: lâm sàng, xét nghiệm giải phẫu bệnh Tất trẻ đủ tiêu chẩn hội chứng thận hư:  Phù  Tiểu đạm > 50 mg/kg/ngày  Đạm máu < 5,5 g/dl, Albumine máu < 2,5 g/dl Sau tùy theo lâm sàng, xét nghiệm giải phẫu bệnh có phân loại thêm: a HCTH bẩm sinh thể Phần Lan:  Tăng  fetoprotein máu mẹ nước ối  Nhau thai lớn, thường > 25% trọng lượng trẻ lúc sinh  Phù lúc sinh (25%), 90% phù tuần đầu b HCTH thứ phát: Có chứng Giang mai, Toxoplasma, Rubella, viêm gan, sốt rét, HIV Điều trị: Điều trị HCTH trẻ tuổi thay đổi tùy theo nguyên nhân: a HCTH bẩm sinh thể Phần Lan:  Không dùng corticoid thuốc ức chế miễn dịch  Truyền albumine cách ngày  Truyền  globuline  Chế độ dinh dưỡng giàu đạm, muối  Ngừa nhiễm trùng biến chứng tăng đông  Lọc thận ghép thận trẻ > kg b Thể xơ hóa trung mô lan tỏa:  Không dùng corticoid thuốc ức chế miễn dịch  Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng phòng ngừa nhiễm trùng  Có thể dùng thuốc ức chế men chuyển Indomethacine c HCTH nhiễm trùng:  Giang mai: Penicilline  Cytomegalovirus: Ganciclovir hay Cidofovir  Sốt rét: điều trị sốt rét NHIỄM TRÙNG TIỂU I ĐẠI CƯƠNG: Nhiễm trùng tiểu (nhiễm trùng tiểu) bịnh lý thường gặp trẻ em, đứng hàng thứ ba sau bịnh lý nhiễm trùng đường hô hấp tiêu hóa ùc tính có khoảng 1% số trẻ trai 3% số trẻ gái < 11 tuổi bị đợt nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng tiểu có biểu lâm sàng đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng đến trường hợp nặng có bịnh cảnh nhiễm trùng huyết II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi:  Tiền sử: - Sốt tái tái lại không rõ nguyên nhân - Dị tật tiết niệu chẩn đoán - Các đợt nhiễm trùng tiểu chẩn đoán  Bệnh sử: - Khai thác rối loạn tiểu (tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu không kiểm soát, tiểu dầm, tiểu khó) - Khai thác rối loạn tính chất nước tiểu (tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu hôi ) - Khai thác tính chất sốt triệu chứng kèm: sụt cân, chậm tăng trưởng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, vàng da b) Khám lâm sàng: - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác đánh giá bệnh nhân có nhiễm trùng nặng hay không? có cao huyết áp? - Khám bụng vùng thận: tìm dấu hiệu ấn đau vùng thận, chạm thận, điểm đau bụng, u bụng - Khám tìm bất thường: quan sinh dục ngoài, phimosis bé trai c) Đề nghị xét nghiệm: c.1 Các xét nghiệm thường qui bắt buộc:  Xét nghiệm nước tiểu - Cấy nước tiểu: xét nghiệm quan trọng định chẩn đoán, nên thực cẩn thận Cách lấy nước tiểu: + sạch, dòng: khuyến cáo dễ thực hiện, tương đối an toàn + túi hứng vô trùng: dành cho trẻ nhỏ hai tuổi, trẻ tiểu không tự chủ bịnh lý trường hợp cấy dòng bị ngoại nhiễm + sonde tiểu: trường hợp lấy nước tiểu biện pháp 347 + Chọc hút xương mu: hạn chế, sử dụng số trường hợp lấy mẫu bệnh phẩm đường Nước tiểu sau lấy xong phải gửi cấy hay giữ tủ lạnh 4C cấy - Tổng phân tích nước tiểu - Nhuộm gram nước tiểu: có vi trùng nước tiểu sạch, chưa quay ly tâm tương đương với 105 khúm /ml  Xét nghiệm máu: - CTM, phết máu ngoại biên - CRP  Xét nhiệm hình ảnh: Siêu âm bụng nhằm đánh giá: - Dị dạng tiết niệu kèm - Phát áp-xe thận, cho hướng giải ngoại khoa gấp - Các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan nhiễm trùng tiểu: dầy thành bàng quang, dãn nở đài bể thận c.2 Một số xét nghiệm đặc biệt:  Xét nghiệm máu: - Cấy máu: nghi ngờ nhiễm trùng tiểu - Chức thận, ion đồ trường hợp nặng, hay nghi ngờ có suy thận kèm  Xét nghiệm hình ảnh: - UIV: định số trường hợp nghi ngờ có dị tật tiết niệu gợi ý qua siêu âm bụng - Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng thực tuần sau hết nhiễm trùng cấp định trường hợp tái phát nhiễm trùng tiểu siêu âm nghi có dị tật đường tiết niệu, hay có trào ngược bàng quan niệu quản - Xạ hình thận DMSA (2,3 dimercaptosuccinic acid) cần khẳng định nhiễm trùng tiểu số trường hợp không chắn - Xạ hình thận DTPA: cần chẩn đoán bịnh lý dị tật tiết niệu có tắt nghẽn quan trọng phải can thiệp phẫu thuật Chẩn đoán xác định: Nhiễm trùng tiểu chẩn đoán xác định cấy nước tiểu - lấy dòng  100.000 khúm / ml - đặt catheter vô trùng  10.000 khúm / ml - chọc hút xương mu  1.000 khúm /ml Với loại vi khuẩn Chẩn đoán có thể: Nhiễm trùng tiểu gợi ý bằng: 348  Triệu chứng lâm sàng  Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu, trụ bạch cầu và/ nitrit dương tính hay có vi trùng nhuộm gram nước tiểu chưa quay ly tâm Chẩn đoán thể lâm sàng: a) Nhiễm trùng tiểu (viêm đài bể thận): Sốt 385, kèm lạnh run, đau thắt lưng + xét nghiệm nước tiểu dương tính b) Nhiễm trùng tiểu (viêm bàng quang): Trẻ không sốt hay sốt nhẹ 385C, biểu toàn thân, không đau lưng + Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt + xét nghiệm nước tiểu dương tính c) Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng: Là trường hợp cấy nước tiểu phát có vi khuẩn lâm sàng bịnh nhân triệu chứng III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu  Phát dị tật tiết niệu kèm  Điều trị phòng ngừa số trường hợp đặïc biệt Tiêu chuẩn nhập viện: a) Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm:  Biểu toàn thân  Trẻ 12 tháng tuổi,  Không thể uống b) Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu (siêu âm, thăm khám) c) Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống d) Nhiễm trùng tiểu tái phát Phác đồ điều trị: 3.1 Kháng sinh: a) Viêm bàng quang: Dùng kháng sinh uống theo thứ tự: Cotrimoxazol, Nalidixic acid, Cefuroxime Amoxicillin-Clavulanate Thời gian điều trị – 10 ngày Nếu không đáp ứng sau ngày thay đổi kháng sinh khác b) Viêm đài bể thận: Ampicillin Cefotaxime 100 mg/kg/ngày tiêm mạch  Nếu đáp ứng tốt: hết sốt, hết triệu chứng tiết niệu, cấy nước tiểu sau 72 (–) Trong trường hợp nhẹ biến chứng, tắc nghẽn đường tiết niệu trẻ > 12 tháng bệnh nhân hết sốt chuyển sang đường uống với thuốc Thời gian điều trị 10– 14 ngày 349  Nếu không đáp ứng: - Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay có áp-xe thận để giải - Nếu có vi trùng chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ - Nêu vi trùng phân lập sẽ: + Cấy lại nước tiểu + Nếu tìm nguyên nhân chọn Peflacine TM c) Tất bệnh nhân nên khuyên uống nước đầy đủ 3.2 Điều trị dị tật kèm: Giải ngoại khoa dị tật tiết niệu kèm tình trạng bệnh nhân cho phép 3.3 Điều trị dự phòng:  Chỉ định: - Các dị tật tiết niệu chưa giải hay giải - Các trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản độ I, II III - Các trường hợp nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần  Kháng sinh lựa chọn liều lượng: - Nitrofurantoine: mg/kg/ngày liều - Sulfamethoxazol / Trimethoprime: 12 mg/kg/ngày liều IV THEO DÕI: Các trường hợp nhiễm trùng tiểu cần phải cấy lại nước tiểu tuần sau chấm dứt điều trị để chứng minh nhiễm trùng tiểu hết Nếu có tượng trào ngược cần cấy lại tháng vòng tháng đầu, tháng tháng, sau lần năm Vấn đề Procalcitonin xét nghiệm hữu ích đặc hiệu chẩn đoán viêm đài bể thận trẻ em Phác đồ dùng KS từ ngày trở lên có hiệu điều trị ngắn hạn khác Tổng phân tích NT cấy NT cần thực tất trẻ nhũ nhi sốt không rõ nguyên nhân Ở bệnh nhân có trào ngược BQ-NQ, việc ngăn ngừa NTT tái phát hạn chế tiến triển sẹo thận Ở trẻ < tuổi bị nhiễm trùng tiểu lần đầu không biến chứng khác biệt hiệu KS uống tónh mạch 350 Mức độ chứng cớ II CAT of Michigan University I Clinical Evidence II Children's Hospital Medical Center (CHMC); 1999 III Children's Hospital Medical Center (CHMC); 1999 II Clinical Evidence SUY THẬN CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Tình trạng suy cấp tính chức thận gây ứ đọng nitrogen nước gây rối loạn điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu Nguyên nhân  Trước thận: Giảm tưới máu thận sốc, nước, thiếu oxy, tắc nghẽn mạch máu thận  Tại thận: Tổn thương nhu mô thận hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận, hội chứng tán huyết urê huyết cao, ong đốt  Sau thận: Tắc nghẽn đường niệu Thường trẻ em nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp trước thận nước, sốc nhiễm trùng, sau viêm cầu thận cấp Biến chứng suy thận cấp  Quá tải dịch cao huyết áp gây suy tim, phù phổi cấp  Rối loạn nhịp tim tăng kali máu  Toan chuyển hóa  Não: co giật, hôn mê rối loạn điện giải, urê huyết cao  Xuất huyết tiêu hóa II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tiền sử: bệnh thận, dị dạng đường niệu, sỏi thận  Dùng thuốc độc thận, đặc biệt nhóm Aminoglycosides  Bệnh sử: phù, tiểu máu (viêm cầu thận cấp)  Ói, sốt, tiêu chảy, côn trùng đốt  Tiểu ít: < 0,5ml/kg/giờ (ở trẻ em < 300 ml/ngày)  Vô niệu: < 1ml/kg/ngày  Sốc b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn, tri giác  Dấu hiệu tải: khó thở, ran phổi, nhịp Gallop, gan to, tónh mạch cổ  Dấu hiệu nước: khát, mắt trũng, dấu véo da chậm  Phù, báng bụng  Khám: tim, phổi, thận  Phát ban đặc hiệu hình cánh bướm lupus, ban máu dạng thấp, dấu hoại tử da ong đốt c) Cận lâm sàng:  CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, urê, creatinine  Nước tiểu: TPTNT, tỉ trọng, natri creatinine, osmolarity  Tính khả xuất natri phần (FeNa) FeNa (%) = [(UNa X PCr) / (PNa X UCr)] x 100 UNa : Nồng độ natri nước tiểu, UCr: nồng độ creatinine nước tiểu PCr: Nồng độ creatinine máu, PNa : Nồng độ natri máu Natri nước tiểu (mEq/L) Osmol nước tiểu (mosmol/kg) Tỉ trọng nước tiểu FeNa (%)   Thiếu dịch < 20 > 500 > 1,020 45 350 < 1,015 >1 ECG: dấu hiệu tăng kali máu, rối loạn nhịp, dấu hiệu dày thất trái Siêu âm thận hệ niệu: kích thước thận, cấu trúc chủ mô thận, đường niệu  Đông máu toàn rối loạn đông máu  Xquang phổi, khí máu có suy hô hấp  UIV thường định để tìm nguyên nhân suy thận sau thận thực sau giai đoạn suy thận  Sinh thiết thận trường hợp nghi bệnh cầu thận tình trạng cho phép Chẩn đoán suy thận cấp:  Tiểu (nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ)  Creatinine máu > mg% III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị:  Loại trừ điều trị nguyên nhân suy thận cấp trước sau thận  Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan máu  Kiểm soát huyết áp  Xác định điều trị nguyên nhân  Dinh dưỡng: hạn chế đạm Điều trị ban đầu: Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp trước sau thận quan trọng suy thận trước sau thận xử trí kịp thời hồi phục nhanh dễ chuyển sang suy thận thận xử trí không kéo dài 2.1 Điều trị suy thận cấp sau thận: Hội chẩn ngoại niệu để phẫu thuật điều trị nguyên nhân giải áp 2.2 Loại trừ điều trị suy thận cấp trước thận: Bệnh nhân có dấu hiệu nước chứng tải xem suy thận trước thận bắt đầu điều trị với Normal saline Lactate Ringer chảy nhanh 20 mL/kg Trong trường hợp khó chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận FeNa, nhiên kết xét nghiệm thường trễ nên đo CVP, CVP thấp (< 4cm H2O) chứng tỏ suy thận cấp nguyên nhân trước thận Nếu đáp ứng tốt sau truyền dịch bệnh nhân cải thiện có nước tiểu Nếu chưa tiểu không dấu tải lập lại dung dịch điện giải lần thứ hai 10-20 mL/kg/giờ Trong trường hợp không dấu thiếu dịch mà chưa tiểu cho Furosemide TMC mg/kg Nếu không đáp ứng lập lại Furosemide liều thứ hai 4-10 mg/kg, dùng qua bơm tiêm tốc độ < mg/phút để giảm nguy độc tai Sau không tiểu xem suy thận cấp thận không tiếp tục Furosemide Test Mannitol 0,5-1 g/kg TTM 30 phút Có thể phối hợp hay thay test Furosemide Cần theo dõi sát tránh biến chứng tải Nếu sau thất bại tăng tưới máu thận Dopamine liều thấp < g/kg/phút bệnh nhân cao huyết áp 2.3 Điều trị suy thận cấp thận:  Hạn chế dịch: bù lượng nước không nhận biết - Đang có dấu hiệu tải: tạm thời không cho thêm dịch - Không dấu tải: Lượng dịch 300 - 400 mL/m2 da/ 24 1/5 lượng dịch cộng thêm lượng nước tiểu nước khác (ói, tiêu chảy…) Cần đánh giá lại bilan xuất nhập 12 để điều chỉnh lượng dịch cho vào Điện giải: hạn chế cung cấp natri 1-2 g/ngày, không cho kali ngoại trừ kết ion đồ ECG có dấu hiệu hạ kali máu Lượng dịch tốt nên cung cấp qua đường uống hay qua sonde dày  Giảm natri máu thường pha loãng cần hạn chế dịch  Tăng kali máu: xem phác đồ rối loạn điện giải  Cao huyết áp: xem phác đồ cao huyết áp  Toan máu: bù bicarbonate toan máu nặng có pH 100 mg% và/hoặc creatinine trẻ nhũ nhi >4,5 mg%, trẻ nhỏ >6,8 mg% trẻ lớn >9mg% Hiện phương pháp lọc thận chọn có nhiều ưu điểm: hiệu nhanh đặc biệt trường hợp tải, thời gian thực ngắn, nguy nhiễm trùng so với thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên điều kiện hạn chế, trường hợp cân nặng < 15 kg thẩm phân phúc mạc Lọc máu liên tục (hemofiltration) có nhiều ưu điểm phương pháp lọc thận (hemodialysis) trường hợp huyết động học không ổn định Vì hemofiltration khuyến cáo trường hơp nhiễm trùng huyết kèm tiểu > 24 Creatinine > mg% Creatinine tăng nhanh mg%/ngày Trong điều kiện chưa có khả ghép thận cho trẻ em nên lọc thận trường hợp suy thận cấp không lọc thận đợt cấp suy thận mãn giai đoạn cuối bệnh hệ thống Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu tải, hội chứng urê huyết cao, cân nặng ngày  Theo dõi bilan nước xuất (phân, nước tiểu, ói), nhập (uống, truyền dịch) ngày  Ion đồ, urê, creatinine ngày  TPTNT ngày Diễn tiến tốt bệnh nhân tiểu được, giảm creatinine máu Khi cần cung cấp thêm lượng dịch ngày Vấn đề Mức độ chứng cớ Furosemide cho sớm có giá trị suy thận II cấp có tác dụng làm giảm nhu cầu lọc thận biến Critical care clinics, 1997 chứng không thay đổi tiên lượng bệnh Hiện chưa có chứng cho thấy Dopamine II có lợi xử trí suy thận cấp Critical care clinics, 1997 Chỉ định chạy thận nhân tạo: II  Có triệu chứng lâm sàng tăng urê huyết The Kidney, Sixth Edition  Quá tải không đáp ứng với điều trị bảo tồn 2000  Tăng kali máu toan chuyễn hóa nặng không đáp ứng với điều trị bảo tồn  BUN>100–150mg/dL hay creatinin>8–10 mg/dL LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY THẬN CẤP Suy thận cấp CRNN Siêu âm thận Tắc nghẽn Phẫu thuật Không tắc nghẽn thận Tìm dấu nước, phù, cao HA Xem xét định đo CVP Xét nghiệm nước tiểu, tính FeNa Trước thận *Dấu nước(+) *Nước tiểu: Protein (-) Hồng cầu (-) SG > 1,020 Na < 10 mEq/L Viêm cầu thận cấp *Phù, Cao HA *Nước tiểu: Protein () Hồng cầu (+) Trụ HC, hạt (+) Bù dịch Đáp ứng tôt với bù dịch Furosemide Đáp ứng tốt với Furosemide Tại thận *CVP bình thường *Nước tiểu Protein (+) Hồng cầu (+) SG < 1,015 Na > 45 mEq/L Hạn chế dịch Lọc thận Xem xét định test Furosemide trước lọc thận SUY THẬN MÃN I ĐỊNH NGHĨA Suy thận mãn tình trạng giảm độ lọc cầu thận kéo dài từ – tháng (GFR < 30 ml/1.73 m2), nguyên nhân gây thường gặp trẻ em dị tật bẩm sinh đường tiết niệu, bệnh lý cầu thận , nhiễm trùng tiểu Suy thận mãn gặp lứa tuổi Tần suất bịnh cúa suy thận mãn trẻ em 16 tuổi 1.5-3/ triệu trẻ II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Bịnh thận có như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus có tổn thương thận, nhiễm trùng tiểu tái phát  Dị tật đường tiết niệu: thận ứ nước, thận đôi  Bịnh lý thận có tính gia đình: thận đa nang, sỏi thận, bịnh lý ống thận  Chán ăn, mệt mõi, xanh xao, nhức đầu, buồn nôn, tiểu nhiều, rối loạn tiểu, chậm phát triển b) Khám lâm sàng: tìm dấu hiệu:  Thiếu máu  Suy dinh dưỡng, gầy yếu  Chậm phát triển, còi xương  Cao huyết áp  Suy tim, tràn dịch màng tim  Tiểu máu  Phù c) Đề nghị xét nghiệm: * Xét nghiệm thường qui:  Urê, creatinine, Ion đồ  Công thức máu  Xét nghiệm nước tiểu  Siêu âm bụng khảo sát kích thước thận, cấu trúc vỏ tủy thận, dị dạng tiết niệu  X quang phổi & ECG * Xét nghiệm tìm nguyên nhân:  Xét nghiệm máu: C3, C4, kháng thể kháng nhân nghó đến bệnh tự miễn  Chụp xạ hình thận DMSA, DTPA khảo sát chức thận lại  UIV nghi ngờ có bất thường hệ niệu siêu âm  Sinh thiết thận: cho phép quan sát sang thương ban đầu GFR > 40 ml/1.73 m2/phút Ước lượng độ lọc cầu thận creatinine máu với công thức Schwartz Hệ số K x Chiều cao BN (cm) Độ lọc cầu thận = Creatinine máu (micromol/l) Creatinine máu (micromol/l) = Creatinine máu (mg%) x 88.4 Với hệ số K sau: Tuổi & giới – tháng – 12 tháng 13 tháng – 12 tuổi trẻ nữ > 12 tuổi trẻ nam > 12 tuổi Hệ số K 39 44 47 44 48 ĐỘ THANH LỌC BÌNH THƯỜNG THEO TUỔI: TUỔI Sơ sinh đủ tháng – ngày – 28 ngày Trẻ – tháng Trẻ – 12 tháng Trẻ 12 – 19 tháng Trẻ – 12 tuổi GFR (ml/1.73 m2/phút) 39 47 77 103 127 127 CÁC MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN: Giảm chức thận Suy thận giai đoạn đầu Suy thận mãn Suy thận giai đoạn cuối mạc GFR (ml/1.73 m2/phút) 80 – 50 Không triệu chứng 50 – 30 Rối loạn chuyển hóa Chậm tăng trưởng 30 – 10 Biểu lâm sàng < 10 Thẩm phân phúc Thận nhân tạo Chẩn đoán xác định: Lâm sàng với thiếu máu mãn + biểu lên số quan + tiền bệnh thận mãn + siêu âm kích thước thận nhỏ, cấu trúc vỏ tủy thận + độ lọc cầu thận giảm 3 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt suy thận cấp đợt cấp suy thận mãn Các biểu Thiếu máu mãn Ảnh hưởng lên quan (tim, xương) Siêu âm bụng Suy thận cấp Không có Không có Đợt cấp suy thận mãn Có Có Kích thước thận: BT to Cấu trúc chủ mô thận thay đổi nhẹ Kích thước thận: teo nhỏ Mất cấu trúc chủ mô thận III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Điều trị nguyên nhân gây suy thận mãn  Cung cấp tình trạng dinh dưỡng tối ưu  Giảm điều trị biến chứng Điều trị cụ thể: 2.1 Dinh dưỡng: Nguyên tắc chung :  Đảm bảo đầy đủ lượng  Hạn chế protein: cần GFR < 20 ml/1.73 m2/ phút  Chế độ ăn giàu canxi, phosphate (Xem chế độ ăn bịnh lý) 2.2 Điều chỉnh rối loạn nước điện giải:  Nếu suy thận chưa đến giai đoạn cuối hạn chế muối nước cần thiết Hạn chế muối nước bệnh nhân có phù, cao huyết áp, suy tim Có thể dùng lợi tiểu Furosemide – mg/kg/ngày không đáp ứng với hạn chế muối  Nếu giảm Natri qua đường tiểu bù Natri theo nhu cầu theo dõi sát cân nặng, huyết áp, phù lượng Natri tiết qua nước tiểu  Thường không cần điều chỉnh Kali nhiều Nếu có tăng Kali điều trị tăng Kali máu (xem rối loạn nước điện giải) 2.3 Điều trị bệnh lý xương thận:  Khi mức phosphat máu > 5mEq/l hạn chế phosphat chế độ ăn dùng thuốc giảm phosphate sau bữa ăn như: Calcium carbonate, Calcium acetate  Nếu canci giảm phosphate bình thường bổ sung Canci nguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 –1000mg/ ngày  Nếu canci máu thấp với cách điều trị hay có biểu loãng xương Xquang dùng 1,25-dihydroxy – vitamine D (Calcitriol) với liều bắt đầu 0.15/kg/ngày 2.4 Điều trị toan chuyển hóa: Khi Bicarbonat