CHƯƠNG 8 HUYẾT học phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1

AN TOÀN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU I ĐẠI CƯƠNG Phản ứng truyền máu bao gồm:  Phản ứng cấp xảy lúc truyền máu vài sau truyền  Phản ứng muộn xảy sau truyền máu vài ngày đến vài tuần Phản ứng truyền máu xảy – 2% ca truyền máu Các phản ứng truyền máu từ nhẹ (nổi mề đay) đến nặng (tán huyết cấp, sốc phản vệ,…) Phản ứng nặng đe doạ tính mạng thường phản ứng cấp Vì thế, việc tuân thủ qui định an toàn truyền máu, bác só cần phải nắm vững phản ứng truyền máu để phát xử trí kịp thời Quy tắc truyền máu: Khi truyền máu toàn phần, hồng cầu lắng, phải có phù hợp hệ ABO hồng cầu túi máu huyết tương người nhận tốt máu nhóm Nhóm máu bệnh nhân Hồng cầu nhận A A,O (tốt nhất: A) B B, O (tốt nhất: B) AB AB, A,B, O (tốt nhất: AB) O O  Trong trường hợp cấp cứu sẵn máu nhóm bệnh viện: - Báo ngân hàng máu để liên hệ bệnh viện khác để có máu nhóm - Khi cần truyền máu khác nhóm: + Phải hội chẩn bệnh viện giám đốc bệnh viện phê duyệt + Khối lượng máu truyền không 500 ml tốt sử dụng hồng cầu lắng loại bỏ huyết tương  Trường hợp truyền máu người thân phải đảm bảo qui tắc an toàn truyền máu II QUI TRÌNH TRUYỀN MÁU: Khi có định truyền máu, bác só lựa chọn máu sản phẩm máu tùy theo tình trạng bệnh lý, thông báo thân nhân ghi phiếu đăng ký máu II.1 Qui trình lónh máu:  Phiếu xin máu ghi rõ: họ tên người bệnh, chẩn đoán, nhóm máu ABO, số lượng thành phần máu, ngày xin máu  Một ống máu chống đông ml  Người lónh máu: - Điều dưỡng để đối chiếu, kiểm tra kỹ túi máu số lượng, chất lượng, nhóm máu, nhãn máu với phiếu lónh máu ký nhận - Túi máu đặt thùng trữ lạnh - Cần nhẹ nhàng di chuyển túi máu để tránh vỡ hồng cầu II.2 Qui trình phát máu:  Ngân hàng máu chuẩn bị phương tiện cần thiết cho xét nghiệm máu: + Huyết mẫu ABO tiêu chuẩn quốc gia, bảo quản 2-6oC + Hồng cầu mẫu đủ tiêu chuẩn quy định + Dụng cụ: lam kính, ống nghiệm, kính hiển vi, máy ly tâm  Phiếu phát máu sổ theo dõi phát máu theo mẫu quy định  Định lại nhóm máu bệnh nhân  Kiểm tra chất lượng túi máu  Làm phản ứng chéo (crossmatch): - Xét nghiệm quan trọng trước truyền máu - Kỹ thuật: Trộn hồng cầu túi máu huyết người nhận + Giai đoạn 1: Môi trường NaCl 0.9% nhiệt độ phòng → phát IgM + Giai đoạn 2: Môi trường kháng globulin người (AHG) 37oC, kết hợp thuốc thử LISS → phát IgG Trong trường hợp truyền máu cấp cứu (cần có máu vòng giờ) làm phản ứng chéo giai đoạn II.3 Qui trình truyền máu sản phẩm máu: Sau lónh máu về: Kiểm tra (điều dưỡng):  Bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, khoa, giừơng, nhóm máu ABO  Túi máu: Mã số, nhóm máu, hạn dùng, số lượng, chất lượng (màu huyết tương, ranh giới hồng cầu với huyết tương, màu hồng cầu, cục máu đông, dò rỉ, nguyên vẹn)  Làm phản ứng an toàn giường trước bắt đầu truyền máu (máu toàn phần hồng cầu lắng) Thực truyền máu:  Trước truyền máu, bác só phải khám lại bệnh nhân, đánh giá tình trạng huyết động học để định tốc độ truyền kiểm tra lại thủ tục hành chánh để tránh nhầm lẫn  Tìm dấu hiệu suy tim Nếu có, cho furosemide 1mg/kg TMC trước truyền  Trong 15 phút đầu, nên truyền chậm, theo dõi sát để phát sớm dấu hiệu tai biến truyền máu Nếu tai biến, điều chỉnh tốc độ theo y lệnh cho  Truyền máu: - Không cần làm ấm máu trước truyền ngoại trừ truyền máu nhanh - Truyền HT tươi đông lạnh kết tủa lạnh phải làm ấm 30 – 37oC Theo dõi bệnh nhân sau truyền  Sinh hiệu trước 30 phút truyền sau truyền  Kiểm tra tốc độ truyền  Phát hiện, xử trí kịp thời tai biến truyền máu Ghi lại tai biến vào hồ sơ bệnh án có  Kiểm tra Hct, Hb (truyền máu), TC (truyền TC), CN đông máu (truyền HT tươi đông lạnh, kết tủa lạnh) đánh giá lại tình trạng lâm sàng sau truyền máu Ghi vào hồ sơ bệnh án:  Loại, thể tích máu, nhóm máu, mã số túi máu truyền  Thời gian bắt đầu kết thúc truyền đơn vị III TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU III.1 TÁN HUYẾT CẤP: Thường sai sót thủ tục hành chánh, truyền lầm nhóm máu đặc biệt trường hợp cấp cứu: lầm tên bệnh nhân, không làm phản ứng chéo Ngoài truyền máu bị hư bảo quản Xuất sớm sau truyền 5-10 ml máu a Triệu chứng: sốt, run, đau lưng, nhịp nhanh, tụt huyết áp, sốc, khó thở, tiểu hemoglobin, vô niệu, chảy máu DIC b Xét nghiệm: Phết máu (mảnh vỡ hồng cầu), CN đông máu (DIC), Hb/niệu (+), test Coomb (+) , Bilirubin máu (BilGT tăng), ion đồ rối loạn, ure, creatinin tăng c Điều trị:  Ngưng truyền máu  Điều trị hỗ trợ: oxy, chống sốc  Báo ngân hầng máu, ghi phiếu phản ứng phụ (ADR)  Gởi mẫu máu bệnh nhân, kèm túi máu đến ngân hàng máu để định lại nhóm máu, phản ứng chéo III.2 PHẢN ỨNG SỐT KHÔNG DO TÁN HUYẾT HOẶC RUN Do cytokine từ bạch cầu có túi máu, thường xảy bệnh nhân truyền máu nhiều lần trước Xảy lúc truyền máu a Triệu chứng: sốt, run, huyết động học ổn định b Điều trị:  Ngưng truyền máu  Hạ nhiệt, kháng histamine  corticoide  Sau hết sốt, truyền lại theo dõi sát Nếu có phản ứng, bỏ túi máu III.3 MỀ ĐAY: Do protein lạ có huyết tương túi máu, thường xuất lúc truyền vài sau truyền a Triệu chứng: mẩn đỏ da, ngứa b Điều trị:  Ngưng truyền máu  Kháng histamine  Sau hết mề đay, truyền lại theo dõi sát Nếu có phản ứng, bỏ túi máu III.4 SỐC PHẢN VỆ Do protein lạ có huyết tương túi máu, thường xuất lúc truyền vài sau truyền a Triệu chứng: tay chân lạnh, mạch nhanh nhẹ = 0, HA tụt, kẹp, = b Điều trị:  Ngưng truyền máu  Epinephrine1 %o 0,3 ml TDD  Hỗ trợ hô hấp  Kháng histamine  Corticoid III.5 QUÁ TẢI Do truyền nhanh, đặc biệt bệnh nhân suy tim, suy thận, thiếu máu mạn a Triệu chứng: ho, khó thở, tim nhanh, galop, gan to, tónh mạch cổ nổi, ho bọt hồng b Điều trị:  Ngưng truyền máu  Nằm đầu cao  Thở oxy  Furosemide TM  Thuốc tăng sức co bóp tim, thuốc dãn mạch III.6 TRUYỀN MÁU KHỐI LƯNG LỚN Khi truyền > thể tích máu vòng 24 Rối loạn Xử trí - Toan máu Bicarbonate - Tăng K máu Máu - Giảm Ca máu Bù Canxi - Giảm yếu tố đông máu Truyền HT tươi đông lạnh - Giảm tiểu cầu Truyền TC đậm đặc Để phòng ngừa biến chứng trên, cần truyền máu khối lượng lớn nên truyền máu dùng HC lắng kèm HT tươi đông lạnh III.7 TÁN HUYẾT MUỘN: Do không phù hợp nhóm máu phụ Xảy – 10 ngày sau truyền máu a.Triệu chứng: mệt, vàng da, tiểu sậm b Xét nghiệm: nhóm máu, test Coomb, Hb niệu III.8 Ứ ĐỌNG SẮT: Thường gặp bệnh nhân truyền máu nhiều lần, gây ứ đọng sắt gan, tim…Xử trí: Thải sắt deferoxamin III.9 LÂY NHIỄM BỆNH: sốt rét, giang mai, HIV, Viêm gan siêu vi B,C, CMV Phòng ngừa cách tuyển chọn người cho máu sàng lọc túi máu theo quy định an toàn truyền máu Bộ y tế TÓM TẮT CÁC TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ Tai biến Tán huyết cấp Nguyên nhân Truyền nhầm nhóm máu Triệu chứng Sớm sau 5-10ml: Sốt, run, khó thở, sốc Tiểu Hb, DIC Sốc phản vệ Protein lạ huyết tương Mề đay Protein lạ huyết tương Trong vài sau: Tay chân lạnh,mạch nhẹ, = 0, huyết áp = Trong vài sau: Mẫn đỏ, ngứa Sốt Truyền máu nhiều lần: Cytokin/ bạch cầu túi máu Trong truyền máu: Sốt Mạch, huyết áp bình thường Truyền nhanh Khó thở, ho, bọt hồng Tán huyết muộn Không hợp nhóm máu phụ 3û- 10 ngày sau: Vàng da, tiểu sậm Hct giảm đọng sắt Truyền nhiều lần Quá tải máu Xử trí Ngưng truyền Thở oxy, chống sốc Báo Ngân hàng máu (NHM) Gởi túi máu NHM Ngưng truyền Adrenalin 1%o Antihistamin Corticoid Gởi túi máu NHM Ngưng truyền Antihistamin Truyền máu lại hết mề đay Ngưng truyền Hạ nhiệt, Antihistamin  Corticoid Truyền máu lại hết sốt Ngưng truyền Nằm đầu cao Thở oxy Lasix Vận mạch XN: Hb niệu Test de Coomb Deferosamine ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA I ĐINH NGHĨA: Đông máu nội mạch lan tỏa bệnh mà hội chứng kèm với số bệnh Cơ sở đông máu nội mạch lan tỏa kích hoạt hệ thống đông máu khu trú hay toàn diện thay đổi từ rối loạn đông máu dấu hiệu lâm sàng đến chảy máu ạt thuyên tắc mạch máu ĐMNMLT hậu thường tiến trình cuối chung cho số bệnh Sự kích hoạt hệ thống đông máu cuối đưa đến hình thành Thrombin Tất tình đưa đến phóng thích nhiều Thrombin có khả gây ĐMNMLT Tình trạng thường ghi nhận trong:  Nhiễm trùng  Shock  Chấn thương  Bệnh ác tính, Bạch huyết cấp (tiền tủy bào)  Rắn cắn  Sanh ngạt  Bướu máu lớn (Kasabach - Merrit)  Phỏng  Bất đồng nhóm máu truyền máu II CHẨN ĐOÁN: A Lâm sàng: Xuất huyết thường ghi nhận chỗ chích lấy máu tónh mạch hay đường rạch phẫu thuật kèm với đốm xuất huyết (petechia) mảng xuất huyết da (ecchymosis) Triệu chứng học lâm sàng ĐMNMLT liên hệ trực tiếp với: (1) Sự hình thành cục máu đông tuần hoàn vi tiểu mạch, (2) Hiện tượng tan sợi huyết (3) Tác động chất thoái hóa từ fibrin fibrinogen B Biểu cận lâm sàng biện luận: Trước bệnh nhân có biểu lâm sàng nặng với bệnh cảnh chảy máu kèm và/hoặc hình thành cục huyết khối, xét nghiệm cận lâm sàng để xác định trường hợp ĐMNMLT cần: -  tiểu cầu  Fibrinogen  PT, aPTT  FDP và/hoặc D-Dimer (+) Kích hoạt đông máu Tình tạo cục máu đông Tình làm chảy máu Cục máu đông di động Cục đông làm nghẽn tiểu mạch quan Tan sợi huyết mao mạch Triệu chứng huyết khối vi mạch:  Thần kinh: khu trú nhiều nơi, sảng, hôn mê  Da: vùng da thiếu máu nuôi, hoại tử bề mặt  Thận: thiểu niệu, azotemie, hoại tử vùng vỏ thận  Phổi: hội chứng ARDS  Tiêu hóa: ổ loét cấp Tiêu thụ yếu tố đông máu Sản phẩm thóai hóa Triệu chứng xuất huyết:  Thần kinh: xuất huyết não  Da: tử ban điểm, vết bầm, chảy máu chỗ chích  Thận: tiểu máu  Niêm mạc: chảy máu cam, rỉ máu nướu  Tiêu hóa: xuất huyết ạt Hình 1: Trình tự diễn biến lâm sàng hội chứng ĐMNMLT với triệu chứng hình thành huyết khối xuất huyết PT = Prothrombin time gọi thời gian Quick aPTT=activated partial thromboplastin time Xét nghiệm PT phụ thuộc nhiều vào nguồn thromboplastin sử dụng (do nhiều hãng sản xuất khác nhau) Vì cần thiết lập tỷ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio= INR) Trị số PT bệnh nhân thay đổi phòng xét nghiệm tỷ số bình thừơng hóa quốc tế phải giống cho phòng xét nghiệm: INR = (PTbệnh nhân/ PT chứng)ISI ISI = International Sensitivity Index= số nhậy cảm quốc tế Trị số nhà sản xuất thromboplastin cung cấp Giảm tiểu cầu: tiêu thụ tiểu cầu, dấu hiệu ĐMNMLT Trên 50% trường hợp có số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 Fibrinogen giảm (INR2.0 PTT kéo dài Truyền huyết tương đông lạnh - Tiểu cầu < 50.000/mm3 Truyền tiểu cầu - Fibrinogen 100mg/dl Do tượng tiêu thụ tiểu cầu, số lượng tiểu cầu cần trì >70.000/mm3 ( cao yêu cầu số lượng tiểu cầu biến chứng chảy máu thiếu tiểu cầu đơn ) Vấn đề sử dụng Heparine đặt có chứng đích xác thuyên tắc mạch máu (thrombosis), xuất huyết da kịch phát (purpura fulminant) trường hợp bạch huyết cấp dạng tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia) Heparin sử dụng truyền tónh mạch cách khoảng (75-100 đơn vị /4 giờ) liên tục (15-20 đơn vị/kg/ giờ) sau bơm trực tiếp (bolus) liều ban đầu 50-70 đơn vị/kg Trong điều trị bạch huyết cấp thể tiền tủy bào, sử dụng heparin liều thấp 10-15 đơn vị/kg/giờ không cần liều trực tiếp khởi đầu Heparin không giúp ích trường hợp khác (shock nhiễm trùng, rắn cắn, phỏng, chấn thương sọ não, tai biến truyền máu bất đồng nhóm máu) HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU I KHÁI NIỆM: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) máu nhóm rối loạn có biểu chung làsự tăng sinh bất thường gia tăng hoạt tính tiêu hủy tế bào máu đại thực bào histiocytes Biểu lâm sàng bao gồm sốt kéo dài, lách to /và gan to giảm dòng máu ngoại vi HCTBM có hai thể tiên phát thứ phát Thể tiên phát (hay HCTBM thể gia đình) di truyền theo tính trạng lặn với gene gây bệnh nằm nhiễm sắc thể số 10 Thể thứ phát hay phản ứng, xảy sau hay phối hợp với số bệnh lý siêu vi (EBV, CMV, Parvovirus B19, Adenovirus, HBV…), vi truøng (Salmonella typhi, E Coli, Staph Aureus, Streptococcus, Acinetobacter, Chlamidia, Mycoplasma peumonia, M tuberculosis…), kyù sinh trùng (Leishmania spp., Plasmodium falciparum, P Vivax…), nấm (Aspergillus, Candida albicans), bệnh ác tính (leucemie, lymphoma), bệnh hệ thống (Lupus, viêm khớp thiếu niên) Trong số tác nhân gây HCTBM thứ phát nhiễm siêu vi trùng, đặt biệt EBV, chiếm vị trí hàng đầu Hai thể khó phân biệt lâm sàng Phân viết sau đề cập đến thể thứ phát II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Thời gian sốt, dấu hiệu thiếu máu (xanh xao, mệt mỏi, ăn), dấu hiệu xuất huyết, thuốc điều trị  Tiền sử: thân có đợt bệnh tương tự b) Khám lâm sàng:  Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: trí giác, nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở  Tìm dấu hiệu thiếu máu: Da niêm nhợt nhạt, nhịp tim nhanh, suy tim  Tìm dấu hiệu xuất huyết da, niêm, mũi họng, tiêu hoá  Tìm dấu hiệu nhiễm trùng: nhiễm trùng da, phổi, nhiễm trùng huyết  Tìm gan lách to, vàng da, rash  Dấu hiệu thần kinh: kinh: liệt dây thần kinh số 6, 7, thất điều, liệt nửa người, rối loạn tri giác  Các dấu hiệu khác: viêm tuyến mang tai, phù chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng c) Xét nghiệm đề nghị:  XN lúc nhập viện: công thức máu, tiểu cầu đếm, dạng huyết cầu  XN giúp chẩn đoán: tủy đồ, sinh thiết hạch, lách, triglycerides, chức đông máu toàn bộ, ferritin  XN xác định mức độ tổn thương: chức gan thận, chức đông máu, ion đồ, TPTNT, X-q tim phổi, EHO bụng, ngực THIẾU MÁU THIẾU SẮT I.ĐỊNH NGHIÃ: thiếu máu thiếu sắt nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu trẻ em.Thường gặp lứa tuổi tuổi hay 10 tuổi Đa số chế độ ăn không phù hợp theo tuổi hay bị nhiễm giun móc hay bệnh lý tiêu hóa mãn II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a Hỏi bệnh: tiền sử có đẻ non, sanh đôi, chế độ ăn.Tiền sử phát triển: có chậm phát triển vận động, chơi, hay mệt.Tiền sử hay bị đau bụng vùng thượng vị, tiêu phân đen? b.Khám lâm sàng:  Dấu hiệu thiếu máu: da niêm nhợt (xem lòng bàn tay nhợt hay nhợt)  Dấu hiệu thiếu oxy não: lừ đừ,kém vận động, than mệt,quấy khóc,biếng ăn  Dấu hiệu thiếu dinh dưỡng:đứng cân hay sụt cân, lưỡi láng, môi khô, móng biến dạng  Dấu hiệu bệnh gây thiếu sắt: xem có đau thượng vị, quan sát phân c.Đề nghị xét nghiệm  Công thức máu:Hct giảm, Hb giảm,MCV < 80fl, MVH < 28pg,MVHC 10 kg: 100mg Chú ý bệnh nhân bị sốc phản vệ tử vong, phản ứng muộn đổ mồ hôi, mề đay, đau nhức xuất muộn sau 24-48giờ Không dùng cho trẻ thể tích máu/ 24 giờ) có chứng chảy máu lâm sàng xét nghiệm PT PTT dài b Liều lượng cách dùng:  Liều trung bình 10-15ml/kg  Khi truyền giải đông cách ngâm vào nước ấm 300C- 370C  Phù hợp nhóm ABO bệnh nhân  Truyền qua dây truyền máu có màng lọc  Hemophilie B - Liều lượng HT tươi đông lạnh điều trị Hemophilie B Mức độ xuất huyết Liều yếu tố IX HT tươi đông lạnh Nhẹ 15 đv/kg túi / 15 kg Nặng 20 – 30 đv/kg túi / 7,5 kg - Có thể lập lại sau 24 chảy máu - Không dùng kết tủa lạnh điều trị Hemophilie B III.2.3 KẾT TỦA LẠNH a Chỉ định:  HemophiliaA (Thiếu yếu tố VIII)  Thiếu fibrinogen < 1g/l ( bẩm sinh mắc phải, DIC)  Bệnh von Willerbrand b Liều lượng cách dùng :  Giảm fibrinogen: túi / kg  Bệnh von Willerbrand liều tương tự hemophilia A  Hemophilia A: - Liều kết tủa lạnh điều trị Hemophilie A Mức độ chảy máu Liều yếu tố VIII Liều kết tủa lạnh (80-100 đv/túi) túi / 6kg Nhẹ (mũi, chân răng…) 14 đv /kg Vừa (khớp, cơ, ống tiêu hóa, phẩu thuật) 20 đv /kg túi / 4kg Nặng (não) 40 đv/kg túi / 2kg Chuẩn bị phẩu thuật lớn 60 đv/kg túi / 1kg - Nếu chảy máu, lặp lại 12 giờ, liều sau nửa liều đầu –3 ngày - Chuẩn bị phẫu thuật lớn: Cho trước mổ 12 48 đầu hậu phẫu Cần trì yếu tố VIII 30 – 50% sau mổ Sau đó, không chảy máu, giảm liều dần –5 ngày Cách dùng:  Cách dùng kết tủa lạnh tương tự HTTĐL III.2.4 GAMMAGLOBULIN a Cách sản xuất: trung bình 2,5g/lọ b Chỉ định :  Bệnh Kawasaki: dùng sớm tuần đầu bệnh có hiệu phòng ngừa biến chứng mạch vành  Xuất huyết giảm tiểu cầu: - XHGTC miễn dịch cấp tính xuất huyết tiêu hóa ạt, xuất huyết não - Không đáp ứng với steroide - Khi phẩu thuật hay nhổ răng: dùng không đáp ứng với truyền tiểu cầu  Viêm tim thể tối cấp Không dùng hôn mê sâu, sốc nặng (mạch, HA = 0), ngưng tim ngưng thở trước c Liều lượng:  Bệnh Kawasaki: 2g/kg liều nhất, truyền TM liên tục từ 10-12  XHGTC: 0,4g/kg/ngày/TTM hai ngày 0,8g/kg/TTM lần  Viêm tim: 0,4g/ kg/ ngày  3-5 ngày 2g/kg/ngày liều BẢNG TÓM TẮT CÁCH SỬ DỤNG CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU Tiểu cầu HT tươi đông Kết tủa lạnh lạnh Chỉ định Chảy máu Chảy máu Hemophilie A, giảm số lượng, thiếu yếu tố giảm fibrinogen, chất lượng tiểu đông máu, Von Willerbrand cầu Hemophilie B Liều lượng đv/ 5kg 10 ml/ kg túi/ kg (chảy máu vừa) Thời gian truyền đv / 20 phút < < Cách dùng Phù hợp ABO (+) (+) (+) Phản ứng chéo (-) (-) (-) Làm ấm trước (-) (+) (+) truyền Dây truyền máu có (+) (+) (+) màng lọc Vấn đề Truyền huyết tương: Huyết tương không định HC uê huyết tán huyết Huyết tương nên dùng hội chứng XH giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) Huyết tương nên dùng bệnh nhân DIC, chảy máu PT/aPTT > 1.5 lần bình thường Huyết tương nên dùng bệnh nhân truyền máu toàn phần với số lượng lớn > 50 ml/kg (1 thể tích máu) Huyết tương nên dùng bệnh nhân suy gan, chảy máu, hay cần can thiệp thủ thuật/ phẩu thuật PT/PTT >1.5 lần bình thường hay INR >1.5 Truyền hồng cầu: Chỉ định truyền HC không dựa vào nồng độ Hemoglobin mà phải dựa vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Không điều trị thiếu máu cách truyền HC phương pháp điều trị khác có hiệu Mức độ chứng cớ I Guideline of CMAJ 6/1997 I Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH I.ĐỊNH NGHĨA: bệnh kháng thể tự sinh chống lại tiểu cầu thể gây giảm tiểu cầu máu ngoại biên 100.000/mm3.Bệnh có triệu chứng lâm sàng xuất huyết da niêm,tuỷ đồ bình thường Bệnh phổ biến trẻ em, thường tự giới hạn 3-6 tháng (90%),ít kéo dài tháng (10%) II CHẨN ĐOÁN 1.Công việc chẩn đoán a Hỏi bệnh:  Triệu chứng xuất huyết: thời gian, vị trí, biểu  Triệu chứng kèm: sốt, ói, nhức đầu  Trong vòng tuần trở lại: -Trẻ có bị sốt, ho, sổ m, hay phát ban - Chủng ngừa - Dùng thuốc: Quinine, Sulfonamide,Aspirine -Trẻ < tháng: mẹ có tiền xuất huyết, dùng thuốc, dị ứng,bệnh tự miễn b Khám lâm sàng:  Ghi nhận: tổng trạng, tri giác, mạch,huyết áp, nhịp thở,nhiệt độ  Tìm dấu hiệu xuất huyết: -Xuất huyết da: dạng điểm,đốm hay msảng bầm -Xuất huyết niêm mạc:mắt,mũi,miệng, -Xuất huyết nội tạng:tiêu hóa,tiết niệu,não màng não,xuất huyết võng mạc (qua soi đáy mắt)  Đánh giá độ nặng xuất huyết -Nặng: xuất huyết não, võng mạc, tiêu hóa, tiết niệu, rong kinh, thiếu máu nặng -Trung bình: xuất huyết niêm mạc mắt, mũi,họng, xuất huyết da nhiều toàn thân -Nhẹ: xuất huyết da rải rác, không xuất huyết niêm mạc  Khám tìm gan,lách hạch (thường không to)  Tìm dị dạng bẩm sinh: bất thường da, tai, xương để loại giảm tiểu cầu bẩm sinh  Soi đáy mắt: có nhức đầu,ói, lơ mơ hay bỏ ăn để tìm dấu phù gai hay xuất huyết võng mạc c Đề nghị xét nghiệm:  Công thức máu  Dạng huyết cầu  Siêu âm não: có dấu hiệu thần kinh bất thường,lơ mơ, ói  Test nhanh HIV,Coombs test,ANA  Tuỷ đồ: định - Giảm tiểu cầu kèm gan, lách to hay hạch - Sau tuần điều trị Steroide công,lâm sàng không cải thiện tiểu cầu