Nghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFN-g của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vú

Nghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vúNghiên cứu biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFNg của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vú

ĐIÊU THỊ THÚY CHUYÊN

NGHIÊN CỨU BIỂU LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN MIỄN DỊCH VÀ CHỨC NĂNG TIẾT IFN-

CỦA TẾ BÀO NK MÁU NGOẠI VI Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ VÚ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2024

ĐIÊU THỊ THÚY CHUYÊN

NGHIÊN CỨU BIỂU LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN MIỄN DỊCH VÀ CHỨC NĂNG TIẾT IFN-

CỦA TẾ BÀO NK MÁU NGOẠI VI Ở NGƯỜI BỆNH

Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Tác giả

Điêu Thị Thuý Chuyên

Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi xin được gửi lòng biết ơn tới:

Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện K, Phòng Sau đại học - Học viện Quân y, Bộ môn Miễn Dịch - Học viện Quân y,

Khoa Ngoại Vú, Trung tâm Giải Phẫu Bệnh-SHPT, Khoa Huyết Học-Vi Sinh, Khoa Sinh Hoá-Miễn Dịch, Bệnh viện K.

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn đến những người bệnh và nhân viên y tế tại Bệnh viện K, cơ sở Tân Triều đã tham gia cộng tác cùng nghiên cứu này.

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn gửi tới người thầy hướng dẫn luận án: PGS.TS Nguyễn Đặng Dũng đã dành nhiều thời gian, công sức, trí tuệ và tình cảm để giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và những người thân đã giúp tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này./.

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Nghiên cứu sinh

Điêu Thị Thuý Chuyên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về ung thư vú 3

1.1.1 Dịch tễ học trong ung thư vú 3

1.1.2 Chẩn đoán ung thư vú 5

1.1.3 Điều trị ung thư vú 12

1.2 Tế bào giết tự nhiên (NK) 18

1.2.1 Khái niệm 18

1.2.2 Vai trò của tế bào NK trong ung thư 28

1.2.3 Đánh giá chức năng của tế bào NK thông qua chỉ số chế tiết cytokine IFN-γ31 1.2.4 Tình hình nghiên cứu về NK trong UTV ở trong và ngoài nước 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế, chỉ số nghiên cứu 39

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 40

2.2.3 Địa điểm thực hiện các xét nghiệm 41

2.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 42

2.3.1 Biến số 42

2.3.2 Chỉ số 42

2.4 Một số quy trình kỹ thuật trong nghiên cứu 43

2.4.1 Kỹ thuật nhuộm hematoxylin – eosin (HE) chẩn đoán mô bệnh học 43

2.4.2 Hoá mô miễn dịch 45

2.4.3 Tổng phân tích máu ngoại vi 50

2.4.4 Phân tích tế bào NK trên hệ thống máy đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry) xác định một số dấu ấn miễn dịch 51

2.4.5 Đánh giá chức năng chế tiết IFN-γ của tế bào NK máu ngoại vi 55

2.4.6 Đánh giá một số dấu ấn ung thư CEA, CA 15.3 58

2.5 Xử lý số liệu và kiểm soát sai số 59

2.5.1 Phương pháp xử lý số liệu 59

2.5.2 Khống chế sai số trong nghiên cứu 59

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 60

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 62

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 62

3.1.2 Một số đặc điểm cơ năng và lâm sàng trên nhóm BN UTV 63

3.1.3 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo giải phẫu bệnh (pTMN) của nhóm BN UTV 66

3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học, phân nhóm phân tử của nhóm BN UTV 67

Trang 3.1.5 Đặc điểm tế bào bạch cầu trong máu ngoại vi của đối tượng nghiên cứu 72

3.1.7 Đặc điểm marker CEA, CA 15.3 huyết tương ở giá trị trên ngưỡng tham chiếu

3.2 Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch và chức năng chế tiết IFN-γ của tế bào NK máu ngoại vi 76

3.2.1 Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK máu ngoại vi 76

3.2.2 Đặc điểm chức năng chế tiết IFN-γ trong máu ngoại vi (NKA-IFN-γ) của các nhóm đối tượng nghiên cứu 84

3.3 Mối liên quan của nồng độ IFN-γ chế tiết bởi tế bào NK máu ngoại vi với một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 89

3.3.1 Mối liên quan của tuổi và nồng độ IFN-γ của tế bào NK 89

3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ IFN-γ của tế bào NK với tỷ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lympho máu ngoại vi (NLR) ở đối tượng nghiên cứu 91

3.3.3 Mối tương quan giữa các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng với NKA-IFN-γ 92 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 94

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 94

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 94

4.1.2 Một số đặc điểm cơ năng và lâm sàng trên nhóm BN UTV 95

4.1.3 Đặc điểm giai đoạn bệnh của nhóm BN UTV 97

4.1.4 Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học, phân nhóm phân tử của nhóm BN UTV98 Trang 4.1.5 Đặc điểm tế bào bạch cầu trong máu ngoại vi của đối tượng nghiên cứu 102

4.1.6 Đặc điểm marker CEA, CA 15.3 huyết tương ở đối tượng nghiên cứu 104

4.1.7 Đặc điểm marker CEA, CA 15.3 huyết tương ở giá trị trên ngưỡng tham chiếu 104

của tế bào NK máu ngoại vi 105 4.2.1 Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK máu ngoại vi 105 4.2.2 Đặc điểm chức năng chế tiết IFN-γ tế bào NK máu ngoại vi 112 4.3 Mối liên quan của nồng độ IFN-γ chế tiết bởi tế bào NK máu ngoại vi với một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 116 4.3.1 Mối liên quan của tuổi và NKA-IFN-γ 116 4.3.2 Mối tương quan giữa NKA-IFN-γ với tỷ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lym pho máu ngoại vi (NLR) ở đối tượng nghiên cứu 118 4.3.3 Mối tương quan giữa các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng với NKA-IFN-γ 119

KẾT LUẬN 122KIẾN NGHỊ 124DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢNGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

1 AJCC Hiệp hội ung thư Hoa kỳ

(American Joint Committee on Cancer)

Sinh thiết kim nhỏ

(Fine needle aspiration biopsy)

Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

Triple negative breast cancer (Bộ ba âm tính)

Tumour infiltrating lymphocytes (Tế bào lympho thâm

Natural Killer cells (Tế bào giết tự nhiên)

Neutrophil/lymphocyte rate (Tỷ lệ số lượng bạch cầu trung tính/số lượng lympho)

Natural Killer activity (Hoạt tính tế bào giết tự nhiên) Chức năng chế tiết IFN-γ của tế bào NK

25 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

BảngTên bảngTrang

1.1 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC năm 2017 phiên bản số 8 7

1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư vú theo WHO 2019 10

1.3 So sánh kít xét nghiệm NK Vue với phương pháp xét nghiệm khác 31 2.1 Đánh giá độ mô học ung thư biểu mô vú xâm nhập 45

2.2 Đánh giá kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch dấu ấn ER, PR, HER2,

3.4 Đặc điểm nhóm BN UTV phân loại theo giai đoạn bệnh 66

3.5 Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học 67

3.6 Đặc điểm nhóm BN UTV phân nhóm phân tử 68

3.7 Số lượng tế bào bạch cầu trong máu ngoại vi 72

3.8 Tỷ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lympho máu ngoại vi (NLR) ở đối tượng nghiên cứu 73

3.9 Các marker CEA, CA15.3 so sánh ở đối tượng nghiên cứu 74

3.10 Đặc điểm CEA, CA 15.3 ở đối tượng nghiên cứu 75

3.11 Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK của đối tượng nghiên cứu 76

3.12 Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch của tế bào NK máu ngoại vi của nhóm BN UTV theo típ bộ ba âm tính (TNBC) và các típ khác 82

3.13 Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK máu ngoại vi ở các giai đoạn bệnh UTV 83

3.14 NKA-IFN-γ của các nhóm đối tượng nghiên cứu 84 3.15 NKA-IFN-γ của đối tượng nghiên cứu ở ngưỡng cut-off 85 3.16 NKA-IFN-γ ở các phân nhóm phân tử của nhóm BN UTV 86 3.17 NKA-IFN-γ ở các phân nhóm phân tử của nhóm BN UTV ở ngưỡng cut-off 87 3.18 NKA-IFN-γ và các marker ung thư khác giữa nhóm bộ ba âm tính (TNBC) so với típ phân tử khác 88 3.19 NKA-IFN-γ theo các giai đoạn bệnh ở nhóm BN UTV 89 3.20 NKA-IFN-γ giữa đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 89 3.21 Đánh giá mức độ tương quan giữa NKA-IFN-γ và một số chỉ tiêu miễn dịch, sinh hoá khác của đối tượng nghiên cứu 92

Biểu đồTên biểu đồTrang

2.1 Hình minh họa phân tích tỷ lệ phần trăm quần thể tế bào NK trong

quần thể tế bào lympho 53

2.2 Hình minh họa phân tích mức độ biểu lộ NKG2A (%) của quần thể tế bào NK 54

2.3 Hình minh họa phân tích biểu lộ NKG2D (%, MFI) của quần thể tế bào NK 55

3.1 Vị trí ung thư vú 63

3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng u vú 64

3.3 NKA-IFN-γ ở các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi 90

3.4 Biểu đồ đánh giá mối tương quan giữa NKA-IFN-γ và NLR ở nhóm BN UTV 91

HìnhTên hìnhTrang

1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong theo độ tuổi và khu vực đối với UTV 2020 3

1.2 Tỉ lệ mắc và tử vong UTV trên 100.000 người ở Việt Nam 4

1.3 Cơ chế tấn công tế bào ung thư của tế bào NK 20

1.4 Chức năng của các thụ thể ức chế ở các tế bào NK 23

1.5 Cơ chế tiếp cận tế bào đích của tế bào NK 28

2.1 Hình ảnh UTBM ống xâm nhập loại không đặc hiệu 48

2.2 Hình ảnh UTBM ống xâm nhập loại không đặc hiệu 49

2.3 Hình ảnh máy đếm tế bào dòng chảy Flow Cytometry model Novocyte ACEA 51

2.4 Quy trình thực hiện xét nghiệm đánh giá chức năng chế tiết IFN-γ của tế bào NK máu ngoại vi 55

3.1 Hình ảnh Carcinoma xâm nhập thể dị sản 69

3.2 Hình ảnh UTBM ống xâm nhập loại không đặc hiệu (NST) 70

3.3 Hình ảnh UTBM ống xâm nhập loại không đặc hiệu (NST) 71

3.4 Hình ảnh phân tích kết quả biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK BN UTV: %NK (A), %NKG2A (B) trên máy đếm tế bào dòng chảy 78

3.5 Hình ảnh phân tích kết quả biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK BN UTV: %NKG2D trên máy đếm tế bào dòng chảy 79

3.6 Hình ảnh phân tích kết quả biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK ở người khoẻ mạnh: %NK (A), %NKG2A (B) trên máy đếm tế bào dòng chảy 80

3.7 Hình ảnh phân tích kết quả biểu lộ dấu ấn miễn dịch tế bào NK ở người khoẻ mạnh: %NKG2D trên máy đếm tế bào dòng chảy 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là bệnh lý ác tính phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trên thế giới và Việt Nam Tỷ lệ mắc ung thư vú có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây tuy nhiên tỷ lệ tử vong lại giảm đi nhờ có các phương pháp sàng lọc phát hiện sớm cũng như các tiến bộ trong điều trị Theo GLOBOCAN 2020, tổng số các trường mắc mới ung thư là 19,3 triệu ca, với gần 10,0 triệu ca tử vong do mắc ung thư Trong đó, ung thư vú ở nữ giới đứng thứ năm với khoảng 2,3 triệu trường hợp mới mắc (chiếm 11,7% tổng số) và ước tính khoảng 685.000 người bệnh (NB) tử vong do mắc ung thư vú (chiếm 6,9%) [1] Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020 cho thấy ung thư vú vẫn là bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhất trong số các ung thư ở nữ giới khoảng 22.612 ca [2].

Điều trị ung thư vú chủ yếu dựa trên các biện pháp như: phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, có hoặc không có kết hợp với hóa xạ trị Việc tối ưu hoá các liệu pháp điều trị đã cải thiện tốt thời gian sống thêm của bệnh nhân Tuy nhiên, trong các nhóm ung thư vú theo phân loại phân tử có khoảng 19% tổng số bệnh nhân UTV thuộc nhóm típ dạng đáy hay còn gọi là nhóm bộ ba âm tính (Triple negative breast cancer-TNBC) [3] Các bệnh nhân nhóm này có tiên lượng xấu nhất do thiếu thụ thể nội tiết cũng như thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2, sự cần thiết tìm kiếm các phương pháp điều trị mới tốt hơn được đặt ra trong đó hướng trị liệu miễn dịch sử dụng tế bào Natural Killer (NK) cho nhóm người bệnh này [4], [5] Đồng thời, mở ra một hướng nghiên cứu mới được quan tâm.

Các tế bào giết tự nhiên NK là thành phần của hệ miễn dịch tự nhiên có khả năng nhận diện và tấn công tế bào ung thư bằng nhiều cơ chế khác nhau [6] Trong điều trị ung thư, truyền tế bào NK nuôi cấy tăng sinh ex vivo đã

đưa đến một tiến bộ mới Các nghiên cứu hiện nay đã nhấn mạnh rằng: các tế bào NK có thể nhắm đích đến các tế bào gốc ung thư như hiệu quả của tế bào NK khác gen cùng loài (đồng loài) đã được nghiên cứu, đánh giá rộng rãi trong điều trị các bệnh lý ung thư máu Trong trị liệu ung thư, cả tế bào NK tự thân và tế bào NK đồng loài đều có những hiệu quả tiềm năng [7]

Khả năng chế tiết interferon-gamma (IFN-) của tế bào NK máu ngoại vi, đo bằng xét nghiệm NKA (Natural killer activity) được chứng minh là có liên quan đến bệnh ung thư như trên nhóm ung thư tiền liệt tuyến, ung thư dạ dày, ung thư phổi và một số ung thư khác [8], [9], [10], [11], [12] Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về NK trong ung thư phổi [13], [14] Tuy nhiên, chưa có công bố nào về số liệu NK trên nhóm người bệnh UTV.

Vấn đề đánh giá sự biến đổi quần thể tế bào NK trên những người bệnh UTV có những đặc điểm gì đáng lưu ý về khía cạnh số lượng Mặt khác, mức độ hoạt hoá của tế bào NK và tình trạng một số thụ thể gồm thụ thể hoạt hoá, thụ thể ức chế của tế bào NK chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn

Câu hỏi đặt ra là trên người bệnh UTV chức năng chế tiết IFN- của NK và đặc điểm thụ thể của tế bào NK có gì đặc biệt?

Từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu biểu

lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiết IFN- của tế bào NK máungoại vi ở người bệnh ung thư vú” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và chức năng tiếtIFN- của tế bào NK máu ngoại vi ở người bệnh ung thư vú

2 Đánh giá mối liên quan của nồng độ IFN- chế tiết bởi tế bào NKmáu ngoại vi với một số đặc điểm của người bệnh ung thư vú.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương về ung thư vú

1.1.1 Dịch tễ học trong ung thư vú

1.1.1.1 Tình hình ung thư vú trên thế giới

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới Theo GLOBOCAN 2020, ước tính 2,3 triệu ca mới được chẩn đoán, chiếm 11,7% Đây là nguyên nhân đứng thứ năm gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, với 685.000 ca tử vong UTV chiếm 1 trong 4 trường hợp ung thư và 1 trong 6 ca tử vong do ung thư, đứng đầu về tỷ lệ mắc ở đại đa số các quốc gia (159 trong số 185 quốc gia) và tỷ lệ tử vong ở 110 quốc gia.

Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển cao hơn 88% so với các nước đang phát triển (lần lượt là 59,9 và 29,7 trên 100.000), với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (>80 trên 100.000) ở Úc/New Zealand, Tây Âu (Bỉ có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới) và tỷ lệ thấp nhất (<40 trên 100.000) ở Trung Mỹ, Đông và Trung Phi, Nam Trung Á Tuy nhiên, phụ nữ sống ở các nước đang phát triển có tỷ lệ tử vong cao hơn 17% so với phụ nữ ở các nước phát triển (lần lượt là 15,0 và 13,1 trên 100.000) (hình 1.1) [1]

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong theo độ tuổi và khu vực đối với UTV2020

* Nguồn: Theo Globocan (2020) [1]

1.1.1.2 Tình hình ung thư vú tại Việt Nam

Tại Việt Nam, UTV là một trong những ung thư thường gặp nhất, đứng thứ 3 ở cả hai giới và đứng thứ nhất ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới là 34,2/100.000 phụ nữ Mặt khác, ở Việt Nam, UTV cũng đứng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở nữ giới với tỉ lệ 13,8/100.000 phụ nữ và chiếm 7,6% (hình 1.2) [15] Theo tác giả Bùi Diệu và cs (2012), nghiên cứu gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020 cho thấy ung thư vú vẫn là bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhất trong số các ung thư ở nữ giới [2]

Hình 1.2 Tỉ lệ mắc và tử vong UTV trên 100.000 người ở Việt Nam

* Nguồn: Theo Globocan (2020) [15]

1.1.2 Chẩn đoán ung thư vú

1.1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của UTV khi còn ở giai đoạn sớm triệu chứng rất nghèo nàn dễ nhầm lẫn với những khối u lành tính và những bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định UTV dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh có vai trò quyết định.

Chẩn đoán UTV dựa trên 3 phương pháp kinh điển có tính chất định

Khi một khối u ác tính phát triển ở vú nó có thể gây ra các dấu hiệu sau:  Một khối u thường là đơn độc nhưng cũng có khi là 2 hoặc 3 u, rắn, ranh giới không rõ ràng với tổ chức tuyến lành xung quanh, thường không gây đau, một số bệnh nhân chỉ có cảm giác nhói ở một bên vú khi thăm khám kỹ mới phát hiện tổn thương u.

 Tụt núm vú trên một tuyến vú bình thường trước đây Da lồi lên, biến dạng, có thể thấy sần như vỏ cam ở một phần của da tuyến vú hoặc có thể lõm xuống ở một vùng nào đó Có thể chảy dịch đầu vú.

 Giai đoạn muộn hơn thấy hạch nách to lên, có thể có cả hạch thượng đòn Giai đoạn muộn hơn đôi khi u tại vú vỡ loét, tiết dịch hôi hoặc thậm chí chảy máu [2].

(2) Cận lâm sàng

 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết chẩn đoán ung thư vú:

 Chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm vú tìm tế bào ác tính

 Sinh thiết kim: giúp lấy bệnh phẩm để làm mô bệnh học, chẩn đoán xác định được loại mô bệnh học, xâm lấn hay không xâm lấn

 Sinh thiết mở: chẩn đoán một tổn thương của vú Được tiến hành với những tổn thương sờ thấy của tổ chức tuyến vú

 Sinh thiết tức thì: đây là một phương pháp có độ nhạy cao, có tính ưu việt giúp bệnh nhân không phải thêm một lần mổ [2].

 Chụp X-quang tuyến vú (mammography):

Phát hiện những tổn thương bất thường trên phim chụp vú có thể là ung thư Từ đó chẩn đoán UTV ở giai đoạn sớm, làm giảm tỷ lệ tử vong do UTV [2].

 Siêu âm tuyến vú:

Có giá trị để phân biệt những tổn thương là nang với những tổn thương đặc của vú Một số phát hiện được các nốt vi vôi hoá [2].

 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (marker) sử dụng trong UTV gồm:carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigen 15.3 (CA 15.3)

Nồng độ marker dùng trong chẩn đoán, theo dõi điều trị, phát hiện tái phát ung thư nếu áp dụng tiêu chuẩn trên giá trị bình thường thì mức thay đổi nồng độ giữa hai lần xét nghiệm là 50%.

 CEA: giá trị tham chiếu < 5 ng/mL CEA là một glycoprotein và là một trong các protein của ung thư bào thai CEA tăng trong một số ung thư biểu mô tuyến trong đó có UTV, được sử dụng như marker trong theo dõi và tiên lượng bệnh, trong chẩn đoán thường được dùng phối hợp với CA15.3 tăng độ nhạy lên 10% Khi CEA > 50% bình thường là dấu hiệu tái phát.

 CA 15.3: giá trị tham chiếu < 30 U/mL CA15.3 là một glycoprotein và là marker được lựa chọn đầu tiên trong UTV nhưng không đặc hiệu Khi CA15.3 > 50 U/mL là nghi ngờ có di căn Theo dõi UTV sau phẫu thuật 6 tháng/lần trong 3 năm, khi CA 15.3 tăng > 50% bình thường có khả năng tái phát hoặc di căn ung thư [16].

Một số xét nghiệm khác

 Chụp X-quang phổi: phát hiện tổn thương di căn phổi.

 Cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương nguyên phát, thứ phát và theo dõi kết quả đáp ứng Phát hiện di căn phổi, màng phổi, mức độ tràn dịch màng phổi

 Chụp cộng hưởng từ: có độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp trong chẩn đoán di căn gan Hoặc các trường hợp khối u không rõ trên lâm sàng, xác định số lượng u trong phẫu thuật bảo tồn hoặc sàng lọc một số đối tượng nguy cơ cao.

 Xét nghiệm hóa mô miễn dịch đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết: estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), human epidermal growth factor receptor 2 (HER2), Ki-67 [2].

1.1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn

Bệnh Paget của núm vú không liên quan tới ung thư xâm nhập và/hoặc DCIS trong nhu mô vú

T1 Kích thước lớn nhất u ≤ 20mm

Kích thước bất kỳ nhưng có sự lan tới thành ngực và/hoặc da (loét hoặc đại thể có nốt), xâm nhập thượng bì đơn thuần không xếp T4

Xâm nhập hoặc dính chặt vào cơ ngực nhưng không có sự xâm nhập cấu trúc thành ngực thì không xếp T4

Loét và/hoặc nhân vệ tinh trên đại thể một bên và/hoặc phù nề (gồm vàng da cam) da nhưng không có các tiêu chuẩn của ung thư biểu mô thể viêm

T4cSự hiện diện của T4a và T4bT4dUng thư biểu mô thể viêm

Vi di căn hoặc di căn 1-3 hạch; và/hoặc lâm sàng có hạch vú trong âm tính, kèm sinh thiết hạch cửa có di căn trên vi thể

Di căn ≥ 10 hạch nách hoặc hạch hạ đòn (nhóm III) hoặc hạch vú trongcùng bên với sự hiện diện di căn ≥ 1 hạch nách nhóm I, II hoặc có trên 3 hạch náchvà di căn trên vi thể/đại thể trên sinh thiết hạch cửa cùng với lâm sàng xác địnhkhông có di căn hạch vú trong cùng bên; hoặc di căn hạch trên xương đòn.

Mô bệnh học xác định di căn xa ở cơ quan hoặc nếu không phải ở hạch, di căn kích thước > 0,2mm.

* Nguồn: Theo Amin B.M và cs (2017) [17]

Phân loại giai đoạn:

Giai đoạn 0 TisN0M0 Giai đoạn IA T1N0M0

Giai đoạn IBT0N1mi M0, T1N1miM0

Giai đoạn IIA T2N0M0, T0N1M0, T1N1M0 Giai đoạn IIB T2N1M0, T3N0M0

Giai đoạn IIIA T0-2N2M0, T3N1-2M0 Giai đoạn IIIB T4N0-2M0

Giai đoạn IIIC Bất kỳ T, N3M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T bất kỳ N M1

* Nguồn: Theo Amin B.M và cs (2017) [17]

1.1.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học

Năm 2019, dựa trên bản đánh giá mô bệnh học tuyến vú năm 2012, tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra bản sửa đổi về đánh giá, phân loại mô bệnh học ung thư vú (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư vú theo WHO 2019

Ung thư biểu mô ống xâm nhập loại không đặc hiệu NST (no special type)

UTBM tiểu thuỳ xâm nhập NOS (not otherwise specified) 8520/2 UTBM tiểu thuỳ típ kinh điển

UTBM tiểu thuỳ típ đặc UTBM tiểu thuỳ típ hốc

UTBM tiểu thuỳ típ đa hình UTBM ống-tiểu thuỳ

UTBM tiểu thuỳ hỗn hợp

Loại hiếm và các típ giống tuyến nước bọt UTBM dạng tuyến nang

U thần kinh nội tiết NOS

UTBM tuyến nhú trong ống có xâm nhập

UTBM tiểu thuỳ tại chỗ NOS UTBM tiểu thuỳ tại chỗ dày đặc

Một số loại khác

* Nguồn: Theo Nagtegaal D.I và cs (2019) [18]

1.1.2.4 Chẩn đoán các phân nhóm (típ) phân tử ung thư vú dựa trênhóa mô miễn dịch

Nhuộm hóa mô miễn dịch

Nhuộm hóa mô miễn dịch phát hiện các thụ thể nội tiết ER, PR trong nhân tế bào, xét nghiệm tình trạng HER2 và chỉ số tăng sinh Ki-67 giúp phân chia ung thư vú thành 4 nhóm lớn Đây là phân loại có ý nghĩa giúp các nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh.

Đặc điểm các phân nhóm phân tử ung thư vú

- Lòng ống A (luminal A): típ phân tử này chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng

44%, gặp cả dạng đặc biệt hay không đặc biệt, thường có độ mô học thấp Dạng đặc biệt hay gặp là ung thư biểu mô típ ống nhỏ, típ nhầy, típ mặt sàng, tiểu thuỳ dạng nang Về điều trị, típ này đáp ứng tốt và có thể chỉ cần điều trị

nội tiết đơn thuần Tuy nhiên, típ mô học này có tỷ lệ đột biến gen PIK3A cao

hơn so với các típ phân tử khác.

- Lòng ống B (luminal B): gồm luminal HER2 âm tính và luminal

B-HER2 dương tính, chiếm khoảng 24%, biệt hoá vừa, bao gồm cả dạng đặc

biệt và không đặc biệt U hay di căn hạch, tiên lượng xấu hơn típ lòng ống A Kém đáp ứng với điều trị nội tiết, đáp ứng tốt với điều trị hoá chất kết hợp với nội tiết Khối u cũng đáp ứng tốt với điều trị kháng thể đơn dòng nếu HER2 dương tính.

- Típ HER2 (+): chiếm khoảng 11%, nhân độ cao, thường xếp độ mô

học 3 Típ này thường gặp ở người trẻ, chủ yếu gặp ở típ mô học không phải dạng đặc biệt Ki-67 thường cao, khối u tiến triển trên lâm sàng, tiên lượng xấu, đáp ứng tốt với điều trị kháng thể đơn dòng và hoá chất có anthracycline và taxane, không đáp ứng với liệu pháp nội tiết.

- Típ dạng đáy (típ bộ ba âm tính-TNBC): chiếm khoảng 19%, chủ yếu

gặp nhóm dị sản vảy và típ tuỷ theo phân loại cũ, UTV di truyền có đột biến

gen BRCA1 Khối u có chỉ số Ki-67 bộc lộ rất cao Típ này không đáp ứng với

điều trị nội tiết và kháng thể đơn dòng Khối u thường tiến triển trên lâm sàng, đáp ứng hoá chất anthracycline và taxane [3].

1.1.3 Điều trị ung thư vú

1.1.3.1 Các phương pháp điều trị hiện nay

Điều trị UTV là sự kết hợp điển hình đa mô thức bao gồm phẫu thuật, xạ trị và các phương pháp điều trị toàn thân bao gồm hoá trị, nội tiết, điều trị đích Người bệnh UTV không những có thể được điều trị để kéo dài thời gian sống thêm mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống.

(1) Phẫu thuật

* Phẫu thuật điều trị tại chỗ:

Gồm: phẫu thuật cắt tuyến vú, phẫu thuật bảo tồn, sinh thiết hạch cửa, tạo hình.

* Phẫu thuật điều trị nội tiết:

Cắt buồng trứng trên người bệnh có thụ thể nội tiết dương tính.

* Phẫu thuật triệu chứng:

Phẫu thuật sạch sẽ, phẫu thuật cầm máu, phẫu thuật giảm đau hoặc phẫu thuật cắt tuyến vú, buồng trứng dự phòng.

* Phẫu thuật bảo tồn:

Là phẫu thuật cắt rộng u kèm theo vét hạch nách thay vì cắt toàn bộ tuyến vú Xạ trị được chỉ định bắt buộc đối với các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.

* Phẫu thuật tạo hình:

Với nhu cầu về chất lượng cuộc sống hiện nay, vấn đề tạo hình lại sau phẫu thuật UTV đã tạo được thành tựu đáng kể, nâng cao thẩm mỹ, đảm bảo an toàn cho người bệnh [2].

(2) Xạ trị

Xạ trị được coi là phương pháp điều trị hỗ trợ quan trọng cho người bệnh giai đoạn sớm, đặc biệt xạ trị là chỉ định bắt buộc đối với người bệnh phẫu thuật bảo tồn Ngoài ra, xạ trị còn đóng vai trò điều trị triệu chứng cho người bệnh giai đoạn muộn.

Các chỉ định xạ trị bổ trợ bao gồm:  Người bệnh sau phẫu thuật bảo tồn

 Sau phẫu thuật cắt tuyến vú được chỉ định cho các khối u vú T3, T4, hạch nách dương tính, diện cắt theo chiều sâu dương tính.

 Xạ trị trong UTV giai đoạn lan tràn tại chỗ: T3, T4, N2, N3 sau hoá trị bổ trợ.

 Xạ trị trong UTV tái phát, trong điều trị triệu chứng, cắt buồng trứng trong điều trị nội tiết.

 Các tiến bộ trong tia xạ điều biến liều, xạ trị một phần tuyến vú, xạ trị proton đã mang đến thành tựu mới trong điều trị UTV [2].

(3) Hoá trị

Hoá chất có thể được dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc nội tiết hoặc kháng thể đơn dòng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng Hoá chất tân bổ trợ ban đầu được áp dụng cho những khối u vú ở giai đoạn lan tràn tại chỗ không phẫu thuật được, sau điều trị hoá chất tân bổ trợ có thể biến đổi các khối u này sang giai đoạn mổ được và cải thiện đáng kể thời gian sống thêm, những năm gần đây chỉ định của hoá chất tân bổ trợ cũng rộng rãi hơn, áp dụng cho những bệnh nhân ở giai đoạn sớm hơn với mục tiêu làm hạ thấp giai đoạn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn.

Khuyến cáo điều trị theo St Gallen 2013:

 Luminal A: chủ yếu điều trị nội tiết đơn thuần, có thể hoá trị bổ trợ cho những bệnh nhân nguy cơ cao khi phân tích 21 gen và 70 gen, độ mô học khối u cao, các trường hợp hạch nách dương tính.

 Luminal B: Luminal B-HER2 âm tính phác đồ điều trị là nội tiết kết hợp với hoá trị Luminal B-HER2 dương tính: hoá trị kết hợp với kháng thể đơn dòng và điều trị nội tiết.

 HER2 dương tính: hoá trị kết hợp thuốc kháng HER2.

 Nhóm típ dạng đáy (bộ ba âm tính-TNBC): chỉ định điều trị hệ thống là hoá trị Nhóm này thường có tiên lượng xấu hơn [2].

* Phác đồ hóa trị bổ trợ UTV

Doxorubicin/cyclophosphamide (AC), cyclophosphamide/doxorubicin (CAF)/5FU, 4AC + 4 paclitaxel, 4AC + 4 docetaxel, 4AC + 12 tuần paclitaxel, 3 fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide (FEC) + 3 doxetacel (D), docetaxel/cyclophosphamide (TC) cho người bệnh yếu tố nguy cơ thấp hoặc

người bệnh có chống chỉ định với anthracyclin Hoá trị được phối hợp với kháng thể đơn dòng trastruzumab, pertuzumab khi có HER2 dương tính, phác đồ phối hợp có thể AC-docetaxel/trastuzumab (TH) hoặc docetaxel/carboplatin/ trastuzumab (TCH) hoặc TC hoặc paclitaxel hàng tuần [2].

* Hoá trị kết hợp các thuốc điều trị đích

 Cùng với hoá trị cơ bản, sự phát hiện ra thuốc điều trị đích đã mang lại nhiều cơ hội mới cho người bệnh ung thư trong điều trị bổ trợ Sử dụng trastruzumab kết hợp pertuzumab trong điều trị bổ trợ cho nhóm HER2 dương tính.

 Đối với những người bệnh UTV bộ ba âm tính (TNBC) là nhóm bệnh có độ ác tính cao, tiên lượng rất xấu, các nghiên cứu hiện tại cũng chưa tìm ra thuốc điều trị hiệu quả [2]

1.1.3.2 Các phương pháp điều trị mới được áp dụng

(1) Điều trị bằng kháng thể đơn dòng

Điều trị UTV phát triển mạnh mẽ trong vài thập kỷ qua Một số thuốc điều trị đích ra đời đã tạo ra một bước đột phá quan trọng trong điều trị người bệnh UTV Các thuốc điều trị đích đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng gồm: trastuzumab, pertuzumab, ado-trastruzumab emtansin (T-DM1), lapatinib và một số thuốc khác cho thể UTV bộ ba âm tính Trong số các thuốc điều trị đích trên, trastuzumab được ứng dụng nhiều nhất, chỉ định cho bệnh nhân có HER2 dương tính [2]

(2) Điều trị kết hợp nhiều phương pháp

Ngoài liệu pháp kháng HER2 và nội tiết, một số thuốc điều trị đích khác đã được nghiên cứu và ứng dụng trong UTV bao gồm bevacizumab, thuốc ức chế mTOR, thuốc ức chế PARP, ức chế CDK4/6 và gần đây là các thuốc điều trị miễn dịch.

(3) Sử dụng hệ miễn dịch điều trị UTV

Những mối liên quan của các tế bào lympho thâm nhiễm khối u (tumour infiltrating lymphocytes-TILs) với việc cải thiện thời gian sống thêm và đáp ứng

với liệu pháp điều trị UTV, cũng như mối liên quan của TCD8+ và biểu lộ PD-L1 (phối tử 1-chết tế bào theo chương trình) với khả năng đáp ứng điều trị bằng liệu pháp giải phóng chốt chặn PD-L1/PD-1 đã giúp các nhà lâm sàng quan tâm hơn việc sử dụng hệ miễn dịch tấn công ung thư.

- Liệu pháp giải phóng chốt chặn PD-1 trong UTV: sử dụng đơn liệu với pembrolizumab được nghiên cứu sử dụng cho những người bệnh TNBC và UTV có ER dương tính/HER2 âm tính cho kết quả khả quan, hiện đang được đánh giá trong pha 2 và 3 đối với TNBC.

- Kháng PD-L1 trong UTV: atezolizumab là một kháng thể đơn dòng đang được đánh giá pha Ib cùng nab-paclitaxel ở nhóm người bệnh TNBC di căn không có biểu lộ PD-L1.

- Ức chế LAG-3 (gen 3 hoạt hoá tế bào lympho): phân tử protein

LAG-3-Ig tái tổ hợp dạng hoà tan (IMP321) có ái lực cao đối với MHC lớp II, nhờ đó tạo ra sự trưởng thành của tế bào có tua và kéo dài đáp ứng của tế bào TCD8+ Phân tích dấu ấn sinh học cho thấy sự tăng liên tục trong các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và tăng cao tỷ lệ phần trăm NK và các tế bào TCD8+ nhớ IMP321 khi kết hợp paclitaxel hàng tuần đang được thử nghiệm trên lâm sàng ở pha 2b (ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng giả dược) trong người bệnh UTV ER+/PR+ di căn.

- Vaccin UTV: được thiết kế để tạo ra hoặc nhân lên một quần thể tế bào T đặc hiệu khối u, có thể nhận diện và ly giải tế bào ung thư Một số vaccin đang được thử nghiệm như: HER2 peptide trastuzumab, vaccin chứa peptid từ phân tử HER2 E75 (nelipepomuts) kèm GM-CFS (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor)…[19].

1.1.3.3 Điều trị UTV bộ ba âm tính

Điều trị UTV BBAT là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, sinh học… với mục đích làm giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến UTV Tuy nhiên, đây là thể bệnh tiên lượng chung xấu, với thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ kém hơn các nhóm UTV khác nên việc tìm kiếm các phương pháp điều trị mới còn nhiều hứa hẹn với liệu pháp

điều trị miễn dịch.

* Điều trị phẫu thuật

Điều trị tại chỗ tại vùng trong UTV có BBAT tương tự như điều trị các UTV xâm lấn khác, bệnh nhân có thể được phẫu thuật cắt vú triệt căn biến đổi hoặc bằng phẫu thuật bảo tồn vú tiếp theo bởi xạ trị gọi là liệu pháp bảo tồn vú Phẫu thuật bảo tồn vú vẫn là điều trị tiêu chuẩn trong UTV BBAT có kích thước u nhỏ (T1,T2); phẫu thuật cắt vú triệt để được chỉ định cho các khối u lớn, khối u đa ổ hoặc tổn thương lan tỏa và ở những bệnh nhân sau khi được phẫu thuật bảo tồn có diện cắt dương tính Bệnh nhân ung thư vú bộ ba thụ thể âm tính có khối u lớn, có thể đạt được đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị tân

bổ trợ, và cho phép thực hiện phẫu thuật bảo tồn [20].* Hóa trị

 Hóa trị phối hợp

Sự kết hợp các hóa chất gây độc tế bào trong hóa trị áp dụng liều dày đặc hoặc theo chu kỳ điều trị vẫn là điều trị chuẩn cho ung thư vú có bộ ba thụ thể âm tính giai đoạn sớm

 Các platinum

Các platinum đã nổi lên như là loại thuốc ưa thích để điều trị ung thư vú có bộ ba thụ thể âm tính Một thử nghiệm điều trị 28 phụ nữ ung thư vú có bộ ba âm tính ở giai đoạn II và III với bốn chu kỳ cisplatin tân bổ trợ cho kết quả tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 22% [21]

 Các chất ức chế poly (ADP-ribose) polymerase (PARP)

Các chất ức chế PARP vẫn đang được đánh giá trong các thử nghiệm

lâm sàng đối với bệnh nhân bị đột biến gen BRCA và trong ung thư vú có bộ

ba thụ thể âm tính PARPs là một tổ hợp của các enzym tham gia vào các chu trình tế bào phức tạp, bao gồm sửa chữa DNA [22].

* Điều trị nội tiết

Bệnh nhân UTV BBAT không có chỉ định điều trị nội tiết bổ trợ

* Điều trị miễn dịch

Cùng với sự phát triển hiểu biết về sinh học của UTV, một số thuốc trong điều trị đích UTV đã được đưa vào sử dụng như trastuzumab, lapatinib, pertuzumab trong đó trastuzumab được sử dụng rộng rãi trong điều trị bổ trợ UTV trước và sau phẫu thuật hoặc điều trị giai đoạn di căn ở bệnh nhân có HER2/neu dương tính làm tăng thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ Tuy nhiên, do không có sự khuếch đại yếu tố phát triển biểu bì (HER2/neu (-)), các thuốc này không được chỉ định trong UTV BBAT

Những năm gần đây với những tiến bộ trong điều trị miễn dịch, nhiều loại ung thư đã được áp dụng phương pháp điều trị này Lấy ví dụ, liệu pháp miễn dịch đề kháng trục tín hiệu PD-L1/PD-1 (pembrolizumab) kết hợp với hóa trị đã chứng minh hiệu quả đối với UTV thể BBAT, đặc biệt đối với việc sử dụng bước đầu điều trị bất chấp mức độ biểu lộ PD-L1 [23], [24].

Nhiều liệu pháp miễn dịch khác cũng đang trong quá trình nghiên cứu nhằm đạt được kết quả tốt nhất cho nhóm UTV BBAT Nghiên cứu của tác giả Chen Z (2021) đã giới thiệu một phương pháp đơn giản để sản xuất ApEn-NK (aptamer-engineered natural killer cells) cho liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu và cũng chứng minh một cách tiếp cận độc đáo để nhắm mục tiêu TNBC bằng aptamer dựa trên các đặc điểm bệnh lý của tế bào khối u Nghiên cứu tiền lâm sàng đã chứng minh rằng liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu bằng ApEn-NK đã ức chế sự di căn phổi mà không gây độc tính phụ cho các mô bình thường ở chuột được điều trị Những phát hiện của nhóm tác giả kể trên đã làm sáng tỏ sự phát triển của liệu pháp nhắm mục tiêu mới để điều trị TNBC [25] Liệu pháp miễn dịch sử dụng tế bào NK trong điều trị UTV nhóm BBAT đang mở ra một hướng đi mới mà hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu.

1.2 Tế bào giết tự nhiên (NK)

1.2.1 Khái niệm

Các tế bào giết tự nhiên là một nhóm các tế bào lympho NK thuộc miễn dịch tự nhiên, đáp ứng chống lại các tế bào ung thư hoặc tế bào nhiễm vi rút trong cơ thể bằng hoạt tính gây độc Bên cạnh đó, tế bào NK hoạt hoá có khả

năng chế tiết các cytokine như IFN-γ (interferon-γ), TNF-α (tumor necrosis factor-α), GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) tham gia vào các quá trình miễn dịch thích ứng [6].

1.2.1.1 Đặc điểm của tế bào NK

Tế bào NK được mô tả lần đầu năm 1976, khi người ta nhận thấy một số tế bào thể hiện hoạt tính gây độc tế bào ung thư mà không cần có sự cảm ứng trước đó với tế bào hoặc kháng nguyên ung thư

Ở người, tế bào NK là một tiểu quần thể tế bào dạng lympho, chiếm từ 5-15% tổng số tế bào lympho máu ngoại vi Các tế bào này có chứa các hạt lớn ở trong bào tương và có các dấu ấn đặc biệt trên bề mặt [6].

Chức năng tế bào NK:

* Tiêu diệt khối u trực tiếp bằng gây độc qua tế bào NK (hình 1.3)

Ở bệnh nhân ung thư, biểu hiện MHC-I bề mặt trên tế bào khối u thường giảm hoặc mất đi để tránh bị tế bào T kháng u nhận diện Cùng với đó, những stress tế bào và tổn thương DNA dẫn đến sự biểu hiện tăng điều hòa của các phối tử trên tế bào khối u đối với các thụ thể kích hoạt tế bào NK Các tế bào khối u người đã tự mất biểu hiện MHC-I hoặc mang các protein cảm ứng stress “tự thay đổi” là mục tiêu lý tưởng của tế bào NK, vì tế bào NK được kích hoạt bằng cách nhận ra một số tín hiệu “stress” hoặc “nguy hiểm” [26].

Mô hình “missing-self” nhận dạng tế bào u bằng các tế bào NK lần đầu tiên được chứng minh bằng cách quan sát các tế bào u thiếu MHC-I đã bị các tế bào NK loại bỏ một cách chọn lọc Nguyên nhân do MHC-I là phối tử gửi tín hiệu lên các thụ thể ức chế chức năng biểu lộ trên tế bào NK; khi tế bào ung thư giảm/mất biểu lộ phân tử MHC-I, tế bào NK không bị ức chế và có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư [26], [27], [28], [29].

Tế bào NK cũng có thể tiêu diệt một số tế bào khối u biểu hiện đủ MHC-I bằng cách phát hiện các phối tử tự gây ra stress thông qua các thụ thể hoạt

hóa của chúng Biểu hiện MIC-A/B (major histocompatibility complex class I chain-related peptide A/B) rõ ràng đã được phát hiện trên các khối u biểu mô, u hắc tố, ung thư biểu mô gan … đại diện cho một biện pháp chống lại sự phát triển của khối u bởi hệ thống miễn dịch [26], [30], [31], [32].

* Miễn dịch chống u gián tiếp qua tế bào NK (hình 1.3)

Tế bào NK hoạt động như tế bào điều hòa khi tương tác qua lại với tế bào đuôi gai, đại thực bào, tế bào T và tế bào nội mô bằng cách sản xuất các cytokine khác nhau: IFN-γ, TNF-α, interleukin-10 (IL-10) cũng như các chemokine và các yếu tố tăng trưởng [33], [34] Bằng cách sản xuất IFN-γ, các tế bào NK được kích hoạt sẽ cảm ứng các tế bào TCD8+ trở thành tế bào lympho T gây độc tế bào (CTL) và cũng giúp biệt hóa các tế bào TCD4+ theo hướng đáp ứng Th1 để thúc đẩy sự biệt hóa tế bào T gây độc Các cytokine bắt nguồn từ tế bào NK cũng có thể điều hòa việc sản xuất kháng thể kháng khối u của tế bào B Ngoài ra, các tế bào ung thư bị giết bởi tế bào NK có thể cung cấp kháng nguyên khối u cho các tế bào đuôi gai, khiến chúng biểu hiện kháng nguyên Bằng cách ly giải các tế bào đuôi gai xung quanh đã thực bào và xử lý các kháng nguyên ngoại lai, các tế bào NK được hoạt hóa cũng có thể cung cấp thêm các mảnh vụn tế bào kháng nguyên cho các tế bào đuôi gai khác Do đó, các tế bào NK được kích hoạt thúc đẩy khả năng miễn dịch chống khối u bằng cách điều chỉnh sự hoạt hóa và trưởng thành của tế bào đuôi gai Vì các tế bào đuôi gai này có thể dễ dàng tạo ra các đáp ứng tế bào lympho gây độc đặc hiệu với kháng nguyên thông qua khả năng biểu hiện các kháng nguyên đặc hiệu của khối u (có nguồn gốc từ quá trình ly giải khối u qua trung gian tế bào NK) thành tế bào TCD8+ [26], [35], [36], [37].

Hình 1.3 Cơ chế tấn công tế bào ung thư của tế bào NK

*Nguồn: Theo Nawen Du và cs (2021) [38]

1.2.1.2 Các thụ thể của tế bào NK

Các tế bào NK có các thụ thể dành cho các phân tử có trên bề mặt của các tế bào túc chủ Trong số các thụ thể này, thụ thể có tác dụng hoạt hóa như natural cytotoxicity receptors (NCR), natural killer group 2D receptor (NKG2D) …; thụ thể có tác dụng ức chế là như natural killer cell protein group 2A receptor (NKG2A), killer-cell immunoglobulin-like receptor (KIR), lymphocyte-activation gene 3 (LAG-3), toll interleukin-1 receptor 8 (IL1R8) [39].

Các thụ thể hoạt hoá là các thụ thể nhận diện các phân tử ở trên bề mặt của tế bào-thường thấy trên bề mặt các tế bào của túc chủ/ hoặc xuất hiện khi tế bào ác tính hoá hoặc bị nhiễm vi-rút Về mặt lý thuyết thì các phân tử này có tác dụng hoạt hoá các tế bào NK giết các tế bào bình thường của cơ thể Tuy nhiên, điều này thường lại không xảy ra vì các tế bào NK còn có thụ thể ức chế có khả năng nhận ra tế bào bình thường của cơ thể thông qua một số phân tử như MHC lớp I và ức chế hoạt hoá tế bào NK [6].

Các tế bào NK đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại vi-rút và kiểm soát sự phát triển và di căn của khối u Việc điều chỉnh chức năng của tế bào NK được thực hiện qua trung gian dựa vào các thụ thể hoạt hoá hoặc

ức chế Ở người, các thụ thể hoạt hoá chính liên quan đến việc tiêu diệt tế bào đích là các thụ thể gây độc tế bào tự nhiên (NCR) và NKG2D Các thụ thể kích hoạt nhận ra các phối tử được biểu hiện quá mức hoặc biểu hiện mới tế bào bị thay đổi, nhiễm vi-rút hoặc biến đổi khối u Các thụ thể ức chế chức năng tế bào NK nhận diện MHC-lớp I (KIR) và CD94/NKG2A nhận ra HLA-E lớp I đóng vai trò ức chế tế bào NK tiêu diệt các tế bào bình thường của cơ thể

Gần đây, NKG2A được biết đến là một trạm kiểm soát quan trọng kiểm soát cả kích hoạt tế bào NK và tế bào T Vì hầu hết các khối u biểu hiện HLA-E, mAbs nhắm mục tiêu NKG2A đã được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các mAbs trị liệu khác nhắm mục tiêu PD-1 hoặc kháng nguyên khối u, với kết quả đáng ghi nhận [39].

* Thụ thể ức chế NKG2A (hình 1.4)

Các tế bào NK của người thể hiện hai loại thụ thể ức chế đặc hiệu HLA lớp I khác nhau: các thành viên của họ KIR/CD158 và dị vòng CD94/NKG2A (CD94/CD159a) [40] KIR là thụ thể xuyên màng loại I đặc hiệu cho các phân tử HLA-A, B và C đa hình, trong khi NKG2A là thụ thể xuyên màng loại II nhận biết HLA-E, một phân tử HLA không cổ điển được đặc trưng bởi đa hình hạn chế [41], [42]

MHC lớp I là phối tử của các thụ thể ức chế trên tế bào NK; khi thụ thể ức chế được hoạt hóa sẽ hoạt hóa gốc ITIM nội bào, từ đó hoạt hóa các phân tử phosphatase tyrosine có chức năng ức chế các gốc ITAM nội bào có mặt trên thụ thể hoạt hóa của tế bào NK Vì thế, con đường tín hiệu ức chế này chống hoạt hóa các con đường tín hiệu hoạt hóa trên tế bào NK.

Do đó, khi các thụ thể ức chế của tế bào NK gặp phân tử MHC của chính nó trên tế bào chủ bình thường, tế bào NK sẽ ngừng hoạt động Nhiều loại vi-rút đã phát triển các cơ chế để ngăn chặn sự biểu hiện của các phân tử MHC lớp I trong các tế bào bị nhiễm bệnh, điều này cho phép chúng tránh bị tiêu

diệt bởi các CD8+ CTL (cytolinic T lymphocyte) dành riêng cho vi-rút Khi điều này xảy ra, các thụ thể ức chế tế bào NK không hoạt động và nếu vi rút gây ra biểu hiện kích hoạt các phối tử cùng lúc, các tế bào NK sẽ được kích hoạt và loại bỏ các tế bào bị nhiễm vi rút.

Vai trò của các tế bào NK và CTL trong đáp ứng miễn dịch cho thấy cách vật chủ và vi khuẩn tham gia vào một cuộc đấu tranh liên tục để sinh tồn Vật chủ sử dụng CTL để nhận ra các kháng nguyên vi-rút do MHC biểu hiện, vi-rút ức chế biểu hiện MHC để trốn tránh việc tiêu diệt các tế bào bị nhiễm bởi CTL và các tế bào NK có thể bù đắp cho phản ứng CTL bị lỗi vì các tế bào NK hiệu quả hơn khi không có các phân tử MHC Người chiến thắng trong cuộc đấu tranh này, vật chủ hoặc vi khuẩn, quyết định kết quả của sự lây nhiễm Các nguyên tắc tương tự có thể áp dụng cho các chức năng của tế bào NK trong việc tiêu diệt khối u, nhiều tế bào trong số đó cũng cố gắng thoát khỏi sự tiêu diệt qua trung gian CTL bằng cách giảm biểu hiện của các phân tử MHC lớp I.

Hình 1.4 Chức năng của các thụ thể ức chế ở các tế bào NK.

(A) Tế bào bình thường biểu lộ phối tử hoạt hóa và ức chế chức năngtế bào NK vì thế tế bào NK không thực thi việc giết tế bào bình thường

(B) Tế bào nhiễm vi-rút giảm biểu lộ phân tử MHC lớp I vốn là phối tửức chế chức năng tế bào NK, vì thế tế bào NK không bị ức chế và thực thiviệc giết tế bào bị nhiễm vi-rút.

* Nguồn: Theo Abbas A.K và cs (2019) [43]

Một số thụ thể ức chế NKG2A với cấu trúc phân tử khác nhau có mặt trên màng tế bào NK mang tính đặc hiệu với các allele khác nhau của MHC lớp I, trong đó đóng vai trò quan trọng là nhóm thụ thể killer immunoglobulin-like receptors (KIR) Thụ thể này, khi tương tác với phân tử MHC lớp I tương ứng, sẽ tạo tín hiệu ức chế tế bào NK, làm cho tế bào NK không có khả năng gây độc tế bào Khi một tế bào phát triển theo hướng ung thư hóa hoặc bị nhiễm vi-rút,

thường có sự giảm biểu lộ một hoặc nhiều allele của phức hợp MHC lớp I; chỉ cần thiếu vắng 1 allele của MHC lớp I trên tế bào đích cũng đủ để hoạt hóa tế bào NK (do giảm/ mất tín hiệu ức chế tế bào NK) dẫn đến hiệu ứng gây độc tế bào đích, sau khi tế bào NK đã tiếp cận tế bào đích [43].

* Thụ thể hoạt hoá NKG2D

NKG2D được mã hoá bởi gen KLRK1, là một thụ thể bề mặt tế bào kích

hoạt chủ yếu được biểu hiện trên các tế bào miễn dịch gây độc tế bào Ở người, phối tử của NKG2D là MIC-A, MIC-B NKG2D chủ yếu làm trung gian cho độc tính tế bào trực tiếp để các phối tử phản ứng khi gặp tế bào đích Nó đã được chứng minh là làm trung gian cho các phản ứng miễn dịch chống lại khối u.

NKG2D là một thụ thể hoạt hoá chủ yếu được biểu hiện trên các tế bào của nhánh gây độc tế bào của hệ thống miễn dịch Sự tham gia của NKG2D kích thích sản xuất các cytokine và các chất gây độc tế bào Trong quá trình phát triển tế bào NK, sự tham gia của NKG2D có tác động lâu dài đến sự biểu hiện của các thụ thể tế bào NK và khả năng đáp ứng của chúng với các tín hiệu ngoại bào NKG2D có thể làm trung gian cho cả tín hiệu ức chế và kích hoạt, điều này phụ thuộc vào cường độ và thời gian tham gia phối tử NKG2D thể hiện vai trò miễn dịch thông qua việc phát hiện các tín hiệu tế bào và để đáp ứng, đặt ngưỡng kích hoạt thích hợp cho một số lượng lớn các thụ thể miễn dịch, nó có tầm quan trọng đặc biệt đối với các liệu pháp trong tương lai nhằm khai thác tín hiệu NKG2D để chống lại khối u hoặc nhiễm trùng [44].

Thụ thể NKG2D là một trong những phân tử quan trọng nhất liên quan đến việc kích hoạt và điều hòa các tế bào NK Tác dụng gây độc tế bào tự

nhiên của các tế bào NK có thể bị ảnh hưởng bởi sự biến đổi gen KLRK1,

cũng cho thấy một số mối liên hệ với sự phát triển của các bệnh khác nhau và kết quả điều trị Do liên kết cụ thể của nó với các phối tử biểu hiện trên các tế bào bị nhiễm bệnh, tân sinh hoặc “stress”, NKG2D xuất hiện như một tác

nhân trị liệu tiềm năng trong điều trị ung thư, các bệnh tự miễn dịch và vi-rút Như nhiều nghiên cứu đã xác nhận, đa hình gen NKG2D có liên quan đến tính nhạy cảm miễn dịch đối với các loại ung thư cụ thể và các bệnh tự miễn dịch hoặc do vi-rút gây ra

Việc áp dụng các đặc tính kích hoạt của NKG2D có thể được thực hiện bằng cách tăng cường hoạt động của nó, dẫn đến tăng độc tính tế bào của tế bào NK hoặc mặt khác, ức chế kích hoạt NK có thể được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị các bệnh tự miễn dịch Do đó, kiểm soát đầy đủ sự cân bằng giữa kích hoạt và ức chế tế bào NK dường như là một khía cạnh quan trọng Liệu pháp tế bào CAR-NK hiện đang được quan tâm như một hình thức mới Dòng tế bào NK-92 được đặc biệt quan tâm Có nhiều thử nghiệm lâm sàng tập trung vào liệu pháp CAR-NK nhắm vào các khối u rắn cũng như các khối u ác tính về huyết học Các phương pháp mới để cải thiện hiệu quả và tăng cường sự xâm nhập của tế bào NK vào khối u đã được thực hiện, bao gồm chỉnh sửa gen (biểu hiện thụ thể IL-8 hoặc ức chế enzym CD37) của khối u [45], [46], [47].

Hoạt tính của tế bào NK thể hiện sự cân bằng giữa hoạt động của nhóm thụ thể ức chế và thụ thể hoạt hóa; nói cách khác, đó là sự cân bằng giữa các tín hiệu ức chế và hoạt hóa mà tế bào NK nhận được trong quá trình nhận diện và tương tác với tế bào đích.

1.2.1.3 Chế tiết cytokine của tế bào NK

Tế bào NK có chức năng rất quan trọng là chế tiết cytokine để tham gia đáp ứng miễn dịch chống khối u và điều hòa miễn dịch trong cơ thể Có một số cytokine đặc trưng được tế bào NK chế tiết như interferon gamma (IFN-γ), tumour necrosis factor α (TNF-α), granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) [38], [48], [49]

IFN-γ: là IFN loại II, được biết đến như một cytokine có chức năng miễn dịch chống lại các tác nhân gây bệnh bên ngoài như vi-rút, vi khuẩn và tế bào khối u Được chế tiết chủ yếu từ các tế bào của hệ miễn dịch tự nhiên như tế bào NK, NKT và một số tế bào của hệ miễn dịch thích ứng như T h1, TCD8+ [50], [51], [52] Có rất nhiều cytokine có khả năng kích thích tế bào NK chế tiết IFN-γ như IL-12, IL-15, IL-18 (được tiết ra bởi các tế bào như đại thực bào) IFN-γ là một cytokine quan trọng đối với đáp ứng miễn dịch tự nhiên và thích ứng.Về con đường dẫn truyền tín hiệu, IFN-γ liên kết với các thụ thể dành cho IFN-γ như the interferon-gamma receptor (IFNGR1/2) từ hoạt hóa con đường tín hiệu nội bào janus kinase and signal transducer and activator of transcription (JAK1/2 - STAT1), để hoạt hóa biểu lộ một số gen đích có liên quan IFN-γ đóng vai trò chống vi-rút, đề kháng ung thư và điều hòa miễn dịch IFN-γ có tác dụng kích thích chính hoạt động của tế bào NK; IFN-γ kích thích đại thực bào nhằm tăng khả năng thực bào, tăng khả năng trình diện kháng nguyên; IFN-γ hoạt hóa tế bào B tăng cường sản xuất kháng thể IgG; IFN-γ tăng cường bộ máy xử lý và trình diện kháng nguyên thông qua phức hợp MHC lớp I/II; IFN-γ có khả năng tăng cường biệt hóa tế bào T trinh (Th0) thành tế bào T hỗ trợ nhóm 1 (Th1)

TNF-α: là một cytokine có tác dụng như một tín hiệu tế bào liên quan đếm phản ứng viêm và là một pyrogen nội sinh, thành phần hình thành nên các phản ứng như sốt, chết tế bào theo chương trình, suy nhược, viêm, ức chế sự hình thành khối u và tiêu hủy một số tế bào khối u, ức chế khả năng sao chép nhân lên của vi-rút cũng như đáp ứng với nhiễm trùng huyết Ngoài ra chúng còn có vai trò điều hòa các tế bào miễn dịch Chúng được chế tiết từ một số loại tế bào như tế bào NK, tế bào bạch cầu trung tính, tế bào ái toan, [53], [54]