kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại trang chậu hông

Cho đến nay, đa số các bệnh nhân ung thư đại trựctràng ở nước ta thường đến khám ở giai đoạn tiến triển, ở giai đoạn này thìphẫu thuật cắt đại tràng kèm nạo vét hạch giữ vai trò quan trọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC TOÀN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƢ

ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC TOÀN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ

ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA

MÃ SỐ : 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1.TS NGUYỄN TẠ QUYẾT 2.TS LÊ HUY LƯU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả công bố trong luận văn này là hoàn toàn trung thực khách quan

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Quốc Toàn

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đại tràng chậu hông 3

1.2 Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 9

1.3 Xâm lấn và lan rộng ung thư đại tràng 9

1.4 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng 10

1.5 Cận lâm sàng 12

1.6 Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng chậu hông 14

1.7 Tiến triển và biến chứng 17

1.8 Vai trò vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng chậu hông 18

1.9 Vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới 20

1.10 Hạ đại tràng góc lách 21

1.11 Biến chứng sau phẫu thuật 22

1.12 Hoá trị bổ trợ 25

1.13 Tình hình nghiên cứu ung thư đại tràng chậu hông 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.4 Theo dõi tái khám sau phẫu thuật 41

2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 43

2.6 Xử trí và phân tích số liệu 43

2.7 Đạo đức nghiên cứu 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung 45

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 47

3.4 Kết quả trong phẫu thuật 49

3.5 Kết quả sớm sau phẫu thuật 59

3.6 Kết quả xa sau phẫu thuật 60

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm chung 67

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 69

4.3 Kết quả trong phẫu thuật 71

4.4 Kết quả sớm sau phẫu thuật 80

4.5 Kết quả xa sau phẫu thuật 84

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

cắt lớp phát bức xạ positron

phòng chống ung thư quốc tế

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn theo TNM cho ung thư đại tràng 12

Bảng 2.1 Bảng phân loại mức độ đau sau mổ theo VAS 35

Bảng 3.2 Phân loại sức khỏe theo ASA 46

Bảng 3.2 Chỉ số khối cơ thể BMI 47

Bảng 3.3 Chỉ số CEA trước phẫu thuật 47

Bảng 3.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 48

Bảng 3.5 Nội soi đại tràng 49

Bảng 3.6 Kích thước khối u 49

Bảng 3.7 Sự di động khối u trong phẫu thuật 50

Bảng 3.8 Vị trí u trong phẫu thuật 50

Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.10 Vị trí thắt động mạch động mạc treo tràng dưới 51

Bảng 3.11 Hạ đại tràng góc lách 51

Bảng 3.12 Kỹ thuật làm miệng nối 52

Bảng 3.13 Khoảng cách cắt đại tràng 52

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật đối với từng phương pháp phẫu thuật 53

Bảng 3.15 Liên quan giữa vị trí u và phương pháp phẫu thuật 53

Bảng 3.16 Liên quan vị trí thắt ĐM MTTD và phương pháp phẫu thuật 54

Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm khối u và hạ đại tràng góc lách 54

Bảng 3.18 Lượng máu mất trong phẫu thuật 55

Bảng 3.19 Mức độ xâm lấn T 55

Bảng 3.20 Di căn hạch theo TNM 55

Bảng 3.21 Giai đoạn bệnh 56

Bảng 3.22 Số lượng hạch nạo vét được 56

Bảng 3.23 Số lượng hạch vét 12 hạch trở lên 57

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa di căn hạch và mức độ xâm lấn khối u 57

Bảng 3.25 Diện cắt khối u 57

Bảng 3.26 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 58

Bảng 3.27 Độ biệt hoá tế bào khối u 58

Bảng 3.28 Thời gian trung tiện trở lại sau phẫu thuật 59

Bảng 3.29 Thời gian cho ăn lại đường miệng 59

Bảng 3.30 Mức độ đau sau phẫu thuật 61

Bảng 3.31 Biến chứng sau phẫu thuật 60

Bảng 3.32 Thời gian nằm viện 60

Bảng 3.33 Hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật 61

Bảng 3.34 Các biến chứng khác 61

Bảng 3.35 Đặc điểm di căn sau phẫu thuật 61

Bảng 3.36 Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn 64

Bảng 3.37 Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh 65

Bảng 3.38 Thời gian sống thêm theo di căn hạch 66

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các dạng phân nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới 5

Hình 1.2 Các động mạch của đại tràng chậu hông 6

Hình 1.3 Các dạng mạch máu vùng đại tràng góc lách 6

Hình 1.4 Liên quan phía sau của đại tràng chậu hông 8

Hình 1.5 Vị trí khối u với động mạch nuôi 15

Hình 1.6 Phân chia nhóm hạch trong ung thư đại tràng chậu hông 19

Hình 1.7 Mức độ nạo vét hạch vùng trong ung thư đại tràng chậu hông 20

Hình 1.8 Các vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới 21

Hình 1.9 Hướng tiếp cận hạ đại tràng góc lách 22

Hình 2.1 Thang nhìn đồng dạng 34

Hình 2.2 Vị trí phẫu tích từ trong ra 36

Hình 2.3 Vị trí phẫu tích gốc động mạch mạc treo tràng dưới 37

Hình 2.4 Phẫu tích và hạ đại tràng góc lách 38

Hình 2.5 Hướng phẫu tích về phía thành bụng trái dọc theo mạc Toldt 40

Hình 2.6 Nối bằng máy khâu nối 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 46

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm toàn bộ 62

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm không bệnh 63

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn 64

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh 65

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm theo di căn hạch 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính thường gặp không chỉ trên thếgiới mà cả ở trong nước, có xu hướng ngày càng tăng Theo Globocan 2020,UTĐT có tỷ lệ mắc mới đứng thứ 3 trong số các loại ung thư và xếp thứ 2 về

Điều trị ung thư đại trực tràng là điều trị đa mô thức, bao gồm cácphương pháp tại chổ, tại vùng như thủ thuật, phẫu thuật lấy bỏ u nguyên phát,nạo vét hạch, xạ trị và các biện pháp toàn thân như hoá trị, liệu pháp miễndịch, liệu pháp nhắm trúng đích Tuỳ theo giai đoạn ung thư mà có chiến lượcđiều trị khác nhau bằng cách chọn lựa riêng lẻ hay phối hợp các biện pháptrên một cách phù hợp Cho đến nay, đa số các bệnh nhân ung thư đại trựctràng ở nước ta thường đến khám ở giai đoạn tiến triển, ở giai đoạn này thìphẫu thuật cắt đại tràng kèm nạo vét hạch giữ vai trò quan trọng nhất đặc biệt

.Trong nhiều năm qua, phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng đã cónhững bước tiến mạnh mẽ, mang tính cách mạng trong việc kiểm soát ung thư

Có thể kể một số cột mốc quan trọng như cắt toàn

bộ mạc treo trực tràng do Heald đề suất năm 1979 hay Hohenberger lấy cảmhứng từ đó để đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng được công bố

Bên cạnh đó là các mức độ nạo vét hạch được các tác giả NhậtBản đưa vào chuẩn hoá trong nhiều nhiều thập kỷ Và đặc biệt là việc ứngdụng phẫu thuật nội soi áp dụng trong phẫu thuật triệt căn ung thư đại trựctràng đã đem lại những lợi ích rất lớn trong việc hồi phục cũng như thẩm mỹ

Vì vậy, cho dù ít nhiều còn có những khác biệt trong quan điểm điều trị giữaphương Đông và phương Tây, đa số đều đồng thuận việc phẫu thuật dựa theophôi thai học và áp dụng các biện pháp xâm hại tối thiểu trong phẫu thuật đại

Tuy nhiên, đại tràng chậu hông có những đặc điểm riêng về giải phẫu,trong đó các biến đổi về chiều dài, về cấu tạo mạch máu, đặc điểm mạc treo,mạc dính là vô cùng phong phú Những thay đổi khác nhau về giải phẫu cũngdẫn tới những lúng túng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật chonhững bệnh nhân bị ung thư đại tràng chậu hông Nhiều câu hỏi trên lâm sàngđối với bệnh nhân ung thư đại tràng chậu hông khi cần phẫu thuật vẫn chưa

có câu trả lời thoả đáng như: cắt đoạn đại tràng chậu hông, phẫu thuật cắttrước hay cắt đại tràng trái? mức độ nạo hạch thế nào? Bên cạnh đó còn kéotheo các câu hỏi liên quan như thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốchay bảo tồn? có hạ đại tràng góc lách hay không?

Để phần nào làm sáng tỏ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng chậuhông”, với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm khối u, tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm, các phươngpháp PTNS điều trị triệt căn ung thư đại tràng chậu hông

2 Xác định tỷ lệ tái phát, sống còn sau PTNS điều trị triệt căn UTĐTchậu hông

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại tràng chậu hông

1.1.1 Vị trí, giới hạn, kích thước

Đại tràng chậu hông bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưngchậu, uốn thành một quai hình chữ chậu hông (S), rất thay đổi về chiều dài(trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm), do đó, có thể nằm trong chậuhông, hoặc vượt lên trên ổ bụng

Quai đại tràng chậu hông thường gồm 3 đoạn: đoạn đầu đi xuống ở sátthành chậu trái, đoạn thứ 2 chạy ngang qua chậu hông ở giữa trực tràng vàbàng quang ở nam hay giữa trực tràng và tử cung ở nữ, đoạn thứ 3 uốn cong

ra sau để tới đường giữa ở ngang mức đốt sống cùng III, rồi từ đó quặt xuốngdưới liên tiếp với trực tràng

Song thực tế, vị trí và hình thể của đại tràng chậu hông rất thay đổi, phụthuộc vào nhiều điều kiện, tùy theo, chiều dài và độ di động của mạc treo củanó

Đại tràng chậu hông di động, được bọc trong phúc mạc và treo vàothành bụng sau bởi mạc treo đại tràng chậu hông Mạc treo dài ở giữa, ngắndần ở 2 đầu, nên quai chậu hông cũng cố định ở 2 đầu và di động rộng rãi ởgiữa

Mạc treo đại tràng chậu hông, bám vào thành bụng sau theo một đườnggấp khúc làm 2 đoạn hình chữ V ngược lệch trái, gọi là rễ mạc treo đại tràngchậu hông:

- Đoạn chếch: tương ứng với giới hạn dưới của phần dính mạc treo đại tràngxuống; đi từ ụ nhô chếch ra ngoài và xuống dưới, trước cơ thắt lưng chậu vàcác mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các mạch sinh dục trái

- Đoạn thẳng: chạy thẳng từ gốc ụ nhô xuống đến đốt sống cùng thứ III Ởdưới đó là giới hạn trên của phúc mạc trực tràng

Ngách phúc mạc ở sau và dưới đại tràng chậu hông và mạc treo đại tràng

chậu hông, được giới hạn bởi hai đường bám vừa tả gọi là ngách gian chậu hông Sau ngách có các mạch chậu, và niệu quản trái bắt chéo qua6,7.

1.1.2 Hình thể trong

Về mô học đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp:

- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp cơ bởi

tổ chức liên kết dưới thanh mạc

- Lớp cơ: có 2 loại sợi

+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đếntrực tràng toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.+ Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng khixuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu môn thì tạothành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn

- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và cácnang bạch huyết

- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo thành các tuyến

1.1.3 Mạch máu

- Động mạch mạc treo tràng dưới: tách từ động mạch chủ bụng, ngang mức

đốt sống thắt lưng III Tuy nhiên một số trường hợp thì ĐM MTTD không chỉxuất phát từ động mạch chủ bụng mà có thể xuất phát từ nhiều động mạchkhác Theo Hollinshed WH nghiên cứu trên 100 xác phát hiện được: phần lớn92,6% ĐM MTTD có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, 3,4% ĐM MTTDxuất phát từ ĐM MTTT, 2,7% ĐM MTTD nguyên ủy từ động mạch gan,

 Các dạng phân nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới:

+ Dạng I: động mạch chậu hông có nguyên ủy từ động mạch trực tràngtrên (hay động mạch trực tràng trên chung thân với các động mạch chậuhông) chiếm 58,06%

+ Dạng II: động mạch chậu hông xuất phát từ động mạch đại tràng trái(động mạch đại tràng trái chung thân với các động mạch chậu hông) chiếm6,45%.

+ Dạng III: 3 động mạch đại tràng trái, động mạch chậu hông và trựctràng trên chia 3 cùng một chỗ (24,19%)

+ Dạng IV: động mạch chậu hông có nhiều nhánh, một số nhánh xuấtphát từ động mạch trực tràng trên, một số nhánh xuất phát từ động mạch đạitràng trái chiếm 11,29%

Hình 1.1 Các dạng phân nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới

“Nguồn: Lê Văn Cường, 2012” 9

- Động mạch chậu hông: gồm 2 - 3 ngành tách riêng rẽ hoặc bởi một thânchung từ động mạch mạc treo tràng dưới, chạy vào mạc treo đại tràng chậuhông, mỗi ngành lại chia 2 nhánh lên xuống, nối tiếp với nhau và với cácnhánh lân cận, với nhánh xuống của động mạch đại tràng trái và nhánh lêncủa động mạch trực tràng trên trái

Cung mạch Sudek là cung nối giữa nhánh dưới cùng của động mạchchậu hông với động mạch trực tràng trên trái hoặc với đoạn cuối cùng củađộng mạch mạc treo tràng dưới bởi một nhánh động mạch khi phẫu thuật phảihết sức thận trọng, không cắt vào cung mạch này, cũng như vào các bờm mỡ

Hình 1.2 Các động mạch của đại tràng chậu hông

“Nguồn: Khattab A, 2021” 10

Nhánh động mạch chủ yếu cho đám rối lách thường bắt nguồn từ độngmạch đại tràng trái nhưng cũng có thể bắt nguồn từ nhánh trái của động mạchkết tràng giữa Trên vòng nối cung động mạch viền tại điểm nối kết giữa 2dòng chảy được hình thành trong thời kỳ phôi thai của ruột giữa và ruột sautồn tại những điểm gián đoạn gọi là điểm Griffiths Theo Sinkeet có khoảng7% trường hợp không xuất hiện điểm Griffiths hoặc mạch máu xuất hiện vớimức độ ít hay nghèo nàn (khoảng 32%) Điều này làm cho hiện tượng thiếu

Hình 1.3 Các dạng mạch máu vùng đại tràng góc lách

“Nguồn: Myers MA, 1976” 12

1.1.4 Thần kinh

Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối cho đại tràngchậu hông xuất phát từ đám rối mạc treo tràng dưới, các sợi của đám rối chạytheo động mạch cùng tên và các nhánh chậu hông để tới chi phối cho đạitràng chậu hông và phần trên trực tràng

1.1.5 Bạch huyết

Bạch huyết của đại tràng chậu hông gồm 2 hệ thống: một ở thành đạitràng và một nằm ở bên ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch bạch huyếttrên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạctreo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi cạnh đại tràng, từ đó bạch huyết điđến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian, rồi

từ các hạch này các đường bạch huyết đến các hạch nằm cạnh động mạch chủbụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới

1.1.6 Liên quan của đại tràng chậu hông

Đại tràng chậu hông di động và chiều dài thay đổi nên vị trí và liênquan cũng có nhiều thay đổi:

- Ở ngoài: với các mạch chậu ngoài, dây thần kinh bịt, buồng trứng ở nữ, ốngdẫn tinh ở nam và thành chậu bên

- Ở sau: với các mạch chậu trong, niệu quản, cơ hình quả lê và đám rối thầnkinh cùng ở bên trái

- Ở dưới: với bàng quang ở nam và tử cung ở nữ

- Ở trên: với các quai hồi tràng

Hình 1.4 Liên quan phía sau của đại tràng chậu hông

“Nguồn: Richard LD, 2010” 13

1.2 Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng

1.2.1 Tổn thương đại thể

Hình ảnh đại thể của ung thư đại tràng chậu hông có thể gặp là:

- Thể sùi: u thường to, lồi vào trong lòng đại tràng Mật độ u không đều, cóthể chia thành thùy, múi U phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giảmạc, lõm xuống tạo ổ loét

- Thể loét: ít khi đơn thuần, thường kết hợp sùi, loét

- Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơilõm, có nốt sẩn nhỏ, niêm mạc bạc màu, mất bóng

- Thể nhẫn chít hẹp: thường thấy ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng chậuhông, u nhỏ mặt giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đạitràng, gây tắc ruột, đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành

1.2.2 Tổn thương vi thể

- Hầu hết các ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90%

đến 95% Ngoài ra còn có một số loại mô học khác

- Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)năm 2019:

Các u biểu mô tuyến:

+ Ung thư biểu mô tủy

+ Ung thư biểu mô tuyến nhú

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa

Các u thần kinh nội tiết:

+ U thần kinh nội tiết độ I (Carcinoid Tumor)

1.2.3 Phân độ mô học: dựa trên sự hình thành cấu trúc tuyến của tổ chức

ung thư, xét nghiệm mô bệnh học của ung thư đại trực tràng thường được chialàm 4 mức độ mô bệnh học: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và khôngbiệt hóa

1.3 Sự xâm lấn và lan rộng của ung thƣ đại tràng

1.3.1 Xâm lấn tại chỗ trong thành ruột

Sự lan rộng trong lớp cơ thường xảy ra nhanh theo chiều ngang hơn làchiều dọc, đạt tới ¼ chu vi trong vòng sáu tháng So với quan sát bằng mắtthường thì trên vi thể tế bào ung thư đã đi xa hơn 1cm Khi lan rộng hết thànhruột đến mô mềm quanh đại tràng, u có thể xâm lấn vào tạng lân cận tùy vị tríu

1.3.2 Sự lan rộng xuyên qua phúc mạc

UTĐT có thể xâm lấn trực tiếp tới thanh mạc, xuyên qua thành đạitràng vào khoang phúc mạc, sau đó gieo rắc bất kỳ nơi nào rên bờ mặt phúcmạc hoặc mạc nối Khoàng 10% bệnh nhân UTĐT có gieo rắc tế bào ung thưtrên bờ mặt phúc mạc

Di căn phúc mạc là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau di căngan do UTĐT di căn phúc mạc có tiên lượng xấu, việc điều trị với những kỹthuật hiện có thường không đem lại kết quả

1.3.3 Sự lan rộng bằng đường bạch huyết

Tỷ lệ xâm nhập mạch lymphô vào khoảng từ 8 đến 73% và tăng theogiai đoạn bệnh cũng như độ mô học của u, tỉ lệ di căn hạch ở carcinôm đạitràng biệt hóa tốt, trung bình và kém lần lượt là 25%, 50% và 80%

1.3.4 Sự lan rộng bằng đường máu

Sự xâm nhập của tế bào ung thư vào các nhánh tĩnh mạch cửa trongUTĐT dẫn đến sự gieo rắc bằng đường máu Sự xâm nhập này có thể xảy rarất sớm và lan tràn khắp cơ thể

Đặc điểm mô học của xâm nhập mạch máu có ba thể:

- Thể trôi nổi: các tế bào u nằm trong lòng mạch không dính vào thành

1.4 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng

Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM của Ủy banLiên hiệp ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thưThế giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC

Khối u nguyên phát (T)

- Tx: Khối u nguyên phát không được xác định

- T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ M1a: Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí

+ M1b: Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc

+ M1c: Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc với di căn

cơ quan khác

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn theo TNM cho ung thư đại tràng

1.5.1 Nội soi đại tràng và sinh thiết:

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTĐT Nội soi đại tràng được chỉđịnh trong những trường hợp như bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàngnghi ngờ, cần xác định lại những bất thường do hình ảnh học ghi lại Nhằmđánh giá những triệu chứng không lý giải được như thiếu máu, tầm soát vàtheo dõi những người có nguy cơ UTĐT Nội soi đại tràng còn là phương tiện

.Theo Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được

khuyến cáo nên sàng lọc ung thư đại trực tràng bằng xét nghiệm tìm máu ẩntrong phân hoặc các phương pháp thăm dò khác nhau, trong đó nội soi ĐTTđược cho là phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT Điều này cho

.Ngày nay nhờ những tiến bộ về kỹ thuật, các máy nội soi hiện đại tíchhợp các chức năng phóng đại hình ảnh tới 300 lần, nội soi hình ảnh quang phổhẹp hay còn gọi là nội soi nhuộm màu ảo giúp tạo các hình ảnh phóng đại rõnét các cấu trúc bề mặt niêm mạc, cấu trúc vi mạch niêm mạc cho phép xácđịnh ung thư ở giai đoạn rất sớm ở vùng niêm mạc biến đổi màu sắc và cácthay đổi mạng mạch máu dưới niêm mạc để xác định và sinh thiết chính xáctổn thương và điều trị ung thư sớm bằng nội soi như cắt hớt niêm mạc, cắt

1.5.2 Nội soi viên nang (capsule endoscopy)

Đây là phương pháp thu nhận hình ảnh từ video camera nhỏ gắn vào 2đầu của viên thuốc, đuợc bệnh nhân nuốt vào, khi viên thuốc di chuyển theonhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm mạc đại trực tràng Phươngpháp này có ưu điểm ít xâm nhập hơn so với soi đại tràng, nhưng đòi hỏi phảichuẩn bị kỹ hơn, thời gian soi nhiều hơn 45 phút (30 - 75 phút), nhược điểm

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một trong những phương pháp chẩnđoán chủ yếu để đánh giá giai đoạn UTĐT Chụp CLVT cho phép đánh giákhá chính xác độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấn các cơ quan lân

.Chụp CLVT ổ bụng để xác định tình trạng di căn xa là bắt buộc trongung thư đại tràng Khoảng 20% bệnh nhân UTĐT tại thời điểm chẩn đoán đã

có di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan, và do đó khảo sát hình ảnh

1.5.4 Chụp PET-CT

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cơ quan ở trạngthái chuyển hóa, do vậy nó có độ nhạy cao hơn so với các phương pháp chẩnđoán hình ảnh khác

PET/CT Scan được ứng dụng trong chẩn đoán UTĐTT trong một sốtrường hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăngcao mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổnthương trong di căn phúc mạc So sánh giá trị PET Scan với CT Scannertrong một nghiên cứu trên 105 bệnh nhân, cho thấy PET Scan có độ nhạy cao

.Tuy nhiên, PET Scan là một phương pháp mới, nên giá thành còn rấtcao, chỉ được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt gặp khó khăn trong

1.5.5 CEA

Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung thư trong UTĐT thông dụng nhấthiện nay là xét nghiệm CEA Chất này tồn tại trong huyết thanh của ngườibình thường với nồng độ thấp dưới 5ng/ml Độ nhạy của CEA trong chẩnđoán UTĐT thấp, khoảng 7 - 64% tùy giai đoạn bệnh Ngày nay, CEA khôngđược khuyến cáo để sử dụng trong sàng lọc ung thư đại tràng Ứng dụng lớn

1.5.6 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân

FOB test (Faecal occult blood): là một xét nghiệm sàng lọc có giá trịtrong phòng chống ung thư đại trực tràng Khi phát hiện thấy máu ẩn trongphân của người bệnh thì cần tiến hành các thăm khám bổ sung để tìm ranguyên nhân gây chảy máu trong đó có nguyên nhân ung thư, polyp Nguyên

lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có chứa

1.6 Phẫu thuật điều trị ung thƣ đại tràng chậu hông

Cho tới nay phương pháp điều trị UTĐT chủ yếu là phẫu thuật Cácphương pháp điều trị khác mang tính chất hổ trợ như hoá trị, miễn dịch Xạ trịthường không có ý nghĩa nhiều trong UTĐT.

Nguyên tắc phẫu thuật là cắt đoạn ĐT mang u cùng với mạc treo tươngứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện cắt an toàn Vìmạch bạch huyết được dẫn lưu qua các chặng dọc theo các động mạch tươngứng nên mạch máu nuôi dưỡng phần ĐT được cắt phải được thắt tận gốcnhằm đảm bảo khả năng nạo vét hạch Vì ung thư ít có khuynh hướng lantheo chiều dọc của thành ruột nên khoảng 5cm cách khối u được xem là antoàn Trên thực tế chiều dài của ruột và mạc treo cắt bỏ còn được quyết định

Hình 1.5 Vị trí khối u với động mạch nuôi

“Nguồn: Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, 2019” 27

Theo hướng dẫn của mạng lưới quốc gia về ung thư hoa kỳ (NCCN)năm 2020, điều trị UTĐT ở các giai đoạn như sau:

- Giai đoạn 0: cắt rộng tại chỗ hoặc cắt polyp với bờ cắt an toàn Cắt đoạn đạitràng đối với nhũng tổn thương lớn không thể cắt rộng rãi được

- Giai đoạn I và II: Hóa trị hỗ trợ không được chi định thường quy, nên chỉthực hiện khi có các yếu tố bất lợi: khối u gây tắc hoặc thủng ruột, xâm lâncác lạng hoặc các cấu trúc xung quanh (T4b), có xâm lấn mạch máu, bạchhuyết thần kinh, mô biệt hóa kém, số lượng hạch được khảo sát không đầy đủ(<12 hạch)

- Giai đoạn III: cắt đoạn đại tràng Hóa trị hỗ trợ được chỉ định thường quy

- Giai đoạn IV và UTĐT tái phát: cắt ung thư tái phát tại chồ, cắt đoạn đạitràng hoặc nối tắt trong những trường hợp khối u gấy tắc ruột hoặc cháy máu

Trường hợp di căn xa có thể cắt được, phẫu thuật triệt để cả u nguyênphát và u di căn không thể cắt được, cắt u nguyên phát giúp cải thiện triệuchứng lâm sàng và tiên lượng

Những trường hợp bênh lan tràn toàn thân thì hóa trị là biện pháp căn

1.4.2 Phẫu thuật tạm thời

Là các phẫu thuật chỉ nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặchậu quả xấu của khối ung thư mà không lấy bỏ được triệt căn các khối ungthư Phẫu thuật được chỉ định khi không còn khả năng cắt bỏ triệt căn

- Phẫu thuật cắt u không triệt căn: đây là phẫu thuật chỉ cắt u ở đại tràng nhằmloại bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng gâyviêm phúc mạc

- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u: đây là loại phẫu thuật nhằm chủđộng làm thoát phân, hơi ra ngoài thành bụng, thực hiện khi khối u đại trànggây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ u

1.4.3 Phẫu thuật triệt để

- Cắt nửa đại tràng trái: bao gồm cắt bỏ từ phần trái đại tràng ngang đến hếtđại tràng chậu hông, nối đại tràng ngang trực tràng Đây là phẫu thuật triệt đểvới bất kỳ ung thư nào ở đại tràng trái Đặc biệt với những ung thư có di cănhạch vào quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới.

- Cắt đoạn đại tràng chậu hông: phẫu thuật chỉ cắt đơn thuần đoạn đại tràngchậu hông phía trên và dưới u cách bờ khối u ít nhất 5 cm

- Cắt đoạn đại tràng chậu hông - trực tràng: phẫu thuật áp dụng cho ung thư ởđoạn cuối đại tràng chậu hông hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng chậu hông vàtrực tràng

- Phẫu thuật Hartmann: là phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông, đóng kín đầudưới, đưa trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo Phẫu thuật này áp dụng choung thư đại tràng chậu hông có biến chứng tắc ruột, thủng, viêm phúc mạc,không cho phép nối thì đầu

- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt để khối ung thư tại đại tràngchậu hông kèm theo cắt bỏ các cơ quan khác do khối u xâm lấn rộng hoặc dicăn xa

1.5 Tiến triển và biến chứng

Ung thư đại tràng chậu hông nếu không được điều trị, bệnh có thể tiếntriển gây nên các biến chứng sau:

- Tắc tuột: tắc ruột là biến chứng hay gặp hơn ở ung thư đại tràng chậu hông

so với các vị trí khác vì ung thư đại tràng chậu hông thường gặp thể nhẫn

- Thủng: ít gặp song thường là rất nặng vì viêm phúc mạc do nhiều loại vikhuẩn trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí Thủng có thể do vỡ khối uhoặc vỡ đại tràng phía trên u trong trường hợp tắc ruột Tất cả các trường hợpthủng phải mổ sớm Nếu đến muộn, nặng cần phải hồi sức tốt trước mổ

- Áp xe quanh khối u, thành bụng nơi có khối u thường tấy đỏ, phù nề, ấnđau Ung thư đại tràng chậu hông ở phụ nữ có thể nhầm với áp xe phần phụhay buồng trứng viêm mủ

- Rò đại tràng, khối u đại tràng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận và có thểgây rò nội tạng, thường rò vào bàng quang, tử cung, ruột non Khối u cũng

có thể vỡ ra ngoài thành bụng gây rò phân

- Chảy máu, phần lớn là chảy rỉ rả, tiềm tàng, làm bệnh nhân thiếu máu Chảymáu dữ dội do hoại tử khối ung thư gây tình trạng mất máu cấp là một biếnchứng ít gặp

1.7 Vai trò vét hạch trong ung thƣ đại tràng chậu hông

Nạo vét hạch là quá trình lấy đi những hạch có thể bị di căn mặc dùkhông thể nhận ra những hạch di căn đó bởi nhìn hay sờ Một số yếu tố củakhối u nguyên phát có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của di căn hạch bao gồm

Do vậy, chỉ định cho phẫu thuật triệt căn UTĐT bao gồm cắt đủ rộngkhối u theo chiều dọc cũng như bảo đảm diện cắt theo chu vi và nạo vét hạchvùng tương ứng Tùy theo chất lượng của bệnh phẩm khi phẫu thuật triệt cănUTĐT, tỷ lệ tái phát và sống còn có sự khác biệt rất lớn giữa những trungtâm Điều này chứng tỏ trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lượng quan

Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng sẽ lấy được số lượng hạch nhiềunhất đồng thời hóa trị sau mổ đã có hiệu quả rõ rệt ở nhiều quốc gia phát triểnhiện nay Kết quả lâu dài về mặt ung thư học của UTĐT ngày càng cải thiện,hầu hết các phẫu thuật viên đều tán thành “nạo vét hạch tận gốc” Đã có nhiềunghiên cứu nhằm chứng minh mối tương quan giữa số lượng hạch khảo sátđược và tiên lượng bệnh ngay cả trong nhưng trường hợp có di căn hạch: càngnhiều hạch được khảo sát, tiên lượng càng tốt Tương tự cho tỷ lệ hạch (LNR) là tỷ lệ giữa số lượng hạch di căn và trên tổng số hạch nạo vét được, tỷ

lệ càng nhỏ tiên lượng càng tốt Như vậy, số lượng hạch vùng nạo vét được làmột yếu tố quan trọng để đánh giá chất lượng của phẫu thuật viên và nhà giải

Phân chia hạch vùng trong ung thư đại tràng theo Hiệp Hội ung thư đạitràng Nhật Bản được phân nhóm như sau:

Nhóm 1 (nhóm hạch cạnh đại tràng): gồm các hạch trên thành đại trànghoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gần

và đầu xa của khối u, tính luôn kích thước khối u

Nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại trànghoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5 cm nhưng không quá 10 cm chiềurộng so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo độngmạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u

- Nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của độngmạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch hồimanh tràng, các hạch dọc theo ĐM MTTT, mạc treo tràng dưới, cạnh độngmạch chủ bụng

Hình 1.6 Phân chia nhóm hạch trong ung thư đại tràng chậu hông

“Nguồn: Kanemitsu Y, 2006” 32

Trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng mức độ nạo vét hạch được

ký hiệu là D0, D1, D2, D3 với:

+ D0: không nạo hạch, hoặc nạo không hoàn toàn hạch nhóm 1.

Hình 1.7 Mức độ nạo vét hạch vùng trong ung thư đại tràng chậu hông

“Nguồn: Ueno H, 2018” 33

1.8 Vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới

Trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng chậu hông và trực tràng,động mạch mạc treo tràng dưới có thể thắt tại gốc, nơi xuất phát từ độngmạch chủ bụng (thắt cao) hoặc được thắt tại dưới chỗ phân chia của động

mạch đại tràng trái (thắt thấp) Kể từ khi hai phương pháp này cùng được đềxướng vào năm 1908 bởi Miles (thắt cao) và Moynihan (thắt thấp) cho tớinay, vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới trong phẫu thuật điều trị ungthư đại tràng chậu hông và trực tràng vẫn đang tiếp tục tranh luận Ở NhậtBản nạo hạch dọc theo gốc của động mạch mạc treo tràng dưới và khái niệmthắt cao đã được áp dụng rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng Ngược lại nhiềuphẫu thuật viên bảo tồn động mạch đại tràng trái để duy trì lưu lượng máumiệng nối, phòng xì miệng nối Thắt cao có thể làm tổn thương đám rối thầnkinh xung quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới, dẫn đến rối loạn chứcnăng tiểu tiện Hơn nữa, có báo cáo lưu lượng máu từ động mạch mạc treotràng dưới bị suy yếu do thắt cao và lưu lượng máu đến miệng nối phải dựavào động mạch đại tràng giữa Trong khi đó, thắt thấp thúc đẩy lưu lượng

mạch mạc treo tràng dưới sát với động mạch chủ bụng và thắt tĩnh mạch mạctreo tràng dưới sát bờ dưới tụy đang được áp dụng rộng rãi Trong trường hợp

đó, cung Rioland tạo vòng nối giữa vùng cấp máu của động mạch mạc treotràng trên với động mạch mạc treo tràng dưới, sẽ là nguồn cấp máu duy nhấtcho quai đại tràng làm miệng nối Về mặt giải phẫu, cung Riolan không phảiluôn cố định, sự thiếu hụt của cung mạch viền cùng với tình trạng hạ huyết ápđộng mạch hay xảy ra sau mổ là một yếu tố quan trọng dẫn tới thiếu máumiệng nối Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây lại chứng minh thủ thuật này

là không cần thiết cho mọi trường hợp, tiêu tốn thêm thời gian phẫu thuật vàlàm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng, trong đó tổn thương lách gây chảy máutrong và sau mổ là biến chứng trầm trọng có thể gây nguy hại đến tính mạng

Hình 1.9 Hướng tiếp cận hạ đại tràng góc lách

“Nguồn: Copaescu C, 2019” 39

1.10 Biến chứng sau phẫu thuật

1.10.1 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật

Đây là những biến chứng gây ra trực tiếp do phẫu thuật và bị ảnhhưởng chung bởi thể trạng bệnh nhân tình trạng đại tràng và đặc biệt là kinh

nghiệm của phẫu thuật viên Tần số gặp, biểu hiện và thái độ xử trí rất khácnhau tùy theo từng loại biến chứng.

- Chảy máu sau mổ:

Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệngnối gây xuất huyết tiêu hóa Chảy máu trong ổ bụng có thể do tuột chỉ buộcmạch máu ở diện bóc tách Với kỹ thuật mổ ngày càng được cải tiến, biếnchứng này trở nên rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 0,3% Chẩn đoán không khókhăn (mạch nhanh, huyết áp tụt, nhợt, bụng chướng, đau, có cảm ứng phúcmạc, chảy máu qua dẫn lưu ) nhưng vấn đề là phải phát hiện kịp thời, mổ lạingay cầm máu tùy theo nguyên nhân tìm thấy trong mổ

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau Trường hợpnhẹ biểu hiện bằng đi cầu ra máu vi thể, không thể phát hiện được bằng mắtthường và thường tự cầm máu Nếu chảy máu nhiều và dai dẳng thì bệnhnhân đi cầu ra máu đại thể, có biểu hiện mất máu, cần phải truyền máu hoặccác sản phẩm thay thế máu Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải mổ lại,khâu cầm máu hoặc cắt lại miệng nối tùy từng trường hợp cụ thể Vấn đề nộisoi đại tràng ống mềm để đánh giá mức độ chảy máu và cầm máu qua nội soi

- Bục miệng nối gây viêm phúc mạc:

Bục miệng nối là biến chứng có nguy cơ tử vong cao nhất và là mối lohàng đầu đối với các miệng nối đường tiêu hóa Tỷ lệ bục miệng nối thay đổi

tử 0,2% - 4% theo một số tác giả Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngàythứ tư đến ngày thứ mười sau mổ Miệng nối đại tràng khó liền hơn so vớimiệng nối ở dạ dày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của đạitràng: thành đại tràng mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng và lòng đại tràng cónhiều vi khuẩn

Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối, căng miệng nối, nhiễmkhuẩn miệng nối.

Điều trị: tất các trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối đều phảiđược mổ lại càng sớm càng tốt Cách xử trí tốt nhất là đưa hai đầu miệng nối

ra ngoài, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng, dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ

- Rò miệng nối:

Rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nốilớn và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,không gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể Tỷ lệ gặp biến chứng này

là 3,2% - 4,2% theo các tác giả trong nước và 5 - 15% theo các tác giả nướcngoài

Điều trị: xử trí rò miệng nối không cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặtsonde hút hoặc hút qua dẫn lưu Thường trong những ngày đầu phân ra nhiềurồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền Trường hợp rò điều trị khôngkhỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại sau: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng Nhữngtrường hợp rò không thoát ra ngoài gây áp xe trong ổ bụng có thể chọc hút và

- Tổn thương niệu quản:

Tổn thương niệu quản trong phẫu thuật đại trực tràng được ghi nhậnvới tần suất 0,3 - 1,5%, trong đó PTNS có tỷ lệ tổn thương niệu quản là 0,6 -1%

Điều trị: tổn thương niệu quản có thể sữa chữa bằng nhiều cách tùythuộc vào mức độ tổn thương và thời gian phát hiện: nối tận thì đầu, khâu chỗthủng và đặt thông niệu quản, phẫu thuật tạo hình, cắm lại niệu quản vào bàng

- Tổn thương lách:

Tổn thương lách trong phẫu thuật đại trực tràng nghi nhận khoảng 0,5 –8% với nhiều mức độ tổn thương khác nhau Nguyên nhân thường là do trongquá trình di động đại tràng góc lách, phần mạc nối lớn và phúc mạc dính vàolách bị kéo quá mạnh gây rách bao lách.

Điều trị: khi có tổn thương lách, điều trị bảo tồn có thể bằng cácphương pháp nhu cầm máu, đốt điện, khâu hay dùng lưới bọc lại Quyết địnhbảo tồn lách phụ thuộc vào mức độ tổn thương, huyết động học của ngườibệnh và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật Cắt lách có thể làm nặng hơn tiên

Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ, banh rộng mép vết mổ vàthay băng hằng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân

Biến chứng khác: tắc ruột sớm sau mổ, áp xe tồn dư trong ổ bụng, toác

- UTĐT giai đoạn II: không được chỉ định điều trị hóa chất thường quy Bệnhnhân giai đoạn này được chia hai nhóm: nguy cơ cao và nguy cơ thấp

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau: Nạo vét hạch <12; ung thư biểu mô biệt hóa kém; xâm lấn mạch máu, bạch huyết và thầnkinh; khối u T4; khối u có biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc Khi có cácyếu tố nguy cơ trên, bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất bằng 5-FU đơnthuần hoặc phối hợp với Oxaliplatin.

+ Bệnh nhân có nguy cơ thấp khi không có các tiêu chuẩn của nhóm nguy cơ

- UTĐT giai đoạn III đã được phẫu thuật triệt căn (đạt được RO) bắt buộcđiều tri hóa chất sau mổ Hóa chất sử dụng là 5-FU phôi hợp với Oxaliplatin

- Bệnh nhân trên 70 tuổi thường đáp ứng không tốt với Oxaliplatin

- Phác đồ: phác đồ FOLFOX có kết quả tốt hơn so với 5Fu/Leucovorrin đốivới bệnh giai đoạn III Phác đồ hóa trị thường được sử dụng là một trong cácphác đồ sau đây: FUFA (Mayor Clinic), Capecitabin, FOLFOX4, FOLFOX6,FOLFOX7, mFOLFOX6, CapeOX trong đó FOLFOX và CapeOX là nhữngphác đồ được ưa chuộng Nếu thể trạng bệnh nhân rất yếu có thể dùng phác

đồ Capecitabine đơn thuần

- Thời điểm và liệu trình: hóa trị bổ trợ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt,

từ tuần thứ 3 đến tuần 12 sau phẫu thuật Nếu điều trị bị trì hoãn trên 12 tuần,việc điều trị nên căn cứ dựa trên cá thể với ước lượng tương đối lợi ích thuđược so với độc tính khi điều trị Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, điều trị bổ trợthậm chí có thể tiến hành sớm hơn Hóa trị bổ trợ nên được duy trì trong vòng

6 tháng

1.12 Tình hình nghiên cứu ung thư đại tràng chậu hông trong và ngoài nước

1.12.1 Nghiên cứu trong nước

- Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràngbắt đầu từ năm 2000 tại các trung tâm lớn

- Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, từ tháng 10/2002 - 10/2003 thực hiện

73 trường hợp cắt đại tràng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.Trong 71 trường hợp thành công, có 16 trường hợp (22,5%) cắt đại tràngphải, 6 trường hợp (8,5%) cắt đại tràng trái, 10 trường hợp (14,1%) cắt đạitràng chậu hông, 1 trường hợp (1,4%) cắt toàn bộ đại tràng, 22 trường hợp(31%) cắt đoạn đại trực tràng, 16 trường hợp (22,5%) phẫu thuật Miles Thờigian nằm viện trung bình 8,4 ngày, không có tử vong, một trường hợp xì

- Năm 2011, Nguyễn Anh Tuấn báo cáo kết quả điều trị ung thư đại tràngchậu hông bằng phẫu thuật nội soi trên 69 bệnh nhân từ 2006 đến 2010 tạiBệnh Viện 108 cho thấy đa số bệnh nhân ở giai đoạn III chiếm 60,9%, tỷ lệkhối u T2, T3, T4 lần lượt là 5,8%, 34,8%, 59,4%, tỷ lệ di căn hạch là 63,7%,

tỷ lệ tai biến là 8,7% và biến chứng phẫu thuật là 15,9% trong đó rò miệngnối là 2,8%, tỷ lệ sống thêm sau 1, 2, 3 năm lần lượt là 100%, 95,5% và

- Năm 2017, Phạm Như Hiệp thực hiện cắt đại tràng chậu hông bằng phẫuthuật nội soi hoàn toàn qua ngã âm đạo tại Bệnh Viện Trung Ương Huế cho 4bệnh nhân kết quả chỉ có 1 bệnh nhân phải đặt thêm 1 trocar ở rốn 5mm dobệnh nhân béo, khung chậu hẹp, không chuyển mổ mở, không có biến chứngnghiêm trọng trong phẫu thuật thời gian mổ trung bình 265 (220 - 290) phút,

ít đau sau mổ, thời gian trung tiện trung bình 2 ngày, thời gian nằm viện trung

- Năm 2020, Ngô Gia Khánh báo cáo kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư đại

tràng chậu hông tại Bệnh Viện Quân Y 103 cho 58 bệnh nhân Thời gian mổtrung bình 143 ± 38,79 phút, 100% bệnh nhân được cắt toàn bộ mạc treo đại

1.11.2 Nghiên cứu ngoài nước

- Năm 1833, Reybard là người đầu tiên đã cắt một khối ung thư ở đại tràngchậu hông cho một bệnh nhân 28 tuổi và đã phục hồi sự lưu thông của ruột

- Yasuda K nghiên cứu vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới trong phẫuthuật ung thư đại tràng chậu hông và trực tràng cho 189 bệnh nhân (1997-2007) trong đó có 42 bệnh nhân thắt cao và 147 bệnh nhân thắt thấp Kết quảkhông có sự khác biệt giữa tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ sống còn giữa hai nhóm,tuy nhiên thắt thấp ít xâm lấn hơn về mặt giải phẫu và không thua kém về mặt

- Pettke E nghiên cứu hạ đại tràng góc lách từ 2000 - 2016 cho 793 bệnh nhânđược phẫu thuật cắt đại chậu hông và cắt trước thấp trong đó: 122 bệnh nhânđược phẩu thuật mở, 671 bệnh nhân phẫu thuật nội soi hỗ trợ Kết quả phẫuthuật mở tỷ lệ biến chứng 0% Phẫu thuật nội soi hỗ trợ tỷ lệ biến chứng 5%

có 26 bệnh nhân (18 BN chảy máu lách, 3 BN tổn thương ruột, 4 BN tổn

- Nghiên cứu của Maeda Y và cộng sự (2018) phẫu thuật nội soi nạo véthạch ung thư đại tràng chậu hông hoặc trực tràng trên có bảo tồn động mạchmạc treo tràng dưới cho 142 bệnh nhân trong đó nạo vét D2 có 92 bệnhnhân, nạo vét D3 có 50 bệnh nhân, động mạch đại tràng trái được bảo tồntất cả các trường hợp, động mạch trực tràng trên được bảo tồn 30 trườnghợp, số hạch nạo vét trung bình là 19,6 ở nhóm D3, 12,9 ở nhóm D2 Thờigian phẫu thuật trung bình là 230 phút, thể tích mất máu trung bình 17 ml.

Tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I, II và III là

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân ung thư đại tràng chậu hông được điều trị

phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2019 - 4/2023

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng chậu

hông

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư đại tràng

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chi tiết các thông tin cần thiết cho việc

nghiên cứu và theo dõi sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân ung thư đại tràng chậu hông nhưng do di căn từ

nơi khác đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2023

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa ngoại tiêu hóa Bệnh Viện Bình Dân

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Biến số đặc điểm bệnh nhân

- Tuổi: biến định lượng, căn cứ tại thời điểm phẫu thuật, đơn vị năm, phânlàm các nhóm

+ ≤ 40 tuổi

+ Từ 41-50 tuổi