Giai đoạn 2014 - 2018 tại Pháp, tỷ lệ tử vong do SNK đượcghi nhận là 44,5% với tần suất tăng từ 6,5% lên 6,8% trên 100 trường hợp nhậpSNK ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Úc giai đoạn 2009-2019 cũng g
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tất cả đối tượng nghiên cứu được chọn từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023 tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu
Theo mục tiêu 1, nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân SNK kháng trị. Nghiên cứu của tác giả Auchet ghi nhận trong số 712 bệnh nhân SNK nhập ICU, tỷ lệ SNK khỏng trị với định nghĩa liều NEE ≥ 1 àg/kg/phỳt trong vũng 1 giờ là 106 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ khoảng 15% 6 Dựa theo tỷ lệ này, ta tính được cỡ mẫu theo công thức:
Từ đó, ta tính được cỡ mẫu theo công thức:
Trong đó: Zα = 1,96 với khoảng tin cậy 95% p = 0,15
𝜀 = 0,1 là sai số cho phép Tính được N = 48,98 bệnh nhân Chọn cỡ mẫu ≥ 49.
Các bệnh nhân được chẩn đoán SNK nhập khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023 sử dụng vận mạch ít nhất 1 giờ và không có tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm được đưa vào nghiên cứu.
Các bệnh nhân này được điều trị theo phác đồ của khoa HSCC và Bệnh viện Chợ Rẫy Theo dõi các thông số huyết động mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu kể từ khi nhập ICU và sau đó ở các thời điểm 48, 72 giờ Các trường hợp tử vong hoặc không theo dõi được liều vận mạch trong 24 giờ được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu Các trường hợp còn lại được theo dõi các số liệu theo bảng số liệu và ghi nhận các kết cục định trước Những trường hợp không theo dõi được kết cục cũng được chúng tôi tiếp tục loại ra khỏi nghiên cứu.
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu
Các biến số về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, tiền căn bệnh lí nền kèm theo, mức độ nặng của bệnh, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án tại thời điểm nhập khoa ICU.
Các kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân như công thức máu, chức năng gan,chức năng thận, điện giải đồ, siêu âm tim, kết quả khí máu động (nếu có) từ hồ sơ bệnh án tại thời điểm nhập ICU theo bảng thu thập số liệu.
Các thông số huyết động và cân bằng dịch, liều vận mạch sẽ được ghi nhận mỗi 6 giờ trực tiếp hoặc từ hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi của điều dưỡng cho đến khi bệnh nhân trong vòng 72 giờ hoặc tử vong.
Các bệnh nhân sẽ được tiếp tục theo dõi cho đến khi tử vong hoặc xuất viện nhằm ghi nhận các biến cố về kết cục gồm tử vong nội viện, thời gian nằm viện,thời gian thở máy, số ngày thở máy, điều trị thay thế thận.
Bệnh nhân tuổi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3
Theo dõi liều vận mạch và các thông số huyết động khác trong 24 giờ đầu nhập ICU
Kiểm tra tiêu chuẩn loại trừ
Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn kháng trị
Theo dõi tới khi bệnh nhân tử vong hoặc xuất viện
Thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu
2.3.5 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
NKH là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát Chẩn đoán lâm sàng khi bệnh nhân có ổ nhiễm/ngõ vào (nghi ngờ hoặc xác định) kèm với tăng điểm SOFA ≥ 2 so với điểm SOFA nền 11
Là tình trạng NKH trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hoá đủ nặng làm tăng tỷ lệ tử vong Chẩn đoán SNK trên bệnh nhân NKH khi: huyết áp thấp cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình trên 65 mmHg VÀ lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã bù đủ dịch 11
Sốc nhiễm khuẩn kháng trị
SNK cú liều tương đương norepinephrin (NEE) tối đa ≥ 0,5 àg/kg/phỳt trong ≥1 giờ tại bất kì thời điểm nào trong suốt quá trình điều trị 6
Lưu ý: Liều norepinephrin được tính bằng norepinephrin base (2 mg/mL tartrate/bitartrate = 1 mg/mL base).
2.3.6 Qui trình hồi sức sốc nhiễm khuẩn
Các bệnh nhân SNK nhập ICU được điều trị theo Phác đồ điều trị của Bệnh việnChợ Rẫy năm 2018 và cập nhật các hướng dẫn điều trị theo SSC 2021 16,58 Qui trình hồi sức cụ thể được thể hiện ở sơ đồ 2.2.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Tụt huyết áp Lactate >4 mmol/L
Hồi sức ban đầu Kháng sinh Giải quyết ổ nhiễm
Dự phòng loét dạ dày do stress
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
Ringer lactate) 30ml/kg trong 1-3h đầu
- Cân nhắc Albumin trong các trường hợp đã bù dịch tinh thể lượng nhiều,
ARDS, giảm albumin máu nặng (1 mcg/kg/ph
Tăng co bóp (dobutamin, milrinone), khi ghi nhận rối loạn chức năng tim trên SA
ECMO trong trường hợp sốc kháng trị, đặc biệt khi EF 0,25 àg/kg/phỳt (Ngưng khi ngưng vận mạch)
Sơ đồ 2.2 Quy trình hồi sức bệnh nhân SNK.
Vận mạch ưu tiên thứ hai (epinephrine,vasopressin) Đặc biệt khi liều noepinephrine > 1 mcg/kg/ph
2.3.7.1 Biến số nền: Đặc điểm dân số: tuổi, giới.
- Tuổi: biến định lượng, là số năm tính từ năm sinh đến thời điểm nghiên cứu. Người nghiên cứu sẽ thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án.
- Giới tính: biến nhị giá, ghi nhận là “nam” và “nữ” Người nghiên cứu sẽ thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án. Đặc điểm lâm sàng: tiền căn bệnh lý, chẩn đoán, vị trí ổ nhiễm khuẩn.
- Tiền căn bệnh lý: biến số định tính, là các chẩn đoán bệnh đã có từ trước nhập viện của lần nghiên cứu này, ví dụ: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2,…Người nghiên cứu sẽ ghi nhận trực tiếp qua hỏi tiền căn bệnh nhân hoặc ghi nhận trong hồ sơ tại phần khám của bác sĩ Hồi sức tích cực
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến định lượng Tính bằng số cân nặng (kg)/[chiều cao (m)] 2 Nhận các giá trị như là 13,14,15,…Người nghiên cứu sẽ thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án.
- Vị trí nhiễm khuẩn: biến định tính, là nhiễm khuẩn phân loại theo các cơ quan, như là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiểu, viêm mô tế bào,… dựa vào chẩn đoán lúc ra viện của bệnh nhân Người nghiên cứu sẽ thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án.
- Số vị trí nhiễm khuẩn: là biến định lượng Nhận các giá trị 1,2,3,…
- Chẩn đoán khi nhập ICU: biến định tính, là chẩn đoán của bệnh nhân tại khoa ICU Người nghiên cứu sẽ thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án.
- Tần số thở: biến định lượng, được tính bằng số nhịp thở của bệnh nhân trong
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu quan sát Bệnh nhân được tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo phác đồ đã được thông qua của khoa ICU, Bệnh viện Chợ Rẫy, do đó không ảnh hưởng đến quá trình điều trị, cũng như các vấn đề xã hội khác Số liệu thu thập được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, bảng biểu, đảm bảo về bí mật, danh tính, địa chỉ, và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu khoa học Nghiên cứu chỉ thực hiện khi có sự chấp nhận của Hội Đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Dược Hồ Chí Minh số 949/HĐĐĐ-ĐHYD ngày28/11/2022.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính
Trong tổng số 92 bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tôi, 36 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 39,1% Tỷ lệ nam:nữ trong nghiên cứu là 1,6:1.
Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu là có trung vị là 60 (42,5 – 69,8) Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong nghiên cứu là 91 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi. Nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 41,3%.
3.1.3 Tiền căn bệnh lí nền
Bảng 3.1 Tỷ lệ một số bệnh lí nền
Tăng huyết áp 28 30,4 Đái tháo đường 40 43,5
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lí nền chiếm tỷ lệ cao nhất là đái tháo đường với tỷ lệ 43,5%; tiếp đến tăng huyết áp và bệnh thận mạn Ngoài ra, có 9 bệnh nhân có tiền căn bệnh lý ung thư chiếm tỷ lệ là 9,8%.
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập khoa hồi sức
Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập khoa hồi sức
Bilirubin toàn phần (mg/dL) 1,1 (0,7 – 2,5) Nhận xét:
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận lactate lúc nhập khoa có trung vị 2,7 vàKTPV là 1,8 – 4,5 mmol/L Các bệnh nhân nhập khoa có sự tăng bạch cầu, TC, men gan và bilirubin toàn phần, BUN, creatinin so với ngưỡng tham chiếu Ngoài ra,bệnh nhân hầu như đều có tình trạng suy hô hấp với chỉ số P/F có trung vị 229,6,KTPV 149 – 303,9.
Biểu đồ 3.3 Điểm SOFA nhập khoa
Nhận xét: Điểm SOFA có phân bố chuẩn với 10,7±2,7 điểm Điểm SOFA thấp nhất và cao nhất lần lượt là 4 và 18 điểm.
Bảng 3.3 Tỷ lệ các ổ nhiễm khuẩn Ổ nhiễm khuẩn N Tỷ lệ (%)
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận phổi là ổ nhiễm thường gặp nhất chiếm 39,8%, tiếp đến là nhiễm khuẩn ổ bụng có/cần can thiệp ngoại khoa và nhiễm khuẩn đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,6% và 18,3% Có 19 trường hợp ghi nhận 2 vị trí có thể là ổ nhiễm, chiếm 20,7%.
3.1.6 Đặc điểm huyết động và điều trị lúc nhập khoa hồi sức
Bảng 3.4 Đặc điểm huyết động và điều trị lúc nhập khoa hồi sức
NEE (àg/kg/phỳt) 0,2 (0,1 – 0,2) Điểm VIS 17,5 (10,1 – 22,2)
Dịch bù 24 giờ đầu (mL) 1300 (1037,5 – 1750)
Thời gian được sử dụng KS
Can thiệp dẫn lưu (n,%) 57 (62) Nhận xét:
Chúng tôi ghi nhận dân số nghiên cứu nhập khoa hồi sức trong tình trạng tụt HA với HTTT, HATB, HATr có trung vị lần lượt là 80; 56,7; 40 mmHg cùng mạch nhanh và chỉ số sốc tăng Về điều trị ổn định huyết động, có 37 bệnh nhân chiếm hơn40% sử dụng 2 vận mạch, liều NEE và điểm VIS có trung vị lần lượt là 0,2 àg/kg/phỳt và 17,5 Lượng dịch bự trong 24 giờ đầu trong nghiờn cứu là 1300(1037,5 – 1750) ml Tỷ lệ thở máy chiếm 95,7% Về điều trị nhiễm khuẩn, kháng sinh được sử dụng trong thời gian trung vị là 30 phút, 62% bệnh nhân được can thiệp dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn.
Bảng 3.5 Các kháng sinh đƣợc sử dụng trong quá trình điều trị tại ICU
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ phối hợp kháng sinh cao chiếm khoảng 90%, tỷ lệ sử dụng từ 3 kháng sinh trở lên chiếm 75% Cụ thể về loại kháng sinh, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm carbapenem chiếm tỷ lệ 97,8%, tiếp đến là nhóm glycopeptid và quinolone đều chiếm 37% Colistin được sử dụng trong 8 trường hợp chiếm 8,6%
3.1.7 Diễn tiến các thông số huyết động theo thời gian
Biểu đồ 3.4 Diễn tiến chỉ số sốc
Chúng tôi ghi nhận chỉ số sốc lúc nhập khoa cao hơn có ý nghĩa với tất cả các thời điểm khảo sát khác Chỉ số sốc 72 giờ thấp nhất và khác biệt có ý nghĩa với các thời điểm từ 0 – 24 giờ Chỉ số sốc không có sự khác biệt đáng kể trong giai đoạn từ
Biểu đồ 3.5 Diễn tiến điểm VIS
Chúng tôi ghi nhận điểm VIS ở thời điểm 6 giờ có trung vị cao nhất là 18,6, điểm VIS thấp nhất ở thời điểm 72 với trung vị là 0 Thời điểm 72 giờ có điểm VIS thấp hơn có ý nghĩa so với các thời điểm từ lúc nhập khoa đến 36 giờ Điểm VIS ở 6 giờ cao hơn so với thời điểm 48 và 72 giờ.
Bảng 3.6 Kết cục dân số nghiên cứu
Thay thế thận (n,%) 61 (66,3) Thời gian thở máy (ngày) 8 (4 – 14) Thời gian nằm ICU (ngày) 9 (5 – 15,8) Thời gian nằm viện (ngày) 15,5 (10 – 22) Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong là 43,5% Số bệnh nhân cần phải điều trị thay thế thận chiếm tỷ lệ 66,3% Số ngày thở máy trung vị là 8 ngày Thời gian nằm ICU trung vị là 9 ngày, trường hợp lâu nhất là 82 ngày Thời gian nằm viện có trung vị là 15,5 ngày, với bệnh nhân nằm viện lâu nhất là 102 ngày.
Tỷ lệ và các yếu tố liên quan sốc nhiễm khuẩn kháng trị
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ SNK kháng trị
Chúng tôi ghi nhận 51 ca SNK kháng trị chiếm tỷ lệ 55,4% dân số nghiên cứu.
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.7 Đặc điểm chung của SNK kháng trị
SNK không kháng trị (NA)
* T-test, ** Mann - Whitney U,*** Chi – square, ****Fisher- exact
Sốc nhiễm khuẩn kháng trị
Sốc nhiễm khuẩn không kháng trị
Nghiên cứu ghi nhận ở nhóm SNK kháng trị, tuổi không có phân phối chuẩn với trung vị, KTPV lần lượt là 64 và 46 – 71 tuổi Giới nữ chiếm tỷ lệ 45,1% BMI có phân phối chuẩn với trung bình là 22,5±3,2 Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tuổi, giới, BMI giữa 2 nhóm SNK và sốc SNK Bệnh lý nền thường gặp nhất đó là ĐTĐ với tỷ lệ 51%, tiếp đến là THA và bệnh thận mạn lần lượt là 41% và 5,9% Nhóm SNK kháng trị có tỷ lệ mắc THA cao hơn có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.8 Phân bố ổ nhiễm ở SNK kháng trị
SNK không kháng trị (NA)
*Kiểm định Chi – square, ** Kiểm định Fisher- exact
Tỷ lệ ổ nhiễm cao nhất vẫn là ở phổi và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm SNK và SNK kháng trị.
Bảng 3.9 Đặc điểm can thiệp điều trị ở nhóm SNK kháng trị
SNK không kháng trị (NA)
Thời gian được sử dụng kháng sinh
Nhóm SNK kháng trị có lượng dịch bù trong 24 giờ đầu sau nhập ICU là 1450
(1200 – 1750) mL, hầu như đều được sử dụng kháng sinh ngay thời điểm được chẩn đoán SNK, tỉ lệ dẫn lưu ổ nhiễm là 61% Các can thiệp điều trị không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm SNK và SNK kháng trị.
Cận lâm sàng lúc nhập khoa ICU
Bảng 3.10 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập ICU ở nhóm SNK kháng trị
SNK không kháng trị (NA)
SNK không kháng trị (NA)
Chúng tôi ghi nhận ở nhóm SNK kháng trị, lactate, creatinin, HCO3- có trung vị lần lượt là 3,2 mmol/L; 2,1 mmol/L; 17,6 mmol/L và đều khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK Các thông số xét nghiệm còn lại khác biệt không ý nghĩa giữa hai nhóm.
Đặc điểm huyết động và cân bằng dịch theo thời gian
Biểu đồ 3.7 Diễn tiến HATT ở nhóm SNK kháng trị
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận HATT ở nhóm SNK kháng trị thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở thời điểm nhập khoa HSCC và không khác biệt có ý nghĩa ở các thời điểm khảo sát còn lại (Mann - Whitney U test).
Biểu đồ 3.7 Diễn tiến mạch ở nhóm SNK kháng trị
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, mạch ở nhóm SNK kháng trị có trung vị cao hơn SNK ở tất cả các thời điểm khảo sát tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (Mann - Whitney U test).
Biểu đồ 3.8 Diễn tiến HATTr ở nhóm SNK kháng trị
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, HATTr từ thời điểm nhập khoa tới 24 giờ và ở thời điểm 72 giờ nhóm SNK kháng trị có HATTr thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm SNK (Mann - Whitney U test).
Biểu đồ 3.9 Diễn tiến HATB ở nhóm SNK kháng trị
Nhận xét: Chúng tôi ghi nhận HATB ở thời điểm nhập khoa HSCC, 6 giờ và 24 giờ ở nhóm SNK kháng trị thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân SNK (Mann
- Whitney U test) Tại các thời điểm khảo sát khác, HATB khác biệt không ý nghĩa.
Biểu đồ 3.10 Diễn tiến của điểm VIS
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm VIS từ thời điểm 6 giờ trở đi ở nhóm SNK kháng trị cao hơn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK (Mann - Whitney U test).
Biểu đồ 3.11 Diễn tiến của chỉ số sốc ở SNK kháng trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số sốc thời điểm nhập khoa ICU và thời điểm
6 giờ ở nhóm SNK kháng trị cao hơn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK (Mann - Whitney U test).
Biểu đồ 3.12 Diễn tiến cân bằng dịch ở nhóm SNK kháng trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi CBD thời điểm 6 giờ, 18 và 24 sau nhập khoaHSCC ở nhóm SNK kháng trị cao hơn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK(Mann - Whitney U test).
Bảng 3.11 Kết cục của SNK kháng trị
SNK không kháng trị (NA)
Thời gian thở máy (ngày) 8 (3 – 14) 8 (4 – 14) 0,96* Thời gian nằm viện (ngày) 18 (13 – 25) 12 (7 – 19) 0,002*
Thời gian nằm ICU (ngày) 9 (6 – 14) 8 (4 – 16) 0,39*
*Mann - Whitney U,**Chi – square, ***Fisher- exact
Tử vong nhóm SNK kháng trị là 70,3%, chiếm 90% (36/40) số bệnh nhân tử vong trong dân số nghiên cứu, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK Bên cạnh đó, nhóm SNK cũng có tỷ lệ cần điều trị thay thế thận là 78,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê Thời gian nằm viện có trung vị là 12 ngày và KTPV là 7-19 ngày, thời gian nằm viện dài nhất cũng là bệnh nhân thuộc nhóm SNK kháng trị Tuy nhiên, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy không khác biệt giữa hai nhóm.
3.2.4 Các yếu tố liên quan sốc nhiễm khuẩn kháng trị
3.2.4.1 Phân tích logistic đơn biến Để có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng, chúng tôi chỉ khảo sát tới các biến số khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm SNK và SNK kháng trị tính tới 24 giờ sau khi nhập khoa HSCC Do HATB được tính toán từ HATT và HATTr do vậy trong cùng một thời điểm, chúng tôi chỉ phân tích logistic đơn biến biến số có sự khác biệt nhiều nhất thông qua giá trị p.
Bảng 3.12 Phân tích đơn biến liên quan tới SNK kháng trị
Ghi chú: T0,T6, : thời điểm khảo sát tương ứng với thời gian nhập viện, 6 giờ sau nhập viện,…
Khi tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến chúng tôi ghi nhận các biến số sau có liên quan đến SNK kháng trị: THA, Lactate - T0, HCO3 - T0, Creatinin –T0, chỉ số sốc - T0, VIS - T0, HATB - T6, chỉ số sốc - T6, VIS - T6, CBD - T6 ,VIS - T12, HATr - T12, VIS - T18, CBD - T18 , VIS - 24 , CBD – 24.
3.2.4.2 Phân tích logistic đa biến Để tối ưu mô hình và có ý nghĩa thực hành cao, khi tiến hành phân tích đa biến, chúng tôi áp dụng tiêu chí sau: đối với cùng một thông số chúng tôi sẽ lựa chọn thời điểm đo lường sớm nhất và có giá trị p nhỏ nhất khi tiến hành phân tích hồi quy đơn biến, cụ thể đối với điểm VIS chúng tôi đưa vào mô hình VIS ở thời điểm 12 giờ.
Bảng 3.13 Phân tích đa biến liên quan tới SNK kháng trị
HATB - T6 (mmHg) 0,97 0,9 – 1,05 0,49 chỉ số sốc - T6 0,85 0,05 – 14,41 0,91
CBD-T18 (mỗi 100 mL) 1,07 0,9 - 81,17 0,11 Ghi chú: T0,T6, : thời điểm khảo sát tương ứng với thời gian nhập viện, 6 giờ sau nhập viện…
Tiến hành phân tích hồi quy logistics đa biến, chúng tôi ghi nhận điểm VIS ở thời điểm 12 giờ liên quan độc lập tới SNK kháng trị với OR là 1,07 KTC95% là 1,02 –1,12 với p = 0,003. Độ nhạy
Biểu đồ 3.13 VIS thời điểm 12 giờ và SNK kháng trị
Tiến hành phân tích ROC của VIS thời điểm 12 giờ, ghi nhận AUC là 0,783 vớiKTC 95% là 0,688 – 0,878 Với điểm cắt VIS thời điểm 12 giờ là 17,78 tiên đoánSNK kháng trị với độ nhạy 70,59%, độ đặc hiệu là 82,93%.
Các yếu tố liên quan tử vong
Bảng 3.14 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm tử vong
TC (G/L) 160,5 (88,5 – 290,5) 180,5 (103 – 260,8) 0,88* BUN (mg/dL) 33 (26 – 53,5) 28,5 (20,3 – 43,8) 0,17* Creatinin (mg/dL) 1,6 (1 – 3,2) 1,7 (0,9 – 2,8) 0,66* AST (UI/L) 46 (18,8 – 89,8) 56,5 (30,5 – 130,8) 0,18* ALT (UI/L) 68 (47 – 173,8) 91.5 (48,3 – 188,3) 0,41*
Thời điểm sử dụng từ khi CĐ (phút) 30 (0 – 150) 30 (0 – 225,5) 0,65* Loại kháng sinh
*Mann - Whitney U,**Chi – square, ***Fisher- exact
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tử vong có tỷ lệ ổ nhiễm tiêu hoá thấp hơn, kết quả cấy đàm (+) và sử dụng kháng sinh colistin nhiều hơn so với nhóm sống Nhóm tử vong có bilirubin toàn phần cao hơn có ý nghĩa thống kê Ở nhóm tử vong, tỷ lệ SNK kháng trị chiếm 90% cao có ý nghĩa (p< 0,001).
Diễn tiến các thông số huyết động và cân bằng dịch
Biểu đồ 3.14 Diễn tiến CBD ở nhóm tử vong
Chúng tôi ghi nhận nhóm tử vong có CBD cao hơn có ý nghĩa ở các thời điểm 18 và 24 giờ sau nhập khoa HSCC.
Biểu đồ 3.15 Diễn tiến huyết động ở nhóm tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các thông số huyết động và điểm VIS khác biệt không ý nghĩa thống kê ở thời điểm lúc nhập khoa giữa nhóm sống và tử vong nội viện HATT, HATB, chỉ số sốc không khác biệt giữa hai nhóm theo thời gian. HATTr thấp hơn ở nhóm ở nhóm tử vong và khác biệt này có ý nghĩa ở các thời điểm 12,18 và 72 sau nhập khoa HSCC Từ thời điểm 18-72 giờ sau nhập khoa, điểm VIS cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tử vong.
Phân tích hồi qui logistic đơn biến
Bảng 3.15 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tử vong
Biến số OR KTC 95% p Ổ nhiễm tiêu hoá 0,13 0,03 – 0,61 0,01
Ghi chú: T0,T6, : thời điểm khảo sát tương ứng với thời gian nhập viện, 6 giờ sau nhập viện…
Tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến, chúng tôi ghi nhận các biến số sau liên quan đến tử vong trong dân số nghiên cứu: ổ nhiễm tiêu hoá, bilirubin toàn phần lúc nhập khoa, cấy đàm (+), HATTr thời điểm 12, 18; điểm VIS thời điểm 36,
48, 72 giờ; CBD thời điểm 18, 24 giờ; sốc kháng trị.
Phân tích hồi qui logistic đa biến
Chúng tôi tiến hành phân tích đa biến hiệu chỉnh VIS thời điểm 36 giờ và sốc kháng trị cùng các yếu tố có ý nghĩa trong phân tích đơn biến
Bảng 3.16 Phân tích đa biến liên quan tới tử vong
Sốc kháng trị là yếu tố liên quan độc lập tử vong nội viện với OR 61,79, KTC95% là 11,26 – 339,09 VIS giờ 36 liên quan độc lập tử vong nội viện với OR 1,04,KTC 95% là 1,01 – 1,07 Ngoài ra, ổ nhiễm tiêu hoá cũng là một yếu tố liên quan độc lập với tử vong nội viện trong các mô hình khảo sát.
Biểu đồ 3.16 VIS thời điểm 36 giờ và tử vong nội viện
Tiến hành phân tích ROC của VIS thời điểm 36 giờ, ghi nhận AUC là 0,70 với KTC 95% là 0,60 – 0,80 Với điểm cắt VIS thời điểm 36 giờ là 3,8 tiên đoán tử vong nội viện với độ nhạy 76,92%, độ đặc hiệu là 61,54% Giá trị tiên đoán dương là 2,00, tiên đoán âm là 0,37 Sau hiệu chỉnh, điểm VIS thời điểm 36 giờ >3,8 tiên đoán tử vong nội viện với OR 7,25, KTC 95% 2,07 – 25,3.
BÀN LUẬN
Tỷ lệ và kết cục sốc nhiễm khuẩn kháng trị
4.1.1 Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn kháng trị
Sốc nhiễm khuẩn kháng trị có thể được hiểu là tình trạng không thể đảm bảo tưới máu mô dù sử dụng vận mạch liều cao, cụ thể là vận mạch catecholamine Tuy chưa có định nghĩa thống nhất thế nào là vận mạch liều cao, hầu hết các tác giả đều thống nhất đó là ngưỡng cần bổ sung điều trị thích hợp như sử dụng vận mạch không catecholamine, hydrocortisone nhằm hạn chế các tác động bất lợi của catecholamine liều cao Nghiờn cứu ATHOS-3 sử dụng liều NEE > 0,2 àg/kg/phỳt là SNK khỏng trị và ghi nhận với NEE > 0,5 àg/kg/phỳt liờn quan tới cỏc kết cục bất lợi 31 Khuyến cáo của SSC 2021 đề nghị bổ sung vasopressin khi liều norephinephrine từ 0,25-0,5 àg/kg/phỳt 16 Do vậy, chỳng tụi sử dụng liều NEE tối đa ≥ 0,5 àg/kg/phỳt làm ngưỡng chẩn đoán và ghi nhận tỷ lệ SNK kháng trị trong nghiên cứu là 55,4% Với các định nghĩa khác nhau thì không khó hiểu khi tỷ lệ SNK sẽ rất dao động qua các nghiờn cứu Với ngưỡng NEE ≥ 0,5 àg/kg/phỳt, tỷ lệ SNK khỏng trị trong một số nghiên cứu quan sát là 6 – 7% 59 Nghiên cứu của Meenach và đồng nghiệp trên 694 bệnh nhân SNK với điểm SOFA trung bình là 9,7 và lactate trung bình là 3,7 mmol/L, tỷ lệ SNK sử dụng liều NEE tối đa ≥ 0,5 àg/kg/phỳt chiếm 54% 57 Nghiờn cứu của tác giả Auchet ghi nhận trong số 712 bệnh nhân SNK nhập ICU, tỷ lệ SNK khỏng trị với định nghĩa liều NEE ≥ 1 àg/kg/phỳt trong vũng 1 giờ là 106 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ khoảng 15% 6 Tác giả Sato đánh giá ảnh hưởng của liều vận mạch lên tử vong nội viện, ghi nhận 13,6% bệnh nhân trong nghiên cứu cần sử dụng liều NEE ≥ 1 àg/kg/phỳt 60 Nghiờn cứu của chỳng tụi được tiến hành tại khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy, là bệnh viện tuyến cuối ở miền Nam, tiếp nhận các bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị ở các bệnh viện tuyến trước Đây có thể là một lý do giải thích tỷ lệ SNK kháng trị cao trong nghiên cứu của chúng tôi.
Một điều nữa cần lưu ý là sự tồn tại trên thị trường hai cách ghi nồng độ thuốc khác nhau dựa trên nồng độ norepinephrin bitartrate/tartrate và norepinephrin base, với 2 mg norepinephrin bitartrate/tartrate tương đương 1 mg norepinephrin base. Trong một khảo sát về tuân thủ khuyến cáo của SSC, chỉ 50% bác sĩ được hỏi biết về loại norepinephrin đang dùng tại khoa 24 Điều này có thể dẫn đến những khác biệt lớn giữa các nghiên cứu không chỉ ở liều norepinephrin ghi nhận mà còn trong đánh giá điểm SOFA tim mạch và khởi động các biện pháp điều trị cứu vãn Do vậy, chúng ta rất cần một đồng thuận về định nghĩa SNK kháng trị và cách ghi nhận liều norepinephrin trong các nghiên cứu và sách giáo khoa.
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tử vong ở dân số nghiên cứu là 43,5% Tuy nhiên ở nhóm SNK kháng trị, tỷ lệ này là hơn 70% với 1/4 số ca tử vong là trong ICU Tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK không kháng trị chỉ xấp xỉ 10%.
Tỷ lệ tử vong trong dân số nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới với tỷ lệ tử vong từ 30-40% 1,2 Tương tự chúng tôi, các nghiên cứu ở các nhóm bệnh nhân SNK sử dụng vận mạch liều cao có tỷ lệ tử vong từ 60-90% Có thể thấy tỉ lệ tử vong cao ở nhóm này do nhiều yếu tố tuy nhiên không thể không kể tới tác động bất lợi của vận mạch catecholamine liều cao sẽ được bàn kĩ ở phần sau.
Bảng 4.1 Tử vong ở SNK kháng trị
Nghiên cứu Năm Định nghĩa Tử vong
Martin 61 2015 ≥ 1 àg/kg/phỳt Nội viện: 90%
Auchet 6 2017 ≥ 1 àg/kg/phỳt 28 ngày: 60,8%
Brand 7 2017 ≥ 90 àg/kg/phỳt Nội viện: 90%
Roberts 62 2020 ≥ 15 àg/kg/phỳt Nội viện: 50,5%
Chỳng tụi ≥ 0,5 àg/kg/phỳt Nội viện: 70% Điều trị thay thế thận
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ điều trị thay thế thận chiếm 78,4% cao hơn so với nhóm SNK là 51,2% (p = 0,006) Nghiên cứu của tác giả Auchet ghi nhận tỷ lệ cần điều trị thay thế thận là 57,5% 6 Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của Domizi trên 730 bệnh nhân SNK ở 8 ICU ở Châu Âu ghi nhận tỷ lệ cần thay thế thận ở nhóm sử dụng vận mạch ≥ 0,3 àg/kg/phỳt cú tỷ lệ 18,2% so với nhúm < 0,3 àg/kg/phỳt là 6,6% 63 Tổn thương thận cấp trong SNK có biểu hiện kiểu hình lâm sàng đa dạng với nhiều cơ chế như đáp ứng viêm hệ thống và thận, kích hoạt bổ thể, sự mất cân đối của hệ thống RAAS, rối loạn chức năng ti thể, tái lập chương trình chuyển hóa, rối loạn huyết động và vi tuần hoàn 64 Bên cạnh đó, một số quá trình có thể góp phần gây tổn thương thận gián tiếp như sử dụng các thuốc độc thận, tăng clo máu và hội chứng tăng áp lực ổ bụng Norepinephrin có thể giúp khôi phục đại tuần hoàn nhưng kèm với đó là gây nên tình trạng giảm tưới máu và phoxy ở tuỷ thận 63 Một phân tích lại nghiên cứu VASST đã cho thấy cải thiện tỷ lệ sống sót khi sử dụng vasopressin so với norepinephrin ở bệnh nhân tổn thương thận cấp với kiểu hình có độ nặng bệnh thấp và nồng độ angiotensin 1, angiotensin 2 và IL-8 thấp 65 Một nghiên cứu posthoc của thử nghiệm ATHOS-3 phát hiện rằng SNK cần liều NEE > 0,2 àg/kg/phỳt và AKI cần phải thay thế thận cú tỷ lệ sống sút trong vũng 28 ngày ở nhóm sử dụng điều trị bằng angiotensin II cao hơn đáng kể với mức HATB cao hơn và tỷ lệ ngừng sử dụng các biện pháp thay thế thận cao hơn 31 Qua đó, ta có thể thấy việc tiếp tục sử dụng norephinerin liều cao trong một số tình huống có thể khởi phát và làm nặng hơn AKI liên quan tới NKH Ngoài ra, tỷ lệ thay thế thận cao trong SNK kháng trị có thể xuất phát từ chỉ định lọc máu sử dụng màng lọc hấp phụ cytokin như oXris, vốn được xem là một trong những biện pháp hỗ trợ điều trị SNK kháng trị tại bệnh viện Chợ Rẫy Gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy vai trò của biện pháp này trong cải thiện huyết động ở các trường hợp SNK kháng trị, dù chưa mang lại lợi ích về tử vong 49
Thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện Ở nhóm SNK kháng trị, chúng tôi ghi nhận thời gian nằm ICU có trung vị 8 ngày và KTPV là 4 – 16 ngày, thời gian nằm viện có trung vị 12 ngày và KTPV là
7 – 19 ngày Kết quả này khá tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới (Bảng 4.2) Bên cạnh đó, khi so sánh với nhóm SNK chung, chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện dài hơn trong khi đó thời gian nằm ICU không khác biệt có ý nghĩa. Điều này phản ánh tử vong chủ yếu trong nghiên cứu diễn ra ngoài ICU khi các bệnh nhân đã ổn định huyết động và ngưng vận mạch.
Bảng 4.2 Thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện ở SNK kháng trị
Nghiên cứu Liều NEE Thời gian nằm
Auchet 6 (2017) ≥ 1 àg/kg/phỳt Chung: 8±14
Chỳng tụi ≥ 0,5 àg/kg/phỳt 8 (4 – 16) 12 (7 – 19)
Các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị
4.2.1 Lâm sàng, cận lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm SNK kháng trị có tuổi 55 (38 – 68), nữ giới chiếm 31,7% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK. Nghiên cứu của tác giả Auchet ghi nhận bệnh nhân SNK kháng trị có độ tuổi 62 ±
16, tỷ lệ nữ chiếm 29,2% 6 Nghiên cứu của Martin trên dân số SNK với liều norepinephrin 0,79 ± 1,03 μg/kg/phút ghi nhận tuổi trung bình là 62, nữ giới chiếm31% So với nữ, tỷ lệ nam bị mắc NKH và SNK nhiều hơn đã được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu và hiện chưa có lý giải đầy đủ, có thể liên quan tới đặc điểm sinh học như hormone, đáp ứng tim mạch với nhiễm khuẩn, sự tiếp xúc khác nhau với các yếu tố nguy cơ như rượu bia, thuốc lá, hoạt động ngoài trời 66
Chúng tôi ghi nhận ba bệnh nền thường gặp nhất đó là ĐTĐ với tỷ lệ 51%, tiếp đến là THA với 41% và bệnh thận mạn Nghiên cứu của tác giả Auchet ghi nhận tỷ lệ bệnh nền trong nghiên cứu lần lượt là suy giảm miễn dịch chiếm 33%, bệnh lý tim mạch chiếm 29,2%, đái tháo đường chiếm 28,3% Nhiều nghiên cứu ghi nhận ảnh hưởng ĐTĐ với sự tăng đường huyết kéo dài gây ức chế miễn dịch, tăng đáp ứng viêm làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân NKH Tuy nhiên ảnh hưởng của ĐTĐ lên kết cục của bệnh nhân NKH còn cần làm rõ, nhất là ảnh hưởng bảo vệ của các điều trị kiểm soát đường huyết lên tần xuất và kết cục bao gồm cả nguy cơ suy thận và ARDS 67 Đặc điểm HA trước sốc có thể là một yếu tố ảnh hưởng việc sử dụng vận mạch để duy trì HATB mục tiêu trong hồi sức SNK SSC 2021 khuyến cáo sử dụng mục tiêu HATB ≥ 65 mmHg cho giai đoạn hồi sức ban đầu, tuy nhiên HATB tối ưu vẫn là vấn đề còn tranh cãi, nhất là khi cân nhắc lợi ích cải thiện tưới máu cơ quan với các tác dụng phụ khi sử dụng vận mạch liều cao 16 Bởi vì, việc đảm bảo huyết áp hệ thống không giúp đảm bảo tình trạng tưới máu vi tuần hoàn vốn phụ thuộc áp lực tưới máu và kháng lực từng hệ cơ quan Nghiên cứu RCT nhãn mở SEPSISPAM so sánh 2 mức mục tiêu HATB là 65 – 70 mmHg và 80 – 85 mmHg ghi nhận nhóm mục tiêu HATB cao hơn có tỷ lệ rung nhĩ mới cao hơn và giúp giảm tỷ lệ cần lọc máu ở nhóm có tiền căn THA, mặc dù không cải thiện tử vong 68 Gần đây, phân tích gộp của Yoshimoto bao gồm cả nghiên cứu RCT OVATION cũng cho thấy ở nhóm tiền căn THA, mục tiêu HATB cao giúp giảm tỷ lệ điều trị thay thế thận mà không cải thiện tử vong 69
Nghiên cứu của chúng tôi có nhóm SNK kháng trị có tỷ lệ mắc THA là 41,2% cao hơn nhóm SNK có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Tiến hành phân tích hồi qui logistic đơn biến ghi nhận tiền căn THA có mối liên quan với SNK kháng trị với
OR là 3,4 (p = 0,02) Tuy nhiên, khi tiến hành phân tích đa biến, chúng tôi không ghi nhận THA là yếu tố liên quan độc lập với SNK kháng trị Tác giả Gershengorn tiến hành nghiên cứu đơn trung tâm với 3.542 bệnh nhân đánh giá mối quan hệ giữa tình trạng huyết áp trước đó và liều lượng cũng như thời gian sử dụng vận mạch ở bệnh nhân SNK Các bệnh nhân được chia thành ba nhóm dựa huyết áp trước khi bị sốc: HA thấp (HATT< 100 mmHg), HA bình thường (HATT 100 - 139 mmHg) và áp lực máu cao (HATT ≥ 140 mmHg) Nhóm HATT thấp có thời sử dụng vận mạch lâu hơn với trung vị là 1,35 ngày so với 1,04 ngày và 0,84 ngày ở nhóm HA bình thường và cao Ngoài ra, nhóm HATT thấp có thời gian nằm ICU và tỷ lệ tử vong cao 70 Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận ở các bệnh nhân tiền căn THA, đạt được và duy trì HATB mục tiêu sớm hơn, và việc sử dụng các thuốc kiểm soát huyết áp trước đó giúp rút ngắn thời gian sử dụng vận mạch 71,72 Tóm lại, tiền căn THA có thể không phải là 1 yếu tố liên quan tới SNK kháng trị và chỉ nên xem là yếu tố cân nhắc sử dụng liều vận mạch cao để duy trì HATB hơn, cùng với đánh giá cải thiện tình trạng tưới máu mô Chúng ta cần các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn và thiết kế phù hợp hơn để đánh giá mối liên quan của SNK kháng trị và tình trạng HA nền, cũng như ảnh hưởng của các thuốc điều trị THA.
Toan máu là một vấn đề thường gặp đối với bệnh nhân ICU, đặc biệt là SNK. Bên cạnh toan hô hấp, toan chuyển hoá thường gặp trong SNK với các cơ chế phối hợp như là tăng lactate, suy thận, ngoài ra có thể là hậu quả của việc hồi sức lượng lớn dịch tinh thể có nồng độ clo cao (toan chuyển hoá tăng clo máu) Một nghiên cứu quan sát hồi cứu tại Australia và New Zealand về tần xuất, đặc điểm và kết cục của các mức độ toan chuyển hoá Toan chuyển hoá nặng định nghĩa là pH ≤ 7,20, PaCO 2 ≤ 45 mmHg, HCO 3 − ≤ 20 mmol/l, và điểm SOFA ≥ 4 hoặc lactate máu ≥ 2 mmol/L xảy ra ở 1,5% bệnh nhân ICU, ở nhóm SNK thì tỷ lệ này lên đến 18,3%.
Tỷ lệ tử vong ICU và nội viện của các bệnh nhân này lần lượt là 43,5% và 48,3%. Nhóm toan trung bình với pH 2mg/dL) 73
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận ảnh hưởng của tình trạng toan máu lên tình trạng tim mạch Toan nặng chính nó có thể gây ức chế co bóp cơ tim, gây tụt HA bằng phóng thích NO gây giãn hệ động mạch, và giảm đáp ứng với catecholamine 74 Gần đây, nghiên cứu của Bauer trên đối tượng bệnh nhân SNK với NEE có 32,3±25,4 àg/kg/phỳt đỏnh giỏ mối liờn quan giữa pH mỏu và đỏp ứng huyết động với vasopressin và liều vận mạch catecholamine sau khi khởi động vasopressin Với mỗi 0,1 đơn vị pH nhỏ hơn 7,4 lúc khởi động vasopressin, liều NEE tăng 1,5 àg/min (KTC 95% 0,5–2,5 àg/phỳt) sau 1 giờ, và tăng 2,5 àg/phỳt (KTC 1,4 – 3,5 àg/phỳt) lỳc 6 giờ pH mỏu thấp liờn quan độc lập với giảm đỏp ứng huyết động của vasopressin trên các bệnh nhân SNK đã sử dụng catecholamine 75 Trong nghiên cứu này, khi tiến hành phân tích chúng tôi chưa ghi nhận pH máu, nồng độ HCO3- lúc nhập khoa là yếu tố liên quan với tình trạng SNK kháng trị Điều này có thể đến từ mức pH không quá thấp ở nhóm SNK kháng trị, do vậy cần những nghiên cứu tiếp theo đánh giá mối liên quan giữa toan máu và SNK kháng trị.
Trong NKH, lactate máu tăng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau ngoài tình trạng giảm tưới máu mô như giảm tiêu thụ oxy, shunt ngoại biên, stress và tăng kích thích giao cảm Lactate máu hiện vẫn là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh kết cục của bệnh nhân NKH và SNK Gần đây, Gattinoni và cộng sự ghi nhận không phải là giảm vận chuyển oxy mà giảm sử dụng oxy tế bào mới là cơ chế chính gây tăng lactate trong NKH 73 Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận lactate ở SNK kháng trị là 3,2 mmol/L cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm SNK (p = 0,03) Điều này có thể phản ánh mức độ nặng của sốc ở nhóm bệnh nhân này, bên cạnh đó việc lactate máu tăng có thể liên quan đến thuốc vận mạch sử dụng. Khác với các nghiên cứu khác trên giới, chúng tôi vẫn sử dụng epinephrin là vận mạch hàng hai vì giá thành cũng như chưa tiếp cận được với vasopressine Việc sử dụng epinephrin thông qua kích thích Na + - K + ATPase và quá trình đường phân có thể gây tăng lactate máu.
Tăng lactate máu ảnh hưởng lên đáp ứng với thuốc vận mạch có thể không liên quan tới tình trạng toan chuyển hoá Nghiên cứu của Bauer khi tiến hành phân tích hồi quy logistic đa biến với điểm SOFA và pH máu, ghi nhận lactate máu lúc khởi động vasopresin liên quan độc lập với đáp ứng huyết động của vasopressin ở bệnh nhân SNK với mỗi 1 mmol/L lactate trên 2 mmol/L; OR đáp ứng là 0,94; KTC 95% là 0,91–0,97 Mối liên quan này có thể phản ánh sự mất đồng bộ giữa tuần hoàn đại thể và vi thể, cũng như phản ánh gián tiếp tình trạng tăng viêm và tổn thương tế bào nội mô mạch máu trong SNK dẫn đến kém đáp ứng với vận mạch Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận lactate máu là yếu tố liên quan độc lập với SNK kháng trị Điều này có thể do lactate được ghi nhận lúc nhập khoa khi quá trình hồi sức sốc vẫn chưa diễn ra đầy đủ Tình trạng thiếu máu mô phản ánh gián tiếp qua lactate máu chưa liên quan rõ ràng với tình trạng cần sử dụng vận mạch liều cao hay sốc kháng trị Nghiên cứu Yu ghi nhận độ thanh thải lactate sau 6 giờ từ lúc hồi sức ban đầu 0,8 – 1,2 từ lâu cho thấy vai trò của mình tiên đoán sốc, tụt HA sau đặt nội khí quản, sử dụng vận mạch trong sốc chấn thương, sốc tim 79 Ở các trường hợp này, HATTr khá ổn định trong giai đoạn đầu, giảm cung lượng tim dẫn đến HATT giảm và đáp ứng bù trừ bằng nhịp tim nhanh Tuy nhiên ở SNK, cơ chế chính lại là giãn mạch với HATTr thấp đi kèm có thể là tình trạng thiếu dịch tương đối và ức chế cơ tim Điều này, có thể lý giải tại sao chỉ số sốc trong nghiên cứu chỉ khác biệt trong giai đoạn đầu khi mà việc bù dịch có thể còn chưa đầy đủ Gần đây, nghiên cứu của Ospina-Tascon trên 761 bệnh nhân SNK đánh giá chỉ sốc tâm trương được định nghĩa bằng HATTr/Nhịp tim với kết cục bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy chỉ số sốc tâm trương trước và tại thời điểm sử dụng vận mạch tăng liên quan đến tăng nguy cơ tử vong Chỉ số này cho thấy khả năng tiên đoán tử vong 28,
90 ngày và suy cơ quan tốt hơn là các chỉ số đơn độc: HATB, chỉ số sốc, HATT, HATTr Từ đó, tác giả đề xuất sử dụng chỉ số sốc tâm trương >2 giúp nhận diện nhóm bệnh nhân có lợi từ việc sử dụng vận mạch sớm 80
Khi khảo sát lượng dịch bù 24 giờ đầu, chúng tôi ghi nhận nhóm SNK kháng trị có trung vị là 1450 mL và KTPV là 1200 – 1750 mL khác biệt không ý nghĩa với nhóm SNK (p = 0,26) CBD ở nhóm SNK kháng trị cao hơn có ý nghĩa so ở thời điểm 24 và 72 giờ sau nhập ICU Nghiên cứu của tác giả Marik năm trên 23.513 bệnh nhân NKH và SNK ghi nhận lượng dịch bù trong ngày đầu tiên ở nhóm thở máy và SNK là 5,4 L 81 Gần đây, RCT CLOVER đánh giá chiến lược bù dịch hạn chế và kết cục ở bệnh nhân SNK cho thấy lượng dịch trước khi được phân nhóm ngẫu nghiên là khoảng 2 L và lượng dịch bù trong 24 giờ đầu sau đó ở nhóm bù dịch hạn chế và tự do có trung vị lần lượt là 1267 mL và 3400 mL 82 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận lượng dịch bù 24 giờ sau nhập ICU thấp hơn các nghiên cứu khác có lẽ xuất phát từ thời điểm khởi động hồi sức SNK tới thời điểm nhập ICU hầu như trễ hơn do đặc thù nhận bệnh nhân nặng từ các bệnh viện truyến trước ở miền Nam, cũng như khả năng giường bệnh sẽ có tại khoa hồi sức Điều này cùng với Quy trình hồi sức SNK tại bệnh viện Chợ Rẫy hướng tới các khuyến cáo gần đây của SSC 2021 trong đó việc truyền dịch chỉ tiến hành trên bệnh nhân tiên đoán đáp ứng bù dịch cũng như cân nhắc các lợi ích và nguy cơ kèm theo Ngoài ra, CBD dịch cao ở nhóm SNK kháng trị phản ánh mức độ nặng của bệnh, đặc biệt tình trạng rối loạn huyết động kéo dài làm chậm thời điểm tiến hành thải dịch
Các yếu tố liên quan tới tử vong
SSC 2021 khuyến cáo sử dụng norepinephrin là vận mạch đầu tay trong điều trị SNK Sử dụng norepinephrin giúp cải thiện trương lực mạch, cung lượng tim thông qua tăng hồi lưu tĩnh mạch cũng như co bóp cơ tim Bên cạnh tác dụng lên thụ thể beta-1, lợi ích của norepinephrin lên chức năng tim mạch còn thông qua việc cải thiện HATTr làm tăng tưới máu mạch vành, giảm tiêu hao năng lực của tim nhờ cải thiện sự đồng bộ giữa tim và hệ mạch, đặc biệt là trên đối tượng có bệnh mạch vành trước đó Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của việc sử dụng norepinephrin sớm giúp nhanh chóng cải thiện huyết áp, giảm lượng dịch truyền, cũng như dự hậu bệnh nhân 83 Tuy nghiên, vận mạch catecholamine có thể đưa đến những tác dụng bất lợi như nhịp nhanh, rung nhĩ, tăng lactate máu, tăng đường huyết, cũng như tác động lên hệ miễn dịch 23 Liều norepinephrin được ghi nhận là một yếu tố chỉ dấu tiên lượng của bệnh nhân SNK khi liều lượng norepinephrin cao đi cùng tỷ lệ tử vong từ 60 - 90% 6,61 Nghiên cứu của chúng tôi, khi tiến hành phân tích hồi qui logistic đa biến hiệu chỉnh với các yếu tố như CBD, HATTr, điểm VIS, ổ nhiễm, ghi nhận cỏc bệnh nhõn cú liều NEE tối đa >0,5àg/kg/phỳt, được định nghĩa là SNK kháng trị trong nghiên cứu, liên quan độc lập với tử vong nội viện với OR là 54,24; KCT 95% là 9,30 – 316,40 (p 2,3 àg/kg/min cú
Bên cạnh những sai lệch chọn lựa không thể tránh, SNK kháng trị là yếu tố tiên lượng độc lập rất mạnh tử vong nội viện trong nghiên cứu này có thể xuất phát từ nhiều yếu tố Đầu tiên, lượng dịch truyền 24 giờ đầu sau nhập ICU của chúng tôi khá thấp không loại trừ một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân không được bù dịch đầy đủ dẫn tới sử dụng vận mạch liều cao Nghiên cứu của Roberts ghi nhận trong 6 giờ đầu, việc tăng liều vận mạch làm tử vong nội viện 30 ngày chỉ xảy ra ở nhóm bù dịch 10 và liều vận mạch trung bỡnh theo cõn nặng > 0,75 àg/kg/min là yếu tố nguy cơ tử vong với OR là 11,9; KTPV là 3,52 – 40,04 Brown cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc và sử dụng vận mạch liều cao tăng khi điểm suy cơ quan tăng 84 Cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hầu hết các bệnh nhân tử vong có liều vận mạch cao không giảm trong giai đoạn 24 giờ đầu sau nhập ICU, khác biệt với nhóm sống có liều vận mạch cao nhất ở 6 giờ và giảm dần theo thời gian với đa số ngưng vận mạch sau 48 giờ Nghiên cứu của Roberts cho thấy các bệnh nhân SNK sử dụng vận mạch liều cao duy trì là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất so với các nhóm sử dụng vận mạch cao rồi giảm 62
4.3.2 Điểm VIS Điểm số này ban đầu được phát triển dưới tên "điểm số inotropic" bởi Wernovsky và đồng nghiệp vào năm 1995 Điểm số inotropic ban đầu được tính bằng cách cộng dopamine (μg/kg/phút) + dobutamine (μg/kg/phút) + 100 × epinephrin (μg/kg/phút) Đến năm 2010, Gaies và đồng nghiệp bổ sung norepinephrin, vasopressin và milrinone và điểm VIS được tính bằng cách cộng dopamine (μg/kg/phút) + dobutamine (μg/kg/phút) + 100 × epinephrin (μg/kg/phút) + 100 × norepinephrin (μg/kg/phút) + 10.000 × vasopressin (U/kg/phút) + 10 × milrinone (μg/kg/phút) Đến nay, nhiều đề xuất bổ sung thêm các thuốc co bóp cơ tim khác như levosimendan, enoximone, chất ức chế phosphodiesterase-3 vào tính toán điểm VIS 85
Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của điểm VIS tập trung chủ yếu trên đối tượng phẫu thuật tim và sốc tim 85 Ở đối tượng SNK, nghiên cứu của McIntosh trên các bệnh nhi từ 1/2012-6/2015 ghi nhận điểm VIS ở các thời điểm 6,12, 24, 48 giờ Điểm số VIS sau 48 giờ cho thấy mối tương quan mạnh nhất với thời gian nằm ICU (r = 0,53; p < 0,0001) và số ngày sử dụng máy thở (r = 0,52; p < 0,0001) Trên phân tích đa biến, điểm VIS sau 48 giờ liên quan mạnh với các kết cục thời gian thở máy và thời gian nằm ICU Mỗi điểm của VIS sau 48 giờ tương ứng với việc gia tăng 13% thời gian nằm ICU (p < 0,001) và 8% tăng số ngày sử dụng máy thở (p < 0,01) Đối với mỗi đơn vị tăng của điểm VIS sau 12 giờ, odds của kết cục tổng hợp (ngưng tim/hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể/tử vong nội viện) tăng 14% 86
Thực hiện trên đối tượng người lớn SNK, chúng tôi ghi nhận điểm VIS giờ 36 liên quan độc lập tử vong nội viện với OR 1,04, KTC 95% là 1,01 – 1,07 Tiến hành phân tích ROC, ghi nhận AUC của điểm VIS trong tiên đoán tử vong nội viện là 0,70 với KTC 95% là 0,60 – 0,80 Với điểm cắt VIS thời điểm 36 giờ là 3,8 tiên đoán tử vong nội viện với độ nhạy 76,92%, độ đặc hiệu là 61,54% Giá trị tiên đoán dương là 2,00; tiên đoán âm là 0,37 Sau hiệu chỉnh, điểm VIS thời điểm 36 giờ
>3,8 tiên đoán tử vong nội viện với OR 7,25, KTC 95% 2,07 – 25,3 Tương đồng với chúng tôi, nghiên cứu của Kara với 392 bệnh nhân chẩn đoán SNK nhập ICU, điểm VIS trong 48 giờ đầu được ghi nhận Độ tuổi trung vị của bệnh nhân là 68 tuổi và có 61% là nam giới Giá trị VIS trung bình là 9, trong khi số bệnh nhân có giá trị VIS trung bình ≥10 là 49% Giá trị VIS cao nhất là 11 (5-20), và số bệnh nhân có giá trị VIS cao nhất ≥10 là 56,1% Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu là 42,1% So với nhóm sống, nhóm tử vong có điểm VIS trung bình và tỷ lệ bệnh nhân có giá trị VIS trung bình ≥10 cao hơn có ý nghĩa Điểm số VIS cao và tỷ lệ bệnh nhân có giá trị VIS cao nhất ≥10 cao hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong Điểm VIS trung bình, VIS trung bình ≥ 10 và điểm số VIS cao nhất được xác định là các yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong 87 Ngoài ra, tác giả Song nghiên cứu chỉ số VISmax như một yếu tố dự đoán tử vong đối với những bệnh nhân như vậy tại khoa cấp cứu và so sánh giá trị tiên đoán của nó với điểm SOFA Tỷ lệ tử vong trong năm nhóm VISmax 0–5, 6–15, 16–30, 31–45, và >45 lần lượt là 17,2%, 20,8%, 33,3%, 54,6% và 70,0% Giá trị cắt tối ưu của VISmax để tiên đoán tử vong trong vòng 30 ngày là 31 VISmax có giá trị tiên đoán tốt hơn điểm phần tim mạch của điểm SOFA và mức độ lactate ban đầu VISmax tương đương với điểm APACHE II trong việc tiên đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày Phân tích đa biến cho thấy rằng VISmax 16-30, 31-45 và >45 là các yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong 30 ngày 88 Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm VIS giờ 36 sau nhập ICU là công cụ tiên lượng độc lập tử vong nội viện trên đối tượng người lớn SNK nhập ICU
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận phổi là ổ nhiễm thường gặp nhất chiếm 39,8%, tiếp đến là nhiễm khuẩn ổ bụng có/cần can thiệp ngoại khoa và nhiễm khuẩn đường tiêu hoá chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,6% và 18,3% Có 19 trường hợp ghi nhận 2 vị trí có thể là ổ nhiễm, chiếm 20,7% Nhóm sống có tỷ lệ ổ nhiễm tiêu hoá là 28,8% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tử vong là 5% (p = 0,006) Tiến hành phân tích hồi quy logistic đa biến ghi nhận ổ nhiễm tiêu hoá là yếu tố liên quan độc lập với tử vong trong nghiên cứu với OR là 0,04, KTC 95 % là 0,004 – 0,30 (p = 0,002)
Tương đồng với chúng tôi, Leligdowicz tiến hành nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm với 7.974 bệnh nhân SNK tại 29 khoa ICU ở Canada, Hoa Kỳ và Ả Rập Saudi từ 1/1989 đến 5/2008 nhằm đánh giá mối liên quan giữa ổ nhiễm và tử vong ở bệnh nhân SNK Nguồn nhiễm khuẩn phổ biến nhất là phổi (40%), tiếp theo là ổ bụng (31% trên tất cả các vị trí cụ thể) và đường tiết niệu (11%) 89 Nghiên cứu của Abe ghi nhận trên 59 ICU tại Nhật giai đoạn 2016-2017, vị trí nhiễm khuẩn phổ biến nhất là phổi (31,0%), tiếp theo là vùng bụng (26,3%), đường tiểu (18,4%) và mô mềm (10,9%) 90 Tương tự, nghiên cứu của Peters-Sengers thuộc Dự án Chẩn đoán Phân tử và Phân loại Nguy cơ NKH, thực hiện từ 1/2011 – 12/2013 tại các ICU hỗn hợp của hai bệnh viện đào tạo lớn ở Hà Lan ghi nhận nhiễm khuẩn đường hô hấp đứng đầu (42,2%), tiếp theo là vùng bụng (14,7%), đường niệu (6,5%), nhiễm khuẩn da (3,8%), hệ thần kinh trung ương (3,5%), sau đó là tim mạch (3,4%) Có 18,5% bệnh nhân ghi nhận đồng thời nhiều nguồn gốc nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập ICU 91
Mối liên quan giữa ổ nhiễm và tử vong ở bệnh nhân NKH/SNK được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu Leligdowicz tiến hành hiệu chỉnh tỷ lệ tử vong với năm nhập viện, vị trí địa lý, tuổi tác, giới tính, bệnh kèm theo, nhiễm khuẩn cộng đồng hoặc từ bệnh viện, và loại vi khuẩn Ổ nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong nội viện cao nhất là nhồi máu ruột (75%), thấp nhất là các nhiễm khuẩn hệ niệu liên quan tắc nghẽn (26%) 89 Sau khi hiệu chỉnh dặc điểm lâm sàng, độ nặng của NKH, tình trạng sốc, Abe cũng ghi nhận mối liên quan giữa ổ nhiễm và tử vong nội viện dao động từ 7,7% đối với nhiễm khuẩn niệu không kèm sốc và cao nhất là 58,3% cho nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương với sốc 90 Nhiễm khuẩn ổ bụng và đường niệu cho tỷ lệ tử nội viện thấp hơn so với viêm phổi Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi chỉ ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ổ nhiễm tiêu hoá giữa nhóm sống và tử vong Tiến hành phân tích đa biến hiệu chỉnh với viêm phổi cấy đàm (+), bilirubin nhập viện và các đặc điểm huyết động, ổ nhiễm tiêu hoá liên quan độc lập đến giảm tỷ lệ tử vong nội viện Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa về ổ nhiễm tiêu hoá là các nhiễm khuẩn có triệu chứng tiêu hoá nổi bật có hoặc không bằng chứng trên hình ảnh học và không cần tiến hành can thiệp kiểm soát ổ nhiễm Điều này có thể dẫn đến có tỷ lệ nhất định các nhiễm khuẩn có biểu hiệu triệu chứng tiêu hoá như NKH, nhiễm khuẩn chưa rõ tiêu điểm khác vốn có tiên lượng tốt vào nhóm này Các nhiễm khuẩn ổ bụng cần can thiệp cần kiểm soát ổ nhiễm dễ vào sốc hơn do đa tác nhân vi khuẩn, đáp ứng viêm và miễn dịch mạnh, tiên lượng kém ngay cả khi đã được tiến hành phẫu thuật 90,91 Vì vậy, cần thêm các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của ổ nhiễm và kết hợp nó trong phát triển các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân SNK.
