tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng trên trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng có thở máy tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện nhi đồng 2

Cácnghiên cứu cho thấy việc cung cấp dinh dưỡng và protein thường không đủ ở bệnhnhân bệnh nặng và tác dụng cộng dồn của việc nuôi ăn không đủ có thể dẫn đến SDDdo thiếu năng lượng đáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DIỆU VINH

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ NUÔI DƢỠNG TRÊN TRẺ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DIỆU VINH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ NUÔI DƯỠNG TRÊN TRẺ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn “Tình trạng dinh dƣỡng và nuôi dƣỡng trên trẻ từ 1tháng đến 60 tháng, có thở máy tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện Nhiđồng 2” là do chính tôi thực hiện Các số liệu và kết quả đƣợc nêu ở đây là trung thực,khách quan và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì một công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Diệu Vinh

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Bảng đối chiếu từ chuyên môn Anh-Việt ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục các bảng v

Danh mục các hình, sơ đồ vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Suy dinh dưỡng trong Hồi sức tích cực nhi (PICU) 4

1.2 Đáp ứng stress chuyển hoá cấp tính ở trẻ bệnh nặng 5

1.3 Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng 10

1.4 Nuôi trẻ bệnh nặng 21

1.5 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 38

1.6 Những vấn đề còn tồn tại và khoảng trống nghiên cứu 41

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2 Đối tượng nghiên cứu 42

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 42

2.5 Liệt kê và định nghĩa các biến số 43

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 51

2.7 Quy trình nghiên cứu 52

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 53

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 54

3.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, bệnh lý 54

3.2 Đặc điểm dinh dưỡng 60

3.3 Năng lượng chuyển hóa lúc nghỉ (REE) theo Schofield và WHO 63

3.4 Đặc điểm tiết chế 65

3.5 Khảo sát các yếu tố liên quan tử vong 69

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh lý 79

4.2 Đặc điểm dinh dưỡng 84

4.3 Năng lượng chuyển hóa lúc nghỉ (REE) theo Schofield và WHO 87

4.4 Đặc điểm tiết chế 88

4.5 Khảo sát các yếu tố liên quan tử vong, 93

4.6 Giá trị của đề tài 105

4.7 Hạn chế của đề tài 105

KẾT LUẬN-KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phiếu thu thập dữ liệu

Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Danh sách các bệnh nhân

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT

ASPEN

&SCCM

American Society for Parenteraland Enteral Nutrition and theSociety of Critical Care Medicine

Hiệp hội dinh dưỡng và Hiệp hộiHồi sức Hoa Kỳ

BAZ Body mass index-for-age Z score Z score của BMI

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CRP C-reactive protein

IC Indirect calorimetry Đo năng lượng gián tiếp

DIT Diet-induced thermogenesis Nhiệt lượng tạo ra khi ăn

EE Expenditure energy Năng lượng tiêu hao

EN Enteral nutrition Nuôi ăn đường tiêu hoá

ESPGHAN European Society for Paediatric

Gastroenterology, Hepatology andNutrition

Hội Tiêu hoá, gan mật và dinhdưỡng Châu Âu

HAZ Length/height-for-age Z score Z score chiều cao theo tuổi

ID Indirect calorimeter Đo năng lượng gián tiếp

ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực người lớnMREE Measured resting energy

expenditure

Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ đođược

TEE Total expenditure energy Tổng năng lượng tiêu hao

REE Rest expenditure energy Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ

PN Parenteral nutrition Nuôi ăn tĩnh mạch

PICU Pediatric Intensive Care Unit Khoa Hồi sức tích cực NhiPRISM Pediatric Risk of Mortality Thang điểm nguy cơ tử vong ở

trẻ emPIM Pediatric Index of Mortality Chỉ số tử vong nhi khoa

RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm

chứng

RS Refeeding syndrome Hội chứng nuôi ăn lại

WAZ Weight-for-age Z score Z score cân nặng theo tuổi

WHZ Weight-for-height Z score Z score cân nặng theo chiều caoWHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Phân loại của WHO cho tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 0-5 tuổi 16

1.2 Các xét nghiệm 18

1.3 Phương trình ước tính REE của WHO và Schofield 24

1.4 Năng lượng trong các giai đoạn khác nhau của bệnh nặng 27

1.5 Các nghiên cứu về thời điểm nuôi ăn TM ở bệnh nhân nặng 34

1.6 Các biến chứng nuôi ăn đường ruộtvà các phòng ngừa, điều trị 37

1.7 Các nghiên cứu về tình trạng SDD trên trẻ điều trị tại PICU 39

1.8 Các nghiên cứu đánh giá tình trạng nuôi dưỡng trẻ tại PICU 40

2.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số 43

2.2 Năng lượng ước tính REE theo công thức Schofield-HTWT 49

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 54

3.2 Đặc điểm tiền căn, lâm sàng 55

3.3 Các bệnh lý mạn tính 56

3.4 Bệnh lý cấp, biến chứng cấp khi nhập khoa Hồi sức tích cực-chống độc 56

3.5 Thời gian thở máy, nằm khoa Hồi sức tích cực-chống độc, nằm viện 57

3.6 CRP, bạch cầu/máu, hạ Phospho/máu 58

3.7 Đặc điểm các ca tử vong 59

3.8 Đặc điểm dinh dưỡng nhân trắc 60

3.9 Sụt cân sau 14 ngày điều trị 61

3.10 So sánh các chỉ số Zscore giữa nhập khoa và xuất viện 62

3.11 Mức độ giảm Albumin/ máu 62

3.12 Năng lượng chuyển hóa lúc nghỉ (REE) theo Schofield và WHO 63

3.13 Đặc điểm nuôi ăn 65

3.14 Năng lượng thu nhập trong tuần 1 và tuần 2 66

3.15 Tỉ lệ EI/REE ngày thứ 7 và trung bình tuần 1, tuần 2 673.16 Phân tích các biến số liên quan tử vong 693.17 Phân tích hồi quy mô hình Cox đơn biến các biến có liên quan tử vong 713.18 So sánh thời gian thở máy theo các nhóm dinh dƣỡng, Alb/huyết thanh lúc nhậpviện và các đặc điểm lâm sàng 733.19 So sánh thời gian nằm khoa HSTCCĐ theo các nhóm dinh dƣỡng, Alb/huyếtthanh và các đặc điểm lâm sàng 753.20 So sánh thời gian nằm viện theo các nhóm dinh dƣỡng, Alb/huyết thanh lúc nhậpviện và các đặc điểm lâm sàng 763.21 So sánh các đặc điểm lâm sàng, kết cục chính theo tỉ lệ EI/REE tuần 1 773.22 So sánh các đặc điểm lâm sàng, kết cục chính theo tỉ lệ EI/REE tuần 2 78

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Các giai đoạn đáp ứng thần kinh-nội tiết trong bệnh nặng19 7

1.2 Đáp ứng stress chuyển hoá cấp tính với tổn thương cấp20 9

1.3 Ván đo chiều dài trẻ nhũ nhi, cần 2 người giữ 15

1.4 Nhu cầu năng lượng trong các giai đoạn của bệnh nặng; % REE38 26

1.5 Chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhi khoa HSTC nhi37 36

2.1 Quy trình nghiên cứu 52

3.1 Đồ thị Scatter tương quan giữa REE tính theo WHO và Schofield 64

3.2 Năng lượng thu nhập trong tuần đầu so với REE 68

3.3 Thời gian sống còn của 2 nhóm SDD cấp và không SDD cấp 72

3.4 Thời gian sống còn của 2 nhóm SDD mạn và không SDD mạn 72

3.5 So sánh thời gian sống sót giữa 2 nhóm Alb/huyết thanh 73

MỞ ĐẦU

Tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em tại các khoa Hồi sức tích cực nhi (PICU)khá cao từ 30% đến 50%.1–3 Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, theo tác giả Nguyễn Thị ThuHậu, có 50,2% bệnh nhân bị SDD khi nhập vào khoa Hồi sức tích cực (HSTC) vàchống độc.4 Các kết cục điều trị bao gồm thời gian nằm hồi sức kéo dài, các biếnchứng như nhiễm trùng huyết, thời gian thở máy kéo dài và tỉ lệ tử vong cao, đều cóliên quan mật thiết đến tình trạng SDD5 Trẻ đang điều trị tại đây cũng có nguy cơSDD cao vì nhu cầu năng lượng thay đổi trong khi dự trữ năng lượng hạn chế Cácnghiên cứu cho thấy việc cung cấp dinh dưỡng và protein thường không đủ ở bệnhnhân bệnh nặng và tác dụng cộng dồn của việc nuôi ăn không đủ có thể dẫn đến SDD

do thiếu năng lượng đáng kể.6 Các kết quả này cho thấy dinh dưỡng ở bệnh nhi nặng làmột vấn đề đáng được quan tâm vì tỉ lệ SDD ở bệnh nhi nhập vào các khoa PICU khácao, SDD liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân và tỉ lệ cao trẻ chưa được cung cấp

đủ năng lượng và protein trong thời gian nằm viện ảnh hưởng xấu trên kết quả điều trịbệnh nhân Đây là lĩnh vực mà chúng ta có thể can thiệp và qua đó cải thiện tiên lượngcho bệnh nhân

Việc đánh giá dinh dưỡng và nuôi ăn bệnh nhi tại PICU được khuyến cáo bởiHiệp hội Dinh dưỡng và Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ 2017 (American Society forParenteral and Enteral Nutrition and the Society of Critical Care Medicine) (ASPEN vàSCCM)7 và Hội nghị đồng thuận về dinh dưỡng điều trị tối ưu ở trẻ bệnh nặng tại ChâuÁ-Thái Bình Dương và Trung Đông.7,8 Theo các hiệp hội này, việc tính nhu cầu nănglượng cho trẻ bệnh nặng cần dựa theo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE), được đobằng nhiệt lượng gián tiếp (IC) hoặc ước tính theo các phương trình ước tính nănglượng (theo Schofield/WHO) Việc cung cấp năng lượng tối ưu cho trẻ bệnh nặng cũng

bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chưa dung nạp thức ăn qua đường tiêu hoá, cần hạnchế dịch và nuôi ăn bị gián đoạn để thực hiện các thủ thuật, cận lâm sàng Do đó, hỗtrợ dinh dưỡng tối ưu là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng trong điều trị trẻ

bệnh nặng Cải thiện việc cung cấp năng lượng phù hợp cho thấy giảm tỉ lệ tử vong vàbệnh tật.1

Hiện nay, khoa HSTCCĐ Bệnh viện Nhi đồng 2 chưa có quy trình hướng dẫn tiếpcận nuôi ăn và chưa thống nhất về cách tính năng lượng nuôi ăn cho các bệnh nhi nặngtrong thời gian điều trị tại đây, đồng thời cũng chưa có nghiên cứu nào khảo sát tìnhtrạng nuôi dưỡng trẻ bệnh nặng tại đây Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tìnhtrạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng trên trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng, có thở máy tại khoaHồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 2” nhằm mục đích khảo sát tìnhtrạng dinh dưỡng của trẻ em khi nhập vào khoa và cách nuôi dưỡng hỗ trợ bao gồmnuôi ăn đường ruột và nuôi ăn tĩnh mạch (TM) tại đây

Câu hỏi nghiên cứu

1) Trẻ có bị SDD trước và SDD trong thời gian điều trị tại khoa HSTCCĐ haykhông?

2) Trẻ có được nuôi ăn đủ trong thời gian được điều trị tại khoa HSTCCĐ haykhông?

3) Tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng có liên quan đến kết cục điều trị (tử vong,thời gian thở máy, thời gian điều trị tại HSTCCĐ) hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên các trẻ nhập vào khoa Hồi sức tích cực và chống độc HSTCCĐ, Bệnh viện Nhiđồng 2, từ tháng 10/2022 đến tháng 6/2023, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với cácmục tiêu sau:

1) Xác định tỉ lệ rối loạn dinh dƣỡng (suy dinh dƣỡng cấp, mạn, béo phì) của trẻ khimới nhập vào, 14 ngày sau điều trị và lúc xuất viện

2) Xác định trung bình nhu cầu năng lƣợng lúc nghỉ (REE) tính theo công thứcSchofield &WHO và ngày thứ 3 sau nhập khoa HSTCCĐ

3) Xác định trung bình năng lƣợng nhận đƣợc trong tuần đầu và trong tuần thứ 2 củanuôi ăn qua sonde, nuôi ăn TM và tổng cộng theo REE

4) Xác định liên quan giữa các yếu tố dinh dƣỡng (SDD cấp, SDD mạn, sụt cân, tỉ lệnăng lƣợng nhận đƣợc EI/REE trong tuần đầu và tuần thứ 2) và kết cục (tử vong, thờigian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTCCĐ, thời gian nằm viện)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy dinh dưỡng trong Hồi sức tích cực nhi

Tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ nhập vào khoa PICU trên thế giới khá cao, từ45,5% theo tác giả De Souza Menezes và cộng sự2 đến 53% theo tác giả Grippa R.B.9SDD protein-năng lượng trên bệnh nhân đang nằm viện liên quan với tăng nguy cơ tửvong và bệnh tật, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, lành vết thương kém, giảmchức năng ruột, thời gian thở máy và thời gian nằm viện kéo dài hơn.9–11

Gần đây, tỉ lệ béo phì trẻ em tăng đáng kể Giống như SDD, tình trạng béo phì cũngảnh hưởng đến kết cục điều trị của bệnh nhân Tác giả Bechard, L.J (2017) thực hiệnnghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm (90 khoa PICU từ 16 quốc gia) trên 1622 bệnh nhicần thở máy khi nhập viện,12 khảo sát tình trạng dinh dưỡng lúc nhập viện theo BMI Z-score Kết quả có tỉ lệ trẻ thiếu cân (BMI Z-score < −2) 17,9%; cân nặng bình thường(-2 ≤BMI ≤1) 54,2%, thừa cân (1<BMI Z-score ≤ 2) 14,5%; và béo phì (BMI Z-score >2) 13,4% Theo dõi 60 ngày cho thấy 2 nhóm trẻ được phân loại SDD hoặc béo phì cónguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao hơn, khả năng được xuất viện thấp hơn, tỉ lệ tửvong cao hơn, và số ngày không thở máy thấp hơn

Dinh dưỡng cho trẻ bệnh nặng đóng vai trò quan trọng vì ngoài việc có tươngquan giữa SDD và tiên lượng bệnh, năng lượng cung cấp cho đối tượng trẻ bệnh nặngtrong thời gian điều trị thường không đủ Tác giả Velazco và cộng sự (2017),13 đolường năng lượng và protein thu nhập trên 519 trẻ phẫu thuật cần thở máy, nhận thấylượng protein cung cấp qua đường ruột < 60% trong 2/3 số bệnh nhân.13 Tác giảMehta, N.M và cộng sự6 thực hiện nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm trên 1245 trẻ, ghinhận tỉ lệ năng lượng và protein thu nhập so với nhu cầu trong thời gian 10 ngày nằmPICU6 lần lượt chỉ đạt 36 ± 35% và 37 ± 38% nhu cầu

Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy dinh dưỡng ở bệnh nhi nặng là một vấn đềđáng quan tâm vì tỉ lệ SDD ở bệnh nhi khi nhập vào PICU khá cao, tình trạng nuôi

dưỡng thường không đủ và tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bệnh nặng thường diễn tiến xấudần trong thời gian nằm viện Từ đó ảnh hưởng xấu đến các kết cục điều trị của bệnhnhân Đây là lĩnh vực mà chúng ta có thể can thiệp nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnhnhân.

Bên cạnh việc nuôi ăn không đủ, việc nuôi ăn quá mức cũng dẫn đến nhiều hậuquả như không có lợi ích trong việc duy trì khối lượng cơ thể và tăng tổng hợp mỡ.14Hậu quả có thể gây gan nhiễm mỡ, suy chức năng gan và tăng nguy cơ tăng đườnghuyết Bản thân tăng đường huyết dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ bệnhnặng.15 Cải thiện việc cung cấp năng lượng phù hợp cho thấy giảm tỉ lệ tử vong vàbệnh tật.1,8

1.2 Đáp ứng stress chuyển hoá cấp tính ở trẻ bệnh nặng

1.2.1 Định nghĩa trẻ bệnh nặng

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng và Hiệp hội Hồi sức bệnh nặng Hoa Kỳ (ASPEN vàSCCM), bệnh nặng điển hình đi kèm theo tình trạng stress dị hóa trong đó bệnh nhânthường biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân.16 Đáp ứng này thường kết hợp và gia tăngcác biến chứng nhiễm trùng, tổn thương đa cơ quan, thời gian nằm viện kéo dài, và tửvong không tương xứng

Bệnh nặng bao gồm tất cả bệnh nhi cần điều trị khẩn cấp tại khoa cấp cứu, cáckhoa nội trú, hồi sức tích cực nhi và đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh.17

1.2.2 Đáp ứng thần kinh-nội tiết trong bệnh nặng

Chuyển hóa trong bệnh nặng bao gồm 3 giai đoạn18:

Giai đoạn cấp: xảy ra sau một biến cố cần hỗ trợ các cơ quan trọng yếu Đặc trưng bởi

sự hoạt hoá dòng thác viêm cytokine và hệ thần kinh trung ương để sống sót Giai đoạnnày kéo dài vài giờ hoặc vài ngày và tạo thành bởi 2 kiểu đáp ứng (Hình 1.1):

- Đáp ứng thần kinh nội tiết: hoạt hoá trục hạ đồi-tuyến yên, tăng nồng độ cáchormone hướng thượng thận và thyroid-stimulating hormone (TSH); bất hoạt

các hormone ngoại biên (triiodothyronine [T3] và insulin-like growth factor); vàtăng cortisol.

- Đáp ứng miễn dịch và chuyển hoá: dị hoá thứ phát do di chuyển lượng lớnamino acids và các acid béo từ cơ để bảo đảm dinh dưỡng Ngoài ra, bạch cầu

đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, và lympho bào được hoạt hoá

Giai đoạn ổn định: Giai đoạn này đặc trưng bởi sự ổn định hoặc bắt đầu ngưng hỗ trợ

các cơ quan trọng yếu nhưng vẫn còn đáp ứng tạo ra bởi stress trong giai đoạn đầu.Giai đoạn này có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần

Giai đoạn hồi phục: Giai đoạn này liên quan sự trở về bình thường của hệ thần kinh

nội tiết, miễn dịch, và các thay đổi chuyển hoá Các cơ quan trọng yếu không cần hỗtrợ hoặc cần không đáng kể Có thể kéo dài vài tuần hoặc vài tháng

Viêm

Viêm

Thời gian

Lượng

EGP: endogenous glucose production; GH: growth hormone; IGF-1: Insuline-likegrowth factor 1; MPS: muscle protein synthesis; rT3: reverse triiodothyroxin.

Hình 1.1 Các giai đoạn đáp ứng thần kinh-nội tiết trong bệnh nặng191.2.3 Đáp ứng Cytokine

Đáp ứng chuyển hoá với mô tổn thương được khởi phát bởi hoạt hoá dòng tháccytokine Chúng có cả hai tác dụng tiền viêm và kháng viêm cũng như kích thích và ứcchế điều hoà chức năng miễn dịch Mất cân bằng trong đáp ứng điều hoà gây ra do cáctổn thương quá mức và/hoặc đáp ứng chuyển hoá/miễn dịch không phù hợp của ký chủ

có thể huỷ hoại đáp ứng ổn định nội môi, dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong dotổn thương.20

Tổn thương mô gây ra đáp ứng tăng viêm giai đoạn đầu, chủ yếu qua cáccytokines tiền viêm, ban đầu là yếu tố hoại tử mô alpha (TNFα) và interleukin (IL)-1,ngay sau đó là IL-6 and IL-8 Các cytokines này được sản xuất bởi hoạt hoá đại thựcbào, bạch cầu đơn nhân, và tế bào nội mô Sự phóng thích này khởi phát các cytokineschống viêm như IL-10 Đáp ứng pha cấp tại gan chủ yếu qua IL-6 Hơn nữa, phóngthích các cytokine do tổn thương kích thích chuyển hoá dị hoá bằng cách ức chế GH vàinsulin like growth factor 1 (IGF-1).20

1.2.4 Hormone kháng đồng hoá và thay đổi chuyển hoá

Stress chuyển hoá cấp tính đặc trưng bởi sự gia tăng các nồng độ catecholamines,glucagon, và cortisol, được xem như các hormone chống lại sự điều hoà(counter-regulatory hormone release) vì chúng chống lại tác dụng đồng hoá của insulin.Nồng độ các hormone trên tăng cao là hậu quả của phóng thích cytokine do tổnthương.20

Sự phóng thích các hormone chống lại sự điều hoà và kháng hormone đồng hoáinsulin đi kèm với tổn thương cấp tính dẫn đến hàng loạt các thay đổi quan trọng về

chuyển hoá protein, carbohydrate và lipid sau đó, chủ yếu liên quan đến gan nhưngcũng bao gồm protein tuần hoàn dự trữ, hệ cơ xương, ruột và dự trữ mô mỡ Đáp ứngnày chủ yếu là dị hoá.20

Hình 1.2 minh họa đáp ứng stress chuyển hoá cấp tính với tổn thương cấp

Hình 1.2 Đáp ứng stress chuyển hoá cấp tính với tổn thương cấp20

Các hormone chống lại sự điều hoà và kháng hormone đồng hoá bao gồm:

- Catecholamines: gây đáp ứng tăng chuyển hoá chủ yếu, gây tăng đường huyếtbằng cách ly giải glycogen tại gan, ức chế tuỵ tiết insulin Catecholamines cũnggây tiêu mỡ giải phóng axit béo, và cùng với glucagon và cortisol gây tăngchuyển hoá và tăng chuyển hoá cơ bản

- Glucagon gây tăng ly giải đường và tân tạo đường, chống lại tác dụng đồng hoácủa insulin

- Cortisol ảnh hưởng chủ yếu đến dị hoá protein, gây ly giải protein cơ và tăng tântạo đường, cũng hiệp đồng với catecholamines gây tăng chuyển hoá và khánginsulin

Từ các đáp ứng stress với bệnh nặng, tình trạng kháng đồng hoá xảy ra, do đó dịhoá cơ và tân tạo glucose tại gan không thể đảo ngược bằng cung cấp dưỡng chất.Cung cấp năng lượng từ ngoài làm tăng nguy cơ ăn dư thừa, biểu hiện như tăng đườnghuyết, tăng triglyceride máu, rối loạn chức năng gan và tăng ure máu do dị hoá các

Bệnh nặng

Hủy mỡ

Thể Ketones Năng lượng cho não

amino acids ngoại sinh Ngoài ra, việc nuôi ăn liên tục ức chế tự thực bào và sinh keton

là các cơ chế sửa chữa quan trọng.20

1.2.5 Nhu cầu năng lượng khi stress chuyển hoá cấp tính

Đánh giá năng lượng tiêu hao đã được sử dụng rộng rãi cho thấy thay đổi trongchuyển hoá và xác định nhu cầu năng lượng hàng ngày trong nhiều bối cảnh lâm sàngkhi bệnh và khi khoẻ Nhu cầu năng lượng phụ thuộc vào tình trạng chuyển hoá, cácgiai đoạn khác nhau của bệnh (cấp, ổn định, hồi phục), và ảnh hưởng bởi các yếu tốnhư an thần, dãn cơ, thở máy và sốt.21

Năng lượng tiêu hao ở trẻ khoẻ mạnh

Ở trẻ khoẻ mạnh, tổng năng lượng tiêu hao (TEE) có thể chia ra 3 phần chính:chuyển hoá cơ bản hay còn gọi là năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE), nhiệt tạo ra khi

ăn, và hoạt động thể chất Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ chiếm 60% đến 70% TEE,trong khi nhiệt tạo ra khi ăn 10%, và hoạt động thể chất từ 20% đến 30% TEE

Năng lượng tiêu hao ở trẻ bệnh nặng trong các giai đoạn

Trẻ bệnh nặng nằm trên giường trong môi trường có nhiệt độ trung tính, khôngvận động thể chất, được an thần và thở máy Do đó năng lượng tiêu hao thấp hơn trẻkhoẻ mạnh và bằng năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) trong giai đoạn cấp của bệnh

Do đó, nếu cung cấp năng lượng dựa trên nhu cầu ước tính cho trẻ khoẻ mạnh trongpha cấp, nhiều khả năng dẫn đến nuôi ăn dư thừa Vì những thay đổi như trên trongchuyển hoá năng lượng, năng lượng cung cấp nên bằng giá trị năng lượng tiêu hao đođược qua calorimetry gián tiếp (IC) hoặc nhu cầu năng lượng cơ bản.22

1.3 Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

Bệnh nặng ảnh hưởng nghiêm trọng trên tình trạng DD Do đó, đánh giá tìnhtrạng DD là một phần không thể thiếu trong chăm sóc bệnh nhân Tuy nhiên, trong thờigian trẻ nằm tại khoa PICU, các vấn đề y khoa tiên phát như rối loạn huyết động học,

nhiễm trùng nặng, bất thường bẩm sinh…thường được chú ý nhiều nhất, trong khi tìnhtrạng DD thường bị bỏ quên.22

Trẻ bệnh nặng thường có nguy cơ cao thiếu dưỡng chất và thay đổi tình trạng

DD Tình trạng này ở trẻ em nhiều hơn so với người lớn, vì dự trữ protein và mô mỡhạn chế, năng lượng tiêu hao cao hơn, và nhu cầu năng lượng tăng cho phát triển vàtăng trưởng

Các tác động cấp tính của SDD bao gồm chậm lành vết thương, nguy cơ nhiễmtrùng cao hơn do miễn dịch kém, giảm chức năng ruột, thở máy, và thời gian nằm việnkéo dài hơn SDD cũng ảnh hưởng xấu đến tăng trưởng và phát triển trong tương lai.22

Do đó, nhận biết trẻ có tình trạng DD kém từ trước hoặc có nguy cơ diễn tiến SDD khinhập vào khoa PICU là điều quan trọng

1.3.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Thuật ngữ rối loạn dinh dưỡng (malnutrition) sử dụng trong HSTC thường đề cậpđến tình trạng thiếu DD (undernutrition)

SDD nhi khoa được định nghĩa là rối loạn thành phần cơ thể, đặc trưng bởi thiếucác đại chất và/ hoặc vi chất do “giảm lượng thức ăn thu nhập hoặc suy giảm chuyểnhoá” Độ nặng thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, dẫn đến giảm chức năng cơ quan, giảmkhối cơ và mô mỡ, bất thường xét nghiệm, và ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng.22Tại các nước phát triển, SDD thường thứ phát do bệnh tật và gây ra do ăn không

đủ, tăng nhu cầu chuyển hoá, kém hấp thu và tăng thất thoát Trẻ bệnh nặng có thể kếthợp các yếu tố này

SDD có thể là SDD cấp, SDD mạn, hoặc phối hợp SDD cấp thường xảy ra ở trẻbệnh nặng, nhưng trẻ có bệnh nền mạn tính nhập vào khoa PICU vì bệnh lý cấp tính cóthể có SDD mạn trước đó

1.3.2 Tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng

Tất cả các bệnh nhân nặng cần được tầm soát dinh dưỡng trong 24 giờ sau nhậpviện Hiện tại, công cụ STRONGkids khá phổ biến và được tác giả Hulst23 khuyến cáodùng Các bệnh nhi có nguy cơ SDD cao theo STRONGkids có thời gian nằm viện lâuhơn và công cụ này cũng tiên đoán được tình trạng SDD cấp và nhu cầu can thiệp DD.Công cụ này cũng có độ nhạy cao, phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ

Tuy nhiên thang điểm tầm soát này không được khuyến cáo áp dụng cho trẻ nhậpPICU Trẻ có SDD hoặc có nguy cơ SDD cần được đánh giá DD chi tiết hơn.22

Tại BV Nhi đồng 2, thang điểm này được áp dụng cho tất cả các khoa nội trú, kể

cả khoa HSTCCĐ

1.3.3 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện

Đánh giá DD là phương pháp có kế hoạch nhằm xác định tình trạng DD và nhucầu năng lượng của một đứa trẻ bằng các đo lường khách quan trong bối cảnh bệnh lýđặc biệt, qua đó, việc điều trị dinh dưỡng phù hợp có thể tiến hành và theo dõi Nóichung, cần phối hợp đa ngành gồm bác sĩ, nhân viên tiết chế và điều dưỡng.24

Các dữ liệu khác nhau cần được phải được lồng ghép với nhau để thực hiện đánhgiá DD toàn diện, bao gồm24:

1) Đánh giá chung (bao gồm chế độ ăn, bệnh sử, các dấu hiệu lâm sàng)

2) Đánh giá độ nặng của bệnh và xác định nguy cơ SDD

3) Đánh giá các thành phần cơ thể

4) Các cận lâm sàng (phản ứng viêm, REE)

Kết quả đánh giá DD ở bệnh nhân nặng phản ánh hậu quả chuyển hoá của tìnhtrạng thiếu DD và của bệnh lý nền Việc hỗ trợ dinh dưỡng không chỉ nhằm điều trịSDD nhưng hỗ trợ DD và chuyển hoá để ngăn ngừa bệnh nhân diễn tiến xấu hơn trongkhi điều trị bệnh nền.24

Hiệp hội Dinh dưỡng và Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ,7 Hội nghị đồng thuận về dinhdưỡng điều trị tối ưu ở trẻ bệnh nặng tại Châu Á-Thái Bình Dương và Trung Đông8khuyến cáo cần tầm soát và nhận biết các bệnh nhi SDD hoặc có tình trạng dinh dưỡng

có nguy cơ xấu đi tại PICU bằng cách cân và đo chiều cao/chiều dài khi trẻ nhập vàoPICU và tính BMI theo tuổi, cân nặng theo chiều dài ở trẻ <2 tuổi hoặc cân nặng theotuổi (nếu chiều cao không đo được) Phương pháp tầm soát cho phép ưu tiên các nguồnlực giới hạn cho bệnh nhi nguy cơ cao, vì dân số này hưởng lợi khi được đánh giá vàcan thiệp dinh dưỡng sớm Đối với những trẻ không có nguy cơ SDD, cần được tầmsoát nếu trẻ nằm viện hơn 7 ngày vì tần suất SDD cao ở Châu Á.8 Trong một số tìnhhuống (như đa chấn thương, bỏng, bệnh ngoại khoa), việc cân đo chính xác có thể khókhăn Ngoài ra, việc sử dụng thiết bị phù hợp, kỹ thuật đo chính xác là cần thiết

cơ và khối mỡ có thể hữu ích

Đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn diện (Subjective global nutrition

assessment, SGNA)25 là một kỹ thuật lâm sàng đánh giá tình trạng DD dựa vào bệnh sử

và khám lâm sàng, có độ nhạy và độ chuyên cao, tính phù hợp cao và có giá trị ở bệnhnhân nặng22

- Bệnh sử ghi nhận CC/tuổi, CN/tuổi, sụt cân hoặc không tăng cân, ăn kém, cáctriệu chứng tiêu hoá, các hoạt động chức năng liên quan dinh dưỡng và mức độ stresschuyển hoá của bệnh

- Lâm sàng ghi nhận tình trạng mất mô mỡ dưới da, teo cơ và phù

1.3.3.2 Đánh giá độ nặng của bệnh và xác định nguy cơ SDD

Các thang điểm đánh giá độ nặng ở trẻ em như: Pediatric Risk of Mortality Score(PRISM), the Pediatric Index of Mortality (PIM), khá quan trọng trong đánh giá DD.Chúng cho thấy mức độ stress chuyển hoá và các chỉ số phản ứng viêm theo thời gian

có thể giúp đánh giá độ nặng của bệnh trong thời gian nhập PICU, giúp xác định thờiđiểm chuyển đổi từ tình trạng dị hoá sang đồng hoá trong diễn tiến bệnh Tuy nhiên,đến thời điểm này, các tham số chuyển hoá của đáp ứng với tổn thương không đóng vaitrò quan trọng trong các thang điểm đánh giá bệnh nặng hiện hành.22 Một số nghiêncứu đã chứng minh sự tương quan giữa kiểu đáp ứng chuyển hoá và kết cục lâm sàngdựa vào theo dõi hàng loạt các thông số của đáp ứng giai đoạn cấp, và đường huyết.26Các kết quả này ủng hộ việc phát triển một hệ thống thang điểm tổn thương cấp tính cósáp nhập các chỉ số đáp ứng chuyển hoá nói trên.24

Trẻ nhũ nhi < 2 tuổi cởi trần, không tã, sử dụng cân nằm, chú ý đặt trẻ ở giữa cân,trẻ > 2 tuổi, chỉ mặc quần áo mỏng

Trẻ lớn, nên sử dụng giường cân (bed scales)

Cân nặng khi trẻ bệnh

Cân nặng của trẻ bệnh khi nhập vào PICU khi có thể phản ảnh sai tình trạng dinhdưỡng vì bệnh lý cấp tính có thể gây tăng cân hoặc giảm cân đáng kể.27 Trẻ dinh dưỡngbình thường có thể có cân nặng thấp bệnh lý do mất nước cấp, ngược lại cân nặng cóthể tăng bất thường nếu trẻ phù hoặc giữ nước.22

Chiều dài/ chiều cao

Là số đo rất quan trọng khi theo dõi tình trạng DD lâu dài Đối với trẻ bệnh nặng,

đo chiều dài thay cho chiều cao

Đo chiều dài lúc nhập viện để tính chỉ số CN theo CD giúp đánh giá tình trạng

DD mạn tính Chiều dài không bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh cấp tính nhưng thayđổi chậm và có ý nghĩa khi nằm PICU kéo dài.22

Trẻ < 2 tuổi được đo bằng ván đo cho trẻ nhũ nhi Cần có 2 người đo khi dùngván đo: một người giữ đầu tựa vào miếng ván chặn ở đầu, người còn lại giữ thẳng gối

và giữ bàn chân chạm sát vào miếng chắn ở chân

Hình 1.3 Ván đo chiều dài trẻ nhũ nhi, cần 2 người giữ Vòng đầu

Nên đo ở trẻ < 36 tháng bằng thước dây không giãn, đo vòng đo lớn nhất quagiữa trán, trên chân mày và tai phải và tai trái, trên ụ chẩm

Thường đo ở trẻ sơ sinh non và đủ tháng, ít được sử dụng ngoài lứa tuổi này

Vòng cánh tay

Đánh dấu điểm giữa cánh tay (giữa chỏm vai và mỏm khuỷu), sau đó dùng thướckhông giãn đo 3 lần ở điểm giữa cánh tay Lấy trung bình 3 lần đo

Vòng cánh tay có thể là dấu chỉ nhân trắc về dinh dưỡng trẻ từ 6-60 tháng Vòng cánhtay giúp đánh giá gián tiếp khối cơ và mỡ Các giá trị có thể trong khoảng bình thườngkhi có SDD do thiếu protein- năng lượng và không đáng tin cậy khi có phù.

Độ dày nếp gấp da (Triceps skinfold thickness TSF)

Dùng một thước cặp, đo nếp gấp da trên tay phải tại điểm đã đánh dấu trước để

đo vòng cánh tay, ở mặt sau của cánh tay Người đo véo da và mô mỡ dưới da giữangón cái và ngón trỏ song song với trục dọc của xương cánh tay trên vị trí đã đánh dấutrước Tiếp tục véo da, đặt thước cặp ở giữa vị trí đã đánh dấu Độ dày nếp gấp dathường dùng cho mục đích nghiên cứu, nhưng có thể hữu ích trong nhận biết dự trữ mô

mỡ của bệnh nhân

Số đo độ dày nếp gấp da biến thiên đáng kể giữa những người đo khác nhau vàcác lần đo, độ chính xác kém và không tin cậy được khi có phù

Phân loại SDD dựa vào các chỉ số nhân trắc

Phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 0-5 tuổi theo WHO được trình bày trong Bảng 1.1.

Bảng 1.1 Phân loại của WHO cho tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 0-5 tuổi28

Tình trạng dinh dưỡng Tiêu chuẩn

Thừa cân WH hoặc BMI theo tuổi > 2SD và ≤ 3SD

hoặc MUAC < 115mm hoặc phù ấn lõmSDD mạn

-Trung bình (MCM) HA < -2SD và ≥ -3SD

-Nặng (SCM) HA < -3SD

Có thể dùng phần mềm online PediTools để tính các chỉ số nhân trắc

b) Đo thành phần cơ thể bằng các phương pháp hiện đại

Phân tích trở kháng điện sinh học (BIA)

Phân tích trở kháng điện sinh học (Bioelectrical Impedance Analysis): giúp phântích thành phần cơ thể dựa trên nguyên tắc vật lý là mô mỡ có tính dẫn điện thấp hơn

và trở kháng cao hơn so với mô không mỡ Tuy nhiên không hữu ích ở trẻ có vấn đề vềcân bằng dịch.22

Độ hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA)

Độ hấp thu tia X năng lượng kép (Dual energy x ray absorptiometry) giúp đánhgiá 3 thành phần của cơ thể: mô xương, mô mỡ và mô không mỡ Tuy nhiên đắt tiền,khó khăn về kỹ thuật khi áp dụng cho trẻ nặng trong PICU và không chính xác khi trẻ

có phù.22

Hiện nay, chưa có đồng thuận về phương pháp tốt nhất đánh giá thành phần cơthể ở trẻ điều trị tại khoa HCTC nhi.24

1.3.3.4 Xét nghiệm cận lâm sàng trong đánh giá dinh dưỡng ở trẻ nặng

Các xét nghiệm có thể hữu ích trong chẩn đoán SDD tiên phát ở trẻ em, (dokhông ăn đủ) và không có giá trị trong hướng dẫn điều trị các trường hợp SDD thứphát (do các bệnh lý tăng nhu cầu hoặc mất).29 Một số xét nghiệm cần thực hiện trêntrẻ bệnh nặng được trình bày trong Bảng 1.2

Tình trạng dinh dưỡng là yếu tố tiên lượng độc lập ở trẻ bệnh, nên việc lưu tâmđến các dấu chỉ điểm của dự trữ protein, tình trạng thiếu vitamin và khoáng chất là bắt

buộc Vì dấu hiệu và triệu chứng của thiếu các chất dinh dưỡng thường trùng lắp nhau

và bệnh nhân thường thiếu nhiều chất cùng lúc, cho nên cần cẩn thận khi chỉ định cácxét nghiệm cận lâm sàng.29

Các giá trị có thể bình thường ở trẻ SDD, tuy nhiên một số xét nghiệm hữu íchgiúp nhận biết thiếu dưỡng chất trước khi biểu hiện lâm sàng và giúp theo dõi quá trìnhhồi phục Thực tế, các xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm và không đáng tincậy đối với bệnh nhân điều trị tại PICU

Trẻ em: 37–55g/l

Thời gian bánhuỷ 20 ngày

Giảm/bệnh cấptính, gan giảmtổng hợp Thayđổi theo áp lựcthuỷ tĩnh

300 mg/l

Phản ánh dự trữprotein tạng;

Thời gian bánhuỷ: 2 ngày

Giảm trong đợtbệnh cấp

độ suy DD

Magnesium

(huyết thanh)

0.63–1.00mmol/l

Quan trọngtrong dẫn truyềnthần kinh cơ, làenzyme cofactor

Rối loạnnhịp,

tetany, hạcanxi máu

và hạ kalimáu

↓ khi albumin máugiảm

<35mg/l

Quan trọng chovận chuyển nănglượng trong tếbào

Lú lẫn, suy

hô hấp,thiếu oxy

mô, bấtthường

„Refeedingsyndrome‟ baogồm hạ phosphatmáu và hạ K+máu, là biến

và ↑alkalinephosphatase

chứng của tìnhtrạng nuôi ăn lại,

ở bệnh nhân SDDnặng

a) Protein

Nồng độ các protein pha cấp (C-reactive protein, fibrinogen, haptoglobin,ceruloplasmin, ferritin, và alpha-1-antitrypsin) tăng cao trong quá trình viêm cấp hoặctình trạng dị hoá; ngược lại, albumin, prealbumin, retinol binding protein và transferringiảm trong các trường hợp này.31 Nhìn chung, việc đo nhiều lần nồng độ protein sẽ có

ý nghĩa hơn một giá trị đơn lẻ và biết thời gian bán huỷ sinh học sẽ giúp cho việc chỉđịnh xét nghiệm kiểm tra vào thời điểm nào cho phù hợp.29

Một hạn chế khác trong việc đo protein huyết thanh là việc sản xuất protein tuỳvào chức năng tổng hợp của gan Do đó, ở trẻ có bệnh gan tiến triển, protein huyếtthanh thấp không nhất thiết phản ánh thiếu cung cấp nhưng có thể do giảm tổng hợp.Cuối cùng, nồng độ protein dễ thay đổi theo tình trạng dịch của cơ thể và sự di chuyểndịch, và những thay đổi này có thể xảy ra nhanh chóng (như trong tình trạng tăng tínhthấm thành mạch do nhiễm trùng huyết hay chấn thương)

Ở bệnh nhân nghi ngờ SDD, albumin và prealbumin thường được đo, nhưng tínhhữu dụng giới hạn do có độ nhạy và độ chuyên biệt thấp.29 Bệnh nhân có albumin hoặcprealbumin thấp có thể hoặc không do SDD vì các proteins này giảm do đáp ứng hệthống với tổn thương, bệnh lý, hoặc viêm CRP là protein phản ứng dương tính trongpha cấp, có thể đo để giúp nhận biết có tình trạng viêm cấp hay không Nếu CRP tăng

và albumin hoặc prealbumin giảm, tình trạng viêm có thể là yếu tố góp phần Vì cầnnhận biết rằng CRP có các hạn chế như có ý nghĩa một thời điểm, khuynh hướng tăngdần theo diễn tiến lâm sàng có ý nghĩa hơn

Prealbumin có thời gian bán huỷ 2-3 ngày và retinol binding protein có thời gianbán huỷ 12 giờ, ngắn hơn nhiều so với albumin, có độ nhạy cao hơn albumin trongđánh giá thay đổi cấp về tình trạng dinh dưỡng.22

Trong bệnh nặng, Alb/huyết thanh giảm có liên quan đến tiên lượng tử vong, tuynhiên truyền albumin không cải thiện tỉ lệ tử vong.32

b) Interleukin 6

Một số nghiên cứu gợi ý rằng interleukin 6, và có thể các cytokines khác, cũng cóthể là chỉ số hứa hẹn giúp đánh giá tình trạng viêm, có ảnh hưởng xấu đến tình trạng

DD trong thời gian nằm viện.33

Các chỉ số sinh hoá thường đi kèm đáp ứng viêm bao gồm tăng bạch cầu và tăngđường huyết

c) Nitrogen/ nước tiểu 24 giờ và cân bằng nitrogen

Đây là dấu chỉ của tình trạng chuyển hoá protein, giúp ước tính lượng protein mấtmỗi ngày, so với lượng cung cấp Qua đó đánh giá dinh dưỡng trị liệu, theo dõi tìnhtrạng chuyển hoá và khả năng tổng hợp protein Trong bối cảnh đáp ứng viêm nặng cấptính toàn thân, cân bằng nitrogen âm

d) Tính năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE)

Tính năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) bằng IC, đánh giá tình trạng chuyển hoá

và đồng thời hướng dẫn cung cấp năng lượng, dưỡng chất

e) Vitamin và khoáng chất

Kiểm tra dự trữ vitamin và khoáng chất nên được thực hiện khi có bệnh lý nền đikèm (như đo các vitamins tan trong mỡ trong trường hợp kém hấp thu mỡ, như bệnhceliac hay xơ nang) Thông thường, dấu hiệu và triệu chứng của thiếu dinh dưỡng trùnglắp nhau, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp cận đúng đắn khi chỉ định các xétnghiệm

1.4 Nuôi trẻ bệnh nặng

1.4.1 Thay đổi sinh lý bệnh ở trẻ bệnh nặng liên quan đến hệ tiêu hoá

1.4.1.1 Rối loạn vận động dạ dày

Rối loạn vận động dạ dày thường gặp ở trẻ bệnh nặng, được định nghĩa là sự suygiảm về mặt chức năng khả năng đẩy thức ăn xuống ruột non do chậm hoặc thiếu sựphối hợp của cơ dạ dày và tá tràng Biểu hiện thường gặp nhất là chậm làm trống dạ

dày Rối loạn vận động dạ dày có thể là hậu quả của tình trạng bệnh nặng hoặc do cácthuốc điều trị.34 Ở trẻ bệnh nặng, tần suất này khoảng 50%.35 Tuy nhiên, hiện nay cácphương pháp nhận biết chậm làm trống dạ dày ở dân số này là không chính xác, do đó

tỉ lệ thực sự của chậm làm trống dạ dày ở trẻ bệnh nặng điều trị tại khoa PICU cònchưa rõ Không dung nạp nuôi ăn đường ruột là biểu hiện thường gặp và được chẩnđoán bằng nhiều đánh giá lâm sàng chưa chuẩn và không có chứng cớ Đây là rào cảnthường gặp nhất của nuôi ăn đường ruột tối ưu, và được báo cáo ở 43% đến 57% trẻbệnh nặng.36 Ngoài ra, chậm làm trống dạ dày cũng gây các biểu hiện lâm sàng khác ởbệnh nhi điều trị tại PICU như: tăng nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản, viêm phổihít và giảm hiệu quả của các thuốc uống.34

Vấn đề làm trống dạ dày được đánh giá bằng nhiều nhận định trên lâm sàng và kỹthuật, phần lớn không chính xác và không áp dụng dễ dàng ở trẻ em Các thăm khámlâm sàng giúp đánh giá gián tiếp rối loạn vận động dạ dày không chính xác Không cótương quan giữa nhu động ruột và khả năng làm trống dạ dày Các khảo sát cho thấyphần lớn các khoa PICU đo lường thể tích dịch dư dạ dày và áp dụng để đánh giákhông dung nạp nuôi ăn qua đường ruột trong lưu đồ nuôi ăn.37 Tính chính xác của đolường thể tích dịch dư dạ dày để tiên lượng chậm làm trống dạ dày và không dung nạp

EN chưa được nghiên cứu ở trẻ bệnh nặng Hơn nữa, đo lường thể tích dịch dư dạ dàykhá phức tạp do thiếu chuẩn hoá về lượng dịch dư dạ dày cần để xác định không dungnạp EN, và các kỹ thuật đo lường cũng bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân và thànhphần ống nuôi ăn

1.4.1.2 Giảm tưới máu ruột, giảm oxy mô (hypoxia) và tình trạng dị hoá

Khi bệnh nhân sốc có tình trạng giảm tưới máu ruột Việc nuôi ăn qua đường ruộtlàm nặng thêm tình trạng này và hiện tượng tăng tính thấm của hàng rào niêm mạc ruộtlàm tăng sự di chuyển của vi khuẩn ruột đến các vị trí ngoài ruột Do đó, bệnh nhân cókhả năng rất cao không dung nạp nuôi ăn đường ruột trong tình trạng sốc, tuy nhiênchưa có chứng cớ về vấn đề này

1.4.2 Nhu cầu năng lượng ở trẻ bệnh nặng

Xác định nhu cầu năng lượng của bệnh nhi trong thời gian điều trị tại PICU làmột thách thức và thiếu hoặc thừa năng lượng là điều cần tránh Nhu cầu năng lượngphụ thuộc vào các giai đoạn khác nhau của bệnh (cấp, ổn định, hồi phục) và ảnh hưởngbởi các yếu tố như an thần, dãn cơ, thở máy và sốt.21

1.4.2.1 Đo lường năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) bằng đo năng lượng gián

tiếp ở trẻ bệnh nặng

Năng lượng con người tiêu thụ xuất phát từ năng lượng hoá học, được phóngthích từ các dưỡng chất thông qua quá trình oxy hoá thức ăn Các dưỡng chất chứacarbon được chuyển thành CO2, H2O và nhiệt lượng khi có oxygen (O2) Cụ thể, nănglượng tiêu hao có thể được tính bằng cách đo oxygen được sử dụng (VO2), và CO2thải ra và đo năng lượng gián tiếp bằng phương trình Weir biến đổi9:

Năng lượng tiêu hao (kcal/day) = ([VO2×3.941] + [VCO2×1.11]) ×1440

Đo lường REE bằng đo năng lượng gián tiếp (indirect calorimetry IC) là phươngpháp hiện có tốt nhất để ước tính chính xác nhu cầu năng lượng của trẻ giúp tăng cânhoặc duy trì cân nặng.7,8

Hiệp Hội dinh dưỡng và Hồi sức Hoa Kỳ 2017 (ASPEN và SCCM) và Hội đồngthuận dinh dưỡng điều trị tối ưu cho trẻ bệnh nặng Châu Á- Thái Bình Dương khuyếncáo dùng phương pháp đo REE bằng đo năng lượng gián tiếp (IC) để xác định nhu cầunăng lượng trong việc cho y lệnh nuôi ăn mỗi ngày và cần cung cấp ít nhất 2/3 nhu cầunăng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) vào cuối tuần thứ 1 tại PICU.7,8

1.4.2.2 Ước tính REE bằng các phương trình dự đoán ở bệnh nhi nặng

Các phương trình dự đoán dựa trên tuổi, giới, cân nặng và chiều dài/chiều caođược xây dựng để ước tính REE (Resting energy expenditure) khi không thể đo nănglượng gián tiếp (indirect calorimetry, IC) Tuy nhiên những phương trình này, xuấtphát từ các số đo của trẻ khoẻ mạnh, chưa tương hợp cho trẻ có các vấn đề sức khoẻnặng hoặc trẻ có thay đổi thành phần cơ thể.30

Theo ASPEN và SCCM, các phương trình Schofield/WHO/FAO có thể được sửdụng (không cộng thêm các stress factors) để ước tính REE, dù có nhiều nghiên cứucho thấy các phương trình này không chính xác, có thể dẫn đến cung cấp năng lượngthiếu hoặc quá dư.7

Theo ESPGHAN, phương trình Schofield được khuyến cáo dùng để tính REE vànhu cầu năng lượng trong giai đoạn cấp.38 Các yếu tố stress chỉ được sử dụng sau khixem xét cẩn thận để tránh nuôi ăn quá mức Sự mất cân bằng năng lượng cộng dồn do

sự cung cấp dinh dưỡng không tối ưu có thể ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng

Phương trình Schofield (Bảng 1.3) là công thức thường được sử dụng nhất trongnhiều nghiên cứu, và ở 25% các khoa PICU trong cuộc khảo sát trên thế giới.39 Cónhiều nghiên cứu chứng minh phương trình này có độ tin cậy tốt hơn so với cácphương trình ước tính năng lượng khác khi tính năng lượng cho trẻ bệnh nặng.40,41 Tuynhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy sự tương hợp kém giữa phương trình ướctính năng lượng Schofield và năng lượng tiêu hao đo được.42

Bảng 1.3 Phương trình ước tính REE của WHO và Schofield43

Tuổi

(năm)

Phươngtrình

Khi không có IC, cần đánh giá dinh dưỡng đều đặn, thường xuyên giúp tránh việcnuôi ăn thiếu hoặc thừa cộng dồn Thiếu hoặc thừa năng lượng tích lũy trong tuần đầucủa giai đoạn bệnh nặng có thể có liên quan đến tiên lượng xấu trên lâm sàng, do đónên chú ý đến việc cá nhân hoá nhu cầu năng lượng, thời gian bắt đầu và đạt được nănglượng mục tiêu, và cân bằng năng lượng.7,8

1.4.2.3 Năng lượng nhận được (EI) tối ưu trong các giai đoạn khác nhau của bệnh

nặng theo REE Giai đoạn cấp: được đặc trưng bởi nhu cầu hỗ trợ các cơ quan trọng yếu và đi

kèm bởi các đáp ứng stress, dẫn đến tăng dị hoá.18

Gồm có cấp sớm (ngày 1-2) và cấp muộn (ngày 3-7).44 Các phương thức sản xuất

và sử dụng năng lượng trong giai đoạn cấp của bệnh nặng đã thay do hậu quả của việcmất kiểm soát sử dụng các chất tạo năng lượng sẵn có Theo truyền thống, nuôi ăn quámức hay nuôi ăn thiếu được định nghĩa theo phần trăm năng lượng cung cấp so vớiREE đo được (mREE); nuôi ăn quá mức khi nhận vào > 110% mREE và nuôi ăn thiếukhi <90% mREE.45

Tuy nhiên, trong suốt pha cấp của bệnh nặng, năng lượng sản xuất nội sinh cungcấp phần lớn nhu cầu năng lượng (đến 75%), không liên quan đến năng lượng cung cấpngoại sinh (Hình 1.5).46 Điều này dẫn đến nguy cơ mất cân bằng năng lượng đáng kể,

có liên quan đến tiên lượng xấu do tăng nguy cơ tăng đường huyết và tăng tải cho phổi

và gan.27 Ngoài ra, việc chấp nhận thiếu các đại chất cũng tạo ra các đáp ứng của hệthần kinh-nội tiết với tình trạng đói trong giai đoạn cấp của bệnh nặng Điều này chothấy có ảnh hưởng có lợi trên tiên lượng.47

Các hướng dẫn mới tại các khoa PICU ủng hộ năng lượng thu nhập (EI) trong phacấp của bệnh nặng không nên vượt quá 1xREE.1,48 Hướng dẫn của ESPEN dựa trên cácnghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi khuyến cáo dinh dưỡng calo thấp không quá70% tiêu thụ năng lượng EE ước tính trong tuần lễ đầu tiên của HSTC.49 Nếu đo đượcnăng lượng gián tiếp, dinh dưỡng calo thấp (<70% EE) được khuyến cáo trong ngày 1-

3, sau đó là dinh dưỡng đủ calo (70-100% EE) từ ngày 4-7 Đồng thời cũng khuyến cáoviệc tăng nuôi ăn đường ruột từng bước cho đến khi đạt được năng lượng mục tiêu Cụthể, EI đạt được vào cuối tuần đầu tại PICU bằng ít nhất 2/3 tiêu thụ năng lượng EEhàng ngày.48,50 Các hướng dẫn này dựa trên các nghiên cứu quan sát cho thấy tiênlượng lâm sàng tốt hơn ở những bệnh nhân nhận năng lượng phù hợp.1,51,52

Ở giai đoạn phục hồi (>7 ngày – nhiều tháng),44 đặc trưng bởi giảm C-reactiveprotein và bình thường hoá của T3, việc dùng các thuốc và bất động kéo dài làm xấuhơn tình trạng dinh dưỡng và gia tăng tình trạng và độ nặng của yếu cơ Việc cung cấpdinh dưỡng trong giai đoạn cấp không làm giảm tần suất; ngược lại, còn gia tăng độnặng của bệnh.53 Mục tiêu của pha hồi phục là phục hồi khối cơ, bảo đảm vận động,giúp bệnh nhân hồi phục và đạt được tăng trưởng.53

Hình 1.4 Nhu cầu năng lượng trong các giai đoạn của bệnh nặng; % REE38

Nói tóm lại, hạn chế dinh dưỡng trong giai đoạn cấp sớm của bệnh nặng dườngnhư có lợi cho kết cục trước mắt và lâu dài bằng cách giảm tỉ lệ các tác dụng phụ và có

Tăng trưởng bắt kịp

Năng lượng bình thường Nuôi ăn thừa

Nuôi ăn thiếu

Thời gian

thể thông qua việc khuếch đại các đáp ứng stress dị hoá và kích thích tự thực bào vàbảo tồn cơ Nuôi ăn đường ruột cung cấp năng lượng và protein đủ có tiên lượng sống

60 ngày cao hơn Do đó cần nuôi ăn tích cực hơn ở pha hồi phục để giúp bệnh nhân hồiphục, tăng trưởng và bắt kịp tăng trưởng.18 Khuyến cáo năng lượng và đại chất trongcác giai đoạn khác nhau của bệnh nặng trình bày trong Bảng 1.4

Bảng 1.4 Năng lượng và đại chất trong các giai đoạn khác nhau của bệnh nặng18

Giai đoạn cấp Giai đoạn ổn định Giai đoạn hồi phục

Nuôi ăn EN

Năng lượng Bắt đầu càng sớm càng tốt để đạt được

REE và tăng dần, nếu dung nạp

2xREE và cao hơnnếu cần để tăngtrưởng

khi nuôi qua đường tiêu hoá so với nuôi ăn TM Trong khi khác biệt này ít hơn ở trẻ

em (gần 10%), chủ yếu do hấp thu qua ruột hiệu quả hơn khi trẻ lớn hơn.54

Nhu cầu năng lượng cho tăng trưởng hoặc hoạt động thể chất hay hỗ trợ điều trịtăng trưởng bắt kịp, các yếu tố bệnh lý phải được thêm vào REE để ước tính tổng nănglượng nhu cầu.18

Đối với trẻ nằm viện hay trẻ bệnh, ít hoạt động thể chất, nhu cầu nănglượng phù hợp hơn là 1,3–1,5 × REE Các điều chỉnh khác tuỳ thuộc vào mức độ bệnhhoặc tình trạng kém hấp thu Ở những bệnh nhân cần tăng trưởng bắt kịp, cần thêmnăng lượng vào nhu cầu năng lượng ước tính để đạt được tốc độ tăng trưởng mongmuốn.30

Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi chưa có thiết bị đo năng lượng gián tiếp, ylệnh dinh dưỡng thay đổi tuỳ thuộc kinh nghiệm cá nhân của từng bác sĩ điều trị Hơnnữa, trong thực hành hàng ngày, việc đánh giá dinh dưỡng cho bệnh nhi nặng đều đặncũng chưa được thực hiện thường quy

1.4.2.4 Nhu cầu các đại chất dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng

Ở trẻ bệnh nặng, việc sử dụng carbohydrate kém, chất béo thường được ưu tiêndùng cho quá trình oxy hoá Có ít dữ liệu có bằng chứng khuyến cáo về dùngcarbohydrate và chất béo trên dân số này, nhưng nhìn chung nguồn cung cấp nănglượng từ carbohydrate 50-60% và từ chất béo 30-40% là phù hợp

Protein

Hai quá trình tổng hợp và dị hoá protein đều tăng lên đáng kể trong tình trạngbệnh nặng, nhưng tình trạng dị hoá nổi trội hơn Do đó, trẻ bệnh nặng thường có cânbằng protein âm, biểu hiện trên lâm sàng là sụt cân và teo cơ, ảnh hưởng xấu đến tiênlượng Nhu cầu protein ở trẻ bệnh nặng cao hơn ở trẻ khoẻ mạnh cùng tuổi, giới Tănglượng protein đưa vào không thể đảo ngược quá trình dị hoá protein nhưng có thể cảithiện cân bằng nitrogen bằng cách tăng tổng hợp protein.48

Có sự liên quan mật thiết giữa chuyển hoá protein và năng lượng Thiếu nănglượng cung cấp sẽ đẩy nhanh quá trình dị hoá protein vốn đã tăng trong thời gian bệnh

nặng Tuy nhiên, tăng cung cấp năng lượng sẽ không thúc đẩy dự trữ nitrogen trừ khicung cấp đủ protein, và ngược lại, tăng cung cấp protein cũng sẽ vô ích nếu năng lượnghạn chế.54

Theo hướng dẫn của ESPGHAN,55 lượng amino acid thấp nhất cần cho trẻ từ 1tháng đến 3 tuổi là 1,0 g/kg/ngày trong giai đoạn ổn định để tránh cân bằng nitrogen

âm Ở trẻ từ 3-12 tuổi, liều amino acid là 1,0 đến 2,0 g/kg/ngày

Lượng protein nhu cầu thấp nhất khuyến cáo cho trẻ bệnh nặng: ASPEN vàSCCM khuyến cáo lượng protein thấp nhất là 1,5 g/kg/ngày ( 0-2 tuổi: 2-3 g/kg/ngày;2-13 tuổi: 1,5-2 g/kg/ngày; and 13-18 tuổi: 1,5 g/kg/ngày) Protein trẻ nhận cao hơnngưỡng này cho thấy phòng ngừa cân bằng âm protein trong các RCT.56 Ở trẻ nhũ nhi

và trẻ nhỏ bệnh nặng, con số tối ưu để đạt cân bằng dương có thể cao hơn nhiều so vớingưỡng này Các nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ nhận protein cao hơn đi kèm với tỉ lệ

tử vong 60 ngày thấp hơn ở trẻ thở máy.6 ASPEN cũng khuyến cáo nên cung cấpprotein sớm để đạt được mức protein mục tiêu và tạo cân bằng nitrogen dương Tuynhiên, liều protein bao nhiêu mang đến cải thiện tiên lượng thì chưa rõ.57

Carbohydrates

Là nguồn năng lượng chính của cơ thể, cung cấp 40-60% tổng nhu cầu, là chấtcần thiết cho não, hồng cầu, tuỷ thượng thận.19 Mức glucose huyết tương là kết quả cânbằng giữa một phía là lượng glucose ngoại sinh và sản xuất glucose nội sinh (ly giảiglycogen và tân tạo đường) và phía bên kia là sử dụng glucose (quá trình oxy hoá hay

dự trữ dưới dạng glycogen và triglycerides)

Cần sàng lọc hạ hay tăng đường huyết ngay lúc vào viện ở tất cả các trẻ bệnhnặng.58 Tăng hoặc hạ đường huyết hoặc những biến thiên mức glucose trong máu ảnhhưởng xấu trên tiên lượng và nên được điều trị Tăng đường huyết với nồng độ caoinsulin huyết tương là do giảm độ nhạy với insulin trong quá trình stress TheoESPGHAN 2018,38 tăng đường huyết >8 mmol/L (145 mg/dL) nên tránh ở bệnh nhânPICU do tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật Tại khoa PICU, nếu glucose/máu >10 mmol/L