đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp

Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua đường bụng và đường tầng sinh môn được Milesgiới thiệu vào năm 1908 là phẫu thuật được chọn lựa trong điều trị ung thư trực tràng thấp.Trong một thời gia

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng có bờ dưới khối u cách rìa hậu môn từ 3

- 6 cm và được phẫu thuật cắt gian cơ thắt bằng phẫu thuật nội soi, nối đại tràng ống hậu môn bằng tay.

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Ung thư trực tràng 1/3 dưới từ 3cm đến 6cm cách rìa hậu môn, chưa có xâm lấn cơ thắt ngoài hậu môn

- Chức năng cơ thắt hậu môn còn tốt

- Đã phẫu thuật đại trực tràng trước đó.

- Bệnh nhân thể trạng kém, bệnh lý nội khoa nặng kèm theo Không phẫu thuật được.

- Những trường hợp được mổ nhưng hồ sơ không đầy đủ.

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu trong 05 năm từ tháng 01/2018 đến tháng 02/2023 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.

Chúng tôi thu thập dữ liệu theo cách chọn mẫu thuận tiện và không tính cỡ mẫu nghiên cứu.

2.5 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC

- Tuổi Biến độc lập Biến liên tục từ 15 trở lên Tuổi tính theo năm sinh.

- Giới Biến độc lập Biến nhị giá gồm 2 giá trị: nam và nữ Ghi theo khai sinh.

- Phân bố địa dư: Biến độc lập Biến danh định gồm 5 vùng: Thành phố Hồ Chí Minh, Miền Tây nam bộ, Miền Đông nam bộ, Miền Trung, Tây Nguyên Ghi theo hồ sơ lúc nhập viện.

- Triệu chứng lâm sàng: Biến độc lập Biến danh định gồm: đau bụng, tiêu máu, phân lỏng, phân dẹt, sụt cân Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Bệnh đi kèm: Biến độc lập Biến danh định gồm các bệnh đi kèm: tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan siêu vi B, rung nhĩ, suy tĩnh mạch chi dưới Ghi theo hồ sơ bệnh án.

Tiền sử phẫu thuật: Là biến độc lập, biến danh định bao gồm: cắt ruột thừa, cắt khối tâm vị, tạo hậu môn nhân tạo, cắt túi mật, cắt nang buồng trứng và mổ thoát vị đĩa đệm Các thông tin này được ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án.

- Tiền sử: Biến độc lập Biến danh định gồm: hút thuốc lá, uống rượu, gia đình có người ung thư đại tràng Ghi theo hồ sơ bệnh án.

* Đặc điểm cận lâm sàng.

- Nội soi đại tràng: Biến độc lập Biến danh định gồm: sùi, polyp, nhiễm cứng Ghi theo kết quả nội soi.

- Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u qua nội soi: Biến độc lập Biến nhị thức có 2 giá trị 3-5 cm và 5-6 cm Ghi theo kết quả nội soi.

- Hình ảnh cộng hưởng từ Biến độc lập Biến danh định gồm: dầy thành trực tràng, không dầy thành trực tràng, T2, T3, MRF(-) Ghi theo kết quả đọc cộng hưởng từ.

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Biến độc lập Biến danh định gồm: dầy thành trực tràng, không dầy thành trực tràng, dầy thành đại tràng ngang lên, di căn hạch Ghi theo kết quả đọc chụp cắt lớp vi tính.

* Xét nghiệm máu và sinh hóa

- Hồng cầu, Hb, Hct, Bạch cầu, Albumin, Protid/máu: Biến độc lập Biến định lượng. Ghi theo kết quả lưu trong hồ sơ bệnh án.

- Hình ảnh X quang phổi Biến độc lập Biến danh định gồm: bình thường, xơ phổi, nốt không xác định, khí phế thủng, di căn phổi Ghi theo kết quả chụp X quang.

* Giải phẫu bệnh học trước mổ

- Giải phẫu bệnh trước mổ Biến độc lập Biến danh định gồm: carcinom tuyến biệt hóa tốt, carcinom tuyến biệt hóa trung bình, carcinom tuyến biệt hóa kém, carcinom tuyến nhầy, carcinom tế bào nhẫn, carcinom tuyến trên nền u tuyến ống Ghi theo kết quả giải phẫu bệnh lưu trong bệnh án.

- Điều trị tân hỗ trợ Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: hóa trị, xạ trị và phối hợp hóa và xạ trị Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Các yếu tố phẫu thuật Biến phụ thuộc Biến định lượng gồm: thời gian mổ, khoảng cách u và mặt cắt dưới, khoảng cách u và mặt cắt trên, số hạch lấy được, khoảng các từ bờ hậu môn đến u Ghi theo tường trình mổ.

- Cách mổ Biến phụ thuộc Biến nhị thức gồm 2 giá trị là mổ nội soi và mổ robot hỗ trợ Ghi theo tường trình mổ.

- Chất liệu khâu nối Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: chỉ Vicryl, chỉ PDS, chỉ Vicryl và PDS, khâu máy Ghi theo tường trình mổ.

- Mở thông hồi tràng ra da Biến phụ thuộc Biến nhị giá gồm có mở và không mở Ghi theo tường trình mổ.

Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ghi nhận các biến độc lập gồm carcinom tuyến biệt hóa trung bình, carcinom tuyến nhầy, carcinom tế bào nhẫn và nghịch sản.

- Biến độ xâm lấn của ung thư Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: lớp niêm và dưới niêm , lớp cơ, lớp thanh mạc, chung quanh, diện cắt không có tế bào ung thư Ghi theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

- Di căn hạch Biến phụ thuộc Biến định lượng Đơn vị tính là số hạch Ghi theo kết quả giải phẫu bệnh.

- Tai biến và biến chứng Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: thủng thực quản do đặt sonde, nôn ói, sốt, bí tiểu Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian rút ống dẫn lưu Biến phụ thuộc Biến định lượng Đơn vị tính là ngày Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian ăn lại Biến phụ thuộc Biến định lượng Đơn vị tính là ngay Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian tái khám: Biến phụ thuộc Biến định lượng, Đơn vị tính là tháng Ghi theo hồ sơ tái khám.

- Kết quả phẫu thuật Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: tốt, trung bình, biến chứng, tử vong Ghi theo kết quả tái khám.

* Tái phát tại chỗ và di căn

- CEA Biến phụ thuộc Biến định lượng Xét nghiệm khi tái khám Ghi theo kết quả tái khám.

- Tái phát tại chỗ Biến phụ thuộc Biến danh định Giá trị là có tái phát hay không. Đánh giá qua thăm trực tràng: khám miệng nối, trơn láng hay tái phát (sùi, cứng chắc, chạm vào dể chảy máu).

- Nội soi đại trực tràng khi tái khám Biến phụ thuộc Biến danh định Giá trị là có tái phát hay không Đánh giá qua kết quả nội soi: kết quả trơn láng hay tái phát (u sùi, chít hẹp).

Chụp cắt lớp vi tính ngực - bụng có tiêm thuốc cản quang sử dụng biến phụ thuộc và biến danh định để đánh giá có tổn thương hay không Giá trị thu được từ kết quả chụp là "tốt" nếu không có tổn thương và "có tổn thương" nếu có tổn thương.

- Chụp CLVT vùng tiểu khung có thuốc cản quang Biến phụ thuộc Biến danh định. Giá trị là có tái phát tại chỗ hay không Ghi theo kết quả CLVT là tốt hay có tổn thương

- Chụp PET-scan Biến phụ thuộc Biến danh định Khi nghi ngờ có di căn mà các xét nghiệm trên không rõ Giá trị là có tổn thương hay không Ghi theo kết quả PET-scan.

- Thời gian tái phát Biến phụ thuộc Biến định lượng Giá trị ghi bằng tháng Ghi khi phát hiện tái phát.

* Đánh giá chức năng đại tiện

- Tần suất đại tiện Biến phụ thuộc Biến định lượng Ghi số lần đi tiêu trong ngày Ghi theo lời kể của bệnh nhân.

2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG THU THẬP

Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi thu thập dữ liệu theo cách chọn mẫu thuận tiện và không tính cỡ mẫu nghiên cứu.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

- Tuổi Biến độc lập Biến liên tục từ 15 trở lên Tuổi tính theo năm sinh.

- Giới Biến độc lập Biến nhị giá gồm 2 giá trị: nam và nữ Ghi theo khai sinh.

Phân bố địa lý là yếu tố độc lập, chia thành 5 vùng danh định bao gồm: Thành phố Hồ Chí Minh, Miền Tây Nam Bộ, Miền Đông Nam Bộ, Miền Trung, Tây Nguyên Thông tin này được ghi nhận theo hồ sơ lúc nhập viện.

- Triệu chứng lâm sàng: Biến độc lập Biến danh định gồm: đau bụng, tiêu máu, phân lỏng, phân dẹt, sụt cân Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Bệnh đi kèm: Biến độc lập Biến danh định gồm các bệnh đi kèm: tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm gan siêu vi B, rung nhĩ, suy tĩnh mạch chi dưới Ghi theo hồ sơ bệnh án.

Tiền sử phẫu thuật là một biến độc lập, được ghi chép trong hồ sơ bệnh án Các biến danh định của tiền sử phẫu thuật bao gồm: cắt ruột thừa, cắt tâm vị, tạo hậu môn nhân tạo, cắt túi mật, cắt nang buồng trứng và mổ thoát vị đĩa đệm.

- Tiền sử: Biến độc lập Biến danh định gồm: hút thuốc lá, uống rượu, gia đình có người ung thư đại tràng Ghi theo hồ sơ bệnh án.

* Đặc điểm cận lâm sàng.

- Nội soi đại tràng: Biến độc lập Biến danh định gồm: sùi, polyp, nhiễm cứng Ghi theo kết quả nội soi.

- Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u qua nội soi: Biến độc lập Biến nhị thức có 2 giá trị 3-5 cm và 5-6 cm Ghi theo kết quả nội soi.

- Hình ảnh cộng hưởng từ Biến độc lập Biến danh định gồm: dầy thành trực tràng, không dầy thành trực tràng, T2, T3, MRF(-) Ghi theo kết quả đọc cộng hưởng từ.

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Biến độc lập Biến danh định gồm: dầy thành trực tràng, không dầy thành trực tràng, dầy thành đại tràng ngang lên, di căn hạch Ghi theo kết quả đọc chụp cắt lớp vi tính.

* Xét nghiệm máu và sinh hóa

- Hồng cầu, Hb, Hct, Bạch cầu, Albumin, Protid/máu: Biến độc lập Biến định lượng. Ghi theo kết quả lưu trong hồ sơ bệnh án.

- Hình ảnh X quang phổi Biến độc lập Biến danh định gồm: bình thường, xơ phổi, nốt không xác định, khí phế thủng, di căn phổi Ghi theo kết quả chụp X quang.

* Giải phẫu bệnh học trước mổ

- Giải phẫu bệnh trước mổ Biến độc lập Biến danh định gồm: carcinom tuyến biệt hóa tốt, carcinom tuyến biệt hóa trung bình, carcinom tuyến biệt hóa kém, carcinom tuyến nhầy, carcinom tế bào nhẫn, carcinom tuyến trên nền u tuyến ống Ghi theo kết quả giải phẫu bệnh lưu trong bệnh án.

- Điều trị tân hỗ trợ Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: hóa trị, xạ trị và phối hợp hóa và xạ trị Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Các yếu tố phẫu thuật bao gồm thời gian mổ, khoảng cách u và mặt cắt dưới, khoảng cách u và mặt cắt trên, số hạch lấy được, khoảng cách từ bờ hậu môn đến u Đây là những biến định lượng ghi lại theo tường trình mổ và đóng vai trò là biến phụ thuộc trong nghiên cứu.

- Cách mổ Biến phụ thuộc Biến nhị thức gồm 2 giá trị là mổ nội soi và mổ robot hỗ trợ Ghi theo tường trình mổ.

- Chất liệu khâu nối Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: chỉ Vicryl, chỉ PDS, chỉ Vicryl và PDS, khâu máy Ghi theo tường trình mổ.

- Mở thông hồi tràng ra da Biến phụ thuộc Biến nhị giá gồm có mở và không mở Ghi theo tường trình mổ.

Biến giải phẫu bệnh sau mổ bao gồm các biến độc lập như carcinom tuyến biệt hóa trung bình, carcinom tuyến nhầy, carcinom tế bào nhẫn và nghịch sản Những biến này được ghi nhận dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật.

- Biến độ xâm lấn của ung thư Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: lớp niêm và dưới niêm , lớp cơ, lớp thanh mạc, chung quanh, diện cắt không có tế bào ung thư Ghi theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

- Di căn hạch Biến phụ thuộc Biến định lượng Đơn vị tính là số hạch Ghi theo kết quả giải phẫu bệnh.

- Tai biến và biến chứng Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: thủng thực quản do đặt sonde, nôn ói, sốt, bí tiểu Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian rút ống dẫn lưu Biến phụ thuộc Biến định lượng Đơn vị tính là ngày Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian ăn lại Biến phụ thuộc Biến định lượng Đơn vị tính là ngay Ghi theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian tái khám: Biến phụ thuộc Biến định lượng, Đơn vị tính là tháng Ghi theo hồ sơ tái khám.

- Kết quả phẫu thuật Biến phụ thuộc Biến danh định gồm: tốt, trung bình, biến chứng, tử vong Ghi theo kết quả tái khám.

* Tái phát tại chỗ và di căn

- CEA Biến phụ thuộc Biến định lượng Xét nghiệm khi tái khám Ghi theo kết quả tái khám.

- Tái phát tại chỗ Biến phụ thuộc Biến danh định Giá trị là có tái phát hay không. Đánh giá qua thăm trực tràng: khám miệng nối, trơn láng hay tái phát (sùi, cứng chắc, chạm vào dể chảy máu).

- Nội soi đại trực tràng khi tái khám Biến phụ thuộc Biến danh định Giá trị là có tái phát hay không Đánh giá qua kết quả nội soi: kết quả trơn láng hay tái phát (u sùi, chít hẹp).

- Chụp CLVT ngực bụng có bơm thuốc cản quang Biến phụ thuộc Biến danh định. Giá trị là có tổn thương hay không Ghi theo kết quả CLVT là tốt hay có tổn thương.

- Chụp CLVT vùng tiểu khung có thuốc cản quang Biến phụ thuộc Biến danh định. Giá trị là có tái phát tại chỗ hay không Ghi theo kết quả CLVT là tốt hay có tổn thương

- Chụp PET-scan Biến phụ thuộc Biến danh định Khi nghi ngờ có di căn mà các xét nghiệm trên không rõ Giá trị là có tổn thương hay không Ghi theo kết quả PET-scan.

- Thời gian tái phát Biến phụ thuộc Biến định lượng Giá trị ghi bằng tháng Ghi khi phát hiện tái phát.

* Đánh giá chức năng đại tiện

- Tần suất đại tiện Biến phụ thuộc Biến định lượng Ghi số lần đi tiêu trong ngày Ghi theo lời kể của bệnh nhân.

Phương pháp và công cụ đo lường thu thập

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trực tràng 1/3 dưới qua thăm khám lâm sàng, nội soi đại trực tràng, có kết quả giải phẫu bệnh, bệnh nhân được làm chẩn đoán hình ảnh qua chụp cộng hưởng từ hay chụp cắt lớp điện toán Sau khi hội chẩn ung thư để đánh giá giai đoạn và quyết định điều trị Nhũng bệnh nhân đủ tiêu chuẩn mổ thì chuẩn bị và phẫu thuật Đối với bệnh nhân cần điều trị tân hỗ trợ thì tiến hành điều trị và đánh giá lại khả năng phẫu thuật Kết quả diều trị tân hỗ trợ được ghi nhận.

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt ống thông mũi - dạ dày,ống thông tiểu.

- Chuẩn bị các dụng cụ phẫu thuật, phòng mổ.

- Bệnh nhân nằm tư thế Trendenlenburg, dạng hai chân.

- Sát khuẩn vùng phẫu thuật.

- Thì phẫu thuật bụng: Một số bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ.

- Thì thám sát ổ bụng, đánh giá ổ bụng, phúc mạc và ghi nhận di căn

- Phẫu tích tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cặp và cắt tĩnh mạch.

- Thực hiện TME đến tận cơ nâng hậu môn phải thấy được cơ của thành trực tràng.

- Dùng máy cắt nối, cắt đại tràng chậu hông trên khối u.

- Chuyển sang thì hậu môn.

- Thì phẫu thuật hậu môn:

Thì phẫu thuật này được tiến hành với banh hậu môn bằng dụng cụ Lonestar. Bộc lộ vị trí cắt dưới khối u.

Dùng dao đốt điện hay dao siêu âm quanh ống hậu môn dưới hoặc ngang đường lược để phẫu tích vào mặt ngoài cơ thắt trong.

Phẫu tích cắt cơ thắt trong hậu môn vào khoang gian cơ thắt.

Hình 2.1 a: bộc lộ trực tràng bằng van Lonestar, b: cắt trực tràng trên đường lược; c: cắt và khâu đại tràng - ống hậu môn, d: khâu nối xong.

- Phẫu tích theo khoang gian cơ thắt đi lên quá đường lược 2 cm là ngang với vị trí bờ trên cơ nâng hậu môn, mở phần cơ nâng còn lại dính với trực tràng sẽ vào khoang phúc mạc

- Tiến hành phẫu tích vào khoang phúc mạc, sau đó kéo trực tràng ra ngoài rồi xác định đoạn trực tràng cần cắt.

- Cắt gian cơ thắt qua hậu môn (Intersphincteric resection: bao gồm cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong).

- Trực tràng được kéo qua hậu môn và được cắt thành một khối cùng với mạc treo và cuống mạch.

Hình 2.2 Khâu nối đại tràng ống hậu môn trên đường lược 2 cm.

Hình 2.3 Khâu nối đại tràng ống hậu môn trên đường lược 1-2 cm.

Hình 2.4 Khâu nối đại tràng ống hậu môn dưới đường lược 1 cm.

Hình 2.5 Các loại phẫu thuật cắt trực tràng a: cắt một phần cơ thắt, b: cắt gần hết cơ thắt, c: cắt toàn bộ cơ thắt.

Nguồn: Intersphincteric Resection and Coloanal Anastomosis in Treatment of Distal Rectal

- Miệng nối thực hiện khâu bằng tay qua hậu môn ngay trên đường lược.

- Mở hồi tràng ra da ở tất cả các trường hợp.

Hình 2.6 Mở hồi tràng ra da.

Nguồn [15] : The ASCRS textbook of colon and rectal surgery.

- Gởi mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh

2.6.2 Tai biến và biến chứng

Tai biến trong mổ được ghi nhận.

Biến chứng trong thời gian hậu phẫu được ghi nhận:

Chảy máu miệng nối: chảy máu trong lòng hậu môn, trực tràng:

Máu chảy từ hậu môn, nếu chảy ít thì tự cầm, nếu nhiều thì can thiệp lại. Chảy máu trong ổ bụng từ các mạch máu được kẹp cắt trong mổ.

Bệnh nhân tụt huyết áp, bụng chướng, công thức máu hồng cầu, Hct,

Hb giảm hoặc máu ra theo ống dẫn lưu nhiều.

Nhiễm khuẩn lỗ trocars, đường mở bụng.

- Biến chứng tắc ruột sớm:

Bệnh nhân đau bụng quặn từng cơn, buồn nôn, bụng chướng, chụp X-quang bụng có mức hơi dịch.

- Biến chứng xì miệng nối:

Bệnh nhân sau phẫu thuật từ ngày thứ 3 xuất hiện đau bụng, lo lắng, có biểu hiện nhiễm khuẩn và viêm phúc mạc Thực hiện kiểm tra phát hiện chỉ điểm xì miệng nối Đứng trước tình trạng này, bác sĩ sẽ cân nhắc việc có nên tiến hành phẫu thuật lại hay không và đánh giá kết quả sau đó.

- Các biến chứng muộn xảy ra sau 2 tuần

Hẹp miệng nối: đại tiện khó, phân khuôn nhỏ, thăm trực tràng không đút lọt ngón tay.

- Tử vong trong thời gian hậu phẫu:

Theo định nghĩa thì tử vong chu phẫu là tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ; nguyên nhân (nếu do biến chứng phẫu thuật thì xử lý khi có biến chứng).

- Xuất viện: khi bệnh nhân ổn định.

Bệnh nhân được hẹn thăm khám định kỳ sau mổ: 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng,

36 tháng, 48 tháng, hoặc bất kỳ khi nào bệnh nhân có các dấu hiệu bất thường.

Thăm khám lâm sàng, ghi nhận các dấu hiệu của bệnh nhân: Tình trạng vết mổ, đi tiêu, các biến chứng (nếu có).

Thăm khám trực tràng để đánh giá miệng nối.

Chụp X-quang phổi, siêu âm bụng, CEA, tổng phân tích tế bào máu, nội soi đại trực tràng, chụp CLVT, PET Scan nếu cần.

Quy trình nghiên cứu

- Chọn danh sách bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng 1/3 dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2018 đến 30/02/2023.

- Thu thập số liệu: ghi các số liệu vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Ghi nhận các yếu tố nghiên cứu

- Nhập vào máy vi tính và quản lý bằng phần mềm SPSS 20.

- Xếp giai đoạn ung thư theo TNM.

Tx: Không xác định được u

Tis: Carcinoma in situ: Khu trú lớp dưới niêm mạc (lamina propria).

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

T3: U xâm lấn quá lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc

T4a: U xâm lấn lá phúc mạc tạng

T4b: U xâm lấn trực tiếp cơ quan lân cận.

NX: Không xác định được di căn hạch

N0: Không di căn hạch vùng.

N1c: U tích tụ trong lớp dưới thanh mạc, mạc treo, mô quanh đại tràng (ngoài phúc mạc) mà không di căn hạch vùng (đối với T1,T2).

N2: Di căn trên 4 hạch vùng.

N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.

Yếu tố di căn xa

M1a: Di căn xác định trên 1 tạng hoặc 1 vùng (gan, phổi, buồng trứng, hạch ngoài hạch vùng)

M1b: Di căn nhiều hơn 1 tạng

Giai đoạn IVA: Bất kỳ T Bất kỳ N M1a Giai đoạn IVB: Bất kỳ T Bất kỳ N M1b Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1c.

- Phân tích điều trị tân hỗ trợ

- Đánh giá kết quả phẫu thuật

Tốt: Bệnh nhân không biến chứng

Trung bình: Bệnh nhân có biến chứng tụ dịch hay rò.

Tử vong: Bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ.

- Đánh giá kết quả lâu dài.

Tốt: Bệnh nhân không biến chứng, tiêu bình thường

Trung bình: Bệnh nhân không biến chứng nhưng đi tiêu nhiều lần.

Biến chứng: Tụ dịch hay rò khi tái khám.

Di căn xa: Di căn gan, phổi, xương, não.

Tử vong: Do bất kỳ nguyên nhân nào.

- Trình bày số liệu thu được qua các bảng, biểu đồ.

- Phân tích kết quả, so sánh các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong phẫu thuật So sánh các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn.

- Dự đoán thời gian sống thêm sau mổ bằng thuật toán Kaplan-Meier.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Lược đồ nghiên cứu Các dữ liệu được thu thập và xử lý dựa trên phần mềm SPSS 20.0

Trình bày dữ liệu: bằng bảng, biểu đồ,

Các biến định tính được tính toán dựa trên tỉ lệ.

Các biến định lượng được tính theo trung bình và độ lệch chuẩn.

Phép kiểm chi bình phương được dùng để so sánh các tỉ lệ.

Phép kiểm T được sử dụng để so sánh trung bình các biến định lượng.

Phép kiểm Log - rank dùng so sánh các yếu tố liên quan đến sống còn.

Phương pháp Kaplan-Meier dùng phân tích sống còn

Phẫu thuật cắt gian cơ thắt

Hóa xạ tân hỗ trợ Hóa xạ Đánh giá giai đoạn

Nghiên cứu Không nghiên cứu

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và đánh giá kết quả dựa trên triệu chứng của bệnh nhân, không can thiệp vào chỉ định, chẩn đoán và điều trị của các phẫu thuật viên, không làm tổn hại sức khỏe và tài chính người bệnh nên không vi phạm vấn đề y đức trong nghiên cứu y học Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng khoa học bệnh việnChợ Rẫy và Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh theoQuyết định số 1141/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 26/12/2022.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi Nhận xét:

- Độ tuổi từ 50 đến 69 chiếm 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 69,6%.

- Độ tuổi 20-29 có 2 bệnh nhân 4,3%.

- Độ tuổi 70-79 không có bệnh nhân nào Nhưng nếu tính tuổi từ 70-89 thì có 3 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,5%.

Nếu chia thành 2 nhóm dựa trên tuổi 50 thì chúng ta có

- Nhóm dưới 50 tuổi là 11 chiếm tỉ lệ 23,9%.

- Nhóm từ 50 tuổi trở lên là 35 chiếm tỉ lệ 76,1%.

Giới Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Nam: có tỉ lệ 2,5 lần hơn nữ trong nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố địa dư Địa phương Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Thành phố Hồ Chí Minh 11 23,9

Vì là tuyến điều trị trung ương nên bệnh viện Chợ Rẫy nhận nhiều bệnh nhân ở các tỉnh hơn thành phố Hồ Chí Minh.

Số bệnh nhân ở thành phố Hồ Chí Minh chiếm 23,9% trong khi các tỉnh đông hơn nhất là Miền Tây nam bộ chiếm 39,2%.

Những triệu chứng lâm sàng thường gặp được ghi nhận trong bảng sau

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%) Đau bụng 6 13,0

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là tiêu máu chiếm 69,6%.

Triệu chứng kế tiếp là phân dẹt chiếm tỉ lệ 19,6%. Đau bụng chiếm tỉ lệ không nhiều 13,0%

Số lượng bệnh nhân có bệnh đi kèm được ghi nhận để đánh giá khả năng phẫu thuật và điều trị trước phẫu thuật Thông tin này giúp bác sĩ đưa ra quyết định sáng suốt về việc bệnh nhân có đủ khả năng chịu đựng phẫu thuật hay không, cũng như cần điều trị trước phẫu thuật nào để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Bệnh đi kèm Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Tăng huyết áp 9 19,6 Đái tháo đường 8 17,7

Suy tĩnh mạch chi dưới 1 2,2

Mười lăm bệnh nhân có bệnh đi kèm trong đó:

- Có 12 bệnh nhân mắc 1 bệnh đi kèm.

- Có 1 bệnh nhân mắc 2 bệnh đi kèm là tăng huyết áp và đái tháo đường.

- Có 1 bệnh nhân mắc 2 bệnh đi kèm là tăng huyết áp và rung nhĩ.

- Có 1 bệnh nhân mắc 3 bệnh đi kèm là tăng huyết áp, đái tháo đường và suy tĩnh mạch chi dưới.

Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật

Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Mổ thoát vị đĩa đệm 1 2,2

Có 1 bệnh nhân được mổ 2 lần là cắt túi mật nội soi và cắt vòi trứng.

Những bệnh nhân có mổ ổ bụng như cắt ruột thừa, cắt dạ dày do ung thư tâm vị, cắt túi mật hay cắt vòi trứng do thai ngoài tử cung vỡ ảnh hưởng đến phẫu thuật nội ổ bụng Riêng mổ thoát vị đĩa đệm là bệnh không ảnh hưởng đến can thiệp nội soi nhưng cũng ghi nhận do tư thế mổ của bệnh nhân.

Tiền sử Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Gia đình có người ung thư đại tràng 0 0

Chúng tôi không ghi nhận tiền căn gia đình có ung thư đại trực tràng.

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.3.1 Nội soi đại trực tràng

Bảng 3.7 Kết quả nội soi đại trực tràng

Sang thương Số bệnh nhân (nC) Tỉ lệ (%)

Nội soi đại trực tràng được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nhưng do thực hiện ở cơ sở khác nên có 3 bệnh nhân thiếu ghi nhận.

Chúng tôi thấy một polyp trong 4,6% bệnh nhân.

Bảng 3.8 Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u qua nội soi

Khoảng cách Số bệnh nhân (nE) Tỉ lệ (%)

Khoảng cách ghi nhận qua nội soi là cơ sở cho chỉ định mổ cắt đoạn đại trực tràng bảo tồn cơ thắt.

Phần lớn bệnh nhân có kích thước từ 3-5 cm cách rìa hậu môn chiếm 84,4% Những bệnh nhân có khoảng cách xa 5 - 6 cm chiếm 15,6%.

Có 2 bệnh nhân ghi nhận khoảng cách khi thăm khám bằng tay.

3.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ để đánh giá khối u và nhất là xâm lấn và di căn.

Bảng 3.9 Hình ảnh cộng hưởng từ

Hình ảnh tổn thương Số bệnh nhân (n)) Tỉ lệ (%)

Không dầy thành trực tràng 3 10,3

Xâm lấn cơ thắt ngoài 0 0,0

Quan trọng là khối u không xâm lấn cơ thắt ngoài nên có thể bảo tồn được cơ thắt Mặc khác u chưa tiến triển xa, MRF(-) trong tất cả các bệnh nhân khảo sát.

Ghi nhận dầy thành trực tràng trong 75,9%, T2 (6,9%) và T3 (3,4%)

3.3.3 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính cùng với chụp cộng hưởng từ cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin cho chẩn đoán và điều trị Nếu so với cộng hưởng từ thì chụp cắt lớp có phần kém hơn trong đánh giá giai đoạn bệnh nhất là tổn thương ở mạc treo, tổn thương mạch máu và xâm lấn mạch máu.

Bảng 3.10 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Hình ảnh tổn thương Số bệnh nhân (n4) Tỉ lệ (%)

Dầy thành đại tràng ngang, lên 1 2,9

Hình ảnh thường thấy nhất ghi nhận ở chụp cắt lớp là hình ảnh dầy thành trực tràng Có

30 bệnh nhân dầy thành trực tràng chiếm 88,2%.

Một bệnh nhân có dày thành đại tràng ngang do tổn thương nhiều nơi.

Không ghi nhận có di căn hạch.

3.3.4 Xét nghiệm máu và sinh hóa

Một số xét nghiệm được thực hiện

Nhóm thứ nhất để chẩn đoán ung thư như CEA, CA 19.9

- CEA chúng tôi thực hiện trong 29 bệnh nhân

- CA 19.9 thực hiện trong 28 bệnh nhân

Nhóm thứ hai để đánh giá trước mổ, nhằm chuẩn bị trước mổ.

Bảng 3.11 Các xét nghiệm máu và sinh hóa

Xét nghiệm Thấp nhất Cao nhất Trung bình

Marker ung thư đại tràng như CEA có giá trị trung bình cao hơn bình thường Trong 50 bệnh nhân khảo sát, chỉ có 5 bệnh nhân có giá trị CEA cao trên 5 mg% và chỉ 1 bệnh nhân có giá trị CEA cao nhất là 36,1 mg%, các bệnh nhân khác có giá trị CEA bình thường Như thế, nếu dùng CEA để phát hiện bệnh thì giá trị không cao và ngay cả dùng CEA để theo dõi tái phát thì số lượng bệnh nhân cũng hạn chế.

Marker CA 19.9 trên 35 đơn vị chỉ có trong 3 bệnh nhân và chỉ 2 bệnh nhân có giá trị trên 112 đơn vị Các bệnh nhân khác có CA 19.9 bình thường

Các bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ ổn nên các chỉ số về máu như Hồng cầu, bạch cầu ở trong giới hạn bình thường.

Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân còn trong mức bình thường để phẫu thuật với Albumin trung bình là 4,4 g/dL và Protid/máu là 6,8 g/dL.

X quang phổi được thực hiện thường qui nhằm phát hiện những tổn thương phổi Bảng 3.12 Kết quả X quang phổi

Kết quả X quang phổi Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phần lớn bệnh nhân có hình ảnh bình thường 69,6%.

Ghi nhận tổn thương xơ do bệnh phổi cũ chiếm 26,1%.

Không ghi nhận di căn phổi.

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư trực tràng Chúng tôi luôn thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh để chẩn đoán và là cơ sở cho điều trị.

Bảng 3.13 Kết quả giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Carcinom tuyến biệt hóa trung bình 38 82,5

Carcinom tuyến biệt hóa rõ 1 2,2

Carcinom tuyến biệt hóa kém 3 6,5

Carcinom tuyến trên nền u tuyến ống 2 4,4

Carcinom tuyến trên bề mặt 1 2,2

Phần lớn bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến biệt hóa trung bình chiếm 82,6% Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ chiếm 2,2%.

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém chiếm 6,5%.

Ung thư biểu mô tuyến dạng tế bào nhẫn (2,2%) và ung thư biểu mô tế bào tuyến trên nền u tuyến ống (4,4%).

Tùy giai đoạn mà ung thư trực tràng được phẫu thuật hay cần điều trị tân hỗ trợ.

3.4.1 Điều trị tân hỗ trợ Điều trị tân hỗ trợ gồm hóa trị và xạ trị Tùy từng bệnh nhân mà chúng tôi chọn lựa hóa trị đơn thuần, xạ trị đơn thuần hay hóa trị kết hợp xạ trị Sau điều trị tân hỗ trợ bệnh nhân được đánh giá lại kết quả điều trị và phẫu thuật.

Bảng 3.14 Điều trị tân hỗ trợ Điều trị tân hỗ trợ Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phối hợp hóa và xạ trị 10 21,7

Nhận xét: Điều trị tân hỗ trợ trong ung thư trực tràng dành cho ung thư có khối u T2,3

Phần lớn bệnh nhân được hóa trị đơn thuần (17,4%) hay phối hợp hóa và xạ trị (21,7%).

Xạ trị đơn thuần chỉ chiếm 2,2%.

Bảng 3.15 Điều trị tân hỗ trợ theo giai đoạn ung thư.

Giai đoạn Hóa trị Xạ trị Hóa-xạ trị Không Tổng cộng

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu tích đại tràng và trực tràng đến ống hậu môn Sau đó, bệnh nhân được mổ qua hậu môn cắt phần xa trực tràng và nối trực tràng ống hậu môn.

Bảng 3.16 Các yếu tố phẫu thuật

Yếu tố phẫu thuật Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

Khoảng cách u và mặt cắt dưới (nF) 1 3 1,6

Khoảng cách u và mặt cắt trên (nF) 10 25 15,3

Khoảng cách bờ hậu môn và u 3 6 4,1

Thời gian mổ được tính bằng phút Trung bình là 260,4 phút Thời gian mổ được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu được mổ cho đến khi kết thúc cuộc mổ, gồm cả thời gian mổ ở bụng và khâu nối ở hậu môn.

Khoảng cách giữa khối u và mặt cắt trên trung bình là 15 cm.

Khoảng cách giữa khối u và mặt cắt dưới trung bình là 1,6 cm.

Số hạch lấy được trong khi mổ trung bình là 10,5 hạch.

Bảng 3.17 Khoảng cách giữa bờ dưới khối u và mặt cắt dưới

Khoảng cách Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ

3.4.2.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Chúng tôi thực hiện tất cả bằng phẫu thuật nội soi qua thì mổ bụng.

Có 5 bệnh nhân được thực hiện mổ nội soi với hỗ trợ của Robot

Có 41 bệnh nhân được mổ nội soi ổ bụng thông thường

Bảng 3.18 phẫu thuật nội soi ổ bụng

Phẫu thuật Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

3.4.2.3 Cách khâu nối đại tràng - ống hậu môn

Chúng tôi thực hiện khâu nối bằng tay và dùng chỉ tan chậm như Vicryl và PDS.

Tất cả 46 bệnh nhân đều được mở thông hồi tràng tạm thời.

Các lỗ mở được đóng lại sau mổ ít nhất là 1 tháng.

Chúng tôi dẫn lưu ổ bụng ở tất cả 46 bệnh nhân

3.4.2.6 Giải phẫu bệnh sau mổ

Sau mổ mẫu bệnh phẩm được gởi đi làm xét nghiệm mô học Chúng tôi khảo sát giải phẫu bệnh về các khía cạnh.

- Độ biệt hóa của ung thư.

- Độ xâm lấn của sang thương.

* Độ biệt hóa của ung thư

Bảng 3.19 Độ biệt hóa của ung thư Độ biệt hóa Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Độ biệt hóa của ung thư phần lớn là trung bình, chiếm 91,3%

Một bệnh nhân carcinom tế bào nhẫn chiếm 2,2%.

* Độ xâm lấn của ung thư

Bảng 3.20 Độ xâm lấn của ung thư Độ xâm lấn Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Lớp dưới niêm và dưới niêm 3 6,5

Diện cắt không có tế bào ung thư 46 100

Như thế, số bệnh nhân có ung thư còn khu trú ở thanh mạc khá cao gồm lớp niêm và dưới niêm (6,5%), lớp cơ (31,8%), lớp mạc treo (45,7%), tổng cộng là 93,5%

Những ung thư có xâm nhiễm thanh mạc chiếm 6,5%

Tất cả ung thư đều lấy không còn ung thư ở mặt cắt (100%).

Chúng tôi ghi nhận, trong 46 bệnh nhân nạo được 370 hạch và di căn ở 45 hạch.

Hạch di căn Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phần lớn ung thư chưa có di căn hạch chiếm 63,0%

Bảng 3.22: Giai đoạn ung thư

Giai đoạn ung thư Số bệnh nhân Tỉ lệ

- Giai đoạn 1 có 17 bệnh nhân (36,9%).

- Giai đoạn 4 không có bệnh nhân (0%).

3.4.2.7 Tai biến và biến chứng hậu phẫu

Bảng 3.23 Tai biến và biến chứng hậu phẫu

Tai biến Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Thủng thực quản do đặt sonde 1 2,2

Có một tai biến trong mổ trong nghiên cứu không liên quan đến phẫu thuật mà do chuẩn bị mổ Khi đặt thông dạ dày thì thủng thực quản trên tâm vị.

Những tai biến còn lại như nôn ói, sốt, bí tiểu gặp không nhiều và điều trị nội khoa thành công.

3.4.3.1 Thời gian rút ống dẫn lưu bụng

Bảng 3.24 Thời gian rút ống dẫn lưu bụng

Ngày rút dẫn lưu Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Thời gian rút ống dẫn lưu bụng trung bình là 4,7

Rút sớm nhất ở ngày thứ 2 Rút muộn nhất vào ngày thứ 8

3.4.3.2 Thời gian cho ăn lại

Chúng tôi cố gắng cho bệnh nhân ăn lại sớm.

Bàng 3.25 Thời gian cho ăn lại

Ngày cho ăn Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phần lớn bệnh nhân được cho ăn lại sớm vào ngày 1 và 2 Thức ăn ban đầu dạng lỏng, dễ tiêu.

Một trường hợp cho ăn vào ngày thứ 7 do trùng ngày nghỉ tết nên kéo dài.

Kết quả phẫu thuật được đánh giá trong 30 ngày sau mổ.

Bệnh nhân tốt là những bệnh nhân lâm sàng ổn định và chẩn đoán hình ảnh không có tụ dịch ổ bụng

Bệnh nhân trung bình khi lâm sàng ổn định những chụp cắt lớp thấy có tụ dịch ổ bụng. Bảng 3.26 Kết quả phẫu thuật.

Kết quả Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ

Có 2 hậu phẫu ổn định đến ngày xuất viện, tử vong trong bệnh cảnh như đột tử.

Một bệnh nhân tử vong sau xuất viện 2 tuần thì chuyển nặng, có xuất huyết qua hậu môn và không kịp nhập viện.

3.4.4.1 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật

Liên quan giữa giới và biến chứng/tử vong được ghi nhận theo bảng sau

Bảng 3.27 Liên quan giữa giới và biến chứng/tử vong phẫu thuật

Có biến chứng/tử vong 10 0

Không biến chứng/tử vong 23 13

Dùng phép kiểm Chi bình phương với hiệu đính Fisher thì p=0,025 Như thế, sự khác biệt giữa về giởi giữa 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ trong biến chứng/tử vong phẫu thuật có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Bảng 3.28 Liên quan giữa độ tuổi trên 50 và biến chứng/tử vong phẫu thuật

Có biến chứng/tủ vong 5 5

Chia bệnh nhân thành 2 nhóm tuổi: nhóm 1 có số tuổi dưới 50 và nhóm 2, có số tuổi từ 50 trở lên.

Dùng phép kiểm Chi bình phương với hiệu đính Fisher thì p=0,014 Như thế, sự khác biệt giữa về giởi giữa 2 nhóm bệnh nhân có biến chứng/tử vong và nhóm không biến chứng/tử vong có ý nghĩa thống kê ở độ tuổi dưới 50 và tối thiểu 50 tuổi, ở độ tin cậy 95%.

Để đánh giá mối liên hệ giữa thời lượng phẫu thuật và nguy cơ biến chứng, chúng tôi đã phân tích và đối chiếu kết quả phẫu thuật của hai nhóm bệnh nhân: nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng.

Bảng 3.29 Liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật.

Biến chứng Số bệnh nhân (nF) Trung bình Độ lệch chuẩn

Có biến chứng/tử vong 10 289,00 79,05

Không biến chứng/tử vong 36 252,50 64,74

Dùng phép kiểm t so sánh 2 trung bình thì p=0,14 Như thế, sự khác biệt giữa về thời gian mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân có biến chứng hoặc tử vong và nhóm không biến chứng hoặc tử vong không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật

Bảng 3.30 Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật. Biến chứng Số bệnh nhân (n9) Trung bình Độ lệch chuẩn

Dùng phép kiểm t so sánh 2 trung bình thì p=0,037 Như thế, sự khác biệt về số hạch được lấy trong mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân có biến chứng/tử vong và không biến chứng/tử vong có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

3.4.4.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong phẫu thuật Để xác định mối liên quan đến tử vong, chúng tôi khảo sát các mối liên quan sau:

Liên quan giữa thời gian mổ và tử vong phẫu thuật

Bảng 3.31 Liên quan giữa thời gian mổ và tử vong phẫu thuật

Kết quả Số bệnh nhân (nF) Trung bình Độ lệch chuẩn

Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.7 Kết quả nội soi đại trực tràng

Sang thương Số bệnh nhân (nC) Tỉ lệ (%)

Nội soi đại trực tràng được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nhưng do thực hiện ở cơ sở khác nên có 3 bệnh nhân thiếu ghi nhận.

Chúng tôi thấy một polyp trong 4,6% bệnh nhân.

Bảng 3.8 Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u qua nội soi

Khoảng cách Số bệnh nhân (nE) Tỉ lệ (%)

Khoảng cách ghi nhận qua nội soi là cơ sở cho chỉ định mổ cắt đoạn đại trực tràng bảo tồn cơ thắt.

Phần lớn bệnh nhân có kích thước từ 3-5 cm cách rìa hậu môn chiếm 84,4% Những bệnh nhân có khoảng cách xa 5 - 6 cm chiếm 15,6%.

Có 2 bệnh nhân ghi nhận khoảng cách khi thăm khám bằng tay.

Chụp cộng hưởng từ để đánh giá khối u và nhất là xâm lấn và di căn.

Bảng 3.9 Hình ảnh cộng hưởng từ

Hình ảnh tổn thương Số bệnh nhân (n)) Tỉ lệ (%)

Xâm lấn cơ thắt ngoài 0 0,0

Quan trọng là khối u không xâm lấn cơ thắt ngoài nên có thể bảo tồn được cơ thắt Mặc khác u chưa tiến triển xa, MRF(-) trong tất cả các bệnh nhân khảo sát.

Ghi nhận dầy thành trực tràng trong 75,9%, T2 (6,9%) và T3 (3,4%)

Chụp cắt lớp vi tính cùng với chụp cộng hưởng từ cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin cho chẩn đoán và điều trị Nếu so với cộng hưởng từ thì chụp cắt lớp có phần kém hơn trong đánh giá giai đoạn bệnh nhất là tổn thương ở mạc treo, tổn thương mạch máu và xâm lấn mạch máu.

Bảng 3.10 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Hình ảnh tổn thương Số bệnh nhân (n4) Tỉ lệ (%)

Dầy thành đại tràng ngang, lên 1 2,9

Hình ảnh thường thấy nhất ghi nhận ở chụp cắt lớp là hình ảnh dầy thành trực tràng Có

30 bệnh nhân dầy thành trực tràng chiếm 88,2%.

Một bệnh nhân có dày thành đại tràng ngang do tổn thương nhiều nơi.

Không ghi nhận có di căn hạch.

Một số xét nghiệm được thực hiện

Nhóm thứ nhất để chẩn đoán ung thư như CEA, CA 19.9

- CEA chúng tôi thực hiện trong 29 bệnh nhân

- CA 19.9 thực hiện trong 28 bệnh nhân

Nhóm thứ hai để đánh giá trước mổ, nhằm chuẩn bị trước mổ.

Bảng 3.11 Các xét nghiệm máu và sinh hóa

Marker ung thư đại tràng như CEA có giá trị trung bình cao hơn bình thường Trong 50 bệnh nhân khảo sát, chỉ có 5 bệnh nhân có giá trị CEA cao trên 5 mg% và chỉ 1 bệnh nhân có giá trị CEA cao nhất là 36,1 mg%, các bệnh nhân khác có giá trị CEA bình thường Như thế, nếu dùng CEA để phát hiện bệnh thì giá trị không cao và ngay cả dùng CEA để theo dõi tái phát thì số lượng bệnh nhân cũng hạn chế.

Marker CA 19.9 trên 35 đơn vị chỉ có trong 3 bệnh nhân và chỉ 2 bệnh nhân có giá trị trên 112 đơn vị Các bệnh nhân khác có CA 19.9 bình thường

Các bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ ổn nên các chỉ số về máu như Hồng cầu, bạch cầu ở trong giới hạn bình thường.

Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân còn trong mức bình thường để phẫu thuật với Albumin trung bình là 4,4 g/dL và Protid/máu là 6,8 g/dL.

X quang phổi được thực hiện thường qui nhằm phát hiện những tổn thương phổi Bảng 3.12 Kết quả X quang phổi

Kết quả X quang phổi Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phần lớn bệnh nhân có hình ảnh bình thường 69,6%.

Ghi nhận tổn thương xơ do bệnh phổi cũ chiếm 26,1%.

Không ghi nhận di căn phổi.

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư trực tràng Chúng tôi luôn thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh để chẩn đoán và là cơ sở cho điều trị.

Bảng 3.13 Kết quả giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Carcinom tuyến biệt hóa rõ 1 2,2

Carcinom tuyến biệt hóa kém 3 6,5

Carcinom tuyến trên nền u tuyến ống 2 4,4

Carcinom tuyến trên bề mặt 1 2,2

Phần lớn bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến biệt hóa trung bình chiếm 82,6% Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ chiếm 2,2%.

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém chiếm 6,5%.

Ung thư biểu mô tuyến dạng tế bào nhẫn (2,2%) và ung thư biểu mô tế bào tuyến trên nền u tuyến ống (4,4%).

Điều trị

3.4.1 Điều trị tân hỗ trợ Điều trị tân hỗ trợ gồm hóa trị và xạ trị Tùy từng bệnh nhân mà chúng tôi chọn lựa hóa trị đơn thuần, xạ trị đơn thuần hay hóa trị kết hợp xạ trị Sau điều trị tân hỗ trợ bệnh nhân được đánh giá lại kết quả điều trị và phẫu thuật.

Bảng 3.14 Điều trị tân hỗ trợ Điều trị tân hỗ trợ Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phối hợp hóa và xạ trị 10 21,7

Nhận xét: Điều trị tân hỗ trợ trong ung thư trực tràng dành cho ung thư có khối u T2,3

Phần lớn bệnh nhân được hóa trị đơn thuần (17,4%) hay phối hợp hóa và xạ trị (21,7%).

Xạ trị đơn thuần chỉ chiếm 2,2%.

Bảng 3.15 Điều trị tân hỗ trợ theo giai đoạn ung thư.

Giai đoạn Hóa trị Xạ trị Hóa-xạ trị Không Tổng cộng

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu tích đại tràng và trực tràng đến ống hậu môn Sau đó, bệnh nhân được mổ qua hậu môn cắt phần xa trực tràng và nối trực tràng ống hậu môn.

Bảng 3.16 Các yếu tố phẫu thuật

Yếu tố phẫu thuật Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

Khoảng cách u và mặt cắt dưới (nF) 1 3 1,6

Khoảng cách u và mặt cắt trên (nF) 10 25 15,3

Khoảng cách bờ hậu môn và u 3 6 4,1

Thời gian mổ được tính bằng phút Trung bình là 260,4 phút Thời gian mổ được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu được mổ cho đến khi kết thúc cuộc mổ, gồm cả thời gian mổ ở bụng và khâu nối ở hậu môn.

Khoảng cách giữa khối u và mặt cắt trên trung bình là 15 cm.

Khoảng cách giữa khối u và mặt cắt dưới trung bình là 1,6 cm.

Số hạch lấy được trong khi mổ trung bình là 10,5 hạch.

Bảng 3.17 Khoảng cách giữa bờ dưới khối u và mặt cắt dưới

Khoảng cách Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ

3.4.2.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Chúng tôi thực hiện tất cả bằng phẫu thuật nội soi qua thì mổ bụng.

Có 5 bệnh nhân được thực hiện mổ nội soi với hỗ trợ của Robot

Có 41 bệnh nhân được mổ nội soi ổ bụng thông thường

Bảng 3.18 phẫu thuật nội soi ổ bụng

Phẫu thuật Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

3.4.2.3 Cách khâu nối đại tràng - ống hậu môn

Chúng tôi thực hiện khâu nối bằng tay và dùng chỉ tan chậm như Vicryl và PDS.

Tất cả 46 bệnh nhân đều được mở thông hồi tràng tạm thời.

Các lỗ mở được đóng lại sau mổ ít nhất là 1 tháng.

Chúng tôi dẫn lưu ổ bụng ở tất cả 46 bệnh nhân

3.4.2.6 Giải phẫu bệnh sau mổ

Sau mổ mẫu bệnh phẩm được gởi đi làm xét nghiệm mô học Chúng tôi khảo sát giải phẫu bệnh về các khía cạnh.

- Độ biệt hóa của ung thư.

- Độ xâm lấn của sang thương.

* Độ biệt hóa của ung thư

Bảng 3.19 Độ biệt hóa của ung thư Độ biệt hóa Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Độ biệt hóa của ung thư phần lớn là trung bình, chiếm 91,3%

Một bệnh nhân carcinom tế bào nhẫn chiếm 2,2%.

* Độ xâm lấn của ung thư

Bảng 3.20 Độ xâm lấn của ung thư Độ xâm lấn Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Lớp dưới niêm và dưới niêm 3 6,5

Diện cắt không có tế bào ung thư 46 100

Như thế, số bệnh nhân có ung thư còn khu trú ở thanh mạc khá cao gồm lớp niêm và dưới niêm (6,5%), lớp cơ (31,8%), lớp mạc treo (45,7%), tổng cộng là 93,5%

Những ung thư có xâm nhiễm thanh mạc chiếm 6,5%

Tất cả ung thư đều lấy không còn ung thư ở mặt cắt (100%).

Chúng tôi ghi nhận, trong 46 bệnh nhân nạo được 370 hạch và di căn ở 45 hạch.

Hạch di căn Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phần lớn ung thư chưa có di căn hạch chiếm 63,0%

Bảng 3.22: Giai đoạn ung thư

Giai đoạn ung thư Số bệnh nhân Tỉ lệ

- Giai đoạn 4 không có bệnh nhân (0%).

3.4.2.7 Tai biến và biến chứng hậu phẫu

Bảng 3.23 Tai biến và biến chứng hậu phẫu

Tai biến Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Thủng thực quản do đặt sonde 1 2,2

Có một tai biến trong mổ trong nghiên cứu không liên quan đến phẫu thuật mà do chuẩn bị mổ Khi đặt thông dạ dày thì thủng thực quản trên tâm vị.

Những tai biến còn lại như nôn ói, sốt, bí tiểu gặp không nhiều và điều trị nội khoa thành công.

3.4.3.1 Thời gian rút ống dẫn lưu bụng

Bảng 3.24 Thời gian rút ống dẫn lưu bụng

Ngày rút dẫn lưu Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Thời gian rút ống dẫn lưu bụng trung bình là 4,7

Rút sớm nhất ở ngày thứ 2 Rút muộn nhất vào ngày thứ 8

3.4.3.2 Thời gian cho ăn lại

Chúng tôi cố gắng cho bệnh nhân ăn lại sớm.

Bàng 3.25 Thời gian cho ăn lại

Ngày cho ăn Số bệnh nhân (nF) Tỉ lệ (%)

Phần lớn bệnh nhân được cho ăn lại sớm vào ngày 1 và 2 Thức ăn ban đầu dạng lỏng, dễ tiêu.

Một trường hợp cho ăn vào ngày thứ 7 do trùng ngày nghỉ tết nên kéo dài.

Kết quả phẫu thuật được đánh giá trong 30 ngày sau mổ.

Bệnh nhân tốt là những bệnh nhân lâm sàng ổn định và chẩn đoán hình ảnh không có tụ dịch ổ bụng

Bệnh nhân trung bình khi lâm sàng ổn định những chụp cắt lớp thấy có tụ dịch ổ bụng. Bảng 3.26 Kết quả phẫu thuật.

Có 2 hậu phẫu ổn định đến ngày xuất viện, tử vong trong bệnh cảnh như đột tử.

Một bệnh nhân tử vong sau xuất viện 2 tuần thì chuyển nặng, có xuất huyết qua hậu môn và không kịp nhập viện.

3.4.4.1 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật

Liên quan giữa giới và biến chứng/tử vong được ghi nhận theo bảng sau

Bảng 3.27 Liên quan giữa giới và biến chứng/tử vong phẫu thuật

Có biến chứng/tử vong 10 0

Dùng phép kiểm Chi bình phương với hiệu đính Fisher thì p=0,025 Như thế, sự khác biệt giữa về giởi giữa 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ trong biến chứng/tử vong phẫu thuật có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Bảng 3.28 Liên quan giữa độ tuổi trên 50 và biến chứng/tử vong phẫu thuật

Có biến chứng/tủ vong 5 5

Chia bệnh nhân thành 2 nhóm tuổi: nhóm 1 có số tuổi dưới 50 và nhóm 2, có số tuổi từ 50 trở lên.

Dùng phép kiểm Chi bình phương với hiệu đính Fisher thì p=0,014 Như thế, sự khác biệt giữa về giởi giữa 2 nhóm bệnh nhân có biến chứng/tử vong và nhóm không biến chứng/tử vong có ý nghĩa thống kê ở độ tuổi dưới 50 và tối thiểu 50 tuổi, ở độ tin cậy 95%.

Liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng. Để khảo sát mối liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng/tử vong chúng tôi ghi nhận và so sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm có biến chứng và không có biến chứng.

Bảng 3.29 Liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật.

Biến chứng Số bệnh nhân (nF) Trung bình Độ lệch chuẩn

Dùng phép kiểm t so sánh 2 trung bình thì p=0,14 Như thế, sự khác biệt giữa về thời gian mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân có biến chứng hoặc tử vong và nhóm không biến chứng hoặc tử vong không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật

Bảng 3.30 Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật. Biến chứng Số bệnh nhân (n9) Trung bình Độ lệch chuẩn

Sử dụng phép kiểm tra so sánh 2 trung bình, kết quả thu được p = 0,037 Điều này cho thấy sự khác biệt về số hạch được lấy trong mổ giữa nhóm bệnh nhân có biến chứng/tử vong và nhóm không có biến chứng/tử vong là có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

3.4.4.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong phẫu thuật Để xác định mối liên quan đến tử vong, chúng tôi khảo sát các mối liên quan sau:

Liên quan giữa thời gian mổ và tử vong phẫu thuật

Bảng 3.31 Liên quan giữa thời gian mổ và tử vong phẫu thuật

Kết quả Số bệnh nhân (nF) Trung bình Độ lệch chuẩn

Kết quả kiểm tra so sánh 2 trung bình cho thấy p=0,647 Điều này chứng tỏ rằng sự khác biệt về thời gian mổ giữa hai nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và tử vong phẫu thuật

Bảng 3.32 Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và tử vong phẫu thuật

Kết quả Số bệnh nhân (n9) Trung bình Độ lệch chuẩn

Dùng phép kiểm t so sánh 2 trung bình thì p=0,121 Như thế sự khác biệt về số hạch được lấy trong mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Liên quan giữa biến chứng trong mổ và tử vong phẫu thuật

Bảng 3.33 Liên quan giữa biến chứng trong mổ và tử vong phẫu thuật

Kết quả Biến chứng Không biến chứng

Dùng phép kiểm Chi bình phương với hiệu đính Fisher thì p=0,448 như thế sự khác biệt giữa về tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân có biến chứng và không biến chứng phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95%.

Bảng 3.34 Thời gian tái khám.

Thời gian tái khám (tháng) Số bệnh nhân Tỉ lệ

Có 43 bệnh nhân tái khám,

Thời gian ngắn nhất là 1 tháng và lâu nhất là 58 tháng.

Trung bình thời gian tái khám là 8 tháng.

Các Marker ung thư được theo dõi khi tái khám gồm: CEA và CA 19.9.

Bảng 3.35 Xét nghiệm sinh hóa tái khám.

Phần lớn bệnh nhân có giá trị CEA dưới 11.

Một bệnh nhân có giá trị 246,1 là bệnh nhân có u gan đi kèm Nếu không tính bệnh nhân này thì CEA trung bình là 5,25 ng.

Bệnh nhân có CA 19.9 cao bất thường là 3451,5 có tụ dịch trước khoang cùng Sau khi loại trừ bệnh nhân này, CA 19.9 trung bình là 10,12 Các biến chứng chung được ghi nhận bao gồm:

Bảng 3.36 Biến chứng sau mổ.

Biến chứng Số bệnh nhân (nC) Tỉ lệ

Các bệnh nhân có tụ dịch đều được điều trị nội khoa và không cần can thiệp phẫu thuật lại.

Bệnh nhân có rò miệng nối là bệnh nhân sau đóng lỗ mở hồi tràng ra da phát hiện rò gây viêm phúc mạc nên mổ lại để đưa hồi tràng ra da lại.

Bệnh nhân hẹp miệng nối được nong

Bảng 3.37 Tái phát sau mổ

Tái phát Số bệnh nhân (nC) Tỉ lệ

Hai bệnh nhân có di căn gan trong đó 1 bệnh nhân phát hiện trước mổ và có cắt gan không điển hình trong phẫu thuật Bệnh nhân còn lại phát hiện di căn xương khi tái khám và được diều trị hóa chất.

Một bệnh nhân ghi nhận có di căn xương và hóa trị

Bảng 3.38 Kết quả lâu dài

Bàn luận

Đặc điểm bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 84 tuổi và tuổi trung bình là 55,9 Trong đó, độ tuổi từ 50 đến 69 có 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 69,6%. Độ tuổi 20-29 có 2 bệnh nhân 4,3% Độ tuổi 70-79 không có bệnh nhân nào Nhưng nếu tính tuổi từ 70-89 thì có 3 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,5%.(biểu đồ 3.1)

Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và nước ngoài Trong nước, chúng ta có thể thấy những nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn [30] trên 56 bệnh nhân (BN), độ tuổi trung bình là 60,4, cao nhất là 78 tuổi, thấp nhất là 32 tuổi Như thế trong nghiên cứu chúng tôi có bệnh nhân trẻ hơn nhưng cũng có bệnh nhân lớn tuổi hơn và tuổi trung bình thấp hơn một ít Mai Đình Điều (2014) [28] nghiên cứu trong 146 bệnh nhân ung thư trực tràng cho tất cả các vị trí; ghi nhận tuổi trung bình 59 tuổi Trần Vĩnh Hưng và cộng sự

Trong một nghiên cứu năm 2022 bao gồm 101 bệnh nhân phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ tại Bệnh viện Bình Dân, tuổi trung bình của bệnh nhân được ghi nhận là 63.

Hồ Chí Minh Bùi Chí Viết và cộng sự (2010) [40] ghi nhận tuổi trung bình là 57 trong nghiên cứu tại Bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Ở nước ngoài chúng ta thấy, số liệu thống kê năm 2010 của Hội ung thư quốc gia Hoa

Kỳ, UTTT thường mắc sau 40 tuổi và nhiều nhất ở nhóm 50-70 tuổi WU Xiao-jian nghiên cứu 316 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp ghi nhận tuổi trung bình là 57 đến 58 tuổi (p 0,91) Bademici và cộng sự (2019) [41] ghi nhận tuổi trung bình là 58 Rullier E, [7] 92 bệnh nhân u trực tràng thấp được thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt bằng phương pháp cắt gian cơ thắt có độ tuổi trung bình 65 tuổi Nakagoe T nghiên cứu 184 bệnh nhân ung thư trực tràng với 116 bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt có độ tuổi 63,4 Ngoài ra, theo nghiên cứu của Di Leo và cộng sự (2021) [42] thì ở người trẻ dưới 50 tuổi, 40,7% được chẩn đoán trong vòng 6 tháng khi có triệu chứng đầu tiên so với 85,6%, ở người trên 50 tuổi Bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi có u trực tràng thấp nhiều hơn người lớn tuổi, 65,8% so với 34,5% Tuổi lớn đi kèm với nhiều bệnh và phẫu thuật thường khó hơn người trẻ nhưng với những tiến bộ hiện nay phẫu thuật ở người lớn tuổi không còn nhiều trở ngại Hashida và cộng sự (2021) [43] đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt ung thư trực tràng ở người trên 85 tuổi và cao nhất là

102 tuổi Trong 108 bệnh nhân có 26 bệnh nhân mổ mở và 82 bệnh nhân mổ nội soi Các bệnh nhân được mổ cắt đại tràng và nạo hạch không khác ở người trẻ Tuy nhiên, phẫu thuật ở người lớn tuổi cũng đi kèm biến chứng cao hơn Tác giả Su và cộng sự (2021) [44] khi nghiên cứu 156 bệnh nhân ung thư trực tràng ở bệnh nhân có độ tuổi từ 28 đến 93 tuổi thời gian nghiên cứu từ 2013-2018 ghi nhận, trong 156 bệnh nhân có 126 bệnh nhân dưới 70 tuổi và 30 bệnh nhân trên 70 tuổi Biến chứng ở người trên 70 tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân trẻ. Một khía cạnh khác là những sang thương đồng thời của đại trực tràng dễ bị bỏ sót Jang và cộng sự (2011) [45] phân tích gộp y văn thấy việc này chưa được chú ý nhiều và ở nam có tỉ lệ sang thương đồng thời cao hơn nữ cũng như người lớn tuổi dễ bị hơn người trẻ tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2,5 Kết quả này cao hơn các tác giả khác, các tác giả nghiên cứu về UTTT trong và ngoài nước ghi nhận các tỉ lệ như sau: Võ Tấn Long [26] và cộng sự (2010) là 1,3, Akagi Y và cộng sự (2013) [5] phân tích gộp 14 bài báo trên thế giới về phẫu thuật cắt gian cơ thắt cho u trực tràng thấp, ghi nhận tỷ lệ nam cao hơn nữ 1,3 đến 2,5 Laurent C và cộng sự [6] (2012), tỷ lệ nam chiếm 65,9%.

Do bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến trung ương nên nhận nhiều bệnh nhân từ các địa phương khác chuyển đến Một phần do tuyến dưới không giải quyết được bệnh nhưng phần khác cũng do tâm lý bệnh nhân muốn được điều trị ở tuyến cao hơn Chính điều này làm cho phân bố địa dư về bệnh khó chính xác.

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh ung thư trực tràng.

Những triệu chứng thường gặp là đau bụng, tiêu máu gặp nhiều Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân đến khám với triệu chứng đại tiện ra máu, triệu chứng tiêu máu chiếm 69,6% Đau bụng chiếm tỉ lệ 13,0% Đau bụng thường do khối u xâm lấn chung quanh hay bệnh nhân bị tắc ruột Chúng tôi không gặp nhiều triệu chứng này vì cách chọn bệnh Nhìn chung, bệnh nhân ung thư trực tràng thấp thường mót rặn, đau hậu môn và đi tiêu máu, bệnh càng tiến triển thì triệu chứng càng rõ rệt Trần Minh Đức [46] từ năm 2011 đến 2013 với 100 bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp nối bằng máy có triệu chứng đại tiện máu 90,1% Triệu chứng đi tiêu máu đôi khi làm cho người bệnh nhầm lẫn với một bệnh khác là trĩ chảy máu Điều này vô cùng nguy hiểm vì dễ bỏ qua thời điểm có thể điều trị tốt ung thư, thậm chí điều trị trĩ làm cho ung thư diễn tiến nhanh hơn. Mai Đình Điều [28] từ 2007 đến 2012 với 146 bênh nhân ung thư trực tràng cả 3 vị trí có triệu chứng đại tiện máu chiếm tỷ lệ cao nhất 83,4%, táo bón và đau tức vùng hậu môn Thăm khám trực tràng bằng tay là cách làm đơn giản và có thể chẩn đoán được Khi nghi ngờ thì cần làm sinh thiết Khi bệnh tiến triển, khối u lớn làm hẹp lòng trực tràng thì bệnh nhân có triệu chứng đi tiêu phân dẹt, trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận phân dẹt chiếm tỉ lệ 18%. Những triệu chứng khác như sụt cân hay phân lỏng gặp ít hơn lần lượt là 12% và 8%.

Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng

Năm Số bn Tiêu máu Đau bụng Phân dẹt Sụt cân

Bệnh đi kèm làm cho điều trị khó khăn hơn Những bệnh nhân trẻ thường ít bệnh đi kèm và càng lớn tuổi thì bệnh đi kèm càng nhiều hơn Những bệnh hay gặp là bệnh tim mạch và tiểu đường Nghiên cứu này ghi nhận: Tăng huyết áp 19,6%, đái tháo đường 17,7%, viêm gan siêu vi B 2,2%, rung nhĩ 2,2% và suy tĩnh mạch chi dưới là 2,2%.

Có trường hợp bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành đi kèm tăng huyết áp và đái tháo đường Trường hợp khác, bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành kèm theo tăng huyết áp và rung nhĩ Cá biệt, có bệnh nhân còn mắc tới 3 bệnh lý đi kèm là tăng huyết áp, đái tháo đường và suy tĩnh mạch chi dưới.

Phẫu thuật bụng trước đây được coi là chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng Tuy nhiên, với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật, hiện nay điều này không còn là vấn đề trở ngại nữa.

Chúng tôi phẫu thuật thành công những bệnh nhân được cắt ruột thừa 4,3%, cắt toàn bộ dạ dày do ung thư tâm vị 2,2%, làm hậu môn nhân tạo do tắc ruột 2,2%, phẫu thuật nội soi cắt túi mật 2,2%, phẫu thuật cắt vòi trứng 2,2%.

Có 1 bệnh nhân được mổ 2 lần là cắt túi mật nội soi và cắt vòi trứng.

Tiền sử gia đình có người ung thư đại tràng là quan trọng trong tầm soát phát hiện ung thư thì chúng tôi không ghi nhận được Thói quen hút thuốc lá ghi nhân 6,5% và uống rượu trong 58,7% Tỉ lệ hút thuốc thấp có thể do khai thác bệnh sử.

Có nhiều yếu tố thuận lợi gây ung thư đại trực tràng được khảo sát trong nghiên cứu của Di Leo [42] như: yếu tố hút thuốc lá, uống rượu, cân nặng, tiểu đường, yếu tố gia đình được khảo sát Trong các yếu tố trên thì yếu tố gia đình là có khác biệt ý nghĩa nhất là ở người trẻ.

Đặc điểm cận lâm sàng

Hiện nay, nội soi đại trực tràng đã được sử dụng rộng rãi và mang lại nhiều kết quả tốt đẹp trong chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng Kỹ thuật này cho một hình ảnh tổng quát về khối u: hình thái, kích thước, chu vi cũng như khoảng cách bờ dưới u so với rìa hậu môn Ngoài ra, nội soi trực tràng còn giúp lấy mẫu để làm giải phẫu bệnh và can thiệp điều trị.

Kết quả nghiên cứu cho thấy hình thể của khối u ghi nhận trên nội soi có thể sùi chiếm tỷ lệ 86,0%, thể nhiễm cứng chiếm 7,0%, dạng polyp chiếm 4,6%, vết sẹo 2,3% Thể sùi chiếm tỉ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác như: nghiên cứu của Nguyễn Minh An với u sùi 71,8%, loét sùi 22,8%, loét 5,4% [47] , và nghiên cứu của Chu Văn Đức 2015, tất cả bệnh nhân đều được làm nội soi đại trực tràng Sùi 70%, polyp 20%, nhiễm cứng 10% [48]

Có 3 bệnh nhân được nội soi trước nhập viện nhưng ghi chép thiếu nên chúng tôi không ghi nhận.

Bên cạnh phát hiện khối ung thư, đo khoảng cách từ bờ hậu môn đến bờ dưới khối u giúp ta xác định khả năng phẫu thuật và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp Khoảng cách ghi nhận qua nội soi là cơ sở cho chỉ định mổ cắt đoạn đại trực tràng bảo tồn cơ thắt. Phần lớn bệnh nhân có kích thước từ 3-5 cm cách rìa hậu môn chiếm 84,4% Những bệnh nhân có khoảng cách xa hơn 5 cm chiếm 15,6% Khoảng cách 5 cm là phù hợp cho cắt đại trực tràng và nối đại tràng ống hậu môn, khoảng cách 3 cm thì ngắn nhưng còn phụ thuộc vào tình trạng lúc mổ Nếu phẫu tích tốt thì có thể cắt bảo tồn, trong trường hợp trở ngại thì chuyển sang phẫu thuật cắt đại trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, phẫu thuật Miles.

Chụp cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt để đánh giá khối u và nhất là xâm lấn và di căn Chúng tôi khảo sát trên 29 bệnh nhân thấy dầy thành trực tràng và mất cấu trúc trực tràng trên cộng hưởng từ trong 75,9%, T2 (6,9%) và T3 (3,4%).

Nghiên cứu cộng hưởng từ của Phạm Công Khánh và cộng sự (2012) đã đánh giá chính xác giai đoạn ung thư đại trực tràng với độ nhạy cao đối với các khối u xuyên thành ruột Chỉ số MRF giúp đánh giá mức độ lan rộng của khối u Lã Ngọc Lợi và cộng sự (2022) cho thấy hình ảnh T2W có độ chính xác đáng kể, đặc biệt là trong chẩn đoán di căn hạch sau điều trị tân hỗ trợ dựa trên kích thước hạch Nghiên cứu của Scheenen (2021) sử dụng kỹ thuật tiên tiến để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và hướng dẫn điều trị thích hợp.

“ultrasmall superparamagnetic particles of ironoxide” để làm tăng khả năng chẩn đoán di căn hạch [51] Chúng tôi ghi nhận không có xâm lấn cơ thắt ngoài và MRF(-) trong tất cả các bệnh nhân khảo sát Trong chỉ định điều trị bảo tồn cơ thắt đối với u trực tràng thấp, đa số tác giả đều chỉ định cho gian đoạn T2 hoặc T3 Điều quan trọng trong chọn lựa phương pháp bảo tồn là cơ thắt hậu môn chưa bị xâm lấn và chức năng cơ thắt phải tốt. Để đánh giá độ xâm lấn của khối u, ngoài thăm khám trực tràng, chụp CLVT được sử dụng rộng rãi thì siêu âm nội soi và cộng hưởng từ là hai phương pháp có độ chính xác cao. Trước khi phẫu thuật, những thông tin này rất quan trọng đối với phẫu thuật viên nhằm lập kế hoạch mổ và chuẩn bị mổ tốt Cho dù được cung cấp tỉ mỉ thông tin từ các phương tiện cận lâm sàng nhưng thực tế cuộc mổ là quyết định trong việc sẽ phẫu thuật như thế nào.

Chụp cắt lớp vi tính là một chẩn đoán hình ảnh giúp cho các nhà lâm sàng đánh giá được đặc điểm của khối u qua yếu tố T, và hạch qua yếu tố N So sánh với cộng hưởng từ và siêu âm qua nội soi độ nhạy và đặc hiệu có phần kém hơn nhưng chụp cắt lớp vi tính được trang bị rộng rãi hơn Sử dụng chụp CLVT đa dãy đầu thu với kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng có thể đánh giá độ xâm lấm của khối u Khi chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu có tái tạo đa mặt phẳng sẽ làm tăng độ tương phản sự xâm lấn của khối u giúp xác định giai đoạn T3 và T4.

Khảo sát trên 34 bệnh nhân ghi nhận như sau: nhiều nhất là hình ảnh dầy thành trực tràng chiếm 18,2%, không dầy thành 11,8% và ghi nhận dầy thành đại tràng ngang và đại tràng lên trong 2,9% Chúng tôi không ghi nhận hạch qua chụp cắt lớp có thể do quá trình chọn bệnh, nhóm bệnh nhân này còn sớm nên chưa thấy di căn.

Chúng tôi ghi nhận các xét nghiệm máu và sinh hóa có các giá trị trung bình như sau:

Hồng cầu 4,5 T/L; Hb 131,1 g/L; Hct 39,9%; Bạch cầu 7,0G/L; Albumin 4,4 g/dL; Protid/máu 6,8 g/dL Các bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ ổn nên các chỉ số về máu như Hồng cầu, bạch cầu ở trong giới hạn bình thường.

Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân còn trong mức bình thường để phẫu thuật với Albumin trung bình là 4,4 g/L và Protid/máu là 6,7g/dL.

Các Marker ung thư CEA là 7,2ng/ml và CA 19.9 là 33,1IU/ml Nhìn chung những giá trị có cao hơn so với bình thường.

Hình ảnh X quang phổi được ghi nhận ở tất cả các bệnh nhân trước mổ nhằm đánh giá tình trạng phổi cũng như xác định xem có di căn hay không.

Tất cả các bệnh nhân mổ đều không có dấu hiệu di căn phổi Phần lớn bệnh nhân có hình ảnh bình thường 69,6% Ghi nhận tổn thương xơ do bệnh phổi cũ chiếm 26,1%, những tổn thương này không ảnh hưởng đến hô hấp Nốt không xác định chiếm 2,2%, đây là những thương tổn không phải do di căn cũng không phải là ung thư phổi Khí phế thủng chiếm 2,2%, nhưng cũng không ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân.

4.3.6 Giải phẫu bệnh học trước mổ

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư trực tràng.

Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư biệt hóa trung bình, chiếm tỷ lệ 82,5% Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Nguyễn Minh An (2016), người chỉ ra rằng 41,3% bệnh nhân mắc ung thư biệt hóa trung bình, và Nguyễn Trọng Hòe (2013), người báo cáo tỷ lệ 21,7% bệnh nhân mắc ung thư biệt hóa trung bình.

Chúng tôi ghi nhận, carcinom tuyến biệt hóa tốt 2,2% Trường hợp carcinom tuyến trên tốt của chúng tôi là 6,5% So với các tác giả tỉ lệ này thấp hơn đáng kể Nguyễn Minh An là 54,4% và Nguyễn Trọng Hòe là 52,2%.

Như thế, ung thư tuyến biệt hóa trung bình và tốt là 89,0%.

Về ung thư biệt hóa kém chúng tôi ghi nhận 6,5% nếu tính cả bệnh nhân ung thư biếu mô tế bào dạng nhẫn thì có 8,7%, Nguyễn Minh An ghi nhận 4,3% và Nguyễn Trọng Hòe ghi nhận 21,7% Phạm Hùng Cường và cộng sự (2003) [53] ghi nhận tỉ lệ biệt hóa kém là 12,3% (15/122) nhưng tỉ lệ di căn hạch cao 86,7%

Ung thư tuyến trên bề mặt là 2,2%, đây là ung thư sớm nhất mà chúng tôi ghi nhận được.

Kết quả giải phẫu bệnh khác nhau khá nhiều trong các nghiên cứu, có lẽ do cách chọn bệnh nghiên cứu.

Điều trị

4.4.1 Điều trị tân hỗ trợ Điều trị tân hỗ trợ giúp cải thiện kết quả điều trị ung thư trực tràng Điều trị tân hỗ trợ có thể là hóa trị hay kết hợp hóa và xạ trị Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi ở giai đoạn được hóa trị đơn thuần (17,4%) hay phối hợp hóa và xạ trị (21,7%) Ghi nhận 2,2% xạ trị đơn thuần Tính theo giai đoạn ung thư ở bảng 3.15, trong 17 bệnh nhân giai đoạn 1 có 9 bệnh nhân được điều trị tân hỗ trợ Mười bệnh nhân giai đoạn 2 A có 5 điều trị tân hỗ trợ, Hai bệnh nhân giai đoạn 2B đều được điều trị tân hỗ trợ Bốn bệnh nhân giai đoạn 3A, không bệnh nhân nào được điều trị tân hỗ trợ Mười hai bệnh nhân giai đoạn 3B có 3 bệnh nhân được điều trị tân hỗ trợ Một bệnh nhân giai đoạn 3C không được điều trị tân hỗ trợ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị tân hỗ trợ được chỉ định cho ung thư trực tràng dành cho ung thư có khối u T2,3 Một số tác giả như Leichsenring J vào năm 2014, đã dựa trên di truyền học về dMMR để chọn lựa điều trị [54] Chúng tôi chưa nghiên cứu về vấn đề này Hóa trị đơn thuần cho kết quả tốt nhưng vai trò của xạ trị giúp làm giảm kích thước u và nhất là giảm tái phát tại chỗ đã được các tác giả nghiên cứu như Hafner năm 2016, đã nghiên cứu về tác dụng của điều trị theo liệu trình ngắn hạn và liệu trình dài hạn giúp giảm tái phát và di căn [55] Một nghiên cứu khác của Akbaba và cộng sự năm 2020 cũng ghi nhận

2 liệu trình ngắn hạn và dài hạn cho kết quả ngang nhau về biến chứng khi mổ cho cả mổ mở, mổ nội soi và mổ robot trên 122 bệnh nhân [56] Trong điều trị bảo tồn cơ thắt, Lutsyk và cộng sự (2022) đã nghiên cứu điều trị tân hỗ trợ giúp cho khối u giảm kích thước nhất là không xâm lấn vào cơ thắt nên tăng khả năng điều trị bảo tồn cơ thắt lên [57] Theo nghiên cứu của Mohamed và cộng sự năm 2021 khi so sánh kết quả lâu dài, thì hóa trị tân hỗ trợ và xâm lấn mạch lympho thậm chí còn quan trọng hơn diện cắt cách u bao xa và số hạch lấy được là bao nhiêu [58] Mặc khác, đối với những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn thì tăng thời gian sống không bệnh thêm lên Tác giả cũng chú ý là từ khi phát hiện bệnh đến điều trị càng ngắn thì kết quả càng tốt Một nghiên cứu của Park và cộng sự năm 2016 ghi nhận cũng đáng để ý là xạ trị tân hỗ trợ làm tăng số bệnh nhân phải mở hồi tràng tạm thời [59] Vì nối đại tràng với ống hậu môn được mở hồi tràng ra da thường qui nên chúng tôi không ghi nhận khác biệt này.

Chỉ định phẫu thuật: Trước đây phẫu thuật cắt đại tràng qua đường bụng và tầng sinh môn là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân Hiện nay vai trò của phẫu thuật này vẫn còn nhưng một số tác giả đã có khuynh hướng bảo tồn cơ thắt nhằm duy trì khả năng tiêu qua hậu môn tự nhiên Ngay cả trong những bệnh nhân lớn tuổi và ung thư biệt hóa kém thì theo nghiên cứu của Weiser và cộng sự phẫu thuật bảo tồn cơ thắt vẫn cho kết quả tốt [60] Phẫu thuật thuận lợi khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, khối u nhỏ, độ biệt hóa tốt hoặc đáp ứng tốt sau khi điều trị tân hỗ trợ Phẫu thuật này cho kết quả chức năng có thể chấp nhận được Hơn nữa,nếu mặt cắt đủ xa, thì tỷ lệ tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật cắt bảo tồn cơ thắt thậm chí còn tốt hơn so với phẫu thuật Miles Trong một chỉ định đặc biệt, Hsiesh và cộng sự 2020 đã phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị melanom trực tràng [61] Chính cơ sở này làm cho việc chọn phẫu thuật cắt bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng đoạn xa được ủng hộ.

Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, tùy theo tình trạng khối u, bác sĩ sẽ thực hiện cắt bỏ khối u bằng phương pháp nội soi ổ bụng hoặc mở trực tràng sau phẫu tích qua hậu môn Để đảm bảo an toàn, tất cả bệnh nhân đều được mở hồi tràng ra da Điều trị bảo tồn cơ thắt thường được chỉ định cho các giai đoạn T2, T3 và một số trường hợp T4 tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của khối u vào cơ thắt hậu môn Trong quá trình phẫu thuật, sinh thiết tức thì tại các diện cắt giúp đảm bảo an toàn cho diện cắt.

Phân giai đoạn ung thư là quan trọng trong điều trị và tiên lượng Giai đoạn 1 có 17 bệnh nhân, giai đoạn 2 là 12 bệnh nhân, giai đoạn 3 là 17 bệnh nhân và giai đoạn 4 không có bệnh nhân nào.

So với Nguyễn Trọng Hòe [53] nghiên cứu 46 bệnh nhân ghi nhận 90% bệnh nhân giai đoạn T2, T3 được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, giai đoạn T4 là 10,9% Reza Chamlou cho rằng không nhất thiết phải chống chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, nếu vị trí xâm lấn nằm trên mức cơ thắt và có thể cắt bỏ khối cơ quan xâm lấn.

Khoảng cách giữa u và bờ hậu môn Theo y văn, để quyết định bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thì bờ cắt an toàn phía dưới u phải đạt ít nhất là 5 cm, vị trí u tính từ bờ dưới đến rìa hậu môn và mức độ xâm lấn của khối u là một trong những căn cứ quan trọng trong chỉ định phương pháp phẫu thuật có bảo tồn cơ thắt Do đó, theo lịch sử điều trị ung thư trưc tràng, quyết định phẫu thuật bảo tồn khối cơ thắt là phải tuân thủ qui tắc 5 cm tình từ bờ dưới khối u vì nguy cơ tiềm tàng sự lan tràn vi thể của các tế bào ung thư nên tỷ lệ bệnh nhân cắt cụt trực tràng và mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cao cho đến năm 1980. Khi những nghiên cứu cho thấy đối với ung thư trực tràng cắt dưới u 2 cm hoặc thậm chí ngắn hơn cũng đảm bào được mặt cắt không còn tế bào ung thư thì chỉ định cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt được thực hiện nhiều hơn.

Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u quan trọng cho việc chọn lựa phẫu thuật, nghiên cứu này cho thấy khoảng cách trung bình của u 3,6 cm, tối thiểu là 2 cm và tối đa là

5 cm Khoảng cách ngắn hơn mà Schiessel Rudolf trong nghiên cứu tiến cứu từ năm 1984 đến 2000 trên 116 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, u cách rìa hậu môn 3 cm (1-5 cm). sự (2017) chỉ định cắt u bảo tồn cơ thắt cho u 4-6 cm cách bờ hậu môn [62] Trong 305 bệnh nhân nghiên cứu, tác giả ghi nhận nối máy cho những u có khoảng cách trung bình 6 cm và nối tay cho u có khoảng cách trung bình 4,5 cm Conti và cộng sự năm (2022) phẫu thuật cắt bảo tồn cơ thắt qua hậu môn cho 33 bệnh nhân, các bệnh nhân được hóa trị tân hỗ trợ và khối u cách bờ hậu môn 6,5 cm [63]

Rullier [10] nghiên cứu trên 58 bệnh nhân có giai đoạn u T3, khối u cách rìa hậu môn 4.5 cm được thực hiện phẫu thuật cắt gian cơ thắt Bonjer (2015) cũng cho rằng phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thực hiện tốt qua nội soi ổ bụng [64]

Nguyễn Minh Hải [26] , điều trị cho 21 bệnh nhân UTTT có khối u cách rìa hậu môn từ 3

- 5cm bằng phẫu thuật cắt trực tràng nội soi, bảo tồn cơ thắt hậu môn bằng phẫu thuật Pull- through.

Nghiên cứu của Trương Vĩnh Quý [29] về phương pháp bảo tồn cơ thắt dựa vào khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn Nhóm cắt gian cơ thắt khoảng cách trung bình là 4,4 cm, cắt trước thấp là 5,8 cm, phẫu thuật Pull-through là 5,3 cm,

Lim [33] phẫu thuật gian cơ thắt với u cách rìa hậu môn 3,4 cm Chamlou phẫu thuật cắt gian cơ thắt với vị trí u cách rìa hậu môn trung bình 3,5cm (2,3 đến 5,5 cm)

Gawad 2015 phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho 61 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn xâm lấn được xạ trước mổ với bờ khối u cách rìa hậu môn 3,5 cm [65]

Một số tác giả như: Cong 2014 [66] , Akasu 2012 [67] cũng đồng ý kiến cho rằng phẫu thuật được chỉ định cho những u dưới 6 cm.

Về mặt ung thư, quan trọng là mặt cắt không còn tế bào ung thư Trong tất cả các bệnh nhân, khi kiểm tra giải phẫu bệnh mặt cắt dưới khối u đều không còn tế bào ung thư.

Định dạng
Số trang	121
Dung lượng	1,83 MB