đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn ở trẻ em

Hình ảnh siêu âm sau phẫu thuật cắt u, bảo tồn tinh hoàn ..... Ngoài ra, trẻ mắc u TH có thể biểu hiện dậy thì sớmnếu như u sản xuất nội tiết tố sinh dục.3Về điều trị, phẫu thuật tiêu ch

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kì công trình nào khác

Tác giả luận văn

Huỳnh Minh Mẫn

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu tinh hoàn 4

1.2 Mô học tinh hoàn 5

1.3 Phôi thai học tinh hoàn 6

1.4 Chức năng tinh hoàn 8

1.5 Giải phẫu bệnh u quái tinh hoàn 11

1.6 Lâm sàng và cận lâm sàng u quái tinh hoàn 15

1.7 Chẩn đoán phân biệt thường gặp 21

1.8 Phẫu thuật u quái tinh hoàn 26

1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 31

2.5 Lưu đồ điều trị 31

2.6 Theo dõi và tái khám định kì 32

2.7 Liệt kê và định nghĩa biến số 32

2.8 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 36

2.9 Quy trình nghiên cứu 36

2.10 Phương pháp phân tích dữ liệu 38

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm bệnh nhi 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng 43

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44

3.4 Đặc điểm mô bệnh học 48

3.5 Đặc điểm phẫu thuật 49

3.6 Đặc điểm hậu phẫu 54

3.7 Kết quả điều trị 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm bệnh nhi 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng 60

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.4 Kết quả giải phẫu bệnh học 67

4.5 Đặc điểm đại thể khối u 68

4.6 Đặc điểm phẫu thuật 69

4.7 Kết quả điều trị 80

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

European Association of Urology Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu

International Society of Pediatric

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại u tinh hoàn theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 12

Bảng 1.2 Nồng độ AFP bình thường theo tháng tuổi 17

Bảng 1.3 Mối liên hệ giữa dấu ấn sinh học và mô bệnh học u tinh hoàn 18

Bảng 1.4 Đặc điểm siêu âm u tinh hoàn 20

Bảng 2.1 Bảng liệt kê các biến số 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.2 Triệu chứng u tinh hoàn 43

Bảng 3.3 Đặc điểm phản âm của khối u trên siêu âm 45

Bảng 3.4 Vị trí u 46

Bảng 3.5 Tỉ lệ tăng nồng độ AFP 46

Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học 48

Bảng 3.7 Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật 49

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm phẫu thuật 50

Bảng 3.9 Đặc điểm đại thể khối u 53

Bảng 3.10 Tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật 55

Bảng 4.1 Đặc điểm các nghiên cứu tương đồng 58

Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.3 Tỉ lệ tăng nồng độ AFP trong các nghiên cứu 62

Bảng 4.4 Đặc điểm siêu âm u tinh hoàn trong các nghiên cứu 65

Bảng 4.5 Phân loại mô bệnh học trong các nghiên cứu 67

Bảng 4.6 Đặc điểm đại thể khối u trong các nghiên cứu 68

Bảng 4.7 Phương pháp phẫu thuật u tinh hoàn trong các nghiên cứu 70

Bảng 4.8 Đặc điểm u quái chưa trưởng thành trong các nghiên cứu 74

Bảng 4.9 Phương thức tiếp cận cắt u, bảo tồn tinh hoàn 76

Bảng 4.10 Thời gian phẫu thuật trong các nghiên cứu 76

Bảng 4.11 Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt u, bảo tồn tinh hoàn 81

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua bìu và tinh hoàn 4

Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết tinh hoàn 5

Hình 1.3 Vi thể tinh hoàn 6

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua phôi vào ngày thứ 33 7

Hình 1.5 Sự di chuyển của tinh hoàn 8

Hình 1.6 Quá trình sinh tinh 9

Hình 1.7 Tổng hợp testosterone 10

Hình 1.8 Trục hạ đồi-tuyến yên điều hòa hoạt động nội tiết tại tinh hoàn 11

Hình 1.9 Vi thể u quái 14

Hình 1.10 Nang thượng bì 15

Hình 1.11 Hình ảnh u quái trưởng thành trên siêu âm 19

Hình 1.12 Hình ảnh đại thể u túi noãn hoàng trước dậy thì 22

Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm sarcôm cơ vân cạnh tinh hoàn 23

Hình 1.14 Tinh thể Reinke 25

Hình 1.15 Kĩ thuật cắt cao tinh hoàn qua ngả bẹn 26

Hình 1.16 Kĩ thuật cắt u, bảo tồn tinh hoàn 28

Hình 2.1 Lưu đồ điều trị u tinh hoàn 31

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 38

Hình 4.1 Hình ảnh siêu âm u quái trưởng thành 66

Hình 4.2 Hình ảnh siêu âm nang thượng bì 66Hình 4.3 Hình ảnh đại thể u quái trưởng thành 68Hình 4.4 Hình ảnh đại thể và vi thể nang thượng bì 69Hình 4.5 Hình ảnh siêu âm sau phẫu thuật của bệnh nhi Trần Hoàng Bảo K 78Hình 4.6 Hình ảnh siêu âm sau phẫu thuật của bệnh nhi Lê N 79Hình 4.7 Hình ảnh siêu âm sau phẫu thuật cắt u, bảo tồn tinh hoàn 80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo độ tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Thời gian khởi phát theo nơi cư trú 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố nồng độ AFP theo tuổi 47

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ so sánh hai phương pháp phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm 54

Biểu đồ 4.1 So sánh kích thước u với nghiên cứu của Ye 64

Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ sinh thiết lạnh trong các nghiên cứu 72

MỞ ĐẦU

U tinh hoàn (TH) là tình trạng tân sinh không kiểm soát của những tế bàotrong nhu mô TH Những tế bào này có nguồn gốc từ tế bào mầm và tế bào

mô đệm.1

U TH tương đối hiếm gặp, chiếm 3% trong tất cả các loại u ở trẻ

em Tỉ suất mới mắc hàng năm khoảng 0,5 – 2/100.000 trẻ trai với hai đỉnhtuổi thường gặp là 2 – 4 năm và giai đoạn sau dậy thì.2 Đáng chú ý, u TH ở trẻtrước tuổi dậy thì thường lành tính, nhưng ở tuổi trưởng thành, u TH có xuhướng trở nên ác tính.3

Về mặt mô bệnh học, u tế bào mầm là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng

65 – 88% U quái chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm này với tỉ lệ 51,5 –69,4%.3-9 Về lâm sàng, triệu chứng thường gặp nhất của trẻ mắc u TH là xuấthiện một khối không đau ở TH Đôi khi khối này được phát hiện tình cờ khisiêu âm khảo sát vùng bìu U TH có thể kèm theo thủy tinh mạc trong khoảng

15 – 20% trường hợp Ngoài ra, trẻ mắc u TH có thể biểu hiện dậy thì sớmnếu như u sản xuất nội tiết tố sinh dục.3

Về điều trị, phẫu thuật tiêu chuẩn đối với u TH là cắt cao TH qua ngảbẹn.5,10 Tuy nhiên, phần lớn u TH ở trẻ em là u quái lành tính và có tiên lượngrất tốt.11 Đồng thời, việc giữ lại TH giúp đảm bảo chức năng sinh sản, nội tiếtcũng như duy trì sự tự tin về ngoại hình, giảm các vấn đề về tâm lí đặc biệt lànhững trẻ bị u TH hai bên nên phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH đã được nghiên

khuyến cáo phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH đối với u quái lành tính Đây đượccho là phương pháp an toàn và đáng tin cậy ở trẻ trước dậy thì.11 Dù vậy,quyết định cắt u, bảo tồn TH hay cắt cao TH vẫn chưa có tiêu chuẩn thốngnhất.14 Quyết định này yêu cầu sự đánh giá chính xác từ phẫu thuật viên Do

đó, Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu khuyến cáo phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH chỉnên được thực hiện ở những trung tâm có nhiều kinh nghiệm.10

Tại Bệnh việnNhi Đồng 2, từ năm 2014 chúng tôi đã bắt đầu áp dụng phương pháp phẫuthuật cắt u, bảo tồn TH đối với u quái, nhưng chưa có nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng của u quái TH cũng như đánh giá kết quả điều trị phẫuthuật cắt u, bảo tồn TH Từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánhgiá kết quả phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH ở trẻ em” nhằm trả lời cho câu hỏi

“Phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH có tỉ lệ biến chứng và tái phát là bao nhiêu?”

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tinh hoàn

Tinh hoàn nằm trong bìu Cấu tạo của bìu có 7 lớp (hình 1.1) Từ ngoàivào trong là da bìu, cơ bám da, mô liên kết dưới da, mạc nông (còn gọi là cânDartos), cơ bìu, mạc sâu và bao TH.15

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang qua bìu và tinh hoàn

“Nguồn: Netter, 2019” 16

Tinh hoàn có hình tròn, hơi dẹt, màu trắng xanh, mặt nhẵn, trục hơi chếchxuống dưới và ra sau Cực trên TH có một lồi con gọi là mấu phụ TH Cựcdưới có dây chằng bìu giúp cố định TH vào bìu TH được bọc trong một lớptrắng dày không đàn hồi.15 Cấp máu chính cho TH là động mạch TH, xuấtphát từ động mạch chủ bụng chạy dọc theo thừng tinh để vào TH Ngoài racòn có thêm các động mạch khác từ động mạch chậu trong Bạch huyết TH đi

từ trung thất TH vào thừng tinh sau đó theo động mạch TH để vào nhóm hạchvùng sau phúc mạc TH bên phải dẫn lưu bạch huyết vào hạch giữa tĩnh mạch

chủ dưới và động mạch chủ ngang mức L2, TH bên trái dẫn lưu vào nhómhạch cạnh động mạch chủ (hình 1.2).17

Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết tinh hoàn

(a) Thiết đồ cắt ngang ở mức L 2 , (b) hình nhìn từ phía trước

“Nguồn: Nganga, 2020”.17

Trên thiết đồ cắt dọc, TH gồm nhiều tiểu thùy phân cách nhau bởi cácvách đi từ mặt trong của lớp trắng và hội tụ về một chỗ gọi là trung thất TH ởgóc trên của TH Mỗi tiểu thùy có 2 – 4 ống sinh tinh xoắn sản xuất tinh trùng

đổ vào ống sinh tinh thẳng Ống sinh tinh thẳng chạy từ đầu mỗi tiểu thùy đếnlưới TH nằm ở phần dưới của trung thất TH Từ lưới TH, ống sinh tinh thẳngtách ra thành nhiều ống xuất.15

1.2 Mô học tinh hoàn

Trong tiểu thùy, mô liên kết nằm xen giữa các ống sinh tinh chứa tế bàoLeydig Những tế bào này cùng các mao mạch tạo thành tuyến kẽ TH tiết

testosterone Thành của ống sinh tinh được cấu tạo bởi tế bào Sertoli và tế bàosinh tinh Ở mặt bên tế bào Sertoli, màng tế bào có những chỗ lõm vào bàotương để tạo ra khoảng trống chứa các tế bào dòng tinh Tế bào Sertoli thamgia cấu tạo hàng rào máu-tinh hoàn Một chất trong máu phải vượt qua đượchàng rào máu-tinh hoàn mới tác động được đến tế bào dòng tinh Ngoài ra, tếbào Sertoli còn giúp bảo vệ, vận chuyển và phóng thích tế bào dòng tinh, tổnghợp và bài xuất một số chất tham gia vào sự điều tiết quá trình sinh tinh.Những tế bào dòng tinh có khả năng sinh sản, biệt hóa để tạo ra tinh trùng.Quá trình này gồm các loại tế bào là tinh nguyên bào, tinh bào I, tinh bào II,tiền tinh trùng và tinh trùng (hình 1.3).18

Hình 1.3 Vi thể tinh hoàn

“Nguồn: Marieb, 2020” 19

1.3 Phôi thai học tinh hoàn

Sự phát triển của TH liên quan mật thiết đến trung thận Trung thận baogồm ống trung thận và những vi ống trung thận tạo nên củ niệu dục Lớp biểu

mô ở mặt ngoài của củ niệu dục dày lên tạo thành lồi sinh dục là tiền thân của

TH sau này Tế bào biểu mô ở lồi sinh dục phát triển và biệt hóa thành tế bàoSertoli Những tế bào mầm nguyên thủy xuất hiện vào khoảng ngày thứ

16 – 19 ở giai đoạn phôi vị sau đó nằm ở túi noãn hoàng và cuối cùng di

chuyển đến lồi sinh dục Còn tế bào Leydig di chuyển từ trung thận đến lồisinh dục và bắt đầu tổng hợp testosterone vào tuần thứ 8 (hình 1.4).20

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua phôi vào ngày thứ 33

(A) Hình cắt ngang qua phôi vị trí cực đầu, (B, C) hình phóng đại của hình

A, (D) hình ảnh cắt ngang qua phôi vị trí cực đuôi, (E, F) hình phóng đại của

hình D

“Nguồn: Himelreich, 2022” 20

Đến tuần thứ 12 của thai kì, dưới tác động của testosterone, dây chằngtreo TH ở cực đầu bị thoái hóa cùng với sự nam hóa của dây chằng bìu do ảnhhưởng của peptide giống insulin 3 giúp TH di chuyển đến lỗ bẹn sâu Tiếpđến vào tháng thứ 3, ống phúc tinh mạc phát triển nằm bên cạnh và bao mộtphần dây chằng bìu, tạo nên một khoảng trống làm đường đi cho TH Đếntuần thứ 24, dây chằng bìu co rút lại dẫn đến sự di chuyển của TH từ lỗ bẹnsâu xuống bìu Khi TH xuống đến bìu, ống phúc tinh mạc thoái hóa thành dây

xơ (hình 1.5).21

Hình 1.5 Sự di chuyển của tinh hoàn

“Nguồn: Hutson, 2015” 22

1.4 Chức năng tinh hoàn

1.4.1 Chức năng ngoại tiết

Quá trình sinh tinh bắt đầu diễn ra từ lúc dậy thì và kéo dài suốt cuộc đờinam giới Mỗi ngày có khoảng 100 – 200 triệu tinh trùng được tạo ra từ sựphân chia liên tục của các tinh nguyên bào Đây là điểm khác biệt so với nữgiới, chỉ có một số lượng tế bào trứng nhất định từ lúc sinh ra và giảm dầntheo thời gian.23

Vào tuổi dậy thì, các tế bào mầm sinh dục bắt đầu phân chia và biệt hóa,tạo ra các tinh bào sơ cấp Mỗi tinh bào sơ cấp trải qua 2 giai đoạn trong phânbào giảm nhiễm Giai đoạn thứ nhất tạo ra 2 tinh bào thứ cấp và giai đoạn thứhai tạo ra 4 tiền tinh trùng Tiền tinh trùng chưa có hình dạng và chức năngcủa một giao tử đực trưởng thành, phải trải qua quá trình biệt hóa để trở thànhtinh trùng.23 Hình 1.6 minh họa quá trình sinh tinh ở TH

Bao tinh hoàn

Hình 1.6 Quá trình sinh tinh

“Nguồn: Marieb, 2020” 19

1.4.2 Chức năng nội tiết

Testosterone là hormon chính của TH giúp duy trì hoạt động sinh tinh ởnam giới trưởng thành Testosterone được tổng hợp chủ yếu trong tế bàoLeydig dưới sự kích thích của hormon LH từ tuyến yên (hình 1.7), đồng thờicũng được tạo ra tại lớp lưới của vỏ thượng thận với một lượng nhỏ Cơ quanđích của testosterone bao gồm TH, đường sinh dục nam, vùng hạ đồi-tuyếnyên và nhiều cơ quan khác Thông qua lộ trình tín hiệu trên thụ thể nhân,testosterone tác động trên sự phát triển các cơ quan sinh dục (đặc tính sinhdục nguyên phát), gây nam hóa bộ não của bào thai, phát triển và duy trì cácđặc tính sinh dục thứ phát từ sau tuổi dậy thì Đồng thời, testosterone làm tăngtổng hợp protein và điều hòa ngược lên sự bài tiết hormon LH từ tuyến yêntrước (hình 1.8).23

Hình 1.7 Tổng hợp testosterone

“Nguồn: Costanzo, 2018” 24

Ở người nam trưởng thành, lượng testosterone được bài tiết khoảng

4 – 9 mg trong 24 giờ Trong đó, phần lớn testosterone sẽ ở lại TH để tácđộng lên quá trình sinh tinh từ các tế bào mầm, phần còn lại đi vào máu đếncác cơ quan khác để duy trì đặc tính sinh dục thứ phát.23

Hình 1.8 Trục hạ đồi-tuyến yên điều hòa hoạt động nội tiết tại tinh hoàn

“Nguồn: Costanzo, 2018” 24

1.5 Giải phẫu bệnh u quái tinh hoàn

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004, u quái TH bao gồm nhiều loại mô

có nguồn gốc từ 3 lá phôi (ngoại bì phôi, trung bì phôi, nội bì phôi) Nếu khối

u chỉ bao gồm thành phần biệt hóa tốt được gọi là u quái trưởng thành, nếu cóthành phần biệt hóa kém được gọi là u quái chưa trưởng thành Và nangthượng bì chỉ được xem là “tổn thương giống u”.25

Tuy nhiên bảng phân loạicủa Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 (bảng 1.1) liệt kê nang thượng bì là mộtdạng của u quái trước dậy thì.26

Bảng 1.1 Phân loại u tinh hoàn theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016

U tế bào mầm có nguồn gốc từ tân sinh tế bào mầm tại chỗ

 Tân sinh tế bào mầm không xâm lấn

 Những khối u chỉ bao gồm 1 loại mô học: seminôm, carcinôm phôi, utúi noãn hoàng sau dậy thì, u lá nuôi phôi, u quái sau dậy thì, u quái vớithành phần ác tính, u tế bào mầm hỗn hợp

U tế bào mầm không liên quan tân sinh tế bào mầm tại chỗ

 U quái trước dậy thì: nang bì, nang thượng bì, u thần kinh-nội tiết biệthóa tốt (u quái một lá phôi)

 U chứa thành phần u quái và túi noãn hoàng trước dậy thì

 U túi noãn hoàng trước dậy thì

U mô đệm – dây sinh dục

U gồm thành phần tế bào mầm và mô đệm-dây sinh dục

Khác

“Nguồn: Ulbright, 2016” 26

Năm 2002, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ27

thống kê u TH theo các loạinhư u túi noãn hoàng, u quái (trưởng thành và chưa trưởng thành), nangthượng bì, u mô đệm không đặc hiệu, u hạt bào, u tế bào Leydig, u tế bàoSertoli và u nguyên bào sinh dục Trong thống kê này, tất cả trẻ dưới 12 tuổiđược xem là trước dậy thì

1.5.1 U quái trưởng thành và chưa trưởng thành

Khoảng 15% u quái có thành phần biệt hóa kém hay thành phần ngoại bìthần kinh chưa trưởng thành Ở trẻ em, u quái chưa trưởng thành không ảnhhưởng đến tiên lượng cũng như theo dõi sau khi cắt TH tận gốc và được xemnhư tổn thương lành tính.28

Về đại thể, diện cắt u quái có nhiều màu khác nhau với những nang chứatóc, chất nhầy hoặc bã nhờn Thành phần sụn làm cho khối u “giống thủytinh” và có những vùng sắc tố do mô có nguồn gốc từ những mô “giống võngmạc” Còn hình ảnh vi thể là những vùng biệt hóa tốt gồm các nang được lótbởi biểu mô vảy hoặc biểu mô tuyến dạng đường tiêu hóa hoặc dạng lôngchuyển hô hấp Những nang này có thể chứa chất nhầy hoặc keratin

U quái chưa trưởng thành gồm những mô biệt hóa kém có hiện diện môđệm trung mô chứa những tế bào hình thoi chưa trưởng thành Biểu mô vảykhông keratin hóa nằm ở vùng đặc cũng có thể thấy Thành phần khác baogồm biểu mô thần kinh nguyên thủy, mầm thận, nguyên bào cơ vân và mô mỡdạng bào thai với những nguyên bào mỡ Những mô chưa trưởng thànhthường gặp ở người lớn hơn là trẻ em.29

Tuy nhiên, cách gọi “trưởng thành” và “chưa trưởng thành” làm cho bác

sĩ lâm sàng hiểu những phụ tố này đồng nghĩa với “lành tính” và ác tính” Do

đó bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 chia u quái thànhnhóm trước dậy thì và sau dậy thì.26,29

Hình 1.9 Vi thể u quái

(a) Những tuyến nhỏ được lót bởi biểu mô ruột hình trụ, (b) biểu mô vảy

và mô xương trưởng thành, (c) nang được lót bởi biểu mô biểu bì và tuyến bã nhờn, (d) nang được lót bởi biểu mô hô hấp và mô sụn chưa trưởng thành

Có thể dễ dàng nhận ra nang thượng bì khi quan sát đại thể Nang thượng

bì có một lớp vỏ bao mỏng màu trắng giống sữa và bên trong chứa các chấtsừng keratin được sắp xếp thành từng lớp giống củ hành.29

Hình 1.10 Nang thƣợng bì

(a) Siêu âm tổn thương trong TH nhiều thùy, giới hạn rõ có hình ảnh “vỏ hành”, (b) đại thể nang thượng bì bao gồm 3 nang, với 1 nang chính (C) và 2 nang phụ, (c, d) vi thể nang thượng bì với các lớp keratin (K)

bên trong U TH có thể được phát hiện tình cờ khi siêu âm bìu Có 15 – 20%trường hợp u TH kèm theo thủy tinh mạc.3,32

1.6.2 Dấu ấn sinh học

Các dấu ấn sinh học được chia thành 3 nhóm là oncofetoprotein (AFP

và β-hCG), enzyme tế bào và dấu ấn phân tử, di truyền tế bào

Các dấu ấn sinh học có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi sauphẫu thuật u TH ở trẻ em Các khối u quái TH thường không sản xuất các dấu

ấn sinh học

1.6.2.1 Alpha-Fetoprotein (AFP)

AFP là glycoprotein được sản xuất từ túi noãn hoàng từ tuần thứ 10 củathai kì, sau đó được sản xuất thêm ở gan và ống tiêu hóa Nồng độ AFP tăngcao trong thời kì bào thai, đạt đỉnh điểm vào tuần thứ 32 của thai kì Sau sinh,nồng độ AFP cao sinh lí, sau đó giảm dần theo tuổi và nhỏ hơn 10 ng/mL ởtrẻ trên 1 tuổi Thời gian bán hủy trung bình của AFP là 5 – 7 ngày, có thể lênđến 42 ngày Nghiên cứu của Blohm33

ghi nhận thời gian bán hủy của AFPtăng dần trong năm đầu tiên sau sinh Blohm cũng nhấn mạnh ở nhũ nhi, đốivới những u tiết AFP, đánh giá sự thay đổi AFP qua nhiều lần quan trọng hơnchỉ dựa vào một giá trị tuyệt đối AFP có thể được chế tiết bởi u tế bào mầm

ác tính với thành phần mô học là u túi noãn hoàng, carcinôm phôi và u quáikhông trưởng thành.28,33-35

Al-Husaini đã báo cáo 7 trường hợp tăng AFP ởbệnh nhi u tế bào Sertoli-Leydig, điều này có thể liên quan đến những tuyếndạng ruột hiện diện trong khối u.34

Một số tác giả cho rằng, AFP là dấu ấn sinh học thích hợp nhất để đánhgiá u TH trước dậy thì Tăng AFP thường liên quan đến u túi noãn hoàng vìcác loại u TH khác chế tiết dấu ấn sinh học cực kì hiếm ở độ tuổi này.30 Ở nhũnhi có tình trạng tăng nồng độ AFP sinh lí, do đó cần lí giải kết quả một cách

thận trọng (Bảng 1.2).3 Ross dựa trên nghiên cứu của mình đã đưa ra kết luậnrằng “Nồng độ AFP trung bình ở những trẻ dưới 1 tuổi mắc u túi noãn hoàngcao hơn ở trẻ mắc u quái U quái ở trẻ trên 6 tháng tuổi hiếm khi có nồng độAFP vượt quá 100 ng/mL.”27,36

Đã có báo cáo về u túi noãn hoàng không làm tăng nồng độ AFP ở bệnhnhi TH nằm trong ổ bụng Điều này được lí giải rằng có sự thay thế phần lớn

mô TH bằng mô hoại tử và xuất huyết do TH bị xoắn.37

Bảng 1.2 Nồng độ AFP bình thường theo tháng tuổi

“Nguồn: Wu, 1981” 35

1.6.2.2 Beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG)

β-hCG là hormon được sản xuất bởi phôi thai ngay sau khi thụ tinh và bởihợp bào nuôi để duy trì hoàng thể Bình thường, β-hCG hiện diện trong máu

với nồng độ dưới 5 IU/mL Thời gian bán hủy của β-hCG là 24 – 36 giờ.34Nồng độ β-hCG tăng gợi ý sự hiện diện của lá nuôi hợp bào trong seminôm,carcinôm đệm nuôi và đôi khi là carcinôm phôi Tuy nhiên những loại u nàyrất hiếm gặp ở trẻ trước dậy thì.30,38 Cần lưu ý là suy tuyến sinh dục thứ phát

do cắt TH hai bên hoặc hóa trị cũng dẫn đến tăng nồng độ β-hCG.28 Bảng 1.3cho thấy mối liên hệ giữa các loại u TH và nồng độ dấu ấn sinh học

Bảng 1.3 Mối liên hệ giữa dấu ấn sinh học và mô bệnh học u tinh hoàn

U túi noãn hoàng Tăng Bình thường Bình thường

Carcinôm phôi Bình thường Tăng/ Bình thường Tăng/ Bình thườngCarcinôm đệm nuôi Bình thường Tăng Bình thường

*PLAP (Placental alkaline phosphatase): phosphatase kiềm nhau thai

“Nguồn: Fonseca, 2022” 39

1.6.3 Hình ảnh học

1.6.3.1 Siêu âm tinh hoàn

Siêu âm là phương tiện được sử dụng đầu tiên để đánh giá bất thườngvùng bìu Siêu âm rất hữu ích để phân biệt u TH với tổn thương ngoài TH vàgiúp gợi ý tổn thương TH lành tính Tổn thương lành tính thường giới hạn rõ,

bờ đều và tưới máu kém trên siêu âm Doppler.40 Theo Lê Vũ Minh41, khi khối

u có cả 3 đặc điểm là phản âm hỗn hợp, có thành phần dịch và vôi hóa trong uthì khả năng khối u lành tính với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán

dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác lần lượt là 86,7%, 84,4%, 90%,87% và 85,5%.

Hình 1.11 cho thấy các đặc điểm trên siêu âm của u quái trưởng thành vàbảng 1.4 mô tả đặc điểm siêu âm của các loại u TH ở trẻ em

Hình 1.11 Hình ảnh u quái trưởng thành trên siêu âm

(a, b) Tổn thương dạng nang vô mạch thay thế hoàn toàn nhu mô TH trái, mũi tên chỉ TH phải, (c, d) tổn thương hỗn hợp gồm phần nang và phần đặc, phần đặc không có dòng chảy mạch máu, (e, f) khối dạng đặc không

đồng nhất ở TH phải, có vôi hóa và tưới máu bên trong

“Nguồn: Sangüesa, 2020”.32

Bảng 1.4 Đặc điểm siêu âm u tinh hoàn

Seminôm

Khối giảm âm đồng nhất, thường bờ đều, không vôi hóa vàkhông có thành phần nang, hiếm khi phá vỡ bao trắng TH.Tưới máu chủ yếu ở ngoại vi trên siêu âm Doppler

U tế bào

Sertoli

Tổn thương tăng âm, vôi hóa một phần Tổn thương lành tínhthường có kích thước nhỏ và gặp ở bệnh nhi trẻ, trong khi u áctính thường trên 4 cm, hoại tử hoặc xuất huyết bên trong

U hạt bào

Thường dạng lưới với những cấu trúc dạng nang chứa dịchnhầy bên trong Có hình ảnh tăng tưới máu thành phần đặchoặc vách trên siêu âm Doppler

1.6.3.2 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính có thể giúp gợi ý u TH lành tính hoặc ác

tính nếu siêu âm và dấu ấn sinh học cho kết quả chưa rõ ràng Nếu chẩn đoántrước mổ nghi ngờ u TH ác tính, chụp cắt lớp vi tính bụng chậu nên được thựchiện để đánh giá giai đoạn.32

1.7 Chẩn đoán phân biệt thường gặp

1.7.1 U túi noãn hoàng tinh hoàn

U túi noãn hoàng còn gọi là u xoang nội bì phôi, có nguồn gốc từcarcinôm phôi đa năng và được biệt hóa chọn lọc theo hướng nội bì ngoàiphôi hoặc nội bì tạng Trước dậy thì, độ tuổi hay gặp u túi noãn hoàng là 16 –

20 tháng và rất hiếm gặp ở trẻ trên 6 tuổi Nồng độ AFP tăng trong 95 – 98%trường hợp.26,32

Về mô bệnh học, u túi noãn hoàng ở trẻ chưa dậy thì có nhiều khác biệt sovới trẻ đã dậy thì Ở trẻ chưa dậy thì, u túi noãn hoàng thường là thuần nhấthoặc thỉnh thoảng có liên quan đến thành phần u quái Trong khi đó u túi noãnhoàng ở trẻ đã dậy thì có liên quan đến tăng sinh tế bào mầm tại chỗ vàthường chứa thành phần ác tính hỗn hợp Có sự liên quan mạnh giữa sự biệthóa của thành phần u túi noãn hoàng và mức độ tăng AFP Tuy nhiên, không

có bằng chứng cho thấy u túi noãn hoàng sau dậy thì di căn theo đường máuhoặc di căn hạch sau phúc mạc nhiều hơn u túi noãn hoàng trước dậy thì.26,28

Về đại thể, u túi noãn hoàng chủ yếu là dạng đặc, tương đối đồng nhất,màu vàng đến nâu nhạt, hoại tử và xuất huyết không thường gặp (hình1.12).26

Hình 1.12 Hình ảnh đại thể u túi noãn hoàng trước dậy thì

“Nguồn: Ulbright, 2016” 26

Về vi thể, u túi noãn hoàng có nhiều dạng tế bào khác nhau, dạng lưới vàdạng đặc thường gặp nhất chiếm trên 80% các trường hợp Dạng đặc có sựlắng đọng của màng đáy ở khoảng gian bào Thể Schiller-Duval và giọtHyaline (đường kính < 1 μm) phát hiện khi nhuộm PAS (dùng acid periodic

và thuốc thử Schiff) là hình ảnh đặc hiệu của u túi noãn hoàng nhưng khôngthường thấy.29

Bởi vì u túi noãn hoàng giai đoạn tiến triển có tần suất thấp và liệu pháphóa trị đối với u đã di căn và tái phát có hiệu quả cao nên tỉ lệ sống còn gầnnhư 100%.26

1.7.2 Seminôm tinh hoàn

Seminôm TH rất hiếm gặp ở trẻ em, hầu hết các trường hợp biểu hiện ở

độ tuổi 30 Theo thống kê ở Hoa Kỳ, từ năm 1973 đến năm 2000 chỉ có 3bệnh nhi seminôm TH Nhiều tác giả tổng kết từ các nghiên cứu dịch tễ họccho rằng không gặp seminôm TH ở trẻ chưa dậy thì, ngoại trừ những trườnghợp có bất thường phát triển giới tính.39,42-44

Về đại thể seminôm TH có màu kem, hồng tím và thường có nhiều nốt,thỉnh thoảng có những ổ hoại tử màu vàng Xuất huyết bên trong làm u cónhững đốm đỏ Những đốm xuất huyết này thường có liên quan đến thànhphần hợp bào nuôi Về vi thể các tế bào sắp xếp rời rạc, lan tỏa tạo thành cácnhánh ngăn cách bởi vách xơ chứa bạch cầu lympho.45

1.7.3 Sarcôm cơ vân cạnh tinh hoàn

Sarcôm cơ vân cạnh TH là một dạng u mô mềm ác tính cao có nguồn gốc

từ vỏ bao TH, mào TH hoặc thừng tinh Độ tuổi thường gặp nhất là 1 – 5năm Trên siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương dạng đặc tăng âm, khôngđồng nhất, giới hạn không rõ, tăng tưới máu (hình 1.13) Cộng hưởng từ cóthể giúp ích khi chẩn đoán không rõ ràng Trên phim cộng hưởng từ, khối tổnthương thường có dạng đặc, nằm ngoài TH, tín hiệu không đồng nhất ở thìT2W và tăng tín hiệu đồng nhất ở thì cản từ Không có dấu ấn sinh học đặctrưng cho sarcôm cơ vân.3,46

Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm sarcôm cơ vân cạnh tinh hoàn

(a) Tổn thương dạng đặc, không đồng nhất (mũi tên xanh) nằm ngoài TH (hình ngôi sao), (b, c) siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh tăng tưới máu

không đồng nhất

“Nguồn: Hermann, 2022” 46

Về đại thể, sarcôm cơ vân cạnh TH thường có giới hạn rõ, chắc, màutrắng xám, dạng nhiều nốt hoặc phân thùy với bề mặt trơn láng Trong vàitrường hợp, toàn bộ TH bị thay thế bởi mô u hoặc mô u bao quanh TH Trênmặt cắt ngang thường thấy những vùng xuất huyết và những ổ thoái hóa dạngnang Về vi thể, có 4 dạng thường gặp là dạng phôi, dạng phế nang, dạng tếbào thẳng và dạng đa hình Trong đó dạng phôi phổ biến nhất với hình ảnhcủa những tế bào tròn nhỏ chưa biệt hóa xen kẽ với những nguyên bào cơ vânbiệt hóa tốt tạo nên hình ảnh bào tương ưa kiềm Đôi khi thấy hình ảnh nhữngvằn chữ thập.29,47

1.7.4 U mô đệm-dây sinh dục

1.7.4.1 U hạt bào

U hạt bào là loại u TH thường gặp nhất ở sơ sinh, hầu hết xảy ra trongvòng 6 tháng đầu đời Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể Y và tình trạng thểkhảm hay gặp, vài trường hợp có mơ hồ giới tính Do đó, tất cả những trẻ uhạt bào nên được làm nhiễm sắc thể đồ.3,5

1.7.4.2 U tế bào Leydig

U tế bào Leydig chiếm 4 – 9% u TH ở trẻ chưa dậy thì và chưa ghi nhậntrường hợp nào ác tính.48,49

Tam chứng lâm sàng bao gồm khối bất thường ở

TH, dậy thì sớm và tăng nồng độ 17-ketosteroid U tế bào Leydig sản xuấthormon sinh dục, liên quan đến dậy thì sớm và là nguyên nhân của 10% cáctrường hợp dậy thì sớm U có kích thước nhỏ giống một hạt vàng nâu khiquan sát đại thể Về vi thể, u gồm nhiều lớp tế bào đa giác và khoảng 40%hiện diện tinh thể Reinke Tinh thể này hình que, đường kính 3 – 20 µm vàđược cấu tạo bởi các hạt sắc tố lipofuscin (hình 1.14).3,43

Hình 1.14 Tinh thể Reinke

“Nguồn: Emerson, 2020”.45

1.7.4.3 U tế bào Sertoli

U tế bào Sertoli thường gặp ở trẻ 4 tháng đến 10 tuổi.50 U tế bào Sertoli

có thể liên quan đến một số hội chứng nội tiết và di truyền như hội chứngPeutz-Jeghers, hội chứng Carney và 10% các trường hợp có sản xuất hormonsinh dục dẫn đến biểu hiện dậy thì sớm hoặc nữ hóa Về đại thể khối u thườngchắc, giới hạn rõ, màu xám, có những nang hoặc vùng xuất huyết.3

Ở trẻ dưới 5 tuổi, u tế bào Sertoli thường lành tính và chỉ cần phẫu thuậtcắt u, bảo tồn TH hoặc cắt TH Tuy nhiên ở trẻ lớn tuổi hơn, kích thước

u > 5 cm, xâm lấn mạch máu, hoại tử, hiện diện tế bào không điển hình hoặctăng hoạt động phân bào phải được đánh giá di căn và giai đoạn đầy đủ Bệnhnhi có di căn cần được điều trị tích cực, kết hợp hóa xạ trị cùng với nạo hạchsau phúc mạc.3,5,43

1.7.5 U nguyên bào sinh dục

U nguyên bào sinh dục hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhi rối loạn pháttriển giới tính.5

1.8 Phẫu thuật u quái tinh hoàn

1.8.1 Phẫu thuật cắt cao tinh hoàn qua ngả bẹn

Phẫu thuật cắt cao TH qua ngả bẹn với thắt thừng tinh tại lỗ bẹn sâu làtiêu chuẩn trong điều trị u TH.10 Cần kiểm soát mạch máu TH trước khi diđộng thừng tinh và đảm bảo chiều dài thừng tinh cắt đi đủ 5 cm Tránh cắt THqua ngả bìu cũng như sinh thiết lõi hay sinh thiết hút.51 Cắt u, bảo tồn TH chỉđược cân nhắc ở những trường hợp u quái lành tính.52

Nồng độ AFP > 100ng/mL ở trẻ trên 1 tuổi hoặc mô TH bình thường còn lại không còn phát hiệnđược trên siêu âm độ phân giải cao hoặc nghi ngờ sarcôm cơ vân cạnh TH lànhững chỉ định tuyệt đối cắt cao TH qua ngả bẹn.11,30 Hình 1.15 minh họa kĩthuật cắt cao TH qua ngả bẹn

Hình 1.15 Kĩ thuật cắt cao tinh hoàn qua ngả bẹn

“Nguồn: Ross, 2009” 5

1.8.2 Phẫu thuật cắt u, bảo tồn tinh hoàn

Phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH ở trẻ em được báo cáo lần đầu tiên vào năm

1983 ở một trường hợp u quái dạng nang Nhưng mãi đến năm 1990, nhờnhững nghiên cứu xác định tỉ lệ lành tính của u TH ở trẻ em cộng thêm kếtcục ung thư TH ở trẻ em khá tốt nên phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH đượcnghiên cứu nhiều hơn.53

Tiêu chuẩn cắt u, bảo tồn TH chủ yếu dựa trên hình ảnh học, dấu ấn sinhhọc, đánh giá đại thể khối u bởi phẫu thuật viên và đôi khi là sinh thiết lạnh.Cắt u, bảo tồn TH chỉ được cân nhắc đối với u lành tính.52 Liu14 chỉ thực hiệncắt u, bảo tồn TH khi dấu ấn sinh học bình thường và hình ảnh điển hình lànhtính trên siêu âm Ye54 cân nhắc cắt u, bảo tồn TH khi dấu ấn sinh học bìnhthường kèm theo những đặc điểm lành tính khác trên hình ảnh học đồng thờikhông có tế bào ác tính khi sinh thiết lạnh Tuy nhiên, quyết định cắt u, bảotồn TH phải được thảo luận kĩ càng giữa bác sĩ lâm sàng với thân nhân bệnhnhi và được thực hiện bởi những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm.10

Về kĩ thuật cắt u, bảo tồn TH (hình 1.16), TH được tiếp cận qua ngả bẹn.Mạch máu thừng tinh được kiểm soát sớm TH được mang ra ngoài qua vết

mổ, xẻ lớp bao TH để bộc lộ TH Với những tổn thương sát bao trắng hoặcxâm lấn bao trắng, nên rạch hình e-lip quanh khối u ở bao trắng Có thể dùngsiêu âm trong mổ để định vị tổn thương đối với khối u không sờ được Sau đóphẫu tích cắt khối u, bảo tồn mô TH Trong khi đợi kết quả sinh thiết lạnh,khâu lại lớp bao trắng TH.3