Tuy nhiên, sựhiểu biết hiện tại của chúng ta về cơ sở sinh lý bệnh của tụt huyết áp trong quá trìnhRRT nói trên, chủ yếu đến từ các nghiên cứu trên BN bệnh thận giai đoạn cuối khiđược lọ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
NC quan sát tiến cứu.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả BN nhập Khoa HSCC BV Chợ Rẫy đƣợc chỉ định lọc máu liên tục thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ đƣợc đƣa vào NC.
BN nhập vào Khoa Hồi sức Cấp cứu BV Chợ Rẫy thoả các tiêu chuẩn sau đƣợc đƣa vào NC:
- Đây là lần lọc máu đầu tiên kể từ lúc nhập Khoa của BN.
- Thân nhân BN đồng ý tham gia NC.
BN có một trong các tiêu chuẩn sau đƣợc loại ra khỏi NC:
- BN có HATB < 55 mmHg trong vòng 10 phút trước khi bắt đầu CRRT.
- BN có sử dụng thuốc vận mạch mà liều còn thay đổi trong vòng 10 phút trước khi bắt đầu CRRT.
- Thời gian nằm viện nhỏ hơn 24 giờ.
Theo NC của tác giả Shawwa và cộng sự năm 2019, đây là NC hồi cứu, thực hiện trên BN hồi sức nhập vào ICU đƣợc chỉ định CRRT Kết quả NC trên 1.743 BN, tỷ lệ tụt HA xảy ra trong vòng 1 giờ đầu CRRT là 64,6% 11 Sử dụng công thức ƣớc tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ.
Công thức 2.1 Công thức ƣớc đoán cỡ mẫu cho một tỷ lệ
─ P = tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT = 0,646.
Kết quả cỡ mẫu ƣớc đoán là n = 88 BN.
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
Phương pháp nghiên cứu
Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy.
NC đƣợc tiến hành lấy mẫu tại Khoa Hồi sức Cấp cứu BV Chợ Rẫy từ ngày 01/12/2022 đến hết ngày 01/07/2023.
BN nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu BV Chợ Rẫy đƣợc chỉ định CRRT đƣợc chúng tôi ghi nhận vào NC Chúng tôi chỉ lấy mẫu ở lần CRRT đầu tiên của mỗi BN. Chúng tôi chỉ thu thập số liệu của BN ≥ 16 tuổi và thân nhân BN đồng ý tham gia
NC Nếu BN có HATB < 55 mmHg hoặc BN có sử dụng thuốc vận mạch mà liều thay đổi trong vòng 10 phút trước khi bắt đầu CRRT thì BN sẽ bị loại ra khỏi NC. Dựa vào hồ sơ bệnh án, chúng tôi sẽ thu thập số liệu về nhân trắc học (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng), tiền căn bệnh lý nền, chẩn đoán Về đánh giá mức độ nặng của
BN sẽ dựa trên thang điểm SOFA, APACHE II và CCI từ thông số lâm sàng và cận lâm sàng thu thập vào ngày BN đƣợc CRRT.
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu theo diễn tiến thời gian
BN nhập vào khoa, sau khi đã ổn định sinh hiệu, trước khi tiến hành CRRT, chúng tôi sẽ thu thập các số liệu đánh giá huyết động đại thể của BN: mạch, HATT, HATB, HATTr, chỉ số sốc (SI – Shock Index), chỉ số huyết áp tâm trương (DSI – Diastolic Shock Index), liều vận mạch đang sử dụng; siêu âm tim: đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVCd – Inferior Vena Cava diameter), phân suất tống máu thất trái (LVEF – Left Ventricular Ejection Fraction), biên độ dịch chuyển của vòng van 3 lá trong thì tâm thu (TAPSE – Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion); tình trạng tưới máu mô: thời gian đổ đẩy mao mạch (CRT – Capillary Refilling Time), lactate máu Bệnh cạnh cạnh đó một số thông số quan trọng có thể ảnh hưởng đến tụt HA trong lúc lọc máu cũng đƣợc chúng tôi thu thập đƣa vào NC nhƣ: Ca 2+ , pH máu, HCO 3 - máu, …
Về các yếu tố liên quan cài đặt CRRT, chúng tôi ghi nhận lý do để BN đƣợc chỉ định CRRT, thời gian từ lúc nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu cho đến lúc CRRT là bao lâu, phương thức lọc CRRT, màng lọc, tốc độ loại bỏ dịch, Qb, Qd, Qr, kháng đông, loại dịch lọc sử dụng, nhiệt độ làm ấm máu.
Chúng tôi sẽ theo dõi BN trong quá trình CRRT Nếu BN xảy ra tụt HA trong lúc CRRT, chúng tôi sẽ ghi nhận lại các thông số về huyết động tại thời điểm tụt HA và xử lý của bác sĩ lâm sàng tại thời điểm đó Kết cục điều trị thu thập tại thời điểm
BN xuất viện là sống hoặc tử vong (Sơ đồ 2.1).
Nhƣ vậy sau khi theo dõi chúng tôi sẽ có 2 nhóm là BN tụt HA trong lúc CRRT và nhóm BN không tụt HA trong lúc CRRT Chúng tôi sẽ so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm BN này, từ đó xây dựng mô hình tiên lƣợng, đánh giá các yếu tố liên quan đến tụt HA trong quá trình CRRT (Sơ đồ 2.2).
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 2.3.4 Công cụ nghiên cứu
Sử dụng mẫu phiếu thu thập số liệu ở phần phụ lục 1.
Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cần thiết liên quan.
Biến số nghiên cứu
Bản 2.1 Biến số định lƣợng
Tên biến số Đơn vị Định n hĩa
Tuổi Tuổi Tuổi (tính theo năm dương lịch)
Cân nặng Kg Cân nặng của BN
Chiều cao m Chiều cao của BN
BMI Kg/m 2 BMI = cân nặng / (chiều cao) 2
Thời gian ICU Ngày Thời gian điều trị tại ICU
Thời gian chờ CRRT Giờ Thời gian từ lúc nhập ICU cho đến khi BN đƣợc CRRT Nước tiểu trong 6 giờ mL Lượng nước tiểu được thu thập trong 6 giờ
Creatinine mg/dL Creatinine máu
SOFA Điểm Điểm SOFA ngày CRRT
APACHE II Điểm Điểm APACHE II ngày CRRT
VIS Điểm VIS là điểm sử dụng vận mạch theo công thức: VIS = Dopamine (àg/kg/phỳt) + Dobutamin (àg /kg/phỳt) + 100 x Epinephrine (àg /kg/phỳt) + 10 x Milrinone (àg /kg/phỳt) + 10000 x Vasopressin (U/kg/phút) + 100 x Norepinephrine (mcg/kg/phút).
Mạch Lần/phút Mạch của BN
HATT mmHg Huyết áp tâm thu của BN
HATTr mmHg Huyết áp tâm trương của BN
HATB mmHg Huyết áp trung bình của BN
Lactate mg/dL Lactate máu
Cân bằng dịch tích luỹ mL Cân bằng dịch tích luỹ trước khi CRRT
Tên biến số Đơn vị Định n hĩa
Hb G/L Hemoglobin trước khi CRRT
Glucose mg/dL Đường huyết trước khi CRRT
Na mmol/L Natri máu trước khi CRRT pH pH máu trước khi CRRT
Urea mg/dL Urea máu trước khi CRRT
Ca 2+ mmol/L Ion Canxi máu trước khi CRRT
Albumin g/L Albumin máu trước khi CRRT
HCO 3 - mmol/L HCO 3 - máu trước khi CRRT
IVC mm Đường kính tĩnh mạch chủ dưới, thu thập gồm giá trị lớn nhất và nhỏ nhất trước khi bắt đầu CRRT
LVEF % Phân suất tống máu thất trái trước khi bắt đầu CRRT
TAPSE Mm Biên độ dịch chuyển của vòng van 3 lá trước khi bắt đầu CRRT
UF mL/giờ Thông số UF của máy CRRT
Bản 2.2 Biến số định tính
Tên biến số Giá trị Định n hĩa
Giới Nam, nữ Giới tính BN
Nơi nhận bệnh Cấp cứu
Bệnh phòng Bệnh viện tuyến trước
ICU tiếp nhận BN từ đâu
Tên biến số Giá trị Định n hĩa
Viêm tuỵ cấp Hậu phẫu mổ bụng Khác
Chẩn đoán tại thời điểm nhập ICU
BN có sốc trước khi bắt đầu CRRT
BN có AKI trước khi bắt đầu CRRT
BN có thở máytrước khi bắt đầu CRRT
BN có sử dụng an thần trước khi bắt đầu CRRT
BN có sử dụng giảm đau trước khi bắt đầu CRRT
Sử dụng vận mạch Có
BN có sử dụng vận mạch trước khi bắt đầu CRRT
Chỉ định CRRT Quá tải dịch
Tăng kali Tăng ure máu Ngộ độc Toan máu Khác
Chỉ định lọc máu đƣợc ghi nhân theo quy trình lọc máu ở Bệnh viện Chợ Rẫy
Thời gian đổ đầy mao mạch
Tên biến số Giá trị Định n hĩa
Màng lọc CRRT đƣợc sử dụng khi bắt đầu CRRT
Mode lọc máu đƣợc cài đặt ở BN bắt đầu CRRT
Bệnh nhân có tụt HA trong quá trình CRRT
Kết cục điều trị Tử vong
Kết cục tại thời điểm xuất viện(BN nặng xin về xếp vào nhóm tử vong)
Tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu
Chúng tôi ƣớc tính Creatinine ngƣợc lại từ công thức ƣớc tính GFR trong NC MDRD Giả sử rằng mọi BN đều có GFR nền là 75 ml/phút/1,73 m 2 da, công thức ƣớc tính ngƣợc bsCr nhƣ sau: bsCr = (75 / [186 x (tuổi -0,203 ) x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu da đen]) -0,887
Chúng tôi so sánh giữa giá trị bsCr ƣớc tính so với sCr lúc nhập viện của BN. Nếu sCr lúc nhập viện thấp hơn so với bsCr ƣớc tính, thì sCr nền đƣợc chọn là sCr lúc nhập viện.
2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thươn thận cấp
TTTC đƣợc chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn KDIGO 66 BN có một trong các tiêu chuẩn sau sẽ đƣợc chẩn đoán TTTC.
- sCr ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μMol/L) trong 48 giờ.
- sCr > 1,5 lần so với nền trong vòng 7 ngày.
- Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ.
2.5.3 Định n hĩa tụt huyết áp trong lúc lọc máu liên tục
Chúng tôi định nghĩa tụt HA trong CRRT khi BN thoả 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
─ HATT < 90 mmHg hoặc giảm HATT > 40 mmHg so với giá trị trước khi CRRT.
─ Tăng liều vận mạch đang sử dụng so với thời điểm trước khi CRRT.
─ Phải sử dụng dịch truyền hồi sức:
Lƣợng dịch tinh thể lớn hơn 500 mL trong vòng 15 phút.
Lƣợng dịch Albumin 25% hoặc Albumin 20% lớn hơn 100 mL, Albumin5% lớn hơn 500mL trong vòng 15 phút.
Xử lý số liệu
2.6.1 Phần mềm dùng trong nghiên cứu
Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Số liệu được lưu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Phân tích số liệu bằng phần mềm R phiên bản 3.5.1.
Kiểm tra biến định lƣợng có phân bố chuẩn hay không bằng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov khi cỡ mẫu lớn hơn 50, hoặc phép kiểm Shapiro – Wilk khi cỡ mẫu nhỏ hơn 50 Biến số có phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa p > 0,05 Biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn khi có phân bố chuẩn Biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị) Kiểm định Student’s t – test đƣợc sử dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu có phân bố chuẩn Kiểm định Mann – Whitney U test sử dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu của biến số không có phân bố chuẩn Biến định tính đƣợc trình bày dưới dạng tần suất và phần trăm Kiểm định Chi-squared test và Fisher’s exact test đƣợc thực hiện để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm.
Sử dụng mô hình hồi quy logistic đơn biến để xem các yếu tố liên quan đến kết cục tụt HA trong lúc CRRT của BN Yếu tố nguy cơ với mức ý nghĩa nhỏ hơn 0,1 trong phân tích đơn biến đƣợc đƣa vào mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến.
Sử dụng phương pháp backward stepwise để lựa chọn mô hình tối ưu Tất cả đều là kiểm định 2 đuôi, và p < 0,05 đƣợc xác định là có ý nghĩa thống kê Khả năng tiên đoán xảy ra tụt HA trong lúc CRRT được kiểm định bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUCR – Area Under the Curve ROC) Giá trị điểm cắt tối ƣu đƣợc tính bằng cách sử dụng phương pháp thống kê Youden J.
Y đức
NC đã đƣợc thông qua sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong NC y sinh học của Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh và hội đồng đạo đức khoa học của bệnh viện Chợ Rẫy.
BN hoặc thân nhân đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin về NC cũng nhƣ đƣợc giải đáp mọi thắc mắc liên quan Quyết định tham gia NC là hoàn toàn tự nguyện và lưu lại dưới dạng giấy đồng ý chấp thuận tham gia NC.
NC đƣợc tiến hành dựa trên thu thập dữ liệu từ hồ sơ, không làm cản trở hay gián đoạn bất kỳ điều trị nào trên BN.
Mọi thông tin liên quan đến danh tính BN sẽ đƣợc bảo mật hoàn toàn Các thông tin đến bệnh án, điều trị chỉ đƣợc sử dụng cho công tác NC khoa học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Tuổi trung vị của dân số NC là 55 tuổi, khoảng tứ phân vị 37 – 67,5 tuổi Trong số 99 BN, có 40 BN nam chiếm tỷ lệ 40,4% Tỷ số nam/nữ là 2/3.
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi
─ Tuổi của BN không tuân theo quy luật phân bố chuẩn Kiểm định phân bố chuẩn với phép kiểm Kolmogorov – Smirnov có p < 0,05.
3.1.2 Cân nặng và chỉ số khối cơ thể
Cân nặng trung vị của dân số NC là 65 Kg, khoảng tứ phân vị 53 – 70 Kg.
Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index) của dân số NC là 23,3, khoảng tứ phân vị 21 – 25,7.
Biểu đồ 3.2 Phân bố cân nặng và chỉ số khối cơ thể
─ Cân nặng của BN không tuân theo quy luật phân bố chuẩn Kiểm định phân bố chuẩn với phép kiểm Kolmogorov – Smirnov có p < 0,05.
─ BMI của BN không tuân theo quy luật phân bố chuẩn Kiểm định phân bố chuẩn với phép kiểm Kolmogorov – Smirnov có p < 0,05.
3.1.3 Tiền căn bệnh lý nền
Trong số 99 BN NC có 62 BN có tiền căn bệnh lý nền trước đó, chiếm tỷ lệ 62,6% Đa số BN có 1 bệnh lý nền trước đó, có 34 BN có nhiều hơn 1 bệnh lý nền trước đó, chiếm tỷ lệ 34,3%. Đáng chú ý trong số 99 BN NC đƣợc CRRT thì có 12 BN có tiền căn bệnh thận mạn trước đó, chiếm tỷ lệ là 12,1% Không có BN nào được lọc máu định kỳ.
Bản 3.1 Tiền căn bệnh lý nền
Tiền căn bệnh lý nền Số BN (N = 99)
Có nhiều hơn 1 bệnh lý nền, n (%) 34 (34,3) Đái tháo đường, n (%) 38 (38,4)
─ Đái tháo đường và tăng huyết áp là 2 tiền căn bệnh lý nền chiếm tỷ lệ cao nhất.
Chẩn đoán bệnh Số BN (N = 99)
Viêm tụy cấp, n (%) 9 (9,1) Đa chấn thương, n (%) 5 (5,1)
Vỡ phình động mạch chủ, n (%) 2 (2)
Các chẩn đoán khác: sốc phản vệ, sốc tim, viêm mạch, viêm gan siêu vi B cấp.
Biểu đồ 3.3 Ngõ vào trong nhiễm khuẩn huyết
─ Trong số 99 BN NC, có đến 75 BN đƣợc chẩn đoán NKH, chiếm tỷ lệ 76%. Đây là chẩn đoán thường gặp nhất.
─ Trong số 75 BN NKH thì ngõ vào thường gặp nhất là từ ổ bụng 36%, kế đến là hô hấp 27% và tiết niệu 19%.
3.1.5 Mức độ nặng của bệnh
Bảng 3.3 Mức độ nặng của bệnh
APACHE II (điểm), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 22 (18 – 28)
SOFA (điểm), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 13 (10,5 – 15)
CCI (điểm), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 2 (0 – 4)
─ BN trong NC có mức độ bệnh tương đối nặng với điểm APACHE II có trung vị 22 (18 – 28) điểm, SOFA 13 (10,5 – 15) điểm, CCI 2 (0 – 4).
─ Đa số BN thở máy (88,9%) và có tổn thương thận cấp (92,9%).
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc an thần, giảm đau, vận mạch
Biểu đồ 3.4 Điểm RAAS và điểm VIS
─ BN đƣợc sử dụng an thần và giảm đau chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 60,6% và 65,7%.Đánh giá mức độ an thần sử dụng thang điểm RAAS của BN ở mức -2 (-4 – 0) điểm.
─ Đa số BN sử dụng vận mạch (82,8%) Trong số 82 BN sử dụng vận mạch, điểm VIS có trung vị 34,2 (13,6 – 66,15) điểm, thấp nhất 1,4 điểm và cao nhất 400 điểm.
3.1.6 Đặc điểm lọc máu liên tục
Trong số 99 BN NC thì có 10 BN đã được RRT trước khi được CRRT, chiếm tỷ lệ 10,1%.
Bản 3.5 Chỉ định điều trị thay thế thận liện tục
Chỉ định lọc máu Tất cả
Sống (N = 64) P Chỉ định tại thận, n (%) 58 (58,6) 23 (65,7) 35 (54,7) 0,395* Quá tải dịch, n (%) 13 (13,1) 5 (14,3) 8 (12,5) 0,767* Tăng kali máu, n (%) 15 (15,2) 7 (20) 8 (12,5) 0,483* Toan chuyển hoá, n (%) 23 (23,2) 10 (28,6) 13 (20,3) 0,496* Tăng ure máu, n (%) 15 (15,2) 5 (14,3) 10 (15,6) 1**
Hạ thân nhiệt, n (%) 15 (15,2) 6 (17,1) 9 (14,1) 0,908* Rối loạn Natri, n (%) 26 (26,3) 12 (34,3) 14 (21,9) 0,27* Suy đa cơ quan, n (%) 56 (56,6) 20 (51,1) 36 (56,2) 1*
* Kiểm định Chi-squared; ** Kiểm định Fisher’s exact
─ Trong 99 BN CRRT, có 58 (58,6%) BN có chỉ định lọc máu tại thận và 56 (56,6%) BN có chỉ định lọc máu ngoài thận.
─ Đối với chỉ định lọc máu tại thận thì toan chuyển hoá là chỉ định lọc máu chiếm tỷ lệ cao nhất 23/99 (23,2%) Đối với chỉ định lọc máu ngoài thận thì suy đa cơ quan là chỉ định lọc máu chiếm tỷ lệ cao nhất 56/99 (56,6%).
─ Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các chỉ định ở BN đƣợc CRRT.
Bản 3.6 Đặc điểm chỉ định điều trị thay thế thận liện tục Các thông số chỉ định lọc máu N = 99
─ BN đƣợc lọc máu CRRT chủ yếu bằng màng M100 (52,5%) và Oxiris (35,4%).
─ Hầu hết BN đƣợc lọc máu ở chế độ mode CVVHDF chiếm đến 97%.
─ Kháng đông heparin toàn thân đƣợc sử dụng nhiều nhất, chiếm đến 59,6%.
─ Dịch lọc đƣợc sử dụng nhiều nhất là Duosol chiếm 88,9%.
Liều lọc Qe có trung vị là 33,54 (29,33 – 39,47) mL/Kg/giờ, thấp nhất là 16,86 mL/Kg/giờ và cao nhất là 57,21 mL/Kg/giờ.
Liều loại bỏ dịch có trung vị là 0 (0 – 50) mL/giờ, thấp nhất 0 mL/giờ và cao nhất là 200 mL/giờ Sau khi hiệu chỉnh với cân nặng, liều loại bỏ dịch có trung vị là
0 (0 – 0,63) mL/Kg/giờ Có 71 (71,7%) BN không cài đặt tốc độ loại bỏ dịch (0 mL/giờ).
Biểu đồ 3.5 Cài đặt thông số Qe và tốc độ loại bỏ dịch
─ Liều lọc CRRT tính theo dịch thải (Qe – Effluent dose) ở nhóm BN tử vong là 34,7 (30,6 – 41,9) mL/Kg/giờ không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN sống là 33,3 (29,1 – 30,3) mL/Kg/giờ, với giá trị p = 0,36.
─ Tốc độ loại bỏ dịch ở nhóm BN tử vong là 0 (0 – 50) mL/Kg không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN sống là 0 (0 – 50) mL/Kg, với giá trị p 0,618.
─ Kể cả sau khi hiệu chỉnh với cân nặng, tốc độ loại bỏ dịch ở nhóm BN tử vong không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN sống, với giá trị p = 0,555.
Bản 3.7 Thời ian điều trị
Thời gian nằm viện (ngày),
─ Trong tổng số 99 BN NC, kết cục tử vong nội viện có 35 BN tử vong, chiếm tỷ lệ 35,4%.
─ Thời gian nằm viện có trung vị là 8 ngày, khoảng tứ phân vị là từ 4 – 18 ngày.
BN nằm viện điều trị lâu nhất lên đến 102 ngày, ngắn nhất là 1 ngày.
─ BN sống có thời gian nằm viện lâu hơn so với BN tử vong.
Về kết cục điều trị của thận, chúng tôi theo dõi chức năng thận của BN tại thời điểm xuất viện, để dễ áp dụng trên lâm sàng chúng tôi chia BN thành 4 nhóm BN: tử vong, không AKI, AKI cần phải RRT, AKI không cần RRT.
Biểu đồ 3.6 Kết cục thận tại thời điểm xuất viện
AKI cần RRT AKI không cần RRT
─ Trong 99 BN điều trị có khoảng 1/3 BN tử vong, 1/3 BN không AKI và 1/3
BN có AKI tại thời điểm xuất viện.
─ Trong số BN có AKI tại thời điểm xuất viện có khoảng 1/3 BN AKI cần phải đƣợc RRT.
Tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
Bản 3.8 Tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
Tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT N = 99
Tụt HA trong quá trình CRRT, n (%) 39 (39,4)
Tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT
HATT < 90 mmHg hoặc giảm HATT > 40 mmHg, n (%) 16 (16,2)
Sử dụng dịch truyền hồi sức, n (%) 3 (3)
Số tiêu chuẩn thoả tụt HA trong quá trình CRRT
Tiêu chuẩn HATB và HATT, n (%) 1 (1)
Tiêu chuẩn HATB và vận mạch, n (%) 2 (2)
Tiêu chuẩn HATB, HATT và vận mạch, n (%) 8 (8,1)
Tiêu chuẩn HATB, HATT và bù dịch, n (%) 2 (2)
Thời gian xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT
Thời điểm xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT (phút),
Tụt HA trong 1 giờ đầu CRRT, n (%) 29 (29,3)
Tụt HA sau 1 giờ CRRT, n (%) 10 (10,1)
─ Trong tổng số 99 BN NC, có 39 BN bị tụt HA trong quá trình CRRT, chiếm tỷ lệ 39,4% HATB < 60 mmHg là tiêu chuẩn thường gặp nhất khi chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, có 31 BN chiếm tỷ lệ 31,3% Sử dụng dịch truyền hồi sức là tiêu chuẩn ít gặp nhất, có 3 BN chiếm tỷ lệ 3%.
─ Có 25/99 (25,3%) BN chỉ thoả 1 tiêu chuẩn chẩn đoán đoán tụt HA trong quá trình CRRT, trong đó gồm có 17/25 (68%) BN thoả tiêu chuẩn HATB, 4/25 (16%)
BN thoả tiêu chuẩn HATT, 4/25 (16%) BN thoả tiêu chuẩn vận mạch.
─ Có 3 (3%) BN thoả 2 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, 10 (10,1%) BN thoả 3 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, và 1 (1%) thoả 4 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT Tiêu chuẩn HATB luôn hiện diện khi BN thoả từ ≥ 2 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT.
─ Trong số 39 BN bị tụt HA, thời gian từ lúc bắt đầu CRRT cho đến lúc xảy ra tụt HA có trung vị là 10 phút, khoảng tứ phân vị 3 – 37 phút.
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
─ Đa số BN bị tụt HA trong quá trình CRRT xảy ra trong vòng 1 giờ đầu CRRT, chiếm đến 29%.
─ HATB < 60 mmHg là tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT thường gặp nhất kể cả trước hoặc sau 1 giờ đầu CRRT.
Bản 3.9 Tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liện tục giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong
Trong 1 giờ đầu CRRT, n (%) 12 (34,3) 17 (26,6) 0,564* Sau 1 giờ CRRT, n (%) 6 (17,1) 4 (6,25) 0,159**
Tất cả 1 giờ đầu sau 1 giờ
Tụt HA HATB HATT Vận mạch Bù dịch
─ Tỷ lệ xảy ra tụt HA trong vòng 1 giờ đầu sau CRRT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BN tử vong và nhóm BN sống.
─ Chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT theo các tiêu chuẩn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BN tử vong và nhóm BN sống.
Biểu đồ 3.8 Can thiệp điều trị khi tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
─ Trong số 39 BN bị tụt HA, sử dụng hoặc tăng liều vận mạch là xử trí điều trị đƣợc sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 82%.
SỬ DỤNG HOẶC TĂNG LIỀU VẬN MẠCH
Yếu tố liên quan tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
Bản 3.10 Đặc điểm bệnh nhân trước lúc điều trị thay thế thận liên tục
Tiền căn bệnh lý tim mạch, n (%) 9 (15) 6 (15,4) 1 **
TV (KTPV 25 th – 75 th ) 120 (108 – 133) 131 (110 – 150) 0,099* HATT (mmHg),
TV (KTPV 25 th – 75 th ) 37 (36,8 – 38) 37 (37 – 39) 0,402* Hemoglobin (g/L),
Ca 2+ tự do (mg/dL),
TV (KTPV 25 th – 75 th ) 0,99 (0,93 – 1,09) 1,03 (0,9 – 1,14) 0,309* pH máu,
TV (KTPV 25 th – 75 th ) 7,34 (7,24 – 7,43) 7,28 (7,17 – 7,36) 0,02* máu (mmol/L),
Loại bỏ dịch (mL/Kg/giờ),
─ So sánh đặc điểm giữa BN có tụt HA trong quá trình CRRT so với BN không tụt HA trong quá trình CRRT Chúng tôi thấy rằng BN tụt HA trong quá trình CRRT có điểm SOFA, điểm APACHE II, VIS, SI, DSI, CRT > 3 giây, Lactate máu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với BN không tụt HA trong quá trình CRRT, với giá trị p < 0,05.
─ Trái lại, BN tụt HA trong quá trình CRRT có HATT, HATTr, HATB, pH máu, máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với BN không tụt HA trong quá trình CRRT, với giá trị p < 0,05.
Bản 3.11 Hồi quy lo istic đơn biến với kết cục tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
Tất cả đều sử dụng kiểm định Wald
─ Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến, chúng tôi thấy rằng các yếu tố nhƣ: điểm SOFA, điểm APACHE II, HATT, HATTr, HATB, SI, DSI, CRT > 3 giây, Lactate, pH, có liên quan đến tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT, với giá trị p < 0,05.
Các biến độc lập có ý nghĩa thống kê trong mô hình hồi quy logistic đơn biến (Bảng 3.11) đƣợc đƣa vào mô hình hồi quy logistic đa biến với biến kết cục là tụt
HA trong quá trình CRRT Sử dụng phương pháp stepwise lùi để lựa chọn mô hình tiên lƣợng tối ƣu cho tụt HA trong quá trình CRRT, chúng tôi chọn ra mô hình gồm
3 yếu tố: điểm SOFA, HATB và máu Phương trình hồi quy logistic như sau:
Logarit của odds tụt HA trong quá trình CRRT = 5,89 + 0,15 x SOFA (điểm) –
Bản 3.12 Mô hình hồi quy lo istic đa biến với kết cục tụt huyết áp trong quá tr nh điều trị thay thế thận liên tục aOR KTC 95% Giá trị p
Tất cả đều sử dụng kiểm định Wald
─ Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố điểm SOFA, thì HATB vẫn là yếu tố độc lập tiên lượng tụt HA trong quá trình CRRT Khi HATB của BN trước CRRT tăng thêm 1 mmHg thì OR của tụt HA trong quá trình CRRT là 0,91 (KTC 95% 0,87 – 0,96 ; p 1.75 mL/Kg/giờ trong 48 giờ đầu của bệnh nặng là yếu tố nguy cơ độc lập tử vong nội viện 75 Tuy nhiên, loại bỏ dịch quá thấp sẽ làm tăng biến chứng quá tải dịch và ảnh hưởng đến tử vong 40 Vì vậy, Murugan khuyến cáo đặt loại bỏ dịch tốt nhất là ở mức từ 1,01 – 1,75 mL/Kg/giờ 76 Do tình trạng bệnh nhân nặng, huyết động không ổn định nên trong NC chúng tôi có đến71,7% BN không cài đặt loại bỏ dịch, tuy nhiên đây chỉ là cài đặt tại thời điểm bắt đầu CRRT, tốc độ loại bỏ dịch có thể đƣợc điều chỉnh tăng dần sau đó Hạn chế trong NC của chúng tôi là không thu thập đủ biến đổi cân bằng dịch của BN vào thời điểm ngày CRRT, từ đó tính ra đƣợc tốc độ loại bỏ dịch trung bình trong ngày.
Tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ tụt HA trong 1 giờ đầu CRRT
Trong NC của chúng tôi, với tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT là: HATB < 60 mmHg, hoặc HATT < 90 mmHg hoặc giảm HATT > 40 mmHg so với giá trị trước CRRT, hoặc tăng liều vận mạch, hoặc sử dụng dịch truyền hồi sức, kết quả cho thấy tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT là 39,4% Do BN nặng tại ICU có rất nhiều yếu tố nguy cơ, cũng nhƣ nguyên nhân có thể dẫn đến tụt HA, vì vậy đa số các NC đánh giá tụt HA trong quá trình CRRT trong 1 giờ đầu CRRT Việc giới hạn thời gian này cho thấy biến cố tụt HA trong quá trình CRRT này có liên quan với sự kiện vừa can thiệp trên BN trước đó là CRRT Tụt HA trong bệnh cảnh này có thể là biến chứng của CRRT Khảo sát hồi cứu lớn trên toàn thế giới của tác giả Uchino và CS năm 2007 từ 54 trung tâm ICU từ 23 quốc gia từ 09/2000 đến
Uchino, 2007 Akhoundi, 2015 Shawwa, 2019 Chúng tôi, 2023
12/2001, có tổng cộng 1.006 BN đƣợc CRRT do AKI đƣợc đƣa vào NC Tụt HA trong quá trình CRRT xảy ra ở 19% BN 10 Tại thời điểm bắt đầu CRRT có 15,6%
BN cần phải sử dụng vận mạch 10 Tỷ lệ sử dụng vận mạch này rất thấp so với NC của chúng tôi, nên nguy cơ, cũng nhƣ tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT cũng thấp hơn NC của chúng tôi Tỷ lệ tụt HA trong 1 giờ đầu CRRT trong NC của chúng tôi là 29,3% Bên cạnh đó, định nghĩa tụt HA trong quá trình CRRT trong NC của tác Uchino và CS là khá đơn giản là HATT giảm hơn 20 mmHg hoặc bất kỳ tăng liều vận mạch nào trong vòng 1 giờ sau CRRT 10
Bản 4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp tron quá tr nh điều trị thay thế thận liện tục
Tác giả, năm Đối tƣợng N Tiêu chuẩn Thời gian
BN ICU có suy thận cấp
1.006 HATT giảm > 20 mmHg hoặc tăng liều vận mạch
BN ICU 595 HATT giảm > 40 mmHg, hoặc HATB < 60 mmHg, hoặc HATT < 90 mmHg; hoặc tăng liều vận mạch hoặc cần bù dịch
BN ICU với 19,8% ESRD và 80,2% AKI
HATT < 90 mmHg hoặc HATT giảm > 40 mmHg, hoặc cân bằng dịch > 500 mL hoặc tăng liều vận mạch
BN ICU 99 HATB < 60 mmHg, hoặc
HATT < 90 mmHg hoặc HATT giảm > 40 mmHg, hoặc sử dụng dịch hồi sức hoặc tăng liều vận mạch
NC của tác giả Akhoundi và CS năm 2015 khảo sát các biến chứng xảy ra trong quá trình CRRT ở BN lớn tuổi từ 01/01/2007 đến 31/12/2009 tại ICU ở BV Mayo
Clinic, Mỹ 9 Sử dụng định nghĩa tụt HA trong quá trình CRRT giống với NC của chúng tôi là HATB < 60 mmHg, hoặc HATT < 90 mmHg hoặc giảm HATT > 40 mmHg, hoặc tăng liều vận mạch hoặc truyền dịch hồi sức vòng 1 giờ đầu CRRT. Kết quả cho thấy tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT tăng lên đáng kể Trong số 595
BN đƣợc CRRT, tỷ lệ tụt HA trong 1 giờ đầu CRRT là 43%.
NC đoàn hệ hồi cứu của tác giả Shawwa và CS tại Khoa ICU tại Mayo Clinic ở Rochester, Newyork thu thập BN từ 12/09/2006 đến 11/11/2015 đƣợc điều trị CRRT Định nghĩa tụt HA trong vòng 1 giờ đầu CRRT là: HATB < 60 mmHg, HATT < 90 mmHg hoặc HATT giảm > 40 mmHg so với giá trị nền, cần phải tăng liều vận mạch, hoặc cân bằng dịch > 500 mL Kết quả có tổng cộng 1.743 BN đƣợc đƣa vào NC, tụt HA trong 1 giờ đầu CRRT là 1.124/1.743 (64,6%) BN cao hơn so với NC của chúng tôi Trong đó 30% BN chỉ thoả 1 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, gồm 2,1% chỉ thoả tiêu chuẩn cân bằng dịch dương, 7% chỉ thoả tiêu chuẩn tăng liều vận mạch và 21% chỉ thoả tiêu chuẩn HA 11 Trong NC của chúng tôi có 25,3% BN chỉ thoả 1 tiểu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, gồm có gồm có 17/99 (17,2%) BN thoả tiêu chuẩn HATB, 4/99 (4%) BN thoả tiêu chuẩn HATT, 4/99 (4%) BN thoả tiêu chuẩn vận mạch Khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT của NC chúng tôi so với NC Shawwa và CS là sử dụng dịch hồi sức Do NC của tác giả Shawwa và CS là NC hồi cứu, nên sẽ hồi cứu lại dữ liệu của BN, những BN có cân bằng dịch > 500 mL là đƣợc chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT Điều này có thể dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT cao hơn so với thực tế, do một số BN đƣợc bù dịch, có tình trạng cân bằng dịch dương tính > 500 mL do những nguyên nhân khác nhƣ tiêu chảy, nôn ói, bù điện giải, … mà không phải do can thiệp từ BN tụt HA.
Sử dụng phương pháp này trong NC hồi cứu sẽ giúp không bỏ sót BN tụt HA trong quình CRRT Tuy nhiên, tiêu chuẩn cân bằng dịch dương tính > 500 mL trong NC của Shawwa và CS chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ 2,1% Trái lại, NC của chúng tôi là NC tiến cứu, vì vậy chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn sử dụng dịch hồi sức, tức là can thiệp điều trị của bác sĩ trên lâm sàng là vì lý do tụt HA thật sự Thường bác sĩ can thiệp sử dụng dịch hồi sức khi BN có biến cố đã có tụt HA trên lâm sàng Vì vậy, không có BN nào chỉ thoả 1 tiêu chuẩn sử dụng dịch hồi sức để chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT Nói đúng hơn, tiêu chuẩn sử dụng dịch hồi sức là một biện pháp điều trị cho tụt HA trong quá trình CRRT.
NC của Murugan và CS cho thấy, điều dưỡng là người thường báo cáo tình trạng rối loạn huyết động khi RRT hơn so với bác sĩ 77 Do đó, đối với những BN đã sử dụng vận mạch từ trước, nếu có tụt HA trong quá trình CRRT, điều dưỡng thường là người trực tiếp theo dõi xử trí đầu tiên (thường là tăng liều vận mạch) trước khi có y lệnh can thiệp của bác sĩ Vì vậy, khi BN thoả nhiều tiêu chuẩn tụt HA trong quá trình CRRT, tiêu chuẩn can thiệp lâm sàng (tăng liều vận mạch hoặc sử dụng dịch hồi sức) chỉ góp phần cũng cố thêm chẩn đoán Trong NC của chúng tôi, BN thoả tiêu chuẩn về HA cũng chiếm tỷ lệ cao nhất khi chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT (HATB là 31,3% và HATT là 16,2%) Trong NC của chúng tôi, có 3 (3%) BN thoả 2 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, 10 (10,1%) BN thoả 3 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT, và 1 (1%) thoả 4 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT Tiêu chuẩn về HA là tiêu chuẩn hường gặp nhất để chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT Tiêu chuẩn HATB luôn hiện diện khi BN thoả từ ≥ 2 tiêu chuẩn chẩn đoán tụt HA trong quá trình CRRT Vì vậy, theo dõi HATB trong quá trình CRRT giữ vai trò quan trọng để chẩn đoán tụt.
NC của Kang và CS tìm các yếu tố tiên lƣợng tụt HA trong quá trình CRRT, chủ yếu chỉ tập trung vào HATB, với định nghĩa HATB giảm > 20 mmHg hoặc > 30 mmHg trong 1 giờ hoặc 6 giờ đầu CRRT 78 NC của tác giả Shawwa và CS cho thấy nếu chỉ sử dụng định nghĩa tụt HA trong quá trình CRRT dựa theo HATB thì tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT là 56%, và tụt HA trong quá trình CRRT vẫn còn là yếu tố liên quan độc lập đến tử vong nội viện với OR 1,32; 95% CI 1,05 – 1,65; p 0,016.
Khảo sát của Murugan và CS về thực hành trên 80 quốc gia với 2.567 lần thực hành lâm sàng về RRT, kết quả cho thấy xử trí thường áp dụng khi xảy ra tụt HA trong quá trình RRT là giảm tốc độ loại bỏ dịch 70,3%, bắt đầu hoặc tăng liều vận mạch 51,5%, ngƣng loại bỏ dịch hoàn toàn 35,8%, sử dụng dịch hồi sức 31,6% 77 Trong NC của chúng tôi, xử trí khi BN xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT trong
NC của chúng tôi nhiều nhất là tăng liều vận mạch 82%, kế đến là hồi sức truyền dịch chiếm 28%, giảm loại bỏ dịch chỉ có 8% Trong đó sử dụng Albumin chiếm ƣu thế 18%, còn lại dùng dịch tinh thể để hồi sức 10% Nguyên nhân xử trí giảm loại bỏ dịch trong NC của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với NC của Murugan và CS là do cài đặt không loại bỏ dịch chiếm tỷ lệ khá cao trong NC của chúng tôi, lên đến 71,7% Do NC của chúng tôi tập trung ở BN nặng trong giai đoạn sớm mới nhập Khoa Hồi sức Tích cực, nên BN vẫn còn trong giai đoạn hồi sức hoặc tối ƣu hoá của bù dịch, việc loại bỏ dịch chƣa đặt ra nhiều trong giai đoạn này Đối với BN đƣợc cài đặt loại bỏ dịch, tốc độ cũng chỉ có trung vị 0 (0 – 50) mL/giờ Trái lại, NC của Murugan và CS tập trung đánh giá thực hành loại bỏ dịch của bác sĩ trên lâm sàng, loại bỏ dịch đƣợc cài đặt từ 80 (49 – 111) mL/giờ lên đến tối đa 299 (200 –
365) mL/giờ, cao hơn hẳn so với NC của chúng tôi NC của Murugan và CS bao gồm cả những BN đƣợc IHD, rối loạn huyết động đƣợc báo cáo chỉ có 20 (20-38)%
77. Điều đáng chú ý trong NC của chúng tôi là có 5% BN tụt HA trong quá trình CRRT không cần xử trí gì Có thể là tình trạng HA sẽ cải thiện sau đó, tuy nhiên câu hỏi đặt ra là liệu các can thiệp lâm sàng của chúng ta tại thời điểm BN xảy ra tụt
HA trong quá trình CRRT là có phù hợp Hay cụ thể hơn là những can thiệp điều trị này có ảnh hưởng gì đến kết cục điều trị của BN, cũng như kết cục chức năng các cơ quan, trong đó có thận NC của chúng tôi đƣợc tính cỡ mẫu nhằm mục đích xác định tỷ lệ tụt HA trong quá trình CRRT, nên cỡ mẫu chƣa đủ lớn để đánh giá ảnh hưởng của tụt HA trong quá trình CRRT, cũng như đánh giá các phương pháp điều trị khi xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT, ảnh đến tử vong của BN nhƣ thế nào.
So sánh thấy tỷ lệ tử vong ở BN có tụt HA trong 1 giờ đầu CRRT là 34,3% so với không có tụt HA trong quá trình CRRT là 26,6%, nhƣng khác biệt này chƣa có ý nghĩa thống kê với p = 0,564 NC của Shawwa và CS thực hiện nghiên cứu hồi cứu lớn trên 1.743 BN hồi sức đƣợc CRRT đã cho thấy kết quả tụt HA trong vòng 1 giờ đầu bắt đầu CRRT làm tăng nguy cơ tử vong nội viện và kết cục bất lợi trên thận tại thời điểm 90 ngày 11
Yếu tố liên quan tụt huyết áp trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục
NC quan sát tiến cứu đơn trung tâm tại ICU 15 giường tại Pháp của tác giả Chazot và CS từ năm 2017-2020, lựa chọn những BN: lớn hơn 18 tuổi, AKI KDIGO 3, điều trị CRRT ít hơn 24 giờ và đƣợc theo dõi PICCO là bắt buộc Tụt
HA trong quá trình CRRT đƣợc định nghĩa là HATB < 65 mmHg và thực hiện các biện pháp can thiệp bất kỳ trong các biện pháp sau: bù dịch, bắt đầu hoặc tăng liều vận mạch, ngƣng hoặc giảm tốc độ UF trên CRRT Khi BN có tụt HA thì sẽ thực hiện nghiệm pháp tƣ thế (nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR – Passive Leg Rasing) nếu nằm ngừa và nghiệm pháp Trendelenburg nếu ở tƣ thế nằm sấp) BN đƣợc xác định là phụ thuộc tiền tải nếu chỉ số tim tăng ít nhất 10% đối với PLR và 8% đối với nghiệm pháp trendelenburg Nghiệm pháp tƣ thế cũng đƣợc thực hiện mỗi 4 giờ Kết quả NC có 42 BN đƣợc đƣa vào NC, 62% là nữ, tuổi trung vị 69 (2 –
77) tuổi, thời gian bắt đầu đánh giá sau lọc máu có trung vị 6 (1 – 16) giờ Về mức độ nặng của bệnh, 83% BN thở máy, 79% nhiễm khuẩn huyết và 57% sốc nhiễm khuẩn Cân bằng dịch tích luỹ từ lúc nhập viện cho đến lúc đƣa vào NC là 2 (0 – 6)
Kg Đa sốc BN đƣợc CRRT ở mode CVVH (93%) còn lại là CVVHD (7%), cài đặt loại bỏ dịch là 0 (0 – 2,7) mL/Kg/giờ tại thời điểm bắt đầu NC Có 52% BN phụ thuộc tiền tải tại thời điểm bắt đầu NC Về kết cục điều trị chính, có tổng cộng 1.237 lần đánh giá huyết động, trung vị là 33 (19 – 41) lần đánh giá trên mỗi BN, tỷ lệ tụt HA là 5 (3 – 8) lần trên mỗi BN 98% BN trải qua tụt HA ít nhất 1 lần, và tất cả đều có thể liên quan đến phụ thuộc tiền tải hoặc không, đồng thời tỷ lệ tụt HA cũng giảm dần theo thời gian Các yếu tố nguy cơ của tụt HA trong quá trình CRRT là: phụ thuộc tiền tải trước đó OR 3,82 (2,3 – 6,36), p < 0,001; lactate động mạch
OR 1,21 (1,07 – 1,37) trên mỗi 1 mmol tăng lactate, p 3 giây thì nguy cơ xảy ra tụt
HA trong quá trình CRRT tăng lên với OR 3,67 (KTC 95% 1,33 – 10,08, p 0,012) Tương tự như vậy lactate là yếu tố nguy cơ xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT với OR 1,13 (KTC 95% 1,03 – 1,25, p = 0,011 với mỗi 1 mmol/L lactate máu tăng) NC của tác giả Bigé và CS đã đƣa ra thang điểm SOCRATE để tiên lƣợng xẩy ra tụt HA trong IHD 82 Các yếu tố tiên lƣợng xảy ra tụt HA trong NC này gồm có điểm SOFA tim mạch, CRT và lactate máu Vì vậy trên đối tƣợng BN đã có rối loạn đại tuần hoàn và vi tuần hoàn, giảm tưới máu mô, thì đáp ứng co mạch bù dịch khi RRT cũng giảm đi CRT và lactate máu đƣợc xem nhƣ chỉ dấu thay thế phản ánh tình trạng rối loạn chức năng vi tuần hoàn ở BN hồi sức, do đó tiên lƣợng tụt HA trong quá trình RRT.
Về các thông số huyết động đại thể, NC của chúng tôi cho thấy các chỉ số dễ dàng đo đạc đƣợc trên lâm sàng nhƣ HATT, HATTr, VIS (điểm biểu thị cho liều vận mạch đang sử dụng) đều có giá trị tiên lƣợng xong xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT HATTr phụ thuộc chủ yếu dựa vào trương lực mạch máu, và hầu như hằng định từ động mạch chủ xuống cho đến mạch máu ngoại vi Vì vậy, HATTr thấp ở mạch máu ngoại vi gợi ý tình trạng dãn mạch hệ thống (miễn là van động mạch chủ còn nguyên vẹn) Do đó, đánh giá nhanh tình trạng dãn mạch có thể dựa vào HATTr để đƣa ra quyết định điều trị sử dụng vận mạch, để tránh bù dịch không cần thiết khi điều trị BN có rối loạn huyết động Nhƣng chúng ta phải nhớ rằng, đánh giá các chỉ số HA không thể tách rời khỏi đánh giá nhịp tim Giảm đột ngột
HA đƣợc bù trừ bằng tăng hoạt giao cảm, làm tăng nhịp tim Do đó, một số chỉ số nhƣ chỉ số sốc (SI – Shock Index = nhịp tim/HATT) đã đƣợc áp dụng cho BN sốc mất máu 83 , chỉ số huyết áp tâm trương (DSI – Diastolic Shock Index = nhịp tim/HATTr) cho biết tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn 84 Trong NC của chúng tôi, các thông số dễ dàng tính toán đƣợc trong huyết động đại thể nhƣ HATB,
SI, DSI cũng có giá trị tiên lƣợng trong xảy ra tụt HA trong quá trình CRRT Đặc biệt, HATB là một yếu tố tiên lƣợng quan trọng khi xảy ra tụt HA trong quá trìnhCRRT với OR 0,91 (KTC 95% 0,87 – 0,96), kể cả sau khi hiệu chỉnh với điểmSOFA và máu thì HATB vẫn là yếu tố độc lập tiên lƣợng tụt HA trong quá trình CRRT với aOR 0,91 (KTC 95% 0,87 – 0,96) NC quan sát hồi cứu của tác giả
