CHƯƠNG 11 DINH DƯỠNG phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1

ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Beó phì tình trạng tích tụ mỡ bất thường mức mô mỡ tổ chức khác gây hậu xấu cho sức khỏe Nguyên nhân thứ phát (nội sinh) nguyên phát (ngoại sinh) Trong phạm vi phác đồ điều trị đề cập tới điều trị béo phì nguyên phát II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử: tốt nên lập nhật ký theo dõi tuần  Ăn uống: ăn, ăn, số lượng, cảm giác ăn, hoạt động ăn  Thể dục: môn tập, thời gian , cảm giác lúc tập sau tập  Hoạt động khác: giải trí, đọc sách, xem TV…  Môi trường xung quanh trẻ ( nhà trường , gia đình,…) b) Khám: (xem bảng 2, 3, 4)  Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, nếp gấp tam đầu (chưa có thước)  Các dấu hiệu biến chứng  Các dấu hiệu nguyên nhân thứ phát c) Đề nghị xét nghiệm:  Thường qui: Lipid máu, Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, đường huyết  Các xét nghiệm nguyên nhân thứ phát: nói chung chiều cao bé > 90 % so với chuẩn không cần làm thêm xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân Chẩn đoán: a) Chẩn đoán xác định: Hiện chưa có tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán xác định 100% béo phì trẻ em Hai tiêu chuẩn đề nghị sau đại đa số chuyên gia đồng ý tính sẵn có, dễ thực lâm sàng có ý nghóa tiên lượng bệnh  Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): phần trăm CN thực tế trẻ so với CN chuẩn CC thực tế trẻ Nếu CN/CC > 120% trẻ bị béo phì  Chỉ số khối thể ( Body Mass Index: BMI): tính theo công thức sau: CN ( kg ) CC  CC ( m) Nếu BMI > 85th percentile trẻ béo phì b) Chẩn đoán độ nặng: Nếu CN/CC > 140% BMI > 95th percentile béo phì nặng c) Chẩn đoán biến chứng: xem bảng 1, Vì béo phì yếu tố nguy rối loạn chuyển hóa lipid , cần phải tầm soát tăng cholesterol máu tất trẻ lớn tuổi ( khuyến cáo từ chương trình giáo dục cholesterol quốc gia , Hoa Kỳ) d) Chẩn đoán nguyên nhân: BMI = Chỉ số ( 90% chiều cao chuẩn theo tuổi không cần khảo sát thêm nguyên nhân béo phì III ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu: loại mục tiêu a) Hành vi: mục tiêu nguyên phát diều trị béo phì không biến chứng trẻ em đạt cân nặng lý tưởng mà đạt thói quen ăn uống sinh hoạt khỏe mạnh Chương trình điều trị cần phải ý nhiều đến kỹ cần thiết để thay đổi hành vi trì thay đổi b) Y học: trẻ béo phì có biến chứng, việc cải thiện điều trị khỏi biến chứng mục tiêu quan trọng c) Cân nặng:  Cần phải giảm cân đến BMI < 85th percentile trường hợp sau: trẻ lớn tuổi bị béo phì có biến chứng , trẻ lớn tuổi béo phì nặng ( BMI > 95th percentile; CN/CC > 140%) Tốc độ giảm cân thích hợp # 500g tháng  Các trường hợp lại mục tiêu cân nặng trì cân nặng trẻ, chờ BMI giảm trẻ cao lên Chương trình điều trị: a) Nguyên tắc:  Giảm lượng mỡ dư thừa phối hợp thích hợp tăng lượng tiêu hao giảm cung cấp lượng đồng thời phải bảo đảm tăng trưởng trẻ  Đảm bảo tính lâu dài, dễ dung nạp, không làm trẻ cảm thấy bị cách biệt b) Chương trình điều trị: (bảng 5) Bảng 5: Các thành phần chương trình điều trị béo phì Thành phần Mục tiêu giảm cân thỏa đáng Tiết chế Hoạt động thực thể Điều chỉnh hành vi Sự tham gia gia đình Đề nghị giảm Khởi đầu đạt 2.5–5kg; tốc độ 0.5 –2kg/tháng Tính tổng lượng ngày, phần trăm lượng thành phần mỡ, protein, carbohydrate Bắt đầu tùy thuộc chức hô hấp tuần hoàn trẻ, với mục tiêu cuối hoạt động 20-30 phút/ngày (không tính hoạt động tay chân trường học) Tự kiểm soát, giáo dục dinh dưỡng, khuyến khích, điều chỉnh thói quen ăn uống, hoạt động thực thể, thay đổi thái độ, củng cố phần thưởng Đánh giá sinh hoạt gia đình, kiểu xem tivi, tham vấn dinh dưỡng cho cha mẹ bệnh nhi Bảng 1: Các biến chứng béo phì ghi nhận trẻ em Tim mạch: - Cao huyết áp - Tăng cholesterol máu - Tăng triglyceride máu - Tăng LDL ( cholestrol tỷ trọng thấp ) - Tăng VLDL (cholestrol tỷ trọng thấp ) - Giảm HDL (cholestrol tỷ trọng cao ) Hô hấp: - Hội chứng Pickwickian - Ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn - Tăng thông khí phế nang nguyên phát - Các bất thường chức phỗi Nội tiết: - Tăng insulin máu đề kháng insulin Thần kinh: - Giả u não ( Pseudotumor cerebri) Miễn dịch: - Giảm chức miễn dịch qua trung gian tế bào Hệ xương: - Bệnh Blount - Slipped capital femoral epiphysis Tiêu hóa: - Bệnh túi mật ( đặc biệt sỏi túi mật ) - Gan nhiễm mỡ Da: - Acanthosis nigricans Bảng 2: Các đặc trưng béo phì nguyên phát thứ phát ( nội sinh) Béo phì nguyên phát > 90% trường hợp Cao (thường > 50th percentile) Thường có tiền sử gia đình béo phì Chức tâm thần bình thường Tuổi xương bình thường lớn so tuổi Thăm khám lâm sàng bình thường Béo phì thứ phát < 10% trường hợp Lùn (thường < 5th percentile) Tiền sử gia đình có béo phì không thường gặp Chậm phát triển tâm thần Chậm phát triển tuổi xương Thường kèm dấu hiệu đặc trưng nguyên nhân Bảng 3: Nguyên nhân béo phì nội sinh Nội tiết - Suy giáp - Cường tuyến thượng thận - Cường insulin nguyên phát - Giả nhược cận giáp - Bệnh lý vùng đồi mắc phải Di truyền - Prader-Wili Các đầu mối chẩn đoán - Tăng TSH, tăng T4 - Test ức chế dexamethasone bất thường, tăng cortisol tự nước tiểu 24 - Tăng insulin huyết thanh, tăng C-peptid - Hạ calci máu, tăng phospate máu, tăng PTH - U vùng đồi, nhiễm trùng, chấn thương, sang thương mạch máu Các đặc trưng kèm theo - Béo phì, thèm ăn vô độ, chậm phát triển tâm thần, nhược tuyến sinh dục, lé - Laurence-Moon/Barddet-Biedl - Béo phì , chậm phát triển tâm thần, bệnh lý võng mạc sắc tố, nhược tuyến sinh dục, liệt chi co thắt - Altrom - Béo phì, viêm võng mạc sắc tố, điếc, tiểu đường - Borjeson-Eorssman-Lehmann - Béo phì, chậm phát triển tâm thần, nhược sinh dục, giảm chuyển hóa, động kinh - Cohen - Béo phì kiểu bụng, chậm phát triển tâm thần, nhược cơ, nhược sinh dục - Turner’s - Lùn, không phân biệt giới tính, bất thường tim , cổ có màng ( webbed neck), béo phì, kiểu gen 45,X - Loạn dưỡng mô mỡ (lipodystrophy) có tính gia đình - Beckwith-Wiedemann - Soto’s - Weaver - Ruvalca - Phì đại cơ, dạng to đầu chi, gan lớn, acathosis nigricans, đề kháng insulin, tăng triglyceride máu, chậm phát triển tâm thần - Khỗng lồ, lồi mắt, lưỡi to, tạng to - Cerebral gigantism, tăng trưởng phát, nhược cơ, chậm phát triển tâm thần vận động - Hội chứng tăng trưởng phát trẻ nhỏ, xương trưởng thành nhanh, vẻ mặt bất thường - Chậm phát triển tâm thần, đầu nhỏ, bất thường khung xương, nhược sinh dục, brachymetapody Bảng Đánh giá tình trạng nội khoa liên quan đến béo phì: Các dấu hiệu Bệnh sử: - Chậm phát triển - Chậm phát triển chiều cao - Nhức đầu - Khó thở đêm - Ngủ ngày - Đau bụng - Đau hông / khớp - Vô kinh / thiểu kinh Tiền sử gia đình - Béo phì - Tiểu đường không phụ thuộc insulin (NIDDM) - Bệnh lý tim mạch - Cao huyết áp - Rối loạn chuyển hóa lipid - Bệnh lý túi mật Thăm khám lâm sàng - Cân nặng, chiều cao, BMI - Béo phì kiểu bụng Tình trạng liên quan - Các rối loạn di truyền - Suy giáp, Cushing, Hội chứng Prader-Wili - Giả u não - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ, giảm thông khí béo phì - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ, giảm thông khí béo phì - Bệnh lý túi mật - Slipped capital femoral epiphysis - Hội chứng buồng trứng đa nang - Nguy bệnh tim mạch, Cushing - Huyết áp - Dị tật bẩm sinh - Acanthosis nigricans - Rậm lông - Các đường vân tím bụng - Đáy mắt - Amiđan - Đau bụng thăm khám - Tinh hoàn không xuống bìu - Hạn chế cử động khớp hông - Chân vòng kiềng - Rối loạn di truyền - NIDDM, đề kháng insulin - HC buồng trứng đa nang, Cushing - Cushing - Giả u não - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ - Bệnh lý túi mật - Prader-Wili - Slipped capital femoral epiphysis - Bệnh Blount Biến chứng chương trình điều trị giảm cân:  Bệnh lý túi mật Điều xảy trẻ vị thành niên giảm cân nhanh  Thiếu chất dinh dưỡng chế độ ăn lượng thấp  Tốc độ tăng trưởng chậm trình sụt cân Tuy nhiên, hầu hết trẻ béo phì cao nên tác động lên chiều cao lúc trưởng thành Hiệu sụt cân nhanh (>0.5kg/tháng) trẻ nhỏ tuổi chưa biết  Chương trình sụt cân làm tổn thương xúc cảm, tâm thần Các rối loạn hành vi ăn uống (chán ăn tâm thần, cuồng ăn,…) xảy Sự bận tâm, lo lắng cha mẹ thân trẻ cân nặng làm giảm tính tự tin trẻ Nếu cân nặng, tiết chế hoạt động thực thể trở thành mối xung khắc , quan hệ trẻ với gia đình xấu Lúc cần phải hội chẩn với chuyên viên tâm lý ngừng chương trình điều trị tiếp tục điều trị mà không gây tác dụng có hại cho tâm sinh lý trẻ Duy trì:  Béo phì bệnh mạn tính cần quan tâm suốt đời hành vi ăn uống lối sống khỏe mạnh Sau đạt mục tiêu ban đầu, gia đình lẫn trẻ cần phải tích cực trì thói quen tốt đạt Việc tái khám thích hợp giúp đạt điều này, đồng thời theo dõi biến chứng thứ phát xảy Vấn đề Không dùng thuốc để điều trị béo phì trẻ em nguyên phát Mức độ chứng cớ I (WHO 1997) LƯU ĐỒ XỬ TRÍ BÉO PHÌ Chỉ số nhân trắc Béo phì Hướng dẫn dinh dưỡng Dư cân (–) (–) (+) Tái khám 3-6 tháng (–) CC/T>90% Tiền SDD còi cọc (+) (+) Biến chứng Duy trì cân nặng > tuổi (–) (–) (+) (+) Giảm cân – điều trị biến chứng theo phác đồ (–) Tìm nguyên nhân (–) CN/CC > 150% (+) Giảm cân Duy trì cân nặng (–) DINH DƯỢNG TRONG MỘT SỐ LOẠI BỆNH LÝ DINH DƯỢNG TRONG TIM BẨM SINH / SUY TIM - Công việc cần làm : - Xác định lượng nước cần giới hạn (hội chẩn bác só điều trị ) - Xác định tình trạng dinh dưỡng khả ăn uống bệnh nhân - Nhu cầu chất dinh dưỡng : - Thể tích nước: = < 80% nhu cầu sinh lý ( có suy tim) - Năng lượng = nhu cầu theo lứa tuổi - Tỉ lệ P :L : G = 12% : 30% :52 % - Hạn chế muối ( có phù ) - Các thức ăn thường dùng : - Sữa công thức, sữa dinh dưỡng, bột Enalaz 25%, Enalaz 40%, bột, cháo, cơm Pediasure , - Có thể xây dựng thực đơn đặc biệt ( Modula Food ) cho bệnh nhân * Chú ý : - Bữa ăn chia nhỏ , tránh mệt mỏi sau bữa ăn - Các loại thức ăn dùng cho bệnh nhân tim nên thức ăn có đậm độ lượng cao >= Kcal / ml với thành phần dinh dưỡng cân đối - Hiện , nước tiên tiến với bệnh nhân tim bẩm sinh không đáp ứng dinh dưỡng điều trị mở dày qua da nuôi lâu dài * Chú ý chung cho chế độ dinh dưỡng điều trị : - Cụ thể số lượng thực phẩm cử ăn B.S tính dựa nhu cầu dinh dưỡng tính toán thực phẩm chế biến lựa chọn phần công thức chế biến - Với bệnh nhân nuôi đườbg miệng thí chọn thức ăn mà bệnh nhân thích ăn số lïng ăn trứớc sau tính thành phần dinh dưỡng so sánh với nhu cầu lý thuyết rối điều chỉnh; với bệnh nhân nuôi đường TM tính nhu cầu trước tính lượng dịch truyền cho phù hợp * VÍ DU Ï: bệnh nhân 16 tháng tuổi - Tim bẩm sinh - không suy tim - SDD II ăn ít, ăn thức ăn lỏng, mềm Không hạn chế muối nước Chế độ ăn cho sau : Sữa Pediasure 150 ml x cữ Bột 10% 150ml x cữ Bột mặn 15% 150 ml x cữ Vậy tính theo công thức phần ,bệnh nhân cung cấp :V = 1200 ml, E = 1019,4 Kcal , Pr = 31.12 gr (12,22%), L = 38.52gr (34%), G = 134,9 gr ( 55%) 536 DINH DƯỢNG BỆNH HÔ HẤP MÃN / SUY HÔ HẤP - Công việc cần làm : Đánh giá khả ăn uống đường miệng: 60% nhu cầu có nguy hít sặc nuôi qua sonde mũi dày qua gastrortomy/ jejunostomy - Nhu cầu chất dinh dưỡng :  Năng lượng = 120 - 150 % nhu cầu theo lứa tuổi :  Protein = 15% tổng lượng  Lipid = 40% tổng lượng  Glucid = 45% tổng lượng - Các thức ăn thường dùng :  Sữa, cháo, bột, cơm theo lứa tuổi hay khả ăn bệnh nhân  Có thể xây dựng thực đơn đặc biệt tùy theo bệnh nhân (nếu cần)  Bữa ăn chia nhỏ nhiều lần: - 10 lần / ngày * Chú ý : - Nếu có khả phải hổ trợ dinh dưỡng lâu dài tuần nên nuôi qua gastrostomy - Có thể dùng loại dinh dưỡng nuôi ăn qua đường tiêu hóa đặc biệt với Lipid : CHO = 1:1 ( Pulmocare , co)ù - Nếu đường tiêu hóa không đủ cung cấp lượng chất dinh dưỡng nên nuôi hổ trợ tónh mạch không dùng nhiều dung dịch glucose tăng gánh nặng cho hệ hô hấp ( L : CHO = 1:1 ) DINH DƯỢNG TRONG SUY THẬN CẤP - Công việc cần làm :  Xác định thể tích nước tiểu  Xác định tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân  Diễn tiến nặng hàng ngày - Nhu cầu chất dinh dưỡng :  Thể tích nước = Thể tích nước tiểu + 12 ml/kg (nước không nhận biết) + Thể tích bất thường  Năng lượng = 80 % nhu cầu sinh lý  Protein = 0.3 - 0.5 g / kg/ ngaøy  Lipid = 30 - 40 % tổng lượng  Hạn chế Na+, K+ ( Không cho thêm muối vào thức ăn ) - Thức ăn thường dùng : Bột Borst cải tiến, nước đường 30% 537 * Chú ý :  Nếu bệnh nhân không ăn (vì bột khó ăn) nên nuôi qua sonda mũi dày  Nếu đường tiêu hóa không cung cấp đủ dinh dưỡng Nên hổ trợ đường tónh mạch  Dung dịch nuôi tónh mạch Glucose , Lipid Acid amin cần thiết DINH DƯỢNG SUY THẬN MÃN - Công việc cần làm:  Xác định tình trạng dinh dưỡng , khả ăn uống , Ure máu , Creatinin / máu  Độ lọc cấu thận - Nhu cầu dinh dưỡng:  Thể tích (V ) = V nước tiểu + 12 ml / kg + V bất thường Không cần giới hạn nước bệnh nhân đa niệu  Năng lượng ( E ) = nhu cầu theo lứa tuổi  Protein: tuỳ theo Creatinin / máu Độ suy thận Creatinin / máu Lượng Protein (g /kg /ngày)* I 1.5 mg % 0.8 II 1.3 - 3.4 0.6 III a 3.5 - 5.5 0.5 III b - 10 0.4 IV > 10 0.2 Bình thường 0.8 - 1.2 * nhu cầu người lớn, với trẻ em phải cộng thêm Protein cho nhu cầu phát triển ( 0.5 -1.0 gr/kg /ngày ) không nên 0,4 gr/kg  Lipid = 30 - 40 % lượng  Hạn chế nuôi theo tình trạng phù , cao huyết áp , Ion đồ  Đủ Vitamin  Hạn chế thức ăn chua : Vitamin C < 60 mg / ngày - Các thức ăn thường dùng :  Các loại bột đạm: bột năng, miến dong, củ mì, khoai, mật, đường, bánh kẹo  Đạm giá trị sinh học cao (thịt , trứng ,sữa )  Thực đơn phải xây dựng phù hợp tập quán ăn uống ( thức ăn bệnh nhân quen dùng có sẵn địa phương )  Trước xuất viện ngày , bác só điều trị gửi bệnh nhân kèm xét nghiệm chức thận cho bác só dinh dưỡng để xây dựng thực đơn cụ thể trước 538 CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP NUÔI ĂN HỖ TR Cần nuôi ăn hỗ trợ Chức đường tiêu hóa Bình thường Dinh dưỡng qua sonde dày Giảm Dinh dưỡng qua sonde dày + TM phần Cần DD qua sonde dày > 30 ngày : Xem xét định mở dày da phương pháp nội soi Không hoạt động có chống CĐ dinh dưỡng đường tiêu hóa Dinh dưỡng TM hoàn toàn DINH DƯỢNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN I ĐẠI CƯƠNG: Dinh dưỡng đường tónh mạch hoàn toàn đưa chất dinh dưỡng qua đường tónh mạch vào máu để nuôi dưỡng thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng chất vi lượng II CHỈ ĐỊNH:  Khi có chống định dinh dưỡng đường tiêu hóa: - Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa - Suy hô hấp có định giúp thở (giai đoạn đầu) - Xuất huyết tiêu hóa - Hôn mê kèm co giật  Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả: hội chứng ruột ngắn, hội chứng hấp thu III NGUYÊN TẮC:  Cung cấp đầy đủ lượng chất dinh dưỡng  Các chất dinh dưỡng đưa vào thể phải lúc, chậm đặn ngày IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: Đánh giá bệnh nhân:  Dấu hiệu sinh tồn  Cân nặng  Tình trạng dinh dưỡng  Bệnh lý bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp Xét nghiệm: CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, đường huyết Tính nhu cầu lượng cần thiết  Nhu cầu lượng trẻ bình thường Cân nặng Nhu cầu lượng  10 Kg 100 Kcal/kg > 10 – 20 Kg 1000 + 50 Kcal Kg 10 > 20 Kg 1500 + 20 Kcal Kg 20  Nhu cầu lượng : Trong ngày đầu cần cung cấp 40 - 50% nhu cầu lượng (nhu cầu # 55 – 65 Kcalo/kg), tăng dần ngày sau Tính nhu cầu dịch cần thiết (A):  Nhu cầu dịch hàng ngày trẻ bình thường : Cân nặng Nhu cầu lượng Dịch  10 Kg 100 Kcal/kg 100 ml/Kg > 10 – 20 Kg 1000 + 50 Kcal Kg 10 1000 + 50 ml Kg 10 Cân nặng > 20 Kg Nhu cầu lượng 1500 + 20 Kcal Kg 20 Dịch 1500 + 20 ml Kg 20  Tùy theo tình trạng bệnh lý, nhu cầu dịch thay đổi so với nhu cầu (NCCB) Bệnh lý Không hoạt động thể lực Suy thận Tăng tiết ADH Thở máy Bỏng Sốt Lượng dịch cung cấp  0,7  0,3 + nước tiểu  0,7  0,75  1,5 + 12% NCCB cho độ tăng 38oC Ví dụ: Bệnh nhân tuổi viêm não, CN = 10 kg Lượng dịch hàng ngày = (10  100 ml)  0,7 = 700 ml Tính thành phần Protein (B), Lipid (C):  Protein: bắt đầu với liều thấp 1,5 g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 2,5 – g/Kg/ng vào N3  Lipid: bắt đầu với liều thấp g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa g/Kg/ng vào N3 Protein Ngày g/Kg/ng 1,5 Ngaøy g/Kg/ng Lipid Glucose 10 Tính thể tích điện giải : Nhu cầu điện giải mEq / 100 ml dịch Natri Kali 0.5 - Calci Từ ngày Đạt tỉ lệ Sản phẩm g/Kg/ng %E 2,5 – 10–16 % Aminoplasma 10% Moriamin, Cavaplasma 40 % Lipofuldin10%,20% 15 44–50 % Dextrose 10%, 30% Sản phẩm NaCl 17.4% Kalichlorua 10% Calcichlorua 10%, Calcigluconate 10% Tính thể tích Glucose (D): Thể tích Glucose = Tổng thể tích – (Thể tích Protein + Thể tích Lipid) Để đơn giản không cần trừ lượng thể tích điện giải Tính thành phần Glucose 30 % Glucose 10% để hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin đạt nồng độ Glucose 10 –12,5%    Tính   Thực tế việc dinh dưỡng TM hoàn toàn qua đường TM trung tâm nhiều hạn chế, chủ yếu qua đường TM ngoại biên Vì tính toán phải đảm bảo nồng độ Glucose chai dịch truyền < 12,5% Tỉ lệ thể tích Glucose 30% Glucose 10% để đạt nồng độ Glucose : 1/6 Trường hợp có đường TM trung tâm truyền dung dịch có nồng độ Glucose cao Osmol hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin – Điện giải Chỉ tính Osmol hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin Lipid truyền riêng Công thức: ALTT (moms/L) = (% dextrose  50) + (% amino acid  100) + 2(Na mEq/L + K mEq/L + Ca mEq/L)  Để truyền qua TM ngoại biên, Osmol phải < 1100 mOsmol/L 10 Tính lượng thực tế cung cấp :  Tính tổng lượng thực tế cung cấp Tổng K.calo/kg/ngày = số gam Acid amin kg/ngày  + số gam Lipid/kg/ngày  10 + số gam Glucose/kg/ngày   Tính tỉ lệ % lượng thực tế cung cấp so với lượng lý thuyết  Tính lượng Protein so với tổng lượng thực tế (%) Năng lượng Protein  = Số gam AA  (Kcalo/g)  100 Tổng lượng thực tế Năng lượng Protein : 10 – 20% tổng lượng Tính lượng Lipide so với tổng lượng thực tế (%) Năng lượng Lipid = Số gam Lipid  10 (Kcalo/g)  100 Tổng lượng thực tế Năng lượng Lipid : 30 – 40% tổng lượng V CÁCH TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁC DUNG DỊCH DINH DƯỢNG : Cách pha dịch:  DD đạm đường , điện giải pha chung  DD lipid phải truyền riêng Có thể truyền lúc dung dịch Lipid với dung dịch Đạm-Đường qua ba chia Chọn tónh mạch truyền:  Tónh mạch ngoại biên (TM mu bàn tay, TM cổ tay, TM khuỷu tay, TM cổ chân): truyền dung dịch < 1100 mOsm/L  Tónh mạch trung tâm (TM cảnh trong, cảnh ngoài, đòn) : truyền dung dịch > 1100 mOsm/L dung dịch Dextrose >12,5% Xem xét định đặt “Implantrofix” trường hợp cần dinh dưỡng TM trung tâm dài ngày Tốc độ truyền:  DD đạm đường, điện giải nên truyền liên tục suốt 24  DD lipid thường truyền từ 12 – 18 (có thời gian nghỉ để đánh giá tình trạng hấp thu thể) Dinh dưỡng TM bán phần : Sớm chuyển sang dinh dưỡng TM bán phần bệnh nhân hết chống định nuôi ăn đường tiêu hóa, dinh dưỡng hoàn toàn đường tiêu hóa Yếu tố vi lượng Vitamin : Nếu bệnh nhân nuôi ăn tónh mạch tuần cần bổ sung yếu tố vi lượng vitamine qua đường tónh mạch  Yếu tố vi lượng :  Yếu tố Sắt Kẽm Đồng Iodin Manganese Chlonium Selenium Nhu cầu 0.1– 0.2 mg/Kg 100 g/Kg 20 g/Kg – g/Kg – 10 g/Kg 0.14 – 0.2 g/Kg – g/Kg Vitamin * Tan daàu: Vitamin A Vitamin D Vitamin E Vitamin K * Tan nước: Vitamin C Vitamin B1 Nhu caàu Vitamin : 700 g/Kg 10 g/Kg g/Kg 40 g/Kg 80 mg/Kg 1.2 mg/Kg Vitamin B6 Vitamin B12 Riboflavin Niacin Pantothenate Biotin Folate 1mg/Kg g/Kg 1.4 mg/Kg 17 mg/Kg 5mg/Kg 20 g/Kg 140 g/Kg LÖU ĐỒ THỰC HÀNH DINH DƯỢNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Tính tổng thể tích dịch (A) Tính lượng Protein  Thể tích Protein (B) Tính lượng Lipid  Thể tích lipid (C) Tính lượng, thể tích điện giải (Na, K, Ca) Tính thể tích Glucose (D) D = A – (B + C) Tính thành phần Glucose 10%, 30% Tỉ lệ thể tích G30% G10% = 1/6 Tính Osmol DD Glucose – Acid amin Tính lượng : * Thực tế / lý thuyết (%) * Protein / tổng lượng thực tế (%) * Lipid / tổng lượng thực tế (%) Ví dụ: bệnh nhân tuổi, viêm não, mạch hoàn toàn Ngày Tổng 400 – 500 lượng cần (40 – 50% NLCB) (Kcalo/ngày) 700 Tổng dịch (NCCB  0,7) Acid amin 15 g (150 ml) (10%) (1,5 g/kg/ng) 10 g (50 ml) Lipid (20%) (1 g/kg/ng) 30 mEq : *24 mEq Natri (8 ml NaCl 17,4%) *6 mEq (AA 10%) 20 mEq : *16 mEq Kali (12 ml KCl 10%) *4 mEq (AA 10%) 10 mEq Calci (7ml CaCl2 10|%) Thể tích 500 ml Glucose Thể tích (ml) Glucose 30% 70 Glucose 10% 430 Nồng độ Glucose 9,8% (DDGlucoseAA) Nồng độ AA 2,3% ALTT (mOsm/L) 840 Tổng NL thực tế 416 (41,6 %) (% NCCB) NL AA (% tổng 14,42% NL thực tế) NL Lipid (% 24% tổng NL thực tế) V THEO DÕI: Lâm sàng: cân nặng 10 Kg, cần dinh dưỡng tónh Ngày 500 – 600 (50–60% NLCB) Từ ngày 600 -700 (60–70% NLCB) 700 (NCCB  0,7) 20 g (200 ml) (2 g/kg/ng) 20 g (100ml) (2 g/kg/ng) 30 mEq : *21 mEq (7 ml NaCl 17,4%) *9 mEq (AA 10%) 20 mEq : *15 mEq (11 ml KCl 10%) *5 mEq (AA 10%) 10 mEq (7ml CaCl2 10|%) 700 (NCCB  0,7) 25 g (250ml) (2,5 g/kg/ng) 30 g (150 ml) (3 g/kg/ng) 30 mEq : *19 mEq (6 ml NaCl 17,4%) *11 mEq (AA 10%) 20 mEq : *14 mEq (10 ml KCl 10%) *6 mEq (AA 10%) 10 mEq (7ml CaCl2 10|%) 400 ml 300 ml 60 340 45 255 8,7% 7,1% 3,3% 885 4,5% 925 488 (48,8 %) 556 (55,6 %) 16,4% 18% 41% 54%  Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập / hàng ngày  Cân nặng / hàng tuần Cận lâm sàng: Xét nghiệm Tuần đầu Giai đoạn ổn định  CTM Hàng tuần Hàng tuần  Ion đồ Hàng ngày Hàng tuần  Đường huyết Hàng ngày Hàng tuần  Ure, Creatine/máu lần / tuần Hàng tuần  SGOT, SGPT,Bilirubin lần / tuần Hàng tuần  Protein, Albumin lần / tuần Hàng tuần  Triglycerides,cholesterol lần / tuần Hàng tuần  Khí máu lần / tuần Hàng tuần  Đường niệïu Hàng ngày Hàng tuần Theo dõi biến chứng;  Chỗ tiêm truyền: nhiễm trùng, hoại tử, viêm tónh mạch  Hạ đường huyết, tăng đường huyết  Rối loạn điện giải  Toan chuyển hóa DUNG DỊCH DÙNG TRONG DINH DƯỢNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Dung dịch Glucose (g/dL) Protide (g/dL) Lipide (g/dL) Điện giải (mEq/dL) Na Ka Ca Dextrose 30% Dextrose 10% Aminoplasma 10% Lipofundine 20% Natrichlorua 17,4% 30 10      10      20    4,3   Kalichlorua 10%     Calcichlorua 10%       2,5  30 13  ALTT (mOsmol/L)      1500 1000 1000 380    180  SUY DINH DƯỢNG I ĐỊNH NGHĨA: Suy dinh dưỡng hậu chế độ ăn thiếu protein lượng lâu dài dẫn đến chậm phát triển thể chất tinh thần trẻ II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử:  Chế độ ăn hàng ngày trước đợt bệnh này, sốù lượng thức ăn dịch vài ngày qua,  Mắt trũng gần đây, thời gian số lần ói, tiêu chảy, tính chất dịch ói phân  Tiếp xúc lao sởi,  Cân nặng lúc sanh, tiền bú mẹ mốc phát triển chính, chủng ngừa b) Thăm khám:  Toàn diện, ý phù dối xứng, gan to sờ đau, vàng da, chướng bụng, xanh tái, mắt, tai mũi họng, dấu nước, nhịp thở…  Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao c) Đề nghị xét nghiệm:  Thường qui: công thức máu, đường huyết, phết máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, X quang phỗi  Theo dấu lâm sàng cần:  Cấy máu hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, nghi ngờ nhiễm trùng huyết  Đạm máu có phù Chẩn đoán: a) SDD nặng: thể  Marasmus: cân nặng/tuổi: < 60% cân nặng lý tưởng (hoặc < -4SD theo bảng phân loại suy dinh dưỡng OMS 1984)  Kwashiorkor: - Cân nặng/tuổi: < 80% cân nặng lý tưởng (hoặc < -2SD) - Phù bàn chân, bàn tay, phận sinh dục - Phù trắng, mềm, ấn lõm b) SDD nặng: Cân nặng/tuổi: 60 - 80% cân nặng lý tưởng (từ -2SD đến -4SD) không phù (Chú ý: triệu chứng lâm sàng khác xem sách giáo khoa) III ĐIỀU TRỊ: Chỉ đề cập tới PEM rắt nặng, PEM nặng suy dinh dưỡng điều trị ngoại trú đơn vị phục hồi dinh dưỡng Nguyên tắc điều trị:  Cung cấp lượng chất dinh dưỡng dạng thức ăn dấu hiệu sinh tồn ổn định  Đậm độ lượng, protein thức ăn khởi đầu cao vừa phải để không làm nặng thêm tình trạng rối loạn chuyển hóa, sau tăng dần để bắt kịp tốc độ tăng trưởng trẻ bình thường  Bữa ăn chia nhỏ 8-12 lần / ngày KHUNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Hành động ĐT khởi đầu -N1-2 N3-7 Phục hồi -Tuần 2-6 Theo dõi Tuần 7-26 Điều trị / phòng Hạ đường huyết -> Hạ thân nhiệt -> Mất nước -> Đ/c RL điện giải > ĐT nhiễm trùng > Đ/c thiếu yếu tố vi lượng không sắt >< -có sắt -> Bắt đầu cho ăn > Ăn tăng cường để > phuïc hồi Yếu tố tâm lý -> Chuẩn bị xuất viện > Điều trị khởi đầu: Bắt đầu lúc nhập viên, kéo dài lâm sàng ổn định bệnh nhân có cảm giác thèm ăn Thường sau 2-7 ngày Nếu > 10 ngày trẻ không đáp ứng điều trị, cần đánh giá lại a) Hạ đường huyết:  ĐH < 54mg% lâm sàng nghi ngờ Trẻ suy dinh dưỡng nặng không cho ăn vòng 4-6 (thường thời gian chyển, đến bệnh viện ) dễ bị hạ đường huyết  Trẻ uống: 50ml glucose/sucrose 10% / F75  Trẻ mê/ không uống được: G10% IV 5ml/kg theo sau 50ml G10% / sucrose qua sonde mũi dày Nếu lấy IV không -> NS trước  Khi trẻ hết mê: F75 dung dịch tương đương  Kháng sinh phỗ rộng  Phòng: Cho ăn 2-3 ngày lẫn đêm b) Hạ thân nhiệt: trẻ nhỏ 12 tháng, trẻ bị suy dinh dưỡng thể teo đét Phần lớn da bị tổn thương trẻ bị nhiễm trùng dễ bị hạ thân nhiệt  Nếu thân nhiệt < 35.5oC (hậu môn) 35oC (nách): nên làm ấm cho trẻ  Cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ (kiểu Kangaroo) đắp mền cho mẹ con; đắp mền cho trẻ (quấn đầu); dùng chăn ấm; sưởi đèn; không dùng bình nước nóng để lăn cho trẻ  Theo dõi To 30 phút (đường hậu môn) trẻ dễ bị tăng thân nhiệt  Tất trẻ bị hạ thân nhiệt phải điều trị hạ đường huyết; đồng thời điều trị nhiễm trùng toàn thân nặng c) Mất nước sốc nhiễm trùng: Mất nước sốc nhiễm trùng khó phân biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng Chẩn đoán: nhiều dấu hiệu dùng để chẩn đoán, phân độ nước trẻ bình thường trở nên không đáng tin cậy chẩn đoán nước trẻ SDD nặng Hơn nhiều dấu hiệu nước có sốc nhiễm trùng Điều đưa đến hệ quả:  Thường chẩn đoán tay nước độ nặng  Thường cần phải điều trị nước sốc nhiễm trùng So sánh dấu hiệu lâm sàng nước sốc nhiễm trùng trẻ SDD nặng Dấu hiệu Mất nước Mất nước Sốc NT Sốc NT Lâm sàng Vừa Nặng Khởi đầu Tiến triển Tiêu phân lỏng Có Có Có / Khônga Có / Khônga Khát nước Rất háo nướcb Uống Khônga Khônga a Hạ thân nhiệt Không Không Có / Không Cóa / Không b,c b,c a Mắt trũng Có Có Không Khônga b Mạch quay yếu/mất Không Có Có Có b Bàn tay, chân lạnh Không Có Có Có Nước tiểu Có Không Có Không Trạng thái tinh thần Bứt rứtb Ngủ lịm, mê Vẻ mặt vô cảma Ngủ lịm Hạ đường huyết Đôi Đôi Đôi Đôi a: dấu hiệu hữu dụng chẩn đoán sốc nhiễm trùng b: dấu hiệu hữu dụng chẩn đoán nước c: xảy gần  Điều trị: nên bù nước đường uống; đường tónh mạch dễ làm trẻ dư nước suy tim dùng có chẩn đoán sốc  Dùng ReSoMal (1 gói ORS pha với lít nước + 50g sucrose + 40ml hỗn hợp muối khoáng) - 70 - 100ml/kg 12 Bắt đầu 5ml/kg 30 phút (uống NS) Sau 5-10ml/kg/giờ - Ngưng ResoMal nếu: + Mạch, HH tăng + TM cổ + Phù tăng - Kết thúc bù nước trẻ không khát, có nước tiểu không dấu nước - Cho ăn: tiếp tục bú mẹ Bắt đầu F75 sớm tốt (uống/NS), thường vòng 2-3 sau bù nước Cho F75 xen kẽ ReSoMal  Đường tónh mạch: định nước nặng có suy sụp tuần hoàn sốc nhiễm trùng - Dùng dung dịch sau: + Dextrose 5% Lactate Ringer + Dextrose 5% ½ normal saline (0.45% NS) - Tốc độ truyền 15ml/kg giở theo dõi sát dấu hiệu dư nước Trong chờ đợi lấy vein , đặt sonde mũi dày cho ReSoMal trước (10ml/kg/giờ) - Đánh giá lại sau - Nếu trẻ nước nặng cải thiện (mạch, nhịp thở giảm) Lúc cho thêm 15ml/kg X chuyển qua ReSoMal (10ml/kg/giờ) 10 - Nếu trẻ không đáp ứng (mạch quay không có): trẻ bị sốc nhiễm trùng điều trị sốc nhiễm trùng (xem trang…) d) Dinh dưỡng:  Dùng công thức F75: đường miệng / qua sonde mũi dày (NS) - 80-100 kcal/kg/ngày Chú ý không 100 kcal/kg/ngày - 120-130ml/kg/ngày - Cho 6-12 cữ / ngày - Rút ống trẻ ăn 3/4 yêu cầu ăn hết cữ liên tiếp - Chướng bụng đặt ống: uống 2ml Magne sulfate loại IM - Nếu trẻ thèm ăn thấy đói (tức kết thúc pha khởi đầu) dùng F100 Thay F75 F100 với số lượng tương tự ngày trước tăng số lượng cữ  Hoặc dùng công thức chế biến thức ăn, tham khảo phụ “Các chế độ ăn thực BVNĐ I” (chế độ bột, sửa) Ví dụ: Cách nuôi ăn bệnh nhân công thức 1Kcal/1ml Ngày Độ pha loãng thức ăn 50% 75% 75% 100% 100% 100% 100% Số lượng/ngày (ml/kg) 100 100 120 120 150 180 200 Số lần ăn ngày 12 12 12 10 10 8 * Chú ý:  Tận dụng nguồn sữa mẹ tối đa với trẻ < 12m  Nếu tiêu chảy kéo dài, bất dung nạp thức ăn phải nuôi đường tỉnh mạch e) Rối loạn nước điện giải (xem phác đồ rối loạn nước điện giải) f) Nhiễm trùng: dùng kháng sinh thích hợp dùng kháng sinh phỗ rộng  Ampicilline: 0,100g - 0,200g / kg / ngaøy TB x ngaøy  Gentamycine: 0,005g - 0,007g / kg /ngaøy (TB) x ngày g) Suy tim (xem phác đồ suy tim) h) Thiếu máu: truyền máu thiếu máu nặng (Hct 5g/kg/d N10 Thứ phát:  Không tăng >5g/kg/d ngày liên tiếp Pha phục hồi Tiêu chuẩn chuyển sang giai đoạn phục hồi dinh dưỡng:  Ăn tốt  Chơi  Không sốt  Không ói, tiêu chảy  Không phù  Tăng cân >5g/kg/d ngày liên tiếp Điều trị phục hồi: a) Trẻ < 24 tháng:  F100 nên cho (ngày đêm) Tăng số lượng cữ 10ml (Ví dụ: cữ đầu 60ml, cữ thứ 70ml, thứ 80ml, ) trẻ uống hết cữ  Khi trẻ không uống hết cử , cữ sau nên cho cữ trước Nếu cữ trẻ uống hết tăng thêm 10ml cho cữ sau  Nhu cầu lượng: 150-220kcal/kg Nếu trẻ ăn < 130kcal/kg có nguy không đáp ứng điều trị  Tiếp tục F100 trẻ đạt 90% CN/CC chuẩn theo bảng chuẩn NCHS/WHO Lúc trẻ bớt thèm ăn thường ăn không hết phần cho cho trẻ ăn nhiều Trẻ sẵn sàng để xuất viện b) Trẻ >24 tháng:  F100 có hiệu  Có thể cho ăn theo thức ăn thông thường ( phải tính đến nhu cầu muối khóang,, vitamin ) nên xen kẻ với F100 Thức ăn phải có đậm độ cao (tối thiểu 1kcal)  Ban đầu nên cho trẻ ăn ( cữ / ngày ) c) Sắt: Sulfate sắt: 20-30mg / kg / ngày (2mg sắt nguyên tố /kg/ngày) (Lưu ý: Không cho giai đoạn khởi đầu) IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Kích thích tinh thần trẻ cách nói chuyện, gọi tên, chơi đồ chơi với trẻ  Tránh nhiễm trùng da viêm phỗi thời gian nằm viện  Cân bệnh nhân ngày Nếu bệnh nhân không lên cân phải kiểm tra lại số lượng thức ăn, chất lượng thức ăn, ổ nhiễm trùng sâu, triệu chứng bất dung nạp thức ăn…  Giáo dục bà mẹ gia đình cách chăm sóc trẻ cách chuẩn bị thức ăn nhà trước xuất viện  Bệnh nhân xuất viện hết phù, ăn ngon miệng mẹ biết cách làm thức ăn cho trẻ theo hướng dẫn chuyên khoa  Tái khám tuần đầu sau xuất viện tháng lần sau cân nặng - chiều cao > 80%