đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp

Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua đường bụng và đường tầng sinh môn được Milesgiới thiệu vào năm 1908 là phẫu thuật được chọn lựa trong điều trị ung thư trực tràng thấp.Trong một thời gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Các số liệu kếtquả ghi nhận được là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiêncứu nào khác

Tác giả

Trần Đình Phú

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt vi

Danh mục chữ viết tắt tiếng Anh vii

Danh mục các bảng ix

Danh mục các biểu đồ xii

Danh mục các hình xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 Tổng quan tài liệu 4

1.3.3 Hướng lan của ung thư trực tràng 17

1.3.4 Phân chia giai đoạn 18

1.4 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 22

1.4.1 Cắt khối u tại chỗ qua hậu môn 22

1.4.2 Phẫu thuật nội soi qua hậu môn 22

1.4.3 Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua bụng và tầng sinh môn 25

1.4.4 Phẫu thuật cắt trước 25

1.4.5 Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua nội soi bảo tồn cơ thắt 26

1.5 Nghiên cứu trong nước 27

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.3 Thời gian nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 32

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 46

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 48

3.4.4 Kết quả phẫu thuật 64

3.4.5 Kết quả lâu dài 67

3,4.6 Kết quả sống còn của bệnh nhân 69

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH

TEO Transanal Endoscopic Operation

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến trực tràng 13

Bảng 1.2 Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 14

Bảng 1.3 Phân loại Dukes cải tiến - Dukes Astler - Coller 18

Bảng 1.4 Xếp loại ung thư đại trực tràng theo TNM và của AJCC 8 19

Bảng 1.5 Xếp loại giai đoạn ung thư đại trực tràng của AJCC 20

Bảng 3.7 Kết quả nội soi đại trực tràng 52

Bảng 3.8 Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u qua nội soi 53

Bảng 3.9 Hình ảnh cộng hưởng từ 53

Bảng 3.10 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 54

Bảng 3.11 Các xét nghiệm máu và sinh hóa 55

Bảng 3.12 Kết quả X quang phổi 56

Bảng 3.13 Kết quả giải phẫu bệnh học 56

Bảng 3.14 Điều trị tân hỗ trợ 57

Bảng 3.15 Điều trị tân hỗ trợ theo giai đoạn ung thư 58

Bảng 3.16 Các yếu tố phẫu thuật 58

Bảng 3.17 Khoảng cách từ khối u đến mặt cắt dưới 59

Bảng 3.18 Phẫu thuật nội soi ổ bụng 59

Bảng 3.19 Độ biệt hóa ung thư 60

Bảng 3.20 Độ xâm lấn ung thư 61

Bảng 3.21 Di căn hạch 61

Bảng 3.22 Giai đoạn ung thư 62

Bảng 3.23 Tai biến và biến chứng hậu phẫu 62

Bảng 3.24 Thời gian rút ống dẫn lưu bụng 63

Bảng 3.25 Thời gian cho ăn lại 63

Bảng 3.26 Kết quả phẫu thuật 64

Bảng 3.27 Liên quan giữa giới và biến chứng/tử vong phẫu thuật 64

Bảng 3.28 Liên quan giữa độ tuổi 50 và biến chứng/tử vong phẫu thuật 65

Bảng 3.29 Liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật 65

Bảng 3.30.Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và biến chứng/tử vong phẫu thuật 66

Bảng 3.31 Liên quan giữa thời gian mổ và tử vong phẫu thuật 66

Bảng 3.32 Liên quan giữa số hạch lấy được trong mổ và tử vong phẫu thuật 66

Bảng 3.33 Liên quan giữa biến chứng trong mổ và tủ vong phẫu thuật 67

Bảng 3.34 Thời gian tái khám 67

Bảng 3.35 Xét nghiệm sinh hóa khi tái khám 68

Bảng 3.36 Biến chứng sau mổ 68

Bảng 3.37 Tái phát sau mổ 69

Bảng 3.38 Kết quả lâu dài 69

Bảng 3.39 Thời gian sống còn sau mổ 70

Bàng 3.40 Ảnh hưởng của độ tuổi và sống còn 71

Bảng 3.41 Ảnh hưởng của giai đoạn ung thư và sống còn 72

Bảng 3.42 Ảnh hưởng của điều trị tân hỗ trợ và sống còn 73

Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng 77

Bảng 4.2 Kết quả phẫu thuật gian cơ thắt 88

Bảng 4.3 So sánh các kết quả phẫu thuật 92

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Thời gian sống còn sau mổ theo phân tích Kaplan - Meier 71

Biểu đồ 3.3 Phân bố ảnh hưởng của độ tuổi và sống còn 72

Biểu đồ 3.4 Phân bổ ảnh hưởng của giai đoạn ung thư và sống còn 73

Biểu đồ 3.5 Phân bố ảnh hưởng của điều trị tân hỗ trợ và sống còn 74

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng - ống hậu môn 4

Hình 1.2 Giải phẫu học mạc treo trực tràng 6

Hình 2.2 Khâu nối đại tràng - ống hậu môn trên đường lược 2 cm 39

Hình 2.3 Khâu nối đại tràng - ống hậu môn trên đường lược 1-2 cm 39

Hình 2.4 Khâu nối đại tràng - ống hậu môn dưới đường lược 1 cm 40

Hình 2.5 Các loại phẫu thuật cắt trực tràng 40

Hình 2.6 Mở hồi tràng ra da 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp Theo thống kê của GLOBOCAN( W H O - 2020), ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 chiếm 10% trong các loại ungthư thường gặp ở cả hai giới, ung thư này là nguyên nhân gây tử vong liên quan đếnung thư đứng hàng t h ứ h a i ở cả hai giới với hơn 1 931 590 bệnh nhân mới mắc và 935173 bệnh nhân tử vong Trong đó ung thư trực tràng (UTTT) chiếm khoảng 37,9% số bệnhnhân mới mắc Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng chiếm khoảng 9% là ung thư phổ biếnhàng thứ 5 sau ung thư gan, phổi, dạ dày, vú, nhưng ung thư trực tràng lại chiếm đến 57,2%trong ung thư đại trực tràng.

Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, cácphương pháp khác có vai trò hỗ trợ Trước đây, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị ung thưtrực tràng thấp dựa vào khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn Với diện cắt an toàn dưới uít nhất 5 cm, thì tất cả các khối u nằm ở trực tràng thấp đều phải cắt bỏ khối cơ thắt hậumôn[1][2] Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua đường bụng và đường tầng sinh môn được Milesgiới thiệu vào năm 1908 là phẫu thuật được chọn lựa trong điều trị ung thư trực tràng thấp.Trong một thời gian dài phẫu thuật Miles được coi là lựa chọn duy nhất với ung thư trực tràng1/3 dưới Phẫu thuật này có nhiều ưu thế trong kiểm soát tái phát tại chỗ, tuy nhiên, đây làphẫu thuật nặng nề cắt toàn bộ trực tràng, hậu môn và cơ thắt, tổ chức mỡ quanh hậu mônvà người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo suốt cuộc đời

Năm 1982, Heald giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total mesorectalexcision: TME), kỹ thuật này đã đem lại đột phá trong kiểm soát tỷ lệ tái phát tại chỗ từ30% xuống còn dưới 10%[3] Các phẫu thuật viên có thể cắt các khối u trực tràng ở thấp màvẫn đảm bảo đạt được kết quả tốt về mặt ung thư học[4] Quan điểm khoảng cách bờ cắt antoàn dưới khối u trong ung thư trực tràng giảm từ 5 cm xuống còn 2 cm Nhiều tác giả chorằng bờ cắt an toàn ở dưới u giai đoạn T1, T2 là 1cm và giai đoạn T3, T4 là 2cm[5] [6] [7] [8] [9].

Quan điểm phẫu thuật hiện đại trong những năm gần đây, cùng với sự hiểu biết về cơchế kiểm soát bài tiết phân được duy trì bởi hệ thống cơ thắt hậu môn đã thúc đẩy các phẫuthuật viên cố gắng bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng của khối cơ thắt Năm1994, Schiessel giới thiệu phẫu thuật cắt gian cơ thắt với miệng nối đại tràng ống hậu mônnhằm bảo tồn hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng 1/3 dưới Kết quả ngắn hạn và dàihạn của các phương pháp phẫu thuật này cho thấy đảm bảo tính an toàn về mặt ung thư họcvà chức năng đại tiện sau phẫu thuật vẫn đảm bảo[10] [11].

Phẫu thuật nội soi cho phép giải phóng toàn bộ trực tràng và mạc treo qua cơ nâng hậumôn và kỹ thuật cắt gian cơ thắt (bao gồm cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong), nối đạitràng với ống hậu môn bằng khâu tay ngay trên đường lược vẫn đảm bảo nguyên tắc củaphẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu và cơ thắthậu môn Câu hỏi nghiên cứu là trong thời đại hiện nay thì kết quả của phẫu thuật nội soibảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp như thế nào? Mục đích của nghiên cứunày là đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đạitràng- hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng thấpcách rìa hậu môn < 6 cm ở giai đoạn T1-T3.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trựctràng có bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp.

2.Xác định tỉ lệ không còn tế bào ung thư ở bờ cắt dưới của mẫu cắt trong phẫu thuậtnội soi cắt đoạn trực tràng có bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

Trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo là đại tràng chậu hông Ranh giớigiữa trực tràng và đại tràng chậu hông được mô tả rất khác nhau về giải phẫu, hình ảnh trênchụp cắt lớp vi tính, hình ảnh nội soi đại trực tràng.

Trực tràng nằm rất sâu sát với xương cùng và xương cụt Trực tràng có hai đoạn: Phầntrên là bóng trực tràng phình to, phần dưới hẹp là ống hậu môn Chiều dài trực tràng dàikhoảng 15 cm, chiều dài ống hậu môn từ 4 đến 5 cm[12] Ống hậu môn theo quan điểm củacác nhà giải phẫu là từ bờ hậu môn đến đường lược, dài 2 đến 3 cm Còn ống hậu môn theoquan điểm của các nhà phẫu thuật là từ bờ hậu môn đến vòng cơ mu trực tràng dài khoảng 4đến 5 cm.

Hình 1.1 : Giải phẫu trực tràng - ống hậu môn

Nguồn: Les fondamentaux de la pathologie digestive Elsevier-Masson – 2014[13]

1.1.1 Mạc treo trực tràng

Được Heald ứng dụng trong phẫu thuật năm 1982 Ông nhận thấy mặt sau trực tràngnằm trong một bao dầy , có một bao mỏng hơn bọc lấy mạc treo trực tràng tạo nên một lớpriêng gọi là mạc riêng trực tràng, phân biệt với mạc trước xương cùng mà nó tựa vào Mạcriêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria) bao lấy mạc treo trực tràng có những lỗthủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.

Mạc treo trực tràng là phần tiếp theo của mạc treo đại tràng chậu hông, bao gồm lớpmô mỡ bao quanh trực tràng (bao gồm động mạch, tĩnh mạch trực tràng trên giữa, bạchhuyết và thần kinh) được mạc riêng trực tràng bao quanh, nhìn từ ngoài giống như một bướumỡ Như vậy, giữa mạc treo trực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là khoang mô liênkết lỏng lẻo gần như vô mạch nằm trong khoảng giữa lá thành và lá tạng của cân chậu (holyplane) Khoang liên kết này có thể thấy rất rõ khi phẫu tích trong mổ Do đó, việc lấy đượctrực tràng cùng với mạc treo trực tràng có vỏ bọc còn nguyên vẹn là yêu cầu có tính bắtbuộc trong kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

Giới hạn của mạc treo trực tràng:

- Phía sau bên: mạc treo trực tràng dính vào mặt trước xương cùng.

- Phía trước: ở trên là phúc mạc, ở dưới là mạc Denonvilliers Tương ứng với đoạntrực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng cóhình bán nguyệt trên lát cắt ngang Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc, mạctreo trực tràng có dạng hình gần tròn nên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phíatrước.

- Phía dưới: tương ứng với đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn,mạc treo trực tràng mỏng dần và hết ở chỗ nối với ống hậu môn.

- Hai bên: dây chằng bên trực tràng và đám rối chậu (hạ vị dưới).

Hình 1.2: Giải phẫu học mạc treo trực tràng

Nguồn: Depuydt B (2015).“Oncological and functional outcome of intersphinctericresection and coloanal anastomosis for very low rectal cancer"[14].

1.1.2 Mạch máu và thần kinh

1.1.2.1 Động mạch

Động mạch trực tràng trên: Xuất phát từ động mạch mạch treo tràng dưới đi xuốngdưới thành sau và phần trên trực tràng, cung cấp máu cho thành sau, 1/3 trên trực tràng, chiara các nhánh trái – phải đến thành bên của phần giữa trực tràng.

Động mạch trực tràng giữa: Có 2 động mạch hiện diện ở thành bên của eo trực tràng,xuất phát từ động mạch hạ vị (hay chậu trong), cấp máu cho 1/3 giữa trực tràng.

Động mạch trực tràng dưới: Có 2 động mạch, xuất phát từ động mạch thẹn trong, đi ratrước, vào trong, cấp máu cho 1/3 dưới trực tràng.

Hình 1.3 Động mạch của đại trực tràng

Nguồn: The ASCRS textbook of colon and rectal surgery[15]

Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia đôi của động mạch chủ rồi đi xuống bêndưới đáy chậu Chia ra nhiều nhánh nhỏ đi ra thành sau trực tràng.

Giao cảm: hạch giao cảm thắt lưng  đám rối mạc treo tràng dưới  đám rối hạ vị nhánh hạ vị.

Hệ thần kinh gai sống: cho ra dây thần kinh hậu môn từ dây cùng S3, S4, vận động cơthắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn.

Trong phẫu thuật trực tràng có nhiều vị trí thường gây tổn thương thần kinh tự độngcủa chậu hông, từ đám rối mạc treo tràng dưới đến tận đáy chậu, gây ra những biến chứngrối loạn đại tiện, tiểu tiện và sinh dục.

Hình 1.5 Phân bố thần kinh đại trực tràng

Nguồn[15]: The ASCRS textbook of colon and rectal surgery.

4 Lớp dưới niêm mạc: gồm mạch máu, tổ chức lympho và đám rối Meissner.

5 Lớp cơ: lớp trong dạng vòng, lớp ngoài dạng dọc và giữa 2 lớp là đám rối Auerbach.

Ung thư trực tràng theo từng lớp xâm lấn ra ngoài, điều này được mô tả trong phân loạicủa Duke Lớp cơ dọc bao quanh toàn bộ trực tràng và khi bóc lớp này đi thì thấy lớp cơvòng Lớp cơ vòng dày ở vùng van Houston chiếm toàn bộ chu vi Có 3 van Houston, vanthứ nhất ở bên phải và cách rìa hậu môn 7-8 cm, van thứ hai ở bên trái và cách rìa hậu môn9-11 cm, van thứ ba bên phải cách rìa hậu môn 12-13 cm Nếp Kohrausch của van giữa luônhằng định tương ứng với nếp gấp phúc mạc Khi di động trực tràng thì các nếp van này mấtđi Vị trí nhô lên của van giúp sinh thiết dễ và tránh được biến chứng thủng trực tràng.

1.2 BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG1.2.1 Dịch tễ học.

Tổ chức quốc tế phòng chống ung thư (UICC) ước tính mỗi năm trên thế giới cókhoảng 800.000 người ung thư đại tràng Ung thư đại tràng rất hay gặp ở Châu Âu và BắcMỹ (Hoa Kỳ, Canada và Tây Âu) Ung thư đại tràng và trực tràng có sự liên hệ chặt chẽ vớinhau Nam giới hay mắc hơn nữ Ung thư có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển Ở NhậtBản, tỷ lệ mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt trong thời gian gần đây Theo y văn, trên 50% ung thưđại trực tràng ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, trong khi đại tràng phải chỉ là 15%, đạitràng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7% Về mô bệnh học hầu hết UTĐTT là ungthư biểu mô tuyến dạng sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máu hoặc dạng loét như miệng núi lửa,rắn cứng, bờ nham nhở, những ung thư biểu mô tuyến cũng có thể là dạng u nhầy.

Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 sau ung thư gan, dạ dày, phổi, vú Theothống kê của bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư TạiHà Nội, 1992 tỷ lệ mắc ung thư đại tràng là 7,5/100.000 người, và tại thành phố Hồ ChíMinh tỷ lệ này là 12,9/100.000 người

Tuổi thường gặp của ung thư đại trực tràng là trên 40 tuổi theo nghiên cứu của TrầnVĩnh Hưng thì tuổi trung bình là 63 tuổi[16], Lê Quang Nghĩa tuổi trung bình là 53 tuổi [17],Bùi Chí Viết tuổi trung bình là 57 tuổi [18] , … và tỷ lệ giữa nam và nữ là ngang nhau haynam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu.

1.2.2 Giải phẫu bệnh học ung thư đại trực tràng

Theo y văn, không có sự khác biệt về hình thái học giữa ung thư biểu mô của đại tràngvà trực tràng, hình thái giải phẫu bệnh của hai loại này được mô tả chung.

1.2.2.1 Đại thể tổn thươngA Vị trí tổn thương

Nhiều nghiên cứu cho kết quả khác nhau, nhưng nhìn chung các nghiên cứu đều ghinhận ung thư trực tràng chiếm tỉ lệ cao trong ung thư đại trực tràng Một số nghiên cứu cóthể kể như của Kahamoui K., ung thư trực tràng là 43%; Sherman ung thư trực tràng chiếmhơn 50%, và ở ống hậu môn là 1%; Alberts 2% ung thư trực tràng là u thứ phát của ung thưđại tràng Tình trạng có nhiều ung thư ở đại tràng ít gặp, Moertel C.G gặp 4,35% trong số120 ung thư đại tràng.

B Hình ảnh đại thể UTĐTT

- Thể sùi Khối u lồi vào trong lòng đại tràng Bề mặt u không đều, gồm nhiều thùy,múi Màu sắc hỗn hợp, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ vỡ Một số u có hoại tử trungtâm, hình thành ổ loét có giả mạc phủ.

- Thể loét Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, lõm vào thành đại tràng, màuđỏ thẫm đôi khi có giả mạc Bờ ổ loét nhô lên, sần sùi, đáy thường mủn bở, ranh giới u rõràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”.

- Thể thâm nhiễm Tổn thương lan tỏa, ranh giới không rõ ràng, mặt tổn thương hơilõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng Thành đại tràng vùng tổnthương chắc, cứng, thanh mạc sần.

-Thể chit hẹp Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u nhỏ, mặt u thườnggiống thể loét, phát triển quanh chu vi hẹp khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột.

- Thể dưới niêm mạc U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bìnhthường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc

1.2.2.2 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng gồm cácloại sau.

Ung thư biểu mô

- Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống,tuyến, ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau:

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõràng với các tế bào biểu mô hình trụ.

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trongkhối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểumô tuyến biệt hoá thấp.

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với cáctế bào biểu mô kém biệt hoá.

- Ung thư biểu mô tuyến nhày: các tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy ra ngoài tế bào tạothành các nốt hay các hồ chứa đầy chất nhầy.

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa nhiều chấtnhầy, ít có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống.

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.- Ung thư biểu mô tế bào vảy.- Ung thư biểu mô tuyến vảy.- Ung thư biểu mô tuỷ.

- Ung thư biểu mô không biệt hoá.

- Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư cơ trơn, ung thưhạch, u lympho ác tính

1.2.2.3 Xếp độ u

Xếp độ là một trong những yếu tố bệnh học được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng nó cũnglà một trong những yếu tố khó xác định một cách chính xác nhất Xếp độ dựa trên tỷ lệ củau bao gồm các tuyến so với những vùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không cólòng tuyến Hệ thống xếp độ được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổchức Y tế Thế giới (WHO) và AJCC Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng 10% ung thưbiểu mô tuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% là kém biệt hóa.

Mức độ kém biệt hóa là độ mô học được chẩn đoán dễ dàng nhất và là yếu tố tiênlượng xấu Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư biểu mô tế bào nhỏđược coi là kém biệt hóa (độ cao) Một số tác giả cũng coi tất cả các typ của ung thư biểumô nhầy cũng là độ cao Điều quan trọng nhất là ung thư biểu mô tủy không được xếp loại“kém biệt hóa” và “không biệt hóa”

Bảng 1.1 Xếp độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng

Phần lớn (> 75%) cáctuyến nhẵn và đềuKhông có thành phầnnhân độ cao có ý nghĩa

Để nhất quán về các dạng mô học khi báo cáo, WHO đề xuất bảng phân loại mô họcquốc tế về ung thư đại - trực tràng được chấp nhận rộng rãi Trong bảng phân loại trên cácung thư đại - trực tràng có các loại mô học chính như sau: ung thư biểu mô tuyến, ung thưbiểu mô tuyến tiết nhầy, ung thư dạng tế bào nhẫn, ung thư tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế

bào gai, ung thư biểu mô tuyến gai, ung thư dạng tủy và ung thư không biệt hóa Hầu hếtcác dạng mô học của ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến (gần 85%), gồm cácloại: dạng biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém, không biệt hóa, tế bào nhẫn và dạng tếbào tiết nhầy.

Bảng 1.2: Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng

Đi cầu ra máu khoảng 60% trường hợp.Thay đổi thói quen đi cầu 43,3% trường hợp.Đau bụng 20,9% trường hợp.

Các biểu hiện ít gặp như: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân Tắc ruột, đau vùng chậu khi u xâmlấn thần kinh.

Khám hậu môn trực tràng bằng ngón tay cung cấp nhiều thông tin quan trọng Thămkiểm tra thấy một khối cứng kèm loét bề mặt là điển hình của ung thư Ngoài ra kích thước,

độ xâm lấn, độ di động cũng cần được đánh giá Khám cũng phát hiện được vị trí u nhờ đóủng hộ thêm cho quyết định phương pháp phẫu thuật.

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi đại trực tràng

U trực tràng ở vị trí thấp, có thể dễ dàng tiếp cận bằng ống soi cứng Qua nội soi, có thểxác định được dạng đại thể của u, kích thước u, khoảng cách từ bờ dưới u đến rìa hậu môn,đồng thời sinh thiết u để làm giải phẫu bệnh.

Trên thực tế, bệnh nhân cũng cần được soi toàn bộ khung đại tràng để xác định có ukhác đồng thời, tổn thương khác đi kèm.

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh toàn bộ khung chậu, sự tương quan của khối u trựctràng với các cơ quan lân cận đặc biệt trong các trường hợp u tiến triển Thường sử dụng cảnquang đường tĩnh mạch Có thể sử dụng cản quang đường uống hay bơm lòng đại tràng,hoặc phối hợp cản quang tĩnh mạch với bơm hơi đại tràng Ngoài ra, có thể dựng hình đạitràng nhằm phát hiện các tổn thương phối hợp.

Về độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn hạch thì chụp cắt lớp vi tính không phải làthế mạnh CLVT không phân biệt chính xác hạch lành tính hay ác tính đối với những hạchdi căn < 5mm, trong khi đó theo các nhà chẩn đoán hình ảnh thì hạch > 8mm mới được xemlà hạch di căn.

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ hiện có vai trò tốt nhất trong đánh giá trước mổ và theo dõi táiphát Ưu điểm là an toàn và độ chính xác cao nhờ phân biệt được các lớp thành của trựctràng, đánh giá xâm lấn tốt hơn chụp cắt lớp vi tính, có thể phát hiện các hạch nhỏ 2-3mm.

Gần đây, cùng với khái niệm mạc treo trực tràng, xâm lấn u trong mạc treo thông quakhái niệm diện cắt theo chu vi (circumferential resection margin, CRM) Trên cộng hưởng từ

mesorectal fascia, MRF) MRF trở thành yếu tố quan trọng trong tiên lượng tái phát tại chỗ,đặc biệt trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) MRF là khoảng cách ngắnnhất từ khối u hoặc hạch di căn đến mạc riêng trực tràng MRF dương tính khi khoảng cáchnày ≤ 1 mm.

Do khả năng dựng hình trên nhiều mặt phẳng, cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhấttrong đánh giá xâm lấn cơ nâng và cơ thắt hậu môn.

Hình 1.6 Khối u xâm lấn CMR(+) (mũi tên)

Nguồn: Modern of management of cancer of rectum (2015) [19]

Hình 1.7 Khối u xâm lấn cơ thắt (mũi tên)

Nguồn[19]: Modern of management of cancer of rectum (2015)

1.3.2.4 Xét nghiệm CEA

Xét nghiệm CEA ít có giá trị trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên phát do cóđộ nhạy thấp (khi u giai đoạn sớm) và độ đặc hiệu thấp (tăng trong một số bệnh lành tínhkhác như: viêm loét dạ dày tá tràng, viêm túi thừa, COPD…)

Trong cùng giai đoạn bệnh CEA tăng (>5 ng/ml) có ý nghĩa tiên lượng kém hơn CEAbình thường.

Nồng độ CEA giảm sau phẫu thuật tương quan có ý nghĩa với hiệu quả phẫu thuật Dođó có thể dùng kết quả này để đánh giá tái phát Ngược lại, nồng độ CEA tăng liên tiếp sauphẫu thuật cho thấy nguy cơ bệnh vẫn tiếp diễn và cần được đánh giá lại đầy đủ Hội Ungthư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) khuyến cáo thử CEA trước, sau mổ để đánh giá hiệu quảphẫu thuật, theo dõi sau mổ và tiên lượng bệnh.

1.3.3 Hướng lan của ung thư trực tràng

1.3.3.1 Xâm lấn tại chỗ

Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài theo thứ tự từ lớpniêm mạc, lớp cơ niêm, lớp cơ, thanh mạc Tiếp đến, khối u phá vỡ thanh mạc, lan rộng tạichỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào phúc mạc, đồng thời xâm lấn chiềusâu của thành trực tràng, khối u còn phát triển dọc ống tiêu hoá Xâm lấn niêm mạc và dướiniêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u2cm Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách bờ khốiu 2cm là nguyên tắc an toàn,

1.3.3.2 Xâm lấn xung quanh

Khi u xâm lấn vượt quá thành trực tràng sẽ xâm lấn các cơ quan lân cận:

Phía trước: Xâm lấn vào thành sau âm đạo hoặc tử cung ở nữ Đối với nam thì xâm lấnvào tuyến tiền liệt, túi tinh và bàng quang.

Phía sau: Xâm lấn vào xương cùng.

Hai bên: phia trên xâm lấn vào lớp mỡ của khoang chậu hông - trực tràng, phía dưới làhố ngồi trực tràng và cơ nâng hậu môn.

1.3.4 Phân chia giai đoạn

Đánh giá giai đoạn của ung thư trực tràng cung cấp những thông tin chính xác về độlan rộng của bệnh Ngoài ra còn giúp xác định tiên lượng, hướng dẫn điều trị, đánh giá đápứng điều trị với các phương pháp trị liệu.

Đánh giá giai đoạn trong ung thư đại trực tràng có vai trò vô cùng quan trọng giúp chochúng ta đặt kế hoạch điều trị phù hợp Với tiến bộ trong y học, việc đánh giá thuận lợi hơnnhất là sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh học, gây mê hồi sức, ung thưhọc, bệnh nhân được nhiều chuyên gia trong các lãnh vực cùng hội chẩn và quyết định chokế hoạch điều trị Những tiến bộ trong nội soi giúp can thiệp cho những ung thư sớm màkhông phải mổ, khi phẫu thuật thì có cần điều trị tân hỗ trợ bằng hóa và xạ trị hay không vàkế hoạch điều trị sau mổ Đánh giá giai đoạn bệnh có thể trước mổ, sau điều trị tân hỗ trợ vàsau mổ Đánh giá chính xác nhất cần có xét nghiệm các bệnh phẩm cắt bỏ như khối u, hạchbạch huyết.

1.3.4.1 Phân loại của Dukes và Astler - Coller

Bảng 1.3 Phân loại Dukes cải tiến Dukes Astler – Coller

B2 Ung thư xâm lấn quá thanh mạc

C C1 Ung thư xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràngC2 Ung thư xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian

C3 Ung thư xâm lấn qua thanh mạch, di căn hạch cạnh đại tràng

Năm 1972 Lockhart - Mummery J.P đề xuất đánh giá tiến triển của ung thư đại tràngdựa vào mức độ xâm lấn trong thành ruột Năm 1932, Dukes C.E lần đầu tiên chính thức môtả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn trong ung thư đại trực tràng.

Hệ thống phân loại của Dukes được áp dụng rộng rãi và luôn được cải tiến bởi nhiềutác giả như Gabriel W.B., Bussey H.J.R (1935) ; Kirklin J.W (1949) Turnbull R.B.D(1967) đã cải tiến phân loại Dukes thành 4 giai đoạn, áp dụng cho ung thư đại trực tràng.

Năm 1954 Astler V.B và Coller F.A cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết hơn,hiện nay, hệ thống này được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng và giúp so sánh đối chiếu kếtquả điều trị theo giai đoạn bệnh AJCC, và các tác giả Mỹ - Anh.

1.3.4.2 Phân loại theo TNM

Phân loại TNM được Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chia giai đoạn ung thư dựatrên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn (Metastasis) Hệ thống TNM được ápdụng cho hầu hết các loại ung thư, là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi trên thế giới.Bảng phân loại TNM luôn được cải tiến bởi UICC và AJCC.

Năm 1987, Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer –AJCC) và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (IUCC) giới thiệu hệ thống phân loại giaiđoạn ung thư dựa vào sự xâm lấn u tại chỗ (T), sự hiện diện và số lượng hạch di căn (N), sựhiện diện di căn xa (M) Phân chia giai đoạn theo hệ thống phân loại AJCC 8.

Bảng 1.4: Xếp loại ung thư đại trực tràng theo TMN của AJCC 8TX Không xác định được

Tis Carcinoma in situ: Khu trú lớp niêm mạc – lamina propriaT1 U xâm lấn lớp dưới niêm

T2 U xâm lấn lớp cơ

T3 U xâm lấn quá lớp cơ đến lớp dưới thanh mạcT4a U xâm lấn lá phúc mạc tạng (*)

T4b U xâm lấn trực tiếp cơ quan lân cậnNX Không xác định được

N0 Không di căn hạch vùngN1 Di căn từ 1-3 hạch vùngN1a Di căn từ 1 hạch vùngN1b Di căn từ 2-3 hạch vùng

N1c U tích tụ trong lớp dưới thanh mạc, mạc treo, mô quanh đại tràng(ngoài phúc mạc) mà không di căn hạch vùng (đối với T1,T2)

N2 Di căn từ trên 4 hạch vùngN2a Di căn từ 4-6 hạch vùngN2b Di căn từ 7 hạch vùngM0 Không di căn xa

1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Có nhiều phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Mục đích của điều trị là nhằm lấy hếtkhối ung thư.

1.4.1 Cắt khối u tại chỗ qua hậu môn

Cắt u tại chỗ qua hậu môn nhằm lấy u và mô chung quanh thành một khối nguyên vẹn.Cho phép đánh giá diện cắt, độ biệt hóa mô học, độ xâm lấn mạch máu, độ sâu của khối unhưng không cho phép lấy đi được hạch di căn và những xâm lấn chung quanh Chính vì thếcách này chỉ định cho những ung thư sớm, các chỉ định cụ thể sau:

- cT0, cT1 với- U dưới 3 cm

- U chiếm dưới 1/3 chu vi lòng ruột.- U di động

- Có thể lấy sạch mặt cắt u.

- Độ biệt hóa tốt, chưa xâm lấn mạch máu và chưa xâm lấn thần kinh.- Không di căn hạch vùng

- Bệnh nhân tuân thủ kế hoạch theo dõi sau cắt u

Đối với những bệnh nhân có T2 nhưng có bệnh đi kèm nặng hoặc bệnh nhân khôngchấp thuận phẫu thuật qua bụng hay những bệnh nhân có di căn xa mà thời gian còn sốngthêm không lâu cũng có thể cắt u tại chỗ.

Về kỹ thuật có thể cắt u với độ sâu trên 1 cm, lấy qua lớp mỡ 2 mm.

1.4.2 Phẫu thuật nội soi qua hậu môn (Transanal endoscopic surgey)

Phẫu thuật nội soi qua hậu môn dành cho những bệnh nhân ung thư sớm Phẫu thuậtnội soi hậu môn là lựa chọn cho những bệnh nhân có khối u chưa quá lớp dưới niêm mạc vàchưa có di căn hạch Phẫu thuật giúp bảo tồn nguyên vẹn chức năng đi tiêu và tránh làm hậu

môn tạm cho bệnh nhân Hạn chế của phương pháp này là không can thiệp được hạch di căn.Phương pháp này được chỉ định cho ung thư T1N0 như sau:

- Biệt hóa trung bình đến tốt.- Không di căn mạch lympho.- Không xâm lấn thần kinh.

Đối với T1 vẫn ghi nhận tỉ lệ di căn hạch là 12,2% và với những bệnh nhân không cóxâm lấn mạch lympho và thần kinh là 9,3% với bệnh nhân ung thư biệt hóa kém là 17,3%và 37,4% với xâm lấn mạch lympho riêng lẽ nhưng nếu kết hợp cả 2 là 45%.

Trong cT1 người ta chia thành 3 nhóm nhỏ là sm1, sm2, sm3 dựa vào độ sâu của ungthư Đối với sm1 (độ sâu dưới 1000micrometer) thì di căn là 0 -1,8% Đối với sm2 là 12,8và sm3 là 13,8% Như thế, phẫu thuật nội soi qua hậu môn chỉ định tốt cho sm1 Còn sm2và sm3 thì phải mổ qua đường bụng Khuyến cáo ở Hoa Kỳ cũng đề nghị phẫu thuật nội soiqua hậu môn cho khối u xâm lấn dưới niêm mạc 1mm.

Chống chỉ định phẫu thuật nội soi qua hậu môn.- Những khối u cách hậu môn dưới 5 cm.

- Khối u trên 5 cm.

- Khối u trên 50% chu vi.

- Khối u cách hậu môn trên 10 cm.

Có nhiều bộ dụng cụ khác nhau để thực hiện phẫu thuật nội soi qua hậu môn Các bộdụng cụ thường dùng là

- TEM (transanal endoscopic surgery).- TEO (transanal endoscopic operation).

- TAMIS (transanal minimally invasive surgery).

abHình 1.8 Bộ dụng cụ TEM (a) và thao tác (b).Nguồn[15]:The ASCRS textbook of colon and rectal surgery

Hình 1.9.a Bộ dụng cụ TEO Hình 1.9.b Bộ dụng cụ TAMISNguồn[15]:The ASCRS textbook of colon and rectal surgery

Thuận lợi của dụng cụ TAMIS là hệ thống bơm hơi giúp có phẫu trường tốt nhưng hệthống này cản trở đối với những khối u thấp Tuy vậy, những khối u lớn vẫn có thể mổthành công với kỹ thuật này Wachter và cộng sự (2016) đã phẫu thuật thành công một bệnh

Để phẫu thuật dễ dàng, Boger cùng cộng sự năm 2021[23] nghiên cứu từ 2015 đến 2019trong 29 bệnh nhân, các tác giả dùng khung FTRD để phẫu thuật cắt toàn bộ thành trựctràng đạt 92,9% trường hợp trong đó R0 đạt 76,8%.

So sánh cắt u tại chỗ qua hậu môn và phẫu thuật nội soi qua hậu môn và phẫu thuậttriệt căn qua đường bụng thì kết quả tái phát và thời gian sống 5 năm ở nhóm cắt qua hậumôn có thấp hơn nhưng giảm biến chứng phẫu thuật, tử vong do phẫu thuật, chi phí phẫuthuật, thời gian nằm viện và đau ít hơn Phân tích gộp ở 13 nghiên cứu hầu hết là quan sát ở2855 bệnh nhân T1N0 thì sau 5 năm, nhóm cắt tại chỗ có hơn 72 tử vong trong 1000 bệnhnhân với độ tin cậy 95% và tái phát tại chỗ là 2,36% với độ tin cậy 95%.

Đối với khối u T2 thì tiêu chuẩn vàng vẫn là cắt u qua đường bụng, chỉ dành cắt tại chỗcho những bệnh nhân không còn chỉ định tốt cho phẫu thuật qua đường bụng.

Đối với những u T1-3 sau hóa xạ trị trở thành yT0-1 mà bờ không còn tế bào u, khôngxâm lấn mạch lympho, không xâm lấn thần kinh

1.4.3 Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua bụng và tầng sinh môn

Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, khâu đóng kín tầngsinh môn và làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đã được Ernest Miles mô tả và mang tên làphẫu thuật Miles Phẫu thuật được thực hiện qua mổ mở hay phẫu thuật nội soi Ưu điểmcủa phẫu thuật là lấy rộng mô chung quanh nên khả năng lấy hết mô ung thư và tránh đượctái phát tại chỗ nhưng nhược điểm là phẫu thuật lớn làm thay đổi hình thể hậu môn và bệnhnhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho những khốiu có xâm lấn vào khối cơ thắt hay quá sát khối cơ thắt mà chúng ta khó giữ được Phẫu thuậtcũng dành cho những bệnh nhân có khối u mà hệ thống cơ thắt hậu môn đã tổn thương doxạ trị, sinh đẻ, hay nhão không còn chức năng.

1.4.4 Phẫu thuật cắt trước

Phẫu thuật cắt trước giúp giảm những bất lợi của phẫu thuật Miles khi phải làm hậumôn nhân tạo vĩnh viễn Phẫu thuật gồm cắt đoạn đại tràng mang u và toàn bộ mạc treo kèm

có thể lấy đoạn ruột mang u kèm toàn bộ mạc treo trực tràng Phẫu thuật chỉ định tốt chonhững khối u trực tràng 1/3 trên hay đoạn trên nếp gấp phúc mạc Phẫu thuật cắt trước thấpdùng cho những khối u dưới nếp phúc mạc Phẫu thuật cũng lấy đoạn đại tràng mang u kèmtoàn bộ mạc treo kèm mạch máu và mạch lympho Lấy toàn bộ mạc treo làm tăng sống 5năm từ 50 - 75%, giảm tái phát tại chỗ từ 35 xuống 5% và giảm biến chứng bàng quang vàsinh dục từ 85% xuống dưới 15% Phục hồi lưu thông ruột bằng nối đại tràng xuống và trựctràng bằng dụng cụ khâu nối vòng Phần lớn bệnh nhân khi kiểm tra miệng nối tốt thì kếtthúc cuộc mổ nhưng đối với những bệnh nhân dùng hóa xạ trị liều cao, hay miệng nối khôngchắc chắn thì làm mở thông hồi tràng tạm thời giúp giảm nguy cơ cho miệng nối Khi nốitận tận thì có thay đổi trong thói quen đi tiêu do thể tích trực tràng giảm Để khắc phục cóthể tạo hình ruột theo hình túi chữ J khoảng 6 cm, nếu để dài quá sẽ khó tống hết phân Túiphân cũng có tác dụng khi khoảng cách đến bờ hậu môn dưới 9 cm Để tránh khó khăn nàymột số phẫu thuật viên tạo hình đại tràng mở dọc và khâu ngang tạo thành một túi chứa 8cm Thường không dùng đại tràng chậu hông nối trực tràng vì máu nuôi ở đại tràng chậuhông ít và dễ có túi thừa đại tràng ở vùng này nên nguy cơ xì rò cao Thường dùng đại tràngxuống để khâu nối hơn.

1.4.5 Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua nội soi bảo tồn cơ thắt.

Một số thuật ngữ thường dùng trong y văn cho phẫu thuật này như: “Intersphinctericresection - cắt gian cơ thắt”, “Pull-through procedure - phương pháp kéo qua hậu môn”,“Ultralowanterior resection - cắt trước cực thấp”, “Sphinter-saving resection - cắt bảo tồn cơthắt”, “Ultra - low coloanal anastomosis - miệng nối đại tràng ống hậu môn cực thấp”…cóthể hiểu về nguyên tắc đây là phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp phối hợp đường bụng vàqua hậu môn, cắt một phần hay toàn bộ cơ thắt trong, bảo tồn cơ thắt ngoài; Lấy toàn bộmạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu; bệnh phẩm được kéo qua hậumôn; miệng nối đại tràng với ống hậu môn thực hiện bằng tay.