nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật sau nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ

Việc tồn tại đồng thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủcắt túi mật được xem là điều trị tiêu chuẩn bệnh sỏi túi mật; trong khi đó, cácphương pháp điều trị với sỏi OMC bao gồm lấy sỏi qua n

BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính cá nhân tôi thực hiện.Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố

ở bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Trần Nhật Hạ

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ 3

1.2 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật 13

1.3 Nội soi mật tụy ngược dòng – chẩn đoán và can thiệp điều trị 19

1.4 Thang điểm Clavien – Dindo trong phân độ biến chứng sau phẫu thuật 29

1.5 Tình hình điều trị bệnh sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ hiện nay 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Địa điểm thực hiện nghiên cứu 36

2.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu 36

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 36

2.6 Cỡ mẫu 37

2.7 Quy trình nghiên cứu 38

2.8 Thu thập số liệu 39

2.9 Các biến cần thu thập dữ liệu 39

2.10 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 45

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 47

3.2 Đặc điểm trước mổ 49

3.3 Đặc điểm dân số nghiên cứu theo trung tâm điều trị 52

3.4 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật giữa hai nhóm 54

3.5 Kết quả sau mổ 59

3.6 Ảnh hưởng của thủ thuật ERCP đến kết quả PTNS cắt túi mật 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 69

4.2 Đặc điểm trước mổ 71

4.3 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật 75

4.4 Các biến chứng sau mổ 80

4.5 Thời gian nằm viện 81

4.6 Đặc điểm phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở nhóm một thì 83

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MRI Magnetic Resonance Imaging

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

American Society of Gastrointestinal

Endoscopy

Hiệp hội Nội soi Ống Tiêu hoá Hoa Kỳ

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Cholangio-Pancreatography

Nội soi mật tụy ngược dòng

Cholangio-pancreatography

Hình ảnh cộng hưởng từ mật tụy

Two-stage treatment Điều trị hai thì

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sỏi sắc tố đen 4

Hình 1.2 Sỏi sắc tố nâu 4

Hình 1.3 Sỏi cholesterol 5

Hình 1.4 Tam giác Small – tam giác của sự hòa tan 6

Hình 1.5 “Góc nhìn an toàn thiết yếu” 17

Hình 1.6 Các biện pháp dự phòng trong PTNS cắt túi mật khó 18

Hình 1.7 Hình ảnh đường mật trên ERCP 20

Hình 1.8 Hình ảnh nhú Vater quan sát trên ống soi nghiêng ở tá tràng D2 23

Hình 1.9 Các yếu tố cần được đánh giá khi quan sát được nhú Vater 25

Hình 1.10 Hình ảnh nhú Vater chôn sâu trong túi thừa tá tràng 26

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại nhóm nguy cơ mắc sỏi ống mật chủ theo ASGE 2019 7

Bảng 1.2 Các biến chứng thường gặp sau thủ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng 27 Bảng 1.3 Phân độ Clavien - Dindo 29

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số phụ thuộc 39

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số độc lập 43

Bảng 3.1 Phân bố dân số nghiên cứu theo trung tâm điều trị 47

Bảng 3.2 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo tuổi 48

Bảng 3.3 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo giới tính 48

Bảng 3.4 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo thể trạng bệnh nhân 49

Bảng 3.5 Phân bố chẩn đoán trước mổ của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.6 So sánh xét nghiệm máu trước mổ của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.7 Đặc điểm sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ của dân số nghiên cứu 51

Bảng 3.8 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo trung tâm điều trị 52

Bảng 3.9 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong nghiên cứu 54

Bảng 3.10 Các đặc điểm ghi nhận khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi giữa hai nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.11 So sánh về kết quả PTNS cắt túi mật giữa hai nhóm nghiên cứu, phân bố theo tình trạng viêm đường mật cấp 57

Bảng 3.12 So sánh về thời gian cắt túi mật và lượng máu mất ước đoán giữa hai nhóm nghiên cứu, phân bố theo tình trạng viêm túi mật cấp 58

Bảng 3.13 So sánh biến chứng sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu theo từng nhómbiến chứng 59Bảng 3.14 So sánh biến chứng sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu theo thang

Bảng 3.15 Thời gian chờ giữa thủ thuật ERCP và thời gian PTNS cắt túi mật ởnhóm hai thì 62Bảng 3.16 So sánh về thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứu 63Bảng 3.17 So sánh kết quả PTNS cắt túi mật theo yếu tố trướng hơi ống tiêu hoá 65Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian thực hiện thủ thuật ERCP và biến chứng sau

mổ 67Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu trong nước 69Bảng 4.2 Đặc điểm về tuổi và giới trong các nghiên cứu trên thế giới 70Bảng 4.3 So sánh về phân bố nhóm nghiên cứu với các nghiên cứu tương tự 71Bảng 4.4 So sánh tình trạng viêm đường mật với các nghiên cứu 72Bảng 4.5 Đặc điểm về xét nghiệm máu của nghiên cứu 74Bảng 4.6 Đặc điểm sỏi ống mật chủ trong nghiên cứu 75Bảng 4.7 So sánh thời gian PTNS cắt túi mật với các nghiên cứu trên thế giới vàtrong nước 76Bảng 4.8 So sánh biến chứng sau ERCP với các nghiên cứu 81Bảng 4.9 So sánh thời gian nằm viện với các nghiên cứu trên thế giới 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian thực hiện ERCP và thời gian PTNS cắt túi mật ở nhómmột thì 67Biểu đồ 4.1 So sánh tình trạng trướng hơi sau ERCP giữa hai trung tâm 84

MỞ ĐẦU

Sỏi mật, bao gồm sỏi túi mật và sỏi đường mật chính, là một bệnh khá phổ biến ởcác quốc gia, kể cả Việt Nam Việc tồn tại đồng thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ

cắt túi mật được xem là điều trị tiêu chuẩn bệnh sỏi túi mật; trong khi đó, cácphương pháp điều trị với sỏi OMC bao gồm lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng(ERCP), lấy sỏi bằng phương pháp phẫu thuật (có thể PTNS hoặc mổ mở), hoặc lấysỏi thông qua đường hầm xuyên gan qua da Điều trị sỏi OMC kết hợp với sỏi túimật là sự kết hợp các phương pháp nêu trên

Sự lựa chọn các phương pháp điều trị sỏi OMC và sỏi túi mật hiện tại vẫn là mộtvấn đề còn gây nhiều tranh cãi Hiện nay, có hai hướng tiếp cận chính trong việcđiều trị sỏi OMC và sỏi túi mật là điều trị trong một thì và điều trị chia làm hai thì:

OMC lấy sỏi (có thể tiếp cận theo hướng PTNS hay mổ mở), phẫu thuật cắt túimật kèm lấy sỏi OMC qua nội soi ống túi mật (PTNS hay mổ mở) hay sự kết hợpERCP và cắt túi mật trong cùng một lần gây mê

thực hiện ERCP trước, hoặc sau khi PTNS cắt túi mật

Hiện vẫn chưa có hướng tiếp cận nào được xem là hiệu quả tối ưu tuyệt đối Cácnghiên cứu so sánh đều cho thấy rằng điều trị một thì và hai thì không có khác biệt

Tuy nhiên, với mong muốnđạt được hiệu quả tương đồng, các hướng tiếp cận một thì giúp giảm được số ngàynằm viện

Một trong các hướng tiếp cận một thì được áp dụng trên lâm sàng là ERCP lấysỏi OMC kết hợp PTNS cắt túi mật ngay sau đó trong cùng một lần gây mê Lựachọn này giúp cho thủ thuật ERCP được thuận lợi nhất với tư thế nằm sấp hoặcnghiêng trái và không cần phải lặp lại PTNS ổ bụng để lấy sỏi OMC Khó khăn mà

nhiều PTV e ngại nhất cho sự kết hợp này là PTNS cắt túi mật sẽ khó khăn do tìnhtrạng trướng hơi ruột gây che hẹp phẫu trường.

Hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra có sự khó khăn nhất định vớiphương pháp ERCP lấy sỏi OMC kết hợp với PTNS cắt túi mật trong cùng mộtcuộc mổ nhưng đây vẫn là một lựa chọn khả thi và có khả năng đem lại hiệu quả

câu hỏi nghiên cứu đặt ra: “Liệu thực hiện PTNS cắt túi mật ngay sau thủ thuậtERCP lấy sỏi OMC có an toàn và hiệu quả khi điều trị sỏi OMC kết hợp sỏi túi mậthay không?”, chúng tôi thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪUTHUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢCDÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT VÀ SỎI ỐNG MẬT CHỦ” Với cácmục tiêu như sau:

1 So sánh thời gian phẫu thuật, lượng máu mất ước đoán trong mổ, tỉ lệ biếnchứng sau mổ của hai nhóm: ERCP kết hợp PTNS cắt túi mật trong mộtthì và ERCP lấy sỏi OMC trước sau đó PTNS cắt túi mật

2 So sánh thời gian nằm viện toàn bộ, thời gian nằm viện sau PTNS cắt túimật của hai nhóm nêu trên

3 Xác định mối liên quan giữa thời gian ERCP với thời gian PTNS cắt túimật và tỉ lệ biến chứng sau PTNS cắt túi mật đối với nhóm ERCP kết hợpvới PTNS cắt túi mật trong một thì

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ

1.1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Sỏi mật bao gồm sỏi túi mật và sỏi đường mật chính Trong đó, sỏi đường mậtchính bao gồm sỏi đường mật trong gan và sỏi đường mật ngoài gan Sỏi đường mậttrong gan được định nghĩa là sỏi nằm phía trên chỗ hợp lưu của ống gan phải và ốnggan trái Sỏi đường mật ngoài gan là sỏi nằm trong ống gan chung và ống mật chủ

[8]

Ở các nước phương Tây, tỉ lệ sỏi đường mật trong gan rất thấp, chiếm đại đa số

là sỏi túi mật và sỏi đường mật ngoài gan; điều này ngược lại so với các quốc giaphương Đông Sự khác biệt này có vai trò của yếu tố chủng tộc và môi trường

Tỷ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam qua một số nghiên cứu ở cộng đồng là

Sỏi túi mật xuất hiện đỉnh cao ở lứa tuổi 50-60 tuổi Yếu tố thuận lợi cho sự hìnhthành sỏi túi mật bao gồm: giới nữ, sinh đẻ nhiều lần, tình trạng béo phì, từ 40 tuổitrở lên Trong vài năm gần đây, dịch tễ học sỏi túi mật có 2 thay đổi cơ bản:

hình sỏi mật kiểu nông thôn với sỏi đường mật chiếm đa số dần thay đổi thành

mô hình sỏi mật thành thị và có nhiều đặc điểm giống các quốc gia phương Tây(với phần lớn mắc sỏi túi mật)

và chế độ dinh dưỡng làm giảm tỉ lệ sỏi calcium bilirubinate, tăng tỉ lệ sỏicholesterol

Về mặt sinh hóa, sỏi mật được chia thành 3 loại chính: sỏi sắc tố đen, sỏi sắc tốnâu và sỏi cholesterol:

thường gặp trong các bệnh như tán huyết, tạo hồng cầu không hiệu quả, xơ gan.(Hình 1.1)

gồm calcium bilirubinate và calcium pamitate, ngoài ra còn kết hợp với mucusglycoprotein và một lượng nhỏ cholesterol Đây là loại sỏi phổ biến ở các quốcgia phương Đông, thường đi kèm với tỉ lệ nhiễm khuẩn đường mật rất cao (Hình1.2)

thành phần hỗn hợp nhưng cholesterol vẫn chiếm đa số (Hình 1.3)

Hình 1.1 Sỏi sắc tố đen

Hình 1.2 Sỏi sắc tố nâu

Hình 1.3 Sỏi cholesterol

“Nguồn: Sabiston Textbook for Surgery, 2016” [13]

1.1.2 Sinh lý bệnh

1.1.2.1 Bệnh sinh sỏi túi mật

Bốn yếu tố giải thích sự hình thành của sỏi túi mật là: sự bão hòa dịch mật, sự côđặc dịch mật ở túi mật, sự xuất hiện nhân kết tủa và sự giảm tống xuất dịch mật.Nồng độ cao của cholesterol và lipid hoặc tình trạng tăng phân hủy hemoglobinthấy trong bệnh sỏi sắc tố tạo điều kiện cho sự hình thành sỏi Ở túi mật, sự hấp thunước và ion natri làm tăng nồng độ các chất hòa tan và calcium Thành phần muốimật xuất hiện trong dịch mật cũng là một chất hòa tan cholesterol Tam giác Smallgiải thích sự tương quan về nồng độ hòa tan giữa 3 thành phần chính trong dịch tạitúi mật, góp phần tạo nên các tinh thể kết tủa là nhân để hình thành sỏi (Hình 1.4).Cuối cùng, sự giảm tống xuất của túi mật làm tăng sự ứ đọng mật, dẫn đến tăng cơhội hình thành các kết tủa sỏi Tình trạng giảm tống xuất của túi mật này thườngthấy trong những trường hợp như nhịn đói kéo dài, sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch,sau cắt thần kinh X, sau cắt dạ dày, hay sử dụng somatostatin hay các chất tương tự

[8]

Hình 1.4 Tam giác Small – tam giác của sự hòa tan

“Nguồn: Sanbiston Textbook of Surgery, 2016” [13]

1.1.2.2 Bệnh sinh sỏi đường mật

Bệnh sinh của sỏi đường mật phức tạp hơn, thường là sỏi nguyên phát hình thành

từ các yếu tố liên quan như ứ đọng mật, nhiễm khuẩn đường mật, tình trạng kémsinh dưỡng và nhiễm ký sinh trùng Ứ đọng mật kết hợp với tắc mật đưa đến nhiễm

khuẩn, thường gặp nhất là nhiễm Escherichia coli và các chủng Enterobacter đến

gan qua đường tĩnh mạch cửa sau các tổn thương liên tiếp của niêm mạc ruột

Nhiễm ký sinh trùng đường mật thường gặp so sán lá (Clonorchis sinensis) và giun đũa (Ascaris lumbricoides) làm viêm biểu mô ống mật, tăng tiết mucin kết hợp với

Các enzym của vi khuẩn, như –glucuronidase, thủy phân các diglucuronidebilirubin tạo ra các bilirubin không liên kết, kết hợp với calci ion hóa tạo thành cáccalcium bilirubinate Các phospholipase của vi khuẩn cũng làm phân hủy cácphospholipid mật sinh ra các axit béo tự do và lysophospholipid không tan trongnước Một nguyên nhân khác của sỏi đường mật là sỏi thứ phát, có nguồn gốc từ sỏitúi mật, rơi vào cư trú ở ống mật chủ

1.1.3 Chẩn đoán

Sỏi túi mật thường không gây triệu chứng Khoảng 10-15% bệnh nhân có triệuchứng cơn đau quặn mật do sỏi túi mật trong suốt quãng đời Sỏi ống mật chủ thìkhông âm thầm như vậy Sỏi ống mật chủ có thể gây tắc nghẽn tạm thời đường mật,gây các triệu chứng vàng da hoặc đau bụng Một số trường hợp, người bệnh sỏi mậtđến khoa cấp cứu với các bệnh cảnh như viêm túi mật cấp do sỏi, viêm đường mật

Sỏi túi mật có lẽ không phải là thách thức trong việc chẩn đoán Do cấu trúc giảiphẫu túi mật nằm nông, không bị che lấp với ống tiêu hoá, nên sỏi túi mật có thể dễdàng phát hiện qua siêu âm ổ bụng Đặc điểm sỏi túi mật trên siêu âm ổ bụng

Trong các trường hợp, bệnh nhân có tăng các chỉ số về sinh hoá như bilirubintrực tiếp, AST, ALT, GGT, ALP thì nên nghi ngờ có sỏi ống mật chủ Ở nhữngtrường hợp bệnh nhân vào viện vì sỏi túi mật nhưng lại phát hiện có tình trạng giãnđường mật chính hoặc tiền sử có viêm tuỵ tái đi tái lại, nên nghi ngờ sỏi ống mật

Năm 2019, Hiệp hội Nội soi Ống tiêu hoá Hoa Kỳ (American Society ofGastrointestinal Endocoscopy – ASGE) phân nhóm bệnh nhân trước khi thực hiệncắt túi mật theo nguy cơ mắc sỏi ống mật chủ kèm theo thành 3 nhóm: nhóm nguy

cơ cao (> 50%), nhóm nguy cơ trung bình (10 – 50 %) và nhóm nguy cơ thấp (<

Siêu âm ổ bụng là công cụ đầu tay thường được thực hiện vì giá thành rẻ, tínhchất không xâm lấn, khả năng khảo sát rộng và cung cấp những thông tin cần thiết

để chẩn đoán sỏi ống mật chủ Độ đặc hiệu của siêu âm khá cao (95 – 100%) trong

mật chủ ở đoạn sau tuỵ và tá tràng thường bị che lấp bởi mô tuỵ và hơi trong tátràng phía trước; do đó, siêu âm khó quan sát trực tiếp sỏi hiện diện ở đoạn này.Tuy nhiên, dấu hiệu gián tiếp của sỏi ống mật chủ là giãn đường mật trên dòng

như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (Multi-slice Computed Tomography - MSCT)cũng có độ nhạy thấp trong phát hiện trực tiếp sỏi ống mật chủ, do tính chất kémcản quang của đa số sỏi OMC Tuy nhiên, so với siêu âm, ngoài việc giúp chẩnđoán giãn đường mật trên dòng, lợi thế của MSCT là giúp loại trừ các nguyên nhân

Chụp cộng hưởng từ gan mật (Magnetic Resonance Cholangiography - MRCP)được xem là công cụ tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ, và đượckhuyến cáo sử dụng chẩn đoán sỏi ống mật chủ trước phẫu thuật hay can thiệp Lợi

Cao

 Hiện diện sỏi OMC trên siêu âm hoặc MSCT

 Nồng độ bilirubin huyết thanh 4mg/dL và giãn đường mật ghi nhận trên siêu âm bụng ( 6mm ở BN còn túi mật, hoặc 8mm ở BN đã cắt túi mật)

 Viêm đường mật cấp

> 50%

Trung bình

 Tuổi >55

 Xét nghiệm sinh hóa gan bất thường

 Dãn đường mật mật đơn thuần ghi nhận trên siêu âm hoặc trên MSCT

10 – 50%

Thấp Không thoả hai nhóm trên < 10%

thế của MRCP là ngoài việc cung cấp thông tin về sỏi ống mật chủ còn cung cấpđược thông tin về giải phẫu đường mật, cũng như các nguyên nhân có thể gây ra tắcmật Trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ, MRCP có độ nhạy 85 – 100% và độ đặchiệu 92 – 100%; tuy nhiên, các trường hợp sỏi quá nhỏ (< 5mm) có thể bị bỏ sót

được khắc phục bởi các phương pháp chụp hình đường mật trực tiếp như nội soimật tuỵ ngược dòng (ERCP) hoặc chụp hình đường mật trong mổ (IOC); tuy nhiên,

sở dĩ MRCP vẫn được xem là một công cụ tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán trướckhi can thiệp vì ERCP hay IOC là những can thiệp xâm lấn, và hơn một nửa các

1.1.4 Chỉ định cắt túi mật trong điều trị bệnh lý sỏi túi mật

Tình trạng mắc sỏi túi mật khá phổ biến trong dân số, chiếm khoảng 20% trongcác nghiên cứu tầm soát cộng đồng Phần lớn các bệnh nhân đều không có triệuchứng và có thể chung sống lâu dài với sỏi túi mật Tuy nhiên, trong nhóm bệnhnhân mắc sỏi túi mật không triệu chứng này, 10% bệnh nhân sẽ biểu hiện triệuchứng khi theo dõi 5 năm, và 20% trong số này có thể mắc một số biến chứng nhưviêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật khi kéo dài thời gian theo dõi lên 20năm [7],[13]

.Đối với các trường hợp bệnh nhân nhập viện vì các trường hợp cấp cứu như viêmtúi mật cấp thì chỉ định cắt túi mật là cần thiết, ngoại trừ các trường hợp có chốngchỉ định phẫu thuật Ngoài ra, các trường hợp sỏi túi mật gây triệu chứng cơn đauquặn mật cũng cần thiết cắt bỏ túi mật do nguy cơ phát triển thành biến chứng trongtương lai Riêng các trường hợp sỏi túi mật âm thầm không triệu chứng có thể theodõi, và chỉ định cắt túi mật đặt ra khi chúng gây ra triệu chứng hoặc các biến chứng

[7],[55]

Các túi mật đối với các trường hợp có sỏi túi mật không triệu chứng còn là vấn

đề bàn cãi Tuy nhiên, có một số nhóm bệnh nhân dưới đây nên được chỉ định cắttúi mật trong trường hợp có sỏi túi mật:

- Bệnh nhân ghép tạng

- Đái tháo đường

- Bệnh gan mạn tính

- Bệnh hồng cầu hình liềm hoặc các bệnh lý tán huyết mạn tính

- Bệnh nhân trải qua phẫu thuật điều trị béo phì hoặc các nhóm phẫu thuậtđường tiêu hoá

- Bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư túi mật

Đa số chỉ định cắt túi mật trong trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng thường

áp dụng cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao đối với nhiễm trùng (bệnh nhân ghéptạng, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh gan mạn tính), hoặc nguy cơ đối với phẫuthuật (tiền căn phẫu thuật tiêu hoá) Những bệnh nhân có nguy cơ cao với ung thưtúi mật bao gồm sỏi túi mật có kích thước lớn (>30mm làm tăng nguy cơ ung thư túi

1.1.5 Điều trị sỏi ống mật chủ phát hiện lần đầu

Không như sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ thường không im lặng mà gây ra cáctriệu chứng rầm rộ khiến bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Các triệu chứngthường gặp của sỏi ống mật chủ như vàng da, đau bụng, sốt, ngứa, buồn nôn, nôn,

… Khoảng 1/3 các trường hợp thường có biểu hiện tam chứng Charcot (đau, sốt vàvàng da) đặc hiệu cho viêm đường mật cấp

Sỏi ống mật chủ thường gây ra các biến chứng cấp như tắc mật do sỏi, viêmđường mật cấp hay viêm tuỵ cấp Các biến chứng lâu dài có thể kể đến như xơ gantắc mật, ung thư đường mật Chỉ khoảng 12% các trường hợp sỏi ống mật chủ

đối với sỏi ống mật chủ là rất cần thiết kể cả sỏi ống mật chủ không gây ra bất kỳ

Tiếp cận điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ còn phụ thuộc vào bệnh cảnh mà sỏiống mật chủ gây ra: viêm đường mật cấp, viêm tuỵ cấp hay tắc nghẽn đơn thuần

nhân viêm đường mật cấp, vấn đề chính cần giải quyết là tình trạng nhiễm trùng dotắc nghẽn đường mật gây ra, sỏi có thể lấy cùng thì hoặc lấy sau Với nhóm bệnhnhân viêm tuỵ cấp do sỏi ống mật chủ, ưu tiên giải quyết nguyên nhân tắc nghẽnống tuỵ hoặc tắc nghẽn tại nhú Vater, sỏi từ túi mật rơi xuống sẽ được cân nhắc giảiquyết sau Những bệnh nhân không ở trong hai bệnh cảnh phổ biến trên mà trongtình trạng tắc nghẽn đường mật đơn thuần do sỏi ống mật chủ, vấn đề giải quyếtnguyên nhân gây ra tắc nghẽn được đặt lên trên hết Đối với nhóm bệnh nhân tắcmật đơn thuần do sỏi ống mật chủ, chúng ta có các phương pháp tiếp cận lấy sỏinhư qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, nội soi đường mật thông qua đường hầm

Nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) có tỉ lệ lấy sỏi thành công khá cao, khoảng

trong đó; các biến chứng nặng chiếm 1,5% và tỉ lệ tử vong sau ERCP là 0,2 – 0,5%

[9],[23]

Biến chứng thường gặp nhất là viêm tuỵ cấp sau ERCP Đa số các trường hợpviêm tuỵ chỉ ở mức độ nhẹ, một số ít trường hợp viêm tuỵ cấp mức độ trung bìnhnặng, có thể dẫn đến suy cơ quan Các biến chứng sớm có thể gặp khác như xuấthuyết tiêu hoá do can thiệp tại cơ vòng Oddi hoặc chảy máu từ đường mật, thủng tátràng hoặc thủng đường mật, viêm đường mật sau thủ thuật hoặc các tai biến về hôhấp tim mạch Ngoài ra, ERCP có thể gây ra các ảnh hưởng lâu dài như tình trạngviêm đường mật ngược dòng tái đi tái lại do mất chức năng cơ vòng Oddi Đây là lý

do nhiều nhà lâm sàng e ngại khi chỉ định thực hiện ERCP cho các bệnh nhân trẻtuổi

Phẫu thuật là phương pháp tiếp cận kinh điển điều trị sỏi đường mật nói chung vàsỏi ống mật chủ nói riêng Với sự phát triển ngành công nghệ vật liệu và công nghệđiện tử, PTNS lấy sỏi ống mật chủ ngày càng phổ biến và phát triển, thậm chí nhiềubác sĩ khi tốt nghiệp tự tin khi thực hiện PTNS lấy sỏi ống mật chủ hơn là thực hiệnphẫu thuật mở Có bằng chứng cho thấy PTNS lấy sỏi ống mật chủ có tỉ lệ sạch sỏitương đương với tỉ lệ biến chứng, tử vong, thời gian nằm viện ít hơn so với phẫu

chủ có thể thực hiện qua mở ống mật chủ, hay qua ống túi mật Việc tiếp cận lấy sỏiqua ống túi mật được nhiều chuyên gia khuyến cáo hơn, do giảm được các vấn đề

về chăm sóc ống Kehr, vấn đề xì – rò do khâu ống mật chủ, hay tình trạng hẹp ốngmật chủ sau này Tuy nhiên, lấy sỏi qua ống túi mật chưa thật sự được chỉ định rộngrãi do một số giới hạn khi thực hiện như ống túi mật kích thước quá nhỏ, quá nhiềusỏi hay kích thước sỏi quá lớn trong ống mật chủ, hay tình trạng viêm đường mật,viêm phù nề cơ vòng Oddi Do đó, phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật

Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi kết hợp với cắt túi mật thường được lựa chọn

ở những trường hợp nhiều sỏi, sỏi kích thước lớn kèm với OMC giãn lớn >10mm.PTNS mở OMC lấy sỏi kèm cắt túi mật cho thấy lợi điểm ở việc có thể thực hiệntrong cùng một lần gây mê giải quyết được cả sỏi OMC và sỏi túi mật Ngoài ra, ởnhững trường hợp ERCP thất bại, PTNS mở OMC lấy sỏi kèm cắt túi mật là lựachọn cứu cánh để điều trị cho bệnh nhân Nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật này

là các biến chứng liên quan đến việc đặt ống Kehr sau khi mở OMC lấy sỏi như ròmật, nhiễm trùng vết mổ, thời gian lưu ống Kehr làm giảm chất lượng cuộc sống.Với tiến bộ hiện tại của kỹ thuật và vật liệu, nội soi đường mật lấy sạch sỏi và khâukín OMC hoặc thực hiện lấy sỏi qua ống túi mật góp phần cải thiện khắc phục cácnhược điểm kể trên; tuy nhiên; chưa thể triển khai rộng rãi do cần quá trình huấn

Một phương pháp tiếp cận điều trị ít được thấy trên lâm sàng đó là nội soi đườngmật thông qua đường hầm xuyên gan qua da Phương pháp này có tỉ lệ thành công

Tuy nhiên trên lâm sàng, các bác sĩ rất ít lựa chọn khi điều trị sỏi ống mật chủ đơnthuần, thường chỉ định đối với các bệnh nhân có sẵn đường hầm mật xuyên gan qua

da được thực hiện dẫn lưu trước đó, hoặc thường kết hợp với điều trị sỏi ống mậtchủ và sỏi trong gan Ít khi nào nội soi đường mật thông qua đường hầm xuyên gan

Tóm lại, mỗi phương pháp tiếp cận lấy sỏi OMC đề có lợi điểm và khuyết điểmriêng Nhà lâm sàng cần hiểu rõ mỗi phương pháp, cân nhắc lợi ích và nguy cơ chobệnh nhân trước khi chỉ định, cũng như tư vấn và gỉai thích rõ ràng cho bệnh nhânhiểu về phương pháp điều trị cho họ.

1.2 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

1.2.1 Lịch sử

Carl Langenbuch thực hiện thành công ca mổ mở cắt túi mật đầu tiên năm 1882,

và trong hơn 100 năm, phương pháp này trở thành điều trị tiêu chuẩn cho sỏi túi mật

có triệu chứng Năm 1987, PTNS cắt túi mật lần đầu tiên được giới thiệu bởiPhilippe Mouret tại Pháp và nhanh chóng trở thành cuộc cách mạng trong việc điềutrị các bệnh của túi mật Tại Việt Nam, Nguyễn Tấn Cường đã thực hiện thành công

ca PTNS cắt túi mật đầu tiên tại Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy vào ngày 23/09/1992

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định

PTNS cắt túi mật là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, ít đau, ít để lại sẹo,đồng thời giúp BN nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường Ngày nay, PTNS cắttúi mật là điều trị được ưu tiên lựa chọn cho sỏi túi mật có triệu chứng hay biến

cơn đau quặn mật

tĩnh mạch toàn phần, suy giảm miễn dịch mạn tính, các đối tượng không thểtiếp cận y tế tức thời (quân đội, phi hành gia, …), hoặc cắt túi mật cơ hộitrong các phẫu thuật vùng bụng

 Polyp túi mật kích thước lớn (>10mm), hoặc tăng kích thước trong thời giantheo dõi.

thước lớn (>3cm hoặc túi mật thành dày không đều)

Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật thường được chia thành 2 nhóm:chống chỉ định với phẫu thuật cắt túi mật và chống chỉ định với phẫu thuật nội soi

máu khó trị, không chịu đựng được gây mê toàn thân với bất cứ lý do gì,

chỉ định tương đối với phẫu thuật cắt túi mật gồm xơ gan tăng áp cửa, bệnhtim phổi nặng nề, thai kỳ Tuy nhiên những trường hợp này còn dựa vào kinhnghiệm và quyết định của phẫu thuật viên

ruột nhiều, béo phì, mang thai Tuy nhiên những chống chỉ định này chỉ

.Các trường hợp được chẩn đoán trước mổ tình trạng ung thư túi mật, hoặc cónghi ngờ ung thư túi mật, phẫu thuật chọn lựa tiếp cận lúc này nên là phẫu thuật

1.2.3 Tai biến và biến chứng

Mặc dù là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, được chấp nhận rộng rãi,PTNS cắt túi mật vẫn có những tai biến và biến chứng Tỉ lệ biến chứng chung

Các tai biến thường gặp trong PTNS cắt túi mật là tổn thương đường mật, thủngruột, tổn thương mạc treo và tổn thương mạch máu Các tổn thương ống tiêu hoá,mạc treo ruột hoặc đại tràng hoặc các tổn thương mạch máu thường xảy ra khi phẫutrường bị che lấp, được bộc lộ không rõ ràng, hoặc do thao tác của phẫu thuật viên

thiếu kinh nghiệm Một số trường hợp xảy ra khi vào các kênh thao tác (trocar) hoặc

do các động tác phẫu tích thiếu kiểm soát cũng như nhận định còn kém Một số ít docác bất thường về giải phẫu mạch máu hoặc đường mật, hoặc do các trường hợptrướng hơi ống tiêu hoá Đa số các tổn thương nêu trên vẫn có thể tiếp tục thực hiệnphẫu thuật nội soi xử trí Tuy nhiên một số tổn thương nghiêm trọng như chảy máu

ồ ạt, chảy máu không kiểm soát được, thủng ống tiêu hoá gây thoát dịch khỏi ốngtiêu hoá không kiểm soát được, nên được chuyển mổ mở tuỳ theo nhận định của

Tai biến đáng quan ngại nhất khi thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nói riêng vàPTNS cắt túi mật nói chung là tổn thương đường mật vì thường để lại hậu quả lâudài kèm với nhiều biến chứng nặng nề, gây suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnhnhân Tỉ lệ tổn thương đường mật trong PTNS cắt túi mật có phần cao hơn so vớiphương pháp phẫu thuật mổ mở (0,3 – 0,5% so với 0,1 – 0,2%) Viêm dính nhiềuvùng rốn gan hay tam giác gan mật, phẫu trường bị che lấp do tá tràng hoặc hơi đạitràng, cuộc mổ chảy máu nhiều hay kinh nghiệm non nớt của phẫu thuật viên (PTV)

là những yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật lên đáng kể Tổn thươngđường mật và các biện pháp hỗ trợ dự phòng sẽ được bàn luận chi tiết hơn ở các đềmục bên dưới

Biến chứng sau PTNS cắt túi mật bao gồm các tai biến không phát hiện trong mổ(tổn thương đường mật, rò mật, tổn thương mạch máu, tổn thương ống tiêu hoá, rớtsỏi túi mật xuống ống mật chủ …), nhiễm trùng vết mổ, hay các biến chứng khôngliên quan đến phẫu thuật (biến chứng tim mạch, thần kinh, hô hấp, … hay tăng nặngcác tình trạng nội khoa có sẵn) Một số biến chứng xa như rối loạn cơ vòng Oddihoặc hội chứng sau cắt túi mật cũng được ghi nhận

(một số nghiên cứu đưa ra con số 0,2%) do có sự cải tiến và áp dụng nhiều biệnpháp kỹ thuật nhằm dự phòng các tai biến trong mổ, đặc biệt là tổn thương đườngmật [30],[55].

Nhiều tác giả trên thế giới đã đưa ra nhiều phân độ trong mổ, nhằm dự đoán khảnăng khó khăn và nguy cơ tai biến của PTNS cắt túi mật Một số phân độ nổi bậtnhư là: phân độ Nassar, phân độ Cuschieri, thang điểm Sugrue, thang điểm theođồng thuận Delphi hay phân độ Parkland Các yếu tố chung được đề cập đến nhằm

dự đoán tình trạng khó khăn khi PTNS cắt túi mật như mức độ viêm dính che phủ

[58-60],[62],[64],[66]

Phẫu tích để đạt được “góc nhìn an toàn thiết yếu” (Critical view of Safety –CVS) là chuẩn mực, an toàn và hữu hiệu trong việc dự phòng tổn thương đường mậtxảy ra Khái niệm này được Strasberg và cộng sự giới thiệu năm 1995, đến năm

2010 được chấp nhận rộng rãi là một kỹ thuật giúp giảm thiểu tổn thương đường

Tổn thương đường mật xảy ra chủ yếu là do sự đánh giá chủ quan, vội vàng củaphẫu thuật viên khi nhầm ống mật chủ hoặc ống gan chung với ống túi mật CVS làyêu cầu kĩ thuật để giúp PTV đánh giá chính xác hơn cấu trúc giải phẫu vùng tamgiác gan mật CVS cần đạt 3 yêu cầu: (1) phẫu tích sạch toàn bộ mô xơ và mô mỡvùng tam giác gan mật, không nhất thiết bộc lộ ống mật chủ, (2) phẫu tích sạch 1/3dưới giường túi mật, (3) chỉ 2 cấu trúc đi vào túi mật là ống túi mật và động mạchtúi mật Yêu cầu thứ 3 có thể không đúng do có thể có nhiều hơn 1 nhánh mạch máunuôi túi mật; tuy nhiên, vẫn cần định danh rõ các cấu trúc đi vào túi mật và không

có cấu trúc nào đi vào giường túi mật

Thực hiện CVS trong PTNS cắt túi mật được đánh giá là một biện pháp dễ dàng,nhanh chóng Mặc dù không đưa được tỉ lệ biến chứng tổn thương đường mật về0%; tuy nhiên, CVS cung cấp cho PTV góc nhìn an toàn, bộc lộ rõ ràng các cấu trúc

một tiêu chuẩn vàng nhằm xác định các biến thể giải phẫu trong tam giác gan mật.

[57]

Ngoài ra, có một số biện pháp và kỹ thuật khác cũng được thực hiện nhằm giảmthiểu tối đa các tai biến trong mổ đặc biệt là tai biến tổn thương đường mật Một sốbiện pháp kỹ thuật có thể kể đến như: chụp X-quang đường mật trong mổ, siêu âmđường mật qua ngã nội soi, chụp hình đường mật thông qua túi mật, nhuộm đườngmật bằng Indocyanine Green (ICG), … Nói chung, các biện pháp này đều nhắm tớiviệc dựng hình đường mật trong mổ, trước khi PTV định cắt bỏ các cấu trúc, nhưng

sẽ kéo dài thời gian mổ, tốn kém và đòi hỏi phải được trang bị máy móc trang thiết

mở cũng như biến chứng tổn thương đường mật hoặc tổn thương mạch máu rốngan Một số biện pháp dự phòng (bail-out procedures) cũng được đề cập nhằm giảm

tỉ lệ tổn thương đường mật và mạch máu trong PTNS cắt túi mật (Hình 1.6)[20] Sauđây là một số định nghĩa theo Hướng dẫn Tokyo 2018:

- Chuyển mổ mở: Phẫu thuật mở cắt túi mật giúp phẫu thuật viên dễ dàng kiểmsát các tạng xung quanh, nhanh chóng kiểm soát ống túi mật và động mạch

- Cắt túi mật ngược dòng: Cắt túi mật từ giường túi mật trước, hướng về phíarốn gan Cắt túi mật từ giường sau đó cắt bán phần túi mật là một lựa chọnhợp lý khi thực hiện PTNS cắt túi mật trong những trường hợp viêm túi mậtcấp

- Cắt túi mật bán phần là cắt phần đáy và thân túi mật, phần phễu và ống túimật sẽ được để lại PTV có thể lựa chọn khâu đóng miệng hoặc khâu đóng lỗ

mở của ống túi mật Lựa chọn cắt bán phần túi mật làm tăng nguy cơ rò mậtsau mổ nhưng làm giảm tỉ lệ chuyển mổ mở, tỉ lệ tổn thương đường mật và

Hình 1.6 Các biện pháp dự phòng trong PTNS cắt túi mật khó

“Nguồn: Hướng dẫn Tokyo 2018” [20]

Cắt túi mật ngược dòng và cắt túi mật bán phần là hai lựa chọn thường được đềcập nhiều trong điều trị viêm túi mật cấp, do quá trình viêm dính làm vùng tam giácgan mật khó khăn trong việc phẫu tích; trong khi, mục tiêu điều trị hiện tại là loại bỏ

đi dịch nhiễm trùng trong túi mật cũng như nguyên nhân do sỏi Đối với các trườnghợp PTNS cắt túi mật chưa biến chứng, các trường hợp khó thường PTV sẽ lựachọn đặt thêm kênh thao tác hoặc chuyển mổ mở để có phẫu trường tốt hơn

1.3 Nội soi mật tụy ngƣợc dòng – chẩn đoán và can thiệp điều trị

1.3.1 Lịch sử phát triển

Vào năm 1968, William McCune và đồng nghiệp tại Đại học George Washingtonbáo cáo đầu tiên về vấn đề đặt ống thông vào nhú Vater ở tá tràng thông qua nội soiống tiêu hoá Ông cùng đồng nghiệp sử dụng ống soi tá tràng làm bằng sợi thuỷ tinhđược cung cấp bởi Công ty Eder Instrument, ống bao gồm ống kính nằm ở cả phầnđầu tận và phần bên của ống soi, đi kèm với kênh theo tác nằm kế bên phần ốngkính nghiêng Ông thực hiện thành công đặt ống thông vào đường mật ở 50% cáctrường hợp, và 25% trường hợp thông nhầm vào ống tuỵ William McCune đã đitiên phong và mở ra kỷ nguyên phát triển của kỹ thuật nội soi mật tuỵ ngược

Ngày nay, nhờ sự phát triển của kỹ thuật, nội soi mật tuỵ ngược dòng(endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP) phát triển mạnh mẽ, trởthành phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả trong bệnh gan mật tuỵ Tại ViệtNam, ERCP cũng trở thành công cụ hiệu quả tiếp cận điều trị các bệnh lý sỏi đườngmật, sỏi ống tuỵ, các u tân sinh lành và ác tính của hệ gan mật tuỵ

ERCP là một thủ thuật nội soi tiêu hóa cải tiến, sử dụng ống soi mềm góc rộng đivào tá tràng, cho phép đưa các dụng cụ hỗ trợ qua nhú Vater để vào ống mật chủhoặc ống tụy Các cấu trúc ống được tiêm thuốc cản quang hòa tan trong nước vào,sau đó được chụp hình ngắt quãng dưới máy C-arm (Hình 1.7) Các dụng cụ hỗ trợđưa vào ống mật hay ống tụy có thể sử dụng để thực hiện một số can thiệp nhấtđịnh Can thiệp dưới hướng dẫn của ERCP dùng để điều trị một số bệnh gan mật

tụy (như lấy sỏi ống mật chủ, lấy sỏi ống tụy, giải áp đường mật, hay chẩn đoán một

Hình 1.7 Hình ảnh đường mật trên ERCP

“Nguồn: Sabiston Texbook of Surgery, 2016” [13]

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, ERCP được xem như là một công cụ hỗ trợđiều trị hơn là một công cụ chẩn đoán các bệnh gan mật tụy, do có sự xuất hiện củacác công cụ chẩn đoán hình ảnh ít xâm lấn khác có giá trị khá cao như chụp cộnghưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) với dựng hình đường mật (MRCP)

được chỉ định trong nhiều trường hợp, chủ yếu là hỗ trợ chẩn đoán và can thiệp

sau mổ

 Hẹp đường mật ngoài gan do bệnh lý hẹp đường mật.

Một số trường hợp đặc biệt như phụ nữ mang thai, ERCP vẫn chứng tỏ là mộtphương pháp điều trị an toàn và hiệu quả khi được che phủ tia X ở vùng tử cung và

ERCP là một thủ thuật nội soi, có gây mê toàn thân Do đó, dù là một phươngpháp được đánh giá an toàn, nhà lâm sàng vẫn cần lưu ý đến các chống chỉ định khi

tiêu hoá mà thủ thuật nội soi có nguy cơ nhiều hơn là lợi ích mang lại, không đạtđược sự đồng thuận của bệnh nhân hay các trường hợp có thủng tạng rỗng hoặc

trường hợp nên cân nhắc thật kỹ lưỡng trước khi quyết định thực hiện ERCP nhưrối loạn đông máu (bệnh lý hoặc do thuốc), tình trạng dị ứng với các thuốc cảnquang, nguy cơ cao khi gây mê toàn thân, các bất thường về mặt giải phẫu như (cắt

dạ dày, nối vị tràng, nối mật – ruột, …), hay BN đang trong một đợt viêm tuỵ cấp

[48]

1.3.3 Tư thế bệnh nhân

BN có thể nằm nhiều tư thế khác nhau để thực hiện ERCP, ví dự như nằm ngửa(supine), nằm sấp (prone), nằm nghiêng trái (left lateral decubitus), hay nằm chếchtrái (left oblique) Việc lựa chọn tư thế nào để thực hiện ERCP tuỳ thuộc vào 3 yếutố: yếu tố thuộc về người bệnh, các vấn đề liên quan đến gây mê và thông khí, các

1 Hội chứng “sump” là một hội chứng hiếm gặp sau cắt túi mật, là tình trạng xuất hiện đường rò ống mật chủ – tá tràng theo kiểu bên – bên sau khi cắt túi mật.

Trong một vài trường hợp, ERCP có thể được thực hiện khi đặt bệnh nhân trong

tư thế nằm ngửa (supine position), ví dụ như bệnh nhân vừa được phẫu thuật vùngbụng trước đó còn lưu ống dẫn lưu hay ống nuôi ăn, hoặc thực hiện đồng thời vớiPTNS cắt túi mật, hay để thuận lợi cho việc kiểm soát đường thở Việc thực hiệnERCP với tư thế nằm ngửa là thử thách đối với một số nhà nội soi can thiệp do khókhăn trong việc tiếp cận nhú Vater; tuy nhiên, đã có một số nghiên cứu chứng minh

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Ngoài ra ERCP còn có thể thực hiệnvới tư thế nghiêng trái, tư thế được áp dụng trong một vài trường hợp nhằm tạothoải mái cho bệnh nhân như các trường hợp chấn thương cột sống cổ, bệnh nhân

Tư thế nằm sấp tạo nhiều thuận lợi cho các nhà nội soi khi tiếp cận nhú Vater đểthực hiện can thiệp vào đường mật hay ống tuỵ Tuy nhiên, đây là tư thế đưa BNvào nguy cơ hít sặc nếu không được bảo vệ đường thở một cách tốt, không được

1.3.4 Kỹ thuật thực hiện

Trước hết, nhà nội soi can thiệp cần điều kiện ống soi tiếp cận thành công nhúVater nằm ở phần tá tràng Có 2 lựa chọn cho nhà nội soi: (1) Tiếp cận nhú Vaterthông qua việc vừa điều khiển đầu tận ống soi và xoay theo chiều kim đồng hồ đểquan sát nhú Vater ngay khi xuất hiện, kỹ thuật này thường được khuyến khíchnhiều hơn do giảm thiểu mức độ xâm lấn của ống soi và tạo sự dễ chịu cho bệnhnhân, (2) Nhà nội soi có thể lựa chọn đưa ống soi vào sâu trong tá tràng, thậm chí làvượt qua nhú Vater, sau đó rút ngược ống soi chậm và cùng lúc điều khiển đầu tận

Sau khi thấy đượcnhú Vater, nhà nội soi cần định vị nhú Vater vào vị trí thích hợp trên màn hình đểthuận tiện trong việc tiếp cận để thực hiện các thủ thuật

Một số tác giả cho rằng thành công của thủ thuật ERCP phụ thuộc chủ yếu vàoviệc thông nhú Vater một cách chính xác Do đó, nhiều công ty đã phát triển nhiềudụng cụ khác nhau nằm tạo thuận lợi cho việc thông nhú, có thể kể đến bao gồm:

các dây dẫn đầu thẳng hoặc cong (hydrophilic guidewire), dụng cụ thông nhú 3khẩu kính (triple-lumen sphincterotomes), các stent tuỵ (5-Fr pancreatic stent) hoặc

Với sự cải tiến kỹ thuật và sự phát triển công nghệ của các dụng cụ, có rất nhiềucách khác nhau để tiếp cận và luồn dây dẫn vào nhú Vater Tuy nhiên, ít nhất có 3cách chính để có thể tiếp cận được nhú Vater một cách dễ dàng hơn:

dưới sự đánh giá của nhà nội soi can thiệp Đối với những chuyên gia lãoluyện, tỉ lệ thành công có thể hơn 50% Cách này phù hợp với các trường hợpnhú Vater ở vị trí bình thường, và thường là dành cho những nhú Vater mềm

vòng lòng tá tràng khoảng 2-3mm, sau đó luồn thêm dây dẫn Sự định hướngtiếp cận vào nhú Vater được phối hợp giữa bác sĩ nội soi (điều khiển dụng cụthông nhú – short wire) và người phụ tá sẽ điều khiển dây dẫn (long wire)

Kỹ thuật này phù hợp với các trường hợp nhú Vater mềm hoặc hơi di động

sẽ được đưa vào tá tràng dài hơn khoảng 2-3mm) sẽ được đưa vào nhú Vaterdùng lúc Thường được áp dụng trong các trường hợp nhú Vater nhỏ, hoặc

Hình 1.8 Hình ảnh nhú Vater quan sát trên ống soi nghiêng ở tá tràng D2

Nguồn: Brouke MJ, 2019 [38]

Hai khía cạnh cần được đánh giá trước khi thực hiện các kỹ thuật thông nhú cơbản là “chân dung” của nhú Vater và đường hầm niêm mạc (intralumural segment)

thường vị trí 12 giờ được xác định là vị trí cao nhất trên chiều dài của nhú Vater, lỗvào ống mật chủ thường nằm ở vị trí 9 đến 12 giờ, trong đó thường gặp nhất là vị trí

11 giờ Một số trường hợp như túi thừa tá tràng hoặc u tân sinh ở vùng quanh bóngVater có thể gây biến dạng hoặc xoay nhú Vater gây khó khăn đôi chút trong việcxác định lối vào ống mật chủ Tiếp đến, đánh giá hướng đi của ống mật chủ, người

ta thường dựa vào đường hầm niêm mạc của ống mật chủ (Hình 1.9 – mũi tên dài).Đường đi của ống mật chủ sẽ theo đường hầm quan sát được trên nhú Vater

Hình 1.9 Các yếu tố cần được đánh giá khi quan sát được nhú Vater

Nguồn: Brouke MJ, 2019 [38]

Sự xuất hiện của túi thừa tá tràng thường làm thay đổi hình dạng và vị trí của nhúVater Lúc này, nhú Vater thường nằm trên vành dưới của túi thừa tá tràng hoặcnằm trong túi thừa tá tràng, một số trường hợp nhú thường nằm từ vị trí 4 đến 8 giờkhi nhìn trực diện túi thừa tá tràng Khoảng 10% trường hợp nhú Vater bị chôn vùisâu trong túi thừa tá tràng, làm cho thủ thuật trở nên khó khăn hơn Tuy nhiên, một

số vị trí bất thường khác của nhú Vater làm cho việc đưa dụng cụ thông nhú vào dễ

Hình 1.10 Hình ảnh nhú Vater chôn sâu trong túi thừa tá tràng

Nguồn: Brouke MJ, 2019 [38]

Thuật ngữ thông nhú khó được đưa ra khi nhà nội soi có thể nhìn thấy nhú Vaternhưng việc đưa dụng cụ vào nhú là một thử thách Thuật ngữ chưa được chấp nhậnrộng rãi nhưng nhiều nhà nội soi nhận thấy nó chiếm 10% các trường hợp thực hiệnERCP Thường các trường hợp ERCP khó, nhà nội soi thường dựa trên các tiêu chínhư thời gian thực hiện thông nhú kể từ lần thử tiếp cận đầu tiên, số lần tiếp cậnnhú, hay số lần vô ý thông vào hoặc tiêm cản quang vào ống tuỵ Dưa trên các tiêuchỉ nêu trên, các nhà nội soi định nghĩa thông nhú khó là khi tiếp cận nhú Vater trên

10 phút, tiếp cận quá 5 lần, hoặc quá 4 lần thông vào ống tuỵ Và các trường hợpnày cần được theo dõi sát sao sau khi thực hiện thủ thuật vì liên quan đến tai biến và