nghiên cứu kết quả hủy qua da bằng vi sóng điều trị u di căn ga từ ung thư đại trực tràng

Theo Tổ chức Ung thư toàn cầuGLOBOCAN 2020, xuất độ bệnh nhân ung thư đại - trực tràng đứng thứ 3 Tại Việt Nam, có khoảng 37.000người mắc ung thư đại - trực tràng, trong đó có khoảng 16.

TỔNG QUAN Y VĂN

Giải phẫu đại - trực tràng

1.1.1 Đặc điểm chung Đại tràng dài khoảng 1,4 – 1,8 m, đường kính lớn nhất ở đoạn đầu, khoảng 7 cm và giảm dần đến đoạn cuối Đại tràng bắt đầu từ manh tràng bình thường nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu phải, trước cơ và các lớp cân và mạc của cơ thắt lưng chậu Đại tràng lên dài 8 - 15 cm, liên tục với manh tràng, ở bên phải ổ bụng, đi lên đến thùy phải gan thì quặt sang trái, tạo nên góc đại tràng phải, còn gọi là đại tràng góc gan Đại tràng góc gan nằm dưới mặt tạng của gan, khoảng xương sườn 9, 10 Đại tràng ngang trung bình dài 50 cm, có khi đến 100 cm, là đoạn dài nhất và di động nhất, tiếp theo góc đại tràng phải, chạy ngang ổ bụng, đến lách và bẻ hướng xuống dưới tạo nên góc đại tràng trái, còn gọi là đại tràng góc lách Đại tràng xuống dài khoảng

25 – 30 cm, đi từ đại tràng góc lách, dọc theo thành bụng bên trái đến đại tràng chậu hông Đại tràng chậu hông, hay còn gọi là đại tràng Sigma dài khoảng 40 cm, có hình chữ ―S‖, liên tục với đại tràng xuống tại hố chậu trái đến trực tràng tại vị trí trước đốt sống cùng 3 Trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu, thần kinh ở trước xương cùng 10

1.1.2 Mạch máu đại trực tràng

1.1.2.1 Động mạch Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruột non và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) Hai hệ thống này thường thông nối nhau qua cung mạch viền và/hoặc cung Riolan 11

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên bắt đầu từ dưới lên, đi dọc phải và hơi trước lên trên so với động mạch mạc treo tràng trên, sau đó chạy lên đến phía sau thân tụy hợp với tĩnh mạch lách tạo thành tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ ruột non, đại tràng phải và một phần đại tràng ngang.

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới là nơi tập trung các nhánh tĩnh mạch không đi kèm các động mạch Những nhánh tĩnh mạch này bắt nguồn từ các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột, sau đó đổ vào tĩnh mạch đại tràng chậu hông, tĩnh mạch đại tràng trái và tĩnh mạch trực tràng Tại hệ thống cửa, nhiều nhánh tĩnh mạch này hội lại để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

Hình 1.1 Động mạch, tĩnh mạch của đại tràng “Nguồn: Atlas Netter”

Giải phẫu học gan

Gan ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải nhưng lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái Mặt trên gan như đúc theo khung vòm hoành Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan lên tận khoảng gian sườn IV trên đường trung đòn phải, bờ dưới chạy dọc bờ sườn phải.

Gan có hai mặt là mặt hoành ở trên, mặt tạng ở dưới và một bờ là bờ dưới.

Các tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan tạo nên tiểu thùy gan. Ở mỗi tiểu thùy có một tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy đổ về tĩnh mạch gan Ba hoặc bốn tiểu thùy hợp lại và vây quanh một khoảng gọi là khoảng gian tiểu thùy Ở mỗi khoảng gian tiểu thùy có một bộ ba khoảng cửa gồm nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan, ống mật.

Tuy gan là một tạng thống nhất nhưng chứa những đơn vị tương đối độc lập về cấu trúc lẫn chức năng Vì thế, tùy vào mục đích, gan có thể chia thành những đơn vị nhỏ hơn gọi là thùy, phân thùy, hạ phân thùy… Hiện nay, có nhiều quan điểm về phân chia gan, thường đề cập nhất là phân chia phân thùy gan theo giải phẫu và phân chia phân thùy gan theo phẫu thuật.

1.2.1.1 Phân thùy gan theo giải phẫu 10

Phân thùy gan theo giải phẫu là cách chia phân thùy dựa trên hình thể ngoài, gan được chia thành bốn thùy là thùy phải, thùy trái, thùy vuông, thùy đuôi Các mốc để chia phân thùy gan là khe dây chằng liềm ở mặt hoành, hai rãnh dọc và rãnh ngang (cửa gan) ở mặt tạng.

1.2.1.2 Phân thùy gan theo phẫu thuật

Các phân thùy gan theo phẫu thuật dựa trên sự phân bố của đường mật trong gan và là cách được ứng dụng phổ biến trong thực tế.

Gan gồm hai phần chính là gan phải và gan trái Mỗi phần này lại được chia thành các phân thùy nhỏ hơn, và mỗi phân thùy tiếp tục được chia thành các hạ phân thùy.

Khe giữa gan là rãnh chính nằm ở mặt hoành và mặt tạng Trên mặt hoành, khe giữa kéo dài từ điểm giữa hố túi mật đến giữa tĩnh mạch chủ dưới, còn trên mặt tạng thì chia gan thành hai nửa là gan phải và gan trái Trong khe giữa chứa tĩnh mạch gan giữa.

Khe liên phân thùy trái còn gọi là khe trái Ở mặt hoành, khe liên phân thùy trái đi theo dây chằng liềm và ở mặt tạng đi trùng với rãnh dọc trái Khe trái chứa tĩnh mạch gan trái và chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên Phân thùy giữa còn gọi là phân thùy trong.

Khe liên phân thùy phải còn gọi là khe phải đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, lần theo lá trên dây chằng vành rồi đi xuống bờ dưới gan cách đầu ngoài của bờ dưới khoảng 3 khoát ngón tay Khe phải chứa tĩnh mạch gan phải và chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau. Ở mặt hoành, khe phụ giữa thùy trái đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, ở mặt tạng đi từ đầu trái cửa gan Ở cả hai mặt, khe đều đi đến bờ dưới và kết thúc ở điểm nối giữa 1/3 sau và 2/3 trước bờ dưới của gan trái Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II và hạ phân thùy III.

Khe phụ giữa thùy phải đi ngang qua giữa gan phải, chia phân thùy trước thành hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII, phân thùy sau thành hạ phân thùy

VI và hạ phân thùy VII.

Hình 1.2 Phân thùy gan theo phẫu thuật

Nguồn: “Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 6 th Edition” 12

Cấp máu cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung, là nhánh của động mạch thân tạng Động mạch gan riêng chạy quặt ngược lên trên trước tĩnh mạch cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia thành hai động mạch gan phải và động mạch gan trái đi vào gan.

Tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch cửa gan có nhiệm vụ đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc ở ống tiêu hóa để gan chọn lọc, lưu trữ, chế biến và điều hòa.

Tĩnh mạch cửa được hình thành từ sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía trước tĩnh mạch chủ dưới, ngang đốt sống thắt lưng 1 Tĩnh mạch lách nhận thêm tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch cửa nằm trong bờ phải mạc nối nhỏ, sau động mạch gan và ống mật Ngoài tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa còn nhận tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch tá tụy trên sau Khi đến cửa gan, tĩnh mạch cửa chia thành hai ngành trái và phải vào gan trái và gan phải Ngành phải lại chia thành hai nhánh.

- Tĩnh mạch cửa phân thùy trước cấp máu cho hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII.

- Tĩnh mạch cửa phân thùy sau cấp máu cho hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII.

1.2.3 Hệ đường mật trong gan

Mật được tiết từ các tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật nằm giữa các tế bào gan Sau đó mật sẽ đổ vào các ống mật gian tiểu thùy rồi đổ vào các ống mật thuộc bộ ba khoảng cửa rồi đổ về ống gan phải và ống gan trái tương ứng ở ngoài gan.

Hình 1.3 Giải phẫu cây đường mật trong và ngoài gan

Nguồn: “Magnetic resonance cholangiographic evaluation of intrahepatic and extrahepatic bile duct variations” 13

1.3 Bệnh ung thƣ đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng Theo GLOBOCAN 2020, xuất độ bệnh nhân ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 và tỉ lệ tử vong đứng thứ 2 trên thế giới Tại Việt Nam, có khoảng 37.000 người mắc ung thư đại trực tràng, trong đó có khoảng 16.000 ca mới mắc được ghi nhận trong năm 2020, xuất độ đứng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ, tỉ lệ tử vong do ung thư trực tràng và ung thư đại tràng lần lượt xếp thứ 6 và 8 trong các loại ung thư theo thống kê.

Tỷ lệ mắc bệnh gần bằng nhau giữa hai giới Tỷ lệ này ở người cao tuổi vẫn tương đương nhau dù nữ nhiều hơn nam trong dân số này Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là ở lứa tuổi 40 – 60 Tần suất gặp nhiều hơn ở người cao tuổi, tăng dần trong lứa tuổi từ 40 đến 80 tuổi 14

1.3.2 Bệnh nguyên và cơ chế di căn gan của ung thƣ đại trực tràng

1.3.2.1 Bệnh nguyên của ung thư đại trực tràng 15

Chế độ ăn: thường gặp ở những người có chế độ ăn nhiều mỡ, ít chất xơ.

Yếu tố di truyền: Khoảng 15% bệnh nhân ung thư đại trực tràng có yếu tố di truyền 16

- Hội chứng Lynch: là bệnh ung thư đại - trực tràng không polyp có tính di truyền, khởi phát ở tuổi trẻ.

- Bệnh đa polyp đại - trực tràng có tính di truyền:

Bệnh ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu hồi cứu – mô tả hàng loạt trường hợp.

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng di căn gan nhập viện và điều trị hủy u gan bằng vi sóng tại Bệnh viện Bình dân từ tháng 1 năm

- Các bệnh nhân ung thư đại - trực tràng đã được phẫu thuật triệt căn, phát hiện u di căn gan qua theo dõi sau phẫu thuật, điều trị hủy u di căn bằng vi sóng.

- Các bệnh nhân ung thư đại - trực tràng có di căn gan ngay từ lần đầu chẩn đoán, được phẫu thuật cắt u nguyên phát đồng thời được điều trị huỷ u gan bằng vi sóng.

- Bệnh nhân có di căn ngoài gan.

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

2.3.1 Biến số mô tả đặc điểm bệnh nhân

Tuổi : là biến số định lượng, hiệu số của năm chẩn đoán ung thư đại trực tràng và năm sinh.

Giới tính : là biến số nhị giá, thể hiện giới tính của đối tượng, gồm 2 giá

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu – mô tả hàng loạt trường hợp.

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng di căn gan nhập viện và điều trị hủy u gan bằng vi sóng tại Bệnh viện Bình dân từ tháng 1 năm

- Các bệnh nhân ung thư đại - trực tràng đã được phẫu thuật triệt căn, phát hiện u di căn gan qua theo dõi sau phẫu thuật, điều trị hủy u di căn bằng vi sóng.

Bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng di căn gan từ lần chẩn đoán đầu tiên được áp dụng phương pháp phẫu thuật loại bỏ u nguyên phát kết hợp với điều trị hủy u gan bằng sóng vi ba.

- Bệnh nhân có di căn ngoài gan.

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

Giới tính : là biến số nhị giá, thể hiện giới tính của đối tượng, gồm 2 giá trị: Nam hoặc Nữ.

Bệnh lý nội khoa đi kèm : là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

Có (Khi bệnh nhân có bất kì bệnh lý liên quan đi kèm nhƣ: bệnh thận, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh gan, bệnh tiểu đường).

Không (Khi bệnh nhân không có bất kì bệnh lý liên quan nào đi kèm).

Tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B, C : là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

Có (Khi bệnh nhân có bệnh lý viêm gan siêu vi B, C).

Không (Khi bệnh nhân không có bệnh lý viêm gan siêu vị B, C).

Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một biến số thứ tự gồm 4 giá trị, được tính bằng công thức BMI = cân nặng / (chiều cao)², đơn vị kg/m² Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới dành cho người châu Á, BMI được chia thành 4 mức:

2.3.2 Biến số mô tả đặc điểm lâm sàng

Báng bụng : là biến số thứ tự, thể hiện tình trạng tích tụ dịch trong khoang phúc mạc, được mô tả bằng 3 mức độ theo thang điểm Child Pugh 44 :

2: Báng bụng lượng ít (lâm sàng khó phát hiện được, thường được tình cờ phát hiệu qua siêu âm bụng hoặt chụp cắt lớp vi tính)

3: Báng bụng lượng trung bình trở lên (bệnh nhân thấy bụng to ra, mặc quần áo chật, tăng cân, dễ phát hiện qua thăm khám lâm sàng Hoặc có các triệu chứng bụng báng căng, khó thở, rốn lồi…)

Bệnh não gan : là biến số thứ tự, là hội chứng rối loạn ý thức và thay đổi hoạt động thần kinh cơ, thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ, gồm 4 mức độ:

1: Thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẩy

2: Ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẩy

3: Lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẩy

Các triệu chứng khác của xơ gan : là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

Có (Khi bệnh nhân có lách to, vàng da, vàng mắt, tuần hoàn bàng hệ, phù 2 chân, sao mạch)

Không (Khi bệnh nhân không có các triệu chứng kể trên)

2.3.3 Biến số mô tả đặc điểm cận lâm sàng

2.3.3.1 Biến số xét nghiệm máu

TQ: là biến số định lượng, thể hiện thời gian đông máu nội sinh.

TCK: là biến số định lượng, thể hiện thời gian đông máu ngoại sinh. Tiểu cầu: là biến số định lượng, thể hiện số lượng tiểu cầu trong máu.

Albumin máu: là biến số định lượng, là một trong số các protein do gan sản xuất, thể hiện tình trạng chức năng gan.

Bilirubin máu toàn phần, trực tiếp, gián tiếp: là biến số định lượng, là sắc tố mật được đánh giá để phân độ Child – Pugh.

Men gan: là biến số định lượng, gồm các chỉ số:

- AST (aspartate aminotransferase - là enzym giúp chuyển hóa các axit amin, có trong bào tương, ty thể cơ tim, gan, xương, thận, não, tụy)

- ALT (alanine aminotransferase - là enzym giúp chuyển hóa các axit amin, có trong bào tương tế bào gan)

2.3.3.2 Biến số hình ảnh học của khối u gan trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ a) Hình ảnh học trước huỷ vi sóng:

Vị trí u: là biến số định lượng, thể hiện vị trí u ở hạ phân thùy nào của gan, dựa theo kết quả CT scan hoặc MRI.

Số lƣợng u: là biến số định lượng - số u gan có hình ảnh bắt thuốc theo tiêu chuẩn khối u gan di căn. Đường kính u: là biến số định lượng, đường kính lớn nhất của u được đo trong một mặt phẳng. b) Hình ảnh học sau huỷ vi sóng:

Vị trí u: vị trí u ở hạ phân thùy gan tương ứng với vị trí trước khi đốt. Đường kính u sau huỷ: là biến số định lượng, đường kính thể hiện vùng huỷ u gan sau đốt vi sóng.

Tính chất bắt chất tương phản qua các thì sau 1 tháng: là biến số định lượng, gồm 2 giá trị:

+ Đáp ứng hoàn toàn hay khối u được phá hủy hoàn toàn (mất hoàn toàn các dấu hiệu tăng sinh mạch của tất cả các tổn thương mục tiêu trên phim chụp cắt lớp vi tính gan 3 thì hoặc MRI có chất tương phản).

+ Không đáp ứng sau can thiệp (bao gồm tổng các phần mô u còn dấu hiệu tăng sinh mạch ở các tổn thương mục tiêu trên phim chụp cắt lớp vi tính gan 3 thì hoặc MRI có chất tương phản).

2.3.4 Biến số liên quan đến thủ thuật, tác dụng không mong muốn và tai biến, biến chứng

Công suất huỷ u: là biến số định lượng, thể hiện công suất được ghi nhận để huỷ u di căn gan trong quá trình thực hiện.

Thời gian hủy u: là biến số định lượng, thể hiện thời gian huỷ/lần, thời gian huỷ theo kích thức khối u.

Tác dụng không mong muốn và biến chứng sau can thiệp: là biến số danh định, gồm 8 giá trị:

+ Mức độ sốt: nhẹ 37-38 o C, vừa 38,1-39 o C, nặng > 39 o C.

+ Nôn: nhẹ ≤ 2 lần/ngày, trung bình 3-6 lần/ngày, nặng > 6 lần/ngày. + Tràn dịch - khí màng phổi: dựa vào lâm sàng, X - quang, chụp CT scan, biến nhị giá, có hoặc không.

+ Chảy máu trong ổ bụng: lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm huyết học, biến nhị giá, có hoặc không.

+ Các biến chứng: thủng ruột, viêm phúc mạc, viêm túi mật cấp, tổn thương đường mật: dựa vào lâm sàng, siêu âm, X - quang ổ bụng, chụp CT scan, biến nhị giá, có hoặc không.

+ Suy chức năng gan: lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức năng gan, biến định tính.

+ Các biến chứng muộn sau hủy u bằng vi sóng: áp xe gan, gieo rắc tế bào ung thư trên đường chọc kim, hoại tử trong u, u chèn ép các cơ quan khác sau huỷ u, dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, biến định tính.

+ Tử vong liên quan đến kỹ thuật can thiệp: tử vong trong vòng 1 tháng đầu tiên do bất kể nguyên nhân gì, biến nhị giá, có hoặc không.

Thời gian nằm viện: là biến số định lượng, thể hiện thời gian nằm viện của bệnh nhân, tính từ lúc nhập viện đến khi ra viện.

2.4.1 Các phương tiện kĩ thuật

- Hệ thống máy huỷ u vi sóng The Solero Microwave Tisue Ablation (MTA) System and Accessories.

- Anten huỷ u với các kích thước 14 cm, 19 cm, 29 cm.

- Máy monitor, hệ thống gây mê.

Hình 2.1 Máy huỷ u gan bằng vi sóng Solero

Nguồn: “Bệnh viện Bình Dân”

2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.

- Xác đính thông số khối u dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh

- Bệnh nhân được giaỉ thích về phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan. 2.4.2.2 Tiến hành kĩ thuật huỷ u bằng vi sóng

- Chuẩn bị ngày làm kĩ thuật: bệnh nhân có thể ăn uống nhẹ trước thủ thuật với gây tê tại chỗ.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, mắc máy monitor để theo dõi trong quá trình tiến hành kĩ thuật.

- Chuẩn bị máy huỷ u vi sóng, nước đá sạch, hệ thống làm lạnh kim.

- Chọn lựa kim, cài đặt thời gian, chế độ huỷ u.

- Kiểm tra lại siêu âm ổ bụng, xác định vị trí khối u gan, đánh dấu vị trí đưa anten trên da.

- Chọn và cài đặt chế độ cho máy.

- Sát trùng da vùng chọc anten.

- Vô cảm bằng gây tê tại chỗ kết hợp tiêm giảm đau trung ương, tiền mê.

- Đưa anten vào trong khối u gan dưới sự hướng dẫn siêu âm.

- Huỷ u gan bằng vi sóng theo chương trình đã cài đặt.

- Theo dõi quá trình huỷ u trên siêu âm: xuất hiện hình ảnh tăng âm tức thì và lan rộng ra ngoại vi từ vị trí anten huỷ u Kích thước và hình dáng của vùng tăng âm phản ánh vùng mô u và nhu mô gan lân cận bị tác động bởi nhiệt Khi vùng tăng âm bao trùm toàn bộ khối u và không tăng thêm về kích thước nữa là thời điểm có thể kết thúc can thiệp.

- Chuyển về chế độ đốt trường ra, đến khi nhiệt độ đầu kim tăng lên trên

80 o C thì thực hiện rút kim.

- Sát trùng và băng vô khuẩn điểm đưa anten.

Hình 2.3 Quá trình thực hiện huỷ u bằng vi sóng dưới hướng dẫn siêu âm

Nguồn “Bệnh viện Bình Dân”

Hình 2.4 Vết rạch da vùng đƣa anten để huỷ u gan

2.4.2.3 Theo dõi và đánh giá đáp ứng sau huỷ u bằng vi sóng

- Ngay sau khi thực hiện kĩ thuật, bệnh nhân được bất động tại giường trong vòng 3 giờ.

- Theo dõi tình trạng toàn thân, sinh hiệu, các tác dụng không mong muốn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, mức độ đau vùng gan, nôn, sốt.

- Xuất viện vào ngày hôm sau nếu tình trạng lâm sàng ổn định.

- Theo dõi các biến chứng sớm: tràn khí màng phổi, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng, viêm phúc mạc…

- Siêu âm đánh giá kết quả sau can thiệp sau 2 tuần.

- Theo dõi các biến chứng muộn: áp xe gan, gieo rắc tế bào ung thư,…

- Tại thời điểm sau 1 tháng can thiệp, bệnh nhân được đánh giá lại bằng

CT scan có tiêm chất tương phản.

- Tại thời điểm sau 3 tháng, bệnh nhân được đánh giá lại các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, CEA, CT scan có tiêm chất tương phản.

Dụng cụ thu thập số liệu: bảng câu hỏi, hồ sơ bệnh án.

Các biến số được ghi nhận: như trên.

- Bước 1: Tất cả hồ sơ bệnh án có bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có trong tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.

- Bước 2: Mẫu nghiên cứu này được thu thập số liệu và xử lý số liệu qua

- Bước 3: Xử lý và đánh giá các kết quả thu thập được, hoàn chỉnh luận văn.

Sau khi thu thập bệnh án, nghiên cứu viên tiến hành kiểm tra và phân loại, hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu sẽ bị loại.

Số liệu được thu thập, nhập vào máy tính bằng Excel và xử lý theo phần mềm Stata 16.0.

Tỉ lệ được tính cho các biến số định tính.

Trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng.

2.7 Y đức Đây là nghiên cứu hồi cứu, không tiếp xúc bệnh nhân, không can thiệp trên bệnh nhân, số liệu được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án.

Các biến nghiên cứu

Giới tính : là biến số nhị giá, thể hiện giới tính của đối tượng, gồm 2 giá trị: Nam hoặc Nữ.

Bệnh lý nội khoa đi kèm : là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

Có (Khi bệnh nhân có bất kì bệnh lý liên quan đi kèm nhƣ: bệnh thận, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh gan, bệnh tiểu đường).

Không (Khi bệnh nhân không có bất kì bệnh lý liên quan nào đi kèm).

Tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B, C : là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

Có (Khi bệnh nhân có bệnh lý viêm gan siêu vi B, C).

Không (Khi bệnh nhân không có bệnh lý viêm gan siêu vị B, C).

BMI : là biến số thứ tự, gồm 4 giá trị, thể hiện chỉ số khối cơ thể, được tính bằng công thức BMI = cân nặng / (chiều cao) 2 , đơn vị kg/m 2 , phân loại theo tổ chức Y tế Thế giới, phiên bản dành cho người Châu Á 43 :

2.3.2 Biến số mô tả đặc điểm lâm sàng

Báng bụng : là biến số thứ tự, thể hiện tình trạng tích tụ dịch trong khoang phúc mạc, được mô tả bằng 3 mức độ theo thang điểm Child Pugh 44 :

2: Báng bụng lượng ít (lâm sàng khó phát hiện được, thường được tình cờ phát hiệu qua siêu âm bụng hoặt chụp cắt lớp vi tính)

3: Báng bụng lượng trung bình trở lên (bệnh nhân thấy bụng to ra, mặc quần áo chật, tăng cân, dễ phát hiện qua thăm khám lâm sàng Hoặc có các triệu chứng bụng báng căng, khó thở, rốn lồi…)

Bệnh não gan là một biến chứng của suy tế bào gan cấp hoặc mạn tính hoặc có thông nối cửa chủ, đặc trưng bởi rối loạn ý thức và hoạt động thần kinh cơ Bệnh bao gồm bốn mức độ nghiêm trọng.

1: Thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẩy

2: Ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẩy

3: Lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẩy

Các triệu chứng khác của xơ gan : là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

Có (Khi bệnh nhân có lách to, vàng da, vàng mắt, tuần hoàn bàng hệ, phù 2 chân, sao mạch)

Không (Khi bệnh nhân không có các triệu chứng kể trên)

2.3.3 Biến số mô tả đặc điểm cận lâm sàng

2.3.3.1 Biến số xét nghiệm máu

TQ: là biến số định lượng, thể hiện thời gian đông máu nội sinh.

TCK: là biến số định lượng, thể hiện thời gian đông máu ngoại sinh. Tiểu cầu: là biến số định lượng, thể hiện số lượng tiểu cầu trong máu.

Albumin máu: là biến số định lượng, là một trong số các protein do gan sản xuất, thể hiện tình trạng chức năng gan.

Bilirubin máu toàn phần, trực tiếp, gián tiếp: là biến số định lượng, là sắc tố mật được đánh giá để phân độ Child – Pugh.

Men gan: là biến số định lượng, gồm các chỉ số:

- AST (aspartate aminotransferase - là enzym giúp chuyển hóa các axit amin, có trong bào tương, ty thể cơ tim, gan, xương, thận, não, tụy)

- ALT (alanine aminotransferase - là enzym giúp chuyển hóa các axit amin, có trong bào tương tế bào gan)

2.3.3.2 Biến số hình ảnh học của khối u gan trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ a) Hình ảnh học trước huỷ vi sóng:

Vị trí u: là biến số định lượng, thể hiện vị trí u ở hạ phân thùy nào của gan, dựa theo kết quả CT scan hoặc MRI.

Số lƣợng u: là biến số định lượng - số u gan có hình ảnh bắt thuốc theo tiêu chuẩn khối u gan di căn. Đường kính u: là biến số định lượng, đường kính lớn nhất của u được đo trong một mặt phẳng. b) Hình ảnh học sau huỷ vi sóng:

Vị trí u: vị trí u ở hạ phân thùy gan tương ứng với vị trí trước khi đốt. Đường kính u sau huỷ: là biến số định lượng, đường kính thể hiện vùng huỷ u gan sau đốt vi sóng.

Tính chất bắt chất tương phản qua các thì sau 1 tháng: là biến số định lượng, gồm 2 giá trị:

Đáp ứng hoàn toàn chỉ khi khối u bị phá hủy hoàn toàn, tức là không còn biểu hiện tăng sinh mạch trên tất cả các tổn thương đích, được xác định thông qua chụp cắt lớp vi tính gan 3 thì hoặc chụp MRI có tiêm thuốc cản quang.