khảo sát thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu của Gao cho thấy 23,23% người bệnh ung thư đại trựctràng có thiếu máu tại thời điểm được chẩn đoán ung thư với tiêu chí thiếu máu là Hb < 120 g/L ở nam và Hb < 110 g/L ở nữ.4

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THÀNH PHÁT

KHẢO SÁT THIẾU MÁU TRƯỚC PHẪU THUẬT

Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THÀNH PHÁT

KHẢO SÁT THIẾU MÁU TRƯỚC PHẪU THUẬT

Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS NGUYỄN THỊ THANH

2 TS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn của tôi được thực hiện trong thời gian qua.Những số liệu và kết quả nghiên cứu là trung thực, hoàn toàn được thực hiệntại Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM, không sao chép bất kỳ nguồn nào khác

Tác giả nghiên cứu

Trần Thành Phát

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BẢNG iv

MỞ ĐẦU 1

TỔNG QUAN 3

Định nghĩa thiếu máu trước phẫu thuật 3

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu trước phẫu thuật 3

Cơ chế gây thiếu máu ở người bệnh ung thư đại trực tràng 4

Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 7

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 21

Thiết kế nghiên cứu 21

Đối tượng nghiên cứu 21

Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

Cỡ mẫu nghiên cứu 22

Biến số nghiên cứu 22

Phương pháp thu thập số liệu 28

Quy trình nghiên cứu 28

Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu 30

Đạo đức trong nghiên cứu 30

KẾT QUẢ 32

Đặc điểm chung về người bệnh tham gia nghiên cứu 32

Tỷ lệ và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật 36

Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 38

BÀN LUẬN 43

Đặc điểm chung về người bệnh tham gia nghiên cứu 43

Tỷ lệ và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật 45

Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 49

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society Of Anesthesiologist

MCHC Mean Corposcular Hemoglobin Concentration

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American Society Of Anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

Enhanced Recovery After Surgery Chương trình chăm sóc phục hồi sớm

sau phẫu thuậtIntensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực

Mean Corposcular Hemoglobin

Concentration

Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồngcầu

Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầu

National Health and Nutrition

Examination Survey

Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinhdưỡng Quốc gia

National Institutes of Health Viện Y tế Quốc gia

Nutritional Risk Screening Công cụ sàng lọc dinh dưỡng

Positive Predictive Value Giá trị tiên đoán dương

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các nguyên nhân thiếu máu liên quan đến ung thư 6Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 29

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nồng độ Hemoglobin để chẩn đoán thiếu máu (g/L) 4

Bảng 3.1 Đặc điểm trước phẫu thuật của người bệnh 32

Bảng 3.2 Đặc điểm dinh dưỡng của người bệnh 33

Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị trước phẫu thuật của người bệnh 34

Bảng 3.4 Đặc điểm liên quan đến bệnh lý ung thư đại trực tràng 35

Bảng 3.5 Đặc điểm thiếu máu trước phẫu thuật ung thư đại trực tràng 36

Bảng 3.6 Phân loại thiếu máu trước phẫu thuật 37

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh và tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 38

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đặc điểm liên quan đến bệnh lý ung thư và tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật 40

Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan thiếu máu trước phẫu thuật dùng hồi quy Logistic đa biến 41

MỞ ĐẦU

Thiếu máu trước phẫu thuật có liên quan đến tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫuthuật và kéo dài thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh ung thư đại trựctràng.1 Tuy nhiên, truyền các chế phẩm máu trong giai đoạn chu phẫu có thểlàm tăng các biến chứng và ảnh hưởng tới tiên lượng sống còn lâu dài của ngườibệnh ung thư đại trực tràng.2 Do đó, việc tối ưu hóa nồng độ hemoglobin (Hb)của người bệnh trước phẫu thuật là rất quan trọng nhưng tùy vào tính khẩn cấpcủa phẫu thuật và khả năng dung nạp với điều trị của người bệnh trước phẫuthuật thì thời gian can thiệp sẽ khác nhau Theo chương trình chăm sóc phụchồi sớm sau phẫu thuật (ERAS), người bệnh ung thư đại trực tràng chỉ cần đạtmục tiêu điều trị ở mức nồng độ Hb chấp nhận được trước phẫu thuật hơn làmức nồng độ Hb trở về ngưỡng bình thường.3

Người bệnh ung thư đại trực tràng có nhiều nguyên nhân dẫn đến thiếu máutrước phẫu thuật Tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật dao động tùy theo tiêu chíchẩn đoán Nghiên cứu của Gao cho thấy 23,23% người bệnh ung thư đại trựctràng có thiếu máu tại thời điểm được chẩn đoán ung thư với tiêu chí thiếu máu

là Hb < 120 g/L ở nam và Hb < 110 g/L ở nữ.4 Irina Ristescu chỉ ra có 52,3%người bệnh ung thư đại trực tràng thiếu máu trước phẫu thuật theo tiêu chí chẩnđoán của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).5 Nghiên cứu của Ngô Thị Linh chothấy có 27,2 % người bệnh ung thư đại trực tràng có thiếu máu mức trước phẫuthuật theo tiêu chí chẩn đoán thiếu máu Hb < 120 g/L ở cả nam và nữ.6 Nghiêncứu của Đoàn Duy Tân chỉ ra có 45,4% người bệnh ung thư đại trực tràng cóthiếu máu trước phẫu thuật với tiêu chí chẩn đoán thiếu máu Hb < 122 g/L cho

cả hai giới.7

Tuy nhiên, trong các nghiên cứu này chưa thống nhất tiêu chí chẩn đoánthiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng nên có sự daođộng khá lớn ở tỷ lệ thiếu máu Ngoài ra, các nghiên cứu này cũng chưa nêu ra

các loại thiếu máu và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu

thuật Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng” để trả lời câu hỏi: tỷ lệ thiếu máu

và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật theo tiêu chuẩn của WHO ở người bệnhung thư đại trực tràng là bao nhiêu? với những mục tiêu cụ thể sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ungthư đại trực tràng

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫuthuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng

TỔNG QUAN

Định nghĩa thiếu máu trước phẫu thuật

Thiếu máu được định nghĩa là sự giảm số lượng của tế bào hồng cầu lưuhành một cách tuyệt đối.8 Một định nghĩa thiếu máu khác là tình trạng giảm Hbtrong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điềukiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể.9

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu trước phẫu thuật

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Năm 1958, nhóm nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ragiá trị ngưỡng của Hb để chẩn đoán thiếu máu Tuy nhiên, tiêu chuẩn Hb củaWHO được chọn một cách bất kì và không thể chứng minh ngưỡng Hb nào làbình thường một cách chính xác Hơn thế nữa, tiêu chuẩn này của WHO chủyếu dành cho loại thiếu máu dinh dưỡng Người bệnh được chẩn đoán thiếumáu khi nồng độ Hb < 130 g/L ở nam giới và <120 g/L ở phụ nữ không mangthai.10

Theo Viện Ung thư quốc gia thuộc Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NIH), chẩnđoán thiếu máu khi nồng độ Hb thấp hơn giới hạn bình thường dưới theo tuổi,giới và được phân làm năm mức độ Thiếu máu độ 1 khi Hb nằm trong khoảng

từ giới hạn bình thường dưới đến 100 g/L Độ 2 khi 80 g/L ≤ Hb < 100 g/L Độ

3 khi 65 g/L ≤ Hb < 80 g/L Độ 4 khi Hb < 65 g/L Độ 5 khi người bệnh tửvong Nhược điểm của tiêu chuẩn này là không nêu rõ giới hạn bình thườngdưới cụ thể.11

Theo Bộ Y tế Việt Nam, thiếu máu được chẩn đoán xác định khi có sự giảm

Hb trong máu xuống 5% so với giá trị tham chiếu (theo tuổi, giới, điều kiệnsống) Thiếu máu nhẹ khi Hb từ 90 đến 120 g/L, thiếu máu trung bình khi Hb

từ 60 đến dưới 90 g/L, thiếu máu nặng khi Hb từ 30 đến dưới 60 g/L và thiếumáu rất nặng khi Hb dưới 30 g/L.9

Phân loại thiếu máu

Đầu tiên, thiếu máu trước phẫu thuật có thể được phân loại theo mức độ thiếumáu dựa vào nồng độ Hb được trình bày ở Bảng 1.1

Bảng 1.1 Nồng độ Hemoglobin để chẩn đoán thiếu máu (g/L)

thiếu máu

“Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 2011” 10

Ngoài ra, thiếu máu còn được phân độ dựa vào chỉ số thể tích hồng cầu(MCV, fL): thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV <80 fL), thiếu máu hồng cầu bìnhthường (MCV từ 80-100 fL) và thiếu máu hồng cầu to (MCV > 100 fL) Dựavào nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC, g/L) thì thiếu máu đượcphân thành thiếu máu nhược sắc khi MCHC < 300 g/L và thiếu máu đẳng sắckhi MCHC từ 300-360 g/L.12

Cơ chế gây thiếu máu ở người bệnh ung thư đại trực tràng

Cơ chế bệnh sinh gây thiếu máu ở người bệnh ung thư khá phức tạp, đó là

sự kết hợp của nhiều yếu tố và có thể là hậu quả xâm lấn của khối u, do điều trịhoặc do bệnh thận mạn Khối u xâm lấn vào mô bình thường sẽ gây chảy máu

và xâm lấn vào tủy xương gây ức chế sản xuất hồng cầu Sự xâm lấn này sẽ tạo

nên hiện tượng viêm tại chỗ và toàn thân dẫn đến thiếu sắt chức năng Ngoài

ra, điều trị hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị thường góp phần đưa đếnthiếu máu ở người bệnh ung thư.13 Cuối cùng, bệnh thận mạn là hậu quả củacác khối u xâm lấn, hóa trị và giảm chức năng thận sinh lý theo tuổi, đặc biệt

là người bệnh cao tuổi.14 Người bệnh ung thư đại trực tràng thường có biểu hiệnthiếu máu tại thời điểm chẩn đoán và thiếu máu cũng là một trong những lý dokhiến người bệnh đi khám bệnh Các nguyên nhân gây thiếu máu ở người bệnhung thư đại trực tràng đó là thiếu hụt các chất dinh dưỡng, chảy máu mạn tính

và hóa – xạ trị tân bổ trợ

Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu ở người bệnh ung thư đại trực tràng là thiếumáu dinh dưỡng do thiếu sắt, chiếm tỷ lệ trên 50%.15–17 Việc chảy máu rỉ rả vàolòng trong lòng ruột cũng có thể dẫn đến thiếu sắt.18 Ngoài ra, sự hoạt hóa hệthống miễn dịch phóng thích các chất cytokine gây viêm như interleukin (IL) -

1, -6, -8 và -10, yếu tố hoại tử mô alpha (TNF-α), interferon gamma (IFN-γ) sẽgóp phần làm thiếu máu xảy ra trầm trọng hơn Các hóa chất trung gian nàygây thiếu máu thông qua các cơ chế bệnh sinh phức tạp

Hepcidin là một protein được sản xuất chủ yếu bởi tế bào gan dưới kích thíchcủa IL-6, là nguyên nhân chủ yếu gây nên sự rối loạn cân bằng sắt trong cơ thểkhi có tình trạng viêm Sau khi được tổng hợp, hepcidin được tiết vào máu vàtương tác với ferroportin 1 (protein duy nhất được biết giúp vận chuyển sắt từ

tế bào ruột vào máu) ở màng đáy bên của tế bào ruột non, tế bào gan và đạithực bào Hepcidin khi gắn kết với ferroportin 1 dẫn đến sự phá hủy các proteinmang sắt Do đó, hepcidin điều hòa tốc độ hấp thu sắt ở các nhung mao ruộtnon và tốc độ tái sử dụng sắt từ các đại thực bào và tế bào gan, đưa đến tìnhtrạng giảm nồng độ sắt huyết thanh Bên cạnh đó, các hóa chất trung gian gâyviêm làm tăng bắt giữ sắt trong hệ võng nội mô Việc giảm nồng độ sắt huyếtthanh và tăng bắt giữ sắt trong hệ võng nội mô đưa đến hậu quả là nguồn sắt

sẵn có để tổng hợp hồng cầu bị giảm, tình trạng này được gọi là thiếu sắt chứcnăng.19 Bên cạnh đó, tình trạng chảy máu mạn tính gây thiếu sắt tuyệt đối.

Hình 1.1 Các nguyên nhân thiếu máu liên quan đến ung thư.

“Nguồn: Jeffrey, 2014”20

Năm 2017, Wilson tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 429 người bệnhphẫu thuật ung thư đại trực tràng để khảo sát tỷ lệ và loại thiếu sắt trước phẫuthuật và những đặc điểm lâm sàng liên quan, kết quả cho thấy có 48,1% ngườibệnh có thiếu sắt và 33,9% người bệnh có thiếu máu Trong số người bệnh thiếusắt, có 3,7% người bệnh thiếu sắt tuyệt đối và 15,3% người bệnh thiếu sắt chứcnăng, phần còn lại là kết hợp cả hai loại thiếu sắt.21 Ngoài ra, ở người bệnh ungthư có tình trạng chán ăn, suy dinh dưỡng nên dẫn đến các thiếu hụt các chất

cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin như vitamin B12, axit folic,protein.

Có 6-17% người bệnh ung thư đại trực tràng có biểu hiện xuất huyết tiêu hóadưới.22 Ung thư đại trực tràng thường gây chảy máu rỉ rả vào lòng ruột, biểuhiện bằng việc đi tiêu phân đen, phân nhầy máu Có khoảng 25% người bệnhung thư đại tràng có triệu chứng đi tiêu phân nhầy máu.23 Mức độ chảy máu vàmàu sắc máu khác trên từng người bệnh Đi tiêu ra máu đỏ tươi gặp ở u nằm ởđoạn cuối của khung đại tràng Đối với ung thư trực tràng, hóa -xạ trị tân bổ trợnhằm làm giảm tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống còn và tăng khả năng bảotồn cơ thắt.24 Việc hóa-xạ trị làm ảnh hưởng tới quá trình sản xuất hồng cầu ởtủy xương nên dẫn đến thiếu máu

Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật củangười bệnh ung thư đại trực tràng như các đặc điểm của người bệnh như tuổi,giới, tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật, triệu chứng đi tiêu phân nhầymáu, chán ăn, sụt cân, vị trí khối u, giai đoạn ung thư, suy thận mạn và các canthiệp điều trị như truyền máu, bổ sung sắt và hóa -xạ trị trước phẫu thuật

Tuổi và giới tính

Tuổi và giới có ảnh hưởng đến tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật Tỷ lệ thiếumáu ở nam và nữ trên 65 tuổi lần lượt là 11% và 10% Thiếu máu dinh dưỡng(chủ yếu là thiếu sắt) chiếm tỷ lệ 1/3 các trường hợp thiếu máu, trong khi đóchiếm 2/3 trường hợp là thiếu máu do viêm mạn và thiếu máu không giải thíchđược.25 Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ thiếu máu 5-7% ở 65 tuổi,nhưng tỷ lệ tăng nhanh lên 40% khi ở 80 tuổi Đa số trường hợp là thiếu máunhẹ, thiếu máu nặng (Hb <80 g/L) chiếm tỷ lệ dưới 0,5%.26 Đặc biệt, có sựtương đồng về tăng tỷ lệ ung thư và thiếu máu theo tuổi Cụ thể là tỷ lệ ung thưđại tràng bắt đầu tăng ở những người hơn 40 tuổi và tăng rõ rệt sau tuổi 50

Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh

ở độ tuổi 60-79 cao gấp 50 lần so với người dưới 40 tuổi.23 Phụ nữ thường thiếumáu, đặc biệt là thiếu máu thiếu sắt nhiều hơn nam giới do phụ nữ mất máu vàsắt qua chu kì kinh nguyệt hàng tháng, trong quá trình sinh nở và cho con bú

Do đó, ngưỡng Hb để chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ thường thấp hơn so vớinam giới Tuy nhiên, trong một nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt

về tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật ở cả nam và nữ trên phẫu thuật ung thư đạitrực tràng, đồng thời người cao tuổi có nồng độ Hb thấp hơn.27 Một nghiên cứuđoàn hệ hồi cứu khác trên 300 người bệnh cũng cho thấy không có sự khác biệtgiữa tuổi và giới tính giữa hai nhóm thiếu máu và không thiếu máu trên phẫuthuật ung thư đại trực tràng.28

Vị trí khối u

Vị trí khối u có ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật Năm

2018, Väyrynen tiến hành một nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa thiếumáu trước phẫu thuật và đặc điểm khối u, tình trạng viêm hệ thống và tỷ lệ sốngcòn ở người bệnh ung thư đại trực tràng Kết quả cho thấy các khối u ở vị trịgần trên khung đại tràng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với các khối u ở vị trí

xa và trực tràng.27 Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu được thựchiện trước đó năm 1998, cho thấy carcinoma manh tràng, đại tràng lên và đạitràng ngang có tỷ lệ thiếu máu cao hơn.15 Một nghiên cứu khác năm 2021 chothấy tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật ung thư đại trực tràng ở vị trí đại trànggần, đại tràng xa, đại tràng ngang, trực tràng lần lượt là 28,4%, 22,8%, 30,1%

và 17,9%.28

Giai đoạn ung thư theo TNM và theo T

Năm 2021, nghiên cứu của Rotem chỉ ra ở nhóm các người bệnh giai đoạntiến triển của ung thư đại trực tràng có tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật cao hơn

so với giai đoạn sớm (78,9% so với 63,3%) Khi nghiên cứu từng giai đoạn ung

thư theo TNM thì tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật có chiều tăng từ giai đoạn0-II sau đó giảm ở giai đoạn III-IV, cụ thể là ở giai đoạn 0 có 22%, giai đoạn I

có 30%, giai đoạn II có 52% và giai đoạn IV có 44% người bệnh có thiếu máu.Nhưng khi phân tích giai đoạn theo T, thì ở giai đoạn 0-1 có 21%, giai đoạn 2

có 39%, giai đoạn 3 có 44% và giai đoạn 4 có 66% người bệnh có thiếu máu.28Theo nghiên cứu của Väyrynen, tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn TNM I-IV lầnlượt là 34,6%, 55,8%, 33,3% và 48,9% Tuy nhiên, khi phân giai đoạn theo Tthì tỷ lệ thiếu máu tăng dần từ giai đoạn 1 là 20%, giai đoạn 2 là 33,7%, giaiđoạn 3 là 44,7% và cao nhất giai đoạn 4 là 65,6%.27 Tóm lại, thiếu máu có giátrị tiên lượng mạnh giai đoạn ung thư đại trực tràng theo phân loại T Với cách

lý giải là do khối u xâm lấn các mô xung quanh và ít bị ảnh hưởng bởi di căn

xa hay di căn vào mạch bạch huyết.28

Suy dinh dưỡng

Người bệnh ung thư đại trực tràng thường có suy dinh dưỡng trước phẫuthuật Năm 2018, Nguyễn Hà Thanh Uyên chỉ ra có 43,5% người bệnh phẫuthuật đại trực tràng có suy dinh dưỡng trước phẫu thuật.29 Năm 2021, nghiêncứu của Đoàn Duy Tân cũng cho thấy có đến 52,3% người bệnh có suy dinhdưỡng trước phẫu thuật ung thư đại trực tràng Trong số đó, có đến 45,4% ngườibệnh có thiếu máu trước phẫu thuật.7 Suy dinh dưỡng thường gây thiếu cácprotein, vitamin, sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp Hb, dẫn đến tình trạngthiếu máu

có ý nghĩa thống kê Cụ thể là trước hóa trị, có 31% người bệnh thiếu máu ởmức độ nhẹ, còn lại là không thiếu máu, nhưng sau hóa trị thì có đến 69% ngườibệnh thiếu máu mức độ nhẹ, 31% người bệnh thiếu máu mức độ trung bình Có20% người bệnh giữ nguyên mức độ thiếu máu trước và sau hóa trị.30 Tuy nhiêntheo kết quả nghiên cứu của Väyrynen thì tỷ lệ thiếu máu ở nhóm người bệnhung thư trực tràng có hóa xạ trị tân bổ trợ là 20,6% và ở nhóm không có hóa xạtrị tân bổ trợ là 23,3%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.27

Suy thận mạn

Suy thận mạn là một trong những bệnh mạn tính có ảnh hưởng tới tình trạngthiếu máu trước phẫu thuật và là hậu quả của các khối u xâm lấn, hóa trị vàgiảm chức năng thận sinh lý theo tuổi, đặc biệt là người bệnh cao tuổi Nguyênnhân thiếu máu trên người bệnh suy thận mạn bao gồm giảm sản xuấterythropoietin ở thận, hội chứng ure huyết cao khiến cho tế bào hồng cầu dễ

vỡ, thiếu vitamin B12, thiếu axit folic, thiếu sắt, dễ chảy máu do giảm chứcnăng tiểu cầu và máu mất trong quá trình lọc máu.31 Thiếu máu ở người bệnhsuy thận mạn là thiếu máu hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào và xuất hiện sớm vàogiai đoạn 3 và phổ biến trong giai đoạn 4.32

Triệu chứng của ung thư đại trực tràng

Người bệnh ung thư đại trực tràng thường có các triệu chứng tiêu phân nhầymáu, sụt cân và chán ăn Đầu tiên, tiêu phân nhầy máu (chảy máu trực tràng)

là một trong bốn triệu chứng cảnh báo đặc hiệu của ung thư đại trực tràng Cáctriệu chứng khác bao gồm đau bụng, thay đổi hình dạng phân và thay đổi thóiquen đi tiêu Trong đó, tiêu phân nhầy máu là triệu chứng đơn độc có giá trị dựbáo dương (PPV) với ung thư đại trực tràng cao nhất, PPV là 0,6% và chỉ sốkhả dĩ dương là 3,4.33 Trong nghiên cứu của Roger Jones năm 2007 thì triệuchứng tiêu phân nhầy máu có giá trị tiên đoán ung thư đại trực tràng với PPV2,4% ở nam và 2% ở nữ, giá trị này tăng theo tuổi.34 Ngoài ra, tiêu phân nhầy

máu còn có giá trị tiên lượng giai đoạn TNM của người bệnh ung thư đại trựctràng Một nghiên cứu năm 2006 chỉ ra rằng người bệnh có triệu chứng tiêuphân nhầy máu đơn độc hoặc tiêu phân nhầy máu kết hợp với các triệu chứngkhác thường có phân độ giai đoạn ung thư sớm.35 Một nghiên cứu khác năm

2012 cũng cho thấy tiêu phân nhầy máu có liên quan mạnh đến giai đoạn TNMthấp, ngược lại thiếu máu lại liên quan mạnh đến giai đoạn TNM tiến triển.36Thứ hai, triệu chứng sụt cân khá phổ biến ở nhóm người bệnh này Năm

2012, Quách Trọng Đức thực hiện một nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngangnhằm xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ở các trường hợp ungthư đại trực tràng khởi phát sớm trước 50 tuổi ở người Việt Nam cho thấy cótới 41,1% người bệnh có triệu chứng sụt cân và 58,1% người bệnh có triệuchứng tiêu phân nhầy máu.37

Chán ăn là một triệu chứng phổ biến ở người bệnh ung thư và có nhiềunguyên nhân gây chán ăn Những nguyên nhân này được chia thành hai nhóm:ngoại biên và trung ương Đầu tiên, chán ăn có thể do các nguyên nhân ngoạibiên bao gồm các hóa chất trung gian được phóng thích hoặc kích hoạt bởi khối

u như các cytokine tiền viêm, lactate và các peptide nội sinh, các khối u gâytriệu chứng khó nuốt và làm thay đổi chức năng đường tiêu hóa, thay đổichuyển hóa các chất dinh dưỡng, tăng nồng độ tryptophan dẫn đến tăng nồng

độ serotonin trung ương và sự thay đổi phóng thích các hocmon ngoại biên nhưtyrosine và ghrelin khiến giảm ham muốn thèm ăn Nhóm nguyên nhân trungương là do sự thay đổi hàng loạt các dẫn chất dẫn truyền thần kinh, peptide thầnkinh và prostaglandin điều hòa sự ăn uống.38

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới

Năm 2018, Juha đã công bố một nghiên cứu tiến cứu nhằm đánh giá các yếu

tố quyết định và ý nghĩa lâm sàng của các chỉ số Hb, MCV, tình trạng thiếumáu ở các phân nhóm và mối quan hệ giữa nồng độ Hb và đáp ứng viêm hệthống ở hai đoàn hệ người bệnh độc lập phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng doung thư Đoàn hệ thứ 1 gồm 148 người bệnh ung thư đại trực tràng được thunhận vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 2006 đến 2010 và được theodõi trong 120 tháng Đoàn hệ thứ 2 gồm 208 người bệnh ung thư đại trực tràngđược thu nhận vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 2010 đến 2014 vớikhoảng thời gian theo dõi là 60 tháng Với tiêu chí chẩn đoán và phân loại thiếumáu theo WHO, kết quả nghiên cứu cho thấy có 43,2% người bệnh thiếu máutrước phẫu thuật khi phân tích gộp cả hai đoàn hệ Khi phân tích đoàn hệ ngườibệnh thứ nhất, tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật là 38,5% với thiếu máu hồngcầu bình thường chiếm tỷ lệ 73,7%, thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 24,6%

và thiếu máu hồng cầu to chiếm tỷ lệ 1,7% Khi phân tích đoàn hệ người bệnhthứ 2, 46,4% người bệnh có thiếu máu trước phẫu thuật, trong đó tỷ lệ thiếumáu hồng cầu bình thường và thiếu máu hồng cầu nhỏ lần lượt là 69% và 31%.Nghiên cứu cho thấy nồng độ Hb có xu hướng thấp hơn ở nữ giới, người caotuổi và ung thư ở vị trí đại tràng gần, tuy nhiên không có sự khác biệt về tỷ lệthiếu máu giữa nam và nữ Người bệnh ung thư ở vị trí gần trên khung đại tràngthường thiếu máu hồng cầu nhỏ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật và loại thiếu máu giữa hai nhóm người bệnhung thư trực tràng có và không có hóa xạ trị tân bổ trợ (p=0,986 và p=0,636)

Về mặt đặc điểm liên quan bệnh lý ung thư, kết quả nghiên cứu cho thấy nồng

độ Hb có xu hướng thấp hơn ở người bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạnTNM muộn (p<0,001), giai đoạn T cao (p<0,001) Giá trị MCV trung bình cũng

thấp hơn ở nhóm có giai đoạn T cao (p<0,001), điều này cho thấy rằng tỷ lệthiếu sắt cao ở nhóm người bệnh này Không có mối liên quan giữa nồng độ

Hb với sự tăng trưởng của các khối u thâm nhiễm, xâm lấn hệ thống bạch huyết

và mạch máu Kết quả của mô hình hồi quy tuyến tính cho nồng độ Hb chothấy giới tính nam, khối u ở vị trí xa trên khung đại tràng, giai đoạn T cao vànồng độ albumin thấp có mối liên quan độc lập với giảm nồng độ Hb ở ngườibệnh ung thư đại trực tràng.27

Năm 2019, Ristecu đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án nhằmđánh giá tỷ lệ thiếu máu và truyền máu chu phẫu trên 260 người bệnh phẫuthuật cắt đoạn ung thư đại trực tràng Với tiêu chí chẩn đoán thiếu máu theoWHO thì có 52,3% người bệnh ung thư đại trực tràng có thiếu máu trước phẫuthuật, trong đó thiếu máu mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 25%, thiếu máu mức độ trungbình chiếm 62,3% và thiếu máu mức độ nặng chiếm 12,7% Tính riêng ở nhómngười bệnh ung thư đại tràng thì tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật là 62,6% trong

đó thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ 20,9%, thiếu máu trung bình chiếm 62,3% vàthiếu máu nặng chiếm 16,8% Ở nhóm người bệnh ung thư trực tràng thì tỷ lệthiếu máu trước phẫu thuật là 43,1% với tỷ lệ thiếu máu mức độ nhẹ, trungbình, nặng lần lượt là 30,4%, 62,7% và 6,9% Kết quả nghiên cứu cho thấytrong 260 người bệnh tham gia nghiên cứu có 57,7% nam giới và 42,3% nữgiới với độ tuổi trung bình là 65,6 ± 11,1 tuổi và chỉ số BMI trung bình là 26,6

± 5 kg/m2 Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,7%, tiếp theo là ungthư đại tràng phải chiếm tỷ lệ 21,2%, ung thư đại tràng trái chiếm tỷ lệ 19,2%

và ung thư đại tràng ngang chiếm tỷ lệ 6,9% Có 2,3% người bệnh được truyềnmáu trước phẫu thuật Khi so sánh giữa hai nhóm người bệnh thiếu máu vàkhông thiếu máu trước phẫu thuật thì tác giả nhận thấy thiếu máu xảy ra nhiều

hơn ở nhóm người bệnh cao tuổi hơn (67,9 và 63,1 tuổi, p=0,005), chỉ số BMI

thấp hơn (25,9 và 27,3 kg/m2, p = 0,026) và ở vị trí ung thư đại tràng (62,6 và

37,4%, p<0,001) Tác giả không nêu những điểm mạnh và điểm yếu của nghiêncứu.5

Năm 2020, Kwon đã công bố một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhằm đánhgiá tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật và ảnh hưởng của thiếu máu và truyền máuđến tiên lượng sống còn của 1899 người bệnh phẫu thuật chương trình cắt đoạnđại trực tràng do ung thư từ năm 2011 đến năm 2012 Tiêu chí loại trừ củanghiên cứu này là người bệnh được phẫu thuật qua ngã hậu môn, hoặc chỉ mởhậu môn nhân tạo hoặc mở hồi tràng ra da mà không có cắt đoạn đại trực tràng.Kết quả nghiên cứu cho thấy có 43,3% người bệnh thiếu máu trước phẫu thuậttheo tiêu chuẩn của WHO trong đó tỷ lệ thiếu máu ở nam giới là 40,7% và tỷ

lệ thiếu máu ở nữ là 47,7% Dân số nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 62,08

± 11,24 tuổi, trong đó 50% người bệnh <63 tuổi và 50% người bệnh từ đủ 63tuổi trở lên Tỷ lệ người bệnh có tình trạng thể chất theo ASA I, II, III, IV trongnghiên cứu lần lượt là 40,1%, 54,2%, 4,4% và 0,1% Tỷ lệ vị trí khối u tại các

vị trí đại tràng phải, đại tràng trái, trực tràng và nhiều vị trí lần lượt là 25,4%,34,2%, 38,4% và 1,9% Tỷ lệ giai đoạn ung thư theo TNM 0, I, II, III, IV lầnlượt là 7,8%,16,3%, 27,1%, 33,5% và 15,4% Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ

có 0,2% người bệnh được truyền máu và 7,2% người bệnh được điều trị liệupháp bổ sung sắt đường uống trước phẫu thuật Không có người bệnh nào đượcđiều trị liệu pháp bổ sung sắt đường tĩnh mạch Tỷ lệ thiếu máu trước phẫuthuật ở từng các giai đoạn ung thư I, II, III, IV lần lượt là 5,6%, 9,2%, 31,7%,32,7% Sau khi phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếumáu trước phẫu thuật, tác giả đã tìm thấy một số yếu tố bao gồm: tuổi ≥ 63 (OR1,58, khoảng tin cậy 95% 1,28–1,95, p < 0,001), giới tính nam (OR 1,49,khoảng tin cậy 95% 1,21–1,83, p < 0,001), cân nặng bình thường, tình trạngthể chất theo ASA ≥ II, ung thư đại tràng phải, giai đoạn TNM ≥ II Hạn chế

của nghiên cứu này là do bản chất hồi cứu nên hầu hết người bệnh không thựchiện đủ xét nghiệm để phân biệt các loại thiếu máu.39

Năm 2021, Robert đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu nhằm khảo sát tỷ lệ

và loại thiếu máu, các yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu trước phẫu thuật, cáccận lâm sàng được thực hiện để chẩn đoán và điều trị thiếu máu, ảnh hưởng củathiếu máu đến các biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện ở 754 ngườibệnh phẫu thuật chương trình cắt đoạn đại trực tràng do ung thư từ năm 2012 -

2017 tại một trung tâm y tế tuyến cuối ở Úc Tiêu chuẩn loại ra của nghiên cứu

là người bệnh được chuyển đến các trung tâm khác để tiếp tục điều trị, phẫuthuật giảm nhẹ hoặc không có xét nghiệm công thức máu trong thời gian 1 tuầntrước thời điểm phẫu thuật Kết quả cho thấy có 46,4% người bệnh có thiếumáu trước phẫu thuật, trong đó có 35,4% là thiếu máu hồng cầu nhỏ, 5,7% làthiếu máu hồng cầu to và 58,9% là thiếu máu hồng cầu bình thường Chỉ có25,4% người bệnh được xét nghiệm tìm thiếu sắt, và trong số đó có 85,4% làthiếu sắt và 47,7% là có ferritin thấp Trong 350 người bệnh thiếu máu, chỉ có33,4% người bệnh được điều trị thiếu máu trước phẫu thuật; 12% người bệnhđược điều trị với liệu pháp bổ sung sắt đường uống, 10,6% người bệnh đượcđiều trị liệu pháp bổ sung sắt đường tĩnh mạch và 20,9% người bệnh đượctruyền ít nhất 01 đơn vị hồng cầu lắng Độ tuổi trung bình của dân số nghiêncứu là 67,32 ± 12,6 tuổi với người bệnh trẻ tuổi nhất là 25 tuổi và người bệnhcao tuổi nhất là 96 tuổi Nghiên cứu cho thấy người bệnh cao tuổi dễ thiếu máuhơn (với tuổi trung bình là 70,28 so với nhóm không thiếu máu có độ tuổi trungbình là 64.74) Trong 754 người bệnh thì nam giới chiếm tỷ lệ 57,8% và nữgiới chiếm tỷ lệ 42,2%, không có sự khác biệt phân bố giới tính giữa hai nhómthiếu máu và không thiếu máu Tỷ lệ vị trí khối u ở đại tràng phải và đại tràngtrái lần lượt là 41,4% và 58,3%, trong đó 54% người bệnh thiếu máu có vị tríkhối u ở đại tràng bên phải, nhưng người bệnh ung thư ở vị trí trực tràng có tỷ

lệ thiếu máu cao nhất là 18,6%, tiếp đến là manh tràng (16%) và đại tràng chậuhông (16%) Trong nghiên cứu này, 18,5% người bệnh được điều trị hóa xạ trịtân bổ trợ, 75,7% người bệnh không được điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ và 5,8%người bệnh không thu thập được dữ liệu Kết quả phân tích hồi quy Logisticcho thấy khối u ở đại tràng bên phải gây ra tình trạng thiếu máu trước phẫuthuật nhiều hơn so với khối u ở vị trí đại tràng bên trái (OR 2,33, KTC 95%1,64-3,29, p<0,001), nhưng không có bằng chứng cho thấy có mối liên quangiữa độ nặng của giai đoạn ung thư theo T với tình trạng thiếu máu trước phẫuthuật Điểm mạnh của nghiên cứu này là cỡ mẫu lớn, đơn trung tâm và thiết kếnghiên cứu tiến cứu Điểm hạn chế của nghiên cứu này là mặc dù được thựchiện tiến cứu nhưng cách thức thu thập thông tin về xét nghiệm công thức máucủa người bệnh lại được thực hiện bằng hồi cứu hồ sơ bệnh án điện tử dựa trên

mã số của người bệnh.1

Tại Việt Nam

Năm 2012, Quách Trọng Đức đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu, mô tảcắt ngang nhằm xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ở 400 ngườibệnh ung thư đại trực tràng khởi phát sớm trước 50 tuổi Kết quả nghiên cứucho thấy có 2,7% người bệnh dưới 50 tuổi có thiếu máu, trong đó có 56,3% lànam và 43,8% là nữ Người bệnh < 40 tuổi chiếm tỷ lệ 11% và từ 40-49 tuổichiếm tỷ lệ 17%, trong đó người bệnh trẻ nhất là 17 tuổi Có 58,1% người bệnh

có triệu chứng tiêu phân máu và 41,1% người bệnh có triệu chứng sụt cân Ungthư ở vị trí trực tràng, đại tràng chậu hông, đại tràng xuống, đại tràng ngang vàđại tràng lên lần lượt chiếm tỷ lệ là 51,8%, 21,4%, 5,4%, 10,7%, 10,7% Kếtquả nghiên cứu ghi nhận 73,2% người bệnh ung thư đại trực tràng khởi phátsớm tập trung ở đại tràng chậu hông và trực tràng, kết quả này giống với cácnghiên cứu khác trên thế giới Tỷ lệ ung thư đại tràng gần (từ đại tràng xuốngđến manh tràng) ở nhóm người bệnh < 50 tuổi là 26,8% không khác biệt so với

nhóm người bệnh ≥ 50 tuổi Trên 90% trường hợp ung thư đại trực tràng xảy

ra ≥ 40 tuổi Tuy nhiên tác giả không nêu điểm mạnh và những hạn chế củanghiên cứu, đồng thời tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu và các yếu tố ảnh hưởngthiếu máu cũng không được ghi nhận.37

Năm 2017, Nguyễn Hoàng Khánh đã thực hiện một nghiên cứu quan sát mô

tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện của 84 ngườibệnh ung thư đại trực tràng dưới 40 tuổi Với tiêu chí chẩn đoán thiếu máutrước phẫu thuật là nồng độ Hb < 120 g/L ở nữ và 140 g/L ở nam, kết quảnghiên cứu cho thấy có 45,2% người bệnh thiếu máu trong đó thiếu máu mức

độ nhẹ (Hb >100 g/L) chiếm tỷ lệ 7,1%, thiếu máu mức độ trung bình (Hb từ70-100 g/L) chiếm tỷ lệ 28,6% và thiếu máu mức độ nặng (Hb <70 g/L) chiếm

tỷ lệ 9,5% với 25% người bệnh thiếu máu cần truyền máu Độ tuổi trung bìnhcủa nghiên cứu là 31,9 ± 5,2 tuổi với người bệnh cao tuổi nhất là 39 tuổi và nhỏtuổi nhất là 21 tuổi, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ 45,2% và và nữ giới chiếm

tỷ lệ 54,8% Tỷ lệ người bệnh thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2) trong nghiên cứu

là 25,4% Có 9,5% người bệnh nhập viện điều trị trong tình trạng thể chất theoASA I, 88,1% người bệnh có tình trạng thể chất theo ASA II, 2,4% người bệnh

có tình trạng thể chất theo ASA III và không có người bệnh có tình trạng thểchất theo ASA IV, V trong nghiên cứu Đau bụng và tiêu phân máu là hai triệuchứng cơ năng thường gặp nhất với tỷ lệ 59,5% và 45,2% Về đặc điểm liênquan đến bệnh lý ung thư, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư ở các vịtrí đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng chậu hông và trựctràng lần lượt là 28,6%, 20,2%, 10,7%, 14,3% và 26,2% Trong đó, ung thư đạitràng phải gặp nhiều nhất và ung thư trực tràng gặp nhiều nhất ở 1/3 dưới(13,1%) Về phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, tỷ lệ các giai đoạn I, II, III và

IV lần lượt là 4,7%, 39,3%, 26,2% và 29,8%, trong đó ung thư nhiều nhất ở

giai đoạn II và giai đoạn muộn (III và IV) chiếm tỷ lệ 56% Tác giả không nêunhững hạn chế của nghiên cứu.40

Năm 2019, Ngô Thị Linh đã tiến hành một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên

125 người bệnh ung thư đường tiêu hóa để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước

và sau phẫu thuật nhằm xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡngtrước phẫu thuật với các biến chứng sớm sau phẫu thuật Với tiêu chí chẩn đoánthiếu máu là Hb < 120 g/L thì có 27,2% người bệnh thiếu máu trước phẫu thuật.Nghiên cứu này có 68,8% người bệnh nam, 31,2 % người bệnh nữ với độ tuổitrung bình là 60,3 ± 14 tuổi Các loại phẫu thuật bao gồm 12,8% phẫu thuậtthực quản, 22,4% phẫu thuật dạ dày, 32,8 % phẫu thuật đại tràng và 32 % phẫuthuật trực tràng Tỷ lệ người bệnh ung thư giai đoạn III và IV cao nhất lần lượt

là 39,2% và 37,6% Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có 80,4% người bệnh cósụt cân trước phẫu thuật 6 tháng, trong đó có 14,4% người bệnh sụt cân ≥ 10%cân nặng Trước phẫu thuật, tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng với tiêu chí chẩnđoán albumin < 35 g/L là 13,6% và tiêu chí BMI < 18,5 kg/m2 là 24% Hạn chếcủa nghiên cứu này là thời gian theo dõi sau phẫu thuật ngắn (8 ngày) nên chưanói lên được đầy đủ kết quả vì trong phẫu thuật đại phẫu vùng bụng, nhiều khicác biến chứng tới sau phẫu thuật một tháng.6

Năm 2021, Đoàn Duy Tân đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang mô tả ở

130 người bệnh ung thư đại trực tràng để xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng trướcphẫu thuật của người bệnh ung thư đại trực tràng với tiêu chí loại ra là ngườibệnh mang thai, hoặc mắc các bệnh lý liên quan đến phẫu thuật khác hoặc đượchóa xạ trị trước đó Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ người bệnh thiếu máutrước phẫu thuật là 45,4% với tiêu chí chẩn đoán thiếu máu khi nồng độ Hb <

122 g/L cho cả hai giới Ở nghiên cứu này có 56,9% người bệnh nam và 43,1%người bệnh nữ với 60,8% người bệnh từ 60 tuổi trở lên với độ tuổi trung bình

là 61,5 ± 13,5 tuổi, tuổi lớn nhất là 98 và nhỏ nhất là 25 Tỷ lệ giai đoạn ung

thư của dân số nghiên cứu là 1,5%, 28,4%, 62,3% và 10,8% tương ứng cho cácgiai đoạn I, II, III, IV Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư tại vị trí trựctràng, đại tràng chậu hông, đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng góc gan

và đại tràng góc lách lần lượt là 29,2%, 33,9%, 5,4%, 5,4%, 12,3% và 13,8%

Tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn albumin <35 g/L là 38,5%trong đó suy dinh dưỡng nhẹ-trung bình (albumin từ 28 đến 35 g/L), nặng(albumin dưới 28 g/L) lần lượt là 35,4% và 3,1% Nghiên cứu không theo dõikết cục sau phẫu thuật của người bệnh Tác giả không nêu ưu và nhược điểmcủa nghiên cứu.7

Năm 2021, Trần Hoàng Ân thực hiện một nghiên cứu mô tả báo cáo loạt catrên 51 người bệnh phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng nhằm để đánhgiá nhằm xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn ung thư, tỷ

lệ điều trị thành công, tai biến, biến chứng và thời gian nằm viện với tiêu chuẩnnhận vào là người bệnh được chẩn đoán là ung thư đại tràng và được chỉ địnhphẫu thuật nội soi cắt đại tràng và kết quả giải phẫu thuật là carcinom tuyến,tiêu chuẩn loại ra là người bệnh chỉ phẫu thuật làm sạch hoặc chuyển phẫu thuật

mở ngay khi đưa camera vào quan sát Kết quả cho thấy không có trường hợpnào thiếu máu nặng, có 31,4% người bệnh thiếu máu nhẹ và 15,7% người bệnhthiếu máu trung bình theo tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu nhẹ Hb từ 120 -100g/L, trung bình từ 80-100 g/L và nặng <80 g/L Tỷ lệ người bệnh nam và nữcủa nghiên cứu lần lượt là 47,1% và 52,9% với độ tuổi trung bình là 62,9 ± 10,8tuổi, trong đó người bệnh trẻ nhất là 28 tuổi và lớn tuổi nhất là 83 tuổi Nhómngười bệnh dưới 60 tuổi chiếm tỷ lệ 41,1% và nhóm người bệnh từ 60 tuổi trởlên chiếm tỷ lệ 58,9%, trong đó nhóm người bệnh từ 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất

là 53,3% Kết quả nội soi đại tràng cho thấy tỷ lệ ung thư ở các vị trí đại tràngchậu hông, đại tràng xuống, đại tràng góc gan, manh tràng, đại tràng lên, đạitràng ngang và đại tràng góc lách lần lượt là 70,6%, 7,8%, 7,8%, 5,9%, 3,9%,

2,0% và 2,0% Trong 51 người bệnh tham gia nghiên cứu thì tỷ lệ ung thư giaiđoạn I, IIA, IIB, IIC, III chiếm tỷ lệ lần lượt là 21,6%, 64,7%, 7,8%2,0% và3,9%, trong đó đa số ở giai đoạn II chiếm 74,5% Về phân loại u nguyên phátthì tỷ lệ T1, T2, T3, T4a và T4b lần lượt là 5,9%, 15,7%, 66,7%, 7,9% và 3,9%.Hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu nhỏ.41

Tóm lại, dựa trên tình hình nghiên cứu tại nước ngoài và Việt Nam, chúngtôi nhận thấy rằng các nghiên cứu chưa nghiên cứu loại thiếu máu cũng nhưphân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu trước phẫu thuật bao gồm đặcđiểm người bệnh, triệu chứng lâm sàng cũng như tỷ lệ được can thiệp điều trịtrước và sau phẫu thuật, đồng thời tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu trước phẫuthuật không đồng nhất nên tỷ lệ thiếu máu dao động nhiều Do đó, chúng tôitiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ và mức độ thiếu máu theo tiêuchuẩn của WHO, mục tiêu phụ là xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máutrước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, có phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh ung thư đại trực tràng được phẫu thuật cắt đại trực tràngchương trình

Dân số chọn mẫu

Tất cả người bệnh ung thư đại trực tràng được phẫu thuật cắt đại trực tràngchương trình tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào nghiên cứu sẽ bắt đầu được theodõi và thu thập số liệu

Tiêu chí nhận vào:

+ Người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên.

+ Người bệnh có chỉ định phẫu thuật chương trình cắt đoạn đại trực tràng doung thư

+ Người bệnh được đánh giá tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê hồisức Hoa kỳ (American Society of Anesthesiologists –ASA) ở mức I-III

Tiêu chí loại trừ:

+ Người bệnh mắc các bệnh lý huyết học: suy tủy, bạch cầu cấp, bệnh hồngcầu hình liềm, bệnh Thalassemia, bệnh hemophilia

+ Người bệnh ung thư đại trực tràng tái phát

+ Người bệnh có kèm theo một ung thư nguyên phát ở vị trí khác

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Đại học

Y dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 6 năm 2023

Cỡ mẫu nghiên cứu

Do mục tiêu nghiên cứu chính của chúng tôi là khảo sát tỷ lệ thiếu máutrước phẫu thuật ở người bệnh phẫu thuật ung thư đại trực tràng nên chúngtôi sử dụng mục tiêu này để ước lượng cỡ mẫu với công thức:

Trong đó, n là số lượng cỡ mẫu tối thiểu cho 2 nhóm, p là tỷ lệ thiếu máutrước phẫu thuật, α là xác suất sai lầm loại 1 (α=0,05), d là độ dao động.Theo nghiên cứu của Ristescu 20195 chúng tôi có được tỷ lệ thiếu máutrước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng được phẫu thuậtchương trình là 52,3% , với độ dao động ước tính d là 10% và sai lầm α là0,05 thì n tối thiểu là 96 người bệnh Chúng tôi quyết định chọn cỡ mẫu là

100 người bệnh

Biến số nghiên cứu

Biến số nghiên cứu chính

• Thiếu máu và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật

Biến số kiểm soát

• Tuổi

• Giới tính

• Tình trạng thể chất theo ASA

• Suy thận mạn

• Tiêu phân nhầy máu

• Sụt cân

• Chán ăn

• Suy dinh dưỡng trước phẫu thuật

• Hóa trị trước phẫu thuật

• Xạ trị trước phẫu thuật

• Phân loại vị trí khối u

• Giai đoạn ung thư theo TNM và theo T

Biến số nền

• Bệnh lý nội khoa đi kèm: đái tháo đường, tăng huyết áp

• Điều trị thiếu máu trước phẫu thuật: truyền máu và bổ sung sắt

• Nồng độ albumin huyết thanh

- Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật:

• Ba mức độ: nhẹ - trung bình -nặng.

• Dựa trên xét nghiệm nồng độ Hb lúc nhập viện và phân loại mức độthiếu máu của WHO: ở nam giới, thiếu máu nhẹ khi 130 > Hb ≥ 110g/L, trung bình khi 110 > Hb ≥ 80 g/L, nặng khi Hb < 80 g/L; ở nữgiới không mang thai, thiếu máu nhẹ khi 120 > Hb ≥ 110 g/L, trungbình khi 110 > Hb ≥ 80 g/L, nặng khi Hb < 80 g/L.10

- Phân loại thiếu máu theo MCV

• Biến số thứ tự

• Dựa vào giá trị MCV chia thành ba loại thiếu máu: thiếu máu hồngcầu nhỏ khi MCV < 80 fL, thiếu máu hồng cầu bình thường khi MCV

từ 80-100 fL và thiếu máu hồng cầu to khi MCV > 100 fL.12

- Phân loại thiếu máu theo MCHC

• Ghi nhận là có khi người bệnh xác nhận là có triệu chứng đi cầu phânmàu đỏ hoặc có máu lẫn trong phân.23

- Sụt cân:

• Biến số nhị giá

• Ghi nhận là có khi người bệnh có sụt 10% cân nặng trong vòng 6tháng không rõ nguyên nhân mà không thực hiện bất kì chế độ giảmcân nào.43

- Chán ăn:

• Biến số nhị giá

• Ghi nhận là có khi người bệnh xác nhận có triệu chứng chán ăn hoặc

ăn không ngon miệng trước khi nhập viện tại lúc khám tiền mê hoặcđược ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Suy thận mạn:

• Biến số nhị giá

• Suy thận mạn khi độ lọc cầu thận eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2 datrong thời gian ít nhất 3 tháng, được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án hoặcchẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa thận 32,44

+ Người bệnh chưa được chẩn đoán bệnh tăng huyết áp và khi nghỉngơi 3-5 phút, thực hiện đo ba lần với khoảng thời gian 1 phút, tínhtrung bình của hai lần đo cuối, chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp

+ Tiền sử: Người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường type 2 trước

đó, có hoặc không có điều trị

+ Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL+ Đường huyết ≥ 200 mg/dL, 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạpđường bằng đường uống

+ HbA1c ≥ 6.5%

+ Người bệnh có triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường, xétnghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL.43

- Đánh giá tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ

• ASA I: Người bệnh khỏe mạnh bình thường

• ASA II: Người bệnh mắc bệnh hệ thống nhẹ

• ASA III: Người bệnh mắc bệnh hệ thống nặng, không nguy hiểmđến tính mạng

• ASA IV: Người bệnh mắc một bệnh hệ thống nặng, đe dọa thườngxuyên đến tính mạng

• ASA V: Người bệnh trong tình trạng nguy kịch, có thể tử vong nếukhông phẫu thuật.

• ASA VI: Người bệnh đã chết não, có thể lấy tạng để ghép chongười khác

• E: Người bệnh cấp cứu

- Giai đoạn ung thư theo TNM:

• Biến số thứ tự

• Nhận giá trị từ I đến IV theo phân loại TNM của Ủy ban Liên Mỹ

về Ung thư (AJCC) lần xuất bản thứ 8 năm 2018, dựa vào chẩnđoán sau phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh.46

- Giai đoạn ung thư theo T:

• Biến số thứ tự

• Nhận giá trị từ Tis, T0-T4 theo phân loại TNM của Ủy ban Liên

Mỹ về Ung thư (AJCC) lần xuất bản thứ 8 năm 2018, dựa vào chẩnđoán sau phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh.46

- Vị trí khối u: biến số danh định

• Nhận hai giá trị: đại tràng (đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràngxuống và đại tràng chậu hông) và trực tràng.

- Nồng độ albumin thấp trước phẫu thuật:

• Biến số nhị giá

• Ghi nhận là có khi người bệnh có nồng độ albumin trước phẫu thuật

< 35 g/L.7

Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu được ghi nhận vào một bảng thu thập số liệu được soạn sẵn,mỗi người bệnh một phiếu Các phương tiện nghiên cứu chính: phiếu thông tin

và phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu, bảng thu thập số liệu, máy tính đểnhập số liệu bằng phần mềm Epidata (phiên bản miễn phí), phần mềm STATA14.0 (Bản quyền của Khoa Y tế công cộng), phần mềm Office 365 bản quyềnđược Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cấp

Quy trình nghiên cứu

Chuẩn bị người bệnh

Những người bệnh đủ tiêu chí chọn cho nghiên cứu đã được chúng tôi giảithích rõ về thông tin nghiên cứu, những lợi ích cũng như những bất lợi khi thamgia vào nghiên cứu (phụ lục 1) Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu,người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh sẽ ký vào phiếu chấpthuận tình nguyện tham gia nguyên cứu

Các bước thực hiện

Người bệnh đã được thăm khám tiền mê, đánh giá trước phẫu thuật, tối ưuhóa các bệnh kèm theo, giải thích nguy cơ của gây mê theo quy trình của khoaGây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Chúngtôi không chọn vào nghiên cứu những người bệnh thuộc tiêu chí loại trừ và ghinhận các biến số nghiên cứu trước phẫu thuật như dựa vào kết quả thăm khám

tiền mê và đánh giá tình trạng thể chất theo của khoa Kết quả các biến số nhưtuổi, giới tính, BMI, phân độ tình trạng thể chất theo ASA, bệnh lý kèm theo,triệu chứng sụt cân, chán ăn, tiêu phân nhầy máu được ghi nhận ngay ở lầnthăm khám tiền mê đầu tiên Kết quả các biến số như nồng độ Hb, giá trị MCV,MCHC, nồng độ albumin, điểm số NRS, điều trị bổ sung sắt, truyền máu, hóatrị, xạ trị được ghi nhận theo kết quả xét nghiệm đầu tiên khi người bệnh nhậpviện của bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Sau phẫu thuật,người bệnh được điều trị và theo dõi theo quy trình của khoa Kết quả các biến

số như vị trí khối u, giai đoạn ung thư theo TNM, giai đoạn ung thư theo Tđược ghi nhận dựa vào kết quả giải phẫu bệnh và tường trình phẫu thuật củaphẫu thuật viên

Lưu đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu

Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu

Tất cả các số liệu được ghi nhận lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và đượcnhập vào máy tính bằng phần mềm Office 365 bản quyền được Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh cấp và xử lý bằng chương trình Stata 14.0 (bản quyền)

Thống kê mô tả

Các biến số định lượng được trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩnđối với phân phối bình thường hoặc trình bày bằng trung vị và tứ phân vị đốivới phân phối không bình thường Các biến số định tính được thể hiện bằng tầnsuất và tỷ lệ Các biến số như số tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối

cơ thể, tình trạng thể chất theo ASA được mô tả bằng bảng số liệu Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Thống kê phân tích

Sử dụng phép kiểm định chi bình phương với ngưỡng ý nghĩa khi p < 0,05

để tìm mối liên quan giữa thiếu máu trước phẫu thuật với các đặc điểm dân số

xã hội, bệnh lý nội khoa đi kèm, đánh giá tình trạng thể chất theo ASA, các đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng Kiểm định chính xác Fisher được sử dụng thaycho kiểm định chi bình phương khi có >20% giá trị kì vọng <5 Sử dụng phântích hồi quy Logistic đơn biến nhị thức với tỷ số số chênh OR và khoảng tincậy 95% để đánh giá mối liên quan giữa từng yếu tố liên quan thiếu máu vớitình trạng thiếu máu trước phẫu thuật Sau đó, các yếu tố có giá trị p < 0,2 đượcphân tích bằng mô hình hồi quy Logistic đa biến nhị thức Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê khi p < 0,05

Đạo đức trong nghiên cứu

Người bệnh tham gia nghiên cứu được nghiên cứu viên giải thích đầy đủ vềlợi ích và tai biến thực hiện Quyền được tôn trọng: các thông tin cá nhân và