khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng

Theo Hiệp hội Tăng cường hồi phục sau phẫuthuật Enhanced Recovery After Surgery – ERAS việc tầm soát và đánh giásuy dinh dưỡng trước mổ là quan trọng và cần thiết.4 Điều này sẽ giúp chẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÙY LINH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ

Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÙY LINH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ

Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt ii

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt iii

Danh mục các bảng iv

Danh mục các sơ đồ - hình v

MỞ ĐẦU……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Dinh dưỡng trên người bệnh ung thư đại trực tràng 3

1.2 Các công cụ tầm soát dinh dưỡng (nutritional screening) và đánh giá dinh dưỡng (nutritional assessment) 4

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trước mổ ung thư đại trực tràng ………12

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 26

2.5 Xác định các biến số độc lập 27

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 32

2.7 Quy trình nghiên cứu 34

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 35

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu 37

3.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo phân loại NRS 2002 40

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trước mổ 46

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu 54

4.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ 59

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trước mổ theo NRS 2002 65

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 73

Chương 5 KẾT LUẬN 75

Chương 6 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảtrình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng công bố ở bất

kì công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thùy Linh

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and MetabolismERAS Enhanced Recovery After Surgery

KTChc Khoảng tin cậy hiệu chỉnh

MNA Minimal Nutrition Assessment

MNA SF Minimal Nutrition Assessment Short Form

NL

OR

phc

Năng lượngOdds ratio

p hiệu chỉnhNRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002

PG - SGA Patient - Generated Subjective Global Assessment

SGA Subjective Global Assessment

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Joint Committee on Cancer Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ

American Society of Anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

American Society for Parenteral and

Enteral Nutrition

Hiệp hội dinh dưỡng đường tiêu hóa

và tĩnh mạch Hoa Kỳ

Chronic Obstructive Pulmonary

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism

Hiệp hội Dinh dưỡng Lâm sàng vàChuyển hóa châu Âu

Enhanced Recovery After Surgery Tăng cường phục hời sau phẫu thuậtMinimal Nutrition Assessment Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

Minimal Nutrition Assessment Short

Đánh giá tổng thể chủ quan cải biên

Subjective Global Assessment Đánh giá tổng thể chủ quan

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tầm soát ban đầu 6

Bảng 1.2 Tầm soát cuối cùng 7

Bảng 1.3 Phân loại dinh dưỡng theo BMI 10

Bảng 1.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin máu 11

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh 37

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng theo bệnh lý ung thư 38

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng theo triệu chứng của người bệnh 39

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 39

Bảng 3.5 Đặc điểm phương pháp điều trị 40

Bảng 3.6 Phân bố suy dinh dưỡng theo đặc điểm chung của người bệnh 42

Bảng 3.7 Phân bố suy dinh dưỡng theo đặc điểm bệnh lý ung thư 43

Bảng 3.8 Phân bố suy dinh dưỡng theo triệu chứng của người bệnh 44

Bảng 3.9 Phân bố suy dinh dưỡng theo đặc điểm cận lâm sàng 45

Bảng 3.10 Phân bố suy dinh dưỡng theo phương pháp điều trị 46

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và đặc điểm chung 47

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và bệnh lý ung thư 48

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và triệu chứng 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và đặc điểm cận lâm sàng 50

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và phương pháp điều trị 51

Bảng 3.16 Suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan 52

Bảng 4.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ của các nghiên cứu trên thế giới 60

Bảng 4.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ của các nghiên cứu tại Việt Nam 62

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - HÌNH

Hình 3.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo NRS 2002 40

Hình 3.2 Mức độ suy dinh dưỡng theo NRS 2002 41

Sơ đồ 1.1 Nguyên nhân sụt cân ở người bệnh ung thư 16

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 34

MỞ ĐẦU

Suy dinh dưỡng trước mổ đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ nhiễmtrùng vết mổ, nhu cầu truyền máu, kéo dài thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vongmột năm sau phẫu thuật so với người bệnh không có suy dinh dưỡng.1,2 TheoAngelika Beirer,3 tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư còn cao,dao động từ 20% đến hơn 70% Theo Hiệp hội Tăng cường hồi phục sau phẫuthuật (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) việc tầm soát và đánh giásuy dinh dưỡng trước mổ là quan trọng và cần thiết.4 Điều này sẽ giúp chẩnđoán sớm tình trạng suy dinh dưỡng và nguy cơ tiến triển suy dinh dưỡng, từ

đó có kế hoạch tiếp cận điều trị đa chuyên khoa giúp cải thiện lâm sàng và chấtlượng cuộc sống của người bệnh.5

Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng từ27,3% - 85,44% tùy theo các công cụ tầm soát, đánh giá dinh dưỡng khácnhau.6-12 Kết quả nghiên cứu của Yunlei Wang11 nhận thấy tỷ lệ người bệnh suysinh dưỡng theo công cụ tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (Nutritional RiskScreening 2002 - NRS 2002) là 79,55%, suy dinh dưỡng nặng chiếm tỷ lệ 25%

và người bệnh trên 60 tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn (p < 0,001).Theo nghiên cứu của Bingxin Xie12, tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở TrungQuốc theo công cụ tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 là 41,5%; theophương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn gọn (Minimal NutritionAssessment Short Form – MNA SF) là 46,2% và theo phương pháp đánh giátổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) là 43,5% Tại ViệtNam, nghiên cứu của Đoàn Duy Tân7 cho kết quả tỷ lệ suy dinh dưỡng trước

mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng theo công cụ đánh giá tổng thể chủquan cải biên (Patient - Generated Subjective Global Assessment), là 52,3%.Tương tự, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Trang8 cho rằng tỷ lệ ngườibệnh có suy dinh dưỡng trước mổ là 85,44% trong đó suy dinh dưỡng nặng

chiếm tỷ lệ 60,19%.8 Điều này cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng vẫn còn cao

ở người bệnh ung thư đại trực tràng và tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ khácnhau tùy thuộc vào các công cụ tầm soát dinh dưỡng khác nhau

Năm 2002, Kondrup13 đã phát triển công cụ tầm soát nguy cơ dinh dưỡngNRS 2002 và đã chứng minh qua thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là đángtin cậy.14 Theo Molfino, công cụ tầm soát NRS 2002 có ưu điểm là thời gianhoàn thành bảng câu hỏi chỉ khoảng một phút, đánh giá ngay trong 24 – 48 giờsau nhập viện, cách tính điểm khá đơn giản hơn so với công cụ khác.15 Guptacho rằng NRS 2002 là công cụ tầm soát dinh dưỡng không cần làm thêm xétnghiệm để chẩn đoán và không cần tính dự trữ chức năng của người bệnh nhưcác phương pháp khác.16 Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tìnhtrạng dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng” để trả lời câuhỏi “Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng bằngcông cụ tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS 2002 là bao nhiêu?” và qua đókhảo sát các yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư đại trựctràng với các mục tiêu cụ thể như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trựctràng

2 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trước mổ củangười bệnh ung thư đại trực tràng

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Dinh dưỡng trên người bệnh ung thư đại trực tràng

Định nghĩa suy dinh dưỡng: Theo Hiệp hội Dinh dưỡng Lâm sàng vàChuyển hóa châu Âu (The European Society for Clinical Nutrition andMetabolism- ESPEN), suy dinh dưỡng hay thiếu dinh dưỡng là tình trạng thiếulượng ăn vào hoặc thiếu hấp thu chất dinh dưỡng, làm thay đổi thành phần cơthể (giảm khối mỡ tự do) và khối tế bào cơ, dẫn đến giảm chức năng sinh lý,tinh thần và làm giảm kết quả điều trị suy dinh dưỡng có thể do đơn độc hoặckết hợp các nguyên nhân như đói, bệnh lý hoặc cao tuổi (ví dụ > 80 tuổi).17

Suy dinh dưỡng trên người bệnh ung thư là suy dinh dưỡng liên quanđến bệnh kèm viêm mạn Suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh kèm viêm là mộttình trạng dị hóa được đặc trưng bởi phản ứng viêm, bao gồm chán ăn và phá

vỡ mô, gây ra bởi một bệnh lý có từ trước Các yếu tố kích hoạt viêm là bệnh

lý cụ thể, trong đó con đường viêm dẫn đến chán ăn, giảm lượng thức ăn, sụtcân và dị hóa cơ khá nhất quán đối với các bệnh lý có từ trước Suy mòn(cachexia)18 được mô tả là một hội chứng chuyển hóa phức tạp liên quan đếnbệnh lý có từ trước và đặc trưng bởi mất khối cơ có hoặc không có mất khối

mỡ Kiểu hình suy mòn đặc trưng bởi sụt cân, giảm BMI và giảm chức năng,khối cơ kết hợp với bệnh lý có từ trước, biểu hiện chỉ số sinh hóa của tình trạngviêm tăng Suy mòn thường gặp ở người bệnh mắc bệnh giai đoạn cuối, có phảnứng viêm dị hóa phức tạp như ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD),bệnh viêm ruột, suy tim sung huyết, bệnh thận mạn và các bệnh giai đoạn cuốikhác Suy mòn trong bệnh ung thư có thể tiến triển dần dần qua các giai đoạnkhác nhau: tiền suy mòn; suy mòn; và suy mòn dai dẳng.18,19 Suy mòn trongung thư, một dạng đặc biệt của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh kèm viêm,theo Fearon19 định nghĩa là: sụt cân> 5% trong lượng cơ thể, hoặc sụt cân> 2%trọng lượng cơ thể nếu BMI giảm (<20 kg/m2 ) hoặc giảm khối mỡ tự do (fat

free mass-FFM) Ví dụ: chỉ số khối cơ xương chi <7,2 kg/m2 (nam giới) hoặc

<5,5 kg/m2 (nữ) Các chỉ số sinh hóa của tình trạng viêm bao gồm tăng nồng

độ CRP và/hoặc giảm nồng độ albumin trong máu Người bệnh tiền suy mòn

có nguy cơ bị suy dinh dưỡng do phản ứng viêm do bệnh mãn tính tiềm ẩn gây

cá thể bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ bị suy dinh dưỡng để xác định xem

có chỉ định đánh giá dinh dưỡng chi tiết hay không

Các công cụ tầm soát suy dinh dưỡng giúp ích rất nhiều để phát hiện kịpthời hàng ngày tình trạng suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng tiềm ẩn Nhữngcông cụ tầm soát này nên được áp dụng trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên saukhi nhập viện và nên được lặp lại đều đặn do suy dinh dưỡng liên quan đến thờigian nằm viện.22 Do đó, ESPEN thường khuyến nghị sử dụng công cụ tầm soátdinh dưỡng 2002 (Nutritional Risk Screening 2002 - NRS 2002 ) dùng ở ngườibệnh nhập viện, đánh giá dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn gọn (Mini NutritionalAssessment Short Form - MNA SF) dùng ở người cao tuổi và phương phápđánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) cho người bệnh nằm viện.13,23 Tùy thuộc vào các công cụ tầm soát được sử dụng, tỷ lệ suy dinhdưỡng của người bệnh sẽ khác nhau.24

1.2.1 Tầm soát suy dinh dưỡng NRS 2002

Một trong những công cụ tầm soát suy dinh dưỡng được sử dụng thườngxuyên nhất trong các bệnh viện trên toàn thế giới là NRS 2002 (bảng 1.1 và1.2) NRS 2002 được phát triển bởi Kondrup, và được coi là một công cụ chung

trong môi trường bệnh viện, hữu ích trong việc phát hiện hầu hết người bệnh

có suy dinh dưỡng và được can thiệp liệu pháp dinh dưỡng.13 Điều này gần đây

đã được thể hiện trong một nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đốichứng trên một nhóm người bệnh nội trú, cho thấy việc giảm các kết cục lâmsàng, gồm cả tỷ lệ tử vong, ở những người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng

được xác định bởi NRS 2002 25 NRS 2002 là một công cụ đơn giản và đượcđánh giá qua 2 bước13:

+ Bước 1: tầm soát ban đầu (bảng 1.1)

- Nếu có bất kỳ câu trả lời “có” trong bảng 1.1 thì thực hiện tiếp trongbảng 1.2

- Nếu câu trả lời là “không” trong tất cả câu hỏi trong bảng 1.1 thì ngườibệnh nên được đánh giá lại sau mỗi tuần Nếu người bệnh mổ chươngtrình phẫu thuật lớn, thì nên có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòngngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ

+ Bước 2: Tầm soát cuối cùng (bảng 1.2)

Đánh giá gồm 2 thành phần chính: tình trạng suy dinh dưỡng (có liênquan đến sụt cân, BMI và lượng thức ăn ăn vào) và mức độ nghiêm trọng củabệnh Đối với mỗi tham số, có thể cho điểm từ 0 đến 3 Tuổi trên 70 được coi

là một yếu tố nguy cơ và cũng được đưa vào công cụ tầm soát, cho 1 điểm

Tổng số điểm ≥ 3: Người bệnh có suy dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch

chăm sóc dinh dưỡng

Tổng số điểm < 3: Mỗi tuần đánh giá lại người bệnh Nếu mổ chương

trình phẫu thuật lớn, nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng dự phòng,nhằm tránh các yếu tố nguy cơ liên quan

Tầm soát NRS 2002 đã dự đoán người bệnh suy dinh dưỡng trước mổ có

tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể và thời gian nằm viện lâu hơn so với nhữngngười không có suy dinh dưỡng.10,26 Dựa trên sự quan sát khác biệt giữa bác sĩ

và y tá, giữa chuyên gia dinh dưỡng và bác sĩ lâm sàng, NRS 2002 là một công

cụ đáng tin cậy và có thể sử dụng lặp lại.26,27 Theo Molfino, công cụ đánh giáNRS 2002 có ưu điểm là thời gian hoàn thành bảng câu hỏi chỉ khoảng mộtphút, đánh giá ngay lúc nhập viện, chỉ dựa vào BMI khi BMI < 20,5 kg/m2không đòi hỏi người bệnh phải nhớ lại thời điểm sụt cân và giảm lượng ăn vàoquá lâu so với lúc nhập viện, cách tính điểm khá đơn giản hơn so với công cụđánh giá dinh dưỡng MNA, SGA.15 Theo Gupta, NRS 2002 là công cụ tầmsoát dinh dưỡng không cần làm thêm xét nghiệm để chấn đoán, đánh giá rấthiệu quả và không cần tính dự trữ chức năng của người bệnh, trong khi công

cụ đánh giá dinh dưỡng SGA cần người đánh giá phải qua huấn luyện, đánh giáhiệu quả và cần tính dự trữ chức năng của người bệnh.16

Bảng 1.1 Tầm soát ban đầu

“Nguồn Clinical nutrition, 2003” 13

Có Không

1 BMI có dưới 20,5?

2 Người bệnh có sụt cân trong vòng 3 tháng trước?

3 Ăn uống của người bệnh có sụt giảm trong tuần trước?

tố nguy cơ

Bảng 1.2 Tầm soát cuối cùng

“Nguồn Clinical nutrition, 2003” 13

Tình trạng dinh dưỡng suy giảm Mức độ tăng chuyển hóa liên

quan độ nặng của bệnh lí

Không

Điểm 0

Tình trạng dinh dưỡngbình thường

KhôngĐiểm 0

Nhu cầu dinh dưỡngbình thường

NhẹĐiểm 1

Gãy xương đùi * Bệnh límãn tính, ở những ngườibệnh có biến chứng cấp:

xơ gan* COPD* Lọcmáu mãn, đái tháođường, ung thư

Trung bình

Điểm 2

Sụt > 5% CN/2 tháng hayBMI 18,5-20,5 hay ăn uốngcòn 25-60% của nhu cầu bìnhthường trong tuần trước

Trung bìnhĐiểm 2

Phẫu thuật lớn ở vùngbụng* Đột quỵ* Viêmphổi nặng, ung thư máu

Nặng

Điểm 3

Sụt > 5% CN/1 tháng hayBMI < 18,5 hay ăn uống còn0-25% của nhu cầu bìnhthường trong tuần trước

NặngĐiểm 3

Chấn thương đầu* Ghéptủy xương* Người bệnhkhoa hồi sức (APACHE

> 10)

Điểm + Điểm = Tổng số điểm

Nếu ≥ 70 tuổi thì cộng thêm 1 điểm = tổng số điểm đã hiệu chỉnh theo tuổi(CN: cân nặng; APACHE: acute physiology and chronic health evaluation-phân loại mức độ nặng của bệnh)

1.2.2 Tầm soát suy dinh dưỡng theo MNA

MNA là công cụ tầm soát được sử dụng thường xuyên nhất ở người bệnhcao tuổi nằm viện Nó kết hợp các tính năng tầm soát và đánh giá dinh dưỡng

Không giống như NRS 2002, MNA bao gồm nhiều thành phần khác nhau (chán

ăn, thay đổi vị giác và khứu giác, mất cảm giác khát, suy nhược, trầm cảm)thường liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người cao tuổi MNA cũnggồm phương pháp đo nhân trắc học, thói quen dinh dưỡng, tình trạng chung và

tự đánh giá.23 MNA mất khoảng 10-15 phút để thực hiện Thực tế, MNA thíchhợp cho đánh giá ở người cao tuổi trong cộng đồng hay viện dưỡng lão hơn là

ở người cao tuổi nằm viện do những sai lệch tự nhiên khi thực hiện bộ câu hỏi

1.2.3 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global

Assessment - SGA)

Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng được sử dụng nhiều nhất làSGA, không xâm lấn và được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện Phương phápnày bao gồm 2 phần: bệnh sử của người bệnh (sụt cân, thay đổi thói quen ănuống, triệu chứng tiêu hóa và chức năng vân động), khám lâm sàng (teo cơ, mỡdưới da, hoặc xuất hiện phù mắt cá chân, xương cùng và cổ trướng) Sau khiđánh giá tổng thể qua 2 phần nêu trên, SGA được chia làm 3 mức độ: tình trạngdinh dưỡng bình thường (SGA A), nguy cơ suy dinh dưỡng (SGA B), suy dinhdưỡng nặng (SGA C).28 Tuy nhiên, SGA là một phương pháp đánh giá tốn nhiềuthời gian và phải được hoàn thành hoàn toàn bởi một chuyên gia dinh dưỡngđược đào tạo.29

1.2.4 Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp nhân trắc học

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước vàcấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng.30

Cân nặng (CN) và chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI):

Cân nặng được dùng để tính nhu cầu năng lượng của người bệnh, từ đóđánh giá năng lượng khẩu phần Sụt cân là một yếu tố độc lập ảnh hưởng xấuđến tiên lượng, tăng độc tính của hóa - xạ trị, gây gián đoạn hoặc giảm hiệu quả

điều trị và giảm chất lượng cuộc sống Cân nặng hiện tại của người bệnh dùng

để tính BMI, còn cân nặng thường có của người bệnh để tính mức độ sụt cân.28

Cân nặng hiện tại cần xem xét một số yếu tố ảnh hưởng đến như: thiếu

dịch (nôn ói, tiêu chảy, khẩu phần ăn thiếu dịch; cần khai thác thêm dấu hiệumất nước: dấu véo da, mắt trũng, khát), dư dịch (phù), bó bột (chi trên tăng 1

kg, chi dưới tăng 5 kg), đoạn chi (chi trên mất 5% trọng lượng cơ thể, chi dướimất 15% trọng lượng cơ thể).28

Cân nặng thường có thường được biết qua hỏi bệnh sử: hỏi cân nặng 6

tháng trước, hoặc 1 tháng trước, hoặc nếu không hỏi được cân nặng có thể hỏitriệu chứng sụt cân cũng có giá trị chẩn đoán Ví dụ: teo vòng cánh tay hayngón tay đeo nhẫn bị lỏng.28

Mức độ sụt cân: là tỷ lệ thay đổi cân nặng28

Tỷ lệ thay đổi cân nặng= 𝐶𝑁 𝑡ℎườ𝑛𝑔 𝑐ó−𝐶𝑁 ℎ𝑖ệ𝑛 𝑡ạ𝑖

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) hay còn gọi là chỉ sốQuetelet31: là phương pháp thông dụng nhất để đánh giá tình trạng thừa – thiếucân hay béo phì ở người trưởng thành Tuy nhiên, trong một số trường hợpngười bệnh bị mất nước, phù hay báng bụng thì BMI không còn chính xác.Công thức tính:

BMI= Cân nặng (kg)

[Chiều cao (m)] 2 (kg/m2)Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) của Tổchức Y tế thế giới:

Bảng 1.3 Phân loại dinh dưỡng theo BMI

1.2.5 Đánh giá chức năng cơ thể

Nồng độ albumin máu: albumin là một protein máu được sản xuất tại

gan, có thời gian bán hủy là 14 - 20 ngày, đóng vai trò quan trọng trong việcduy trì áp lực keo thẩm thấu, vận chuyển nhiều nguyên tử chất khoáng, hormon,acid béo Nồng độ albumin máu bị ảnh hưởng bởi thuốc, đặc biệt là các loạithuốc ảnh hưởng chức năng gan và một số các tình trạng viêm trong cơ thể nhưbỏng, suy gan, nhiễm trùng máu, chấn thương, thời điểm sau khi phẫu thuật vàung thư.33 Nồng độ albumin máu trước mổ có thể nói là một phương pháp kháchquan, đơn giản và hiệu quả trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước mổ ởngười bệnh ung thư đại trực tràng Một nghiên cứu hồi cứu đa tổ chức so sánhalbumin máu với sụt cân và BMI đã phát hiện ra rằng giảm albumin máu (dưới

35 g/L) dự đoán đáng kể tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 19 biến chứng sau phẫuthuật.6 Những biến chứng này bao gồm nhiễm trùng vết mổ, bung vết mổ,

thuyên tắc phổi, suy thận cấp, nhiễm trùng đường tiết niệu, sốc nhiễm trùng và

mổ lại Đánh giá dinh dưỡng theo albumin máu được trình bày trong bảng Tìnhtrạng giảm albumin máu trước mổ là yếu tố dự đoán biến chứng và tử vong sau

mổ,6,34 tuy nhiên mức độ suy dinh dưỡng theo albumin không phải là thước đochính xác nhất để xác định tình trạng suy dinh dưỡng.33

Bảng 1.4 Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin máu

30 đến dưới 35 Suy dinh dưỡng nhẹ

21 đến dưới 30 Suy dinh dưỡng trung bìnhDưới 21 Suy dinh dưỡng nặng

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm lượnghuyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cungcấp cho các mô tế bào trong cơ thể Thiếu máu khi nồng độ Hemoglobin thấphơn: 13g/dL ở nam giới; 12g/dL ở nữ giới; 11g/dL ở phụ nữ mang thai.38

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trước mổ ung thư đại trực tràng

1.3.1 Tuổi

Tuổi càng cao càng càng tăng nguy cơ suy dinh dưỡng Người cao tuổiđược định nghĩa là công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên theo Luật số39/2009/QH12 của Quốc hội về “Luật người cao tuổi”.39 Theo Yunlei Wang,đối với phẫu thuật ung thư đại trực tràng, những người bệnh từ 60 tuổi trở lên

có Suy dinh dưỡng trước mổ cao hơn những người bệnh dưới 60 tuổi (p<0,001).11 Điều này đã được lý giải bởi thực trạng thể trạng yếu hơn, sức chịuđựng và khả năng hấp thụ kém hơn, dễ bị tổn thương hơn ở người cao tuổi sovới bệnh nhân trẻ dẫn đến tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn ở nhóm người bệnhnày.8,40

1.3.2 Giai đoạn ung thư

Giai đoạn ung thư có thể ảnh hưởng đến khẩu phần ăn của những ngườibệnh ung thư đại trực tràng Nghiên cứu của Anne Van Der Werf đã tìm ra cácyếu tố liên quan đến sự giảm khẩu phần ăn của những người bệnh ung thư đạitrực tràng Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người bệnh có giai đoạn ung thưcao hơn có số chênh giảm khẩu phần ăn cao hơn Những người bệnh ung thưgiai đoạn III có số chênh giảm khẩu phần ăn cao hơn và bằng 1,52 lần so vớinhững người bệnh ung thư giai đoạn I, mối liên quan có mức ý nghĩa thống kêp= 0,05 và khoảng tin cậy 95% từ 1,03 – 2,25 Những người bệnh ung thư giaiđoạn IV có số chênh giảm khẩu phần ăn cao hơn và bằng 1,61 lần so với nhữngngười bệnh ung thư giai đoạn I với giá trị p= 0,003 và khoảng tin cậy 95% từ1,17 – 1,21.41

1.3.3 Hóa trị và xạ trị

Ung thư đại trực tràng có thể xuất hiện muộn và gây cản trở phẫu thuậtcắt bỏ hoàn toàn Đặc điểm chung thường gặp nhất của các loại ung thư này là

mất máu qua đường tiêu hóa Ung thư đại tràng phải thường có biểu hiện mệtmỏi và suy nhược do thiếu máu thiếu sắt Ung thư đại tràng trái gây thay đổithói quen đại tràng và thường có tình trạng chảy máu nhưng bị che lắp Sụt cân,chán ăn, và tắc ruột là những triệu chứng muộn.42 Buồn nôn và nôn do thuốcchống ung thư là tác dụng phụ thường gặp của nhiều phương pháp điều trị ungthư Nếu không được ngăn ngừa hoặc điều trị, tỷ lệ ước tính có từ 60% đến80% người bệnh bị buồn nôn và nôn do chống ung thư khi được hóa trị.43 Mặc

dù hóa trị liệu chủ yếu làm giảm sự phân chia tế bào ở các giai đoạn khác nhau,nhưng các tia ion hóa gây ra tổn thương chồng chéo đến biểu mô, cấu trúc vithể, hệ thần kinh ruột và rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột, làm kém hấp thụchất dinh dưỡng và các chất trong ruột vận chuyển bất thường Ngoài ra, độctính cấp tính của xạ trị có liên quan đến tăng viêm, trong khi độc tính mạn tínhliên quan đến xơ hóa và xơ cứng các mạch máu nằm trong thành ruột Rối loạnđường ruột có thể có mức độ nghiêm trọng và tùy thuộc vào việc lựa chọnphương pháp trị liệu, thời gian điều trị, cũng như dự định hoặc quyết định điềutrị dinh dưỡng cho từng cá thể người bệnh.44 Việc sử dụng xạ trị, cả trước vàsau thủ thuật, cũng làm tăng nguy cơ thay đổi lâu dài hoạt động của đường tiêuhóa, chẳng hạn như rối loạn nhu động và không thể ngừng đại tiện.45

Một số nghiên cứu đã ghi nhận rằng những người bệnh có xạ trị vùngchậu có liên quan đến 80% trường hợp sụt cân sau xạ trị.46 Nghiên cứu củaCaroline C Henson công bố vào năm 2013 cho thấy xạ trị có ảnh hưởng nhiềuđến sự sụt cân của người bệnh Cụ thể những người bệnh có xạ trị thì cân nặngngười bệnh giảm xuống dao động từ 0,6kg đến 2,6kg.47 Agata Lewandowskacũng đã chỉ ra những tác dụng phụ phổ biến của các nhóm thuốc chống ungthư,44 trong đó có những tác dụng phụ liên quan đến tiêu hóa và dinh dưỡngcủa người bệnh: buồn nôn,48,49 nôn,49 táo bón,49 tiêu chảy,50 chảy máu trực

tràng,48 sụt cân,50 suy nhược.26 Những tác dụng phụ trên làm ảnh hưởng đến

suy dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật

1.3.4 Sụt cân

Khi xuất hiện 1 tế bào bất bình thường (tế bào ung thư) cơ thể sẽ phảnứng lại bằng cách tăng sản sinh các yếu tố dị hóa đặc hiệu làm phân hủy cáckhối cơ và khối mỡ của cơ thể, đồng thời tăng sản sinh các yếu tố miễn dịchđiều này khiến cho cơ thể bị mất cảm giác thèm ăn, rối loạn chuyển hóa cácnhóm chất chính như đạm, đường, chất béo Không những thế, khối u còn làmtăng tiêu hao năng lượng, ngay cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi, không hoạt độngcũng sẽ mất một lượng calo rất lớn Các yếu tố trên chính là nguyên nhân tiềm

ẩn thực sự dẫn đến suy mòn trong ung thư.35

Suy dinh dưỡng trong ung thư có thể là kết quả của quá trình mắc bệnh,

từ liệu pháp điều trị hoặc cả hai Tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp điều trịung thư gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, miễn dịch là những yếu tốquan trọng thúc đẩy tình trạng dinh dưỡng Sự giảm khối lượng cơ do ung thưthường được coi là một sự thích nghi sinh lý: sự hy sinh phần lớn khối lượng

cơ bắp của cơ thể để bù đắp protein cho các tạng giữ các chức năng quantrọng.35

Sụt cân, suy dinh dưỡng và suy mòn có ảnh hưởng rất lớn đến quá trìnhđiều trị của người bệnh ung thư35: tăng độc tính của các liệu pháp điều trị, giảmđáp ứng với điều trị, tăng thời gian các đợt nằm viện và tỷ lệ tái nhập viện, tăngcác biến chứng nhiễm trùng, giảm chất lượng sống và cảm giác suy sụp, mệtmỏi

1.3.4.1 Giảm lượng thức ăn

Trong thực hành, ăn không đủ là người bệnh không thể ăn trong thời gianhơn 1 tuần hoặc lượng ăn vào với năng lượng được đánh giá < 60% nhu cầunăng lượng trong nhiều hơn 1- 2 tuần Các nguyên nhân gây giảm lượng ăn vào

rất phức tạp và đa yếu tố Giảm lượng thức ăn là do chứng chán ăn nguyên phát(ở mức độ hệ thống thần kinh trung ương) và có thể được kết hợp bởi giảm ănđường miệng thứ phát, một số trong số vấn đề có thể đảo ngược việc chăm sóc

y tế Nguyên nhân thứ hai của việc giảm lượng ăn vào bao gồm loét miệng,răng miệng kém, tắc nghẽn ruột, kém hấp thu, táo bón, tiêu chảy, buồn nôn, nônmửa, giảm nhu động ruột, thay đổi nhận cảm hóa chất, cơn đau chưa được kiểmsoát và tác dụng phụ của thuốc Hoàn toàn không ăn được do các yếu tố nhưtắc nghẽn hoàn toàn không thể dung nạp và cần can thiệp dinh dưỡng kịp thời(trừ khi có chống chỉ định cụ thể) để tránh bị đói Giảm một phần lượng thức

ăn cũng dẫn đến sụt giảm calo lượng lớn theo thời gian và trong trường hợpnày, cần xem xét phần trăm sụt giảm hàng ngày (ví dụ: > 25%, > 50% hoặc >75% yêu cầu tái sử dụng năng lượng), thời lượng dự kiến, cũng như mức độcạn kiệt nguồn dự trữ của cơ thể.51

1.3.4.2 Thay đổi chuyển hóa

Hội chứng viêm toàn thân thường xuyên được kích hoạt ở những ngườibệnh bị ung thư Điều này có thể khác nhau về mức độ nhưng ảnh hưởng đếntất cả các con đường trao đổi chất liên quan gồm chuyển hóa đạm: viêm toànthân có liên quan đến thay đổi lượng đạm, mất chất béo và khối lượng cơ vàtăng sản xuất đạm giai đoạn cấp tính; chuyển hóa đường: thường xuyên bị viêmtoàn thân liên quan đến kháng insulin và rối loạn dung nạp đường; chuyển hóachất béo: khả năng oxy hóa chất béo được duy trì hoặc thậm chí tăng ở ngườiung thư và đặc biệt là ở sự hiện diện của sụt cân.51

Sơ đồ 1.1 Nguyên nhân sụt cân ở người bệnh ung thư

“Nguồn: Bộ Y tế, 2020” 35

1.3.5 Đánh giá tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ

(American Society of Anesthesiologist - ASA)

Đánh giá tình trạng thể chất theo ASA là đánh giá đơn giản về tình trạngthể chất của người bệnh để giúp bác sĩ gây mê dự đoán nguy cơ chu phẫu Hệthống này có nguồn gốc từ năm 1941 và đã có một số sửa đổi kể từ thời điểm

đó.52

Maria Venianaki53 nghiên cứu nguy cơ suy dinh dưỡng trước mổ ở ngườibệnh cao tuổi (trên 65 tuổi) phẫu thuật tổng quát cho thấy rằng người bệnh cóphân loại ASA III/IV có nguy cơ suy dinh dưỡng trước mổ gấp 2,8 lần so với

người bệnh có phân loại ASA I, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê(p = 0,001, khoảng tin cậy 95% 1,5 – 5,2).

Tương tự theo Ying Mao Gn,54 ở người bệnh cao tuổi (trên 65 tuổi) phẫuthuật chương trình thì phân loại ASA  III là yếu tố dự đoán nguy cơ suy dinhdưỡng cao trước mổ hơn phân loại ASA I/II, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ýnghĩa thống kê (p = 0,02)

1.3.6 Nồng độ albumin máu trước mổ

Giảm albumin máu là một yếu tố dự báo tỷ lệ biến chứng sau mổ ở ngườibệnh phẫu thuật đường tiêu hóa do ung thư.6 Nồng độ albumin thấp từ lâu đãđược quan sát thấy ở người bệnh suy dinh dưỡng, là kết quả kết hợp của tìnhtrạng năng lượng ăn vào không đủ và tình trạng viêm.34

Năm 2020, Christian Galata34 nghiên cứu trên 102 người bệnh phẫu thuậtđường tiêu hóa chương trình, đã chứng minh rằng albumin máu trước mổ làdấu hiệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngay cả khi có thành phần viêm Mức

độ albumin máu trước mổ có mối tương quan nghịch với NRS  3 (r = - 0,353,

p < 0,001), nghĩa là nồng độ albumin trước mổ càng thấp càng có nguy có suydinh dưỡng trước mổ

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2014, Seung-Jin Kwag10 nghiên cứu về “Nguy cơ dinh dưỡng làmột yếu tố độc lập đối với tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật trong phẫu thuật ungthư đại trực tràng”, trong số có 545 người bệnh được phẫu thuật chương trìnhung thư đại trực tràng có 352 người bệnh trả lời chính xác tình trạng cân nặng

và tình trạng ăn uống đã được chọn vào nghiên cứu Nghiên cứu xác định sụtcân là giảm hơn 5% trong 3 tháng và giảm khẩu phần ăn khi giảm hơn 25%trong 3 tháng Kết quả có 28,1% (99 người bệnh) có nguy cơ dinh dưỡng trước

mổ theo công cụ NRS 2002 Một trường hợp tử vong (0,3%) do nhồi máu cơ

tim đã bị loại khỏi nghiên cứu Có 43,8 % người bệnh tham gia nghiên cứu cóbệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó bệnh lý thường gặp nhất là tăng huyết áp,(39,2%), đái tháo đường (5,1%), bệnh tim (2%), bệnh phổi (1,7%), xơ gan(1,4%) Sụt cân và giảm lượng ăn vào là yếu tố nguy cơ của biến chứng sau mổ(20.6% so với 34.8%, P = 0.003 và 23.6% so với 40.3%, P = 0.004) Có mốiliên hệ giữa suy dinh dưỡng với xì miệng nối (p = 0,027) và nhiễm trùng vết

mổ (p = 0,01) Nghiên cứu cũng đề nghị làm thêm các nghiên cứu về đánh giá

suy dinh dưỡng trước mổ và các yếu tố liên quan cũng như các đánh giá canthiệp dinh dưỡng có làm giảm biến chứng ở người bệnh ung thư đại trực tràngsau phẫu thuật

Năm 2015, một phân tích tổng hợp của Wan-H Hu6 về “Đánh giá suydinh dưỡng trước mổ như là những yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong và biến chứngsau phẫu thuật ung thư đại trực tràng” cho thấy ung thư đại trực tràng có tỷ lệ

suy dinh dưỡng cao hơn trong ung thư đại trực tràng so với các bệnh ung thưphổ biến nhất khác Nghiên cứu xác định giảm albumin máu khi nồng độalbumin máu < 35 g/L; BMI được chia thành thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2),bình thường (18,5 – 24,9 kg/m2), thừa cân (25–29,9 kg/m2) và béo phì ( 30kg/m2); suy dinh dưỡng do sụt cân khi giảm > 10% trọng lượng cơ thể trongvòng 6 tháng trước phẫu thuật Trong số 42.483 người bệnh ung thư đại trựctràng tử vong sau phẫu thuật có liên quan đáng kể sụt cân (hệ số nguy cơ =1,229, p  = 0,033) và chỉ số khối cơ thể <18,5 kg/m2 (hệ số nguy cơ =1,797, p  < 0,001), đặc biệt nếu người bệnh ung thư đại trực tràng có thể phẫuthuật được thì ở nhóm có giảm albumin máu sẽ có nguy cơ biến chứng sau mổgấp 3 lần (hệ số nguy cơ = 3,064, p < 0,001) so với nhóm không có giảmalbumin máu Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trong nghiên cứu chỉ ghinhận các biến chứng trong vòng 30 ngày kể từ khi phẫu thuật nên có thể tỷ lệbiến chứng được báo cáo trong nghiên cứu có thể sẽ thấp hơn so với thực tế.6

Năm 2018, Yunlei Wang11 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu về tình trạng suydinh dưỡng trước mổ theo BMI, nguy cơ dinh dưỡng theo công cụ tầm soátnguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 và điều chỉnh hợp lý hỗ trợ dinh dưỡng chongười bệnh ung thư đại trực tràng theo kết quả NRS 2002 Từ tháng 01 năm

2016 đến tháng 3 năm 2017, có 264 người bệnh ung thư đại trực tràng tham gianghiên cứu đặc biệt có 3 trong 7 tiêu chí lựa chọn: người bệnh nằm viện trên 5ngày không được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện;không được xạ trị và hóa trị trước phẫu thuật; và không sử dụng albuminvà/hoặc thuốc tăng cường miễn dịch 2 tuần trước khi phẫu Kết quả tầm soáttình trạng dinh dưỡng bằng công cụ NRS 2002 cho thấy có 6,06% người bệnh

có suy dinh dưỡng (theo BMI < 18,5 kg/m2) và 79,55% người bệnh có nguy cơ

suy dinh dưỡng (NRS ≥ 3 điểm) Nghiên cứu cũng tìm ra mối liên quan giữatuổi và nguy cơ suy dinh dưỡng, những người bệnh từ 60 tuổi trở lên có nguy

cơ suy dinh dưỡng cao hơn những người bệnh dưới 60 tuổi (p < 0,001) Bêncạnh đó, tất cả người bệnh có BMI < 18,5 kg/m2 đều có suy dinh dưỡng theoNRS 2002 Đặc biệt, ở nhóm không suy dinh dưỡng theo BMI (BMI > 18,5kg/m2) (247 người bệnh) lại có đến 77,7% (192 người bệnh) có nguy cơ dinhdưỡng trước mổ theo NRS 2002, mối liên quan giữa BMI và nguy cơ suy dinhdưỡng có ý nghĩa thống kê (p = 0,047) Nghiên cứu này không tìm thấy có mốiliên quan giữa các giai đoạn ung thư với tình trạng suy dinh dưỡng trước mổ (p

= 0,654), điều này cho thấy rằng sự hiện diện của nguy cơ dinh dưỡng khôngthể được xác định đơn giản dựa trên mức độ biệt hóa của khối u trong điều trịbệnh Tuy nhiên nghiên cứu cũng thừa nhận rằng trong quá trình chọn mẫu cónhiều tiêu chí lựa chọn nhưng chỉ có một loại bệnh và ít bệnh dẫn đến có thểkết quả bị sai lệch Trong nghiên cứu không có những phân tích tiên lượng lâudài nên kết quả nghiên cứu chưa có tính thuyết phục.11

Từ dữ liệu của NutritionDay41 (từ 2012 đến 2015) trên 62 quốc gia, năm

2018 Anne van der Werf nghiên cứu cắt ngang về các yếu tố quyết định gâygiảm khẩu phần ăn của 1300 người bệnh ung thư đại trực tràng nằm viện quakhảo sát hồ sơ bệnh án để tạo điều kiện nhận biết sớm tình trạng suy dinh dưỡng

và tối ưu hóa việc điều trị dinh dưỡng Thông tin thu thập trong vòng 1 ngàycủa nghiên cứu gồm lượng thức ăn ăn vào trong tuần trước NutritionDay khảosát, đặc điểm, bệnh lý và các triệu chứng của người bệnh Người bệnh bị loạikhỏi phân tích do thiếu dữ liệu về chế độ ăn uống (n = 137) hoặc đang ở giaiđoạn cuối của bệnh (n = 32) Xác định các yếu tố quyết định lượng ăn vào trongtuần trước là chế độ ăn uống ít hơn bình thường (ít hơn một chút, ít hơn phânnửa hoặc ít hơn) so với chế độ ăn uống bình thường Trong số 1131 người bệnhung thư đại trực tràng nhập viện, 54% báo cáo chế độ ăn uống giảm và sụt cânkhông chủ ý trong 3 tháng qua được báo cáo là 683 (64%) người bệnh.41 Cácyếu tố liên quan đến việc giảm khẩu phần ăn là: phụ nữ (OR 1,38); giai đoạnung thư cao hơn (giai đoạn III - OR 1,52, giai đoạn IV - OR 1,7), khả năng hoạtđộng kém hơn (OR 1,56 - 4,15), thời gian nằm viện dài hơn  8 ngày kể từ khinhập viện, sụt cân không chủ ý trong 3 tháng (OR 2,56), BMI thấp < 18,5 kg/m2hoặc 30-35 kg/m2 và khi người bệnh được điều trị chăm sóc giảm nhẹ Điểm

số triệu chứng cao hơn như đau, suy nhược, trầm cảm, mệt mỏi và chán ăn liênquan đến giảm lượng ăn vào.41

Năm 2019, Lihua Dou55 nghiên cứu dọc tiến cứu theo thời gian, khảo sát

tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng trước mổ theo NRS 2002 và hỗ trợ dinh dưỡng ởngười bệnh ung thư đường tiêu hóa Kết quả, từ tháng 9/2015 đến tháng 2/2016,

có 209 trường hợp đã được đánh giá theo NRS 2002, trong đó loại 07 trườnghợp do nằm liệt giường không thể đo cân nặng và chiều cao của người bệnh,

01 trường hợp người bệnh trên 85 tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64

 10, nam nhiều hơn nữ (150 nam/51 nữ), kích thước khối u trung bình 4,6 

2,47 cm Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo NRS 2002 ở người bệnh ung thư đườngtiêu hóa là 34,3%, trong đó có 29,7% người bệnh ung thư đại trực tràng có nguy

cơ dinh dưỡng Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng cao hơn ở người bệnh  65 tuổi (p <0,05), kích thước khối u  5 cm (p < 0,05) và có khối u biệt hóa tốt (p < 0,001)

Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng ở người bệnh có BMI <18,5 cao hơn so với ngườibệnh có BMI 18,5–25 và BMI  25 (p < 0,05), nhưng tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡngkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có BMI 18,2 - 25 và BMI

≥ 25 Nghiên cứu có 27,4% người bệnh bị thiếu máu (Hb < 12 g/dL ở nam và

Hb < 11g/dL ở nữ), và người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng có tỷ lệ thiếu máunhiều hơn nhóm không có nguy cơ dinh dưỡng Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theogiới, loại khối u, giai đoạn ung thư theo TNM không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê (p > 0,05) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạngalbumin giữa 2 nhóm Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có hạn chế là do cỡ mẫunhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn, chưa kiểm soát được các yếu tố chủ quan vàkhách quan trong nghiên cứu nên kết quả còn nhiều hạn chế.55

Năm 2022, Bingxin Xie12 nghiên cứu cắt ngang 301 người bệnh phẫuthuật ung thư đại trực tràng đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong vòng 48 giờnhập viện và mối liên quan của suy dinh dưỡng và kết cục ngắn hạn sau mổ.Nghiên cứu chọn vào những người bệnh trên 18 tuổi, trước khi nhập viện khôngcan thiệp vào khối u bằng phương pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, không rốiloạn chức năng tim, gan, phổi, thận Nghiên cứu loại ra những người bệnh bịphù toàn thân, cổ trướng, tiêu chảy nặng hoặc mất nước, được hỗ trợ dinh dưỡngqua đường ruột hoặc đường tĩnh mạch và người bệnh nằm liệt giường Kết quảnhận thấy tuổi trung bình là 62,78 ± 10,56 tuổi (từ 24 – 87 tuổi), tổng cộng có

123 trường hợp (40,9%) là nữ và 178 trường hợp (59,1%) là nam Tỷ lệ suydinh dưỡng theo NRS 2002 là 41,5% và NRS 2002 (≥ 3 điểm) là yếu tố độc lập

đối với các biến chứng sau phẫu thuật (OR 2,4; khoảng tin cậy 95% 1,043 5,522).12

-1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2017, Nguyễn Hà Thanh Uyên56 thực hiện nghiên cứu mô tả cắtngang, có phân tích trên 94 người bệnh ung thư đại trực tràng có chỉ định phẫuthuật nhằm xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ và các yếu tố liên quan.Nghiên cứu này đã loại ra những người bệnh có bệnh lý cấp tính và nhiễmtrùng Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ theo SGA,BMI và albumin lần lượt là 43,6%, 20,2% và 24,5% Tỷ lệ sụt cân trong vòng

6 tháng gần đây là 83% trong đó có 28,2% sụt hơn 10% cân nặng Bệnh nhânnam chiếm 70% mẫu nghiên cứu Nhóm ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ 58,5% Có mốiliên quan có ý nghĩa thống kê giữa suy dinh dưỡng theo SGA với trình độ họcvấn, sự giảm nồng độ hemoglobin và nồng độ albumin máu Tuy nhiên, nghiêncứu cũng cho rằng đối với người bệnh có tình trạng dinh dưỡng tốt theo SGAnên phối hợp các kỹ thuật đánh giá khác để xác định tình trạng thừa cân – béophì, ngoài ra cần điều tra khẩu phần ăn cụ thể và thiếu hụt vi chất để đưa ra lờikhuyên dinh dưỡng thích hợp cho người bệnh khi xuất viện.56

Năm 2017, Ngô Thị Linh57 thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang, đánhgiá tình trạng dinh dưỡng trước mổ và tìm một số yếu tố liên quan với tình trạngdinh dưỡng ở 72 người bệnh phẫu thuật ung thư đại trực tràng Kết quả nghiêncứu cho thấy tỷ lệ nam (61,1%) nhiều hơn nữ và nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ41,7% Tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA, BMI, albumin của người bệnhlần lượt là 55,6%, 19,4% và 8,3% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữanguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA với tỷ lệ BMI và albumin Tất cả người bệnh

có BMI <18,5 kg/m2 và nồng độ albumin máu < 35 g/L đều có suy dinh dưỡngtheo SGA.57

Năm 2019, Thân Hà Ngọc Thể58 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu xác địnhmối liên quan giữa tình trạng suy yếu và biến chứng hậu phẫu trong 30 ngàyphẫu thuật tiêu hóa ở người bệnh cao tuổi tại Việt Nam Kết quả nghiên cứu

302 người bệnh được phẫu thuật chương trình với tiêu chí đánh giá suy yếu củaFried, cho thấy trong 18,5% người bệnh cao tuổi phẫu thuật có tình trạng suyyếu thì có đến 69,6% người bệnh bị suy dinh dưỡng theo phương pháp tầm soátdinh dưỡng NRS 2002 Dữ liệu cho thấy tình trạng suy yếu là yếu tố nguy cơ

dự đoán các biến chứng hậu phẫu 30 ngày ở những người cao tuổi phẫu thuậtđường tiêu hóa ở Việt Nam Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng đưa ra một số hạnchế như: thông tin liên quan đến biến chứng hậu phẫu được thu thập dựa trên

hồ sơ bệnh án và có khả năng các chẩn đoán không nhất quán giữa các bác sĩ,nghiên cứu này là đơn trung tâm và việc lựa chọn người bệnh được thực hiệnbằng phương pháp lấy mẫu thuận tiện; do đó, kết quả của nghiên cứu có thểkhông mang tính đại diện trên toàn quốc, người bệnh cao tuổi cần phẫu thuậtcấp cứu thì không được đưa vào trong nghiên cứu và có khả năng là nghiên cứuđánh giá thấp ảnh hưởng của suy yếu đến kết cục xấu.58

Năm 2021, Nguyễn Văn Trang8 nghiên cứu mô tả cắt ngang 103 ngườibệnh ung thư đại trực tràng, xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp

PG - SGA và yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng Kết quả cho thấy tỷ lệ ngườibệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng trước mổ là 85,44%,trong đó suy dinh dưỡng nặng chiếm 60,19%.8 Nghiên cứu cho rằng suy dinhdưỡng theo BMI chiếm tỷ lệ 19,42%, trong 6 tháng gần đây tỷ lệ sụt cân là73,65%, trong đó 17,65% giảm trên 10% cân nặng trong 6 tháng Các yếu tốliên quan đến suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư đại trực tràng là tuổi cao,giới nữ, trình độ học vấn dưới trung học cơ sở và ung thư giai đoạn III và IV

có ảnh hưởng tiêu cực đến dinh dưỡng người bệnh Trong khi đó vị trí ung thư,

phương pháp điều trị, đường nuôi dưỡng và bệnh viện điều trị không liên quanđến tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư đại trực tràng.8

Năm 2021, Đoàn Duy Tân7 nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định tỷ lệ

suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư đại trực tràng có chỉ định phẫu thuật.Nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện được 130 người bệnh thỏa tiêu chí từ tháng10/2020 đến tháng 02/2021 với phương pháp thu thập số liệu bằng bộ câu hỏisoạn sẵn, phỏng vấn, khám trực tiếp mặt đối mặt và tra cứu hồ sơ bệnh án Kếtquả nghiên cứu báo cáo rằng: tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ theo PG-SGA là52,3%, trong đó suy dinh dưỡng mức độ nặng chiếm 16,9%, tình trạng suy dinhdưỡng theo BMI và albumin lần lượt là: 13,1%; 38,5% Có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa cân nặng trước nhập viện 6 tháng và cân nặng khi nhậpviện (p < 0,001) Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng ởngười bệnh ung thư đại trực tràng chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là theo phương phápPG-SGA và albumin Do đó, cần tiến hành đánh giá dinh dưỡng toàn diện chongười bệnh trước khi nhập viện phẫu thuật để phát hiện và can thiệp kịp thời.Cần phải thực hiện điều tra khẩu phần ăn cụ thể, đánh giá tính cân đối của khẩuphần và sự thiếu hụt vi chất để đưa ra lời khuyên dinh dưỡng thích hợp chongười bệnh trước khi phẫu thuật và sau khi xuất viện.7

Năm 2021, Lê Thị Vân40 nghiên cứu mô tả cắt ngang ở người bệnh ungthư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡngtheo PG – SGA và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng

ở người bệnh này Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 118 người bệnh ung thưđường tiêu hóa điều trị hóa chất tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng là 61,9%, trong

đó suy dinh dưỡng nặng là 18,6% Suy dinh dưỡng theo BMI là 38,1% (BMI <18,5 kg/m2) Nhóm người bệnh > 60 tuổi bị suy dinh dưỡng cao gấp 2,2 lầnnhóm người bệnh từ 37 - 60 tuổi Ung thư giai đoạn IV có nguy cơ suy dinhdưỡng gấp 2,1 lần giai đoạn II Người bệnh được điều trị bằng xạ trị - hóa trị

có nguy cơ suy dinh dưỡng gấp 6,1 lần so với điều trị bằng phẫu thuật - hóa trị.Người bệnh được nuôi dưỡng bằng ống thông hỗng tràng có nguy cơ suy dinhdưỡng cao gấp 5,7 lần so với không mở ống thông hỗng tràng với p<0,05.40

Tóm lại, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư đại trực tràng còndao động cao theo đánh giá các nghiên cứu Có nhiều công cụ đánh giá nguy

cơ dinh dưỡng, tuy nhiên công cụ NRS 2002 là một trong những phương pháptốt để đánh giá dinh dưỡng vì tính hiệu quả cũng như tiết kiệm thời gian Công

cụ NRS 2002 đánh giá 2 thành phần chính: tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm(số cân giảm, chỉ số BMI và lượng thức ăn ăn vào) và mức độ nghiêm trọngcủa bệnh.10 Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát tỷ

lệ suy dinh dưỡng trước mổ ở người bệnh ung thư đại trực tràng và các yếu tốảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trước mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn vào

+ Người bệnh bị ung thư đại tràng hoặc trực tràng có chỉ định phẫu thuậtchương trình tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

+ Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Người bệnh không nhớ rõ cân nặng trong 3 tháng qua

+ Người bệnh có sụt cân chủ ý

+ Người bệnh có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải là ung thưđại trực tràng

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01/2023 đến tháng 06/2023

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Đại học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ:

+ d là sai số biên, theo quy tắc xác định sai số biên được VirasakdiChongsuvivatwong đề xuất, vì p = 0,393 trong khoảng 0,3 - 0,7 nên chọnsai số biên d = 0,1.

Từ đó tính được cỡ mẫu là N  92

Do đó, chúng tôi chọn 100 người bệnh tham gia nghiên cứu

2.5 Xác định các biến số độc lập

2.5.1 Biến số kết cục

Suy dinh dưỡng trước mổ theo NRS 2002

2.5.2 Biến số kiểm soát

+ Giảm albumin máu.

+ Bệnh lý đái tháo đường

2.5.1 Định nghĩa về các biến số và các tiêu chí chẩn đoán

Suy dinh dưỡng trước mổ:

+ Là biến nhị giá, dựa vào công cụ tầm soát dinh dưỡng NRS 2002 bao gồmnhóm suy dinh dưỡng và suy dinh dưỡng nặng

+ Đánh giá NRS 2002 gồm 2 bảng, trong vòng 24 – 48 giờ, thu thập từ hồ sơbệnh án (do bác sĩ lâm sàng hoặc điều dưỡng thực hiện) Suy dinh dưỡngtrước mổ khi tổng điểm NRS 2002 ≥ 3 điểm

Phân loại suy dinh dưỡng 59 : là biến thứ tự, được chia làm 3 mức độ:

+ Suy dinh dưỡng nặng: khi NRS 2002 > 5 điểm

+ Suy dinh dưỡng: khi NRS 2002 từ 3 điểm đến 5 điểm

+ Không có suy dinh dưỡng: Khi NRS 2002 dưới 3 điểm

Tuổi:

+ Là biến liên tục, đơn vị năm

+ Nhóm tuổi là biến danh định, có 2 giá trị: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi Theo luậtngười cao tuổi, người cao tuổi là công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên.39

Giới: là biến danh định Nam – nữ

Cân nặng: là biến định lượng, đơn vị Kg.

Chiều cao: là biến định lượng, đơn vị centimet (cm).

BMI:

+ Là biến định lượng

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng cân nặng chia cho chiều cao bìnhphương, đơn vị là kg/m2 Được thu thập trong hồ sơ bệnh án Đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng theo BMI32, được chia thành 3 mức độ:

- Suy dinh dưỡng theo ESPEN60: BMI < 18,5 kg/m2

- Bình thường: BMI từ 18,5 – 24,99 kg/m2

- Thừa cân: BMI ≥ 25 kg/m2

Đánh giá tình trạng thể chất theo ASA: là biến số danh định, đánh giá

theo tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ61

+ ASA I: người bệnh khỏe mạnh

+ ASA II: người bệnh có bệnh toàn thân nhẹ

+ ASA III: người bệnh có bệnh toàn thân nặng

+ ASA IV: người bệnh có bệnh toàn thân nặng, thường xuyên đe dọa tínhmạng

+ ASA V: người bệnh hấp hối không thể sống sót nếu không phẫu thuật.+ ASA VI: người bệnh đã chết não được tuyên bố lấy tạng để hiến tặng.Thêm "E" sau trạng thái số (ví dụ: IE, IIE): khi phẫu thuật cấp cứu

Vị trí ung thư:

+ Là biến danh định

+ Thông tin vị trí ung thư được thu thập từ chẩn đoán trước mổ trong hồ sơbệnh án của người bệnh bao gồm: đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràngtrái, đại tràng sigma và trực tràng

Giai đoạn ung thư:

+ Là biến thứ tự

+ Diễn tiến của ung thư từ giai đoạn I đến giai đoạn IV theo TNM Phân loạitheo TNM sẽ dựa theo: U nguyên phát (T), Di căn hạch (N) vùng và Di căn

xa (M) Thông tin giai đoạn ung thư được phân loại theo TNM sau khi cókết quả giải phẫu bệnh, phân giai đoạn ung thư theo AJCC phiên bản thứtám.43

- T: khối u nguyên phát

• Tx: khối u nguyên phát không xác định được

• T0: không có bằng chứng u nguyên phát

• Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

• T1: khối u xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc

• T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ niêm, nhưng chưa qua lớp cơ

• T3: khối u đã xâm lấn đến thanh mạc nhưng không không xâm lấn

mô quanh trực tràng không có phúc mạc bao phủ

• T4: khối u đã xuyên thủng lớp phúc mạc tạng hoặc dính vào cơ quanlân cận T4a: khối u xâm lấn qua phúc mạc tạng T4b: khối u xâm lấntrực tiếp hoặc dính vào các cơ quan lân cận

- N: di căn hạch vùng

• Nx: Không đánh giá được hạch vùng

• N0: Chưa có di căn hạch vùng

• N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng N1a: di căn 1 hạch vùng N1b: di căn

2 hạch vùng N1c: không có di căn hạch vùng nhưng có khối u trong

mô dưới thanh mạc, mạc treo, hoặc các mô quanh đại tràng hoặcquanh trực tràng/ mô quanh trực tràng không có phúc mạc bao phủ

• N2: Di căn trên 4 hạch vùng N2a: di căn 4 - 6 hạch vùng N2b: dicăn trên 7 hạch vùng

- M: di căn xa

• Mx: Di căn không đánh giá được

• M0: Chưa di căn xa.

• M1: Có di căn xa M1a: di căn xa một cơ quan không có di căn phúcmạc M1b: di căn xa trên hai cơ quan không có di căn phúc mạc.M1c: di căn phúc mạc có hoặc không có di căn cơ quan khác

so với cân nặng thường có (trước đây).28