tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân covid 19 điều trị tại khoa hối sức tích cực

Từ đó đến nay,vi rút này cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.COVID-Do khả năng lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp và cácbiến thể của nó khiến SAR-CoV-2 có khả n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH THẢO

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG

CỦA BỆNH NHÂN COVID-19 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH THẢO

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG

CỦA BỆNH NHÂN COVID-19 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU

MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS BS LÊ MINH KHÔI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

Mọi sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Trần Thanh Thảo

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cám ơn đến PGS TS BS Lê Minh Khôi, người đã trựctiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiêncứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường Tôi xin trân trọng cám ơn Bangiám hiệu, Phòng sau đại học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đãgiúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu Tôi xin gửilời cám ơn đến các anh/chị đồng nghiệp tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

đã phối hợp và giúp đỡ tôi trong công tác thu thập số liệu Đặc biệt tôi xingửi lời cám ơn chân thành nhất đến gia đình tôi đã động viên và ủng hộ vềmặt tinh thần trong quá trình thực hiện luận văn

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC SƠ ĐỒ xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về vi rút SARS-CoV-2 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh COVID-19 nặng 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng BN COVID-19 nặng 10

1.4 Biến chứng COVID-19 nặng 10

1.5 Chẩn đoán 16

1.6 Điều trị 19

1.7 Tóm tắt một số nghiên cứu đã được công bố 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Vấn đề y đức 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 36

3.2 Tỉ lệ tử vong và biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.3 Các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.4 Các yếu tố nguy cơ tử vong của BN nghiên cứu 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Mục tiêu 1: Tỉ lệ tử vong của BN COVID-19 52

4.2 Mục tiêu 2: Yếu tố nguy cơ tử vong ở BN COVID-19 53

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72

5.1 Kết luận 72

5.2 Kiến nghị 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Organising Pneumonia

Viêm phổi tổ chức hóa cótăng fibrin cấp tínhAPACHE II Acute Physiology and

Chronic Health II

Bảng điểm đánh giá sinh

lí cấp tính và sức khỏemạn tính IIARB Angiotensin Receptor

Blockers

Chất ức chế thụ thểAngiotensinARDS Acute Respiratory Distress

cấp tính do chủng vi rút

Corona mới

CRP C – reactive protein Protein phản ứng C

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

CT scan Computed Tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

CT Cycle Threshold Giá trị chu kì ngưỡngECMO Extracorporeal Membrane

Oxygenation

Oxy hóa máu qua màngngoài cơ thểGGO Ground Glass Opacity Hình ảnh kính mờ

HFNC High Flow Nasal Cannula Liệu pháp oxy lưu lượng

cao qua ống thông mũi

LMWH Low Molecular Weight

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

NIV Non-Invasive Ventilation Thông khí không xâm

nhậpNLR Neutrophil-to-Lymphocyte

Ratio

Tỉ lệ Bạch cầu trung tính/ Bạch cầu Lympho

VA-ECMO Venoarterial ECMO Oxy hoá máu qua màng

ngoài cơ thể phương thứcđộng mạch tĩnh mạchVV-ECMO Venovenous ECMO Oxy hoá máu qua màng

ngoài cơ thể phương thứctĩnh mạch tĩnh mạch

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng ViệtWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc bộ gen SARS-CoV-2 5

Hình 1.2 Cơ chế rối loạn đông máu ở BN COVID-19 7

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh của bão Cytokine 8

Hình 1.4 Các biến chứng có thể gặp của COVID-19 13

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt điều trị BN COVID-19 theo độ nặng 22

Bảng 2.1 Định nghĩa biến 30

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nền của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh, kháng nấm 40

Bảng 3.5 Các biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Đặc điểm nhân trắc, bệnh nền của 02 nhóm BN 42

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng của 02 nhóm BN 43

Bảng 3.8 Đặc điểm vi sinh và hình ảnh học của 02 nhóm BN 45

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm của 02 nhóm BN 46

Bảng 3.10 Thời gian điều trị và nhu cầu hỗ trợ thông khí 47

Bảng 3.11 Đặc điểm sử dụng LMHW của 02 nhóm BN 48

Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng kháng sinh và các liệu pháp khác 48

Bảng 3.13 Tỉ lệ các biến chứng của 02 nhóm BN 49

Bảng 3.14 Kết quả phân tích BMA ở dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.15 Các yếu tố nguy cơ tử vong độc lập của BN nghiên cứu 51

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 32

Sơ đồ 3.1 Tóm tắt kết quả nghiên cứu 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố nhóm tuổi 36Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian 41Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tử vong theo số mũi vaccine đã tiêm 44

MỞ ĐẦU

Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) đã

được xác định là căn nguyên gây bệnh viêm đường hô hấp cấp tính 19) xuất hiện tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lanrộng ra toàn thế giới Ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) ra tuyên bố "COVID-19" là "Đại dịch toàn cầu‖ Từ đó đến nay,

(COVID-vi rút này cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau

Do khả năng lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp và các

biến thể của nó khiến SAR-CoV-2 có khả năng lây lan nhanh chóng, cùng với

cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng đa dạng không chỉ giới hạn ởphổi mà còn ở nhiều cơ quan khác, có thể dẫn tới suy hô hấp cấp tiến triển(ARDS) và tổn thương đa cơ quan, COVID-19 đã đặt nhân loại trước nhữngthách thức chưa từng có, bao gồm nhu cầu cực lớn về nguồn lực y tế dành chocác đơn vị Hồi sức tích cực (HSTC) điều trị các bệnh nhân (BN) nặng vànguy kịch và sự hiểu biết về một căn bệnh mới

So sánh với cúm A, tỉ lệ BN COVID-19 cần nhập HSTC (30% so với10%) và tỉ lệ tử vong do COVID-19 đều cao hơn (30%-60% so với 10%-30%).1,2

Tại Việt Nam, từ khi bệnh nhân COVID-19 đầu tiên được xác nhận vàongày 23/01/2020 tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến 30/06/2022, đại dịchCOVID-19 đã tạo ra 04 làn sóng lớn với 10 746 470 người nhiễm và 43 087người tử vong

Đã có nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới về tỉ lệ và các yếu tố nguy

cơ tử vong của BN COVID-19 nặng và nguy kịch Tuy nhiên, tại Việt Nam,hiện chưa có nhiều báo cáo về vấn đề này Vậy BN COVID-19 nặng và nguykịch ở nước ta có tỉ lệ tử vong là bao nhiêu? Yếu tố nguy cơ tử vong là gì? Đểtrả lời những câu hỏi đó và cũng để cung cấp thêm tài liệu tham khảo sau này,

chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnhnhân COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tích cực‖.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát tỉ lệ tử vong của BN COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tíchcực

2 Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tử vong của BN COVID-19 điều trị tạikhoa Hồi sức tích cực

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về vi rút SARS-CoV-2

1.1.1 Định nghĩa, phân loại

SARS-CoV-2 thuộc chi Betacoronavirus3 nằm trong nhóm Coronavirus

lây bệnh cho người được cho là từ động vật, nhiều khả năng từ loài dơi

Corona là vi rút có hệ gen ARN dương sợi đơn kèm nucleocapsid đối xứng xoắn ốc Bộ gen của Coronavirus lớn khoảng từ 26 - 32 kilobase Vi rút Corona thường gây ra các triệu chứng cảm lạnh thông thường, nhiễm trùng

mũi, xoang hoặc cổ họng và lây lan qua hắt hơi, ho Tuy nhiên, chúng có thểdẫn đến các bệnh hô hấp nghiêm trọng hơn ví dụ như hội chứng suy hô hấpcấp tiến triển và gây tử vong

Sự khác biệt về tỉ lệ nhập HSTC có thể liên quan đến sự khác biệt vềđịa lí, đặc điểm dân số và tiêu chí nhận bệnh Trong các NC đoàn hệ từ TrungQuốc, tỉ lệ nhập HSTC5,6,10,18

ở BN nhập viện dao động từ 7% đến 26%.Tương tự, tỉ lệ này ở Italy là từ 5% đến 12%, chiếm 16% tổng số BN12,13

nhậpviện.12,13

Ở Hoa Kì và Canada, tỉ lệ nhập viện HSTC dao động từ 5% đến81%.11,14,19

Nam giới chiếm một số lượng lớn các trường hợp nguy kịch16-18

trongnhiều nhóm NC đoàn hệ trên toàn thế giới (lên đến 3/4 trong các NC đoàn hệ

từ Trung Quốc) Tuy nhiên, một số nghiên cứu đoàn hệ khác đã báo cáo tỉ lệnam và nữ mắc bệnh nặng tương đối đồng đều hơn.13,14

1.2 Cơ chế bệnh sinh COVID-19 nặng

SARS-CoV-2 có dạng hình cầu kích thước khoảng 120 nm, bao xung

quanh bởi lớp màng phospholipid kép (lấy từ tế bào kí chủ) Bộ gen của

SARS-CoV-2 là phân tử RNA một mạch dương (mạch có trình tự nucleotide

giống với phân tử RNA thông tin) có kích thước khoảng gần 30 kb, chứa các

gen mã hóa cho 4 protein cấu trúc là gai S (thụ thể giúp SARS-CoV-2 bám

dính lên bề mặt tế bào kí chủ - chính các gai này tạo nên cấu trúc bề mặtgiống hình vương miện), protein E (envelope), protein M (membrane) vàprotein N (protein này bao quanh bộ gen để tạo thành cấu trúc nucleocapsid)(Hình 1.1).20

Hình 1 1 Cấu trúc bộ gen SARS-CoV-2

Thông qua các giọt bắn từ đường hô hấp, SARS-CoV-2 tiếp cận chủ yếu

với các thụ thể đích ACE 2 trên các tế bào biểu mô đường hô hấp, chúng nhânlên và giải phóng, gây nhiễm các tế bào ở phổi và tạo ra các triệu chứng hô

hấp không đặc hiệu giống cúm SARS-CoV-2 cũng gây tổn thương các tế bào

biểu mô khứu giác và làm mất khứu giác tạm thời Sự phân bố các thụ thểACE 2 ở các mô khác có thể giải thích vị trí nhiễm trùng ban đầu và triệuchứng trên BN Cũng có tác giả cho rằng đặc điểm trình diện thụ thể ACE làkhông khác nhau giữa các lứa tuổi, giới và chủng tộc Điều này cho thấy khảnăng nhiễm bệnh với mọi người là như nhau Tuy nhiên, cách đáp ứng miễndịch của cơ thể kí chủ tạo ra sự khác biệt về mức độ bệnh giữa người này vớingười khác.21

Phản ứng viêm thu hút các tế bào lympho T đặc hiệu Các tế bào miễndịch này loại trừ các tế bào bị nhiễm, khống chế sự lan tràn của vi rút22

vàtrong đa số các trường hợp người bệnh có thể bình phục Ở những trường hợpdiễn biến nặng, đáp ứng miễn dịch theo hướng không hiệu quả.22,23

Ở phổi, tổn thương ban đầu là phù và thâm nhập bạch cầu lympho

TCD4, CD8 Ở thể nặng, cơn bão cytokine do tương tác của SARS-CoV-2 với

ACE2, làm tăng hoạt tính quá mức tế bào lympho T CD8, làm giảm hoạt tính

tế bào lympho T CD4, giảm sản xuất các cytokine chống viêm và hoạt hóa bổ

thể Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, viêm phổi nặng do CoV-2 có liên quan đến tình trạng tăng đông toàn thân do tổn thương nội mạc

SARS-mạch máu Tiểu cầu được hoạt hóa do tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương,kích hoạt dòng thác đông máu do bão cytokine24

và giảm hoạt động của hệthống tiêu sợi huyết Trong sinh bệnh học COVID-19, vẫn còn nhiều câu hỏichưa được giải đáp Thay đổi cấu trúc, chức năng đường thở và nội mạc mạchmáu, rối loạn chức năng cytokine, đông máu là các câu hỏi cần được nghiêncứu làm rõ.25

SARS-CoV-2 nhiễm trực tiếp tế bào phổi và tế bào nội mô type II, dẫn

đến tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch; sự kích hoạt viêm của tếbào T, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và tiểu cầu dẫnđến giải phóng các cytokine gây viêm, biểu hiện yếu tố mô (Tissue factor:TF) và chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (Plasminogen aCT scanivatorinhibitor-1: PAI-1) có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân; sự phát triển củahuyết khối vi mạch và mạch máu lớn bao gồm fibrin, bẫy ngoại bào của bạchcầu trung tính (Neutrophil Extracellular Traps: NETs) và tiểu cầu (Hình1.2).24

Hình 1 2 Cơ chế rối loạn đông máu ở BN COVID-19

“Nguồn: Menezes, 2021” 24

Hệ thống tim mạch thường bị tổn thương sớm biểu hiện bằng tăngTroponin, Natriuretic peptides (BNP) Biểu hiện tim mạch hợp nhất với bệnhcảnh rối loạn đông máu, xuất huyết phế nang, hình thành huyết khối tiểu cầu-fibrin trong các động mạch nhỏ.26

Yếu tố cơ địa thể hiện qua tuổi, giới, bệnh lí nền cùng với tải lượng virút và khả năng miễn dịch27 đã có trước với vi rút Corona là các yếu tố góp

phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng thay đổi Mức độ tăng cytokine tiền viêmtương quan với mức độ nặng của tổn thương phổi28,29

và hình ảnh kính mờtrên hình ảnh cắt lớp vi tính (CT scan) ngực Trên BN nặng, lượng cytokinetiền viêm và các dấu ấn huyết thanh tăng cao hơn so với BN nhẹ Có bằngchứng cho thấy có tương quan giữa động học vi rút, mức độ nặng30-32

và kếtcục bệnh Các NC cho thấy trên BN nặng có tăng tải lượng vi rút kéo dài kếthợp với tăng sớm interferon, cytokine, chemokine Điều này cho thấy vai trò

có ý nghĩa của tải lượng vi rút trong sinh bệnh học COVID-19

Hình 1 3 Cơ chế bệnh sinh của bão Cytokine

“Nguồn: Mangal murti, 2020” 22,33

Hệ vi sinh trên đường hô hấp có tác động như thế nào tới tiên lượngbệnh là câu hỏi được thực hiện bởi một NC động học hệ vi sinh trên đường hôhấp trên trên BN COVID-19 Trong NC này, phân tích giải trình tự gen visinh bằng bệnh phẩm phết họng cho thấy rối loạn cân bằng hệ sinh thái visinh là biểu hiện rõ ràng kết hợp với tăng nồng độ cytokine tiền viêm và tử

vong Điều này cho thấy có sự tương tác bệnh lí giữa SARS-CoV-2, tính cộng

sinh của hệ vi sinh và tình trạng miễn dịch của cơ thể kí chủ.33

Về đặc điểm mô bệnh học trong viêm phổi, mặc dù với rất nhiều tácnhân gây bệnh có khả năng gây tổn thương phổi, đặc điểm tổn thương có thểdưới ba dạng: tổn thương phế nang lan tỏa, viêm phổi tổ chức hóa hoặc viêmphổi tổ chức hóa có tăng fibrin cấp tính, và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan chưa được ghi nhận trong COVID-19.34

Tổn thương phổi do SARS-CoV-2 vừa có tổn thương phổi lấp đầy phế

nang vừa có thâm nhiễm mô kẽ35

đúng nghĩa ARDS: suy hô hấp cấp, giảmoxy máu nặng với thâm nhiễm phổi lan tỏa hai bên và không có rối loạn chứcnăng thất trái Tình trạng giảm oxy máu xảy ra trong trạng thái lâm sàng kháyên tĩnh, ―thở dễ‖ và độ đàn hồi phổi còn tốt Trong hầu hết các trường hợp,phân tích khí máu cho thấy có giảm oxy máu đồng thời với giảm CO2 Tìnhtrạng thở nhanh là do giảm oxy kích thích các hóa thụ thể và thụ thể cảm nhậntrên các mao mạch thành phế nang (thụ thể J) Một yếu tố sinh bệnh học quantrọng khác cũng có tác động là sự thay đổi đường kính mạch máu phổi với tổnthương nội mạc lan tỏa, huyết khối làm thay đổi sự tương xứng giữa thông khí

và tưới máu Trong đó một số vùng phổi thông khí kém do tổn thương phếnang, phù mô kẽ trong khi một số vùng phổi khác được thông khí tốt nhưngtưới máu giảm do lòng mạch bị thu hẹp hay bít tắc Tuy nhiên may mắn làARDS chỉ xảy ra trên một số ít các trường hợp vì trên nhiều BN vẫn còn cácvùng phổi có thông khí, trao đổi khí và tưới máu tốt.35

Cũng có thể tìm thấy sự hiện diện của vi rút ở các cơ quan khác ngoàiphổi như hoại tử ống thận cấp và bệnh lí vi mạch huyết khối ở thận.36,37

1.3 Đặc điểm lâm sàng BN COVID-19 nặng

Những BN COVID-19 nặng có thể có các triệu chứng hô hấp ban đầutương tự như những người mắc bệnh nhẹ (ví dụ: sốt, ho, khó thở ) Đặc biệt,trong số những BN nặng:

- Suy hô hấp cấp do thiếu oxy nặng do ARDS là chủ yếu.38-45

- Tăng CO2 máu rất hiếm gặp (trừ khi có bệnh liên quan, ví dụ như đợtcấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc dùng quá liều ma túy)

- Sốt có xu hướng giảm dần khi nhập viện HSTC, đặc biệt là trong vàingày đầu tiên

- Nhu cầu thở máy ở những BN nặng và được đưa vào khoa HSTC daođộng từ 20% đến 100%.5,11-14,16,17,19,40,45

Bệnh nhân cũng có thể có các đặc điểm liên quan đến biến chứng củaCOVID-19: mất nước và giảm thể tích tuần hoàn, mê sảng, đột quỵ, huyếtkhối tĩnh mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, lượng nướctiểu ít do suy thận cấp

1.4 Biến chứng COVID-19 nặng

Các biến chứng thường gặp của COVID-19 bao gồm: hội chứng suy hôhấp cấp tiến triển (ARDS), tổn thương thận cấp (TTTC), tăng men gan, sảnghoặc bệnh não, tổn thương tim (ví dụ: bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim và đột tử

do tim) và huyết khối.46-50

Trong một NC đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm từ Trung Quốc gồm 52

BN mắc COVID-19 bị bệnh nặng, các biến chứng bao gồm TTTC (29%; mộtnửa trong số BN cần điều trị thay thế thận), rối loạn chức năng gan (29%) vàtổn thương tim (23%).5

Tổn thương thận cấp: TTTC thường gặp ở những BN mắc COVID-19

nặng19,48

và 15%-30% BN cần điều trị thay thế thận.19,48 Trong một NC đoàn

hệ trên những BN nặng ở New York, một phần ba cần điều trị thay thế thận

do TTTC.48

Biến chứng đường tiêu hóa: Biến chứng đường tiêu hóa dường như

cũng phổ biến hơn ở những BN mắc ARDS do COVID-19 so với những BNmắc ARDS vì những lí do khác (74% so với 37%)51

bao gồm tăngAminotransferase (55%), tắc ruột (48%) và thiếu máu cục bộ mạc treo (4%)

Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh thường gặp52-56

ở BNCOVID-19 nặng Trong đó, sảng là biến chứng phổ biến nhất và biểu hiệnbằng sự kích động hoặc lú lẫn nổi bật cùng với các dấu hiệu vỏ não (tăngphản xạ), đồng thời người ta cũng thấy rằng nhu cầu an thần cao hơn ở nhóm

BN này, đặc biệt là ngay sau khi đặt nội khí quản Các biến chứng khác baogồm đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, viêm cơ, Guillain-Barré và bệnh thầnkinh khu trú Viêm não thường hiếm gặp.55

Tổn thương tim: Trong số những BN COVID-19 nặng, tổn thương tim

có thể là biến chứng đồng thời với bệnh hô hấp hoặc biến chứng muộn, pháttriển sau khi bệnh hô hấp được cải thiện

Huyết khối: Tình trạng tăng đông dẫn đến huyết khối động mạch và

tĩnh mạch thường gặp ở những BN COVID-19 nặng Trong khi một số NCkhác cho thấy tỉ lệ mắc bệnh lên đến 30%

Nhiễm khuẩn huyết, sốc, suy đa cơ quan, nhiễm trùng thứ phát Nhiễm khuẩn huyết, sốc, suy đa cơ quan

Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đedọa tính mạng, do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát.Những tổn thương mô và cơ quan là do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễmtrùng Trong một NC đoàn hệ từ Vũ Hán, Trung Quốc 95% BN được thở máycần hỗ trợ thuốc vận mạch 39

NC của tác giả Chen S và cs57 tỉ lệ tử vong ở

BN COVID-19 có sốc nhiễm trùng là 96,7% so với BN không có sốc nhiễmtrùng là 3,8%

Nhiễm khuẩn thứ phát:

Bệnh nhân COVID-19 nặng có nguy cơ tiến triển nhiễm khuẩn thứ phát,mặc dù dữ liệu chắc chắn còn hạn chế Nhiễm khuẩn thứ phát bao gồm viêmphổi (vi khuẩn, nấm), nhiễm khuẩn các ống thông (catheter), nhiễm khuẩn

đường tiết niệu, tái hoạt Epstein Barr và Cytomegalovirus, và một tỉ lệ hiếm

sẽ tái kích hoạt giun lươn.5,58-60

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Ý trên 774 BN mắc COVID-19 nặng,46% nhiễm trùng bệnh viện, trong đó một phần ba59

là vi khuẩn đa khángthuốc Một nửa số ca nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi liên quan đến thở

máy (chủ yếu là vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus) và một phần

ba là nhiễm trùng máu Những ca nhiễm trùng như vậy kéo dài thời gian nhậpviện và tăng tỉ lệ tử vong

Một số nghiên cứu đã báo cáo nhiễm Aspergillus xâm lấn61-65

ở nhữngbệnh nhân suy giảm miễn dịch tiến triển ARDS do COVID-19, mặc dù tầnsuất của biến chứng này là không rõ ràng Trong một nghiên cứu tiến cứu trên

108 bệnh nhân thở máy vì COVID-19 ở Ý, aspergillosis được chẩn đoán ở 30bệnh nhân (28%) dựa trên nồng độ galactomannan tăng cao trong huyết thanhhoặc dịch rửa phế quản

Tràn khí màng phổi và chấn thương áp lực:

Tràn khí màng phổi5,66-72

có thể xảy ra ở những BN COVID-19 nặngđang thở tự nhiên hoặc thở máy Bệnh nhân COVID-19 có ARDS khi thởmáy có thể tăng nguy cơ bị chấn thương áp lực so với những BN mắc ARDSkhác, với tỉ lệ thay đổi từ 2 đến 40% Tỉ lệ cao hơn ở những BN thở máy xâmnhập so với thở máy không xâm nhập và những BN thở máy xâm nhập cónguy cơ tử vong cao hơn so với BN không mắc COVID-19 bị chấn thương áplực.69,72

Các biến chứng thường gặp trên BN COVID-19 được tóm tắt trong hình1.4.

Hình 1 4 Các biến chứng có thể gặp của COVID-19

“Nguồn: Mallah, Saad I, 2021” 73

1.3.3 Cận lâm sàng

Các thay đổi thường gặp về xét nghiệm ở những BN COVID-19 nặngbao gồm giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và tăngD-dimer, aminotransferase, lactate dehydrogenase (LDH) và ferritin Mặc dù

có thể tìm thấy những điều này ở BN nhẹ nhưng các biến đổi trên thườngđiển hình hơn ở những BN nặng.4,6,38

Bệnh nhân COVID-19 nặng có thể có procalcitonin (PCT) cao Một số

BN nặng có xét nghiệm phản ứng viêm quá mức, tương tự như hội chứng giảiphóng cytokine (CRS), với sốt dai dẳng, các dấu hiệu viêm tăng cao (ví dụ:D-dimer, ferritin, interleukin-6 (IL-6)) và tăng các cytokine tiền viêm (ví dụIL-6 và yếu tố hoại tử u (TNF)) Những bất thường xét nghiệm74 này có liênquan đến tiên lượng xấu Tuy nhiên, một số NC cho thấy rằng mức độ tăngcao của các cytokine tiền viêm ở BN COVID-19 nặng thấp hơn75

so vớinhững BN bị sốc nhiễm khuẩn Các trường hợp hiếm gặp của hội chứng thựcbào máu cũng đã được mô tả.76

Sự hiện diện của các kháng thể kháng phospholipid cũng đã được mô

tả Tuy nhiên, chúng chủ yếu thuộc phân lớp IgA77

và ý nghĩa lâm sàng không

rõ ràng Các thông số đông máu bất thường thường thấy ở BN COVID-19như D-dimer tăng cao, thời gian prothrombin kéo dài

Hình ảnh học X quang và cắt lớp vi tính (CT scan) ngực đóng vai tròquan trọng trong hỗ trợ chẩn đoán, phân loại mức độ nặng, phát hiện các biếnchứng và đánh giá đáp ứng điều trị.78

Đặc điểm tổn thương phổi do COVID-19 trên X-quang78-80

- Các dấu hiệu không điển hình

o Đông đặc khu trú thùy phổi

Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity - GGO): là tổn thương đông

đặc không hoàn toàn, có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi xung quanh vẫn có thểthấy đường bờ các mạch máu hoặc phế quản bên trong tổn thương đó

Hình ảnh nốt mờ: là những hình mờ có đường kính dưới 3cm, dạng

hình tròn, có thể đơn độc, có thể rải rác trong nhu mô phổi Các nốt phổithường có ranh giới rõ, được bao quanh bởi nhu mô phổi và không liên tụcvới rốn phổi hay trung thất

Hình ảnh dày thành phế quản: là những tổn thương thể hiện thành của

phế quản dày lên, do có sự tích tụ dịch hay chất nhày xung quanh thành phếquản, trong mô kẽ

Hình ảnh dày vách liên thùy: liên quan đến dịch rãnh liên thùy, thâm

nhiễm tế bào hoặc xơ hóa Trong viêm phổi do virus, dày các vách liên thùygặp trong tổn thương lan tỏa trong ARDS

Đặc điểm tổn thương phổi do COVID-19 trên CT ngực81

:Tổn thương thường gặp cả hai phổi, có nhiều ổ, phân bố thường ởngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi.Các loại tổn thương phổi do COVID-19

có thể thấy trên hình ảnh cắt lớp vi tính là:

- Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity, GGO): là dấu hiệu hay gặpnhất, thường nhiều ổ, hai bên và ở ngoại vi, tuy nhiên trong giai đoạnsớm có thế gặp một ổ tổn thương khu trú và chủ yếu ở thùy dưới phổiphải.

- Hình ảnh lát đá (crazy paving): tổn thương kính mờ kết hợp với dàyvách liên tiểu thùy, vách trong tiểu thùy

- Hình ảnh kính mờ kèm đông đặc phổi từng phần

- Hình ảnh đám mờ dạng đông đặc phổi đơn thuần

- Hình ảnh kính mờ hoặc đông đặc phổi có biểu hiện dấu halo đảo ngược(gồm viền đặc phổi dày tối thiểu 2 mm bao quanh vùng kính mờ ởtrung tâm)

- Hình ảnh giãn mạch máu bên trong đám mờ tổn thương

- Hình ảnh giãn phế quản co kéo

- Hình ảnh dải mờ dưới màng phổi gây biến dạng cấu trúc

Tràn dịch màng phổi, thương tổn phổi dạng nốt, hạch trung thất hay hạch rốnphổi thì không đặc thù cho COVID-19, rất ít ca có các dấu hiệu này

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 theo QĐ 3416/QĐ

-BYT ngày 14/07/2021: trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có

xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time PCR.82

Sau đó tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có thay đổi, mở rộng tiêu chuẩnchẩn đoán xác định theo quyết định số 250 QĐ-BYT83

ngày 28/01/2022, chophép sử dụng kết quả test nhanh kháng nguyên dương tính để chẩn đoán :

- Là người tiếp xúc gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên

dương tính với SARS-CoV-2.

- Là người có yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19

và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với virus

SARS-CoV-2.

- Là người có yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh khángnguyên dương tính 2 lần liên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể

từ khi có kết quả xét nghiệm lần 1 với virus SARS-CoV-2 Trong trường

hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ 2 âm tính thì cần phải cóxét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định

1.5.2 Chẩn đoán mức độ nặng

Theo quyết định số 3416 QĐ-BYT82

ngày 14/07/2021 về việc ban hànhhướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19:

a) Không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định

bằng xét nghiệm RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâmsàng

b) Mức độ nhẹ:

- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc

hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đaumỏi cơ, tê lưỡi

- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu oxy, nhịp thở ≤ 20lần/phút, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời

d) Mức độ nặng:

- Sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệusau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2 < 93% khi thở khíphòng.

- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biếnchứng

e) Mức độ nguy kịch

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần

kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng

- X-quang, CT hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không

phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi

- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch Cần

đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủytĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ

- Giảm oxy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F)

và SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết quả PaO2:

o ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥

5 cm H2O

o ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O

o ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O

o Khi không có PaO2: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả những ngườibệnh không thở máy)

Nhiễm khuẩn huyết:

o Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

o Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp

o Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyết áp, da nổivân tím

o Thiểu niệu hoặc vô niệu

o Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan,tăng lactate, tăng bilirubine.

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP (Continuous Positive AirwayPressure: thông khí áp lực dương liên tục), BiPAP (Bilevel positive airwaypressure: thông khí với hai ngưỡng áp lực dương), HFNC (High Flow NasalCannula: Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi), nằm sấp, thở máyxâm nhập, ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation: oxy hóa máu quamàng ngoài cơ thể)

- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm

- Điều trị cơn bão cytokine: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đốikháng IL receptor

- Điều trị chống đông

- Điều trị hỗ trợ dinh dưỡng, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần

- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau

- Điều trị bệnh nền (nếu có)

- Tâm lí liệu pháp

Các liệu pháp điều trị COVID-19 theo từng mức độ nặng của bệnh được tómtắt trong bảng 1.1

1.7 Tóm tắt một số nghiên cứu đã được công bố

1.7.1 Nghiên cứu của các tác giả trong nước

Tác giả Phạm Minh Tuấn và cs84

hồi cứu trên 141 hồ sơ BN COVID-19 nặng

và nguy kịch tại Bệnh viện Nhiệt đới trung ương từ tháng 5/2021 đến tháng3/2022, cho thấy:

- Tỉ lệ tử vong chiếm 29,08%

- Các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: giới nữ, tuổi > 65, tiền sử đáitháo đường, tăng huyết áp, Hb < 12 g/dl, D-dimer > 1000 mg/ml,creatinin > 120 umol/l, PCT > 0,5 ng/ml và Albumin < 35 g/l Trong

đó, tuổi > 65 là yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng tử vong

1.7.2 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Tác giả Zhou và cs85

đã tổng kết trên 191 BN trong giai đoạn đầu củadịch COVID-19 ((kết thúc điều trị trước ngày 31/01/2020) tại Vũ Hán, TrungQuốc, cho thấy:

- Tỉ lệ tử vong chung là 28,27%

- Các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi cao, điểm SOFA cao, dimer > 1 ug/ml tại thời điểm nhập viện.Tỉ lệ tử vong chung ở BN mắcCOVID-19 cao nhất là ở châu Âu (26,85%), kế đến là Bắc Mĩ(21,47%), châu Á (14,83%).Có mối liên quan đáng kể giữa tỉ lệ tử vong

D-ở BN COVID-19 và các yếu tố nguy cơ: tuổi > 65, giới nam, nhập việnHSTC, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch…

Cả hai nghiên cứu trên đều cho thấy tuổi cao là một yếu tố tiên lượng

tử vong của BN COVID-19 Tương tự, nhóm tác giả Weifang Liu86

tiến hànhphân tích hồi cứu đa trung tâm trên 4806 BN COVID-19 không có bệnh nềnkèm theo, tuổi trung vị là 47, thì tỉ lệ diễn tiến nặng và tử vong lần lượt là34,29% và 2,1% Trong số 51 thông số được đo lường tại thời điểm nhậpviện, tuổi > 47, SpO2 < 95%, tăng LDH, số lượng bạch cầu trung tính,

bilirubin trực tiếp, creatine phosphokinase, urê máu, mức độ khó thở, tăngđường huyết và mức thời gian prothombin là những yếu tố có liên quan đến tửvong trong đoàn hệ này.

Ở nhóm BN cao tuổi mắc COVID-19, O Dadras và cs87

đã thực hiệnphân tích gộp từ 35 NC ở 10 quốc gia cho thấy: tuổi càng cao, BMI, suy giảmnhận thức và vận động, đông đặc phổi trên XQ, suy hô hấp giảm oxy máu tạithời điểm nhập viện là những yếu tố nguy cơ tử vong Mức D-dimer cao,thiếu hụt vitamin D, CRP ≥ 5 mg/dL cộng với một trong các yếu tố khác nhưbất thường về bạch cầu lympho, tăng urê máu hoặc LDH, tăng tiểu cầu là yếu

tố tiên lượng xấu và tử vong ở người cao tuổi Nghiên cứu này cũng cho thấycác điều trị trước đây (thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron, khángsinh, kháng vitamin K, corticoid,…), Itolizumab kết hợp thuốc kháng vi rútkhác là những yếu tố giảm tiến triển xấu và tử vong của COVID-19

Bảng 1 1 Tóm tắt điều trị BN COVID-19 theo độ nặng

“Nguồn: Bộ Y tế, 2022” 83

Mức độ Không

triệuchứng

Không Có Có Không Không

Molnupiravir Chỉ định,Chống chỉđịnh,Liều dùng theo thuyết minh

đềcương thửnghiệm lâmsàngđãđược phêduyệtRemdesivir Không Có Có Có Không

Không Có Có Không Không

Sotrovimab Không Có Có Không Không

Corticoid Không Không Có Có Có

Tocillizumab Không Không Xem

Liều dựphòngtăngcường

Điều trị -Dựphòng

nếukèmtheo giảmđông

-Điềutrị nếukhôngcógiảmđông

Bảng 1.1 (tiếp theo)

triệuchứng

Oxykính,mặt nạgiảnđơn

HFNC/

NIVHoặcthở mặt

nạcótúi

Thởmáyxâmnhập

Khángsinh Không Không Cân

nhắc

Có Có

Lọc máu Không Không Không Loạibỏ

cytokinx

3-5ngày

Liên quanAKI,ECMO,hoặc suyđatạng

ECMO Không Không Không Chƣa Khicóchỉ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân COVID-19 điều trị tại khoa HSTC

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 của dịch phết

mũi họng hoặc bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp dưới dương tính, nhậpviện ≥ 24h

- Có bất kỳ tiêu chuẩn nặng hoặc nguy kịch nào sau đây82:

o Nhịp thở ≥ 25 lần/phút

o Độ bão hòa oxy lúc nghỉ ≤ 94%

o Tổn thương phổi trên XQ và/hoặc CT > 50%

o PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg

o Suy hô hấp và cần thông khí cơ học

o Sốc

o Suy đa cơ quan và cần nhập khoa HSTC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu quan sát mô tả

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2021 đến tháng 06/2022

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa HSTC và chống độc, Bệnh viện NguyễnTri Phương

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

⁄

Trong đó:

- Z: Trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)

- α: xác suất sai lầm loại 1 (khi bác bỏ giả thuyết H0), α= 0,05 Z=1,96

- d: độ chính xác (hay sai số cho phép), chọn d ± 10%

- P = 0,33888

Kết quả: n 86

Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu liên tục Tất cả các đối tượng nghiên cứuđược chọn theo trình tự thời gian nhập viện cho đến khi đủ số lượng cần thiết.Thời gian lấy mẫu: từ tháng 01/2023 đến tháng 07/2023

2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Chọn và đưa vào nghiên cứu những ca thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu vàkhông có tiêu chuẩn loại trừ Lấy số liệu từ hồ sơ bệnh án được chọn và ghivào phiếu thu thập số liệu thời điểm BN nhập viện hoặc nhập khoa HSTC.Các thông tin được ghi nhận bao gồm:

 Thông tin hành chính: tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện

 Bệnh nền được ghi nhận theo tiền sử và chẩn đoán nhập viện

 Tiền sử tiêm vaccine ghi nhận theo tiền sử và tờ thông tin bệnh nhân

 Tình trạng nhập viện: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, độ bão hòaoxy máu mao mạch (SpO2), tri giác (GCS), cân nặng, chiều cao

 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi nhập viện

 Các kết quả cận lâm sàng: ghi nhận kết quả đầu tiên tại khoa nhập viện,thường trong 24-48 giờ đầu Nếu những cận lâm sàng không được thựchiện tại thời điểm nhập viện thì sẽ được dùng kết quả tại khoa HSTC

 Thông tin về kết cục điều trị: thời gian nằm viện, thời gian nằm HSTC,thời gian thở máy, thuốc kháng vi rút, thuốc kháng sinh, thuốc khángnấm, thuốc kháng đông, corticoid, thuốc vận mạch, lọc máu, tử vong

2.2.5 Định nghĩa các biến số

2.2.5.1 Các biến lâm sàng:

- Tuổi: biến liên tục, tính theo năm, lấy năm nhập viện trừ năm sinh

- Người cao tuổi: biến định tính, có hai giá trị là ―có‖ khi tuổi ≥ 60 (theo Luậtngười cao tuổi 2009) và ―không‖

- Giới: biến định tính, có 02 giá trị là ―nam‖ và ―nữ‖

- Bệnh nền: là các biến định tính, có 02 giá trị là ―có‖ và ―không‖

Bệnh nền tim mạch: THA, bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim,rung nhĩ, thuyên tắc phổi

Bệnh nền hô hấp: COPD, hen, lao phổi cũ, dãn phế quản

Bệnh nền thận: bệnh thận mạn các giai đoạn, sỏi thận

Bệnh nền gan: xơ gan, viêm gan

Bệnh nền thần kinh: tai biến mạch máu não (nhồi máu não, xuấthuyết não)

Bệnh nền khác: bao gồm những bệnh lý khác không thuộc 5 nhómtrên

Đái tháo đường

- Cân nặng: là biến định lượng, là trọng lượng của người bệnh, đơn vị kg, ghitheo hồ sơ bệnh án

- Chiều cao: là biến định lượng, đơn vị mét

- BMI: chỉ số khối của cơ thể, là biến định lượng, được tính bằng cân nặngchia cho bình phương chiều cao của cơ thể

- Thừa cân, béo phì: theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) WorldHealth Organization (WHO) (2000), xác định thừa cân khi BMI ≥ 25, béo phìkhi BMI ≥ 30

- Vaccine: là biến thứ bậc, có 03 giá trị là ―không‖, ―1 mũi‖, ―2 mũi‖, ―3mũi‖