MỞ ĐẦUDinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân nằm viện 1-6.Những bệnh nhân phải trải qua cuộc phẫu thuật thì việc cung cấp dinh dưỡngđầy đủ là rất cần thiết, một cuộc ph
Sơ lƣợc về giải phẫu đại tràng
1.1.1 Sơ lƣợc về giải phẫu của toàn bộ khung đại tràng 21 Đại tràng là ống tiêu hóa bất đầu từ van hồi manh tràng đến hậu môn Đại tràng nhƣ một cái khung tạo thành bờ bao xung quanh các quai ruột non nằm giữa ổ bụng. Đại tràng bắt đầu từ manh tràng ở hố chậu phải, phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đại tràng lên đi thẳng lên trên ở vùng thắt lƣng phải đến hạ sườn phải ở mặt dưới gan thì uốn cong sang trái tạo nên đại tràng góc gan rồi trở thành đại tràng ngang Phần đại tràng này đi ngang qua ổ bụng tạo thành quai có độ cong lồi hướng xuống dưới ra trước đến hạ sườn trái tạo thành đại tràng góc lách, rồi trở thành đại tràng xuống, đại tràng xuống đi trong vùng thắt lƣng trái và hố chậu trái, đến hố chậu trái thì đổi tên thành đại tràng sigma.
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Cường thì kích thước đại tràng ở Việt Nam từ 104,8 - 172,3 cm gần tương đương với người phương Tây. Đại tràng khác với ruột non ở nhiều phương diện: đường kính lớn hơn, trong đa số trường hợp thì đại tràng cố định hơn Đại tràng ngang, đại tràng sigma di động, còn lại những phần khác cố định.
Hình 1.1: Giải phẫu khung đại tràng Nguồn: Atlas of human anatomy 22
1.1.2 Sự cấp máu và dẫn lưu bạch huyết cho đại tràng 21
Các động mạch Đại tràng nhận máu từ cả hai động mạch là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
Manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan và 2/3 bên phải đại tràng ngang đƣợc cấp máu từ động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên Phần còn lại bên trái của đại ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma,trực tràng trên được cấp máu từ mạc treo tràng dưới.
Hình 1.2 Các động mạch của đại tràng Nguồn: Atlas of human anatomy 22
Máu tĩnh mạch vùng đại tràng thường được dẫn lưu chủ yếu về tĩnh mạch cửa gan thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, một phần nhỏ tĩnh mạch trực tràng giữa đổ vào tĩnh mạch chậu trong,tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào tĩnh mạch sinh dục.
Hạch bạch huyết của đại tràng
Mạch bạch huyết của vùng manh tràng, đại tràng lên và phần gần của đại tràng ngang sẽ được dẫn lưu về hạch bạch huyết quanh động mạch mạc treo tràng trên, trong khi bạch huyết của phần xa đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng sẽ được dẫn lưu về hạch bạch huyết quanh động mạch mạc treo tràng dưới Trong trường hợp phần xa của đại tràng ngang, đại tràng góc lách đƣợc cấp máu bởi nhánh của động mạch đại tràng giữa thì bạch huyết của vùng này sẽ đổ về hạch bạch huyết mạc treo tràng trên là chủ yếu.
Hình 1.3 Các hạch bạch huyết của đại tràngNguồn: Atlas of human anatomy 22
Sơ lƣợc về sinh lý của đại tràng 20
Chức năng của ruột già là hấp thu nước và chất điện giải từ dưỡng trấp và tích trữ phân cho đến khi phân đƣợc tống thoát.
1.2.1 Các cử động của ruột già
Cử động phân đoạn: Ruột già đƣợc chia thành những phân đoạn giống nhƣ các túi và trong lòng ruột dƣỡng trấp đƣợc nhào trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc ruột, nhờ vậy trong 1000ml dƣỡng trấp ở ruột non khi xuống đến ruột già còn 80-150 ml là không đƣợc hấp thu và đƣa ra ngoài theo phân.
Nhu động: Cử động phân đoạn ở trên cũng có tác động nhu động đẩy dƣỡng trấp dọc theo ruột già chậm với vận tốc 5cm/giờ, dƣỡng trấp có khi mất 48 tiếng để đi qua hết ruột già.
Cử động toàn thể: khoảng 3-4 lần trong ngày có những cử động toàn thể đẩy dƣỡng trấp về phía trực tràng, tần số co thắt của trực tràng cao hơn của sigma nên phân đẩy ngƣợc lên sigma.
Trong phần lớn thời gian trực tràng không chứa phân Khi có cử động toàn thể phân đƣợc đẩy vào trực tràng gây phản xạ co thắt trực tràng và giãn cơ thắt hậu môn Khi phân làm căng thành trực tràng, các tín hiệu hướng tâm dẫn đến sự co thắt của đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng, khi nhu động đi về phía hậu môn cơ thắt hậu môn giãn ra tạo cảm giác muốn đại tiện.
1.2.3 Hoạt động khác của ruột già
Bài tiết chất nhầy: niêm mạc ruột già bài tiết chất nhầy, có vai trò làm trơn dƣỡng trấp và bảo vệ niêm mạc không bị tấn công bởi axít của vi khuẩn.
Bài tiết nước và điện giải: ruột già chỉ có thể hấp thu tối đa 5-8 lít nước trong tổng số 8-10 lít nước đi vào ruột Bình thường ruột già hấp thu 400 ml nước Na + và Cl _ chưa được hấp thu ở ruột non sẻ được hấp thu tiếp ở ruột già K + , HCO3 _ đƣợc bài tiết ở ruột già.
Vi khuẩn ruột già: vi khuẩn ruột già là vi khuẩn yếm khí, có vai trò trong chuyển hóa muối mật, tổng hợp vitamin K, vitamin B.
Sự sinh hơi trong ruột già: hơi trong ruột già do hít vào, do vi khuẩn tạo ra và do khuếch tán từ máu vào Hơi đƣợc sản xuất trong ruột lên đến 7 lít/ ngày chủ yếu do sự chuyển hóa thực ăn không đƣợc tiêu hóa.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng 21
1.3.1 Phẫu thuật cắt đại tràng phải
Chỉ định: khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn đại tràng ngang bên phải cách góc gan 0-5 cm.
Kỹ thuật: thắt bó mạch hồi manh đại tràng, đại tràng phải Cắt toàn bộ đại tràng phải thành một khối: gồm 20 cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lờn, gúc gan và 1/3 hoặc ẵ bờn phải của đại tràng ngang tựy vị trớ u.
Hình 1.4 Cắt đại tràng phải do ung thƣ
Tai biến phẫu thuật: rách tá tràng, tổn thương niệu quản phải, rách tĩnh mạch chủ dưới.
Biến chứng sau mổ: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân, viêm khoang tế bào sau phúc mạc.
1.3.2 Phẫu thuật cắt đại tràng ngang
Chỉ định: khối u ở đoạn giữa của đại tràng ngang
Kỹ thuật: cắt mạc treo đại tràng ngang, động mạch đại tràng giữa, hạch mạc treo vùng, nối 2 đầu đại tràng ngang phải và trái.
Hình 1.5 Cắt đại tràng ngang do ung thƣ
Tai biến phẫu thuật: tổn thương tá tràng, tụy hiếm gặp.
Biến chứng sau mổ: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.
1.3.3 Phẫu thuật cắt đại trái
Chỉ định: khối u ở đại tràng trái, đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0- 5 cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.
Kỹ thuật: cắt bỏ mạc treo đại tràng trái với mạch máu, hạch vùng Lập lại lưu thông ruột nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông.
Hình 1.6 Cắt đại tràng trái, đại tràng ngang do ung thƣ
Tai biến: vỡ lách, tổn thương niệu quản trái
Biến chứng: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân, viêm khoang tế bào sau phúc mạc.
1.3.4 Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông
Chỉ định: khối u ở đại tràng chậu hông
Kỹ thuật: thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc, cắt đoạn đại tràng chậu hông trên dưới khối u ít nhất 5 cm, cắt mạc treo đại tràng chậu hông và lấy hạch mạc treo vùng Nối đại tràng xuống với trực tràng.
Hình 1.7 Cắt đại tràng chậu hông
Tai biến: tổn thương niệu quản trái, động tĩnh mạch hạ vị.
Biến chứng: bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.
Phân loại TNM ung thƣ đại tràng
1.4.1 Phân loại TNM theo AJCC 2010
Năm 1954 hiệp hội ung thƣ hoa kỳ (AJCC), năm 2018 hiệp hội ung thƣ quốc tế chống ung thƣ (UJCC) sửa đổi để đƣa hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các loại ung thƣ Hệ thống này gồm 3 yếu tố T (tumor) khối u, N (note) hạch, M (metastasis) di căn Hệ thống này đƣợc cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn 25
Tx: U nguyên phát không thể xác định đƣợc.
Tis: Carcinôm tại chỗ: u trong lớp biểu mô chƣa xâm lấn lớp cận niêm, Loạn sản mức độ nặng.
T1: U xâm lấn lớp cận niêm, lớp cơ hay lớp dưới niêm mạc.
T1a: U xâm lấn lớp cận niêm hoặc lớp cơ niêm.
T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: U xâm lấn đến lớp cơ.
T3: U xâm lấn dưới thanh mạc.
T4: U xâm lấn xuyên thanh mạc hoặc xâm lấn vào tổ chức lân cận. T4a: U xâm cấu trúc lân cận.
Nx: Hạch vùng không thể đánh giá đƣợc.
N0: Không có di căn hạch vùng.
N3: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
N3b: Di căn từ 16 hạch trở lên.
M1: Có di căn (Gan, phổi, buồng trứng, hạch thƣợng đòn).
Giai đoạn IIIb: T4bN0M0, T4bN1M0, T4aN2M0, T3N3M0.
Giai đoạn IIIc: T4aN3M0, T4bN2M0, T4bN3M0.
Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1.
Dinh dƣỡng lâm sàng
1.5.1 Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên điều trị
Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dƣỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, làm tăng biến chứng đặc biệt là biến chứng sau phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc và tăng tỉ lệ tử vong 26-29 Mức độ suy dinh dƣỡng liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cũng nhƣ những biến chứng không nhiễm trùng Suy dinh dƣỡng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện đối với bệnh nhân hậu phẫu 30
Tác giả Đ T Khiêm nghiên cứu trên 209 bệnh nhân phẫu thuật gan mật tụy cho thấy nhóm bệnh nhân có SGA -A thì tỷ lệ xì miệng nối, nhiễm trùng vết mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm bệnh nhân có suy dinh dƣỡng (SGA- B hay SGA -C) tính cả những cuộc phẫu thuật trung bình hay phẫu thuật lớn 31 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cả tiền phẫu và hậu phẫu nên được chỉ định ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, người không thể ăn được qua đường miệng hoặc không dung nạp được qua đường tiêu hóa (chứng cứ A) 32 Giảm dinh dưỡng qua đường tiêu hóa dẫn đến: thiếu máu ruột, phá tủy niêm mạc ruột, giảm nhu động ruột, giảm hấp thu và tiêu hóa 14
1.5.2 Ảnh hưởng của phẫu thuật lên tình trạng dinh dưỡng
Phẫu thuật cũng nhƣ bất kỳ những phản ứng nào khác của cơ thể gây ra một chuỗi những phản ứng nhƣ bài tiết các hormone và các chất trung gian gây viêm, các chất trung gian này vào máu gây ra một sự biến đổi lớn về chuyển hóa Chúng gây dị hóa glycogen, mỡ và đạm tạo ra các phân tử đường, axit béo tự do và amino axit vào tuần hoàn, để những chất nền này một phần chuyển từ việc phục vụ cho quá trình không stress qua việc làm tăng đáp ứng lành vết thương thích hợp Để vấn đề hồi sức và lành vết thương được tốt, cơ thể cần đƣợc nuôi dƣỡng tốt để huy động những chất nền thích hợp đƣợc lấy từ cơ và mô mỡ Có dinh dƣỡng hỗ trợ cho phép tổng hợp những protein pha cấp, bạch cầu, nguyên bào sợi, collagen và những thành phần mô khác giúp cho việc lành vết thương 32
Nhiều bệnh viện trên thế giới đã triển khai phục hồi nhanh sau phẫu thuật (Fast- track-surgery) đƣợc nhấn mạnh đến những yếu tố giảm đáp ứng stress phẫu thuật, giảm đau lý tưởng, vận động sớm và dinh dưỡng đường miệng. Những điều này giúp cải thiện chức năng hô hấp, tim mạch và cơ, đồng thời duy trì tốt thành phần cơ thể khi có chế độ ăn giàu năng lƣợng và protein qua đường miệng 33 Phục hồi nhanh sau phẫu thuật (Enhance recovery after surgery) chú trọng đến những yếu tố sau: chuẩn bị tiền phẫu và thuốc, kỹ thuật mổ, cân bằng dịch, gây mê, thuốc giảm đau sau mổ, dinh dƣỡng chu phẫu và vận động sớm Những kỹ thuật gây mê mới và thuốc giảm đau giúp bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, vì thế cho phép bệnh nhân ăn uống lại sớm hơn 34
1.5.3 Dinh dưỡng và lành vết thương 35
1.5.3.1 Các giai đoạn lành vết thương (3 giai đoạn)
Sự đông máu và phản ứng viêm
Phản xạ co thắt mạch máu và hoạt hóa con đường đông máu nội sinh thông qua yếu tố mô, canxi, yếu tố VII để hoạt hóa con đường đông máu, sau đó kết thúc bằng cục máu đông.
Các chất điều hòa kết hợp với quá trình đông máu khởi động quá trình viêm tại chỗ Tình trạng viêm tạo ra hàng rào ngăn cản sự xâm lấn của vi khuẩn, kích thích bạch cầu hạt, đại thực bào Bên cạnh quá trình miễn dịch, tình trạng viêm còn hoạt hóa quá trình lành vết thương.
Qúa trình tăng sinh bất đầu khi tế bào đơn nhân thay thế bạch cầu và đại thực bào, nguyên bào sợi bắt đầu di chuyển từ trong ra ngoài bờ vết thương lên hỗn hợp fibrin Collagen trở thành phần ngoài của lành vết thương và làm tăng sức căng.
Collagen mới tổng hợp đƣợc bổ sung ngẫu nhiên vào trong mô hạt.
1.5.3.2 Quá trình lành vết thương
Sự gia tăng mạnh trong quá trình tăng sinh tế bào, tổng hợp protein, hoạt động emzyme trong quá trình lành vết thương đòi hỏi nguồn năng lượng và các chất xây dựng tại chỗ.
Acid amin được tiết từ cơ, xương, glucose được tạo ra từ gan, khả năng oxy hóa glucose thấp trong giai đoạn đầu của quá trình lành vết thương.
ATP đƣợc sinh ra từ phân hủy glucogen và lactate chuyển thành glucose trong gan.
Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ cao chậm lành vết thương và hình thành vết thương mạn tính Khi tình trạng dinh dưỡng liên quan đến đáp ứng viêm hệ thống thì quá trình lành vết thương hầu như bị chặn lại kèm theo:
Trì hoãn tái sinh mạch và giảm tổng hợp collagen.
Kéo dài giai đoạn viêm.
Giảm khả năng thực bào của bạch cầu.
Mất chức năng tế bào B và T.
Vì vậy đánh giá tình trạng dinh dƣỡng và theo dõi thức ăn vào là quan trọng ở bệnh nhân có vết thương Cung cấp dinh dưỡng phải luôn đảm bảo nhu cầu năng lƣợng hàng ngày (30-35 kcal/kg), protein (1-1,5 g/kg) Tuy nhiên ở bệnh nhân suy dinh dƣỡng năng lƣợng cần cung cấp (35-40 kcal/kg) và protein (1,5-2g/kg). Đối với bệnh nhân nằm viện và suy dinh dƣỡng cần bổ sung dinh dƣỡng bao gồm protein, vitamin và vi dƣỡng chất, arginin Arginin cải thiện chức năng miễn dịch và kích thích lành vết thương.
1.5.3.3 Các chất dinh dƣỡng chuyên biệt
Protein và axit amin cần thiết cho sự phân chia tế bào và lành vết thương Thiếu protein làm giảm tổng hợp collagen và nguyên bào sợi, axit amin làm tân tạo protein.
Acid béo là thành phần quan trọng của màng tế bào và tổng hợp eicosanoid và thúc đẩy quá trình viêm, acid béo cải thiện lành vết thương.
Vitamin C, acid ascorbic: cần thiết cho quá trình hydroxy hóa prolin và lysin trong tổng hợp collagen Acid ascorbic cũng cần thiết cho đáp ứng miễn dịch tối ƣu, nguyên phân tế bào, di chuyển tế bào đơn nhân vào mô tổn thương.
Kẽm: đồng yếu tố của nhiều phản ứng enzym liên quan đến sinh tổng hợp RNA, DNA Kẽm cần thiết cho tăng sinh tế bào.
Sắt: đồng yếu tố của enzym thủy phân prosyl và lysyl những chất thiết yếu cho việc tổng hợp collagen, thiếu sắt ảnh hưởng lớn đến lành vết thương.
Vi dƣỡng chất khác: Vitamin A, B, E và yếu tố vi lƣợng, thiếu hụt yếu tố vi chất này đặc biệt liên quan đến tổn thương da Vì thế ngăn ngừa thiếu hụt là quan trọng trong điều trị vết thương lớn và lâu lành.
1.5 Nuôi ăn qua đường miệng sớm sau phẫu thuật
Các nghiên cứu gần đây cho rằng những phương pháp làm giảm stress trong phẫu thuật có thể hạn chế tối đa tình trạng kháng insulin sau mổ, đồng thời có thể cải thiện khả năng dung nạp dinh dưỡng bình thường, mà còn cho phép bệnh nhân phục hồi nhanh hơn ngay cả sau đại phẫu Những yếu tố làm cho bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ bao gồm: chuẩn bị tiền phẫu và thuốc, cân bằng dịch, gây mê, thuốc giảm đau sau mổ, dinh dƣỡng chu phẫu và việc vận động sớm sau mổ 34 Ngoài việc phục hồi nhanh sau mổ còn làm giảm nhiều biến chứng.
Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật có thể khuyến khích ăn qua miệng trong vòng vài giờ sau mổ Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm gần đây chứng minh rằng điều này là an toàn cho phép bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa trên đƣợc ăn bình thường ngay sau khi phẫu thuật Dinh dưỡng qua đường miệng cũng cho thấy giảm đƣợc biến chứng hậu phẫu và rút ngắn thời gian nằm viện 13
Những bệnh nhân nào cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sau hậu phẫu 33 20
Bệnh nhân suy dinh dưỡng, người mà dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không khả thi hoặc không chịu đựng đƣợc (chứng cứ A).
Bệnh nhân có biến chứng hậu phẫu, suy giảm chức năng dạ dày ruột không thể nhận và hấp thu đủ lượng dinh dưỡng qua ăn bằng đường miệng, hoặc qua ống thông ít nhất 7 ngày (chứng cứ A).
Sự kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng đường tiêu hóa nên được xem xét ở những bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dƣỡng, bệnh nhân không cung cấp đủ ≥ 60 % năng lượng cần thiết qua đường tiêu hóa, bệnh nhân có rò ra da hoặc những bệnh nhân tắc nghẽn một phần do những sang thương lành tính hoặc ác tính ở dạ dày ruột mà không cho phép ăn lại bằng đường tiêu hóa (chứng cứ C).
Bệnh nhân suy giảm chức năng dạ dày ruột một thời gian dài thì dinh dƣỡng tĩnh mạch cứu sống bệnh nhân (chứng cứ C).
Mục đích của dinh dưỡng qua đường miệng sớm 34
Cung cấp đủ năng lƣợng, protein và khoáng chất.
Duy trì hoặc cải thiện quá trình dinh dƣỡng.
Duy trì hoặc cải thiện chức năng, hoạt động, dung tích để phục hồi.
Duy trì hoặt cải thiện chất lƣợng cuộc sống.
Giảm biến chứng và tử vong.
Giảm thời gian nằm viện.
Các nghiên cứu về nuôi ăn sớm sau phẫu thuật
1.8.1 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L (2001), „Dinh dƣỡng hậu phẫu đường tiêu hóa so với đường tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư dạ dày‟‟, cho thấy nuôi ăn qua đường tiêu hóa sau hậu phẫu giảm rõ rệt những biến chứng và thời gian nằm hậu phẫu so với nuôi ăn qua đường tĩnh mạch 38
M Isabel (2003), ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên tình trạng bệnh, tử vong, thời gian nằm viện, chi phí điều trị thông qua mô hình phân tích đa biến tác giả kết luận rằng : suy dinh dƣỡng làm gia tăng biến chứng, thời gian nằm viện và tăng giá thành điều trị 39
Nicola Ward (2003), hỗ trợ dinh dƣỡng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạ dày ruột cho thấy ngăn ngừa bào mòn niêm mạc dạ dày, giảm tổn thương do stress, cân bằng hệ miễn dịch, giữ vi khuẩn đường ruột bình thường, giảm thời gian nằm viện, giảm giá thành điều trị so với dinh dưỡng đường tĩnh mạch 40
Andersen HK (2006), những biến chứng hậu phẫu trong phẫu thuật cắt đại trực tràng của nuôi ăn đường tiêu hóa sớm trong 24h so với nuôi ăn trễ cho thấy nuôi ăn sớm trong vòng 24h sau hậu phẫu giảm nguy cơ biến chứng sau mổ 16
Shen YF, Jin WY (2013) “Hiệu quả nuôi ăn sớm qua đường tiêu hóa kết hợp với truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật khối tá tụy‟‟ cho thấy nuôi ăn sớm qua đường tiêu hóa sau hậu phẫu 24h kết hợp với truyền tĩnh mạch cải thiện chức năng gan, giảm biến chứng nhiễm trùng, giảm thời gian nằm viện so với cung cấp dinh dưỡng đường toàn thân 41
Fujii T 1 , Morita H (2014) nghiên cứu “Nuôi ăn qua đường miệng hậu phẫu ngày 1 so với ngày 2 ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đại trực tràng‟‟ cho thấy không có sự khác biệt về biến chứng nhiễm trùng, xì rò miệng nối Hơn nữa nuôi ăn sớm HPN1 bệnh nhân có trung tiện và đại tiện sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn 17
Jochum S B, Ritz E M, (2020) thực hiện nghiên cứu “Nuôi ăn sớm đường miệng ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng‟‟ Tác giả kết luận rằng nuôi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuật cắt đại tràng cải thiện kết quả lâm sàng, giảm biến chứng, giảm chi phí điều trị 42
Tác giả Phạm Thị Hương, Nguyễn Thị Lâm và cộng sự (2006) nghiên cứu về Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân nhập khoa tiêu hóa và nội tiết tại bệnh viện Bạch Mai 3
Tác giả Phạm Văn Năng (2008) trường đại học y khoa Cần Thơ nghiên cứu về vấn đề: yếu tố nguy cơ dinh dƣỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng cho thấy 55,7 % bệnh nhân suy dinh dƣỡng trong thời gian nằm viện và tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bụng ở nhóm bệnh nhân suy dinh dƣỡng cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy dinh dƣỡng Tuy nhiên nghiên cứu này chƣa nói rõ suy dinh dưỡng trước mổ hay sau mổ chỉ nói chung là suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện.
Tác giả Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009) “Tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy‟‟ Tạp chí Y học, Đại học Y Dƣợc TPHCM Tác giả đã đƣa ra hai công cụ để đánh giá bệnh nhân suy dinh dƣỡng : Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA), Nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp tầm soát nguy cơ (NRS) hai phương pháp này dễ thực hiện, ít tốn kém mà hiệu quả lâm sàng cao nên đƣợc áp dụng rộng rãi tại bệnh viện để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng cho bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ đƣa ra cách nhận biết suy dinh dƣỡng chƣa đề cập đến vấn đề hỗ trợ dinh dƣỡng cho bệnh nhân 43
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II của tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc (2014) “Vai trò của dinh dƣỡng hổ trợ sớm sau phẫu thuật ung thƣ đại trực tràng” Tác giả đã kết luận nuôi ăn tiêu hóa sớm giúp cải thiện lympho trong máu và giảm biến chứng sau mổ Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ n$ nên kết luận này của tác giả chƣa có bằng chứng thuyết phục 20
Năm 2015 chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt dạ dày” tại khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy Nghiên cứu này cũng đã đƣợc đăng trên tạp chí y học Thành Phố Hồ Chí Minh 2016, kết quả nghiên cứu cho thấy nuôi ăn sớm qua đường miệng là an toàn và khả thi, cải thiện lympho bào máu, bệnh nhân trung tiện sớm và cảm thấy dễ chịu do đƣợc rút ống thông mũi dạ dày sớm 4
Năm 2018 tác giả Tạ Ngọc Tiên, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Hữu Thịnh và cộng sự đã đăng trên tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh về nghiên cứu:Hiệu quả của nuôi ăn sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thƣ Tác giả kết luận nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đại tràng do ung thƣ là an toàn,khả thi, mang lại nhiều lợi ích cho sự phục hồi sớm sau mổ của bệnh nhân mà không làm tăng nguy cơ biến chứng 44
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được lên chương trình mổ cắt đại tràng nối ngay tại khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân được mổ chương trình cắt đại tràng nối ngay (mổ mở và mổ nội soi), đƣợc thực hiện bởi những phẫu thuật viện khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân có vấn đề về đường miệng không thể ăn uống được.
Bệnh nhân mổ cắt đại tràng kèm cắt thêm cơ quan khác.
Bệnh nhân suy dinh dƣỡng nặng (SGA- C hoặc BMI < 15).
Phương pháp nghiên cứu
Tính từ thời điểm bắt đầu làm nghiên cứu tháng 03/2023 đến 06/2023 đƣợc bao nhiêu ca đủ tiêu chuẩn chúng tôi đều đƣa vào mẫu nghiên cứu.
Tại khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1 Bước 1: Thiết lập bệnh án nghiên cứu dựa vào bệnh án mẫu (mẫu đính kèm).
2.3.2 Bước 2: Tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước mổ dựa vào: BMI, SGA, PNI.
2.3.2.1 SGA: Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng tổng thể theo chủ quan-SGA (Subjective Global Assessment) 1,45
SGA là một phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm 2 phần: triệu chứng và thăm khám lâm sàng.
Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân trong vòng 6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường tiêu hóa, khả năng sinh hoạt của người bệnh.
Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA đƣợc phân thành 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước Đánh giá khả năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức ăn đặc gần như bình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân không ăn được Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nôn, ói, biếng ăn, tiêu chảy Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình thường, đi lại kém, nằm tại giường Cuối cùng là phân loại stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh.
Khám lâm sàng: Đánh giá các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực), teo cơ delta, cơ tứ đầu đùi, phù chân, báng bụng.
Phân loại: từ những triệu chứng và dấu chứng, tình trạng dinh dƣỡng đƣợc chia làm 3 mức độ:
SGA-A (dinh dƣỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây không lâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứng suy dinh dưỡng khi thăm khám lâm sàng.
SGA-B (Suy dinh dƣỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có suy dinh dƣỡng): sụt cân >5 % cân nặng cơ thể trong 2 tuần trước, đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ dưới da.
SGA-C (Suy dinh dƣỡng nặng): dấu chứng suy dinh dƣỡng rõ rệt: mất lớp mỡ dưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6 tháng trước đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được thức ăn sệt, lỏng.
Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo SGA
1 Thay đổi cân nặng Mất cân so với 6 tháng trước đây: …kg, …%
Thay đổi cân nặng trong 2 tuần: □ Tăng □ Không đổi □ Giảm cân
□ Thay đổi: thời gian …(tuần) Loại thức ăn:
□ Lỏng □ Sệt □ Ít năng lƣợng □ Nhịn hoàn toàn
3 Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần):
□ Không □ Buồn nôn □ Nôn □ Tiêu chảy □ Biếng ăn
4 Khả năng sinh hoạt hằng ngày
□ Thay đổi: thời gian … (tuần)
Loại: Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hoàn toàn trên giường
Bình thường: 0; nhẹ: 1; vừa: 2; nặng: 3 o Mất lớp mỡ dưới da: … o Teo cơ: …² o Phù chân: … o Báng bụng: …
2.3.2.2 Phân loại BMI theo WHO ở người lớn:
2.3.2.3 Chỉ số tiên lƣợng về dinh dƣỡng PNI (Prognostic Nutritional Index) 46
PNI = 10 x Albumin máu (g/dl) = 0,005 x Lymphô máu.
PNI ≥ 45 tiên lƣợng cắt nối ống tiêu hóa có thể thực hành an toàn.
40 ≤ PNI ≤ 45 phẫu thuật có thể nguy hiểm.
PNI ≤ 40 nên hoãn phẫu thuật lại.
2.3.3 Bước 3: Tiến hành can thiệp nuôi ăn sớm
Sau phẫu thuật trong vòng 24h (HPN1) bệnh nhân tỉnh táo, rút ống thông mũi dạ dày, bắt đầu can thiệp nuôi ăn sớm theo qui trình.
2.3.3.1 Xác định nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân theo cân nặng lý tưởng
Bảng 2.2 Thành phần chế phẩm và tốc độ nuôi ăn
Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn Đường: Glucose 20% 100 ml - 150 ml - 500 ml
Giá trị dinh dƣỡng/ngày (20-25kcal/kg 1,3g đạm/kg
(nồng độ và thể tích tính toán theo nhu cầu)
Giá trị dinh dƣỡng/ngày
(nồng độ và thể tích tính toán theo nhu cầu)
Qui trình nuôi ăn đường miệng sau phẫu thuật
Bảng 2.3 Qui trình nuôi ăn sau phẫu thuât.
(Đƣợc thiết kế sẵn bởi khoa dinh dƣỡng lâm sàng Bệnh Viện Chợ Rẫy)
Nuôi ăn qua đường miệng (cho ăn chậm) Truyền TM bổ sung PT01: Nước cháo loãng PT02: Cháo xay
PT03: Cháo xay PT04: Cháo
Mã số bếp ăn N.lƣợng
(Kcal) Đường (Kcal) Đạm (Kcal)
Nhấp từng ngụm đường glucose 5%
Nuôi ăn TM hoàn toàn
Xem bảng đính kèm thành phần PT01, PT02, PT03, PT04
HPN1: Bệnh nhân tỉnh táo, rút ống nội khí quản, rút ống thông mũi- dạ dày sau đó mới cho uống nước đường.
HPN2: Bệnh nhân không chướng bụng, không nôn ói mới cho ăn cháo.
2.3.4 Bước 4 : Đánh giá biến chứng hậu phẫu
2.3.4.1 Chỉ số biến chứng sau phẫu thuật 47
Phân loại biến chứng sau phẫu thuật dựa vào Clavien- Dindo Độ I: Mức độ nhẹ không cần điều trị chuyên biệt. Độ II: Mức độ trung bình cần điều trị bảo tồn chuyên biệt. Độ III: Mức độ nặng cần liệu pháp xâm lấn chuyên biệt. Độ IV: Đe dọa mạng sống. Độ V: Tử vong.
Theo cách tính của Yang- Chen 48
Quy ƣớc nếu không có biến chứng là 1, biến chứng nhiễm trùng là 2, biến chứng rò tiêu hóa là 3, biến chứng khác là 4, trung bình các hệ số này ta đƣợc chỉ số biến chứng.
Xử trí: cho bệnh nhân ăn chậm, vận động sớm, trường hợp chướng bụng nhiều thì ngưng cho ăn đường miệng, đặt lại ống thông mũi dạ dày, dinh dƣỡng qua tĩnh mạch.
Xử trí: ngưng nuôi ăn qua đường miệng, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.
Xử trí: cho thuốc cầm tiêu chảy.
2.3.4.3 Biến chứng do phẫu thuật
2.4 Phương pháp xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu dựa vào phần mềm SPSS 20.0.
Biến số định tính đƣợc mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Biến số định lƣợng đƣợc mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn.
Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để phân tích liên quan giữa cho ăn sớm với biến chứng sau mổ.
Dùng phép kiểm so sánh 2 giá trị trung bình của 2 mẫu độc lập (Independent simple T test) để so sánh.
Dùng phép kiểm so sánh 2 trung bình mẫu cặp (Paired simple T test) để so sánh 2 trung bình của cân năng lúc nhập viện, xuất viên, hemoglobin, lympho máu, albumin máu, protid máu, prealbumin máu lúc nhập viện, HPN1, HPN5. Dùng hồi qui logistic để phân tích mối tương quan giữa rối loạn dung nạp (RLDN) với thời gian rút ống thông mũi dạ dày, thời gian cho ăn, thời gian có xì hơi; RLDN với PNI, phục hồi lưu thông ruột, phương pháp mổ, thời gian mổ; RLDN với BMI, tuổi, SGA.
Dùng hồi qui tuyến tính đa biến để so sánh tương quan giữa thời gian có gas với thời gian rút ống thông mũi dạ dày, thời gian cho ăn. Độ tin cậy là 95% đƣợc sử dụng trong khi phân tích và giá trị p < 0.05 đƣợc xem nhƣ có ý nghĩa thống kê.
Trình bày kết quả bằng Word 2019 và Excel 2019.
Dùng Endnote X9 để quản lý tài liệu kham khảo.
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm các chuẩn mực về y đức vì những lý do sau: Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh nuôi ăn sớm qua đường miệng an toàn và khả thi.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện khi có sự đồng ý của lãnh đạo khoa Ngoại Tiêu Hóa và khoa Dinh Dƣỡng Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện sau khi hội đồng khoa học kỹ thuật của bệnh viện xét duyệt đề cương và thông qua.
Nghiên cứu đã đƣợc thông qua hội đồng y đức của Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện dựa trên an toàn của bệnh nhân là trên hết, bệnh nhân sẽ được nhóm nghiên cứu tư vấn, hướng dẫn cách nuôi ăn sớm sau mổ.Nếu có xảy ra biến chứng trong quá trình nuôi ăn sớm chúng tôi sẽ chuyển bệnh nhân sang nuôi ăn tĩnh mạch, mời chuyên gia dinh dƣỡng đánh giá, hỗ trợ trong quá trình điều trị dinh dƣỡng cho bệnh nhân.
Chọn mẫu NC: Đánh giá dinh dưỡng trước mổ
Tình trạng phẫu thuật: (phương pháp mổ, thời gian mổ)
HPN1 : (Rút tube levin, uống nước đường)
HPN2: PT01 (ăn chậm, 100ml x 6 lần/ ngày)
HPN3: PT02 (ăn chậm, 100 ml x 6 lần/ ngày)
HPN4: PT03 (cháo, 6 lần/ ngày)
HPN5: PT04 ( cháo đặc, 6 lần/ ngày)
HPN6: PT04 (cháo, 6 lần/ ngày) Đánh giá dung nạp: (chướng bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy)
Thu thập kết quả: (giờ rút tube levin, giờ xì hơi, giờ đại tiện, tg nằm viện)
Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm các chuẩn mực về y đức vì những lý do sau: Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh nuôi ăn sớm qua đường miệng an toàn và khả thi.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện khi có sự đồng ý của lãnh đạo khoa Ngoại Tiêu Hóa và khoa Dinh Dƣỡng Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện sau khi hội đồng khoa học kỹ thuật của bệnh viện xét duyệt đề cương và thông qua.
Nghiên cứu đã đƣợc thông qua hội đồng y đức của Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện dựa trên an toàn của bệnh nhân là trên hết, bệnh nhân sẽ được nhóm nghiên cứu tư vấn, hướng dẫn cách nuôi ăn sớm sau mổ.Nếu có xảy ra biến chứng trong quá trình nuôi ăn sớm chúng tôi sẽ chuyển bệnh nhân sang nuôi ăn tĩnh mạch, mời chuyên gia dinh dƣỡng đánh giá, hỗ trợ trong quá trình điều trị dinh dƣỡng cho bệnh nhân.
Chọn mẫu NC: Đánh giá dinh dưỡng trước mổ
Tình trạng phẫu thuật: (phương pháp mổ, thời gian mổ)
HPN1 : (Rút tube levin, uống nước đường)
HPN2: PT01 (ăn chậm, 100ml x 6 lần/ ngày)
HPN3: PT02 (ăn chậm, 100 ml x 6 lần/ ngày)
HPN4: PT03 (cháo, 6 lần/ ngày)
HPN5: PT04 ( cháo đặc, 6 lần/ ngày)
HPN6: PT04 (cháo, 6 lần/ ngày) Đánh giá dung nạp: (chướng bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy)
Thu thập kết quả: (giờ rút tube levin, giờ xì hơi, giờ đại tiện, tg nằm viện)
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu trên 62 bệnh nhân, tuổi trung bình 58,8 ± 9 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 35 tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố theo khoảng tuổi
Khoảng tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ung thƣ đại tràng tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 56 tuổi đến 65 tuổi, chiếm tỉ lệ 41,9 % (26/62).
Tỉ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh 62.9 % (39/62) Tỉ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh37,1 % (23/62).
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh cao
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới
Cân nặng trung bình trước mổ 58,1 ± 7,3 kg, cân nặng nhỏ nhất là 41 kg, cân nặng lớn nhất là 70 kg.
Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body mass index)
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình 23 ± 2,7, BMI nhỏ nhất là 17,1, BMI lớn nhất là 34,1.
Phân độ BMI theo WHO ở người lớn
Biểu đồ 3.2 Đánh giá dinh dƣỡng theo BMI
Trong nghiên cứu này bệnh nhân có BMI bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất 75,8
% (47/62) Có 2 ca suy dinh dƣỡng chiếm tỉ lệ 3,2 % (2/62) Có 13 ca béo phì, chiếm tỉ lệ 21% (13/62) Điều này cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân có tình trạng dinh dƣỡng tốt.
3.1.2.3 Đánh giá dinh dƣỡng theo tổng thể chủ quan (SGA: Subjective Global Assessment) Đánh giá dinh dƣỡng theo tổng thể chủ quan (SGA) SGA-A có 46 ca (74,2
Biểu đồ 3.3 Phân loại dinh dƣỡng theo SGA 3.1.2.4 Các chỉ số sinh hóa máu trước mổ
Bảng 3.2 Các chỉ số sinh hóa máu trước mổ
Trung bình ± sd Cao nhất Thấp nhất
Chỉ số tiên lƣợng dinh dƣỡng (PNI)
Nhận xét: Các chỉ số sinh hóa máu trong mẫu nghiên cứu đều trong gới hạn bình thường Xét theo chỉ số tiên lượng dinh dưỡng (PNI trung bình trước mổ là 46,2 ± 6,7 Theo chỉ số này thì việc cắt nối ống tiêu hóa thực hiện an toàn 49
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng, sụt cân, ăn uống kém chiếm tỉ lệ 37.8 % (24/62) Kế đến là chướng bụng chiếm tỉ lệ 22.6 % (14/62).
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng Đau bụng, sụt cân, ăn uống kém 37,8 % (24/62)
Không có bệnh kèm theo 40,3 % (25/62)
Tai biến mạch máu não cũ 3,2 % (2/62)
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp kèm theo, chiếm tỉ lệ 48,3 % (30/62).
14 ca ung thƣ đại tràng phải (22,6 %), 8 ca ung thƣ đại tràng ngang (12,9 %),
15 ca ung thƣ đại tràng trái (24,2 %), 25 ca ung thƣ đại tràng sigma (40,3 %)
Biểu đồ 3.4 Vị trí ung thƣ đại tràng
Nhận xét: Ung thƣ đại tràng sigma chiếm tỉ lệ cao nhất 40,3 % (25/62).
U < 2 cm có 13 ca (21 %), 2 cm ≤ U < 5 cm có 33 ca (53,2 %), 5 cm ≤ U ≤
45.00% ĐT phải ĐT ngang ĐT trái ĐT sigma
40.3% ĐT sigma ĐT trái ĐT ngang ĐT phải
3.1.4.1 Phương pháp mổ (PP mổ)
PP1: Cắt đại tràng phải nội soi có17 ca chiếm tỉ lệ 27,4 %.
PP2: Cắt đại tràng ngang nội soi có 7 ca chiếm tỉ lệ 11,3 %.
PP3: Cắt đại tràng trái nội soi có 14 ca chiếm tỉ lệ 22,6 %.
PP4: Cắt sigma-trực tràng nội soi có 24 ca chiếm tỉ lệ 38,7 %.
Biểu đồ 3.6 Các phương pháp phẫu thuật
Nhận xét:Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân ung thƣ đại tràng đều đƣợc phẫu thuật nội soi Ung thƣ đại tràng sigma chiếm tỉ lệ cao nhất 38,7 %, kế đến là ung thƣ đại tràng phải, đại tràng trái lần lƣợc chiếm tỉ lệ 24,7 % và 22,6 % Ung thƣ đại tràng ngang chiếm tỉ lệ thấp nhất 11,3 %. 3.1.4.2 Phương pháp phục hồi lưu thông ruột
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 24 ca cắt sigma -trực tràng do ung thƣ đƣợc thực hiện miệng nối đại tràng- trực tràng bằng máy tròn chiếm tỉ lệ 38,7 % (24/62) Có 27 ca thực hiện miệng nối ngoài cơ thể chiếm tỉ lệ 43,5 % (27/62).
Có 11 ca thực hiện miệng nối trong cơ thể chiếm tỉ lệ 17,7% (11/62).
Biểu đồ 3.7 Các phương pháp phục hồi lưu thông ruột
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 11 ca đƣợc thực hiện miệng nối trong cơ thể, trong đó có 5 ca đại tràng phải, 6 ca đại tràng trái. 3.1.4.3 Thời gian mổ
Thời gian mổ tính từ lúc rạch da đến lúc mũi khâu da cuối cùng Trong nhóm
45 máy tròn nối ngoài nối trong
17.7% nối trong nối ngoài máy tròn nhanh nhất 130 phút, lâu nhất là 190 phút Thường những ca đại tràng phải chúng tôi thực hiện phẫu thuật nhanh hơn.
Bảng 3.5 Thời gian mổ theo từng phương pháp
PP mổ Thời gian mổ trung bình
CI 95 % (Khoảng thấp- khoảng cao)
Bảng 3.6 Thời gian mổ theo từng phương pháp nối ruột
Phương pháp nối ruột Thời gian mổ trung bình (Phút ± sd)
CI 95 % (Khoảng cao- khoảng thấp)
CI: Confidence interval (độ tin cậy)
Biểu đồ 3.8 Thời gian mổ theo từng phương pháp nối ruột
Nhận xét: Phục hồi lưu thông ruột bằng phương pháp nối ngoài cơ thể thời gian mổ cũng tương đương nối trong cơ thể.
3.1.5 Xếp giai đoạn sau mổ
3.1.5.1 Giải phẫu bệnh sau mổ
Giải phẫu bệnh sau mổ chủ yếu là carcinoma tuyến biệt hóa trung bình 47 ca chiếm tỉ lệ 75,8 % (47/62), biệt hóa kém 6 ca chiếm tỉ lệ 9,7 % (6/62), biệt hóa tốt 9 ca chiếm tỉ lệ 14,5 % (9/62).
Nhận xét: Bệnh nhân ung thƣ đại tràng có giải phẫu bệnh chủ yếu là carcinoma tuyến biệt hóa trung bình.
Bảng 3.7 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ
Giai đoạn bệnh Phần trăm
Nhận xét: Trong lô nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ung thƣ trực tràng ở giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất 38,7 % (4/62).
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có:
Đặt ống thông mũi dạ dày trước mổ.
Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.
Lƣợng máu mất trong mổ không đáng kể.
Hiệu quả can thiệp dinh dƣỡng sau phẫu thuật
3.2.1 Năng lượng cung cấp được so với nhu cầu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 62 bệnh nhân, cân nặng trung bình58,1 ± 7,3 kg Theo bảng 2.5 nhu cầu năng lƣợng hằng ngày cần cung cấp cho bệnh nhân là 1400- 1600 Kcal, trong đó nhu cầu đạm 80-85 gam đạm, 50-55 gam chất béo, 170-190 gam đường Hậu phẫu ngày 1 bệnh nhân uống nước đường nên năng lượng cung cấp không đáng kể Chúng tôi tính năng lượng cung cấp đƣợc từ HPN2 khi bệnh nhân bất đầu ăn cháo loãng.
Bảng 3.8 Năng lƣợng cung cấp đƣợc so với nhu cầu Năng lƣợng cung cấp (Kcal) Nhu cầu năng lƣợng (Kcal)
HPN2 300 (20 %) 1400-1600 Đạm (g) 4.5 (5%) Đạm (g) 80-85 Béo (g) 0.6 (1 %) Béo (g) 50-55 Đường (g) 80 (45 %) Đường (g)
HPN3 630 (40 %) Đạm (g) 10 (10 %) Đạm (g) 80-85 Béo (g) 1.1 (2 % ) Béo (g) 50-55 Đường (g) 145 (90%) Đường (g) 170-190
HPN4 830 (55 %) 1400-1600 Đạm (g) 27 (30 %) Đạm (g) 80-85 Béo (g) 6 (4 %) Béo (g) 50-55 Đường (g) 167 (90 %) Đường (g) 170-190
HPN5 1286 (85 %) 1400-1600 Đạm (g) 44 (50 %) Đạm (g) 80-85 Béo (g) 23 (50 %) Béo (g) 50-55 Đường (g) 220 (100%) Đường (g) 170-190
HPN6 1543 (100%) 1400-1600 Đạm (g) 57 (70%) Đạm (g) 80-85Béo (g) 28 (56%) Béo (g) 50-55 Đường (g) 266 (100%) Đường (g) 170-190
Nhận xét: Theo bảng 3.8, nuôi ăn sớm qua đường miệng ở bệnh nhân cắt nối đại tràng do ung thƣ HPN2 cung cấp đƣợc cho bệnh nhân khoảng 20 % nhu cầu năng lƣợng, HPN3 cung cấp đƣợc 40 % nhu cầu năng lƣợng, HPN4 cung cấp đƣợc 55% nhu cầu năng lƣợng, HPN5 cung cấp đƣợc 85 % nhu cầu năng lƣợng Từ HPN6 trở đi đã cung cấp đủ nhu cầu năng lƣợng cho bệnh nhân nên không cần truyền dịch thêm nữa.
3.2.2 Sự cải thiện các chỉ số dinh dƣỡng sau khi can thiệp
(Dùng so sánh 2 trung bình mẫu cặp để so sánh các biến số)
Cân nặng trung bình lúc nhập viện là 59,1 ± 9,3 kg, cân nặng trung bình lúc xuất viện 57,5 ± 9,2 kg, sau khi xuất viện bệnh nhân giảm 2 kg so với lúc nhập viện, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t = 15.4, df = 61, p = 0,001 0,05 (khác nhau không có ý nghĩa thống kê).Qua đó cho thấy lƣợng hemoglobin trong máu sau mổ một ngày có giảm,nhưng sau khi can thiệp nuôi ăn sớm bằng đường miệng, hậu phẫu ngày thứ năm đo lại lƣợng hemoglobin đã tăng lên xấp xỉ bằng lƣợng hemoglobin ban đầu của bệnh nhân.
Lympho bào máu trung bình lúc nhập viện là 3,1 ± 0,4 G/L, lympho bào trong máu trung bình sau phẫu thuật một ngày là 2,1 ± 0,5 G/L, lympho bào trong máu trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 3,4 ± 0,5 G/L.
Chênh lệch lympho bào trong máu sau phẫu thuật một ngày so với lympho bào máu lúc nhập viện là 0.9 G/L, p = 0.001 < 0,05 (giảm có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch lympho bào máu sau phẫu thuật năm ngày so với lympho bào máu sau phẫu thuật một ngày 1,3 G/L, p= 0.001 < 0,05 (khác nhau có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch lympho bào máu sau phẫu thuật năm ngày so với lympho bào máu lúc nhập viện là 0,3 G/L, p = 0.01 > 0,05 (giảm không có ý nghĩa thống kê). Qua đó ta thấy lƣợng lmpho bào máu sau mổ một ngày có giảm, nhƣng sau khi can thiệp nuôi ăn sớm bằng đường miệng đến hậu phẫu ngày thứ năm đo lại ta thấy lƣợng lympho đã tăng lên, so sánh lympho bào máu HPN5 với lympho bào máu lúc xuất viện khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Protid trong máu trung bình lúc nhập viện là 4,8 ± 0,8 mg/dl, protid máu trung bình sau phẫu thuật một ngày là 4,3 ± 0,7 mg/dl, protid máu trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 4,8 ± 0,9 mg/dl.
Chênh lệch protid máu lúc nhập viện so với protid máu sau phẫu thuật một ngày là 0,5 mg/dl, p = 0,001 0,05 (khác nhau không có ý nghĩa thống kê).
Albumin trong máu trung bình lúc nhập viện là 4,62 ± 0,5 mg/dl, albumin máu trung bình sau phẫu thuật một ngày là 4,1 ± 0,4 mg/dl, albumin máu trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 4,51 ± 0,4 mg/dl.
Chênh lệch albumin máu lúc nhập viện so với albumin máu sau phẫu thuật một ngày là 0,4 mg/dl, p = 0,001 < 0,05 (giảm có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch albumin máu sau phẫu thuật năm ngày so với albumin máu sau phẫu thuật một ngày là 0,3 mg/dl, p = 0,001 (tăng có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch albumin máu sau phẫu thuật năm ngày so với albumin lúc nhập viện là 0,1 mg/dl, p = 0,1 > 0,05 (khác nhau không có ý nghĩa thống kê). Qua đó cho thấy lƣợng albumin trong máu sau mổ một ngày có giảm, nhƣng sau khi can thiệp nuôi ăn sớm bằng đường miệng đến hậu phẫu ngày thứ năm đo lại thấy lƣợng albumin đã tăng lên, albumin máu HPN5 so sánh với albumin máu lúc trước mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Prealbumin trong máu trung bình lúc nhập viện là 19,7 ± 3 mg/dl, prealbumin trung bình sau phẫu thuật một ngày là 15,4 ± 2,3 mg/dl, prealbumin máu trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 20,5 ± 2,8 mg/dl.
Chênh lệch prealbumin lúc nhập viện so với prealbumin sau phẫu thuật một ngày là 4,3 mg/ dl, p = 0,001 < 0,05 (giảm có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch prealbumin sau phẫu thuật một ngày so với albumin sau phẫu thuật năm ngày là 5,1 mg/dl, p = 0,001 < 0,05 (tăng có ý nghĩa thống kê). Chênh lệch prealbumin lúc nhập viện so với prealbumin sau phẫu thuật năm ngày là 0,8 mg/dl, p = 0,1 > 0,05 (giảm không có ý nghĩa thống kê).)
Nhận xét: Prealbumin trong máu sau mổ một ngày có giảm, nhƣng sau khi can thiệp nuôi ăn sớm bằng đường miệng đến hậu phẫu ngày thứ năm đo lại ta thấy lƣợng prealbumin đã tăng lên, prealbumin máu HPN5 so sánh với prealbumin máu lúc trước mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số tiên lƣợng dinh dƣỡng (PNI)
PNI trung bình lúc nhập viện là 46,2 ± 4,7, PNI trung bình sau phẫu thuật một ngày là 37,9 ± 4,3, PNI trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 44,8 ± 3,9. Chênh lệch PNI lúc nhập viện so với PNI sau phẫu thuật một ngày là 7,6, p 0,001 < 0,05 (giảm có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch PNI sau phẫu thuật năm ngày so với PNI phẫu thuật một ngày là 6,1, p = 0,001 < 0,05 (tăng có ý nghĩa thống kê).
Chênh lệch PNI lúc nhập viện so với prealbumin sau phẫu thuật năm ngày là 1,1, p = 0,2 > 0,05 (giảm không có ý nghĩa thống kê).
Bảng 3.9 Sự cải thiện các chỉ số máu và sinh hóa trước và sau khi can thiệp
Kết quả điều trị
3.3.1 Kết quả điều trị hậu phẫu
Thời gian rút ống thông mũi dạ dày trung bình là 11,9 ± 3,2 giờ Rút sớm nhất 6 giờ, trễ nhất 18 giờ.
Thời gian bất đầu cho ăn bằng đường miệng (uống nước đường) trung bình là 16,4 ± 2,7 giờ Ăn sớm nhất 12 giờ, trễ nhất 21 giờ sau phẫu thuật.
Thời gian bắt đầu có nhu động ruột trở lại là 45 ± 5,2 giờ Sớm nhất là 39 giờ, trễ nhất 55 giờ sau phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trung bình 6,2 ± 0.6 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 7 ngày.
Trong tổng số 62 ca nghiên cứu, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào biến chứng liên quan đến phẫu thuật.
Trong tổng số 62 ca nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 1 TH viêm phổi nhẹ chiếm tỉ lệ 1,6 % (1/62), 1 TH nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ 16 % (1/62). 3.3.4 Rối loạn dung nạp
Trong 62 ca nghiên cứu nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thư chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp bị rối loạn dung nạp chiếm tỉ lệ 16,1 % (10/62) Có 7 trường hợp chướng bụng, buồn nôn chiếm tỉ lệ 11,3 % (7/62) trong đó có 3 trường hợp do chúng tôi rút ống thông mũi dạ dày 6 giờ sau mổ nên bệnh chướng bụng nhiều, chúng tôi phải đặt lại ống thông mũi dạ dày 3 trường hợp tiêu chảy chiếm tỉ lệ 4,8 % (3/62) 52 trường hợp còn lại bệnh nhân đáp ứng tốt với quá trình nuôi ăn sớm.
Bảng 3.10 Kết quả điều trị hậu phẫu
Thời gian rút ống thông mũi dạ dày (giờ ± sd) 11,9 ± 3,2
Thời gian cho ăn đường miệng (giờ ± sd) 16,4 ± 2,7
Thời gian có nhu động ruột trở lại (giờ ± sd) 45 ± 5,2
Biến chứng phẫu thuật không
Biến chứng nằm viện 2 TH (1 viêm phổi, 1
NTVM) Thời gian nằm viện (ngày ± sd) 6,2 ± 0.6
Rối loạn dung nạp (số ca) 10 ca
Chướng bụng nhiều + buồn nôn
Liên quan những yếu tố nguy cơ với rối loạn dung nạp (RLDN)
3.4.1 Liên quan giữa (RLDN) với thời gian rút ống thông mũi dạ dày, thời gian cho ăn (hồi qui logistic)
Bảng 3.11 Phân tích mối liên quan giữa RLDN với thời gian rút thông mũi dạ dày, thời gian cho ăn
B Wald sign OR 95 % CI cho OR
,B : Hệ số, OR; Tỉ số nguy cơ, CI (Confidence interval) độ tin cậy, sign: xác suất,
Nhận xét: OR1 = 0.9 (CI 95 %, 0.8-1.1) OR2 = 1 (CI 95 %, 0.8- 1.4)
Rút ống thông mũi dạ dày, cho ăn sớm không liên qua đến những trường hợp rối loạn dung nạp.
3.4.2 Liên quan giữa rối loạn dung nạp với thời gian mổ, phương pháp nối ruột
Bảng 3.12 Liên quan giữa rối RLDN với thời gian mổ, phương pháp nối ruột
B Wald sign OR CI 95 % của
B : Hệ số, OR; Tỉ số nguy cơ, CI (Confidence interval) độ tin cậy, sign: xác suất
Nhận xét: Rối loạn dung nạp không phụ thuộc vào thời gian mổ, phương pháp nối ruột.
3.4.3 Liên quan giữa RLDN với BMI,SGA, tuổi
Bảng 3.13 Liên quan giữa RLDN với BMI, SGA, tuổi
B Wald sign OR CI 95 % của
B : Hệ số, OR; Tỉ số nguy cơ, CI (Confidence interval) độ tin cậy, sign: xác suất
Nhận xét: Rối loạn dung nạp không liên quan đến tuổi, BMI, SGA.
3.4.4 Liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian cho ăn đường miệng ( hồi qui tuyến tính đơn biến)
Bảng 3.14 Sự tương quan thời gian có gas với thời gian cho ăn đường miệng
Giờ xì hơi Giờ cho ăn đường miệng Pearson
Sig (1-tailed) Giờ xì hơi 000
Bảng 3.15 Hệ số tương quan giữa thời gian có gas với thời gian cho ăn
Hệ số không chuẩn Hệ số chuẩn t p
Nhận xét: p = 0.001 < 0.05 suy ra thời gian trung tiện phụ thuộc vào thời gian cho ăn.
Phương trình hồi qui: G trung tiện = 0.746 x G cho ăn + 35.7
Hay nói cách khác cho ăn đường miệng càng sớm thì ruột hoạt động trở lại càng sớm.
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình với các tác giả
Tác giả Số bệnh nhân Trung bình
Trong 62 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi bệnh có độ tuổi trung bình 58.8 ± 9 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 35 tuổi.
Phân theo nhóm tuổi nguy cơ chúng tôi nhận thấy: lứa tuổi từ 35 đến 45 tuổi chỉ chiểm tỉ lệ 8,1% (5/62), lứa tuổi từ 46 đến 55 chiếm tỉ lệ 25,8 % (16/62), lứa tuổi từ 56 đến 65 tuổi chiếm tỉ lệ 41,9 % (26/62), lứa tuổi từ 66 đến 73 tuổi chiếm tỉ lệ 24,2 % (15/62) Kết quả nghiên cứu này cho thấy ung thƣ đại tràng thường gặp ở lứa tuổi từ 56 đến 65 tuổi Điều này cũng phù hợp với những nghiên cứu trong và ngoài nước 19,44,50,51 Qua đó cho thấy chúng ta nên có chiến lƣợc tầm soát bệnh ung thƣ đại tràng ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 56-65 tuổi.
Trong 62 trường hợp nghiên cứu, tỉ lệ nam mắc bệnh là 62,9 % (39/62), tỉ lệ nữ mắc bệnh là 37,1 % (23/62) Theo các nghiên cứu trước đây, tỉ lệ mắc bệnh ung thƣ đại tràng ở nam: nữ là từ 1,5 đến 2 20,42,44,50,51
Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam:nữ mắc bệnh ung thư đại trực tràng cũng tương tự như những tác giả nói trên.
Những nghiên cứu trước đây đã báo cáo tần suất suy dinh (SDD) cao ở những người bệnh nội trú, từ 20- 60 % 52 Tại Việt Nam, báo cáo của Phạm Văn Năng 12 tỉ lệ SDD của người bệnh nhập bệnh viện Cần Thơ là 55,7 %, báo cáo của Lưu Ngân Tâm 53 cho thấy tỉ lệ này tại bệnh viện Chợ Rẫy là 43 %.
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng trung bình 58,1 kg, BMI trung bình là 23, nhóm bệnh nhân có BMI trong nhóm bình thường chiếm tỉ lệ 75,8 % (47/62) Bệnh nhân có SGA-A chiếm 74,2 % (47/62), SGA-B chiếm 25,8 % (16/62) Dựa vào bảng 3.2 các chỉ số sinh hóa máu trước mổ: Hemoglobin trung bình 131,1 g/dl, lympho bào máu trung bình 3,1 G/L, albumin máu trung bình 4,52 g/dl, protid máu trung bình 4,8 g/dl, prealbumin trung bình 19,7 g/dl, các giá trị sinh hóa máu trong giới hạn bình thường PNI trung bình 46,2 Điều này cho phép việc phẫu thuật khâu nối ống tiêu hóa có thể thực hiện an toàn 54 Nếu đánh giá dinh dƣỡng theo BMI, biểu đồ 3.2 cho thấy chỉ có 3,2% (2/62) bệnh nhân thiếu cân, đánh giá dinh dƣỡng theo tổng thể chủ quan (SGA) bệnh nhân có SDD nhẹ (SGA-B) có 16 trường hợp chiếm tỉ lệ 25,8 % (16/62) (Biểu đồ 3.3).
Chúng tôi chọn phương pháp đánh giá dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan (SGA) để tiến hành đánh giá dinh dưỡng cho bệnh nhân trước mổ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bởi vì đây là phương pháp đánh giá dinh dưỡng đơn giản nhƣng hiệu quả và có thể áp dụng đƣợc trên lâm sàng Hơn nữa, đây là phương pháp được các nước trên thế giới áp dụng để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng cho bệnh nhân Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá dinh dƣỡng theo SGA có 16 bệnh nhân suy dinh dƣỡng nhẹ (SGA-B) chiếm tỉ lệ cũng tương tự như kết quả của tác giả Schidler K 52 , nhưng thấp hơn nhiều so với kết quả của hai tác giả trong nước 12,53 Sự khác biệt này là do chúng tôi chọn mẫu không ngẫu nhiên, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân không SDD hoặc SDD nhẹ vào mẫu nghiên cứu, loại trừ những bệnh nhân SDD nặng.
Chúng tôi ghi nhận đau bụng, sụt cân, tiêu phân đen là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 37,8 % (24/62), kế đến là chướng bụng 22,6 % (14/62) Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Ngọc triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng phải thường gặp nhất là đau bụng chiếm tỉ lệ 95 %, u to, sờ thấy u chiếm tỉ lệ 68,3 %, ngoài ra còn có các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, sụt cân 55 Theo Andersen HK và cộng sự 16 đau bụng, tiêu phân đen cũng là triệu chứng chiếm tỉ lệ cao và đó cũng là lý do khiến bệnh nhân nhập viện, kế đến là chán ăn, sụt cân Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với những tác giả nêu trên và đau bụng, tiêu phân đen cũng là triệu chứng thường gặp nhất.
Chúng tôi ghi nhận trong tổng số 62 trường hợp nghiên cứu u ở : đại tràng phải chiếm 22,4 % (14/62), u đại tràng ngang chiếm 12,9 % (8/62), u đại tràng trái chiếm 24,2 % (15/62), u đại tràng sigma chiếm 40,3 % (25/62) Trong mẫu nghiên cứu này u đại tràng sigma chiếm tỉ lệ cao nhất kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Xuân ở Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ƣơng Huế 51
Nghiên cứu của chúng tôi kích thước từ 2 cm đến 5 cm chiếm tỉ lệ nhiều nhất53,2 % (33/62) Kích thước u từ 5 cm đến 10 cm chiếm 25,8 % (16/62) Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Ngọc bệnh nhân ung thƣ đại tràng phải đa số u có kích thước từ 4 cm đến 6 cm 55 Đa số bệnh nhân ung thư đại tràng thường đến khám bệnh trong giai đoạn trễ, thường khi có triệu chứng đau bụng bệnh nhân mới đến khám nên u thường to, có thể sờ thấy được.
4.1.3.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc nhịn ăn qua đêm, đặt ống thông mũi dạ dày trước mổ, gây mê nội khí quản.
Tất cả các bệnh nhân đều dùng kháng sinh dự phòng trước mổ và kháng sinh điều trị sau mổ, giảm đau trong mổ và sau mổ.
Ngày nay với sự tiến bộ trong y học, phẫu thuật nội soi phát triển vƣợt bậc, tất cả 62 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi đều được mổ nội soi: Cắt đại tràng phải có 17 ca chiếm tỉ lệ 27,4 %, cắt đại tràng ngang có 7 ca chiếm tỉ lệ 11,3
%, cắt đại tràng trái có 14 ca chiếm tỉ lệ 22.6 %, cắt sigma-trực tràng nội soi có 24 ca chiếm tỉ lệ 38,7 %.
4.1.3.3 Phương pháp phục hồi lưu thông ruột
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 24 ca cắt sigma - trực tràng do ung thƣ đƣợc thực hiện miệng nối đại tràng - trực tràng bằng máy tròn chiếm tỉ lệ 38,7 % (24/62) Có 27 ca thực hiện miệng nối ngoài cơ thể chiếm tỉ lệ 43,5 % (27/62).
Có 11 ca thực hiện miệng nối trong cơ thể chiếm tỉ lệ 17,7% (11/62) Trong số 11 ca thực hiện miệng nối trong cơ thể có 5 ca ung thƣ đại tràng phải, 6 ca ung thƣ đại tràng trái Thực hiện miệng nối trong cơ thể thì chúng ta không phải mở đại tràng ra trong lúc mổ, chúng ta dùng stapler cắt nối bên trong sau đó mở đường nhỏ trên rốn để lấy u ra ngoài Tuy nhiên phương pháp này chúng ta phải dùng dụng cụ đắt tiền nên cũng cần cân nhắc lựa chọn.
4.1.3.4 Thời gian mổ trung bình
Thời gian mổ trung bình 152 phút, thời gian mổ ngắn nhất là 130 phút, thời gian mổ dài nhất là 190 phút Thời gian mổ cắt đại tràng phải trung bình là 142 phút, cắt đại tràng ngang trung bình 153 phút, cắt đại tràng trái trung bình 165 phút, cắt đại tràng sigma trung bình 160 phút Đối với phục hồi lưu thông ruột bằng máy tròn thời gian mổ trung bình 159 phút, đối với nối ruột trong cơ thể thời gian mổ mất hết 140 phút, trong khi nối ruột ngoài cơ thể thời gian mổ trung bình 145 phút Theo các các nghiên cứu trước 44,51,55 , thời gian mổ trung bình là từ 130- 240 phút Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả trên Nhìn chung ngày nay với trình độ mổ nội soi của các phẫu thuật viên đƣợc nâng cao cộng thêm sự hỗ trợ của những dụng cụ mổ nội soi nên thời gian mổ được rút ngắn hơn nhiều so với trước.
4.1.3.6 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ
Theo bảng 3.7 giai đoạn I có 18 TH (29 %), giai đoạn II có 20 TH (33,3 %) và giai đoạn III có 24 TH (33,7 %) Theo tác giả Nguyễn Xuân Thanh bệnh nhân ung thƣ đại tràng ở giai đoạn II, giai đoạn III chiếm tỉ lệ 80 % Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như vậy.
Hiệu quả can thiệp dinh dƣỡng sau phẫu thuật
4.2.1 Năng lượng cung cấp được so với nhu cầu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 62 bệnh nhân, cân nặng trung bình58,1 ± 7,3 kg Theo bảng 2.5 nhu cầu năng lƣợng hằng ngày cần cung cấp cho bệnh nhân là 1400- 1600 Kcal, trong đó nhu cầu đạm 80-85 gam đạm, 50-55 gam chất béo, 170-190 gam đường Hậu phẫu ngày 1 bệnh nhân uống nước đường glucose 5 % nên năng lượng cung cấp không đáng kể Chúng tôi tính năng lƣợng cung cấp đƣợc từ HPN2 khi bệnh nhân bất đầu ăn cháo loãng.Theo bảng 3.8 mức nhu cầu năng lƣợng hằng ngày cần cung cấp cho bệnh nhân là 1400-1600 kcal, nhu cầu đạm là 80- 85 g và 50-55 g chất béo, 170-
Theo biểu đồ 3.8 mức nhu cầu năng lƣợng hằng ngày của bệnh nhân vào khoảng 1500 kcal HPN2 ta cung cấp đƣợc khoảng 20 % nhu cầu năng lƣợng cho bệnh nhân (300 kcal) HPN3 ta cung cấp đƣợc khoảng 40 % nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân (630 kcal) HPN4 mức năng lương cung cấp được tăng lên 55 % (830 kcal) HPN5 ta cung cấp đƣợc 85 % nhu cầu năng lƣợng cho bệnh nhân (1286 kcal) HPN6 cung cấp 1543 kcal đạt đủ mức năng lƣợng nhu cầu của bệnh nhân Thực ra từ HPN6 trở đi ta có thể ngƣng dịch truyền và cho bệnh nhân ăn uống hoàn toàn bằng đường miệng.
Bảng 3.8 cho thấy HPN2 với chế độ ăn PT01 thành phần năng lƣợng cung cấp chủ yếu cho bệnh nhân là đường, đạm và chất béo không đáng kể Cung cấp được 5 % (5,5 g) đạm, 1 % (0.6 g) béo, 45 % (80 g) đường so với nhu cầu của bệnh nhân Sang HPN3 đạm, béo, đường cung cấp được tăng gấp đôi so với HPN2 Mức năng lƣợng cung cấp đƣợc tiếp tục tăng lên, đến HPN6 ta cung cấp đƣợc 70 % (57 g) nhu cầu đạm, 56 % (28 g) nhu cầu chất béo và 100%
(266 g) nhu cầu đường cho bệnh nhân.
Theo bảng 3.8 từ HPN6 trở đi, cho ăn qua đường miệng cũng đã cung cấp đủ từng thành phần năng lƣợng so với nhu cầu của bệnh nhân mà không cần truyền tĩnh mạch bổ sung 32
4.2.2 Cân nặng, hemoglobin, lympho bào trong máu
Cân nặng trung bình lúc nhập viện là 59,1 ± 9,3 kg, cân nặng trung bình lúc xuất viện 57,5 ± 9,2 kg, sau khi xuất viện bệnh nhân giảm 2 kg so với lúc nhập viện, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t= 15.4, df = 61, p= 0,001 0,05 (khác nhau không có ý nghĩa thống kê) Qua đó cho thấy lƣợng hemoglobin trong máu sau mổ một ngày có giảm, nhƣng sau khi can thiệp nuôi ăn sớm bằng đường miệng đến hậu phẫu ngày thứ năm đo lại lƣợng hemoglobin đã tăng lên xấp xỉ bằng lƣợng hemoglobin ban đầu của bệnh nhân.
Tế bào lympho là loại tế bào quan trọng vì nó giữ vai trò chính yếu của quá trình miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể Khi người bệnh bị suy dinh miễn dịch qua trung gian tế bào 20,56 Ngày nay, người ta bắt đầu chú ý đến vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng miễn dịch cho người bệnh và dùng chỉ số tế bào lympho trong máu để tính chỉ số tiên lƣợng về dinh dƣỡng PNI (PNI = 10 x Albumin máu (g/dl) + 0,005 x lympho máu) nhằm dự báo khả năng cắt nối ống tiêu hóa có an toàn hay không 46
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, lƣợng tế bào lympho giảm nhiều vào HPN1; sau khi can thiệp, vào HPN5 lƣợng lymphô bào tăng lên, tăng có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 < 0,05) Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với kết luận của tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc 20 : nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật ống tiêu hóa cải thiện lympho bào trong máu, từ đó tăng cường miễn dịch cho bệnh nhân.
4.2.3 Các chỉ số sinh hóa máu
Nộng độ albumin huyết thanh thấp là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập cho những biến chứng sớm sau mổ Albumin có thời gian bán hủy dài 20 ngày, vì thế nồng độ albumin trong máu thay đổi chậm và những tác động về mặt chuyển hóa của nồng độ albumin phản ánh tình trạng suy dinh dƣỡng kéo dài, thường thấy ở người bệnh ung thư Albumin thường được dùng để đánh giá tình trạng suy dinh dƣỡng vì xét nghiệm này có thể làm dễ dàng và rẻ tiền. Nhƣng thực sự nó là chỉ số đo mức trầm trọng của bệnh hơn là đo sự thay đổi tình trạng dinh dƣỡng 57,58 Albumin không đƣợc gợi ý sử dụng đơn độc khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng vì sự tổng hợp của nó bị ảnh hưởng của quá trình viêm, cũng như những can thiệp cấp và tình trạng mất nước Và một nguyên nhân nữa là nồng độ albumin có thể bình thường ở những người bệnh bị chứng biếng ăn trầm trọng do nguyên nhân thần kinh.
Albumin trong máu trung bình lúc nhập viện là 4,62 ± 0,5 mg/dl, albumin máu trung bình sau phẫu thuật một ngày là 41,8 ± 0,4 mg/dl, albumin máu trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 4,51 ± 0,4 mg/dl Chênh lệch albumin máu sau phẫu thuật năm ngày so với albumin sau phẫu thuật một ngày là 0,3 mg/dl, p = 0,001 (tăng có ý nghĩa thống kê).
Prealbumin là protein đƣợc sản xuất bởi đám rối nhện, tế bào đảo tụy trong túi noãn của trứng và tế bào nhuộm crôm của ruột, ở niêm mạc dạ dày ruột, gan, đây là lƣợng quan trọng nhất Tuy nhiên, sự sản xuất prealbumin ở gan vẫn duy trì đến giai đoạn trễ của bệnh 59 Trong các trường hợp bị ngộ độc rượu cấp, sự rò rỉ protein từ các tế bào gan bị tổn thương có thể làm tăng nồng độ prealbumin máu Vì vậy, những người nghiện rượu thường có prealbumin tăng sau khi uống nhiều rượu Sự thay đổi này trở về bình thường sau một tuần. Prealbumin cũng có thể tăng khi đang dùng prednison Thiếu kẽm cũng có thể làm giảm prealbumin máu 60 Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn 0,5-2 ngày và sụt giảm xuất hiện ngay khi có thiếu hụt cung cấp protein Mối quan hệ giữa tình trạng suy dinh dƣỡng và protein huyết thanh liên quan đến sự mất nước và thời gian bán hủy của protein đó Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn nhất vì vậy nồng độ prealbumin bị giảm đầu tiên phản ánh những thay đổi chế độ ăn uống gần nhất Prealbumin ít bị ảnh hưởng bởi bệnh lý gan hơn những protein khác 59 Ngoài ra còn có protein gắn kết với retinol và transferin cũng có thể dùng để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng với thời gian bán hủy lần lƣợt 2 và 8 ngày 58 Một nghiên cứu mối liên hệ giữa prealbumin và tình trạng dinh dƣỡng với sự đánh giá dinh dƣỡng bằng thang điểm NRS-2002 (TheNutrition risk screening 2002) cho thấy rằng mặc dù lƣợng prealbumin liên quan với chỉ số thang điểm này nhƣng giá trị chuẩn đoán của prealbumin thấp.Điều này là do một vài yếu tố nhƣ đáp ứng pha cấp, tiểu đạm, giảm tổng hợp protein và tăng chuyển hóa protein Vì vậy, thay vì phản ánh tình trạng dinh dƣỡng nói chung, lƣợng prealbumin thấp đƣợc xem là nguy cơ suy dinh dƣỡng cao, cần những phương pháp đánh giá cao hơn Prealbumin có thể được dùng để theo dõi những người bệnh cần hỗ trợ dinh dưỡng 61
Prealbumin trong máu trung bình lúc nhập viện là 19,7 ± 3 mg/dl, prealbumin trung bình sau phẫu thuật một ngày là 15,4 ± 2.3 mg/dl, prealbumin trung bình sau phẫu thuật năm ngày là 20,5 ± 2,8 mg/dl Nhƣ trên chúng tôi đã nói, thời gian bán hủy của prealbumin từ 1,5 đến 2 ngày và sụt giảm ngay khi có thiếu hụt cung cấp protein Chúng tôi thấy HPN1 lƣợng prealbumin trong máu của bệnh nhân giảm rất nhiều, sau khi nuôi ăn sớm đến HPN5 prealbumin tăng lên và xấp xỉ đạt gần mức ban đầu Chúng tôi so sánh prealbumin trung bình lúc HPN5 so với prealbumin trung bình lúc nhập viện giảm 0,8 g/dl, p 0,1 > 0.05 ta thấy giảm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1 > 0,05).
Kết quả điều trị hậu phẫu nuôi ăn sớm
4.3.1 Thời gian rút ống thông mũi dạ dày, phục hồi lưu thông ruột, nằm viện
Thời gian rút ống thông mũi dạ dày trung bình là 11,9 ± 3,2 giờ Rút sớm nhất 6 giờ, trễ nhất 18 giờ.
Thời gian bất đầu cho ăn bằng đường miệng (uống nước đường) trung bình là 16,4 ± 2,7 giờ Ăn sớm nhất 12 giờ, trễ nhất 21 giờ sau phẫu thuật.
Thời gian bắtt đầu có nhu động ruột trở lại là 45 ± 5,2 giờ Sớm nhất là
41 giờ, trễ nhất 52 giờ sau phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trung bình 6,2 ± 0,6 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất
Bảng 4.2 So sánh kết quả nuôi ăn sớm với nuôi ăn truyền thống
Nuôi ăn sớm Nuôi ăn truyền thống Chúng tôi N T Xuân B.V.Ngọc
Rút tube levin (giờ ± sd)
11,9 ± 3,2 Sau trung tiện Sau trung tiện
Thời gian cho ăn (giờ ± sd)
16,4 ± 2,7 Sau trung tiện Sau trung tiện
Thời gian nằm hậu phẫu (ngày ± sd)
Nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thư bệnh nhân sẽ có nhu động ruột hoạt động trở lại sớm hơn, giảm thời gian nằm viện Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới 62-65 Hơn nữa bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu hơn do đƣợc rút ống thông mũi dạ dày sớm.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những phương pháp giảm stress trong phẫu thuật không những hạn chế tối đa tình trạng kháng insulin sau mổ, đồng thời có thể cải thiện khả năng dung nạp dinh dưỡng bình thường, cho phép bệnh nhân dung nạp dinh dƣỡng nhanh hơn ngay cả sau đại phẫu Để tăng cường khả năng hồi phục sau mổ gồm nhiều phương thức kết hợp với nhau để giảm thiểu stress và thúc đẩy việc phục hồi chức năng Các phương thức bao gồm: chuẩn bị tiền phẫu và thuốc, cân bằng dịch, gây mê, thuốc giảm đau sau mổ, dinh dƣỡng chu phẫu và vận động sớm Ngoài việc đẩy nhanh khả năng phục hồi nhanh sau mổ thì chương trình này còn làm giảm nhiều biến chứng 66 Chúng tôi nhận thấy không có sự ủng hộ khoa học nào cho việc không cho bệnh nhân ăn sớm ngay sau mổ Thời gian ruột phục hồi nhu động trở lại 6-8h sau phẫu phật, do đó bệnh nhân sau phẫu thuật đƣợc khuyến khích cho ăn qua đường miệng trong vài giờ 32 Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm cũng chứng minh rằng nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật là an toàn, cho phép bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa trên được ăn lại bình thường ngay sau khi mổ 67 Một nghiên cứu gộp gần đây cũng cho thấy dinh dưỡng qua đường tiêu hóa giảm biến chứng hậu phẫu, rút ngắn thời gian nằm viện 63 Can thiệp dinh dưỡng sớm sau phẫu thuật, theo hướng dẫn của Hội Dinh dƣỡng Lâm sàng và Chuyển hóa Châu Âu (ESPEN guidelines 2009) cần kết hợp nuôi ăn đường ruột và đường ngoài ruột bổ sung là lựa chọn đầu tiên (chứng cứ A) 32
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã kết hợp nuôi ăn sớm qua đường miệng với nuôi ăn qua đường tĩnh mạch ngoại biên sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thƣ Giờ chúng tôi cho rút ống thông mũi - dạ dày sau phẫu thuật là 11.9 ± 3.2 giờ và khoảng 1 giờ sau đó chúng tôi cho bệnh nhân uống nước đường Glucose 5 % mà không đợi đến khi bệnh nhân có trung tiện trở lại. Trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam, điều trị sau phẫu thuật ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thư kinh điển thường để lưu lại ống thông mũi- dạ dày cho đến khi bệnh nhân có trung tiện mới cho rút ống và bắt đầu cho ăn bằng đường miệng Tuy nhiên, phương pháp điều trị này không đƣợc những bằng chứng khoa học ủng hộ 33,65 Ngƣợc lại, những nghiên cứu lâm sàng cho thấy nuôi ăn sớm sau mổ làm tăng độ mạnh và sự lành miệng nối
65,68 Có nhiều dữ liệu cho rằng dinh dưỡng đường ruột sớm sau mổ ngăn chặn sự tăng tính thấm của niêm mạc ruột, tạo ra sự cân bằng nitrogen dương, cải thiện năng lƣợng toàn bộ và giảm các biến chứng nhiễm trùng 69
Biến chứng sớm sau mổ cắt đại tràng nối ngay do ung thư thường là xì rò miệng nối đại tràng, tụ dịch trong ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ Đối với các tác giả trong nước, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cắt đại tràng nối ngay do ung thƣ trong những năm gần đây là từ 13,2 % đến 20,3%, xì rò miệng nối từ 0,9 % đến 3,7 % 70,71 , biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ từ 3,7% đến 5,2 % 72,73 Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cắt đại tràng do ung thƣ là từ 10,7 % đến 19,2 % 19,74-76 Trong đó, biến chứng xì rò miệng nối đại tràng chiếm tỉ lệ 3%, nhiễm trùng vết mổ 3 %, viêm phổi 2 %, chảy máu 2 % 74 Theo nghiên cứu của tác giả Zhi-hao- Wang nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thƣ tỉ lệ biến chứng hậu phẫu là 12,5 % (3/24), trong đó rò miệng nối chiếm tỉ lệ 4,1 % (1/24), nhiễm trùng vết mổ 4,1 % (1/24) 19 Theo tác giả Dongsang- Wang 43 trường hợp trong nhóm can thiệp nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt đại tràng do ung thƣ, tỉ lệ biến chứng điều trị hậu phẫu là 18,6 % (8/43) trong đó chảy máu miệng nối chiếm tỉ lệ 4,6 % (2/43), nhiễm trùng vết mổ 7 % (3/43) 76
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 1 TH viêm phổi chiếm tỉ lệ 1,6 % (1/62), 1 TH nhiễm trung vết mổ chiếm tỉ lệ 1,6 % (1/62) Giải thích sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả trên có thể do những lý do sau:
Do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ chỉ có 62 trường hợp nên chưa ghi nhận được tỉ lệ biến chứng.
Ngày nay có nhiều loại kháng sinh tốt hơn trước, nên giảm các biến chứng hậu phẫu nhƣ: nhiễm trùng, tụ dịch trong ổ bụng, bục xì miệng nối.
Những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều đƣợc mổ chương trình nên việc chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu rất tốt Hơn nữa, tình trạng dinh dưỡng trước mổ của những bệnh nhân tương đối tốt Đánh giá dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan (SGA), mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng dinh dƣỡng tốt SGA- A chiếm tỉ lệ 76 % (38/50) Suy dinh dƣỡng nhẹ SGA-B chiếm tỉ lệ 24 % (12/50) Tình trạng dinh dưỡng trước mổ tốt là một trong những yếu tố tiên lƣợng giảm biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian nằm viện 77
Trình độ phẫu thuật viên ngày càng đƣợc nâng cao.
Ngày nay kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa đƣợc hỗ trợ tốt bằng việc nối máy, chỉ khâu cũng tốt hơn rất nhiều so với trước kia.
Những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc chúng tôi cho ăn sớm qua đường miệng cộng với truyền tĩnh mạch hỗ trợ do đó bệnh nhân được cung cấp dinh dƣỡng hậu phẫu đầy đủ.
Tuy nhiên, với cỡ mẫu của chúng tôi còn ít chỉ có 62 TH, thiết kế nghiên cứu mô tả không có nhóm chứng để so sánh, chúng tôi vẫn chƣa thể đƣa ra kết luận chính xác đƣợc Một nghiên cứu tốt là nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng thì kết quả đƣa ra mới có giá trị và độ tin cậy cao vì vậy chúng tôi hi vọng trong thời gian tới có nghiên cứu với số liệu nhiều hơn, thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, sẽ đƣa ra kết quả có tính thuyết phục hơn.
4.3 Can thiệp nuôi ăn sớm thất bại
Trong 62 ca nghiên cứu nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thư chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp bị rối loạn dung nạp chiếm tỉ lệ 16,1 % (10/62) Có 7 trường hợp chướng bụng, buồn nôn chiếm tỉ lệ 11,3 % (7/62), trong 7 TH này chúng tôi cho bệnh nhân vận động sớm thì có 4 TH bệnh nhân giảm, hết chướng bụng nên chúng tôi vẫn tiếp tục qui trình nuôi ăn sớm 3 TH còn lại bệnh nhân không giảm chướng bụng, buồn nôn nên chúng tôi cho đặt lại ống thông mũi dạ dày, chuyển sang điều trị theo phương pháp truyền thống Có 3 TH tiêu chảy vào HPN5 chiếm tỉ lệ 4,8 % (3/62), chúng tôi phải dùng smecta để điều trị tiêu chảy, bệnh nhân ổn định và xuất viện vào HPN7 52 trường hợp còn lại bệnh nhân đáp ứng tốt với quá trình nuôi ăn sớm.
Như vậy trong tổng số 62 bệnh nhân chúng tôi thực hiện nuôi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thƣ có 3 TH nuôi ăn sớm thất bại chiếm tỉ lệ 4,8 % (3/62) Theo Tạ Ngọc Tiên tỉ lệ nuôi ăn sớm thất bại là
16,7 % (5/30) Tuy nhiên nếu xếp chung những trường hợp rối loạn tiêu hóa do nuôi ăn sớm sau mổ cắt đại tràng nối ngay do ung thƣ chúng tôi có 10 TH chiếm tỉ lệ 16,1 % (10/61), kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Tạ Ngọc Tiên 44
Chúng tôi dùng hồi qui logistis để phân tích mối tương quan giữa những trường hợp này với những yếu tố nguy cơ, nhằm mục đích để tìm xem có mối tương quan hay không Chúng tôi đã phân tích RLDN với những yếu tố nguy cơ: tuổi, BMI, sức cơ, SGA, phương pháp phục hồi lưu thông ruột, phương pháp mổ, thời gian mổ, thời gian rút ống thông mũi - dạ dày, thời gian cho ăn bằng đường miệng Qua kết quả phân tích, chúng tôi nhận thấy không có mối tương quan giữa RLDN với những yếu tố nguy cơ kể trên.
4.5 Liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian cho ăn
Biểu đồ 3.14 có sự tương quan giữa thời gian cho ăn với thời gian trung tiện. Theo bảng 3.15 hệ số tương quan Pearson: r = 0,75, p= 0,001 < 0,05.
Bảng 3.15 cho ta được phương trình dự báo mối tương quan giữa thời gian cho ăn sớm bằng đường miệng với thời gian trung tiện trở lại:
Thời gian trung tiện (giờ) = 0,75 x giờ cho ăn bằng đường miệng + 3573.
Các hệ số và hằng số đều tin cậy (t= 8,7, p= 0,001, t= 5,8, p= 0,001).
Như vậy, thời gian cho ăn bằng đường miệng có tương quan thuận với thời gian trung tiện, mức độ tương quan chặt (r= 0,75), tương quan này có ý nghĩa thống kê p= 0,001 < 0,05 Điều này có nghĩa là sau phẫu thuật, cho bệnh nhân ăn trở lại bằng đường miệng càng sớm thì bệnh nhân sẽ sớm có nhu động ruột Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trước đây 19,44,62,64,78-80
Can thiệp nuôi ăn sớm thất bại
Qua nghiên cứu 62 trường hợp nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật cắt nối đại tràng do ung thƣ biểu mô tuyến tại khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 03/2023 đến tháng 6/2023, chúng tôi có một số kết luận sau:
Nuôi ăn sớm qua đường miệng sau phẫu thuật nội soi cắt nối đại tràng do ung thư là khả thi và an toàn: tỉ lệ thành công của nuôi ăn sớm qua đường tiêu hóa là 95,2 % (59/62).
Có 1 TH nhiễm trùng vết mổ, 1 TH viêm phổi hậu phẫu đối với bệnh nhân nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đại tràng nối ngay do ung thƣ.
