đánh giá kết quả phẩu thuật sớm chấn thương cột sống cổ thấp

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆTAcute Traumatic Spinal Cord Injury Tổn thương tủy sống cấp tính do chấnthươngAmerican Spinal Injury Association Hội chấn thương cột sống Hoa KỳAmeric

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 TS PHẠM ANH TUẤN

2 TS NGUYỄN NGỌC KHANG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu cột sống cổ thấp 4

1.2 Tổng quan về chấn thương cột sống cổ, tủy sống cổ 15

1.3 Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống cổ thấp 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.3 Đối tượng nghiên cứu 37

2.4 Liệt kê và định nghĩa các biến số 38

2.5 Quy trình nghiên cứu 45

2.6 Công cụ đo lường và thu thập số liệu 45

2.7 Phương pháp quản lý và phân tích dữ liệu 46

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 48

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 48

3.2 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật và sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 60

3.3 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và sự phục hồi thần

kinh sau phẫu thuật sớm 64

3.4 Biến chứng 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77

4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 77

4.2 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật và sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 86

4.3 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật sớm 88

4.4 Biến chứng 94

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH TỪ NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN LẤY MẪU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trongnghiên cứu được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực Các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là khách quan và chưa từng được công bố

ở bất kỳ nơi nào

TP Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2023

Tác giả

Quách Tiến Dũng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

%MCC Tỷ lệ phần trăm tối đa ống sống bị tổn thương

%MSCC Tỷ lệ phần trăm tối đa chèn ép tủy sống

ACCF Anterior Cervical Corpectomy and Fusion

ACDF Anterior Cervical Discectomy and Fusion

AIS American Spinal Injury Association Impairment ScaleALL Anterior longitudinal ligament

ASIA American Spinal Injury Association

aTSCI Acute Traumatic Spinal Cord Injury

BV Bệnh việnCLCS Chất lượng cuộc sống

CSC Cột sống cổ

CT Chụp cắt lớp vi tínhIMLL Intramedullary Lesion Length

JOA Japanese Orthopaedic Association

KTC Khoảng tin cậy

LoPD Chiều dài tủy sống bị tổn thương đo ở đường giữaMRI Chụp cộng hưởng từ

PLC Posterior ligamentous complex

PLL Posterior longitudinal ligament

PTV Phẫu thuật viên

RCT Randomized Control Trial

RR Recovery RateSLIC Sub-axial Cervical Spine Injury Classification

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Acute Traumatic Spinal Cord Injury Tổn thương tủy sống cấp tính do chấn

thương American Spinal Injury Association (Hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ

American Spinal Injury Association

Anterior Cervical Discectomy and

Fusion

Lấy đĩa đệm, cố định và hàn xương cột sống cổ lối trước

Anterior longitudinal ligament Dây chằng dọc trước

Japanese Orthopaedic Association Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật

Bản Intramedullary Lesion Length Độ dài đoạn tổn thương nội tủy

Posterior ligamentous complex Phức hợp dây chằng phía sau

Posterior longitudinal ligament Dây chằng dọc sau

Randomized Control Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

nhóm chứng Recovery Rate Tỷ lệ hồi phục của hội chứng tủy cổ Sub-axial Cervical Spine

Injury Classification

Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp

Visual Analogue Scale Thang điểm đánh giá mức độ đau

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại ASIA 19

Bảng 1.2 Thang điểm SLIC 21

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá sức cơ 40

Bảng 2.2 Đánh giá sức cơ 10 nhóm cơ chính 40

Bảng 3.1 Nguyên nhân chấn thương 49

Bảng 3.2 Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và ASIA 49

Bảng 3.3 Thương tổn cơ quan khác phối hợp 50

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 50

Bảng 3.5 Phân nhóm rối loạn cảm giác 51

Bảng 3.6 Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và sự phục hồi thần kinh 52

Bảng 3.7 Phân loại đường tiếp cận phẫu thuật 52

Bảng 3.8 Phương pháp phẫu thuật 52

Bảng 3.9 Phương pháp ghép xương 53

Bảng 3.10 Mức độ liền xương 53

Bảng 3.11 So sánh rối loạn cảm giác tại các thời điểm 57

Bảng 3.12 Cải thiện kiểu thở trước phẫu thuật và khi xuất viện 58

Bảng 3.13 So sánh phân loại ASIA tại các thời điểm 62

Bảng 3.14 Liên quan giữa ASIA và sự hồi phục thần kinh sau 3 tháng 63

Bảng 3.15 Liên quan giữa ASIA tại khác thời điểm đánh giá 63

Bảng 3.16 Vị trí đốt sống bị tổn thương 64

Bảng 3.17 Liên quan giữa vị trí tổn thương và ASIA 64

Bảng 3.18 Kết quả đánh giá theo thang điểm SLIC 65

Bảng 3.19 Liên quan giữa điểm SLIC và sự hồi phục thần kinh 66

Bảng 3.20 Phân loại AO 66

Bảng 3.21 Liên quan giữa hình thái tổn thương theo AO và ASIA 67

Bảng 3.22 Liên quan giữa hình thái gãy theo AO và sự hồi phục thần kinh 67

Bảng 3.23 Các đặc điểm tổn thương trên CT 68

Bảng 3.24 Các đặc điểm tổn thương trên MRI 69

Bảng 3.25 Trung bình các chỉ số hình ảnh học theo nhóm ASIA 69

Bảng 3.26 Trung bình các chỉ số hình ảnh học theo tổn thương vận động 70

Bảng 3.27 So sánh góc Cobb C2C7 ở nhóm có và không có tổn thương tủy 72

Bảng 3.28 Liên quan giữa các chỉ số hình ảnh học và sự hồi phục thần kinh 72

Bảng 3.29 Tai biến trong mổ 74

Bảng 3.30 Biến chứng sau phẫu thuật 74

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu khác 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 48

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.4 Kết quả nắn trật 54

Biểu đồ 3.5 Tần suất cải thiện cảm giác đau 55

Biểu đồ 3.6 Tần suất mức độ rối loạn cảm giác 56

Biểu đồ 3.7 Tần suất kiểu thở 58

Biểu đồ 3.8 Tần suất cải thiện rối loạn cơ vòng 59

Biểu đồ 3.9 Đánh giá thang điểm ASIA trước mổ 60

Biểu đồ 3.10 Cải thiện chức năng thần kinh theo phân loại ASIA 61

Biểu đồ 3.11 Trung bình điểm SLIC trong nhóm ASIA 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống cổ 4

Hình 1.2 Cấu tạo khớp Luschka 5

Hình 1.3 Cấu tạo đĩa đệm, tấm tận 7

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng 8

Hình 1.5 Cắt ngang tủy sống và các đường dẫn truyền chất trắng tại tủy 10

Hình 1.6 Hệ thống động mạch cấp máu cho tủy sống 11

Hình 1.7 Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu cho tủy sống 12

Hình 1.8 Cấu tạo màng tủy 13

Hình 1.9 Rễ thần kinh và hạch rễ lưng 14

Hình 1.10 Phân loại hình thái gãy cột sống cổ thấp theo AO 23

Hình 1.11 Cách phân loại gãy cột sống cổ thấp theo AO 25

Hình 2.1 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau 39

MỞ ĐẦU

Chấn thương cột sống cổ (CSC) là một loại tổn thương nặng, đặc biệt khi có tổnthương tủy sống cổ cấp tính (aTSCI) sẽ gây nên hậu quả tàn phế nghiêm trọng vàvĩnh viễn cho bệnh nhân (BN)1 Tỷ lệ aTSCI trên toàn thế giới là khoảng750/1.000.000 dân với tỷ lệ mắc hàng năm dường như đang tăng lên2 Tại Mỹ, hằngnăm có khoảng 5/100.000 người bị chấn thương CSC3 aTSCI vẫn là một vấn đề gánhnặng đối với xã hội; tốn kém chi phí y tế trực tiếp tích lũy trong suốt cuộc đời củamột BN dao động từ 500,000 đến 2 triệu đô la Mỹ3

Chấn thương CSC có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến độ vững cột sống nhất

là khi có tổn thương phức hợp dây chằng sau, có vỡ mặt khớp và vỡ thân sống Hậuquả nặng nhất là yếu liệt tứ chi do tổn thương tủy sống, thậm chí đưa đến những tổnthương thứ phát tiếp theo do phù tủy, ảnh hưởng đến những trung tâm hô hấp, vậnmạch, làm biến động sinh hiệu và có khả năng dẫn đến tử vong Chính vì vậy, cácliệu pháp hiệu quả nhằm giảm thiểu mức độ phá hủy mô và cải thiện kết cục thầnkinh sau chấn thương tủy sống là rất cần thiết Những hiểu biết về sinh lý bệnh củaaTSCI chỉ ra rằng có cả cơ chế nguyên phát và thứ phát dẫn đến tổn thương thầnkinh4–6 Tổn thương nguyên phát thường do chèn ép và đụng dập tủy tại chỗ Từ đó,một chuỗi tín hiệu được khơi mào và khuếch đại gây nên các tổn thương thứ phát4–6.Các nỗ lực can thiệp điều trị được thực hiện đều nhằm ngăn chặn và giảm thiểu các

cơ chế thứ phát này Các bằng chứng trong phòng thí nghiệm ủng hộ giả thuyết rằngphẫu thuật giải ép tủy sống làm giảm các cơ chế tổn thương thứ phát và cải thiện kếtcục chức năng thần kinh4–6

Phẫu thuật giải ép sớm dường như mang lại tác dụng có lợi đối với kết cục thầnkinh Năm 2012, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) đa trungtâm STASCIS7 được công bố đã cho thấy phẫu thuật giải ép sớm trong vòng 24 giờsau chấn thương tủy cổ có thể được thực hiện an toàn và giúp cải thiện chức năngthần kinh ít nhất 2 độ ASIA tại thời điểm 6 tháng8 Các kiểu gãy loại A và F1-F3 theophân loại AO không có nhiều lợi ích từ phẫu thuật giải ép sớm, trong khi gãy loại C

và B/F4 được phẫu thuật giải ép sớm trong vòng 72h có kết cục lâm sàng tốt hơn9

Tuy nhiên, tại Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu (NC) hay tài liệunào đề cập rõ ràng hiệu quả của thời điểm phẫu thuật sớm các trường hợp chấn thươngCSC thấp Từ đó đặt ra câu hỏi: phẫu thuật sớm chấn thương CSC thấp có thực sựmang lại hiệu quả không? Những yếu tố nào về lâm sàng và hình ảnh học có thể liênquan đến sự cải thiện chức năng thần kinh sau phẫu thuật sớm những BN chấn thươngCSC thấp? Tỷ lệ các biến chứng của phẫu thuật sớm chấn thương CSC thấp?

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm chấn

thương cột sống cổ thấp” nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật sớm

trong vòng 72 giờ đầu chấn thương CSC thấp, cũng như khảo sát một số yếu tố liênquan đến hiệu quả khi được phẫu thuật sớm, qua đó đưa ra những đề xuất hữu ích đểđiều trị BN chấn thương CSC thấp giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, nâng cao tỷ lệ hồiphục các chức năng thần kinh và cải thiện chất lượng cuộc sống (CLCS) người bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và sự phụchồi thần kinh sau phẫu thuật sớm (trong vòng 72 giờ đầu) chấn thương CSC thấp

3 Khảo sát tỷ lệ các biến chứng của phẫu thuật sớm (trong vòng 72 giờ đầu) chấnthương CSC thấp

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu cột sống cổ thấp

CSC thấp (Hình 1.1) được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7) Phía

trước là thân đốt sống và đĩa đệm, chịu hầu hết các lực nén ép dọc trục Phía sau gồm

bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức

của CSC, chủ yếu chống lực căng Giải phẫu CSC thấp bao gồm: đốt sống cổ, hệ

thống dây chằng, đĩa đệm, các khớp, cơ cạnh sống, các thành phần thần kinh mạch

máu

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống cổ

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10

Đốt sống cổ có dạng hình ovan, với đường kính ngang lớn hơn đường kính trướcsau Độ lớn của thân đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có liênquan đến khả năng chịu lực của thân đốt Bờ trên của thân sống có dạng lồi hoặc hơi

phẳng ở mặt phẳng đứng dọc và hình lõm chén ở mặt phẳng đứng ngang, cấu tạo nàyhình thành nên một cấu trúc gọi là mỏm móc ở 2 bên của mặt trên ngoài của thân đốtsống cổ Mỏm móc này hướng lên và khớp với một rãnh nhỏ ở bờ dưới ngoài của đốtsống trên, tạo thành một khớp bất động, không có bao hoạt dịch, được đặt tên là khớpLuschka (Hình 1.2) Đây là một mốc giải phẫu quan trọng, là giới hạn ngoài cho phépcắt hoặc mài thân sống, vì vượt qua giới hạn này có thể sẽ làm tổn thương động mạchđốt sống Cấu tạo xương của một đốt sống cổ thấp gồm vỏ xương cứng bên ngoài vàxương xốp bên trong.

Hình 1.2 Cấu tạo khớp Luschka

“Nguồn: Benzel's Spine Surgery, 2021”11

Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống dưới

Từ C3 đến C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh Mỏm gai là nơi bám của dây chằngtrên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài.Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả

Tại nơi giao nhau giữa chân cung và bản sống, củ trước của mỏm ngang đi ra ngoài

và nối với củ sau thông qua một phiến mỏng ngang đề tạo thành lỗ ngang, là nơi đểđộng mạch đốt sống chui vào Động mạch đốt sống thường chui vào lỗ ngang của đốtsống C6, tuy nhiên trong một số BN nó cũng có thể chui vào lỗ ngang của C3, C4,C5, C7 Theo Bruneau và cộng sự (cs)5 động mạch đốt sống chui vào lỗ ngang củađốt sống C6 là 93%, ở C3, C4, C5 và C7 lần lượt là: 0,2%, 1%, 5% và 0,8%

Đây là một thành phần quan trọng trong việc làm cứng bằng hệ thống nẹp vít lốisau, cấu trúc này là nơi gặp nhau giữa chân cung và bản sống của đốt sống cổ thấp.Khối bên gồm 2 diện khớp trên và dưới để khớp với các đốt sống trên và dưới kế cận,diện khớp trên hướng ra sau, xuống dưới trong khi các diện khớp dưới hướng ra trước

và lên trên Các diện khớp này khớp với nhau theo mặt phẳng đứng ngang

Lỗ sống của đốt sống cổ có dạng hình tam giác, với đường kính ngang lớn hơnđường kính trước sau Ống sống rộng nhất ở phần cổ cao Đường kính ống sống cổthấp giảm dần từ C3 đến C7: 18 mm xuống 15 mm Ở ngang mức C1 đến C3, kíchthước trước sau tối đa của ống sống dao động từ 16 đến 30 mm Còn ở mức C4 đếnC7 từ 14 đến 23 mm Ống sống hẹp thêm 2 đến 3 mm khi ngửa cổ tối đa12

Lỗ liên hợp (lỗ gian đốt sống) ở CSC thấp được giới hạn phía trước bởi mỏm móc,phần sau bên của đĩa đệm và một phần dưới của thân đốt sống Giới hạn phía sau bởimỏm khớp và diện khớp trên của đốt sống phía dưới Giới hạn phía trên và dưới làchân cung của 2 đốt sống liền kề Kích thước của lỗ liên hợp được quy định bởi 2khuyết sống trên và dưới của 2 chân cung tương ứng, qua đó các dây thần kinh cộtsống thoát ra

Khớp của CSC thấp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng

và đối diện với trục xoay Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu lực nén épdọc trục trừ khi ngửa cổ.

Hình 1.3 Cấu tạo đĩa đệm, tấm tận

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10Nhân nhầy chứa khoảng 90% là nước và mất nước theo tuổi, thay thế bằng mô sợi.Vòng xơ được tăng cường bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Dây chằngdọc sau không phủ rộng xa bên, làm cho nhân nhầy có nhiều khả năng thoát vị xa bênhơn là đường giữa

Mặt trên của đĩa đệm lõm hình chén, mặt dưới tương đối lồi Đĩa đệm thường dày

ở phía trước hơn phía sau, và do đó tạo ra độ ưỡn sinh lý của CSC Đĩa đệm CSC cókhả năng chuyển động khá linh hoạt trong mặt phẳng đứng dọc, tuy nhiên trong mặtphẳng ngang, sự chuyển động này bị giới hạn bởi sự hiện diện của mỏm móc, sự hiệndiện của mỏm móc cũng hạn chế sự thoát vị của đĩa đệm ở vị trí này

Tấm tận, một thành phần của đĩa đệm gian đốt sống là một tấm sụn hyaline hóanằm ở vị trí phía dưới lớp sụn xương và có vai trò như một cấu trúc ngăn cản và hấpthụ bớt những lực tác động trực tiếp giữa đĩa đệm và thân sống Ngoài ra tấm tận còn

là nơi để các sợi của lớp trong vòng xơ cắm vào và là nơi cho phép thẩm thấu nhữngchất dinh dưỡng để nuôi đĩa đệm.

Các dây chằng giữ vững cột sống bao gồm: dây chằng gian gai, dây chằng trên gai,dây chằng vàng, dây chằng bao khớp, dây chằng dọc sau và dây chằng dọc trước dâychằng dọc sau, dây chằng gian gai, dây chằng trên gai, dây chằng vàng tạo nên phức

hợp dây chằng ở phía sau cột sống (Hình 1.4)

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10

− Dây chằng dọc trước: là một dải sợi chắc chắn, bám từ màng chẩm đội trướcđến tận xương cùng

− Dây chằng dọc sau: nằm trong ống sống, đi ở mặt sau của thân sống và đĩagian đốt sống dây chằng dọc sau sẽ rộng ra tại vị trí của đĩa gian đốt sống để tăngcường sự vững chắc cho khu vực phía sau trong của CSC cùng với những sợi ngoàicủa vòng xơ đĩa đệm ở phía sau, tuy nhiên có một nơi khá yếu là vị trí tiếp giáp giữadây chằng DS và mỏm móc, đây là vị trí thường xảy ra TVĐĐ ra sau7

− Dây chằng vàng: là một dải sợi chắc kéo dài từ mặt trước của bản sống phíatrên đến bờ trên của bản sống dưới, và chạy phía ngoài của mỏm khớp tạo nên giớihạn của lỗ gian đốt sống

− Phức hợp dây chằng dọc sau (PLC): bao gồm dây chằng trên gai, dây chằnggian gai tạo nên hệ thống dây chằng khá chắc chắn ở phía sau

* Khái niệm "Cánh tay đòn" của dây chằng: Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơibám của dây chằng đến trục xoay Trục xoay ở trước dây chằng dọc sau vài milimet.Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống lực căng khôngmạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay đòn dài Điều này

đã được chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D: tay đòn)

Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc gián tiếp.Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng khác nhau

Nhóm cơ cổ sau được chia thành 3 lớp: nông, trung gian và lớp sâu

− Nhóm nông: cơ nông nhất là cơ thang thực hiện động tác ngửa cổ

− Nhóm trung gian: nằm dưới cơ thang, gồm cơ gối đầu và cơ gối cổ

− Nhóm sâu: bên ngoài là cơ sườn chậu, ở giữa gồm cơ dài đầu và cơ dài cổ,nhóm trong cùng gồm 3 cơ: cơ bán gai đầu, cơ bán gai cổ và cơ gai cổ

Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng Chức năng: làm duỗi vànghiêng cột sống

Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai, làm xoay cột sống

Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến mỏmngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống

Cơ ức đòn chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ thì làmđầu nghiêng và xoay Cơ ức đòn chũm làm gập cột sống rất mạnh nhờ cơ to và tayđòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay) Do vậy, việc tập luyện phục hồi chứcnăng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng Nhưng không để co cơ lâu dài

vì sẽ gây đau cơ mãn tính

Tủy sống bắt đầu từ lỗ lớn, là sự tiếp nối của hành tủy và kéo dài đến khoảng bờdưới của đốt sống L1 (chóp tủy) Tủy sống có 2 chỗ phình, phình cổ là nơi tập trungnhững bó sợi chi phối cho chi trên và phình thắt lưng chi phối cho chi dưới Phình cổbắt đầu ở C3 kéo dài đến T1, đường kính lớn nhất đo được: 13-14mm, diện tích cắtngang đo được là9: 58,3 ± 6,7mm2 ở C6, và 85,8 ± 7,2mm2 ở C4-C5

Tủy sống bao gồm chất trắng ở ngoài bao lấy chất xám bên trong Mỗi nửa tủysống gồm 3 cột Cột sau gồm có bó thon ở trong, và bó chêm ở ngoài dẫn truyền cảmgiác sâu có ý thức Cột bên chủ yếu chứa bó vỏ gai bên dẫn truyền vận động cho nửangười đối bên Bó gai đồi thị bên, dẫn truyền cảm giác nông (cảm giác đau và nhiệt)của nửa người đối bên (đã bắt chéo sau khi đi vào sừng sau tủy sống 1-2 khoanh tủy),ngoài ra cột bên còn chứa một số bó dẫn truyền cảm giác sâu không ý thức Cột trướcchứa bó vỏ gai trước và bó gai đồi thị trước chi phối cảm giác sờ chạm cho nửa ngườiđối bên, ngoài ra cột trước còn chứa một số bó dẫn truyền của hệ vận động ngoại thápcũng như những bó cảm giác sâu không có ý thức (Hình 1.5).

Hình 1.5 Cắt ngang tủy sống và các đường dẫn truyền chất trắng tại tủy

“Nguồn: Snell's Clinical Neuroanatomy 2018”13Chất xám tủy sống cổ bao gồm sừng trước và sừng sau: sừng trước là sừng vậnđộng chứa những neuron vận động là nơi tiếp hợp của các sợi vận động của bó vỏgai Sừng sau chứa các neuron cảm giác, là nơi tiếp hợp với các sợi dẫn truyền cảmgiác của hạch gai nằm ở rể sau Ngoài ra chất xám còn chứa một số neuron trung giantham gia vào một số cung phản xạ ở tủy sống

1.1.7 Mạch máu tủy

Động mạch đốt sống là động mạch chính cấp máu cho tủy sống cũng như hệ tuầnhoàn sau Động mạch đốt sống là một động mạch có nhiều sự đa dạng sinh học vềnơi xuất phát, đường đi và đặc biệt là về vị trí mà động mạch đốt sống chui vào lỗngang của các đốt sống cổ Theo Bruneau và cs5, động mạch đốt sống chui vào lỗngang của đốt sống C6 là 93%, ở C3, C4, C5 và C7 lần lượt là: 0,2%, 1%, 5% và0,8% Khi đến bờ lỗ lớn động mạch đốt sống phân nhánh cấp máu cho tủy sống:

01 động mạch tủy trước: là sự hợp thành từ 2 nhánh của động mạch đốt sống đoạntrước khi hợp với động mạch đốt sống đối bên thành động mạch thân nền Động mạchtủy trước đi trong khe giữa tủy sống đến hết chiều dài tủy sống và cấp máu cho 2/3trước của tủy sống

02 động mạch tủy sau xuất phát từ động mạch đốt sống mỗi bên và đi ở phía saubên dọc suốt chiều dài tủy sống, 2 nhánh động mạch này cấp máu cho 1/3 sau của tủysống

Ngoài ra, tủy sống cổ cũng như các rễ thần kinh thoát ra từ CSC còn được cấp máu

từ những nhánh quay (radial branches) hoặc các nhánh nuôi tủy từ động mạch đốtsống hay động mạch cổ lên Những nhánh quay có vị trí xuất phát thường đa dạng,còn những nhánh nuôi tủy thường xuất phát ở C3, C6 bên phải hoặc C5, T1 bên trái

Hình 1.6 Hệ thống động mạch cấp máu cho tủy sống

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10Dẫn lưu máu của tủy sống tập trung thành 3 tĩnh mạch ở phía trước và 3 tĩnh mạch

ở phía sau, những tĩnh mạch này đều không có van Những đám rối tĩnh mạch thường

xuất hiện ngay phía trước và phía trong so với chân cung, các đám rối này thông nốivới phía bên đối diện và nối với hệ tĩnh mạch nền nằm giữa dây chằng dọc sau vàphần sau của thân sống.

Hình 1.7 Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu cho tủy sống

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10

Tủy sống cũng được bao bọc bởi 3 lớp màng: màng cứng, màng nhện và màngnuôi (Hình 1.9) Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện, là đường lưuthông của dịch não tủy, ngoài ra nó còn chứa mạch máu tủy và các rễ thần kinh xuấtphát từ tủy sống Giữa màng cứng và màng nhện có những dải sợi chạy ngang giữamàng cứng và màng nhện gọi là dây chằng răng cố định tủy sống Màng cứng là lớpbao bọc ngoài nhất của tủy sống và liên tục với màng cứng của não bộ ở vị trí lỗ lớn

Xung quanh màng cứng là khoang ngoài màng cứng chứa mỡ, mô liên kết lỏng lẻo

và đám rối tĩnh mạch đốt sống trong

Hình 1.8 Cấu tạo màng tủy

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10

1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện, thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9-màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng bên, 15- thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.

Những sợi cảm giác và vận động thoát ra ở rãnh sau bên và rãnh trước bên sau đóhợp lại thành rễ trước (rễ bụng) và rễ sau (rễ lưng) Hai rễ này sau đó sẽ thoát ra khỏimàng cứng ở vị trí tương ứng Nó đi ra phía trước ngoài và hợp với mặt phẳng đứngngang 45 độ và mặt phẳng ngang một góc 10 độ11 Rễ thần kinh đi ra phần trong lỗliên hợp gần đỉnh của diện khớp trên sau đó sẽ đi phía dưới chân cung ở phần ngoàicủa lỗ liên hợp

Hình 1.9 Rễ thần kinh và hạch rễ lưng

“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”10

Rễ lưng cung cấp thông tin cảm giác hướng tâm, và rễ bụng chứa các sợi ly tâmchức năng vận động Hạch rễ lưng nằm trên rễ lưng, thường ở lỗ gian đốt sống, ngaybên ngoài màng cứng Hạch rễ lưng chứa các thân noron cảm giác kéo dài ra xa vàocánh tay Các thân noron vận động nằm trong sừng trước tủy sống bụng Hạch rễ lưng

ở CSC trên (tức là C4 và C5) có xu hướng nằm gần tủy sống hơn ở CSC dưới (tức làC7 và C8); tuy nhiên, cũng có biến thể cá nhân

Rễ lưng và rễ bụng hợp nhất để tạo thành dây thần kinh cột sống trong lỗ gian đốtsống Dây thần kinh cột sống chỉ dài vài milimet và tách ra thành nhánh trước (nhánhbụng) và nhánh sau (nhánh lưng)

Nhánh lưng di chuyển về phía sau xung quanh các khớp xen kẽ và phân chia thànhcác nhánh vận động bên và các nhánh cảm giác trung gian cung cấp cơ và da phía sau

cổ Nhánh lưng của C1 phân bố cho các cơ sâu của cổ và không chi phối cảm giác.Nhánh lưng của C2 đi lên trên tạo thành dây thần kinh chẩm lớn

Nhánh bụng tiếp tục theo chiều ngang qua các mỏm ngang, đi qua ngay phía saucác động mạch đốt sống và giữa các cơ vô hướng Nhánh bụng từ C1 đến C4 tạothành đám rối cổ Nhánh bụng từ C5 đến T1 tạo thành đám rối cánh tay

Có một vài cơ được phân bố thần kinh trực tiếp bởi nhánh bụng gần với đám rốicánh tay Dây thần kinh xương bả vai lưng phát sinh trực tiếp từ nhánh bụng C5 vàcung cấp cho các cơ xương hàm hình thoi và xương bả vai bay lên Thần kinh ngựcdài phát sinh trực tiếp từ nhánh bụng C5, C6 và C7 và cung cấp cho cơ trước serratusCác rễ thần kinh cổ thoát ra qua lỗ gian đốt sống phía trên thân đốt sống tươngứng Ví dụ, rễ C7 thoát ra qua lỗ liên hợp C6 và C7 Điều quan trọng cần nhớ là cóbảy đốt sống cổ, nhưng tám rễ cổ Vì không có đốt sống C8, rễ C8 thoát ra qua lỗ liênhợp giữa C7 đến T1

1.2 Tổng quan về chấn thương cột sống cổ, tủy sống cổ

Chấn thương tủy sống cấp tính (aTSCI) là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng.Bất chấp những tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những cải thiện trongviệc nhận biết và điều trị sớm, aTSCI vẫn thường gây ra tình trạng tàn tật nghiêmtrọng và vĩnh viễn Với đỉnh tuổi tập trung ở người trẻ tuổi, aTSCI vẫn là một vấn đềtốn kém đối với xã hội; chi phí y tế trực tiếp tích lũy trong suốt cuộc đời của một BNdao động từ 500.000 đến 2 triệu đô la Mỹ6

Tại Hoa Kỳ, theo thống kê của Trung tâm thống kê chấn thương tủy sống quốc gia,

tỷ lệ mắc aTSCI năm 2010 là khoảng 40/một triệu người mỗi năm, hay khoảng 12.400

ca mỗi năm14 Con số tương tự được báo cáo ở Canada15

Ở Hoa Kỳ, Nguyên nhân chủ yếu là do:

− Tai nạn xe cơ giới: 48%

− Té ngã: 16%

− Bạo lực (đặc biệt là vết thương do đạn bắn): 12%

− Tai nạn thể thao: 10%

− Khác: 14%

Trước năm 2000, nạn nhân thường gặp nhất là nam thanh niên với độ tuổi trungbình là 22 Độ tuổi trung bình đã tăng lên 37 tuổi vào năm 2010, có lẽ là phản ánhtình trạng dân số già đi14 Nam giới chiếm 77% đến 80% trường hợp16.

Các tình trạng bệnh lý cột sống tiềm ẩn có thể khiến một số BN tổn thương tủynặng hơn bao gồm: thoái hóa đốt sống cổ, mất vững đội trục, các bệnh bẩm sinh,loãng xương, bệnh lý xương khớp cột sống như viêm cột sống dính khớp hoặc viêmkhớp dạng thấp

Tổn thương tủy trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn đầu tiên với một chuỗi những phảnứng phức tạp gây hủy hoại tế bào và sợi trục xảy ra ngay lập tức sau một chấn thươngtủy Giai đoạn thứ 2 xảy ra sau vài tuần gây ức chế sự tái tạo sợi trục vốn đã rất nghèonàn đối với hệ thần kinh trung ương4,17

Chuỗi những phản ứng sinh hóa gây ra những tổn thương thần kinh và ức chế sựhồi phục5:

− Rối loạn tuần hoàn tại chỗ: chuỗi tổn thương thứ phát thường bắt đầu với tìnhtrạng thiếu tưới máu vi tuần hoàn tại chỗ Hậu quả này là do tổn thương mao mạchtại chỗ, co thắt, huyết khối và giảm tưới máu hệ thống, rối loạn quá trình tự điều hòadẫn đến thiếu máu tế bào xung quanh vùng trung tâm tủy bị tổn thương Thiếu máudẫn đến thiếu oxy mô và rối loạn chuyển hóa tại chỗ, thay đổi pH, làm hủy hoại tếbào và sợi trục thần kinh

− Tổn thương oxy hóa: sau giai đoạn thiếu máu vi thể, sự tái tưới máu đột ngột

và không kiểm soát mang theo những gốc tự do và những độc chất được sinh ra trongquá trình chuyển hóa thiếu oxy tạo ra một môi trường độc hại với những tế bào khác

và bắt đầu quá trình lan rộng tổn thương các tế bào thần kinh ở xung quanh

− Quá trình gây độc ngoại bào: các gốc tự do oxy hóa tiếp tục gây tổn thươngmàng tế bào, các tế bào bị tổn thương này phóng thích các chất truyền tin trung giankhắp nơi, đặc biệt la glutamate Glutamate gắn vào các receptor MNDA của nó gây

mở các kênh Ca++ trên màng tế bào, Ca++ từ ngoại bào và khoảng kẽ tràn vào tế

lypoxygenase và phospholipase, làm ảnh hưởng đến quá trình phosphoryl hóa tạoATP Tế bào thiếu năng lượng và sau đó đi vào quá trình chết theo chương trình.

− Đáp ứng miễn dịch: tế bào đầu tiên xuất hiện là bạch cầu đa nhân trung tính(neutrophils) Nó sẽ tiết ra ra những cytokine tăng hoạt các enzyme nhưphospholipase và cyclooxygenase phân hủy màng tế bào tạo ra prostaglandin (PG) vàthromboxanes (TX) PG có vai trò khuếch đại đáp ứng viêm bằng cách tăng tính thấmthành mạch và cho các tế bào viêm thấm qua, tăng nồng độ Ca++ thúc đẩy quá trìnhđộc ngoại bào, cuối cùng PG kích hoạt sự hoạt động của các tế bào viêm khác TXthúc đẩy quá trình kết tập tiểu cầu trong lòng mạch và làm gia tăng quá trình thiếumáu vi thể Đại thực bào và các tế bào thần kinh đệm xuất hiện và phóng thích IL_1

và TNF_a IL_1 tác động lên tính chất dính của tế bào nội mô, cho phép cáclymphocyte xâm nhập qua hàng rào máu não để đến vị trí viêm TNF_a tác động lên

tế bào lympho gây độc cho phép chúng đi qua hàng rào máu não để đến vùng xungquanh tổn thương và tạo ra những phản ứng viêm quan trọng tại vị trí này Quá trìnhviêm sẽ tiếp tục gây độc và làm chết tế bào Nhiều tuần sau xác những tế bào chếthóa lỏng thành dạng nang và được tổ chức hóa thành sẹo thần kinh đệm, và đây làmột thành phần không có lợi cho quá trình tái tạo của sợi trục vùng tổn thương

Tổn thương tủy sống ở người trưởng thành là một thương tổn gây hủy hoại và khóhồi phục vì hệ thần kinh trung ương không có khả năng tái tạo sau chấn thương.Không giống thần kinh ngoại biên, sự tái tạo sợi trục của thần kinh trung ương bị cảntrở bởi 2 yếu tố sau: một là do bản chất tái tạo rất yếu của sợi trục hệ thần kinh trungương, hai là những sự ức chế mạnh mẽ về sinh lý và hóa học sau chấn thương Mặc

dù có nhiều ảnh hưởng không tích cực lên quá trình tái tạo sợi trục sau chấn thươngtuy nhiên những NC gần đây cho thấy rằng sẹo thần kinh đệm làm giới hạn sự lanrộng của những tổn thương tủy ra khỏi vị trí ban đầu Trong 1 NC trên chuột Faulkner

và cs18 đã cắt có chọn lọc đoạn gene mã hóa cho tế bào thần kinh đệm trong quá trìnhhình thành sẹo thần kinh đệm sau chấn thương tủy sống cho thấy có sự gia tăng đáng

kể mô tổn thương, thoái hóa tế bào, và có sự khiếm khuyết thần kinh không thuyêngiảm Với 2 vai trò có vẻ đối lập nhau như đã mô tả ở trên đã đưa ra một thách thức

lớn trong việc điều trị chấn thương tủy sống Mục đích điều trị là: Giới hạn nhữngtổn thương thứ phát: bảo vệ thần kinh, can thiệp phẫu thuật sớm, thử nghiệm thuốcphục hồi thần kinh trên lâm sàng; đảo ngược tổn thương: thử nghiệm lâm sàng về sựtái tạo thần kinh Mặc dù có nhiều thử nghiệm lâm sàng về các thuốc trong điều trịASCI như steroids, ganglioside GM-1, TRH… nhưng tất cả vẫn chưa đem đến kếtquả khả quan Chưa thực sự có một chứng cứ nào đầy đủ trong việc chuẩn hóa hayhướng dẫn điều trị tổn thương tủy cấp sau chấn thương BN có thể hưởng lợi khi đượcchăm sóc tại ICU, giữ huyết áp động mạch xâm lấn ở mức > 85-90 mmHg trong suốttuần đầu tiên sau chấn thương, kiểm soát và xử lý kịp thời những rối loạn nhịp tim,nhịp thở và những thông số khác đảm bảo tưới máu mô và nồng độ oxy máu19.

Đau cổ là triệu chứng dường như luôn hiện diện Ấn mỏm gai CSC thường làm

BN đau chói và là dấu hiệu gợi ý vị trí tổn thương Yếu liệt chi và rối loạn cảm giác

tứ chi cũng là một triệu chứng thường gặp tùy theo mức độ tổn thương tủy sống Tìnhtrạng yếu liệt chi và rối loạn cảm giác được đánh giá theo ASIA (Bảng 1.1) ASIA làmột phân độ đánh giá tổn thương thần kinh CSC về vận động và cảm giác:

Về đánh giá vận động các chuyên gia khuyến cáo sử dụng chỉ số vận động ASIA(AMS) Chỉ số này khảo sát sức cơ ở 5 nhóm cơ chính ở tay và 5 nhóm cơ chính ởchân Như vậy 2 bên sẽ có 20 nhóm cơ được cho điểm từ 1 đến 5 Tối thiểu của chỉ

số này là 0 điểm và tối đa là 100 điểm AMS có thể sử dụng để đánh giá sự hồi phục

về mặt thần kinh sau điều trị

Về đánh giá cảm giác, phải đánh giá toàn diện, không được bỏ sót tổn thương Đặcbiệt là phải đánh giá cảm giác vùng S3-S4 để phân biệt tổn thương tủy hoàn toàn,không hoàn toàn, và khám phản xạ cơ vòng để phân biệt với choáng tủy

Rối loạn cơ vòng là một triệu chứng xảy ra trong gãy trật CSC thấp khi tủy cổ bịtổn thương dẫn đến trung tâm phản xạ cơ vòng ở mức tủy cùng hoạt động quá mứclàm rối loạn hoạt động tiêu tiểu của BN

Triệu chứng đáng ngại nhất trong chấn thương CSC thấp là tình trạng suy hô hấp

do tổn thương trung tâm tủy cấu tạo nên thần kinh hoành (thần kinh chi phối cho cơ

hoành), một cơ có vai trò quan trọng trong cử động hô hấp của BN Khi tổn thươngtủy cổ ở những đoạn C4-C6, BN sẽ dễ suy hô hấp, trụy tim mạch và dẫn đến tử vong.

Để tránh bỏ sót tổn thương, việc khám lâm sàng phải tuân thủ nguyên tắc khámtoàn diện và đầy đủ Khai thác bệnh sử tỉ mỉ giúp ta phỏng đoán được chấn thương.Chấn thương CSC thường do té cao, tai nạn lưu thông có chấn thương vào đầu, cổ,vai Có thể có bất tỉnh, tê tay hoặc liệt thoáng qua, đó là những triệu chứng gợi ý quantrọng Các vết trầy, sưng nề da ở đầu, mặt, cổ hoặc vai là dấu hiệu gợi ý Đau, cứng

cổ, ấn đau các mỏm gai là triệu chứng luôn có

Bảng 1.1 Phân loại ASIA

“Nguồn: American Spinal Injury Association, 1982”

A Mất hoàn toàn cảm giác Mất hoàn toàn vận động

B Còn cảm giác (S3 – S4) Mất hoàn toàn vận động

C Cảm giác bảo tồn ≥ 50% nhóm cơ chính có sức cơ < 3/5

D Cảm giác bảo tồn ≥ 50% nhóm cơ chính có sức cơ ≥ 3/5

Dây chằng bình thường có tín hiệu giảm trên các chuỗi xung ngoại trừ dây chằngliên gai có thể có xen kẽ tín hiệu tăng giảm do mỡ trong chuỗi xung T1 Dây chằng

bị đứt hoàn toàn biểu hiện bởi sự mất hoàn toàn tín hiệu đen do phù hay xuất huyết.Các biểu hiện thường thấy nhất trong chấn thương CSC có tổn thương tủy là tăngtín hiệu bất thường trên chuỗi xung T2 gợi ý phù tủy, tín hiệu giảm là xuất huyết haytín hiệu hỗn hợp

Hệ thống phân loại SLIC (Subaxial Injury Classification) và phân loại AO được

sử dụng rộng rãi để phân loại chấn thương CSC thấp theo khuyến cáo của Hiệp hộiphẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ20 Ngoài ra có các phân loại khác ít được sử dụng trênlâm sàng: cervical spine injury severity score (CSISS), Harris classification, Allenand Ferguson classification, Holdsworth classification

Hệ thống SLIC bao gồm những thông tin về hình thái đốt sống cổ bị tổn thương,mức độ tổn thương của phức hợp dây chằng – đĩa đệm, mức độ tổn thương thần kinh.Tất cả đều được thể hiện và tính điểm Vì vậy nó cho biết một cách tổng thể mức độtrầm trọng của chấn thương Độ tin cậy của phân loại này có hệ số liên quan tronglớp là 0,7121

a) Hình thái gãy

Nén ép: là những tổn thương làm giảm chiều cao của thân đốt sống hoặc vỡ tấmtận Hình thái tổn thương này bao gồm: gãy lún kiểu cổ điển và gãy vỡ

Căng giãn: là những tổn thương làm phân ly CSC theo chiều dọc Những tổnthương ưỡn quá mức làm tổn thương dây chằng dọc trước và vì vậy làm rộng khoảnggian đĩa đệm ở phía trước Tổn thương các thành phần ở phía sau như: gãy mỏm gai,bản sống có thể hiện diện Bán trật mặt khớp hoặc biến dạng gù CSC, sự căng giãncủa hệ thống dây chằng cũng được xếp vào loại tổn thương này trong phân loại SLIC.Xoay/trật: là những tổn thương gây di lệch theo chiều ngang hoặc chiều trước-saucủa một thân sống trên một thân sống khác Tổn thương này bao gồm trật khớp 1 hoặc

2 bên, những tổn thương bán trật nhưng có sự gãy rời mặt khớp hoặc chân cung 1hoặc 2 bên

b) Phức hợp dây chằng-đĩa đệm: phức hợp dây chằng-đĩa đệm bao gồm: đĩa đệm,dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, PLC, dây chằng bao khớp.

Tổn thương hoàn toàn: thể hiện qua vị trí bất thường của các diện khớp: sự chồnglên nhau giữa các khớp < 50% hay trượt lên nhau > 2 mm, rộng phần trước của khoanggian đốt sống, tình trạng trật hay xoay của các đốt sống Các tổn thương này sẽ đượcquan sát rõ trên xung T2 xóa mỡ

Tổn thương một phần: không tìm thấy những dấu hiệu gián tiếp bất thường trên Xquang quy ước hay trên CT CSC Tuy nhiên trên xung T2 xóa mỡ/ MRI có sự tăngtín hiệu trên PLC hoặc trên đĩa đệm

Bình thường: CSC bình thường trên Xquang quy ước hay trên CT CSC, và cũngkhông có dấu hiệu bất thường nào được tìm thấy trên MRI

c) Trạng thái thần kinh

Bao gồm tổn thương tủy hoàn toàn, tổn thương tủy không hoàn toàn, tổn thương

rễ, tổn thương tủy tiến triển, và bình thường Để lượng giá đứng tình trạng thần kinh,phải khám thần kinh toàn diện, đặc biệt là khám cảm giác ở khoanh tủy S2-S3, khámphản xạ cơ vòng để phân biệt tổn thương tủy hoàn toàn, không hoàn toàn và tình trạngshock tủy

d) Thang điểm

Bảng 1.2 Thang điểm SLIC

Nghi ngờ tổn thương (Indeterminate) 1

Tổn thương thần

kinh

Tổn thương tủy hoàn toàn (Complete) 2Tổn thương tủy không hoàn toàn (Incomplete) 3Tổn thương không hoàn toàn tiến triển (Ongoing) 4Hình thái tổn thương: các BN gãy trật, cài mặt khớp 1 hoặc 2 bên là loại tổn thươngđược cho điểm cao nhất: 4 điểm

Tổn thương dây chằng – đĩa đệm: mức độ tổn thương dây chằng, đĩa đệm quan sáttrên MRI T2 xóa mỡ Tổn thương hoàn toàn: 2 điểm, tổn thương 1 phần: 1 điểm,không tổn thương: 0 điểm

Tổn thương thần kinh: mức độ tổn thương thần kinh khi thăm khám lâm sàng chứcnăng vận động, cảm giác và phản xạ cơ vòng Tổn thương tủy hoàn toàn (không cònbất kỳ một chức năng nào về vận động, cảm giác hay phản xạ cơ vòng dưới mức tổnthương, cần phân biệt với choáng tủy): 1 điểm Tổn thương tủy không hoàn toàn (cònchức năng vận động, cảm giác hay phản xạ cơ vòng dưới mức tổn thương): 2 điểm.Không tổn thương vận động, cảm giác: 0 điểm

Nếu tổng điểm ≤ 3: điều trị bảo tồn Tổng điểm ≥ 5: phẫu thuật (nắn trật, giải ép,làm vững ) → Tổng điểm = 4: cân nhắc22

1.2.5.2 Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp theo AO

Phân loại chấn thương cột sống AO23 được phát triển toàn diện, dễ sử dụng và giảiquyết những thiếu sót của hệ thống SLIC

Hình 1.10 Phân loại hình thái gãy cột sống cổ thấp theo AO

“Nguồn: www.aospine.org/classification”

• Tổn thương do nén

− A0: Không tổn thương hoặc tổn thương nhẹ như gãy bản sống hoặc mấu gai.

− A1: Gãy nén tổn thương một mặt sụn, không tổn thương thành sau thân sống

− A2: Gãy đôi thân sống liên quan hai tấm tận mà không tổn thương thành saucủa thân sống

− A3: Gãy vỡ thân có tổn thương một tấm tận kèm thành sau thân sống

− A4: Gãy vỡ thân hoặc gãy đôi qua cả hai tấm tận

• Tổn thương do căng giãn

− B1: Tổn thương xương do căng giãn phía sau, gãy chỉ liên quan đến xương

− B2: Tổn thương hệ thống xương, bao khớp, dây chằng phía sau do căng giãn,đứt hoàn toàn hệ thống dây chằng sau hoặc bao khớp cùng với tổn thương thân sốngđĩa đệm ± gãy mặt khớp

− B3: Tổn thương do căng giãn thành phần trước Tổn thương đứt và tách rờicủa thành phần phía trước kèm kéo căng các thành phần phía sau

− F2: Gãy mặt khớp với mảnh gãy > 1cm, > 40% khối bên hoặc có di lệch

− F3: Gãy rời khối bên

− F4: Thương tổn bán trật nhẹ/nặng hoặc cài mặt khớp

− BL: Thương tổn 2 bên

Hình 1.11 Cách phân loại gãy cột sống cổ thấp theo AO

“Nguồn: www.aospine.org/classification ”

Thang điểm chấn thương SC-AOSIS (Subaxial Cervical AO Spine Injury Score)24được xây dựng tương tự thang điểm TL-AOSIS trong chấn thương cột sống đoạnlưng-thắt lưng để hướng dẫn điều trị phẫu thuật SC-AOSIS là một thước đo dễ sửdụng giúp định hướng phẫu thuật có tác dụng bổ sung cho hệ thống phân loại AO.

F1: 2 điểmF2: 4 điểmF3: 5 điểmF4: 7 điểm

Tình trạng tổn thương thần kinh

N0: 0 điểmN1: 1 điểmN2: 2 điểmN3: 4 điểmN4: 4 điểmNX: 3 điểm

Các sửa đổi dành riêng cho bệnh nhân

M1: 2 điểmM2: 4 điểmM3: 4 điểmM4: N/A

Tất cả các BN chấn thương sau sẽ được điều trị như có chấn thương CSC cho đếnkhi có bằng chứng loại trừ:

− Các nạn nhân có chấn thương đầu và cổ

− Các nạn nhân hôn mê

− Các nạn nhân có đau lưng, cổ

− Các nạn nhân có dấu hiệu tổn thương tủy sống: tê, giảm cảm giác, yếu liệt, thởbụng

tránh động tác xoay.

− Nằm nghiêng: Nếu BN không thể nằm ngửa, cho BN nằm nghiêng, đầu ở tưthế trung tỉnh Tư thế nằm nghiêng được duy trì trong khi hút đàm nhớt, khám lâmsàng, chụp X-quang

− Khi cần di chuyển hoặc xoay trở BN: đầu được kéo ở vị trí trung tỉnh trong lúc

di chuyển thi đầu và thân là một khối thống nhất

Tắc đường thở trên biểu hiện bằng cơn khó thở thanh quản, thở không hiệu quả(lồng ngực di động ngưng không khi không lưu thông), ngưng thở, tím tái

Tổn thương tủy cổ cao gây ra ngưng thở do liệt cơ liên sườn và cơ hoành

Tổn thương từ tủy cổ C6 trở xuống BN còn tự thở được hoặc khó thở nhẹ do suyyếu hoặc liệt cơ liên sườn Tình trạng hô hấp được duy trì nhờ vào hoạt động của cơhoành

Biện pháp chung:

- Loại bỏ hết các dị vật trong miệng và đường thở trên

- Giữ đầu ở vị trí trung tỉnh, tránh xoay cổ

- Đặt Canulle Mayo

- Cung cấp đầy đủ oxy

Đo khí máu động mạch để đánh giá hiệu quả thông khí Tình trạng khó thở, thởkhông hiệu quả sẽ nhanh chóng dẫn đến giảm oxy và tăng CO trong máu

Trước đây, việc sử dụng Methylprednisolon được đề nghị sử dụng trong 8 giờ đầusau chấn thương Liều khởi đầu là 30mg/kg truyền tĩnh mạch Sau đó 5,4 mg/kg mỗigiờ trong liên tục 23 giờ Một số biến chứng như xuất huyết tiêu hóa mức độ nặngliên quan việc sử dụng Methylprednisolone liều cao đã được ghi nhận25

Từ năm 2013 Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ đã khuyến cáo không sử dụngMethylprednisolone liều cao trong điều trị tổn thương tủy sống cấp tính do không cógiá trị điều trị rõ ràng nhưng lại có những biến chứng liên quan như xuất huyết tiêuhóa26

1.2.6.4 Điều trị các chấn thương kèm theo

Chấn thương tủy sống thưởng đi kèm các chấn thương khác như: chấn thương sọnão, gãy xương chi, tràn khí tràn máu màng phổi, xuất huyết nội, Do đó cần phảilưu ý tránh bỏ sót tổn thương

a) Liệt bàng quang, ứ đọng nước tiểu

Sau chấn thương CSC, BN có thể xuất hiện liệt bàng quang gây ra ứ đọng nướctiểu Bàng quang căng to nhưng BN không có cảm giác căng tức do mất cảm giácdưới nơi thương tổn vì vậy nên đặt thông tiểu để tránh ứ đọng và theo dõi lượng nướctiểu

b) Liệt ruột, giảm trương lực dạ dày

Thường xuất hiện sau tổn thương tủy sống làm bụng chướng hơi, bí trung đại tiện.Khi cần thiết phải đặt ống thông dạ dày và cho hút nhẹ ngắt quãng

Duy trì đường truyền tĩnh mạch để truyền nước điện giải màu dinh dưỡng khi cầnThực hiện các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, điện giải, đườnghuyết, chức năng gan, thận,

Mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg

Kháng sinh được sử dụng trong BN có vết thương để phòng ngừa nhiễm trùng.Sốc thần kinh: Hệ giao cảm thường bị tổn thương ở BN tổn thương tủy Hậu quả

là nhịp tim chậm, dãn mạch, tụt huyết áp, da lạnh ẩm Điểm lưu ý ở BN choảng thầnkinh là nhịp tim chậm từ 50 - 70 lần phút Khác với BN choáng mất máu do chấnthương luôn có nhịp tim tăng khi tụt huyết áp để bù đắp cung lượng tuần hoàn Sốcthần kinh được điều trị bằng thuốc vận mạch (Dopamin, Phenylepherine), Atropineđiều trị chậm nhịp tim; khi cần có thể đặt catheter

Từ thời Hippocrates, chấn thương cột sống đã được biết đến và tạo ra mối quantâm đặc biệt cho các thầy thuốc Năm 1940, Guttman đưa ra quan niệm chăm sóc đặcbiệt cho những BN chấn thương cột sống, từ đó số lượng BN được cứu sống và phụchồi chức năng được tăng lên đáng kể Phẫu thuật điều trị CSC chia thành 2 đường