Với những ưu thế vượt trội như định danh tác nhân nhanh chóng, định danhđược các tác nhân nuôi cấy khó phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh nênphương pháp Real time PCR hiện nay n
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát hàng loạt ca
Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.1 Dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn nhận vào
Tất cả bệnh nhi ≥ 2 tháng tuổi (tính từ lúc nhập viện), điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023, thỏa các tiêu chuẩn sau:
- Đƣợc chẩn đoán viêm phổi kéo dài: tình trạng viêm phổi trên lâm sàng và Xquang ngực kéo dài từ 4 tuần trở lên;
- Đƣợc chỉ định xét nghiệm dịch rửa phế quản để đánh giá tác nhân gây viêm phổi;
- Thân nhân bệnh nhi đồng ý thực hiện thủ thuật cho trẻ (kí cam kết đồng thuận thực hiện thủ thuật trong hồ sơ bệnh án).
- Thân nhân bệnh nhi đồng ý cho trẻ tham gia vào nghiên cứu
Dựa theo những đồng thuận và hướng từ Hiệp hội Hô hấp châu Âu, Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ, các tiêu chuẩn kiểm soát chất lƣợng lấy mẫu từ những nghiên cứu trước đó 39,49
2.2.2.1 Trước khi thu nhận mẫu: Bệnh nhân nằm trong nhóm có chống chỉ định nội soi phế quản, bao gồm:
- Suy hô hấp đang diễn tiến, chƣa ổn định: thở máy thông số cao…
- Đang có tình trạng rối loạn huyết động học: sốc…
- Đang có tình trạng rối loạn đông cầm máu (PT/PTc >1,5 hoặc aPTT/aPTTc
2.2.2.2 Khi thực hiện thủ thuật: Bệnh nhân buộc phải dừng thủ thuật rửa phế quản phế nang thông qua nội soi hô hấp trong quá trình thực hiện, bao gồm:
- Ghi nhận biến chứng xuất huyết niêm mạc hô hấp do thủ thuật;
- Rối loạn hô hấp hoặc huyết động trong quá trình thực hiện thủ thuật;
- Tỉ lệ dịch thu hồi về 5% tế bào biểu mô
- Ghi nhận > 1% tế bào biểu mô có vảy
- Dịch rửa phế quản phế nang chứa nhiều tế bào hồng cầu
- Dịch rửa phế quản phế nang ghi nhận nhiều hóa chất do quá trình thoái hóa tế bào hoặc ghi nhận nhiều tế bào không định danh
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất: tất cả trẻ thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
Các bước tiến hành lấy mẫu
2.4.1 Đồng thuận tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân khi nhập viện, thỏa tiêu chuẩn nhận vào của nghiên cứu sẽ đƣợc tƣ vấn về chỉ định, nguy cơ cũng nhƣ lợi ích của việc thực hiện thủ thuật rửa phế quản phế nang Nghiên cứu chỉ đƣợc tiến hành thực hiện khi và chỉ khi có sự đồng ý của thân nhân hoặc người giám hộ của bệnh nhân.
2.4.2 Tiến hành thu thập số liệu
Để tiến hành nghiên cứu, những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn sẽ được thu thập dữ liệu thông qua một biểu mẫu được thiết kế sẵn Quá trình thu thập dữ liệu này dựa trên thông tin được ghi chép trong hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân.
2.4.3 Kiểm soát quá trình thu thập thông tin
Quá trình lấy mẫu sẽ đƣợc kiểm soát thông qua file excel thống kê tình trạng thu thập mẫu khảo sát, ghi nhận số liệu theo tháng, bao gồm những ca nhập viện có tình trạng viêm phổi kéo dài và có chỉ định nội soi hô hấp, các ca bệnh không đƣợc chọn vào nghiên cứu cùng nguyên nhân, các ca thực tế đang tham gia nghiên cứu và diễn tiến lấy mẫu, số phiếu thu thập thông tin sau cùng Tất cả nhằm đảm bảo không để thất lạc thông tin bệnh nhân cũng nhƣ dữ liệu nghiên cứu trong quá trình thu thập.
2.4.4 Chuẩn hóa thực hành nội soi hô hấp để lấy dịch rửa phế quản phế nang
Bước 1: Khám tiền phẫu và chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
- Tiếp nhận giấy chỉ định, bệnh án, hẹn ngày soi.
- Khám tiền mê hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước thủ thuật.
- Trước khi soi: giải thích rõ cho bệnh nhân về mục đích, lợi ích của nội soi, các tai biến của thủ thuật có thể xảy ra Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân hoặc người giám hộ ký giấy cam kết đồng thuận thực hiện thủ thuật Kiểm tra hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm tiền phẩu cần thiết.
- Hướng dẫn nằm trên bàn đúng tư thế và dặn bệnh nhân phối hợp trong khi soi, mắc monitor theo dõi.
- Giải thích và gây tê tại chỗ qua đường mũi Lidocain 2% để gây tê mũi, họng, thanh quản, dây thanh âm, khí quản và phế quản, thời gian gây tê khoảng 10- 15 phút.
Bước 2: Quy trình thủ thuật nội soi phế quản và thực hiện kỹ thuật rửa dịch phế quản phế nang
- Bác sĩ khoa Hô Hấp có chứng chỉ nội soi phế quản và có khả năng thực hiện độc lập thủ thuật.
- Khi soi thủ thuật viên phải mặc áo thủ thuật, găng tay vô khuẩn, mũ và khẩu trang.
Tƣ thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp Đƣa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu mũi hẹp, không nội soi qua mũi khi có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi, nếu đƣa qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ răng để tránh bệnh nhân cắn phải ống soi Khi ống soi vào trong khí quản thì lắp bộ phận hút dịch lấy bệnh phẩm để xét nghiệm Đối với bệnh nhân thở máy có thể thực hiện nội soi qua ống nội khí quản nếu như kích thước ống nội khí quản đủ rộng, hoặc có thể rút nội khí quản hoặc đƣa ống soi vào bên cạnh ống nội khí quản nếu đường thở bệnh nhân đủ rộng.
- Quan sát từ xa đến gần, từ trên xuống dưới, quan sát từ bên lành trước, bên tổn thương sau Khi quan sát cần chú ý về: vị trí, kích thước, hình dạng, màu sắc, liên quan vùng tổn thương.
- Trước khi rửa phế quản phế nang phải xem kỹ lại phim chính xác vùng định rửa.
- Đƣa ống soi đến phân thùy định rửa đẩy ống soi xuống sao cho ống soi bịt kín phế quản định rửa nhưng không đẩy quá làm tổn thương thành phế quản định rửa, bơm từ từ 10 đến 20 ml dịch natriclorua 0,9% vào trong lòng phế quản vừa bơm vừa quan sát. Giữ nguyên ống soi hút nhẹ nhàng để lấy dịch rửa ra Dịch rửa để làm xét nghiệm tìm nấm, vi rút, vi khuẩn Thực hiện rửa 3 lần.
Bước 3: Giai đoạn hậu phẫu
- Sau thực hiện thủ thuật, chuyển bệnh nhân đến phòng hậu phẫu để theo dõi tiếp tục. Nếu bệnh nhân ổn, tỉnh táo, chuyển bệnh nhân về khoa trại.
- Dặn dò thân nhân cho bệnh nhân nhịn ít nhất 2 giờ, sau đó thử uống nước chậm, nếu uống nước bình thường không sặc, thì cho ăn uống lại bình thường.
- Kết thúc quá trình nội soi bác sĩ in và trả kết quả.
2.4.5 Vấn đề bảo quản mẫu của dịch rửa phế quản phế nang và phân tích mẫu
Dịch phế quản phế nang sau khi thu nhận sẽ được lưu trữ tại ngăn lạnh khoa vi sinh ở nhiệt độ 2-8 o C Mẫu xét nghiệm sẽ đƣợc gửi qua bên CÔNG TY TNHH DỊCH
VỤ VÀ THƯƠNG MẠI NAM KHOA trong vòng 24 giờ để được tiến hành chạy phân tích Realtime PCR và nuôi cấy bệnh phẩm.
Quy trình real-time PCR phát hiện các tác nhân vi sinh hiện diện trong các mẫu bệnh phẩm có đàm tại phòng thí nghiệm công ty Nam Khoa đƣợc tóm tắt nhƣ sau:
(1) Trước hết mẫu được làm thuần nhất bằng một thể tích dung dịch thuần nhất đàm là PBS có chứa NALC (N-Acetyl L-Cysteine).
(2) Sau đó mẫu đƣợc tách chiết nucleic acid trên máy tách chiết tự động KingFisher FLEX của hãng Thermo với bộ thuốc thử NKRNADNAprep-MAGBEAD của công ty Nam Khoa, bộ thuốc thử này đã được thẩm định bằng cách so sánh với phương pháp BOOM tách chiết nucleic acid, phương pháp sử dụng Trizol-LS tách chiết RNA và phương pháp tách chiết nucleic acid dùng hệ thống kín MagnaPure của Roche.
(3) Các tách chiết nucleic acid các mẫu đàm đƣợc đƣa vào thực hiện real-time PCR sử dụng các mồi và taqman probe đặc hiệu để phát hiện và định lƣợng tác nhân vi sinh: i Các vi khuẩn cộng đồng là S.pneumoniae, H influenzae, H influenzae type b, M. catarrhalis, Streptococci nhóm A, Streptococci nhóm B, và S suis; ii Các vi khuẩn không điển hình là M pneumoniae, C pneumoniae, B. pertussis, B parapertussis, và L.pneumophila; iii Các vi khuẩn bệnh viện là S aureus kháng hay nhạy methicillin, S epidermidis kháng hay nhạy methicillin, S aureus có độc tố Panton-Valentine Leukocidin, E. faecalis, E faecium, E.coli, K pneumoniae, P aeruginosa, và A.baumannii; các virus là Influenza virus A, B, C, Parainfluenza virus 1, 2, 3, Respiratory Syncytial Virus, Human metapneumovirus, Rhinovirus, và Adenovirus.
2.4.6 Lưu đồ thực hiện nghiên cứu
Lưu đồ 2.1 Lưu đồ miêu tả quy trình thực hiện nghiên cứu
Biến số nghiên cứu
Bao gồm những biến số nghiên cứu sau:
2.5.1 Nhóm biến số hành chính và dịch tễ học
- Tuổi (đơn vị tháng tuổi): biến số định lƣợng, đƣợc ghi nhận tại thời điểm nhập viện của bệnh nhân
- Giới tính: biến số nhị giá: nam, nữ
- Địa chỉ: biến số nhị giá: Thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh khác
- Tình trạng dinh dưỡng: biến số định tính gồm 3 giá trị suy dinh dưỡng, bình thường, béo phì, phân loại dựa theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới:
- Suy dinh dƣỡng đƣợc định nghĩa khi cân nặng chiều cao và giới thấp hơn - 2 SD
- Béo phì đƣợc định nghĩa khi cân nặng theo chiều cao và giới lớn hơn +3 SD.
- Suy dinh dƣỡng đƣợc định nghĩa khi BMI theo tuổi và giới thấp hơn - 2 SD
- Béo phì đƣợc định nghĩa khi BMI theo tuổi và giới lớn hơn + 2 SD.
2.5.2 Nhóm biến số tiền căn
- Tiền căn sanh non: là khi trẻ tại thời điểm sanh ≤ 36 tuần, là biến số nhị giá: có, không
Viêm phổi tái phát là tình trạng trẻ bị viêm phổi 2 lần trong vòng 1 năm hoặc 3 lần không phụ thuộc thời gian Giữa các đợt viêm phổi, trẻ có phim chụp X-quang phổi bình thường Tiền căn viêm phổi tái phát được định nghĩa là có hoặc không, là biến số nhị giá.
- Tiền căn ho kéo dài: đƣợc định nghĩa là khi tình trạng ho kéo dài >8 tuần, là biến số nhị giá: có, không
- Tiền căn khò khè tái đi tái lại, kéo dài: đƣợc định nghĩa là khi trẻ có > 3 đợt khò khè trong 1 năm, là biến số nhị giá: có, không
- Tiền căn bệnh lý tim bẩm sinh: biến số định danh đa giá trị
- Tiền căn bệnh phổi mạn: biến số nhị giá: có, không
- Tiền căn các bệnh lý về phổi sơ sinh (cao áp phổi tồn tại, thoát vị hoành, bất thường nang tuyến bẩm sinh ): biến số nhị giá: có, không
- Tiền căn dị tật bẩm sinh khác: biến số nhị giá: có, không
2.5.3 Nhóm biến số lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học của đợt bệnh hiện tại tại thời điểm trước khi thực hiện thủ thuật
- Sốt: biến số nhị giá: có, không; ghi nhận số ngày sốt nếu sốt liên tục
- Ho: biến số nhị giá: có, không; ghi nhận số ngày ho và tính chất ho (đàm mủ, đàm trắng, khan)
- Sổ mũi: biến số nhị giá: có, không; ghi nhận số ngày sổ mũi nếu triệu chứng kéo dài liên tục
- Khò khè: biến số nhị giá: có, không; ghi nhận số ngày khò khè nếu triệu chứng kéo dài liên tục Trong trường hợp khò khè có sẵn trước đợt bệnh, ghi nhận từ thời điểm lúc triệu chứng khò khè bắt đầu diễn tiến
- Thở mệt: biến số nhị giá: có, không
2.5.3.2 Lâm sàng và điều trị trước thủ thuật
- Tình trạng hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân trước thủ thuật: biến số định tính thứ tự, gồm các giá trị: thở khí trời, thở oxy, thở NCPAP, thở máy.
- Kháng sinh điều trị trước đó trong đợt bệnh: định danh đa giá trị
- Kháng sinh điều trị tại thời điểm chuẩn bị thực hiện thủ thuật nội soi: định danh đa giá trị.
2.5.3.3 Cận lâm sàng, hình ảnh học, kết quả vi sinh học
- Vị trí thùy phổi tổn thương trên Xquang ngực: biến số định danh đa giá trị, gồm thùy trên, giữa, dưới phổi phải, thùy trên, dưới phổi trái.
- Dạng tổn thương phổi trên Xquang ngực: định danh đa giá trị, gồm tổn thương đông đặc, xẹp phổi, dạng mô kẽ, dãn phế quản, …
- Các xét nghiệm viêm phổi kéo dài và các xét nghiệm tiền phẫu, gồm các chỉ số công thức máu, CRP, máu lắng, Mycoplasma pneumonia IgM, Chlamydia pneumonia IgM, Legionella pneumonia IgM, CMV IgM, EBV IgM, AFB dịch dạ dày, HIVAb test nhanh, định lƣợng IgA, IgM, IgG, C3, C4, PT, aPTT, Fibrinogen, CT ngực cản quang các biến số trong xét nghiệm đều là định danh ba giá trị, bao gồm bình thường, bất thường, không thực hiện.
- Nhóm biến số thất bại thủ thuật:
Bao gồm nhiều biến số nhị giá có không tương ứng với mỗi nguyên nhân gây thất bại thủ thuật đƣợc đề cập chi tiết trong tiêu chí 2.2.2.2, tiêu chí 2.2.2.3.
2.5.4 Nhóm biến số kết quả dịch phế quản phế nang
- Nhóm biến số tế bào học: biến số định tính nhị giá, bao gồm ƣu thế hay không ƣu thế (đối với tế bào bạch cầu neutrophil và tế bào bạch cầu lympho) và có hay không có sự hiện diện (đối với các tế bào khác).
- Kết quả real time PCR: là biến số định danh đa giá trị, bao gồm các tác nhân định danh được bởi phương pháp PCR.
- Kết quả cấy, kháng sinh đồ: là biến số định danh đa giá trị, bao gồm các tác nhân định danh được bởi phương pháp nuôi cấy truyền thống.
2.5.5 Biến số sau khi có kết quả PCR
- Kết quả PCR BAL nghĩ ngoại nhiễm hoàn toàn: là khi kết quả PCR BAL không ra tác nhân gợi ý điều trị viêm phổi, bao gồm các siêu vi, hoặc các vi khuẩn nhƣng bối cảnh lâm sàng và diễn tiến bệnh là không phù hợp.
- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo tác nhân phát hiện bởi real time PCR: là biến số nhị giá có không, với các đặc điểm sau:
+ Việc điều trị đƣợc thực hiện dựa vào (1) đánh giá tác nhân định danh bởi PCR với tác nhân gây bệnh thường gặp, (2) đặc điểm kháng sinh đồ của tác nhân đang đánh giá với kháng sinh hiện đang sử dụng, (3) sự phù hợp diễn tiến lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh học của tác nhân nghi ngờ với thực tế lâm sàng bệnh nhân, (4) đánh giá diễn tiến lâm sàng bệnh nhân với từng kháng sinh đang điều trị, (5) đánh giá việc cần thiết của thay đổi kháng sinh cũng nhƣ nhƣ xem xét các yếu tố khác bên cạnh việc kháng sinh không phù hợp Tất cả các thông tin sau đó sẽ đƣợc tập hợp lại, và sẽ đƣợc trao đổi trực tiếp giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ chuyên về hô hấp nhằm định hướng chiến lực sử dụng kháng sinh trong trường hợp bác sĩ điều trị muốn sử dụng kết quả PCR phục vụ cho mục đích lâm sàng.
+ Chiến lƣợc sử dụng kháng sinh: bao gồm phối hợp kháng sinh trị liệu, giữ nguyên không đổi với kháng sinh hiện sử dụng, ngƣng hoặc cắt giảm kháng sinh dựa trên bằng chứng tác nhân định danh bởi PCR.
- Đáp ứng với đổi điều trị kháng sinh: là biến số nhị giá có không, đƣợc định nghĩa là sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân đƣợc đánh giá có cải thiện về triệu chứng lâm sàng và/hoặc hình ảnh Xquang ngực cải thiện.
- Điều trị tác nhân theo real time PCR rửa dịch phế quản thành công: đƣợc định nghĩa là khi điều trị của bệnh nhân đƣợc cân nhắc đánh giá lại dựa vào kết quả PCR dịch rửa phế quản và ghi nhận đáp ứng điều trị đổi kháng sinh trên lâm sàng, hình ảnh học sau
7 ngày Điều trị thất bại là khi tình trạng lâm sàng và hình ảnh hoc sau 7 ngày điều trị không thay đổi hoặc diễn tiến xấu hơn, hoặc tác nhân định danh bởi real time PCR nghi ngờ cao là tạp nhiễm và không cung cấp thông tin có giá trị trong việc quyết định điều chỉnh chiến lƣợc sử dụng kháng sinh.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Tất cả dữ liệu được nhập liệu dưới dạng excel và xử lý trên phần mềm SPSS Statistics 26.
Thống kê mô tả sẽ đƣợc áp dụng để trình bày khái quát về đặc điểm hành chính, diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Các biến số định tính sẽ được mô tả dưới dạng số lượng và tỉ lệ trong khi các biến số định lượng sẽ được mô tả dưới dạng trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, khoảng tứ phân vị (tùy thuộc vào dạng phân phối của biến khảo sát).
Tùy theo số lƣợng mẫu thu thập, thống kê phân tích sẽ đƣợc sử dụng sau đó để tìm các mối tương quan giữa các đại lượng khảo sát Phương pháp phân tích Mcnemar test sẽ đƣợc dùng để đánh giá sự khác nhau giữa kết quả PCR dịch phế quản với kết quả cấy vi sinh của dịch phế quản Phương pháp Fisher’s exact test sẽ được áp dụng để đánh giá mối tương quan giữa việc điều trị kháng sinh theo tác nhân real time PCR và việc đáp ứng điều trị kháng sinh.
Vấn đề y đức
Sự đồng ý tham gia nghiên cứu này hoàn toàn tự nguyện, phải được sự đồng thuận của thân nhân hợp pháp, và nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu của Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thông qua, nhằm đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh tham gia nghiên cứu.
Tất cả thông tin sẽ đƣợc bảo mật và chỉ tác giả nghiên cứu mới đƣợc phép truy cập các dữ liệu nghiên cứu Dữ liệu điện tử sẽ được đánh máy và lưu trữ trong một tệp được bảo mật Tất cả những dữ liệu sẽ được mã hoá trước khi được sử dụng cho phân tích thống kê, vì vậy tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân sẽ hoàn toàn đƣợc giữ bí mật.
Nghiên cứu này được thiết kế quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị và diễn tiến của bệnh nhân nên hoàn toàn không có rủi ro hoặc bất lợi nào đối với người tham gia Nếu có bất kỳ nguy cơ nào phát sinh, chúng tôi sẽ thông báo kịp thời cho người thân và hội đồng y đức Lợi ích trực tiếp cho bệnh nhân tham gia là được xét nghiệm PCR dịch rửa phế quản phế nang miễn phí, giúp định hướng nhanh chóng nhóm tác nhân vi sinh gây viêm phổi.
Triển vọng của đề tài
Việc áp dụng kết quả PCR dịch phế quản phế nang để định danh nhanh tác nhân nhiễm khuẩn có tiềm năng lớn trong thực hành lâm sàng khi điều trị tình trạng viêm phổi kéo dài Kết quả thu được từ nghiên cứu cũng giúp định hướng được nhóm tác nhân thường gây viêm phổi kéo dài tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, nhằm có chiến lƣợc điều trị kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân Bên cạnh đó, dựa vào kết quả đề tài,chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu và phát triển về việc chuẩn hóa phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang ở những bệnh nhân viêm phổi, vốn vẫn còn chƣa đƣợc thống nhất và đang tiếp tục nghiên cứu trên thế giới.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khái quát các đặc điểm nghiên cứu của mẫu khảo sát
3.1.1 Đặc điểm hành chính và dịch tễ học của nhóm bệnh nhi nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tƣợng nghiên cứu (n= 29) Đặc điểm khảo sát Giá trị
Trung vị (Khoảng tứ phân vị) 14 (9 – 38)
Nhỏ nhất - Lớn nhất 4 – 181 Địa chỉ
Thành phố Hồ Chí Minh 12 (41,4)
Nhận xét: Độ tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 14 (9 – 38) tháng tuổi với giới tính nữ chiếm ƣu thế (58,6%) Phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi nghiên cứu đều có tình trạng suy dinh dƣỡng (62,1%).
3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý trước nhập viện của bệnh nhi
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tiền sử bệnh lý trước nhập viện của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Trong số các bệnh nhân khảo sát, có đến 41% bệnh nhân ghi nhận tình trạng viêm phổi tái phát Tỉ lệ bệnh nhân có cơ địa sanh non và hẹp đường thở lần lượt 21% và 17% Tỉ lệ bệnh nhân loạn sản phế quản phổi, tim bẩm sinh và bệnh lý thần kinh là không đáng kể, chiếm tỉ lệ 10% cho mỗi mặt bệnh.
3.1.3 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhi tại đợt bệnh hiện tại
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu (n))
Các triệu chứng thường gặp của viêm phế quản bao gồm sổ mũi (69%), thở mệt (76%), ho đàm (83%), sốt (62%) và khò khè (62%) Trong khi đó, các triệu chứng ho khan và ho đàm mủ ít phổ biến hơn, lần lượt chiếm 7% và 3%.
3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và điều trị tại thời điểm trước khi làm thủ thuật
Bảng 3.2 Đặc điểm hỗ trợ hô hấp của đối tượng nghiên cứu trước khi làm thủ thuật nội soi (n)) Đặc điểm khảo sát Giá trị
Nhận xét: Trong số các bệnh nhân khảo sát, số lƣợng bệnh nhân thở máy chiếm tỉ lệ cao nhất với 41,4%.
Biểu đồ 3.3 Kháng sinh điều trị viêm phổi đã dùng ở đối tƣợng nghiên cứu (n))
Nhận xét: Kháng sinh đã và đang sử dụng trước khi thực hiện PCR dịch rửa phế quản phế nang hầu hết là các kháng sinh gram âm phổ rộng, đứng đầu là các kháng sinhCefoxatime (70%), Cefepime (70%) và Imipenem (70%) Kháng sinh Levofloxacin đứng thứ hai với 60% trường hợp đã dùng trước khi thực hiện thủ thuật.
Biểu đồ 3.4 Kháng sinh đang sử dụng của đối tượng nghiên cứu trước thủ thuật BAL
Nhận xét: Trong số 29 đối tượng nghiên cứu, có 1 trường hợp nội soi phế quản 2 lần, cách nhau gần 2 tuần, do diễn tiến bệnh nhân nghi ngờ có sẹo hẹp khí quản sau đặt nội khí quản Trong đó, tỉ lệ kháng sinh đang dùng là đơn trị liệu chiếm 53,3% với các kháng sinh thường gặp bao gồm Imipenem (20%), Levofloxacin (13,3%), Cefepime (10%) Tỉ lệ phối hợp kháng sinh là 46,7%, thường gặp là Imipenem kết hợp với 1 loại kháng sinh khác (chiếm 33,3%).
3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi kéo dài trước khi làm thủ thuật ở bệnh nhi
Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước thủ thuật (n)) Đặc điểm khảo sát Giá trị trung bình Bình thường n (%)
Bất thường n (%) Công thức máu
AFB dịch dạ dày / đàm 29 (100) 0 (0)
Yếu tố miễn dịch Định lƣợng IgA 1575 (763–9762) 29 (100) 0 (0) Định lƣợng IgM 1663 (1195-8316) 29 (100) 0 (0) Định lƣợng IgG 10723 (9315-12572) 29 (100) 0 (0) Định lƣợng C3 110 (65,9 – 122,3) 29 (100) 0 (0) Định lƣợng C4 20,6 (7,4 – 34,8) 29 (100) 0 (0)
CT-scan ngực cản quang 24 (82,8) 5 (17,2)
Nhận xét: Đa phần các bệnh nhân trong nghiên cứu có chỉ số xét nghiệm bilan viêm trong giới hạn bình thường, với tỉ lệ WBC, NEU, PLT, CRP-hs, ERS bình thường lần lượt là 66,7%, 70%, 100%, 60%, 93,3% Có 5 trường hợp (16,7%) ghi nhận hẹp đường thở trên CT-scan Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tác nhân không điển hình ghi nhận 7 trường hợp dương tính (24,1%) nhưng hầu hết đánh giá là không có ý nghĩa lâm sàng Không ghi nhận trường hợp suy giảm bổ thể hay kháng thể miễn dịch.
3.1.6 Đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang ngực
Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh học của Xquang ngực trên đối tƣợng nghiên cứu (n)) Đặc điểm khảo sát Giá trị
Vị trí hình ảnh tổn thương nhu mô phổi
Các dạng tổn thương ghi nhận
Tổn thương dạng mô kẽ 5 (16,7)
(*) Một bệnh nhân có thể có nhiều biểu hiện tổn thương cùng lúc
Nhận xét: Về hình ảnh học, tổn thương đa thùy ghi nhận đến 83,3% trường hợp Dạng tổn thương chủ yếu ghi nhận trên Xquang ngực là đông đặc (93,3%) và xẹp phổi(60%) 1 trường hợp dãn phế quản trong bệnh cảnh viêm phổi mô kẽ.
Đặc điểm tế bào học, cấy vi sinh và real time PCR của dịch rửa phế quản phế
3.2.1 Đặc điểm tỉ lệ biến chứng của thủ thuật rửa phế quản phế nang
Bảng 3.5 Đặc điểm tỉ lệ biến chứng của thủ thuật rửa phế quản (n0) Đặc điểm khảo sát Giá trị
Kết quả thực hiện thủ thuật
Không ghi nhận biến chứng trong và sau thủ thuật 30 (100)
Nhận xét: Không ghi nhận trường hợp có biến chứng trong và sau thủ thuật.
3.2.2 Đặc điểm tế bào học của dịch rửa phế quản phế nang
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tế bào học dịch rửa phế quản (n0)
Nhận xét: Tế bào bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ƣu thế 50% mẫu khảo sát dịch rửa phế quản phế nang, tiếp theo đó là tế bào bạch cầu lympho (47%) Tế bào gai ghi nhận sự hiện diện trong mẫu khảo sát là 43% và tế bào biểu mô là 40% Trong 30 mẫu kết quả, ghi nhận 27% có lẫn hồng cầu trong dịch rửa.
3.2.3 Đặc điểm cấy vi sinh của dịch rửa phế quản phế nang
Bảng 3.6 Đặc điểm cấy vi sinh của dịch rửa phế quản phế nang (n0) Đặc điểm khảo sát Giá trị Kháng sinh (tỉ lệ nhạy)
Không ra tác nhân 15 (50,0) Định danh tác nhân 15 (50,0)
- Linezolid, Vancomycin, Rifampicin, Tigecycline, TMP/SMZ (100%).
- Tobramycin, TMP/SMZ, Cefepime, Cefotaxime, Ceftazidime, Ciprofloxacin, Doxycycline, Gentamycine, Imipenem, Levofloxacin, Meropenem, Piperacillin Tazobactam (0%)
- Ceftazidime, Amikacin, Gentamycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Meropenem, Imipenem, Colistin (50%)
- Nhạy: Cefoxitin, Chloramphenicol, Tigecycline, Colistin
- Kháng: Cefotaxime, Ciprofloxaci, Cefepime, Ceftazidime,Gentamycin, Imipenem, Bactrim, Levofloxacin
- Nhạy: Chloramphenicol, Doxycycline, Levofloxacin, Linezolid, Rifampicin, Vancomycin
- Kháng: Clindamycin, Erythromycin, Oxacillin, Tetracycline, TMP/SMZ, Clarithromycin, Penicillin
- Nhạy: Chloramphenicol, Doxycycline, Linezolid, Vancomycin, Tigecycline
- Kháng: Cefoxitin, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin, Gentamycin, Levofloxacin, Penicillin, Rifampicin, TMP/SMZ
- Nhạy: Amoxicillin clauvanic, Ceftriaxone, Levofloxacin, Meropenem, Tetracyclin
- Kháng: Amoxicillin, Ampicillin, Cefuroxime, Clarithromycin, Penicillin, Cefaclor, TMP/SMZ
- Nhạy: Chloramphenicol, Gentamycin, Tobramycin, Colistin
- Kháng: Amoxicillin Clavulanic, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime, Ciprofloxacin, Imipenem, Tetracyclin, TMP/SMZ
- Nhạy: Cefepime, Cefotaxime, Ceftazidim, Tigecycline
- Kháng: Amoxicillin Clavulanic, Ampicillin, Cefoxitin, Ciprofloxacin, Chloramphenicol, Gentamycin, Imipenem, Tetracycline, Tobarmycin, TMP/SMZ
Trong số 30 mẫu PCR dịch rửa phế quản, có 50% (15 mẫu) được xác định tác nhân gây nhiễm trùng Trong số đó, 1 mẫu được đánh giá là ngoại nhiễm Các tác nhân nhiễm trùng cấy dương tính thường gặp là S.aureus (13,3%), A.baumanni và P.aeruginosa.
(6,7%), K.pneumoniae, S.pneumoniae, S.epidermidis, H.influenzae, E.coli, C.freundii
(3,3%) Ở nhóm vi trùng gram dương bao gồm S.aureus, S.pneumoniae, S.epidermidis đều ghi nhận nhạy với kháng sinh Vancomycin, Linezolid và đề kháng với kháng sinh Clindamycin, Oxacillin Ở nhóm vi trùng gram âm thuộc nhóm nhiễm trùng bệnh viện bao gồm A.baumanni, P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli, đa phần vi khuẩn ghi nhận đề kháng đa kháng sinh với ít nhất 1 kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem và kháng sinh thuộc nhóm Quinolon.
3.2.4 Đặc điểm kết quả real time PCR của dịch rửa phế quản phế nang
Bảng 3.7 Đặc điểm tổng quan về kết quả PCR dịch rửa phế quản (n = 30) Đặc điểm khảo sát Giá trị Định danh tác nhân
Kết quả ngoại nhiễm 4 (13,3) Âm tính 0 (0)
Số lƣợng tác nhân định danh Đa tác nhân 30 (100)
Một tác nhân duy nhất 0 (0)
Nhận xét: Trong số 30 mẫu bệnh phẩm BAL-PCR, có 26 mẫu bệnh phẩm (86,7%) ra tác nhân gợi ý thay đổi điều trị kháng sinh và 4 tác nhân ngoại nhiễm (13,3%) Không có mẫu kết quả real time PCR cho ra kết quả âm tính Tất cả các mẫu khảo sát đều cho kết quả PCR định danh nhiều tác nhân nhiễm trùng.
Bảng 3.8 Tỉ lệ định danh tác nhân trong dịch rửa phế quản bằng phương pháp PCR so với phương pháp nuôi cấy truyền thống (n = 30)
Tỉ lệ định danh tác nhân có ý nghĩa bằng PCR Tỉ lệ đinh danh bằng nuôi cấy MCNemar p value
Nhận xét: Tỉ lệ định danh tác nhân nhiễm trùng trong dịch rửa phế quản bằng phương pháp PCR là 86,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp nuôi cấy truyền thống là 50% (p = 0,007).
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tỉ lệ định danh tác nhân viêm phổi bằng PCR-BAL (n0)
Nhận xét: Trong số các tác nhân đƣợc định danh bởi kết quả PCR, nhóm vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất Các tác nhân vi khuẩn có tỉ lệ định danh trong mẫu kết quả cao nhất lần lƣợt gồm Stenotrophomonas maltophilia (47%), Escherichia coli (43%),Streptococcus pneumoniae (30%), Fusobacterium nucleatum (27%), Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa (23%), Stahphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (20%), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus coagulase negative (17%).
Đặc điểm điều trị kháng sinh dựa trên tác nhân real time PCR của dịch rửa phế quản phế nang
3.3.1 Đặc điểm điều trị kháng sinh từ kết quả real time PCR dịch phế quản
Lưu đồ 3.1 Đặc điểm điều trị kháng sinh từ kết quả Real time PCR BAL (n = 30)Nhận xét: Trong số 30 mẫu bệnh phẩm thu thập được, ghi nhận 4 trường hợp mẫu nghi ngờ ngoại nhiễm (13,3%) và 26 mẫu kết quả có tác nhân định danh gợi ý tác nhân viêm phổi (86,7%) Trong số 26 mẫu kết quả có ý nghĩa, 4 trường hợp bệnh nhân sau tham vấn kháng sinh dựa trên kết quả PCR-BAL không sử dụng kết quả trên và điều trị theo kinh nghiệm và 22 trường hợp còn lại điều trị kháng sinh theo định hướng tác nhân PCR Với 18 trường hợp điều trị thành công và 8 ca thất bại (4 ca không ra tác nhân ý nghĩa và 4 ca điều trị thất bại), tỉ lệ thành công trong việc ứng dụng kết quả PCR-BAL trong điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ em nói chung là 69,2% và trong trường hợp kết quả có tác nhân gợi ý là lên đến 81,8%.
3.3.2 Đặc điểm ứng dụng kết quả tác nhân real time PCR dịch phế quản trong chiến lƣợc điều trị kháng sinh
Bảng 3.9 Ứng dụng của kết quả PCR trong việc quản lý điều trị kháng sinh (n = 22) Đặc điểm khảo sát Tổng Tình trạng lâm sàng
Cải thiện Không cải thiện
Thêm hoặc thay đổi phổ kháng sinh 14 10 (71,4) 4 (28,6)
Giữ nguyên kháng sinh điều trị 6 6 (100) 0 (0)
Nhận xét: Trong số 22 mẫu kết quả PCR đƣợc ứng dụng trong điều trị kháng sinh, có
14 trường hợp (63,6%) là đổi hoặc thêm kháng sinh phối hợp, 6 trường hợp (27,3%) là giữ nguyên kháng sinh điều trị và 2 trường hợp (9,1%) được dùng làm bằng chứng để ngƣng kháng sinh đang phối hợp Tỉ lệ thành công khi giữ kháng sinh điều trị hoặc ngƣng kháng sinh là 100%, trong khi đó tỉ lệ thành công điều chỉnh lại phổ kháng sinh điều trị theo kết quả PCR cũng ở mức cao với 71,4%.
3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của việc ứng dụng phương pháp PCR dịch rửa phế quản phế nang
Bảng 3.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của việc ứng dụng phương pháp PCR-BAL (n&) Đặc điểm khảo sát Kết quả của PCR BAL trong pvalue việc điều trị kháng sinh Thành công
Thời gian điều trị kháng sinh trước khi thực hiện thủ thuật (ngày) 7,5 (6-10) 11,5 (7-13,5) 0,172
Tế bào học dịch rửa phế quản ưu thế
Tế bào bạch cầu lympho 6 (33,3) 7 (87,5) 0,030
Tế bào bạch cầu trung tính 9 (50,0) 3 (37,5) 0,683
(*) Test thống kê: Mann Whitney U test với biến định lƣợng, Fisher’s exact test với biến định tính
Tỷ lệ thành công của việc áp dụng PCR-BAL trong điều trị kháng sinh ở nhóm bệnh nhân viêm phổi kéo dài có phần thấp hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi, có lẫn hồng cầu trong dịch rửa cũng như tế bào lympho chiếm ưu thế quá nhiều.
3.3.5 So sánh hiệu quả điều trị giữa việc ứng dụng PCR dịch rửa phế quản phế nang và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Bảng 3.11 So sánh hiệu quả điều trị giữa việc ứng dụng PCR dịch rửa phế quản phế nang và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (n = 30) Đặc điểm khảo sát Cải thiện Không Fisher’s lâm sàng (n = 23) cải thiện (n = 7) exact test pvalue
Dùng PCR quyết định kháng sinh (n = 22) 18 (81,8) 4 (18,2)
0,345 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (n = 8) 5 (62,5) 3 (37,5)
Tỉ lệ cải thiện lâm sàng của nhóm ứng dụng kết quả PCR-BAL trong điều trị mặc dù cao hơn so với nhóm điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (81,8% so với 62,5%) nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học của đối tƣợng nghiện cứu
Theo UNICEF, viêm phổi trẻ em là nguyên nhân gây ra hơn 800.000 ca tử vong mỗi năm và làm tăng gánh nặng chi phí điều trị y tế ở mọi quốc gia, đặc biệt là các nước đang phát triển như Việt Nam Viêm phổi kéo dài hoặc kém đáp ứng điều trị góp phần làm tăng gánh nặng về nhân lực và chi phí điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong cho bệnh nhân Về mặt dịch tễ học, nhóm bệnh nhân viêm phổi tái phát thường tập trung ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi Độ tuổi trung bình của trẻ bị viêm phổi kéo dài tại Việt Nam thấp hơn so với các báo cáo trên thế giới, với độ tuổi nhập viện trung bình là 20,8 ± 24,5 tháng tuổi Nghiên cứu hiện tại cho thấy độ tuổi trung bình của các đối tượng khảo sát là 14 (9 – 38) tháng tuổi, chủ yếu là nữ (58,6%), tương đồng với các báo cáo trước trên thế giới và tại các trung tâm y tế lớn ở Việt Nam.
Thể trạng, cơ địa và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân có thể gây ảnh hưởng đến việc điều trị viêm phổi Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân đều có tình trạng suy dinh dƣỡng (62,1%) Tỉ lệ suy dinh dƣỡng của nhóm trẻ em viêm phổi kéo dài hiện chƣa có những số liệu thống kê cụ thể Tuy nhiên, ƣớc lƣợng tỉ lệ suy dinh dƣỡng qua các nghiên cứu liên quan đến viêm phổi trẻ em với con số dao động từ 19,6% đến 39,1% ở những quốc gia đang phát triển khác 69-71 , kết quả nghiên cứu chúng tôi phần nào phản ánh Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng tương đối cao Một nghiên cứu hồi cứu hệ thống có phân tích gộp năm
2021 của tác giả Kirolos cho thấy rằng hơn một nửa số ca bệnh nhi tử vong do viêm phổi tại bệnh viện là do vấn đề suy dinh dƣỡng góp phần 72 Mặc dù với tiến bộ về y học, việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân viêm phổi đã có nhiều cải thiện nhƣng nguy cơ tử vong ở trẻ suy dinh dƣỡng vẫn là khá cao Do đó, việc phòng ngừa và điều trị tình trạng suy dinh dƣỡng ở trẻ em phải đƣợc ƣu tiên trong quá trình điều trị viêm phổi cùng những bệnh lý nền khác nhằm giảm thời gian nằm viện cũng nhƣ nguy cơ tử vong ở bệnh nhân 72
Bên cạnh dinh dƣỡng, bệnh nền bệnh nhi cũng là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc điều trị viêm phổi Kết quả chúng tôi ghi nhận có đến 41% bệnh nhân ghi nhận tình trạng viêm phổi tái phát Tỉ lệ bệnh nhân có cơ địa sanh non và loạn sản phế quản phổi lần lƣợt 21% và 10% Cơ địa sanh non cũng nhƣ loạn sản phế quản phổi từ lâu đã đƣợc chứng minh là những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi cũng nhƣ viêm phổi kéo dài ở trẻ em Một phân tích gộp bao gồm 59 bài báo đã xác định rằng phần trăm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) giảm ở những trẻ sống sót sau sinh non, thậm chí ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh loạn sản phế quản phổi 73 Với những trẻ bị loạn sản phế quản phổi, kiểm tra chức năng phổi vào thời điểm lúc 6 tháng tuổi và một năm tuổi ghi nhận giảm FVC, FEV ở 0,5 giây và lưu lượng thở ra gắng sức 74 Ở những bệnh nhân bị loạn sản phế quản phổi và sống đến độ tuổi vị thành niên, các bài kiểm tra chức năng hô hấp cũng cho ra các kết quả tương tự với các chỉ số FEV1, cũng như giảm dung tích sống gắng sức (FVC) so với nhóm chứng 75-77 Việc hạn chế thông khí ở trẻ sanh non cũng như loạn sản phế quản phổi làm giảm sự phát triển của đường thở so với tốc độ phát triển nhu mô phổi, lâu dần dẫn đến các tắc nghẽn đường thở nhỏ cố định 78 Vì lý do đó, các trẻ sinh non và đặc biệt khi có loạn sản phổi đi kèm có khả năng dễ bị nhiễm trùng hô hấp cao hơn và kéo dài hơn 79 Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh về phổi ở trẻ sơ sinh non tháng có thể trầm trọng hơn do vấn đề trào ngược vốn thường gặp ở những bệnh nhi sanh non 79
Bệnh lý tim bẩm sinh đƣợc xem là một trong những nguyên nhân gây ra tử vong hàng đầu ở trẻ em, với khoảng 261247 ca tử vong trên toàn cầu theo số liệu vào năm 2017 Trong số tất cả các ca tử vong do bệnh tim bẩm sinh năm 2017, 69% xảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi 80 Viêm phổi đi kèm với bệnh tim bẩm sinh làm kéo dài thời gian điều trị và tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Theo nghiên cứu của tác giả Jat cùng các cộng sự trên 160 bệnh nhân, trong nhóm trẻ viêm phổi kéo dài hoặc viêm phổi tái phát, tỉ lệ các mặt bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất bao gồm VSD (60%), PDA (20%), ASD (10%) và TGA (5%) 80 , đều là những dị tật tim bẩm sinh gây tăng tuần hoàn phổi Trẻ em mắc các bệnh lý tim bẩm sinh có thể có thay đổi đáng kể về mặt huyết động, tuần hoàn phổi, làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng và diễn tiến thành các trường hợp viêm phổi tái phát và viêm phổi kéo dài Nghiên cứu trên cũng ghi nhận tỉ lệ tim bẩm sinh ở bệnh nhân viêm phổi là 12,5% 80 Một nghiên cứu khác của tác giả Sadd trên nhóm bệnh nhân viêm phổi tái phát ghi nhận tỉ lệ tim bẩm sinh là 14,8% 65 TạiViệt Nam, nghiên cứu của tác giả Hoàng Kim Lâm ghi nhận ở nhóm trẻ viêm phổi kéo dài – tái phát, bệnh lý tim bẩm sinh chiếm 15,5% 68 Các số liệu trên không có sự chênh lệch nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, với tỉ lệ dị tật tim bẩm sinh là 10% và các mặt bệnh tim bẩm sinh đều là tim bẩm sinh tăng tuần hoàn phổi (bao gồm ASD và PDA).
Ngoài bệnh lý tim bẩm sinh, bất thường đường thở cũng là yếu tố quan trọng cần đánh giá trong điều trị viêm phổi Bất thường đường thở làm tăng suy hô hấp, tăng nguy cơ thở máy kéo dài, khó cai máy thở ở bệnh nhân viêm phổi thở máy Tương tự, bệnh lý thần kinh cơ cũng làm tăng thời gian thở máy và nguy cơ viêm phổi thở máy, dẫn đến viêm phổi kéo dài và kém đáp ứng điều trị kháng sinh Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 17% bệnh nhân bị hẹp đường thở và 10% có bệnh lý thần kinh cơ Tỷ lệ bất thường đường thở ở Việt Nam cao hơn so với báo cáo quốc tế, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng cần chú trọng đánh giá bất thường đường thở, đặc biệt ở nhóm trẻ nguy cơ cao.
Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh viêm phổi là sổ mũi (69%), thở mệt (76%), ho đàm (82%), sốt (62%) và khò khè (62%) Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm ho khan (7%) và ho đàm mủ (3%) Nghiên cứu này cho thấy các số liệu này tương đồng với các báo cáo y khoa hiện có (65,68) Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều không có dấu hiệu nghi ngờ suy giảm miễn dịch Các chỉ số xét nghiệm của hầu hết bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường, bao gồm WBC, NEU, PLT, CRP-hs và ERS (lần lượt là 66,7%, 70%, 100%, 60% và 93,3%) So sánh với các nghiên cứu khác về viêm phổi, không có sự khác biệt đáng kể về các chỉ số viêm (82,83).
(WBC), tỉ lệ bạch cầu trung tính (NEU%) và nồng độ protein phản ứng C (CRP) trong huyết thanh làm các chỉ số để đánh giá Trong các nghiên cứu gần đây, phần lớn dữ liệu khảo sát về số lƣợng bạch cầu, tỉ lệ phần trăm neutrophil và tốc độ máu lắng đã chỉ ra rằng các dấu ấn sinh học này có khả năng xác định tương đối kém các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn, do sự chênh lên không đáng kể về các chỉ số của hai nhóm 82,83 Liên quan đến CRP, việc ứng dụng chỉ số này trong thực hành lâm sàng vẫn còn khá hạn chế, mà trong đó một phần nguyên nhân là nhiều dữ liệu nghiên cứu không thống nhất và khó diễn dịch Trong một số nghiên cứu, CRP không đƣợc cho là mang lại bất kỳ lợi ích chẩn đoán nào, trong khi ở những nghiên cứu khác, mặc dù giá trị CRP trung bình của viêm phổi do tác nhân vi khuẩn cao hơn so các trường hợp nhiễm virus, lại có rất nhiều ngưỡng giá trị khác nhau được đưa ra nhằm xác định tác nhân viêm phổi là do nhiễm vi khuẩn Trong một số trường hợp, ngƣỡng giá trị CRP quá cao ở rất ít bệnh nhân, một tỉ lệ chắc chắn thấp hơn so với tỉ lệ các trường hợp viêm phổi do vi trùng Những hạn chế này làm giảm đi vai trò của CRP trong việc quyết định sử dụng kháng sinh ở trẻ em viêm phổi Một số ví dụ có thể minh họa những kết luận này Virkki và cộng sự năm 2002 đã đo nồng độ CRP ở một nhóm gồm 215 trẻ mắc viêm phổi đƣợc chẩn đoán xác định dựa vào bằng chứng vi sinh và nhận thấy rằng có mối liên quan đáng kể giữa nồng độ CRP huyết thanh > 80 mg/L với tác nhân viêm phổi là vi khuẩn, mặc dù các giá trị CRP tương tự vẫn có thể đƣợc tìm thấy ở một nhóm bệnh nhân không nhiễm trùng 82 CRP > 80 mg/L đƣợc đo ở 52% trẻ mắc bệnh do vi khuẩn và 28% trẻ mắc bệnh do virus (p = 0,001) ghi nhận độ đặc hiệu là 0,72% nhƣng độ nhạy chỉ 0,52%, một giá trị đƣợc các tác giả cho là quá thấp để sử dụng trong thực hành lâm sàng 82 Trong một phân tích gộp đƣợc thực hiện bởi Flood và cộng sự với 8 nghiên cứu đƣợc đƣa vào, với 1230 trẻ mắc viêm phổi, nồng độ CRP huyết thanh vƣợt quá 35–60 mg/L đƣợc coi là dấu hiệu đáng tin cậy của tác nhân vi khuẩn (Tỉ lệ chênh lệch [OR] = 2,58, khoảng tin cậy 95% [CI] = 1,20– 5,55) Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương tính của CRP huyết thanh vượt quá 40–60 mg/L trong việc chẩn đoán viêm phổi vi khuẩn chỉ giới hạn ở mức 64%, một con số còn quá thấp 84 Điều đó cho thấy bên cạnh cấy định danh vi trùng, cần có những phương pháp khác để hỗ trợ thêm cho việc chẩn đoán và đánh giá tác nhân viêm phổi.
Về hình ảnh học, tổn thương đa thùy ghi nhận đến 83,3% trường hợp Dạng tổn thương chủ yếu ghi nhận trên Xquang ngực là đông đặc (93,3%) và xẹp phổi (60%). Kết quả trên không có sự khác biệt nhiều so với những báo cáo trước đó ghi nhận 65,68
Trong nghiên cứu của nhóm tác giả, bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất (41,4%) Với đặc điểm này, tác nhân nhiễm trùng chủ yếu là viêm phổi thở máy và viêm phổi bệnh viện, được xác định bằng các phương pháp nuôi cấy và PCR Các chủng vi khuẩn thường gặp là S aureus, E coli, C freundii, S maltophilia, E coli, S pneumoniae, F nucleatum, H influenzae, P aeruginosa, S aureus, S epidermidis, K pneumoniae, A baumannii, SCN Kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi và nhiễm trùng nói chung là một thách thức lớn Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh và gia tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh, dẫn đến thất bại điều trị và tử vong ở bệnh nhi So với các nước đang phát triển, tỷ lệ kháng thuốc ở các nước phát triển cao hơn đáng kể Sử dụng kháng sinh không đúng cách là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Ngoài ra, lạm dụng kháng sinh vẫn là một vấn đề nan giải Ngay từ đầu năm 2016, một nghiên cứu lớn về đề kháng kháng sinh và chỉ định sử dụng kháng sinh trên toàn thế giới (ARPEC) đã đưa ra những số liệu chi tiết về việc sử dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhập viện từ một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm với hơn 17.000 ca nhập viện nhi khoa tại 226 bệnh viện từ 41 quốc gia trên toàn thế giới Trong số đó, 6499 bệnh nhân nội trú được nhận ít nhất một loại thuốc kháng sinh Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ sử dụng kháng sinh phổ rộng cao ở một số khu vực nhất định, một phần có thể do tỷ lệ vi khuẩn gram âm tiết ESBL hoặc kháng carbapenem cao.
Đặc điểm về tế bào học, cấy dương tính, PCR dương tính trong dịch rửa phế quản phế nang
BAL thường thực hiện sau khi nội soi khí quản kiểm tra đường thở, trước khi sinh thiết mô nếu cần Thói quen này giúp giảm thiểu nguy cơ đưa các mảnh vụn thành phế quản và hồng cầu vào đường thở xa, gây thay đổi thành phần dịch rửa Nếu viêm phổi khu trú đơn thùy, nội soi sẽ tiến đến vùng tổn thương và rửa, lấy dịch tập trung tại vùng phổi bị tổn thương Nếu tổn thương phổi lan tỏa, vị trí ưu tiên rửa và lấy dịch là thùy giữa bên phải vì tư thế nằm ngửa khi nội soi khiến thùy giữa nhô về trước, giúp trọng lực hỗ trợ thu được dịch tối đa trong thời gian ngắn nhất Kỹ thuật này cho thấy tỷ lệ biến chứng xuất huyết niêm mạc hô hấp, rối loạn hô hấp hoặc huyết động trong quá trình thực hiện, cũng như tỷ lệ dịch thu hồi về < 5% dịch bơm rửa là 0% Tuy nhiên, do đây là thủ thuật xâm lấn, rủi ro biến chứng vẫn có thể xảy ra như suy hô hấp thoáng qua, sốt, xuất huyết niêm mạc phế quản nhẹ, thậm chí có trường hợp rối loạn hô hấp huyết động nặng, tử vong Nguy cơ và mức độ biến chứng tương ứng với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, vì vậy chỉ nên thực hiện thủ thuật khi tình trạng hô hấp và huyết động ổn định.
Bảng 4.1 Biến chứng của thủ thuật rửa phế quản qua nội soi hô hấp 95 Đặc điểm khảo sát
Thở máy nội khí quản
Suy hô hấp thoáng qua không cần thay đổi phương thức hỗ trợ hô hấp 6 (10,7) 1 (2) 44 (11,6)
Suy hô hấp thoáng qua cần thay đổi phương thức hỗ trợ hô hấp tạm thời 30 (53,6) 23 (46,9) 244 (64,6)
Suy hô hấp nặng, cần thay đổi phương thức hỗ trợ hô hấp hậu phẫu 15 (26,8) 9 (18,4) 19 (5)
Rối loạn hô hấp kèm rối loạn huyết động, bao gồm cần đặt nội khí quản cấp cứu, nhịp tim chậm, tụt huyết áp, sốc, rối loạn nhịp, ngừng tim cần hồi sức tim phổi,…
Tử vong trong 24 giờ sau thủ thuật 0 1 (2) 12 (3,2)
Biến chứng cụ thể ghi nhận trong thủ thuật
Suy hô hấp 8 (14,3) 4 (8,2) 13 (3,4) Đặc điểm khảo sát
Thở máy nội khí quản
Rối loạn nhịp hoặc nhịp tim nhanh 0 0 2 (0,5)
Xuất huyết niêm mạc hô hấp trên 1 (1,8) 0 0
Xuất huyết niêm mạc khí phế quản 1 (1,8) 2 (4,1) 6 (1,6)
Biến chứng cụ thể ghi nhận sau thủ thuật 24 giờ
Tử vong trong vòng 24 giờ sau thủ thuật 0 1 (2) 12 (3,2)
Mặc dù việc thu thập mẫu BAL hiện nay vẫn chƣa đƣợc tiêu chuẩn hóa nhƣng các chuyên gia khuyến cáo nên tuân theo quy trình chặt chẽ để giảm thiểu các yếu tố ngoại nhiễm Dung dịch rửa thu hồi phải đƣợc gộp lại, trộn lẫn, ghi lại thể tích và phải đƣợc gửi đến phòng thí nghiệm càng sớm càng tốt Dịch rửa phế quản cần đƣợc bảo quản trong đá nếu việc vận chuyển bị trì hoãn hơn 1 giờ Các nghiên cứu cho thấy các tế bào trong dịch rửa phế quản có thể tồn tại trong 4 giờ ở nhiệt độ phòng Chất lỏng thường được phân tích để tìm tế bào bạch cầu và hồng cầu Để phân biệt đại thực bào chưa trưởng thành với tế bào lympho lớn, người ta sử dụng phương pháp nhuộm esterase Ngoài ra có thể đánh giá sự hiện diện của sắt, tế bào ác tính, bụi vô cơ và vi sinh vật Mẫu BAL chứa tổng số ít hơn 2 triệu tế bào hoặc có ít hơn 10 đại thực bào phế nang trên mỗi quang trường khảo sát, chứa số lượng lớn hồng cầu do sang chấn thủ thuật hoặc có nhiều tế bào thoái hóa không xác định hình dạng hay quá nhiều tế bào biểu mô thì mẫu khảo sát khó đảm bảo đƣợc độ chính xác 39,49 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tế bào biểu mô và hồng cầu ghi nhận lần lƣợt trong 40% và 27% mẫu dịch rửa mặc dù tế bào bạch cầu đa nhân trung tính hoặc tế bào bạch cầu lympho vẫn là những tế bào chiếm ƣu thế Do số lƣợng các tế bào trên chỉ đƣợc ƣớc lƣợng một cách định tính, không có giá trị định lƣợng phần trăm cụ thể, chúng tôi vẫn đƣa những trường hợp này vào mẫu khảo sát nhưng sẽ tiến hành phân tích đánh giá ảnh hưởng của những trường hợp trên trong việc ứng dụng thành công của kết quả PCR dịch rửa phế quản trong thực hành lâm sàng điều trị và quản lý kháng sinh.
Vào năm 2020, tác giả Davidson cùng các cộng sự đã báo cáo một tổng quan tóm tắt lại các đặc điểm tế bào học cũng nhƣ sinh hóa dịch rửa phế quản phế nang trong những bệnh lý khác nhau liên quan đến hệ thống Kết quả cho thấy tế bào chiếm ƣu thế trong dịch rửa phế quản giúp định hình nhóm tác nhân gây bệnh Dịch rửa phế quản với tế bào bạch cầu ái toan chiếm ưu thế thường gặp trong các bệnh cảnh viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính, viêm phế quản phổi do aspergillus, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn, bệnh u hạt bạch cầu ái toan với viêm đa mạch, viêm phổi do kí sinh trùng, do một số thuốc nhƣ thuốc động kinh carbamazepine, thuốc trị viêm loét dạ dày ruột sulfasalazine Với dịch rửa có bạch cầu lympho chiếm ƣu thế, các bệnh cảnh thường gặp bao gồm viêm phổi kẽ, viêm phổi trên bệnh nhân có nhiễm HIV, viêm phổi quá mẫn, lao, bệnh lý u hạt phổi Trong khi đó, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế thường gặp trong bệnh lý viêm nhiễm cấp tính như viêm phổi mô kẽ cấp tính, ARDS, viêm phổi vi trùng, xơ phổi, bệnh phổi u hạt kèm viêm đa mạch hoặc do một số thuốc nhƣ thuốc động kinh dòng valproic 43 Nhìn chung, ở nhóm tác nhân có lympho bào chiếm ƣu thế trong dịch rửa phế quản, việc đánh giá các bệnh lý hệ thống cũng nhƣ tối ƣu hóa các trị liệu hỗ trợ nhƣ vật lý trị liệu viêm xẹp phổi, kiểm soát vấn đề co thắt đường thở trong điều trị viêm phổi, kiểm soát độ ẩm cũng như làm ấm của lưu dòng khí hỗ trợ hô hấp nên được ưu tiên bên cạnh xem xét lại kháng sinh điều trị. Trong các bệnh cảnh viêm nhiễm cấp tính diễn tiến, bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng và chiếm đa số trong dịch rửa phế quản, đặc biệt trong viêm phổi do tác nhân vi trùng Tuy nhiên, một kết quả dịch rửa phế quản với các tế bào neutrophil chiếm ưu thế không giúp định hướng được tác nhân gây bệnh, khi trong giai đoạn diễn tiến cấp tính của bệnh viêm phổi, các tác nhân vi khuẩn, vi-rút hay vi nấm đều cho ra kết quả tế bào học tương tự nhau Ngoài ra một kết quả tế bào học dịch rửa phế quản với lympho bào chiếm ƣu thế không loại trừ hoàn toàn nguy cơ viêm phổi diễn tiến bán cấp, mạn tính do các tác nhân nhiễm khuẩn và định hướng tác nhân gây bệnh vẫn phụ thuộc vào các kết quả nuôi cấy cũng nhƣ PCR 43 Kết quả phân tích của chúng tôi ghi nhận tế bào bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ƣu thế 50% trong mẫu khảo sát dịch rửa phế quản, tiếp theo đó là tế bào bạch cầu lympho với 47% Với kết quả trên, các kết quả nuôi cấy cũng nhƣ PCR trên đa số mẫu có lympho bào sẽ khó đánh giá chính xác trong trường định danh đa tác nhân cùng một lúc do diễn tiến bán cấp tính của bệnh Ngoài ra, nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận sự hiện diện trong mẫu khảo sát của tế bào biểu mô là 40%, và hồng cầu lẫn trong dịch rửa là 27%, cũng là một trong các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá và phân tích các kết quả vi sinh 96
Trong số 30 mẫu bệnh phẩm, có đến 15 mẫu (50%) định danh tác nhân nhiễm trùng thông qua nuôi cấy, trong đó có 1 mẫu đƣợc đánh giá là ngoại nhiễm Các tác nhân nhiễm trùng cấy dương tính bao gồm S.aureus (13,3%), A.baumanni, P.aeruginosa (6,7%), K.pneumoniae, S.pneumoniae, S.epidermidis, H.influenzae, E.coli, C.freundii (3,3%) Kết quả trên khi so sánh với tài liệu tham chiếu về tác nhân vi sinh vật thường gặp trong bệnh lý viêm phổi tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố trong năm 2022 (Phụ lục 3) là hoàn toàn phù hợp Với đại đa số tác nhân định danh là tác nhân gây viêm phổi thở máy, viêm phổi bệnh viện, kết quả trên cũng phù hợp với đặc điểm lâm sàng của mẫu khảo sát khi có đến 41,4% bệnh nhân đang đƣợc hỗ trợ hô hấp thở máy qua nội khí quản. Ở nhóm vi trùng gram dương bao gồm S.aureus, S.pneumoniae, S.epidermidis, các kháng sinh đồ ghi nhận sự đề kháng với kháng sinh Clindamycin, Oxacillin mặc dù các tác nhân trên vẫn còn nhạy với kháng sinh Vancomycin, Linezolid Kết quả trên không khác mấy so với báo cáo về đề kháng vi sinh tại trung tâm chúng tôi, với
Staphylococcus aureus có tỉ lệ MRSA lên đến 79% và độ nhạy khá thấp với nhiều kháng sinh nhƣ Oxacillin 21%, Penicillin 2%, Clindamycin 25% (Phụ lục 3). Ở nhóm vi trùng gram âm thuộc nhóm nhiễm trùng bệnh viện bao gồm
A.baumanni, P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli, đa phần vi khuẩn ghi nhận đề kháng đa kháng sinh với ít nhất 1 kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem và kháng sinh thuộc nhóm Quinolon Kết quả trên có thể dự đoán trước khi dựa các kết quả báo cáo vi sinh trước đó tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Klebsiella pneumoniae hầu hết kháng kháng sinh dòng cephalosporin thế hệ 3,4, nhạy cảm tương đối với nhóm kháng sinh carbapenem (Imipenem 61%, Meropenem 59%) và kháng sinh quinolon thế hệ 3 (Levofloxacin 48%) Pseudomonas aeruginosa tương tự với mức độ nhạy cảm thấp với tất cả nhóm kháng sinh ngoại trừ colistin và piperacillin/tazobactam Tương tự,
Escherichia coli ghi nhận đề kháng hầu hết kháng sinh dòng cephalosporin và quinolon các thế hệ mặc dù vẫn còn nhạy cảm với piperacillin/tazobactam và các nhóm kháng sinh carbapenem Với đặc điểm đề kháng kháng sinh nhƣ trên cũng nhƣ tác nhân gợi ý trên bệnh cảnh lâm sàng hầu hết là viêm phổi bệnh viện, điều đó lý giải cho việc sử dụng kháng sinh phổ rộng carbapenem trong đa số các trường hợp trước khi thực hiện thủ thuật rửa dịch phế quản.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phản ánh tương đối chính xác tình hình vi sinh tại trung tâm điều tra do sự tương đồng giữa tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ với thống kê vi sinh Tuy nhiên, số lượng mẫu phân tích còn hạn chế So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ kháng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn đáng kể Năm 2021, tác giả Christi tại Bangladesh đã báo cáo tình trạng đa kháng thuốc ở hầu hết các tác nhân nhiễm trùng trong họ Enterobacteriaceae (E.coli,
K.pneumoniae,…) tuy nhiên mức độ đề kháng kháng sinh ở những tác nhân vi sinh khác nhƣ P.aeruginosa, A.baumanni là thấp hơn 85 Một báo cáo khác tại Ai Cập của tác giả Hussein năm 2023 ghi nhận đề kháng kháng sinh vẫn đang tiếp tục gia tăng.Tuy nhiên, mức độ đề kháng sinh đƣợc báo cáo là thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đƣợc tóm tắt trong bảng 4.2 24 Việc đề kháng kháng sinh cao ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi có thể một phần vì đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu đều là viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy với thời gian điều trị kháng sinh kéo dài hơn so với những báo cáo nghiên cứu khác Tuy vậy, không thể phủ nhận rằng việc kiểm soát và hạn chế lạm dụng kháng sinh, cũng nhƣ phối hợp thêm nhiều công cụ và phương pháp nhằm định hướng tác nhân vi sinh là cần thiết tại trung tâm nghiên cứu nhằm hạn chế diễn tiến phức tạp của việc đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nói riêng cũng nhƣ trong điều trị nhiễm trùng nói chung
Bảng 4.2 Đặc điểm đề kháng kháng sinh trong bệnh lý viêm phổi trẻ em tại Ai Cập 24
Tác nhân Kháng sinh Tỉ lệ nhạy
Pseudomonas Colistin (Colistimethate Sodium) 100 aeruginosa Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin,
E coli Imipenem-Cilastatin, Colistin (Colistimethate Sodium),
Về đặc điểm định danh tác nhân bằng PCR, trong 30 mẫu bệnh phẩm khảo sát, có 26 mẫu (86,7%) ra tác nhân gợi ý thay đổi điều trị kháng sinh và 4 mẫu đƣợc đánh giá là ngoại nhiễm hoặc không phù hợp lâm sàng (13,3%) Không có mẫu kết quả Real time PCR cho ra kết quả âm tính Tất cả các mẫu khảo sát trong nghiên cứu đều cho kết quả PCR định danh nhiều tác nhân nhiễm trùng Tỉ lệ định danh tác nhân có ý nghĩa thay đổi quyết định điều trị lâm sàng của PCR là 86,7% khi so với tỉ lệ nuôi cấy định danh tác nhân là 50% có ý nghĩa thống kê chứng minh cho ƣu thế về độ nhạy của phương pháp PCR Điều này phù hợp với những thống kê và báo cáo trên y văn trước đó, đƣợc tóm tắt trong bảng 4.3
Bảng 4.3 Tỉ lệ định danh tác nhân vi khuẩn bằng phương pháp PCR so với phương pháp nuôi cấy truyền thống trên mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản
Tỉ lệ định danh bởi phương pháp PCR
Tỉ lệ định danh do nuôi cấy vi khuẩn P value
Trong số các tác nhân đƣợc định danh bởi kết quả PCR, nhóm vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn bệnh viện chiếm tỉ lệ khá cao Các tác nhân vi khuẩn có tỉ lệ định danh trong mẫu kết quả cao nhất lần lƣợt gồm Stenotrophomonas maltophilia (47%), Escherichia coli (43%), Streptococcus pneumoniae (30%), Fusobacterium nucleatum
(27%), Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa (23%), Stahphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (20%), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus coagulase negative (17%), không khác nhiều so với mặt tác vi sinh thường gặp tại trung tâm khảo sát Tuy nhiên, sự hiện diện khá cao của các tác nhân nhƣ Stenotrophomonas maltophilia, Fusobacterium nuceatum, Staphylococcus coagulase negative, cũng nhƣ tỉ lệ định danh tác nhân vi khuẩn bằng phương pháp PCR cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác, đặt ra vấn đề về kiểm soát ngoại nhiễm trong khâu lấy mẫu và xét nghiệm Trên thực tế, tất cả các xét nghiệm PCR đều dễ có kết quả dương tính giả do ngoại nhiễm và đây là trở ngại lớn khi sử dụng phương pháp này để chẩn đoán tác nhân bệnh 97 Một số phương pháp đã đƣợc phát triển nhằm hạn chế tối đa vấn đề tạp nhiễm 98,99 Chƣa có báo cáo số liệu cụ thể gần đây về các trường hợp ngoại nhiễm trong các mẫu xét nghiệm PCR nói chung cũng các mẫu xét nghiệm PCR dịch rửa phế quản nói riêng Một trong những nguyên nhân có thể kể đến là việc xác định một tác nhân định danh trong mẫu sinh bệnh phẩm là ngoại nhiễm không phải là việc dễ dàng Một nghiên cứu của tác giả Tschiedel cùng các cộng sự năm 2019 định nghĩa tác nhân ngoại nhiễm là những tác nhân không thường gặp trong bệnh cảnh viêm phổi, ví dụ như là Coagulase-negative staphylococci, E.faecalis and E.faecium, Candida, Streptococci ngoại trừ S.pneumoniae 58 Tuy nhiên cách đánh giá ngoại nhiễm này tiềm ẩn nguy cơ bỏ sót tác nhân gây bệnh Một cách khác để đánh giá tác nhân ngoại nhiễm đƣợc tác giả Darie cùng các cộng sự báo cáo trên tạp chí Lancet năm 2022 Theo đó, việc đánh giá tác nhân ngoại nhiễm trong mẫu bệnh phẩm PCR dịch rửa phế quản đƣợc thực hiện bởi một ekip gồm 3 thành viên: 1 bác sĩ chuyên về hô hấp, 1 chuyên gia về nhiễm và 1 bác sĩ điều trị nội cùng nhau thảo luận tình trạng bệnh nhân dựa trên những thông tin bệnh sử, diễn tiến lâm sàng cũng nhƣ bằng chứng trên các xét nghiệm, hình ảnh học, tác nhân vi sinh thường gặp 100 Do sự không đồng nhất về cách xác định tác nhân ngoại nhiễm giữa các nghiên cứu, cũng nhƣ việc đánh giá ngoại nhiễm và cách thức xác nhận tác nhân ngoại nhiễm rất ít đƣợc đề cập đến trong các kết quả nghiên cứu, khả năng dương tính giả cao của PCR vẫn còn là một thách thức lớn đối với các nhà làm lâm sàng trong quá trình ứng dụng kết quả PCR vào điều trị bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, việc xác nhận tác nhân ngoại nhiễm đƣợc thực hiện dựa vào (1) đánh giá tác nhân định danh với tác nhân gây bệnh thường gặp, (2) đặc điểm kháng sinh đồ của tác nhân đang đánh giá với kháng sinh hiện đang sử dụng, (3) sự phù hợp diễn tiến lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh học của tác nhân gây bệnh với thực tế lâm sàng bệnh nhân,
(4) đánh giá diễn tiến lâm sàng bệnh nhân với từng kháng sinh đang điều trị, (5) đánh giá việc cần thiết của thay đổi kháng sinh cũng nhƣ nhƣ xem xét các yếu tố khác bên cạnh việc kháng sinh không phù hợp Tất cả các thông tin sau đó sẽ đƣợc tập hợp lại, và sẽ đƣợc trao đổi trực tiếp giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ chuyên về hô hấp nhằm định hướng chiến lực sử dụng kháng sinh trong trường hợp bác sĩ điều trị muốn sử dụng kết quả PCR phục vụ cho mục đích lâm sàng Tất cả nhằm giảm thiểu rủi ro lạm dụng kháng sinh cũng nhƣ đƣa ra chiến lƣợc sử dụng kháng sinh phù hợp.
Đặc điểm điều trị kháng sinh dựa trên tác nhân Real time PCR của dịch rửa phế quản phế nang
Định danh xác định tác nhân gây viêm phổi thông qua PCR dịch rửa phế quản và ứng dụng vào điều trị cho kết quả khả quan Nghiên cứu đã phân tích 22 mẫu có kết quả PCR dương tính có ý nghĩa và áp dụng vào phác đồ điều trị, đạt tỷ lệ thành công tới 81,8% Tuy nhiên, khi so sánh với nhóm không áp dụng kết quả PCR, mặc dù nhóm áp dụng PCR có tỷ lệ cải thiện lâm sàng nhỉnh hơn (81,8% so với 62,5%), nhưng không đạt tới mức độ có ý nghĩa thống kê, do giới hạn về lượng mẫu khảo sát Dù vậy, với tỷ lệ thành công chung là 69,2% sau khi loại trừ những trường hợp điều trị không thành công và mẫu nghi ngờ nhiễm bẩn, PCR dịch rửa phế quản vẫn là một công cụ hữu ích trong việc định hướng sử dụng kháng sinh hợp lý cho bệnh nhân viêm phổi kéo dài.
Với ƣu thế là độ nhạy cao nhƣng nhƣợc điểm là độ đặc hiệu thấp hơn so với phương pháp nuôi cấy vi sinh truyền thống, ứng dụng quan trọng đầu tiên của PCR là nhằm nhanh chóng loại trừ nhóm tác nhân gây bệnh nghi ngờ khi kết quả định danh là âm tính, với mục đích cắt giảm kháng sinh không hợp lý Theo nghiên cứu của tác giả Darie cùng các cộng sự, giá trị tiên đoán âm tính của PCR đa tác nhân trong mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản là 92,8%, giá trị tiên đoán dương là 38,5% và độ phù hợp đạt 82,5% 100 Nghiên cứu của tác giả Anna cùng các cộng sự khảo sát trên 605 mẫu dịch rửa phế quản của 470 bệnh nhân viêm phổi không đặt nội khí quản năm 2022 ghi nhận PCR có độ nhạy là 73% và độ đặc hiệu là 86%, qua đó tỉ lệ tiên đoán dương và tiên đoán âm tác nhân gây bệnh lần lƣợt là 57% và 93% 101 Với giá trị tiên đoán âm cao qua nhiều báo cáo y văn, ứng dụng PCR BAL để cắt giảm kháng sinh không phù hợp là việc khả thi Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm lớn tại Thụy Sĩ đƣợc xuất bản vào năm 2022 với 740 bệnh nhân đƣợc đƣa vào nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả của việc ứng dụng kết quả PCR dịch rửa phế quản trong điều trị kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi so với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và cấy vi sinh thông thường Ở nhóm sử dụng kết quả PCR dịch rửa phế quản, việc điều chỉnh kháng sinh tiếp theo sẽ đƣợc thực hiện bởi một hội đồng gồm 3 bác sĩ: bác sĩ hô hấp, bác sĩ nhiễm và bác sĩ điều trị nội, dựa trên đặc điểm tác nhân vi khuẩn, diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng và hình ảnh học trước đó, kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh trước đó, đánh giá lý do xem xét cho việc thay đổi kháng sinh cũng nhƣ tình hình đề kháng kháng sinh tại các trung tâm nghiên cứu Kết quả cho thấy ở nhóm áp dụng kết quả PCR dịch rửa phế quản trong điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh không thích hợp giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng là 38,6 (19,5 – 57,7) giờ (p < 0.001), qua đó giảm đến 45% (37,9-52,1%) tỉ lệ sử dụng kháng sinh không thích hợp Tuy vậy, kết quả nghiên cứu chƣa cho thấy đƣợc sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thời gian ổn định lâm sàng (p = 0,6), thời gian nằm viện (p = 0,29), tỉ lệ tái nhập viện sau điều trị viêm phổi (p = 0,26) cũng nhƣ tỉ lệ tử vong trong đợt điều trị (p = 0,64) 100 Một nghiên cứu khác của tác giả Anna cùng các cộng sự khảo sát trên 605 mẫu dịch rửa phế quản của 470 bệnh nhân viêm phổi không đặt nội khí quản năm 2022 ghi nhận phương pháp PCR tuy có giá trị tiên đoán âm cao, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị nội viện cũng nhƣ thời gian sử dụng kháng sinh giữa nhóm sử dụng kết quả PCR dịch rửa phế quản và nhóm chứng 101 Sự khác biệt về kết quả trên có thể đến từ sự khác nhau trong cách thức lập luận kết quả PCR trong thực hành điều trị lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 22 mẫu kết quả PCR đƣợc ứng dụng trong điều trị kháng sinh, có 14 trường hợp (63,6%) là đổi hoặc thêm kháng sinh phối hợp, 6 trường hợp (27,3%) là giữ nguyên kháng sinh điều trị và 2 trường hợp (9,1%) được dùng làm bằng chứng để ngƣng kháng sinh đang phối hợp Tỉ lệ thành công khi cắt giảm kháng sinh không phù hợp là 100%, với các trường hợp cắt giảm đều là những kháng sinh phủ vi khuẩn gram dương, vốn là những tác nhân nhạy với phương pháp PCR Tuy nhiên việc cắt giảm kháng sinh đang điều trị dựa trên kết quả PCR mà không cân nhắc các yếu tố khác có thể tạo nên rủi ro cho bệnh nhân Một nghiên cứu của tác giả Tschiedel năm 2019 trên
70 trẻ em không thở máy ghi nhận, PCR có độ nhạy là 67% so với nuôi cấy vi sinh là 26% (p < 0,001) Khi tiến hành so sánh khả năng phát hiện tác nhân của PCR và cấy vi sinh trên những phân nhóm nhỏ đã sử dụng kháng sinh và chƣa sử dụng kháng sinh, các tác giả nhận thấy rằng trong cả hai phân nhóm trên, PCR có ƣu thế lớn so với nuôi cấy vi sinh trong việc định danh tác nhân vi khuẩn Tuy vậy, tỉ lệ định danh tác nhân có ý nghĩa ở nhóm đã sử dụng kháng sinh (45%) là thấp hơn so với nhóm chƣa điều trị (76%) 58 Điều này đặt ra vấn đề về độ nhạy của kết quả PCR trong việc định danh tác nhân vi khuẩn phù hợp lâm sàng có khả năng liên quan trực tiếp đến thời gian cũng như loại kháng sinh đã được sử dụng trên bệnh nhân trước đó Trong nghiên cứu của chúng tôi, do là nghiên cứu quan sát, một trong những giới hạn lớn của nghiên cứu chúng tôi là không kiểm soát đƣợc thời điểm tiến hành thực hiện PCR, cũng nhƣ xét đến nguy cơ khi hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có tình trạng lâm sàng suy hô hấp nặng, phải thở máy nội khí quản, do vậy, việc ứng dụng kết quả PCR đánh giá cắt giảm kháng sinh phổ rộng gram âm chƣa đƣợc thực hiện Việc kết quả PCR âm tính với một tác nhân nghi ngờ trong trường hợp điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ một thời gian dài có đủ tin cậy để ngƣng kháng sinh hay không và việc thời gian điều trị kháng sinh là bao lâu sẽ ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy của PCR trong việc định danh tác nhân gây bệnh vẫn còn là những câu hỏi chƣa có lời giải đáp Do vậy, mặc dù tiềm năng của việc ứng dụng PCR dịch rửa phế quản trong việc cắt giảm kháng sinh không phù hợp là khả thi và đáng đƣợc xem xét, chúng tôi khuyến cáo xét nghiệm này nên được thực hiện trước khi phối hợp hoặc lên thang kháng sinh phổ rộng để điều trị viêm phổi nhằm tối ưu hóa độ nhạy của phương pháp PCR trong định danh tác nhân vi khuẩn nghi ngờ Ứng dụng thứ hai của PCR là nhằm đánh giá nhanh kháng sinh cần sử dụng trong trường hợp cần lên thang kháng sinh hoặc phối hợp kháng sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14 trên 22 trường hợp (63,6%) đổi hoặc thêm kháng sinh phối hợp dựa trên kết quả định danh tác nhân của phương pháp PCR và kháng sinh đồ của tác nhân đó theo báo cáo tại Bệnh viện, với tỉ lệ thành công là 71,4% Điển hình case
14 trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân viêm phổi kéo dài, kèm bất thường đường thở, điều trị nhiều loại kháng sinh cũng nhƣ hỗ trợ hô hấp Ứng dụng kết quả PCR và cấy dịch phế quản phế nang, chúng tôi thêm kháng sinh điều trị gram dương và kết quả thành công Độ nhạy cao của phương pháp PCR khi so với phương pháp nuôi cấy truyền thống, cũng nhƣ thời gian có kết quả nhanh chóng hơn là cơ sở lập luận cho ứng dụng trên Nghiên cứu của tác giả Baudel cùng các cộng sự năm 2014 trên 53 bệnh nhân viêm phổi đƣợc thực hiện PCR dịch rửa phế quản, kết quả cho thấy PCR có khả năng cho ra tác nhân gây bệnh là 66%, nhiều hơn so với cấy vi sinh là 40% (p 0,01), dù viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện 59 Tương tự, nghiên cứu của tác giả Tschiedel năm 2019 trên 70 trẻ em không thở máy ghi nhận, PCR có độ nhạy là 67% so với nuôi cấy vi sinh là 26% (p < 0,001) Khi tiến hành so sánh khả năng phát hiện tác nhân của PCR và cấy vi sinh trên những phân nhóm nhỏ đã sử dụng kháng sinh và chưa sử dụng kháng sinh, người ta nhận thấy rằng trong cả hai phân nhóm trên, PCR có ƣu thế lớn so với nuôi cấy vi sinh trong việc định danh tác nhân vi khuẩn 58 Ngoài ra, nghiên cứu lớn gần đây nhất của tác giả Erik năm 2023 với 1078 mẫu dịch rửa phế quản từ 400 bệnh nhân ghi nhận PCR dịch rửa phế quản còn có khả năng phát hiện tác nhân vi khuẩn trong giai đoạn sớm khi mà kết quả nuôi cấy còn âm tính, tỉ lệ trên lên đến 35%, đặc biệt khi tế bào học dịch rửa phế quản chiếm ƣu thế là bạch cầu đa nhân trung tính 102 Do vậy, ứng dụng phương pháp PCR dịch rửa phế quản để định hướng sớm tác nhân gây viêm phổi trên thực hành lâm sàng là khả thi và tương đối tiềm năng, đặc biệt trong trường hợp phương pháp nuôi cấy vi sinh truyền thống cho ra kết quả âm tính Tuy nhiên, do tính chất nhạy cảm với các tác nhân ngoại nhiễm của phương pháp này, chúng tôi khuyến cáo cần phối hợp thêm những dữ liệu thông tin về độ tuổi, bệnh sử, lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh học và diễn tiến bệnh đã có trước đó, bên cạnh thông tin tác nhân gây viêm phổi gợi ý bởi phương pháp PCR cùng kháng sinh đồ của tác nhân tại trung tâm thực hiện, nhằm đạt đƣợc hiệu quả điều trị cao nhất cũng nhƣ tránh việc lạm dụng kháng sinh điều trị Ứng dụng thứ ba của PCR dịch rửa phế quản là cung cấp thêm thông tin bằng chứng vi sinh trong trường hợp nghi ngờ kết quả nuôi cấy khả năng là ngoại nhiễm, qua đó không thêm kháng sinh điều trị theo kết quả nuôi cấy định danh tác nhân và kháng sinh đồ Một trong những trường hợp tiêu biểu nhất là bệnh nhân nữ 4 tuổi viêm phổi thở máy với bệnh nền là SMA (mã bệnh nhân 18 trong nghiên cứu của chúng tôi), diễn tiến viêm phổi của bệnh nhân đáp ứng chậm với kháng sinh điều trị là Ciprofloxacin và Amikacin, kết quả nuôi cấy vi khuẩn ra S.aureus MRSA nhạy
Vancomycin nhƣng kết quả PCR bên cạnh MRSA còn gợi ý thêm tác nhân
Pseudomonas aeruginosa, phù hợp diễn tiến lâm sàng bệnh nhân hơn Với kháng sinh đồ tại trung tâm chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nhạy với kháng sinh Ciprofloxacin là 54%, bệnh nhân sau đó đƣợc quyết định dùng tiếp kháng sinh đang điều trị thay vì thêm Vancomycin và diễn tiến điều trị viêm phổi cải thiện sau đó Tỉ lệ việc hạn chế thay đổi kháng sinh không phù hợp thành công là 100%, mặc dù ở những ca lâm sàng trên, các bác sĩ lâm sàng chƣa thể tiến hành cắt giảm kháng sinh sau khi xem xét nguy cơ diễn tiến nặng của bệnh nhân nếu thất bại điều trị
Phương pháp PCR trong rửa dịch phế quản phế nang là công cụ hữu ích cho điều trị viêm phổi kéo dài với tỉ lệ thành công khoảng 69,2% Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều yếu tố gồm tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm kháng sinh đồ cập nhật, khả năng tổng hợp thông tin của bác sĩ Ngoài ra, quá trình lấy mẫu ảnh hưởng đến kết quả Nghiên cứu của tác giả cho thấy hiệu quả PCR thấp hơn ở trẻ nhỏ (dưới 8,5 tháng tuổi), dịch rửa lẫn hồng cầu hay có nhiều tế bào lympho Xét nghiệm hồng cầu trong dịch rửa có thể do hội chứng xuất huyết phế nang, cần phân biệt với các bệnh lý khác Tế bào lympho tăng trong dịch rửa gợi ý viêm phổi kẽ, viêm phổi do HIV, lao phổi Các yếu tố này nên được xem xét để đánh giá độ tin cậy của tác nhân định danh bằng PCR trong điều trị viêm phổi, cần có nghiên cứu quy mô lớn để làm rõ hơn.
Mặc dù không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, ở nhóm thất bại trong việc ứng dụng PCR dịch rửa phế quản phế nang trong điều trị kháng sinh, thời gian điều trị kháng sinh trước thủ thuật gần nhất là lâu hơn, tỉ lệ tế bào bạch cầu trung tính ưu thế thấp hơn khi so sánh với nhóm còn lại Do những báo cáo trước đó chưa có sự nhất quán về mối liên hệ giữa định danh tác nhân nhiễm trùng trong dịch rửa phế quản 39,49,58 , cũng nhƣ sự giới hạn về cỡ mẫu phân tích trong nghiên cứu của thúng tôi, các yếu tố trên cùng với mối liên hệ của chúng với sự thành công của phương pháp PCR dịch rửa phế quản cần đƣợc làm rõ với những nghiên cứu lớn khác.
Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Mẫu khảo sát tương đối ít là một trong những hạn chế lớn trong nghiên cứu của chúng tôi Vì lý do trên, chúng tôi chƣa thể thực hiện phép kiểm định chuyên sâu để đánh giá chính xác mối tương quan của các yếu tố khảo sát như đặc điểm tế bào học trong dịch rửa PCR với sự thành công của áp dụng kết quả PCR trong điều trị Điểm hạn chế thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi là do nghiên cứu quan sát, chúng tôi không thể kiểm soát đƣợc thời điểm thực hiện nội soi phế quản và thực hiện PCR, vốn nên được làm trước khi tiến hành đổi kháng sinh hoặc sau khi vừa đổi kháng sinh càng sớm càng tốt Do vậy, nghiên cứu của chúng tôi chƣa đƣa ra đƣợc những dữ liệu về khả năng cắt giảm kháng sinh phủ tác nhân gram âm không thích hợp dựa trên kết quả PCR nhƣ trong nghiên cứu của tác giả Darie 100 Điểm hạn chế cuối cùng đƣợc đề cập đến là việc kết quả tế bào học trong nghiên cứu của chúng tôi thu về thông tin là định tính thay vì các chỉ số định lƣợng, một phần do giới hạn về mặt kĩ thuật xét nghiệm trong quá trình thực hiện nghiên cứu Hạn chế trên khiến kết quả chúng tôi chỉ có tính chất gợi ý các yếu tố nên đƣợc xem xét trước khi tiến hành lập luận lâm sàng dựa vào kết quả PCR, thay vì đưa ra khuyến cáo với những con số liệu cụ thể để gợi ý những tiêu chuẩn cần có về tế bào học khi tiến hành thực hiện PCR
Nghiên cứu tiềm năng của PCR dịch rửa phế quản phế nang trong việc điều chỉnh kháng sinh ở những bệnh nhân viêm phổi không phải là một chủ đề mới, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu đánh giá vể tính khả thi của phương pháp này trong thực hành lâm sàng, phần lớn là do sự khác nhau trong cách thức lập luận và đƣa ra quyết định lâm sàng dựa vào kết quả PCR Nghiên cứu ứng dụng kết quả PCR dịch rửa phế quản trên dân số trẻ em do vậy thậm chí còn hạn chế hơn Các nghiên cứu lớn liên quan đến ứng dụng cắt giảm kháng sinh đều thực hiện trên người lớn 100,101 cũng như chưa ghi nhận báo cáo trước đó liên quan đến ứng dụng PCR trong định hướng tác nhân nhiễm trùng thực sự trong trường hợp phương pháp nuôi cấy cho ra kết quả nghi ngờ ngoại nhiễm Mặc dù có những hạn chế không ít, với kết quả nghiên cứu hiện tại, chúng tôi hi vọng sẽ đóng góp với vai trò tiên phong trong việc đƣa ra một cái nhìn khái quát về phương pháp PCR dịch rửa phế quản cũng như tiềm năng lớn của phương pháp trên trong thực hành lâm sàng điều trị ở nhóm bệnh nhi viêm phổi kéo dài
Qua nghiên cứu với 30 mẫu khảo sát PCR dịch rửa phế quản đƣợc thực hiện trên 29 bệnh nhân từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023, tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, chúng tôi ghi nhận nhƣ sau:
1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, điều trị của đối tƣợng nghiện cứu Độ tuổi bệnh nhân trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 14 (8 – 33) tháng tuổi (MD -8,5; p = 0,04), tình trạng suy dinh dƣỡng (62,1%) và đang hỗ trợ hô hấp qua nội khí quản thở máy (41,4%)
41% ghi nhận tình trạng viêm phổi tái phát Bệnh nhân có cơ địa sanh non là 21% và hẹp đường thở là 17%
Về hình ảnh học, tổn thương đa thùy ghi nhận 83,3% với dạng tổn thương chủ yếu là đông đặc (93,3%) và xẹp phổi (60%)
Kháng sinh đã và đang sử dụng trước khi thực hiện PCR BAL hầu hết là các kháng sinh điều trị vi trùng gram âm phổ rộng, đứng đầu là các kháng sinh Cefoxatime (70%), Cefepime (70%), Imipenem (70%), Levofloxacin (60%)
2 Đặc điểm tỉ lệ thành công, tế bào học, cấy dương tính, PCR dương tính trong dịch rửa phế quản phế nang
Tỉ lệ thành công của thủ thuật là 100% và không ghi nhận trường hợp biến chứng trong lúc thực hiện thủ thuật rửa phế quản phế nang
Tế bào bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 50% mẫu khảo sát dịch rửa phế quản phế nang, tiếp theo đó là tế bào bạch cầu lympho (47%) 27% có lẫn hồng cầu trong dịch rửa Những mẫu khảo sát có lẫn hồng cầu dịch rửa (p = 0,014) cũng nhƣ tế bào bạch cầu lympho chiếm ƣu thế (p = 0,030) là những yếu tố liên quan đến khả năng thất bại của phương pháp PCR trong việc điều trị viêm phổi kéo dài
Tỉ lệ cấy dương tính trong bệnh phẩm dịch rửa phế quản chiếm 50% và hầu hết là các tác nhân nhiễm trùng bệnh viện đề kháng đa kháng sinh, bao gồm S aureus
(13,3%), A.baumanni, P.aeruginosa (6,7%), K.pneumoniae, S.pneumoniae, S.epidermidis, H.influenzae, E.coli, C.freundii (3,3%)
Tỉ lệ định danh tác nhân nhiễm trùng trong dịch rửa phế quản bằng phương pháp PCR là 86,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp nuôi cấy truyền thống là 50% (p = 0,007) Tác nhân vi khuẩn định danh bởi PCR hầu hết chiếm đa số là tác nhân viêm phổi bệnh viện, bao gồm Stenotrophomonas maltophilia (47%), Escherichia coli (43%), Streptococcus pneumoniae (30%), Fusobacterium nucleatum
(27%), Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa (23%), Stahphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (20%), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus coagulase negative (17%)
3 Hiệu quả của việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và dựa trên tác nhân PCR của dịch rửa phế quản phế nang sau 7 ngày
Tỉ lệ thành công chung trong việc ứng dụng kết quả PCR-BAL trong điều trị viêm phổi kéo dài lên đến 69,2% Trong số 22 mẫu kết quả PCR dịch rửa phế quản có ý nghĩa, có 14 trường hợp (63,6%) là đổi hoặc thêm kháng sinh phối hợp, 6 trường hợp (27,3%) là giữ nguyên kháng sinh điều trị và 2 trường hợp (9,1%) được ngưng kháng sinh đang phối hợp Tỉ lệ thành công khi giữ kháng sinh điều trị hoặc ngƣng kháng sinh là 100%, trong khi đó tỉ lệ thành công điều chỉnh lại phổ kháng sinh điều trị theo kết quả PCR cũng ở mức cao với 71,4%
BAL nên đƣợc chỉ định cho trẻ đƣợc chẩn đoán viêm phổi kéo dài
Kết quả định danh tác nhân PCR BAL nên đƣợc áp dụng vào thực hành lâm sàng trong việc điều trị bệnh nhân viêm phổi kéo dài Tuy nhiên, các mẫu bệnh phẩm PCR mà tế bào học lẫn nhiều hồng cầu hoặc có lympho bào chiếm ƣu thế nên đƣợc xem xét và đánh giá kĩ lƣỡng hơn
Cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, cũng như phương pháp nghiên cứu can thiệp để so sánh hiệu quả điều trị giữa việc ứng dụng RT-PCR dịch BAL và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
1 Stark JM, Mueller GA 8 - Lung Defenses: Intrinsic, Innate, and Adaptive In: Wilmott RW, Boat TF, Bush A, Chernick V, Deterding RR, Ratjen F, eds Kendig & Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children (Eighth Edition) W.B
2 Pedan H, Janosova V, Hajtman A, Calkovsky V Non-Reflex Defense Mechanisms of Upper Airway Mucosa: Possible Clinical Application Physiological research Mar 27 2020;69(Suppl 1):S55-s67 doi:10.33549/physiolres.934404
3 Sykes DL, Morice AH The Cough Reflex: The Janus of Respiratory Medicine
Frontiers in physiology 2021;12:684080 doi:10.3389/fphys.2021.684080
4 Hill DB, Button B, Rubinstein M, Boucher RC Physiology and pathophysiology of human airway mucus Physiological reviews Oct 1 2022;102(4):1757-1836 doi:10.1152/physrev.00004.2021
5 Sahu SK, Ozantürk AN, Kulkarni DH, et al Lung epithelial cell-derived C3 protects against pneumonia-induced lung injury Science immunology Feb 3
6 Kulkarni HS, Liszewski MK, Brody SL, Atkinson JP The complement system in the airway epithelium: An overlooked host defense mechanism and therapeutic target?
The Journal of allergy and clinical immunology May 2018;141(5):1582-1586.e1 doi:10.1016/j.jaci.2017.11.046
7 Zazara DE, Belios I, Lücke J, Zhang T, Giannou AD Tissue-resident immunity in the lung: a first-line defense at the environmental interface Seminars in immunopathology Nov 2022;44(6):827-854 doi:10.1007/s00281-022-00964-2
8 Khan SR, Vanoverschelde A, Lahousse L, et al Serum Immunoglobulins, Pneumonia Risk, and Lung Function in Middle-Aged and Older Individuals: A Population-Based Cohort Study Frontiers in immunology 2022;13:868973 doi:10.3389/fimmu.2022.868973
9 Bệnh viện Nhi đồng 1, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020 Nhà xuất bản y học 2020
10 Marrie TJ Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization, with emphasis on infection in the elderly Archives of internal medicine Feb 22
11 Abdulhadi B, Kiel J Mycoplasma Pneumonia StatPearls StatPearls Publishing
12 Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH, Rose DH Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis Thorax Jan
13 Gautam J, Krawiec C Chlamydia Pneumonia StatPearls StatPearls Publishing
14 Slack M, Esposito S, Haas H, et al Haemophilus influenzae type b disease in the era of conjugate vaccines: critical factors for successful eradication Expert review of vaccines Oct 2020;19(10):903-917 doi:10.1080/14760584.2020.1825948
15 Wei M, Yongjie Z, Zhuoyu Q, et al Pneumonia caused by Mycobacterium tuberculosis Microbes and infection Jul-Aug 2020;22(6-7):278-284 doi:10.1016/j.micinf.2020.05.020
16 Rodrigues J, Niederman MS, Fein AM, Pai PB Nonresolving pneumonia in steroid-treated patients with obstructive lung disease The American journal of medicine
17 Fosses Vuong M, Hollingshead CM, Waymack JR Aspergillosis StatPearls
StatPearls Publishing Copyright © 2023, StatPearls Publishing LLC.; 2023
18 Saubolle MA Fungal pneumonias Seminars in respiratory infections Jun
19 Akram SM, Koirala J Histoplasmosis StatPearls StatPearls Publishing Copyright © 2023, StatPearls Publishing LLC.; 2023
20 Akram SM, Koirala J Coccidioidomycosis StatPearls StatPearls Publishing
21 Miceli A, Krishnamurthy K Blastomycosis StatPearls StatPearls Publishing
22 Rawat D, Rajasurya V, Chakraborty RK, Sharma S Nocardiosis StatPearls
StatPearls Publishing Copyright © 2023, StatPearls Publishing LLC.; 2023
23 Khatib S, Al-Shyoukh A, Abdalla K, Jaber FS, Salzman G Organizing Pneumonia Secondary to Pulmonary Actinomycosis: A Case Report and Literature Review Cureus
24 Hussein MM, Shaheen MA, Sleem AM, Mahmoud FM, Ishak SR Increased antimicrobial resistance in bacterial pneumonia among Egyptian Children during the COVID-19 pandemic 2023;17(1)
25 Ahmed RA, Marrie TJ, Huang JQ Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia The American journal of medicine Oct 2006;119(10):877-83 doi:10.1016/j.amjmed.2006.03.042
26 Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options Annals of translational medicine Aug 2015;3(13):183 doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.07.08
27 Truong J, Ashurst JV Pneumocystis jirovecii Pneumonia StatPearls StatPearls
Publishing Copyright © 2023, StatPearls Publishing LLC.; 2023
28 Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century 2012;39(3):730-745 doi:10.1183/09031936.00200210 %J European Respiratory Journal
29 Soler-Palacín P, de Gracia J, González-Granado LI, et al Primary immunodeficiency diseases in lung disease: warning signs, diagnosis and management
30 Valvani A, Martin A, Devarajan A, Chandy D Postobstructive pneumonia in lung cancer Annals of translational medicine Aug 2019;7(15):357 doi:10.21037/atm.2019.05.26
31 Garin N, Marti C, Scheffler M, Stirnemann J, Prendki V Computed tomography scan contribution to the diagnosis of community-acquired pneumonia Current opinion in pulmonary medicine May 2019;25(3):242-248 doi:10.1097/mcp.0000000000000567
32 Wang L, Xie Q, Xu S, et al The role of flexible bronchoscopy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia Pediatric Research 2023/01/01 2023;93(1):198-
33 Ost D Nonresolving pneumonia Wolters Kluwer 2023;
34 Rogers RM, Braunstein MS, Shurman JF Role of bronchopulmonary lavage in the treatment of respiratory failure: a review Chest Nov 1972;62(5):Suppl:95S-106 doi:10.1378/chest.62.5_supplement.95s
35 Ramirez J, Kieffer RF, Jr., Ball WC, Jr Bronchopulmonary lavage in man Annals of internal medicine Nov 1965;63(5):819-28 doi:10.7326/0003-4819-63-5-819
36 Pratt SA, Finley TN, Smith MH, Ladman AJ A comparison of alveolar macrophages and pulmonary surfactant(?) obtained from the lungs of human smokers and nonsmokers by endobronchial lavage The Anatomical record Apr 1969;163(4):497-507 doi:10.1002/ar.1091630402
37 Finley TN, Swenson EW, Curran WS, Huber GL, Ladman AJ Bronchopulmonary lavage in normal subjects and patients with obstructive lung disease Annals of internal medicine Apr 1967;66(4):651-8 doi:10.7326/0003-4819-66-4-651
38 Reynolds HY Use of bronchoalveolar lavage in humans past necessity and future imperative Lung 2000;178(5):271-93 doi:10.1007/s004080000032
39 Haslam PL, Baughman RP Report of ERS Task Force: guidelines for measurement of acellular components and standardization of BAL The European respiratory journal Aug 1999;14(2):245-8 doi:10.1034/j.1399-3003.1999.14b01.x
40 Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M, et al Use of the paediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 European centres The European respiratory journal Aug
41 Amitai Y, Zylber-Katz E, Avital A, Zangen D, Noviski N Serum lidocaine concentrations in children during bronchoscopy with topical anesthesia Chest Dec
42 Pohunek P, Pokorná H, Stríz I Comparison of cell profiles in separately evaluated fractions of bronchoalveolar lavage (BAL) fluid in children Thorax Jun 1996;51(6):615-
43 Davidson KR, Ha DM, Schwarz MI, Chan ED Bronchoalveolar lavage as a diagnostic procedure: a review of known cellular and molecular findings in various lung diseases Journal of thoracic disease Sep 2020;12(9):4991-5019 doi:10.21037/jtd-20-
44 Pingleton SK, Harrison GF, Stechschulte DJ, Wesselius LJ, Kerby GR, Ruth WE Effect of location, pH, and temperature of instillate in bronchoalveolar lavage in normal volunteers The American review of respiratory disease Dec 1983;128(6):1035-7 doi:10.1164/arrd.1983.128.6.1035
