ĐẶT VẤN ĐỀU nguyên sống hay Chordomas là loại u hiếm gặp có nguồn gốc từ phầnnguyên sống nguyên thủy còn tồn tại.1-4 Đây là loại u tân sinh ác tính với xuất độkhoảng 0,03/100.000 người,4
Tình hình nghiên cứu
Năm 1850, Virchow lần đầu tiên mô tả những mô nhỏ, mềm như thạch ở vùng khớp chẩm cổ mà sau này được gọi là u nguyên sống 13
Vào năm 1857, Luschka và các cộng sự đã tiến hành các nghiên cứu tương tự và báo cáo về sự tồn tại của các khối u dạng keo lỏng bắt nguồn từ vùng xương bản vuông Những nghiên cứu ban đầu này suy đoán rằng các tổn thương này là các bất thường phát triển có nguồn gốc từ sụn.
Năm 1864, Klebs lần đầu mô tả sự chèn ép cầu não do u nguyên sống sàn sọ 15
Năm 1909, Linck thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học cho u nguyên sống và mô tả cụ thể các đặc điểm tế bào học của bệnh 2 Và vào cùng năm đó, Harvey Cushing tại bệnh viện Johns Hopkins lần đầu tiên thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt khối u nguyên sống vùng sàn sọ, và sau đó được báo cáo vào năm 1912 2 Năm 1956, Zulch đề nghị rằng u nguyên sống xuất phát từ những mô nguyên sống nguyên thủy (notochord) 2
Kể từ sau ca phẫu thuật thành công đầu tiên của Harvey Cushing, với những tiến bộ về phương pháp phẫu thuật thì càng có nhiều hơn hướng tiếp cận vùng sàn sọ đối với u nguyên sống 2 Năm 1952, Poppen và King đã mô tả những hướng tiếp cận phẫu thuật khác nhau để cắt bỏ khối u nguyên sống bao gồm dưới trán, trán thái dương và dưới chẩm 2,16
Mặc dù những tiến bộ lớn trong phẫu thuật vi phẫu vào những năm 1960, tức một trăm năm sau lần đầu mô tả về u nguyên sống, điều trị phẫu thuật vẫn cho những kết quả đáng thất vọng 16 Trong một báo cáo năm 1975 của Yasargil về 129 ca bệnh, tỉ lệ tử vong và biến chứng là cao với 27% bệnh nhân chết trong vòng 3 tháng phẫu thuật, bao gồm 17,5% chết chu phẫu, và chỉ 3,5% bệnh nhân sống sót sau 10 năm 17
Năm 1962, Guiot lần đầu tiên sử dụng nội soi qua xoang bướm để tiếp cận vùng hố yên để phẫu thuật u nguyên sống 18 Nội soi khi đó được sử dụng chủ yếu để điều chỉnh khả năng quan sát vùng hố yên và những cấu trúc giải phẫu xung quanh sau khi loại bỏ khối u.
Từ những năm 1980 với kỉ nguyên mới về chẩn đoán hình ảnh mà đặc biệt là chụp cộng hưởng từ cùng với sự phát triển các phương pháp phẫu thuật vi phẫu và nội soi đã giúp cải thiện đáng kể kết cục của u nguyên sống 2 Đến năm 1990, những nỗ lực phối hợp giữa chuyên ngành ngoại thần kinh và tai mũi họng tại nhiều trung tâm tạo ra sự phát triển cốt lõi với việc phẫu thuật đơn thuần chỉ sử dụng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm (ETSS) 2 So sánh với tiếp cận phẫu thuật vi phẫu, nội soi qua sang bướm và những biến thể của nó giúp tiếp cận tốt những khối u sàn sọ trước trên đường giữa với phẫu trường quan sát tốt.
Năm 1996, Jho và Carrau đã thực hiện ca phẫu thuật nội soi đầu tiên để cắt bỏ khối u nguyên sống xương bản vuông kích thước lớn chèn ép thân não và động mạch đốt sống Ca phẫu thuật thành công với việc cắt bỏ một phần khối u, dẫn đến cải thiện triệu chứng và bệnh nhân được xuất viện sau 3 ngày.
Từ giữa những năm thập niên 1990 có sự phát triển nhanh chóng của ETSS và các thiết bị nội soi, cải tiến về công nghệ và hình ảnh học đã giúp cải thiện đáng kể kết cục của bệnh nhân Những phát triển này giúp phẫu thuật viên có thể cắt bỏ u nguyên sống tối đa qua nội soi trong một giới hạn an toàn 2 So sánh với phẫu thuật vi phẫu, ETSS cung cấp phẫu trường rộng hơn và giảm đau đớn sau mổ, giảm thời gian nằm viện Một lí do khác cho sự thành công của ETSS là giúp phẫu thuật viên thực hiện thao tác cần thiết ít xâm lấn hơn với độ an toàn và hiệu quả lớn hơn 17,19,20
Từ đầu thế kỷ 20, những bước cải tiến lớn trong quản lý u nguyên sống đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng tỷ lệ sống sót tăng gấp đôi so với 30 năm trước 2
Năm 2011, một phân tích gộp của Komotar và các cộng sự so sánh giữa phẫu thuật vi phẫu và hoặc ETSS đối với u nguyên sống trong sọ kết luận ETSS cho phép tỉ lệ cắt bỏ khối u hoàn toàn cao hơn với ít biến chứng hơn 20 Các nghiên cứu khác với số lượng lớn bệnh nhân đều có kết luận tương tự và nội soi lấy u nguyên sống đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới.
Với sự phát triển của kĩ thuật vi phẫu, định vị trong mổ, và nhất là kĩ thuật nội soi đã giúp phẫu thuật vẫn là phương pháp chính trong điều trị bệnh Tuy nhiên những phương pháp tiếp cận đa mô thức vẫn tiếp tục cần thiết để giải quyết căn bệnh còn nhiều thách thức này 1,4,17
Tại Việt Nam, sử dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh được thực hiện từ năm
Năm 2003, tại Bệnh viện Chợ Rẫy và sau đó là Bệnh viện Việt Đức, các ca phẫu thuật nội soi sọ đã được thực hiện, tập trung giải quyết các bệnh lý não úng thủy, nang trong sọ và u trong não thất.
Tại Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi u nguyên sống vùng sàn sọ đã được thực hiện tại các trung tâm lớn ở các thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội Tại BVChợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy u nguyên sống vùng sàn sọ với kết quả tích cực và khả quan Tuy nhiên trên cả nước hiện chưa có công trình nghiên cứu và báo cáo đầy đủ về vấn đề này.
Đặc điểm giải phẫu về sàn sọ, xương bản vuông và các cấu trúc liên quan
1.2.1 Giải phẫu sàn sọ Ở người, hộp sọ được chia làm hai phần là vòm sọ và sàn sọ Sàn sọ mặt trong được chia làm ba hố: hố sọ trước, hố sọ giữa và hố sọ sau Trong đó giới hạn giữa hố sọ trước và hố sọ giữa là rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh bé xương bướm,giới hạn giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là bờ trên xương đá và một phần thân xương bướm 21
Hình 1.1: Nền sọ (mặt trong)
1.2.1.1 Hố sọ trước Ở giữa gồm: mào trán, lỗ tịt, mào gà, rãnh giao thoa thị giác với hai đầu là lỗ thị giác 21 Ở hai bên gồm: mảnh sàng, lỗ sàng và phần ổ mắt của xương trán 21
Hố sọ giữa nằm ở chính giữa hộp sọ, chứa hố tuyến yên với bốn mỏm yên bướm xung quanh Xung quanh hố sọ giữa có khe ổ mắt trên là nơi đi qua của dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc và vận nhãn ngoài Các lỗ còn lại gồm lỗ tròn chứa dây hàm trên, lỗ bầu dục chứa dây hàm dưới và nhánh mắt của dây sinh ba, lỗ gai cho động mạch màng não giữa đi qua, và lỗ rách là nơi động mạch cảnh trong lướt qua.
1.2.1.3 Hố sọ sau Ở giữa: lỗ lớn xương chẩm, mào chẩm trong, ụ chẩm trong 21 Ở bên: rãnh xoang tĩnh mạch ngang, lỗ ống tai trong có thần kinh tiền đình ốc tai,thần kinh mặt, thần kinh trung gian đi qua, ống thần kinh hạ thiệt có dây thần kinh hạ thiệt đi qua Lỗ tĩnh mạch cảnh có thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang, thần kinh phụ và tĩnh mạch cảnh trong đi qua 21
1.2.2 Giải phẫu xương bản vuông
“Xương bản vuông (còn được gọi là Blumenbach's clivus theo tên nhà sinh lý học và nhân chủng học người Đức Johann Friedrich 1752–1840) là một cấu trúc xương được hình thành khi phần nền của xương chẩm kết hợp với phần thân của xương bướm tại khớp bướm-chẩm” Vùng xương bản vuông là một khu vực nhỏ và là trung tâm của nền sọ với khả năng tiếp cận phẫu thuật hạn chế và các bệnh lý liên quan nhiều đến các cấu trúc xung quanh 22
Hình 1.2: Mặt dưới nền sọ với phần bướm và phần chẩm của xương bản vuông
1.2.3 Giải phẫu vùng quanh yên
U nguyên sống sàn sọ có nguồn gốc từ các tế bào di tích của dây sống, khối u có xu hướng phát triển từ phần xương bản vuông vào vùng trước thân não cũng như vùng quanh yên là vùng liên quan mật thiết với tuyến yên, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi, thần kinh thị giác và não thất ba Để thực hiện được phẫu thuật cần nắm rõ được giải phẫu và các cấu trúc liên quan phức tạp ở vùng nền sọ trước này: bao gồm giải phẫu vùng khoang mũi, xoang bướm, xương bướm và liên quan quanh xương bướm, giải phẫu vùng trên yên và não thất ba.
Xương bướm nằm ở hố sọ giữa của sàn sọ Do thân xương bướm có liên quan mật thiết với khoang mũi bên dưới, là một phần cấu tạo nên xương bản vuông và tiếp giáp phía dưới với phần xương bản vuông của xương chẩm nên đường xuyên xương bướm trở thành đường mổ được chọn lựa nhiều cho u nguyên sống. Xương bướm gồm có các phần: thân ở giữa, hai cánh lớn, hai cánh bé dang ra hai bên và hai mỏm chân bướm nhô ra từ mặt dưới 23
Hình 1.3: Các mốc giải phẫu trong xoang bướm dưới nội soi
C: dốc nền SF: sàn hố yên CP: rãnh động mạch cảnh OCR: ngách cảnh thị OP: rãnh thần kinh thị giác
PS: cầu ngang xương bướm Nguyễn Đình Tú
Xoang bướm nằm ở trung tâm của sàn sọ, ngay trong thân xương bướm Xoang này được các cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng bao bọc Xoang bướm ngăn cách tuyến yên khỏi khoang mũi và tạo ranh giới với xoang hang, động mạch cảnh trong, dây thần kinh II.
Khoang xoang bướm (XB) ban đầu chỉ là một khoang nhỏ và phát triển theo thời gian, tăng trưởng mạnh sau giai đoạn dậy thì, kèm theo đó là sự mỏng dần của thành xương Hình dạng và kích thước của XB thay đổi tùy theo từng cá thể do mức độ tạo khoang khí khác nhau Hammer và các cộng sự đã phân loại mức độ tạo khoang khí của XB thành ba loại: vỏ ốc, trước yên và yên ngựa Phân loại này vẫn được áp dụng cho đến ngày nay.
Xoang bướm thường chia đôi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hình thái, kích thước, vị trí và số lượng XB có 1 vách chính ngăn xoang thành 2 khoang rộng chiếm 68 %, những vách này thường nằm lệch khỏi đường giữa hoặc nằm hẳn về một bên Loại thường gặp nhất của XB có nhiều khoang nhỏ trong một đôi xoang lớn 11
Liên quan của XB với hai bên là ĐM cảnh trong đoạn XH và các dây thần kinh
XH ĐM cảnh trong thường tạo nên lồi cảnh vào trong thành XB Lồi ĐM cảnh được phân thành 3 đoạn: sau yên, dưới yên và trước yên Đoạn sau yên nằm ở phần sau ngoài của xoang, đoạn dưới yên nằm bên dưới sàn yên, đoạn trước yên nằm ở phần trước ngoài so với thành trước hố yên Lớp xương ngăn cách giữa XB và ĐM cảnh thường mỏng chỉ khoảng 1mm, phần trước mỏng hơn phần sau và phần mỏng nhất là vùng bên dưới củ yên chỉ dày 0,5 mm, 10% trường hợp không có lớp xương này 11
Khoảng cách của lồi ĐM cảnh với đường giữa là điều quan trọng trong phẫu thuật qua XB Theo Rhoton, khoảng cách giữa lồi ĐM cảnh hai bên ngắn nhất ở vị trí củ yên trong 72% các trường hợp, ở mức sàn yên là 20% và mặt dốc là 4%.
Theo Unlu, bề rộng của thành trước hố yên là khoảng cách giữa hai bờ trong của lồi ĐM cảnh theo trục dài nhất, trung bình là 21±2.5 mm Khoảng cách này ở vị trí bờ dưới của thành trước hố yên là 18±3.1 mm Khoảng cách xa nhất giữa bờ ngoài của lồi ĐM cảnh hai bên là 28±6.2 mm 25 Ống thị giác lồi vào phần trên ngoài xoang, khe ổ mắt trên tạo một lồi rộng vào phần giữa của thành ngoài bên dưới ống thị giác Đây là những vùng không có xương ngăn cách giữa bao thần kinh thị và niêm mạc xoang 11 Theo Rhoton gần 80% thần kinh thị được ngăn với xoang bởi một vách xương mỏng dưới 0,5mm, như vậy cần hết sức chú ý để tránh tổn thương thần kinh này trong phẫu thuật qua
Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang xoang hang
XH nằm ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên tới đỉnh xương đá Thành trong XH tạo ranh giới ngoài hố yên Các dây III, IV, V1, V2 chạy dọc mặt trong thành ngoài XH còn dây VI nằm bên trong XH, giữa ĐM cảnh và dây V1 ĐM cảnh trong tiếp giáp thành trong XH và thành bên XB.
1.2.3.4 Liên quan vùng hố yên
Hố yên là vùng lõm trung tâm của xương bướm nơi chứa tuyến yên nằm trong, được giới hạn bởi phía trước là củ yên, phía sau là lưng yên Củ yên là phần phần gờ xương nằm liên kết giữa hố yên và phần ngang xương bướm, giữa hai phần này là rãnh giao thoa thị giác nơi thần kinh thị giác nằm ngay phía sau Hai bên hố yên có ba mỏm yên là mỏm yên trước, giữa và sau Mỏm yên sau và mỏm yên giữa là nơi lều tiểu não bám vào Mỏm yên trước nằm ở bờ tiếp nối với cánh nhỏ xương bướm, mỏm yên giữa nằm ở phía bên củ yên và mỏm yên sau nằm ở ranh giới sau trên của lưng yên Chiều cao của hố yên xác định bằng khoảng cách sàn yên và đường nối củ yên Chiều rộng hố yên được xác định là khoảng cách dài nhất trước sau, chiều ngang là khoảng cách giữa hai ấn động mạch cảnh Thành bên của hố yên được bao bọc bởi màng cứng của xoang tĩnh mạch hang, xoang này là một máng tĩnh mạch có nhiều vách, trong đó có đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong,các dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt (V1), nhánh hàm trên (V2) của dây thần kinh V.Vị trí của các thần kinh ở thành của xoang hang từ trên xuống dưới là thần kinh III ở phía trên nhất, sau đó là thần kinh IV, thần kinh mắt (ophthalmic) và thần kinh dạng ngoài Các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, thần kinh mắt nằm giữa hai lớp của màng cứng ở xoang hang Thần kinh dạng ngoài chạy ở trong xoang ở bờ trong của thần kinh mắt và dính với động mạch cảnh ở phía trong và thần kinh mắt ở phía ngoài Dây III và IV đi vào màng cứng ở trần của xoang hang, trong đó dây III đi ở phía trước và trong so với dây IV Dây III đi vào xoang hang hơi ở phía ngoài và trước lưng yên theo hướng ở trên thân màng não-tuyến yên Thần kinh mắt đi vào thành xoang hang ở phía dưới và hơi cong ra trước để đi qua khe ổ mắt trên(surperior orbital fissure) Dây VI đi vào phần dưới của thành sau của xoang, uốn ra ngoài quanh phần gần của 13 động mạch cảnh xoang hang, và chạy song song với thần kinh mắt giữa thần kinh mắt và động mạch cảnh xoang hang Nó thường đi vào xoang như một bó duy nhất, song cũng có thể phân chia thành hai bó ở khoang dưới nhện trước khi đi vào xoang hang Sau khi đi vào xoang hang, nó có thể phân chia thành nhiều nhánh (thường khoảng 5 nhánh), rồi chạy giữa động mạch cảnh và thần kinh mắt, song chúng lại tập hợp thành một thân chung duy nhất khi chạy qua khe ổ mắt trên 27
Hình 1.5: Liên quan vùng hố yên với các cấu trúc xung quanh
Bệnh học u nguyên sống
U nguyên sống có nguồn gốc từ nguyên sống phôi thai, được chứng minh qua đặc điểm hình thái, mô miễn dịch và cấu trúc Bằng chứng thuyết phục nhất là sự nhân đôi gen yếu tố T (brachyury) trong quá trình dịch mã Sự nhân đôi này xảy ra ở vùng 6q27, đặc biệt trong trường hợp gia đình có tính chất di truyền Mặc dù cơ chế bệnh sinh của yếu tố T trong u nguyên sống chưa rõ, nhưng sự nhân đôi và biểu hiện quá mức cung cấp bằng chứng phân tử quan trọng về quá trình hình thành và phát triển của khối u.
Về mặt đại thể, u nguyên sống có thể cứng đến khá mềm (semiliquid) với những thuỳ, dạng thạch và những ổ vôi hoá Bờ của u có thể mở rộng và xâm nhiễm 2
Vi thể học, u gồm thùy tế bào đa diện lớn xếp mảng, dải ngăn cách chất nền nhầy đặc Tế bào chứa không bào đa dạng hình dạng, kích thước Ba loại tế bào khác bé hơn gồm tế bào không bào tương không bào, tế bào hình sao và dạng trung gian Mô học học, u có hai loại chất nhầy riêng biệt ở không bào và chất nền là mucopolysaccharides trung tính và acid U nguyên sống nhiều mức độ mô học không điển hình Liên hệ mô học và biểu hiện u vẫn đang nghiên cứu Mô học học, u nguyên sống ba loại: cổ điển, sụn, không biệt hóa.
1.3.1 U nguyên sống loại cổ điển
U nguyên sống loại cổ điển biểu hiện dưới dạng khối u mềm, bở, có thuỳ bao gồm những nhóm các tế bào được chia tách bởi các vách xơ 31 Những tế bào không bào đa diện với bào tương ưa acid, và đặc trưng với rất nhiều các không bào xa nhân xếp thành bè, dải hoặc mảng trong chất nền 2
Hình 1.8: U nguyên sống loại cổ điển
U nguyên sống loại sụn bao gồm sự pha trộn giữa u nguyên sống loại cổ điển và những vùng giống sụn Sau khi được mổ tả năm 1973, đến nay 54 ca đã được báo cáo Mặc dù nó xảy ra chủ yếu ở vùng khớp bướm chầm, có những ca được tìm thấy ở vùng cùng cụt, xương đá, cột sống ngực, cột sống thắt lưng, trong hố yên và trong màng cứng trên yên Có những trường hợp khối u chủ yếu là phần dạng u nguyên sống trong khi những trường hợp khác lại chủ yếu là thành phần dạng sụn.Bởi vì thiếu định nghĩa rõ ràng về u nguyên sống dạng sụn nên việc chẩn đoán dễ nhầm lẫn với sarcoma sụn Do đó nhìn chung tỉ lệ sống còn ở dạng u này là còn nhiều thay đổi 2
Hình 1.9: U nguyên sống loại sụn
1.3.3 U nguyên sống dạng không biệt hoá
U nguyên sống dạng không biệt hóa là loại u hiếm gặp, có thể xuất hiện ban đầu hoặc khi tái phát hay di căn Loại u này được gọi là không biệt hóa vì có đặc điểm hình thái học giống như sarcoma sụn không biệt hóa Ước tính có đến 90% u nguyên sống dạng không biệt hóa phát triển di căn.
Hình 1.10: U nguyên sống dạng không biệt hoá
Chẩn đoán u nguyên sống
U nguyên sống biểu hiện chính bởi các dấu hiệu dấu hiện chèn ép thần kinh, thân não và vùng tuyến yên 1,2,4
Các triệu chứng do chèn ép thần kinh: Các biểu hiện chèn ép thần kinh bao gồm chèn ép giao thị gây thay đổi về thị giác như giảm thị lực, bán manh thái dương hai bên, phù gai thị trong những trường hợp khối u chèn ép gây tăng áp lực nội sọ Một số bệnh nhân có thể có tổn thương vận nhãn hoặc song thị nếu khối u lớn chèn ép vào các dây thần kinh vận nhãn 1,2,4 Các triệu chứng có thể gặp khác như liệt thần kinh sọ thấp do khối u phát triển vào phía sau hoặc xuống dưới đẫn đến nôn sặc, khó nuốt, rối loạn hệ thần kinh tự động,… Triệu chứng của tăng áp lực nội sọ là triệu chứng có thể gặp do chèn ép thân não gây hẹp cống não hoặc não thất IV, nhiều bệnh nhân đến khám có tình trạng não úng thuỷ hoặc khối u quá lớn gây tăng áp lực nội sọ 2
Triệu chứng rối loạn nội tiết có thể xuất phát từ sự xâm lấn của khối u lên tuyến yên, cuống tuyến yên và vùng hạ đồi Suy tuyến yên biểu hiện đa dạng tùy vào mức độ thiếu hụt từng loại hormon, gây chậm phát triển trí tuệ, đái tháo nhạt, dậy thì muộn, tăng cân, béo phì, mất cân bằng thân nhiệt hay chu kỳ ngủ thức bất thường Ở trẻ nhỏ, thiếu GH dẫn tới chậm phát triển chiều cao, cơ bắp và xương; có thể gây hạ đường huyết Thiếu gonadotropin khiến dậy thì muộn ở trẻ em và thiểu năng sinh dục trung ương ở người lớn, biểu hiện qua kinh thưa hoặc vô kinh (nữ), rối loạn cương dương, giảm ham muốn, vú to (nam); vô sinh và mật độ xương thấp ở cả hai giới Thiếu corticotropin gây suy thượng thận trung ương, gây mệt mỏi, sụt cân, đau đầu, buồn nôn, chóng mặt; tụt huyết áp khi đứng Thiếu thyrotropin gây suy giáp, dẫn tới mệt mỏi, táo bón, da khô, phù, chậm suy nghĩ, rối loạn thân nhiệt, sợ lạnh Hạ natri máu và rối loạn mỡ máu cũng có thể xảy ra.
Khối u nguyên sống thường phát triển vào phía sau, gây chèn ép các cấu trúc thân não là thành phần quan trọng trong điều hoà sự sống (như hô hấp, tim mạch) Do đó, khối u nguyên sống có khả năng gây ra tử vong đột ngột ở bệnh nhân.
Về phương diện chẩn đoán hình ảnh: u nguyên sống thường có hình ảnh không đồng nhất U nguyên sống có thể có nhầy, xuất huyết, vôi hoá 1,2 Chính vì sự đa dạng tổ chức như vậy nên có thể thấy được sự biến đổi đa dạng tỷ trọng trên phim CLVT và thay đổi tín hiệu trên phim CHT Mục tiêu cao nhất của chẩn đoán hình ảnh là đưa ra được hướng chẩn đoán của các tổn thương, kích thước và đặc điểm u với các cấu trúc quan trọng xung quanh, từ đó giúp định hướng chiến lược điều trị cũng như phẫu thuật Chẩn đoán hình ảnh u nguyên sống chủ yếu dựa vào phim CLVT và CHT 1,2,4
1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính không chỉ đơn thuần đóng vai trò trong việc lập kế hoạch phẫu thuật của tổn thương, mà nó còn có ưu thế (so với chụp CHT) trong việc phát hiện vôi hóa và bất kỳ biến đổi nào về xương hoặc phá huỷ xương, do đó hình ảnh CLVT có thể đóng một vai trò tích cực trong việc đưa ra chẩn đoán trước phẫu thuật đối với u nguyên sống Đặc trưng của u trên cắt lớp vi tính biểu hiện dưới dạng phá huỷ cấu trúc xương xung quanh, có thể thấy kèm theo các mảnh xương cũng như vôi hoá trong u 2,4
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định hầu hết các trường hợp u nguyên sống phẫu thuật qua đường nội soi nhằm đánh giá cấu trúc xương nền sọ, hố yên, cấu trúc xoang và có thể đánh giá tình trạng xâm lấn mạch máu não trên phim dựng hình mạch giúp phẫu thuật viên đặt kế hoạch mổ.
Hình 1.11: Hình ảnh u nguyên sống đậm độ hỗn hợp và sự hủy xương bản vuông trên CLVT
Hình ảnh u nguyên sống trên phim cộng hưởng từ phụ thuộc vào thành phần đặc,nhầy, xuất huyết và có thể có vôi hoá 1,2,4 Tín hiệu của thành phần đặc trong u nguyên sống thường đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu so với nhu mô não chất xám trên T1W trước tiêm thuốc Sau khi tiêm thuốc đối quang từ trên chuỗi xung T1W thường ngấm thuốc mức độ thay đổi thường từ nhẹ đến trung bình, tuy nhiên có thể không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc rất mạnh Trên xung T2W thường là tăng tín hiệu Vôi hóa thấy giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W và chuỗi xung T2W, tuy nhiên cũng khó phát hiện những vôi hóa nhỏ, một số trường hợp có thể thấy mảnh xương tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W Thành phần nang thường giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W Protein, cholesterol và methemoglobin tăng tín hiệu trên T1W, trái lại độ tập trung protein cao, canxi và nhiều sản phẩm của máu khác nhau thì lại có hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W 2
Hình 1.12: Hình ảnh u nguyên sống trên phim CHT
Chẩn đoán phân biệt u nguyên sống
Các tổn thương sàng sọ rất đa dạng và phức tạp, với đặc trưng ở vị trí vùng clivus, u nguyên sống thường nhầm chẩn đoán với các bệnh lý như sarcoma sụn, u sụn, hay lồi nguyên sống Việc chẩn đoán phân biệt các tổn thương này cần có sự phối hợp giữa hình ảnh học và mô bệnh học Trong đó hoá mô miễn dịch đóng một vai trò rất quan trọng, nhất là trong chẩn đoán phân biệt với sarcoma sụn Đây là loại u tương đồng với u nguyên sống nhất trong các chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là u nguyên sống loại sụn gần như giống với sarcoma sụn độ thấp, thậm chí không thể phân biệt được dựa trên mô bệnh học (tiên lượng tốt hơn u nguyên sống) Sarcoma sụn thường phát triển từ khớp bướm-xương đá nên thường phát xuất từ bên ngoài hơn là từ đường giữa trong u nguyên sống Tuy nhiên thỉnh thoảng u nguyên sống cũng có thể xuất phát từ đỉnh xương đá Do đó hoá mô miễn dịch là yếu tố giúp chẩn đoán phân biệt rất quan trọng với các dấu ấn như: S100, Cytokeratin, EMA,Brachyury 2
Các phương pháp điều trị u nguyên sống
Hiện nay phẫu thuật được coi là sự lựa chọn chính, xạ trị là phương pháp hỗ trợ quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả và tiên lượng sau mổ của bệnh nhân mắc u nguyên sống1,2,4,9,16,34, điều trị nội tiết đặc biệt là hormon thay thế đóng vai trò không thể thiếu trong trường hợp có ảnh hưởng đến chức năng tuyến yên Chính vì thế để điều trị tốt cho bệnh nhân u nguyên sống cần phải có sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị u nguyên sống với mục đích xác định chẩn đoán, cắt bỏ khối u triệt để để tránh chèn ép các cấu trúc xung quanh, ngăn ngừa khối u tiến triển và di căn Do sự khác nhau về kích thước và vị trí của khối u, nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được phát triển Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã trở nên phổ biến với nỗ lực đạt được kết quả tốt hơn, tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn.
Hình 1.13: Những hướng tiếp cận từ phía trước đến xương bản vuông
A: Hướng tiếp cận dưới trán B: Hướng tiếp cận qua xoang bướm C: Hướng tiếp cận qua miệng
“Nguồn: Alfredo Quinones-Hinojosa, 2012” 34 Đường mổ dưới trán (Subfrontal) với uu điểm của đường mổ này là cho phép quan sát tốt dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh, mảnh cùng giao thoa thị giác.Đường mổ này có thể sử dụng cho các khối u nguyên sống xâm lấn vùng hố yên,quanh yên cũng như xâm lấn ra trước vào dây thần kinh thị giác và chéo thị Tuy nhiên đường mổ lại hạn chế trong việc tiếp cận các u nguyên sống ở vùng giữa và dưới của xương bản vuông Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi hiện đường mổ này ít được áp dụng hơn cho u nguyên sống Tuy nhiên đường mổ cho phép tiếp cận rộng rãi đến các khu vực trên yên và có thể kết hợp với đường mổ nội soi để lấy trọn u Đối với các khối u cạnh giao thoa thị giác và não thất, loại bỏ bờ trên và trần ổ mắt giúp cải thiện quan sát và giảm thiểu vén não Hạn chế của phương pháp này bao gồm mất khứu giác do tổn thương các dây thần kinh khứu giác, tắc nghẽn tĩnh mạch do thắt xoang dọc trên và những bất lợi do mở sọ rộng; bao gồm cả mở xoang trán với nguy cơ rò dịch não tủy và nang nhầy trong xoang 34 Đường mổ nội soi qua mũi - xoang bướm hoặc qua miệng: Đây là đường mổ thực hiện trong đề tài này với việc sử dụng nội soi Vì u nguyên sống thường là khối u đường giữa, đường mổ nội soi qua mũi hay miệng tận dụng các lợi thế của việc tiếp cận các khối u khi nội soi mà không cần vén não và dây thần kinh thị giác, cho phép nhìn trực tiếp thông qua một đường phẫu thuật thẳng trục Phương pháp nội soi qua đã khắc phục một số giới hạn của đường mổ qua xoang bướm dưới kính vi phẫu như cho phép tiếp cận những tổn thương nang, những tổn thương đặc trên và sau yên khác, không phụ thuộc vào kích thước hố yên hoặc chức năng tuyến yên. Mối quan hệ của u nguyên sống với hoành yên là điều cần thiết cần xác định khi quyết định tiếp cận khối u bằng đường mổ qua nội soi Vị trí khối u nằm trong khoảng một phần ba dưới xương bản vuông liên quan đến các cấu trúc lỗ chẩm, đốt sống cổ thường ưu tiên dùng đường tiếp cận nội soi qua miệng Trong khi đó các tổn thương ở một phần ba trên và giữa xương bản vuông sẽ tiếp cận tốt qua đường nội soi qua mũi Các trường hợp u nguyên sống hiện nay được coi là chỉ định phù hợp cho đường mổ nội soi qua mũi và qua miệng Mặc dù cách tiếp cận khối u qua đường mũi hoặc đường miệng có thể tránh được những hạn chế và rủi ro của đường mổ mở nắp sọ Tuy nhiên, đường mổ này có nguy cơ rò dịch não tủy và viêm màng não cao Hiệu quả của nội soi để điều trị u nguyên sống đã được khẳng định trong những nghiên cứu gần đây và hiện đóng một vai trò cực kì quan trọng trong điều trị bệnh 2,4,12,34
Hình 1.14: Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm tiếp cận u nguyên sống
Xạ trị: là phương pháp điều trị quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân mắc u nguyên sống Một số tác giả đã đề nghị xạ trị bổ trợ trong tất cả các trường hợp loại bỏ khối u không hoàn toàn Việc sử dụng xạ trị thường được dành riêng cho phần u còn lại hoặc tái phát, tuy nhiên phẫu thuật vẫn là điều trị quan trọng nhất trong điều trị ban đầu Tuy nhiên, cần lưu tâm đến những tác động bất lợi về chức năng thị giác và tuyến yên, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ Liên quan đến chiếu xạ sau phẫu thuật, nó đã được chứng minh xạ trị sau khi cắt bỏ u tạo ra sự cải tiến trong tiên lượng của bệnh nhân Tuy nhiên, trong trường hợp khối u tái phát nhanh chóng, phẫu thuật lại sớm nên được tiến hành Ngoài ra, sau khi phẫu thuật qua đường mũi nên chờ đợi một vài tháng trước khi điều trị xạ trị để chờ tái cấu trúc của các tổ chức Cần lưu ý phải đảm bảo giảm thiểu tối đa nguy cơ tổn thương dưới đồi 2,4
Tóm lại, mặc cho những cải tiến trong phẫu thuật, xạ trị vẫn là phương pháp điều trị có ý nghĩa, phải kết hợp nhiều chuyên khoa để điều trị bệnh nhân với u nguyên sống cắt bỏ không hoàn toàn và tái phát.
Trước đây vai trò của hóa trị trong điều trị u nguyên sống chưa cho thấy hiệu quả đáng kể Tuy nhiên trong suốt nửa thập kỉ qua hóa trị cũng được ưa thích sử dụng nhiều hơn trong điều trị u nguyên sống bao gồm những tác nhân ức chế tyrosine- kinase như imatinib, 1,4 sorafenib, sunitinib, lapatinib và erlotinib 4
Ngoài ra với sự phát triển của sinh học phân tử cũng như hiểu rõ hơn về sinh bệnh học của u nguyên sống, các thử nghiệm điều trị liệu pháp miễn dịch can thiệp như các thuốc ức chế IGFR hay PD1,…đã cho thấy một số hiệu quả nhất định và cần được nghiên cứu thêm 4,10
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
- Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy.
- Từ tháng 07 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023.
- Bước 1: Lấy danh sách bệnh nhân dựa vào sổ ra vào viện và sổ trả lời kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy sau đó chọn ra danh sách bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u nguyên sống vùng sàn sọ.
- Bước 2: Lấy hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ, chọn lọc bệnh án đáp ứng đủ tất cả tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Trong đó đặc biệt phương pháp điều trị bệnh là phẫu thuật nội soi lấy u.
- Bước 3: Thu thập các dữ liệu dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị với phiếu thu thập được thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân Xử lý số liệu.
Các biến số nghiên cứu
- Tuổi: tuổi được tính theo năm tròn Được tính theo năm sinh thật sự (có thể khác với ngày sinh trong giấy tờ) Nếu không nhớ hoặc không biết năm chính xác thì dựa vào năm âm lịch sau đó tra ra ghi bằng năm dương lịch.
- Giới tính: là khái niệm chỉ các đặc điểm sinh học được chia thành hai nhóm nam hay nữ.
- Thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian tính từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi nhập viện Thời gian khởi bệnh được tính bằng đơn vị tháng.
- Tiền sử: là bệnh nhân trước đó có hay không đã phẫu thuật u nguyên sống.
- Lý do nhập viện: là lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện lần này.
- Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng:
+ Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, hôn mê, phù gai thị,…
+ Triệu chứng do chèn ép thần kinh thị giác: mờ mắt, hẹp thị trường, sụp mi, song thị,…
+ Rối loạn tâm thần, giảm trí nhớ
+ Hội chứng thân não và tổn thương các dây thần kinh sọ khác: liệt nửa người, vận nhãn, giãn đồng tử, liệt mặt, ù tai…
- Đánh giá lâm sàng trước, sau mổ theo thang điểm Karnofsky (KPS), thang điểm Glasgow (GCS)
2.3.2.1 Cắt lớp vi tính sọ não:
- Đặc điểm tỷ trọng khối u: tăng, giảm, hỗn hợp.
- Đặc điểm vôi hóa trong u.
- Đặc điểm huỷ xương bản vuông.
2.3.2.2 Cộng hưởng từ sọ não:
- Phim CHT sử dụng máy có từ trường từ 1.5 Tesla trở lên, chụp theo tiêu chuẩn dữ liệu cho việc sử dụng hệ thống định vi trong mổ (Navigation).
- Vị trí của u so với xương bản vuông bao gồm: trên, giữa, dưới, trên và giữa,giữa và dưới, toàn bộ xương bản vuông.
Hình 2.1: Phân chia ba phần của xương bản vuông
Màu xanh: phần trên; Màu cam: phần giữa; Màu tím: phần dưới Trong đó giới hạn của phần dưới là từ lỗ chẩm đến củ hầu, phần giữa từ củ hầu đến điểm kết thúc sau cùng của xương lá mía (nằm ngay phía trên khớp bướm chẩm), phần trên được tạo thành bởi lưng yên và cũng góp phần tạo nên thành sau xoang bướm 35
- Kích thước u phân loại theo nghiên cứu của Brito da Silva và cộng sự (2018) thành các nhóm như sau 36 :
Bảng 2.1: Phân loại kích thước u
Kích thước u Nhóm kích thước
- Đặc điểm u trên xung T1 và T2: đồng, tăng, giảm, tín hiệu hỗn hợp Trên xung T1 có thuốc cản từ: mức độ ngấm thuốc, đặc điểm ngấm thuốc đồng nhất hay không.
- Hướng u phát triển và mức độ xâm lấn các cấu trúc xung quanh: xoang hang, thân não, vùng hố yên và quanh yên,…
2.3.3.1 Các biến số trong lúc phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: được tính thời điểm phẫu thuật viên bắt đầu mổ cho đến khi kết thúc cuộc mổ.
- Mật độ u: là tính chất mô u mà phẫu thuật viên ghi nhận trong lúc mổ gồm: mềm dễ lấy, xơ dai, cứng chắc hay hỗn hợp.
- Lượng máu mất trong mổ: tổng lượng máu mất trong quá trình mổ tính từ thời điểm phẫu thuật viên bắt đầu mổ cho đến khi kết thúc cuộc mổ Đánh giá mức độ dựa theo Shih-Yuan Hsu và Yu-Hua Huang 37 :
+ Mất máu dưới 500ml: lượng máu mất dưới 500ml.
+ Mất máu đáng kể: lượng máu mất từ 500ml trở lên.
- Xâm lấn qua màng cứng: có hay không tình trạng u xâm lấn gây thủng màng cứng vào bể trước thân não phát hiện trong quá trình mổ.
2.3.3.2 Các biến số về kết quả phẫu thuật
- Đánh giá mức độ lấy u dựa trên mức độ được đề ra của Frank và Pasquini 38 :
+ Lấy triệt để hoặc toàn bộ u: không có bằng chứng về khối u trên CLVT và/hoặc CHT sau phẫu thuật.
+ Lấy gần hết u: khối u còn lại nhỏ hơn 20% kích thước ban đầu của khối u.+ Lấy một phần u: khối u còn lại nhỏ hơn 50% kích thước ban đầu của khối u.+ Sinh thiết: khối u còn lại từ 50% trở lên kích thước ban đầu của khối u.
- Thời gian nằm viện: tính bằng ngày, là hiệu của thời điểm xuất viện – thời điểm nhập viện.
- Đánh giá thị giác sau mổ: bệnh nhân được khám lâm sàng và đánh giá thị giác so với trước mổ tại thời điểm 48 giờ sau mổ:
+ Thị lực tốt hơn sau mổ: có sự tăng lên của thị lực hoặc thị trường với một hoặc cả hai mắt.
+ Thị lực không thay đổi sau mổ: không có sự thay đổi của thị lực hoặc thị trường với cả hai mắt.
+ Thị lực xấu hơn sau mổ: có sự giảm đi của thị lực hoặc thị trường với một hoặc cả hai mắt.
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân qua thang điểm Karnofsky, thang điểm Glasgow sau mổ.
- Đánh giá các biến chứng có thể có sau mổ: giảm thị lực, mù mắt, liệt vận nhãn, biến chứng cần mổ lại, rò dịch não tủy, viêm màng não, rối loạn nội tiết, tử vong.
2.3.3.3 Các biến số về kết cục bệnh nhân
- Đánh giá bệnh nhân có hay không xạ trị bổ trợ sau mổ.
- Đánh giá thời gian theo dõi sau mổ: thời gian từ khi bệnh nhân phẫu thuật đến khi kết thúc theo dõi trong nghiên cứu.
- Đánh giá kết quả theo dõi lúc kết thúc nghiên cứu: hết u, còn u được kiểm soát, u tái phát, phẫu thuật lại, tử vong.
Đánh giá nguyên nhân tái phát u là bước quan trọng để xác định hướng điều trị phù hợp Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc tái phát cũng đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị Bên cạnh đó, phương pháp điều trị u tái phát cần được lựa chọn dựa trên tình trạng tái phát cụ thể của từng bệnh nhân.
Xử lí số liệu
- Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 25,0 Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa.
- Phân tích thống kê mô tả: biến số định tính được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm, biến số định lượng: tính giá trị nhỏ nhất, lớn nhất, trung vị.
- Thống kê phân tích: phép kiểm chính xác Fisher so sánh các tỷ lệ.
- Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95% Mức ý nghĩa được chấp nhận với p
