Bài giảng rối loạn lo âu lan tỏa từ triệu chứng đến điều trị ts bs ngô tích linh

NGƠ TÍCH LINHBM TÂM THẦN – ĐHYD TP.HCMRỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ Trang 2  Tần suất mắc bệnh suốt đời 15% Western Countries là các rối loạn cảm xúc thường gặp trong cộng đồng Thường khơng

TS BS NGÔ TÍCH LINH

BM TÂM THẦN – ĐHYD TP.HCM

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ

TỪ TRIỆU CHỨNG ĐẾN ĐIỀU TRỊ

 Tần suất mắc bệnh suốt đời 15% (Western Countries)

là các rối loạn cảm xúc thường gặp trong cộng đồng

 Thường không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán quá muộn và hiếm khi được điều trị đúng

 Diễn tiến mãn tính nếu không được điều trị Hồi phục tự

nhiên hiếm gặp ở người lớn

 Với rối loạn thích ứng (stress) gây cản trở trong công việc

hoặc giao tiếp

RỐI LOẠN LO ÂU

Fear is sensible and necessary

SỢ LÀ TÌNH TRẠNG NHẠY CẢM VÀ CẦN THIẾT

 Dấu hiệu cảnh báo đối với các sự kiện nguy hiểm

 Chuẩn bị cho cơ thể có các hành động phản ứng nhanh chóng

 Tình trạng sẵn sàng bỏ trốn và tránh né

 Sợ là cảm xúc bình thường & cần thiết trong cuộc sống

 Sợ biểu hiện qua hành vi, suy nghĩ, cảm xúc & qua các phản ứng

cơ thể

SỢ TRỞ THÀNH VẤN ĐỀ :

 Làm cản trở công việc, đời sống xã hội hoặc gia đình

 Ngăn cản làm mọi việc

lo lắng, hoảng loạn, không thực, sợ phát cuồng, sợ sắp chết,

né tránh, tấn công

MÔ HÌNH DỄ BỊ TỔN THƯƠNG – STRESS

QUAN ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

 DSMI & DSM II đưa khái niệm loạn thần kinh lo

âu

( anxiety neurosis)

 DSM III chia rối loạn lo âu toàn thể và rối loạn hoảng loạn - thời gian chẩn đoán 1 tháng

 DSM IIIR thời gian chẩn đoán 6 tháng

 DSM IV TR tập trung vào vấn đề căng thẳng và cảnh giác, các triệu chứng hoạt động hệ thần kinh thực vật ở DSM III R đã bỏ

D.Nutt, anxiety disorder 2005: 25-48

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

(Generalized Anxiety Disorder)

 Tỷ lệ hiện mắc suốt đời khoảng 5,1% ( Kessler

1994)

 Xuất hiện trước 40, triệu chứng dao động

 Tỷ lệ nam/nữ: 1:2

 Tỷ lệ hiện mắc tại tuyến CSSK ban đầu 8%

 Là rối loạn tâm thần thường gặp nhất sau trầm cảm tại tuyến CSSK ban đầu nhưng lại ít được nhận biết

TRIỆU CHỨNG TÂM LÝ CỦA LO ÂU

TRIỆU CHỨNG CƠ THỂ CỦA LO ÂU

- Đỏ mặt hoặc tái xanh

- Tim nhanh, đánh trông ngực

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ ĐI KÈM

LIÊN HỆ GIỮA TRIỆU CHỨNG LO ÂU VỚI CÁC

VÙNG TRÊN NÃO BỘ CÙNG CÁC ĐƯỜNG DẪN

CẢM XÚC LO SỢ

Cảm xúc lo sợ được điều khiển bởi đường dẫn truyền từ Amygdala đến

anterior cingulate cortex (ACC) và từ amygdala đến orbital frontal cortex ( OFC) Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

HÀNH VI NÉ TRÁNH

Hành vi né tránh được điều khiển bởi đường dẫn truyền từ amygdala đến periaqueductal gray ( PAG)

THAY ĐỔI NỘI TIẾT

Amygdala kích hoạt trục hạ đồi tuyến yên, tuyến thượng thận

ục

Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

THAY ĐỔI HÔ HẤP

Thay đổi về hô hấp được điều hoà đường dẫn truyền từ amygdala

đến parabrachial nucleus (PBN)

THAY ĐỔI THẦN KINH THỰC VẬT

Thần kinh thực vật được điều hoà bởi đường dẫn truyền từ

amygdala đến locus coeruleus (LC)

Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

TI ÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LO

ÂU LAN TỎA (DSM-5)

A Lo âu và lo lắng về các sự kiện hay công việc (việc làm, học

tập…) xuất hiện nhiều ngày, ít nhất trong vòng 6 tháng

B BN khó kiểm soát được lo lắng

C Lo âu phải kết hợp với ít nhất 3 trong số 6 t/c sau:

TRÙNG LẮP GIỮA RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG &

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ

Dù triệu chứng cốt lõi của rối loạn lo âu ( lo sợ và lo âu) khác với rối loạn

trầm cảm nặng ( khí sắc trầm & mất hứng thú), một số triệu chứng trùng lắp như mệt, mất ngủ, kém tập trung gặp ở cả 2 nhóm

Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

BỆNH ÁN

Peggy Isaac nữ, 41tuổi, nhân viên trợ lý hành chính, được gởi khám ngoại trú bởi bác sỉ chăm sóc ban đầu với than phiền

chính của cô ta là “ tôi luôn cáu kỉnh” Cô ta sống 1 mình và

chưa từng kết hôn hoặc có con

Cô Isaac đã sống với bạn trai cho đến cách đây 8 tháng, anh ta

đã chấm dứt quan hệ để hẹn hò với 1 phụ nữ khác trẻ hơn Ngay sau đó, cô Issac bắt đầu lo nghỉ nhiều trong các nhiệm vụ thông thường và hay sai sót trong công việc Cô ta cảm thấy căng

thẳng không đặc hiệu vả mệt mỏi Cô khó tập trung Cô bắt đầu

lo âu thái quá về tiền bạc và để kinh tế, cô dời sang căn hộ rẻ hơn với cùng láng giềng xô bồ hơn Cô liên tục tìm kiếm sự trấn

an từ đồng nghiệp và mẹ Dường như không ai có khả năng

giúp đở và cô lo lắng về “ gánh nặng quá mức”

BỆNH ÁN

Khoảng 3 tháng trước, cô Isaac bắt đầu tránh ra khỏi nhà vào ban

đêm, sợ rằng có điều không hay xảy ra và cô không thể tìm được sự giúp đở Mới đây, cô tránh ra khỏi nhà cả vào ban ngày Cô cũng cảm thấy “ bản thân không được bảo vệ và dể bị tổn thương ” khi đi ngang tiệm tạp hoá cách nhà 3 dảy nhà, do vậy cô ta tránh mua sắm Sau khi tường thuật việc cô đã nghĩ ra cách nhận thức ăn qua phương thức

giao hàng, cô thêm vào “ Nó thật buồn cười Tôi thực lòng tin rằng có chuyện rắc rối sắp xảy đến giửa các lối đi trong tiệm và không ai có thể giúp tôi, do vậy tôi không thể đi vào trong ” Khi tôi ở trong căn

hộ, tôi có thể thư giản và thưởng thức các tác phẩm yêu thich hoặc xem phim

Ms Isaac nói rằng cô đã từng “ luôn ở trạng thái căng thẳng nhẹ ”

“Vào thời điểm học mầm non, nhiều lần cô đã khóc ngất đi khi mẹ cố

BỆNH ÁN

bỏ cô lại lớp Cô đã phải gặp chuyên viên tham vấn tâm lý vào lúc 10 tuổi, trong thời gian ly dị của ba mẹ cô, lý do “ mẹ cô thấy cô rất đeo dính mẹ” Cô còn nói thêm là cô không bao giờ thích ở 1 mình, đã liên tục có bạn trai, thậm chí có lúc cùng lúc có nhiều người từ khoảng lúc

cô 16 tuổi Cô lý giải, “ tôi ghét cô độc, lúc nào tôi cũng xinh xắn, do vậy tôi khó ở cô độc 1 mình lâu ” Dẩu sao đi nửa, cho đến lần đổ vở mới đây, cô vẫn luôn thấy bản thân mình “ đáng yêu” Cô đã rất thành công trong công việc, chạy bộ đều đặn hàng ngày , duy trì 1 mạng

lưới bạn bè bền chặt, và “ thực sự không có sự than phiền nào”

Lúc phỏng vấn, cô Isaac nói rằng cô đã buồn khoảng vài tuần khi bạn trai bỏ đi, nhưng phủ nhận có cảm giác không có giá trị, mặc cảm tội lổi, vô vọng, mất hứng thú hoặc tự sát Cô nói, trọng lượng cơ thể giử nguyên và cô ngủ ngon Cô phủ nhận có sự thay đổi về tâm thần vận động Điểm số thang BECK về lo âu 28 chứng tỏ cô bị lo âu nặng

LO ÂU DO CÁC BỆNH LÝ NỘI KHOA

(Anxiety Disorder Due to General Medical Condition )

Lâm sàng

 Biểu hiện tương tự như một trạng thái lo âu thông thường

 Bệnh cảnh loại hoảng loạn là thường gặp nhất

 25% bn Parkinson và bệnh phổi tắc nghẽn bị RL hoảng loạn

 Trong basedow 2/3 bn bị RL lo âu toàn thể

LO ÂU DO BỆNH LÝ NỘI KHOA

 Các triệu chứng giống như RL lo âu toàn thể

 Biểu hiện như cơn hoảng loạn là thường gặp nhất

 Ít gặp biểu hiện sợ đặc hiệu

 Bệnh lý cơ tim thường gây cơn hoảng loạn nhất (83% b/n chờ ghép tim bị cơn hoảng loạn)

 Basedow thường gây RL lo âu toàn thể nhất (2/3 các trường hợp)

LO ÂU DO BỆNH LÝ NỘI KHOA

Anxiety Disorder Due to General Medical Condition

Endocrine disturbances

Pituitary dysfunction Thyroid dysfunction Parathyroid dysfunction Pheochromocytoma Female virilization disorder

Cummings JL.Clinical Neuropsychiatry Orlando,FL Grune & Stratton 1985:214

LO ÂU DO BỆNH LÝ NỘI KHOA

Anxiety Disorder Due to General Medical Condition

Miscellaneous conditions

Hypoglycemia Carcioid syndrome Systemic malignancies Premenstrual syndomes Febrile illnesses & chronic infections Porphyria

Infectious mononucleosis Posthepatitis syndrome Uremia

THUỐC GÂY LO ÂU

Intoxication Withdrawal

Amphetamines & other sympatomimetics Alcohol

Amyl nitrite Antihypertensives

LO ÂU DO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ

( Rosenbaum 1996)

 Khởi phát sau 35 tuổi

 Không có tiền sử thời thơ ấu bị lo âu, ám ảnh sợ

hoặc lo âu chia ly

 Không có các sự kiện rõ rệt trong cuộc sống làm khởi phát hoặc gia tăng triệu chứng lo âu

 Không có hành vi tránh né

 Đáp ứng kém với các thuốc chống lo âu

 Tiền sử và khám cơ thể, tầm soát về thần kinh

 Lưu ý các thuốc beta –adrenergic agonist,

theophyline, cortcosteroids, thyroid hormon,

sympathomimetic

 Các bệnh lý nhiều nguy cơ như rối loạn tuyến

giáp, hạ đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường,

cường phó giáp, loạn nhịp, COPD, rối loạn co giật

 Các chất (caffeine, amphetamine, cocaine) hoặc ngưng ( rượu, thuốc ngủ-an thần)

LO ÂU DO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ

Theodore A.Stern.Guide to primary care Psychiatry,2004:137-150

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

bệnh lý

MÔ HÌNH NHẬN THỨC TRONG LO ÂU LAN TỎA

tôi không được thương yêu”,“bị chỉ trích đồng nghĩa bị chối bỏ”, “tôi luôn làm hài lòng mọi người”

bại trong cuộc sống”,“nếu tôi gặp sai lầm,tôi thất bại”,“tôi không khả năng đối phó”, “thành công của người khác mang

về là do từ tôi”,“tôi phải làm moi thứ thật hoàn hảo”, “ nếu có điều gì không hoàn hảo, mọi việc đều tồi tệ”

MÔ HÌNH NHẬN THỨC TRONG LO ÂU LAN TỎA

chính đối với mọi người ”,“niềm vui chỉ đến khi mọi người ở cạnh tôi”,

đề của tôi”,“tôi luôn ở trạng thái phải kiểm soát”,“nếu tôi để ai dến quá gần, người ta sẽ kiểm soát tôi”,

lúc”,“thật là nguy hiểm nếu tỏ ra sợ hải”

HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU CỦA CÁC CHÂT TÁC ĐỘNG

LÊN GABA

Các chất tác động lên GABA như BZD (diazepam, bromazepam,

alprazolam…)gây ức chế hoạt động của hệ thống nàyStahl’s Essential Psychopharmacology 2008

TÁC DỤNG CỦA ĐỒNG VẬN MỘT PHẦN 5HT1A

TRONG LO ÂU

T ác dụng của Buspirone chậm do tác dụng trên sự thay đổi đáp ứng phóng thích

hơn là trực tiếp lên thụ thể

HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU CỦA CÁC CHÂT TÁC ĐỘNG

LÊN SEROTONIN

Amygdala ti ếp nhận các kích thích từ thần kinh serotonin dẫn đến ức chế hoạt

động của hệ thống này ( fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, cytalopram)

ạt

Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU CỦA CÁC CHÂT TÁC ĐỘNG

LÊN VỊ TRÍ ALPHA 2 DELTA

C ác chất tác động lên vị trí alpha 2 delta của kênh canxi ( gabapentin, pregabalin) sẽ

TĂNG HOẠT NOREPINERINE TRONG LO ÂU

Norepinephrine cung cấp đường dẫn truyền không chỉ đến amygdala mà

còn ở các vùng khác trong hệ thống kết nối của amygdala

Tăng họat của norepinephrine có thể dẫn đến lo âu, cơn hoảng loạn, vả mồ hôi, tim nhanh, tăng thức tỉnh và ác mộng Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

ỨC CHẾ TĂNG HOẠT NOREPINERINE TRONG LO ÂU

LIÊN HỆ GIỮA TRIỆU CHỨNG LO ÂU VỚI

CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN VÀ CÁC CHẤT

TRUNG GIAN THẦN KINH

Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

CÁC THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

Thời gian đáp ứng với thuốc chậm

Hay xảy ra kháng thuốc

Có hiện tượng lờn thuốc

Sử dụng lại các thuốc từng đáp ứng trong quá

khứ có thể không có hiệu quả

THUẬN LỢI

Không gây lệ thuộc thuốc

Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu

quả

Tương đối an toàn nếu lở sử dụng quá liều

BẤT LỢI

Hiệu quả chậm sau 2-6 tuần

Nóng nảy, buồn nôn, bồn chồn, rối loạn tình dục

Nguy cơ có hội chứng ngưng thuốc

THUẬN LỢI

Không gây lệ thuộc thuốc

Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu

quả

Tương đối an toàn nếu lở sử dụng quá liều

BẤT LỢI

Hiệu quả chậm sau 2-6 tuần

Buồn nôn, có khả năng tăng huyết áp

Nguy cơ có hội chứng ngưng thuốc

THUẬN LỢI

Không gây lệ thuộc thuốc

Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu

quả

Hiệu quả tác dụng nhanh

BẤT LỢI

Chóng mặt, buồn ngủ

THUẬN LỢI

Không gây lệ thuộc thuốc

Chứng cứ lâm sàng bước đầu

Hiệu quả tác dụng nhanh

THUẬN LỢI

Không gây lệ thuộc thuốc

Đủ bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng

THUẬN LỢI

Tác dụng nhanh

Đủ bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng

Tương đối an toàn khi quá liều

BẤT LỢI

Có khả năng lệ thuộc thuốc

Phản ứng kịch phát xảy ra ở người lớn tuổi

Gây buồn ngủ, tốc độ phản ứng chậm và các tác

dụng phụ khác

BENZODIAZEPINE

THUẬN LỢI

Không lệ thuộc thuốc

Tương đối an toàn khi quá liều

BẤT LỢI

Tác dụng chậm sau 2-6 tuần

Chỉ có hiệu quả trong rối loạn lo âu lan tỏa

Đau đầu do ánh sáng, buồn nôn và các tác dụng

phụ khác

BUSPIRONE

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA

CANMAT 2014

T ÓM TẮT

 Chẩn đoán rối loạn lo âu gặp nhiều khó khăn trong thực

hành lâm sàng do một số triệu chứng trùng lắp với trầm

cảm

 Sự chọn lựa thuốc tuỳ thuộc vào từng cá nhân

 BZD chỉ nên sử dụng phối hợp với các nhóm khác và trong

một khoảng thời gian ngắn do cơ chế tác dụng nhanh

nhưng dễ gây lạm dụng thuốc

 Buspirone ít có tác dụng trong các trường hợp rối loạn lo

âu nặng

 Về lý thuyết SNRI ít được ưa chuộng hơn SSRI trong điều

trị rối loạn lo âu, lưu ý vấn đề tương tác thuốc

 Tofisopam hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu lan toả,

dung nạp tốt , hiệu quả trong trị liệu

CHÂN THÀNH CÁM ƠN