CHƯƠNG 7 TIÊU hóa phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1

ÁP XE GAN Áp xe gan tích tụ mủ gan thành ổ mủ thành nhiều ổ mủ rải rác, thường có áp xe gan amip áp xe gan vi trùng ÁP XE GAN DO AMIP I CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán 1.1 Tiền sử : Áp xe gan amip thường xảy bệnh nhân có viêm đại tràng mãn amip 1.2 Lâm sàng:  Các triệu chứng thường gặp : - Sốt: khởi đầu sốt cao (39oC – 40oC) sau giảm dần (37,5-38oC) - Có thể ho, nấc cục kích thích hoành - Đau bụng (có thể khu trú hạ sườn phải không) đau tăng lên ho, lại, hít vào sâu, nằm nghiêng phải - Sụt cân  Khám - Gan to, mềm, mặt láng, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) - Phế âm giảm đáy phổi phải - Vàng da (< 10%) 1.3 Cận lâm sàng  Máu - Bạch cầu thường tăng cao - Tốc độ lắng máu tăng - Chức gan: phophatase kiềm tăng, transaminase, bilirubin tăng - Huyết chẩn đoán amip (+) 95% trường hợp  Phân: thường amip phân  X quang - Bóng hoành phải bị nâng cao - Có thể có tràn dịch màng phổi phải  Siêu âm: phát ổ áp xe > 2cm Là phương tiện giúp chẩn đoán theo dõi diễn tiến áp xe gan tốt, xác định vị trí ổ mủ hướng dẫn chọc dò  CT scan: phát ổ áp xe < 1cm Chẩn đoán xác định  Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)  Huyết chẩn đoán  Siêu âm  Chọc dò mủ màu nâu, màu vàng, xanh (bị bội nhiễm) Chẩn đoán có thể: gan to, đau, siêu âm có hình ảnh ổ áp xe, huyết chẩn đoán amip (+) Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật  Áp xe gan vi trùng  Viêm phổi  Ung thư gan  Viêm gan II BIẾN CHỨNG Vỡ ổ áp xe :  Vào màng tim gây chèn ép tim  Vào ổ bụng gây viêm phúc mạc  Vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi phải III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Điều trị đặc hiệu: thuốc diệt amip  Theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời biến chứng Điều trị nội khoa  Hầu hết áp xe amip biến chứng đáp ứng tốt với thuốc diệt amip  Metronidazole 30 – 50 mg/Kg/ngày chia lần uống (hoặc truyền tónh mạch) -10 ngày ( không 500 – 750 mg/liều )  Sau đó: Paromomycine (Humatin) 25 mg/kg chia lần uống ngày (không 2g/ngày ) Điều trị ngoại khoa Dẫn lưu ổ áp xe  Kích thước ổ áp xe >5 cm  Áp xe thùy trái gan có nguy vỡ vào màng tim  Không đáp ứng sau – ngày điều trị nội khoa ÁP XE GAN DO VI TRÙNG Áp xe gan vi trùng thường biến chứng nhiễm trùng đường mật nhiễm trùng huyết Các vi trùng thường gặp Enterobacteriaceae, streptococcus milleri, Bacteroides I CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán 1.1 Lâm sàng  Các triệu chứng thường gặp : - Sốt cao (39oC- 40oC) kèm dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi đỏ) - Mệt mỏi, chán ăn - Có thể ho, nấc cục kích thích hoành - Đau bụng (có thể khu trú hạ sườn phải không ) - Sụt cân  Khám : - Gan to, mềm, mặt láng, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) - Phế âm giảm đáy phổi phải - Vàng da (< 25% ) 1.2 Cận lâm sàng  Máu - Bạch cầu thường tăng cao - Tốc độ lắng máu tăng - Chức gan : phophatase kiềm tăng - Transaminase, Bilirubin tăng - Cấy máu (+) 50% trường hợp  X quang - Bóng hoành phải bị nâng cao - Có thể có tràn dịch màng phổi phải  Siêu âm: phát ổ áp xe > 2cm Là phương tiện giúp chẩn đoán theo dõi diễn tiến áp xe gan tốt, xác định vị trí ổ mủ hướng dẫn chọc dò  CT scan: phát ổ áp xe < 1cm Chẩn đoán xác định  Rung gan (+) , ấn kẽ sườn (+)  Siêu âm  Chọc dò mủ màu vàng , xanh Chẩn đoán có thể: gan to, đau, siêu âm có hình ảnh ổ áp xe, có nhiễm trùng huyết nhiễm trùng đường mật Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật  Áp xe gan amip  Viêm phối  Ung thư gan  Viêm gan II BIẾN CHỨNG  Vỡ ổ áp xe : - Vào màng tim gây chèn ép tim - Vào ổ bụng gây viêm phúc mạc - Vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi phải  Shock nhiễm trùng III ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc điều trị  Điều trị đặc hiệu : kháng sinh thích hợp, dẫn lưu  Theo dõi, phát , điều trị kịp thời biến chứng 3.2 Điều trị nội khoa  Áp xe gan vi trùng biến chứng đáp ứng với kháng sinh trường hợp chọc hút bệnh nhân nặng áp xe đa ổ - Ampicilline + Gentamycine + Metronidazole, hoaëc - Metronidazole + Cefotaxim Ciprofloxacine  Thời gian điều trị kháng sinh kéo dài đến 12 tuần trường hợp áp xe đa ổ 3.3 Điều trị ngoại khoa  Choc hút, dẫn lưu , điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ LỴ TRỰC TRÙNG I ĐỊNH NGHĨA  Lỵ: Là tất trường hợp tiêu chảy phân có máu Nguyên nhân đa phần Shigella (50%) vi trùng khác ký sinh trùng  Lỵ Shigella thường lứa tuổi tháng – tuổi trẻ tháng Có thể bệnh nhẹ tự hết dạng nặng với nhiễm độc nặng, co giật, tăng thân nhiệt, phù não tử vong nhanh chóng mà nhiễm trùng huyết hay nước đáng kể (H/C Ekiri)  Shigella gây triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng có nhiễm trùng huyết Biến chứng nhiễm trùng huyết đông máu nội mạch lan tỏa thường gặp trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng, tỉ lệ tử vong cao II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Thời gian bệnh  Có sốt  Đau bụng, Mót rặn  Tính chất phân: đàm lẫn máu  Điều trị trước  Co giật  Sa trực tràng  Sởi tuần qua b) Thăm khám:  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở  Dấu hiệu nước: Xem thêm phần thăm khám trẻ bị tiêu chảy phác đồ điều trị tiêu chảy  Cần ý phát biến chứng - Triệu chứng thần kinh: Co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê - Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Rối loạn điện giải: Li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng… - Toan chuyển hóa: Thở nhanh sâu - Hạ đường huyết - Sa trực tràng - Chướng bụng - Suy thận - Suy dinh dưỡng c) Xét nghiệm:  Công thức máu  Soi phân: không rõ máu đại thể  Cấy máu, cấy phân trường hợp nặng  Ion đồ, có rối loạn tri giác, triệu chứng thần kinh, chướng bụng, giảm trương lực  Đường huyết : nghi ngờ hạ đường huyết  XQ bụng, siêu âm bụng có chướng bụng, cần loại trừ lồng ruột  Phết máu, đếm tiểu cầu, chức thận nghi ngờ có Hội chứng tán huyết urê huyết cao Chẩn đoán a) Chẩn đoán xác định lỵ Shigella: Hội chứng lỵ + cấy phân Shigella (+) b) Chẩn đoán có thể:  Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh: co giật, li bì, hôn mê, h/c màng não  Sốt, tiêu chảy soi phân có bạch cầu, hồng cầu c) Chẩn đoán phân biệt:  Lồng ruột: vài đầu tiêu phân bình thường, sau tiêu máu tươi đỏ bầm (thường 12 ) Quấy khóc cơn, nôn ói (xem thêm lồng ruột)  Tiêu máu polyp trực tràng: tiêu phân đặc lẫn đàm máu, bệnh lâu ngày, không sốt Xác định nội soi  Lỵ amip gặp trẻ < tuổi Soi phân có dưỡng bào ăn hồng cầu  Tiêu máu thiếu vitamine K trẻ sơ sinh: kèm xuất huyết vị trí khác III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị:  Kháng sinh  Điều trị biến chứng  Dinh dưỡng Kháng sinh a) Đối với trường hợp không biến chứng, chưa điều trị :  Cotrimoxazole mgTMP / 25 mg SMX / Kg/ laàn x 2laàn x ngày (không sử dụng Cotrimmoxazole cho trẻ < 1tháng tuổi có vàng da sanh thiếu tháng) Theo dõi 02 ngày - Có đáp ứng : dùng tiếp đủ 05 ngày - Không đáp ứng : đổi sang acide Nalidixic 15 mg / Kg / laàn x lần / ngày (không sử dụng Nalidixic acid cho trẻ < tháng tuổi) Theo dõi 02 ngày + Đáp ứng : Dùng tiếp đủ 05 ngày + Không đáp ứng: đổi sang: Ciprofloxacin : liều + < 20 Kg: 125 mg  lần / ngày  ngày + 20 – 50 Kg: 250mg  laàn / ngày  ngày b) Các trường hợp nặng có biến chứng:  Nếu trẻ tháng tuổi: Ceftriaxone 100 mg /Kg IV lần/ngày  ngày  Trẻ từ tháng đến tuổi: Bắt đầu điều trị acide Nalidixic theo dõi 02 ngày không đáp ứng đổi sang: - Có kết kháng sinh đồ cấy máu cấy phân: theo kháng sinh đồ - Cấy (–): dùng Ciprofloxacin (hoặc Pefloxacine) liều: + < 20 Kg: 125 mg  lần/ ngày  ngày + 20 – 50 Kg: 250mg  lần/ ngày  ngày 20 – 30 mg/kg/ngày chia làm lần / ngày TTM không uống Pefloxacine: 20 – 30 mg/ kg/ ngày chia làm lần/ ngày  ngày c) Theo dõi dấu hiệu sau để đánh gía có đáp ứng hay không:  Hết sốt  Bớt máu phân  Bớt số lần tiêu  Thèm ăn  Hoạt động trở lại bình thường Sau dùng 02 loại kháng sinh liên tiếp không đáp ứng tìm chẩn đoán khác Có kết cấy máu cấy phân điều trị theo gợi ý kháng sinh đồ Điều trị biến chứng: Xem phác đồ tương ứng  Hạ đường huyết : Xem phác đồ tương ứng  Co giật : (Phác đồ điều trị co giật )  Sa trực tràng : dùng khăn ướt đẩy vào  Rối loạn điện giải thường hạ Natri , Kali máu ( xem phác đồ )  Mất nước : bù nước theo phác đồ điều trị tiêu chảy Dinh dưỡng  Trẻ bị lỵ thường chán ăn cần khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa, ăn thức ăn mà trẻ thích IV TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN  Có rối loạn tri giác  Có co giật  Chướng bụng  Tiểu  Sa trực tràng LỴ Không biến chứng Có biến chứng < 2th Ceftriaxone (hoặc Cefotaxim) Acide Nalidixic ngày Bactrim 02 ngày Không cải thiện Đáp ứng cải thiện Đủ ngày Acide Nalidixic ngày Không đáp ứng Đủ ngày Cấy phân Không đáp ứng Không cải thiện (-) Ciprofloxacine ngày (hoặc pefloxacine) Ciprofloxacine ngày ( Pefloxacine ) Điều trị theo KSĐ Không đáp ứng Không đáp ứng TÌM CHẨN ĐOÁN KHÁC - (+) Lỵ amibe Polyp trực tràng Dị ứng sữa Viêm trực – đại tràng nguyên nhân khác CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN NỘI SOI THỰC QUẢN DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ ĐẠI TRÀNG I CHỈ ĐỊNH NỘI SOI Thực quản dày tá tràng  Bệnh hấp thu  Đau bụng, đau ngực chưa rõ nguyên nhân  Nghi ngờ viêm niêm mạc tiêu hóa  Xuất huyết tiêu hóa  Khó nuốt, nuốt đau  Uống hóa chất hay nuốt dị vật  Ói không giải thích  Rối loạn hô hấp nghi trào ngược dày thực quản  Chẩn đoán tăng áp lực tónh mạch cửa  Điều trị - Đốt điện, chích cầm máu - Lấy dị vật - Đặt ống dày nuôi ăn - Theo dõi ung thư - Chích xơ tónh mạch thực quản dãn Trực tràng, đại tràng  Nội soi đại tràng với sinh thiết - Thiếu máu, thiếu sắt giải thích - Tiêu phân đen giải thích - Tiêu máu đỏ - Tiêu chảy nặng giải thích nguồn gốc - Đánh giá bệnh viêm ruột - Đánh giá bất thường XQ - Theo dõi loạn sản có khả ác tính  Nội soi điều trị - Cắt polype - Cầm máu - Chích xơ điều trị sa trực tràng - Điều trị nứt hậu môn mãn II CHỐNG CHỈ ĐỊNH  Tuyệt đối: tình trạng hô hấp, tim mạch, thần kinh không ổn định  Tương đối: rối loạn đông máu, có nguy thủng ruột, tổn thương thành ruột nặng, dãn đại tràng nhiễm độc, bán tắc ruột, nhiễm trùng cấp tính nặng ruột, sửa soạn ruột không sạch, rối loạn điện giải III CHUẨN BỊ TRƯỚC NỘI SOI Nguyên tắc chuẩn bị chung: Bệnh nhân phải chuẩn bị trước a) Nhịn ăn: Thời gian nhịn ăn theo tuổi Ngưng ăn uống (giờ) < tháng tuổi tháng đến 36 tháng > 36 tháng b) Ngưng số thuốc Maalox, thuốc có chất sắt, Bismuth c) Rửa ruột, rửa dày d) Các xét nghiệm cần thiết e) Công tác tư tưởng Chuẩn bị bệnh nhân nội soi thực quản dày tá tràng  Trường hợp thông thường: cần theo nguyên tắc chung  Trường hợp có xuất huyết tiêu hóa: cần đặt thông dày rửa dày trước - Dùng nước muối sinh lý nhiệt độ thường 50 ml / lần cho trẻ sơ sinh x lần - 100-200 ml/lần cho trẻ lớn x lần Cách thụt tháo cho nội soi trực tràng  Ngày trước nội soi: - Trẻ tuổi bơm hậu môn Glycerine Borat, ống sáng, ống chiều - Trẻ tuổi – tuổi bơm Norgalax: ống sáng, ống chiều - Trẻ tuồi Bisacodyl 5-10 mg uống sáng – chiều - Sáng, trưa: uống nước đường, sữa, nước chín - Nhịn ăn uống hoàn toàn theo nguyên tắc chung  Ngày nội soi: - Buổi sáng: rửa ruột nước muối 90/00 ấm nước (200 ml cho kg) Cách thụt tháo cho nội soi đại tràng  Trẻ 10 tuổi: - Thuốc theo định nội soi trực tràng - Chế độ ăn: sáng, trưa, chiều: uống sữa nước đường, dịch không màu, không ăn chất xơ - Sáng ngày nội soi rửa ruột nước muối 90/00 ấm  Trẻ 10 tuổi: - Bisacodyl đến 10 mg uống sáng, chiều - Chế độ ăn: sáng, trưa, chiều uống nước đường, dịch - Nhịn ăn uống trước uống Fortran vào lúc 18giờ: 200 ml/kg 10 phút tiêu nước - Đặt ống thông dày bệnh nhân không uống đủ lượng 30 phút đầu - Nếu có bụng chướng nôn ói liên tục lần – tốc độ thải phân cao (>10ml / kg/ giờ), > 10 laàn, TTM Lactate Ringer 75ml/ kg b) Điều trị trì (phòng ngừa nước):  Cho bệnh nhi uống nhiều nước bình thường: nước chín, nước trái (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol  Tránh không cho bệnh nhi uống nước đường, nước công nghiệp…  Nếu cho dung dịch Oresol (ORS), áp dụng liều lượng theo bảng hướng dẫn : Tuổi Lượng Oresol uống sau Lượng Oresol tối đa/ngày lần tiêu chảy < 24 tháng 50-100ml 500 ml - 10 tuổi 100-200ml 1000ml > 10 tuổi theo nhu cầu 2000ml c) Điều trị kháng sinh:  Chỉ bệnh nhân tiêu chảy phân có máu nghi ngờ tả cho kháng sinh (xem phác đồ điều trị lỵ)  Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tâm Bệnh Nhiệt Đới d) Điều trị hỗ trợ:  Trong bù nước không cho trẻ ăn sữa mẹ  Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau điều trị  Khuyến khích trẻ ăn lần / ngày tiếp tục tuần sau tiêu chảy ngừng IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM  Tiêu chảy cấp: tái khám có dấu hiệu như: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không lên ngày V CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:  Mất nước nặng  Có nước  Mất nước nhẹ có biến chứng Vấn đề Mức độ chứng cớ Sử dụng thường qui sữa lactose cho trẻ tiêu I chảy cấp không cần thiết (Nelson 2004) Các thuốc chống nhu động ruột (như dẫn xuất thuốc I phiện), thuốc hấp phụ (kaolin, pectin), bishmus salicylate (Nelson 2004) không khuyến cáo dùng tiêu chảy cấp Bù dịch đường uống điều trị tiêu chảy cấp II phương pháp an toàn hiệu quả, thất bại 3.6 % CAT of Rochester U VÀNG DA Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ Vàng da ứ mật tình trạng tăng bilirubin trực tiếp > 2mg% > 20% tổng số bilirubin máu Đây hậu nhiều bệnh Xử trí vàng da ứ mật cần lưu ý điểm sau: việc chẩn đoán cần phải nhanh chóng định nguyên nhân điều trị được, cần phân biệt tình trạng tắc mật gan với rối loạn tắc mật gan can thiệp ngoại khoa sớm có tiên lượng tốt hơn, phát biến chứng nội khoa tình trạng tắc mật điều trị cải thiện kết cuối chất lượng sống nói chung I CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử ø: - Tuổi tại, tuổi khởi đầu vàng da (ngay sau sanh, ngày thứ –3, 47, sau tuần, thời gian vàng da (kéo dài tháng đầu ?) Tính chất phân (bạc màu, trắng, liên tục hay không, phân mỡ), - Tiền sử gia đình : vàng da, khí phế thủng, chết trẻ em - Trước sanh : Nhiễm trùng thai kỳ , nguy viêm gan siêu vi, chủng ngừa mẹ, thuốc dùng - Sau sanh : cân nặng lúc sanh , hạ đường huyết, ói, li bì khó đánh thức sau cho bú, không phân su, phân bạc màu - Thuốc dùng b) Thăm khám : - Tổng trạng : dấu nước, vẻ mặt nhiễm trùng, - Sinh hiệu: M, HA HH, T (sốt) - Da : bầm máu, rash lan tỏa , vàng sậm màu ánh xanh, tươi cam nghệ, màu đồng, vết trầy xước gãi - Hạch cổ, bẹn - Đầu : đầu nhỏ, bướu máu, mắt cách xa nhau, trán cao, thóp rộng, mím môi (pursed lips : hội chứng Zellweger), - Mắt : (xin khám Mắt) đục thủy tinh thể, u vàng, viêm màng mạch võng mạc - Tim : âm thổi , nhịp tim - Ngực : rale bất thường - Bụng : nhu động ruột, âm thổi vùng gan, đau hạ sườn phải, kích thước gan, bờ gan, lách, cổ chướng, rốn lồi - Thần kinh : li bì khó đánh thức, giảm trương lực cơ, rung vẩy c Cận lâm sàng : (bảng 1) Bảng Cận lâm sàng xử trí vàng da ứ mật trẻ nhỏ Chẩn đoán nguyên nhân: (xem bảng 2) a) Các nguyên nhân điều trị : - Vi trùng : xem nhiễm trùng sơ sinh - Viêm gan siêu vi : xem viêm gan siêu vi Bảng 2: Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin trực tiếp trẻ nhỏ Giải phẫu : Bất thường chức tiết mật Ngoài gan Hội chứng Dubin-Johnson Teo đường mật Hội chứng Rotor Hẹp ống mật Hội chứng Summerskill U nang ống mật chủ Bệnh Byler Thủng ống mật Nhiễm Bùn ống mật TORCH (Toxoplamosis, Other agents, Sỏi mật / u tân sinh Rubella, CMV, H.simplex) Trong gan Giang mai Hội chứng Allagile HIV Giảm sản ống mật gian Virus varicella-zoster thủy hội Cocksakies chứng Virus viêm gan (A, B, C, D E) Bệnh Caroli Echo virus Xơ gan bẩm sinh Lao Mật đặc Nhiễm trùng Gram âm Nội tiết (suy giáp , suy Listeria monocytogenes cận giáp…) Staphylococcus aureus Chuyển hóa/ di truyền Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu Thiếu anpha 1- Khác antitrypsin Trisomie 17, 18, 21 Galactosemie Nuôi ăn tónh mạch hoàn toàn Không dung nạp Vàng da hậu phẫu fructose Viêm gan sơ sinh vô Bệnh tích tụ glycogen Tyrosinemia Hội chứng Zellweger Bệnh xơ nang - Galactosemia: Ói tiêu chảy xuất vài ngày sau dùng sữa, vàng da gan to xuất vòng tuần tăng có tán huyết nặng kèm Đục thủy tinh thể, co giật, chậm phát triển tâm thần, nhiễm trùng E coli Đo galactose-1-phosphate uridyltransferase hồng cầu Dùng chế độ ăn galactose cải thiện triệu chứng - Bất dung nạp fructose : bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Thiếu men fructose-1-phosphate aldilase gan, vỏ thận, ruột non Triệu chứng xuất sau trẻ dùng thực phẩm có fructose (thường lứa tuổi ăn dặm : trái cây, nước ép trái cây, rau…) Tuổi nhỏ, lượng fructose đưa vào nhiều triệu chứng nặng Biểu cấp tính : đổ mồ hôi, run rẩy ( trembling), ù tai, buồn nôn, ói, hôn mê, co giật Biểu mạn tính : ăn kém, ói ,suy dinh dưỡng, gan lách to, vàng da, xuất huyết, phù, cổ chướng) Triệu chứng thường cải thiện loại bỏ fructose khỏi phần ăn Tiên lượng tốt loại trừ sucrose fructose khỏi chế độ ăn Chẩn đoán dựa vào lâm sàng test dung nạp fructose đường tónh mạch - Suy giáp : xem suy giáp - Thuốc : acetaminophen, INH, pemoline, - Nuôi ăn tónh mạch - Bệnh lý ngoại khoa : teo dường mật , u nang ống mật chủ b Bệnh lý ngoại khoa : b.1 U nang đường mật:  Chẩn đoán nhờ siêu âm, lâm sàng sờ thấy nang  Chụp đường mật có cản quang: thường không cần thiết b.2 Teo đường mật : yếu tố gợi ý teo đường mật: theo Chẩn đoán xác định : Alagille  Chụp đường mật lúc mổ  Cân nặng lúc sanh : # 3000g  Lâm sàng + sinh thiết gan(+)  Tiêu phân bạc màu / trắng : > 10 Chẩn đoán : ngày liên tục / quan sát Lâm sàng + siêu âm không thấy túi ngày mật/ túi mật nhỏ sau nhịn bú  Vàng da xuất khoảng ngày 16 Chẩn đoán loại trừ : có sau sanh điểm sau :  Gan to , chắc, bờ gồ ghề, có nốt  Tiêu phân vàng (phân có màu)  Có mật dịch hút dày tá tràng c Viêm gan sơ sinh vô : Sau loại trừ bệnh ngoại khoa làm hết xét nghiệm tìm nguyên nhân kết sinh thiết gan có tượng viêm gan đại bào có xáo trôn cấu trúc tiểu thùy gan Chiếm # 30 % II ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG Ngoại trừ nguyên nhân trị số trường hợp viêm gan sơ sinh vô căn, nguyên nhân lại đưa đến bệnh gan mạn tính Xử trí ứ mật mạn tính chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Kém hấp thu, suy dinh dưỡng - Bổ sung vitamin : ngày A: D: 5000 –25000 UI ( loại tan nước) 2500 – 5000 UI ( cholecalciferol) , 3-5mcg/kg/ngày (25-OH cholecalciferol) K: 2.5-5mg cách ngày (phytonadione K1) E: 50-400 UI (loại tan nước) Tan nước : lần nhu cầu bình thường - Dùng MCT ( triglyceride chuổi trung bình) sữa công thức có chứa MCT - Trẻ biếng ăn đặt sonde dày Xanthoma, ngứa : - Cholestyramin : 0.25 –0.5g/kg/ngày chia làm 2-3 lần ( tác dụng phụ : tắc ruột, toan chuyển hóa tăng clo máu, tiêu chảy phân mỡ) - Phenobarbital : ngứa vàng da ứ mật gan, cẩn thận tác dụng phụ 5-10 mg/kg/ngày - Ursodeoxycholic : 15-30mg/kg/ngày Tăng áp tónh mạch cửa : (xem tăng áp cửa) 3.1.Cổ chướng : - Giới hạn Na : 1-2mEq/kg/ngày - Spironolactone : 3-5 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, tăng liều cần, lên đến 10-12mg/kg/ngày - Chọc tháo + truyền albumin (1-2g/kg giờ) cổ chướng không đáp ứng điều trị có ảnh hưởng chức hô hấp , 3.2 Dãn tónh mạch thực quản , dày : - Phòng: propranolol - 8mg/kg/24giờ, uống chia lần - Chích xơ qua nội soi - Vasopressin : 0.3U/1.73m2/phút LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VÀNG DA Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ ** Vàng da ứ mật (Bili tt > 2mg%) Chức gan Điện di đạm T4, TSH, cortisol, Sắt & Ferritin* Cholesterol & triglycerides TORCH serology, VGSV B, C Đường huyết, acid amin 10 số nước tiểu Siêu âm bụng (nhịn giờ) Nang / đường mật giãn Túi mật bình thường / nhỏ Sinh thiết gan Phẫu thuật Giảm sản đường mật Siêu âm tim Khám mắt Acid mật /NT Gene Viêm gan đại bào có xáo trộn cấu trúc tiểu Phân có màu Tăng sinh ống mật +/- nút mật +/- xơ hóa khoảng cửa Bạc màu / trắng Tuổi > 60 ngày (+) Loại trừ A1ATD, suy tuyến yên, Alagille ? (-) Viêm gan sơ sinh Điều trị nội khoa Tiếp tục ĐT nội khoa Đánh giá lại trước 60 ngày tuổi (sinh thiết gan) Mở bụng * Đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng: XN ban đầu siêu âm bụng loại trứ nang đường mật, dinh dưỡng, dùng UDCA đến >2.5kg tuổi trẻ đủ tháng, vàng da tiêu phân bạc màu sinh thiết gan Mốc để đánh giá lại tuần kể từ trẻ tính đủ tháng ** Nếu nghi ngờ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I ĐỊNH NGHĨA Viêm loét dày tá tràng (ddtt) dịch vị để hay nhiều vùng niêm mạc dày tá tràng không nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi mô học, tổn thương thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh nguyên nhân Theo bệnh sinh:  Loét ddtt nguyên phát: Khi bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi trùng Helicobacter Pylori dược xem nguyên nhân quan trọng  Loét ddtt thứ phát: xảy bệnh nhân có bệnh ngạt thở, thở máy, bỏng, chấn thương đầu, u não, xuất huyết não hay thuốc gây II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi tiền sửû:  Vị trí đau, thời gian đau, đau hay liên tục, đau có lan nơi khác không, cường độ đau, đau có liên hệ đến tiêu hay bữa ăn không, có tăng lên ăn không, cách làm giảm đau, triệu chứng kèm theo đau, số lần đau tuần, tháng Người gia đình có đau không, có đau bao tử không?  Trẻ có uống loại thuốc ảnh hưởng đến bao tử không? Có thay đổi chế độ ăn trước đau? Sốt? Tiểu vàng? Tiểu đau? b) Thăm khám:  Vì dấu hiệu lâm sàng triệu chứng thực thể bệnh loét ddtt nghèo nàn nên chẩn đoán loại trừ Tìm dấu hiệu thiếu máu, khám tất quan gan, túi mật, tiết niệu, thăm trực tràng Dấu hiệu suy dinh dưỡng Đôi thấy dấu hiệu biến chứng xuất huyết tiêu hóa (tiêu phân đen, ói máu, thiếu máu) hay hẹp môn vị c) Đề nghị xét nghiệm:  Chụp xq ddtt có sửa soạn: xác định 50 % loét dd 89 % loét tt  Nội soi ddtt: xác X quang, qua nội soi cần sinh thiết để khảo sát mô học tìm nguyên nhân  Công thức máu, men gan, amylase máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, siêu âm: cần loại trừ nguyên nhân đau bụng khác Chẩn đoán a) Chẩn đoán có thể: Đau thượng vị ăn, ói, tiêu phân đen, gia đình có tiền sử viêm loét ddtt yếu tố giúp chẩn đoán Không có triệu chứng bệnh quan khác, xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân triệu chứng nặng điều trị thử Nếu bệnh nhân không giảm hay có dấu hiệu nặng thêm tiến hành nội soi b) Chẩn đoán nguyên phát hay thứ phát: TCLS Nguyên phát Thứ phaùt _ Tiền sử đau bụng có không Sử dụng thuốc NSAID Tiền sử gia đình đau ddtt có không Tuổi trẻ lớn