Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn có đường kính tĩnh mạch đầu cẳng tay nhỏ hơn 2,5mm

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO HỮU TRÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI ĐỘNG – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CĨ ĐƢỜNG KÍNH TĨNH MẠCH ĐẦU CẲNG TAY NHỎ HƠN 2,5MM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO HỮU TRÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI ĐỘNG – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CĨ ĐƢỜNG KÍNH TĨNH MẠCH ĐẦU CẲNG TAY NHỎ HƠN 2.5MM NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI LỒNG NGỰC) MÃ NGÀNH: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TIẾN SĨ – BÁC SĨ NGUYỄN DUY TÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn có tên “Đánh giá kết phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch bệnh nhân có đƣờng kính tĩnh mạch đầu nhỏ 2.5mm.” cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi thời gian qua Mọi số liệu sử dụng phân tích luận văn kết nghiên cứu tự tìm hiểu, phân tích cách khách quan, trung thực, có nguồn gốc rõ ràng chƣa đƣợc cơng bố dƣới hình thức Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm thơng tin sử dụng cơng trình nghiên cứu Tác giả luận văn CAO HỮU TRÍ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƢỢC VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1.2 KHẢO SÁT TĨNH MẠCH BẰNG CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 1.3 PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI ĐỘNG - TĨNH MẠCH BẰNG TĨNH MẠCH TỰ THÂN 19 1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC 29 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 31 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 31 2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 31 2.5 CỠ MẪU 31 2.6 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 42 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45 2.9 PHƢƠNG PHÁP THỐNG KÊ 46 Chƣơng KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 47 47 i 3.2 CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC HOẶC TIỀN CĂN 49 3.3 ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU VÙNG CẲNG TAY TRƢỚC PHẪU THUẬT 51 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CHẠY THẬN NHÂN TẠO 56 3.5 SỰ ẢNH HƢỞNG CỦA TĨNH MẠCH ĐẦU VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 63 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 65 65 4.2 VỀ MẠCH MÁU TRƢỚC PHẪU THUẬT TRÊN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 70 4.3 SỰ TRƢỞNG THÀNH CỦA CẦU NỐI ĐỘNG – TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT 71 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 PHỤ LỤC 91 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục chữ viết tắt Tiếng Việt BTM Bệnh thận mạn BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối CNĐM-TM Cầu nối động – tĩnh mạch CTNT Chạy thận nhân tạo ĐTĐ Đái tháo đƣờng ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch Danh mục chữ viết tắt Tiếng Anh AVF AterioVenous Fistula DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcome KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study MRI Magnetic Resonance Imaging NKF National Kidney Foundation DANH MỤC CÁC BẢNG Chƣơng Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn > tháng) Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn Chƣơng Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đƣờng 49 Bảng 3.2 Tỷ lệ suy tim 49 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục 50 Bảng 3.4 Tỷ lệ xơ vữa động mạch ngoại biên 50 Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu 50 Bảng 3.6 Thể trạng bệnh nhân 51 Bảng 3.7 Liên quan đƣờng kính tĩnh mạch đầu giới tính 53 Bảng 3.8 Độ sâu tĩnh mạch đầu đoạn 1/3 cẳng tay 54 Bảng 3.9 Liên quan đƣờng kính động mạch quay giới tính 54 Bảng 3.10 Liên quan lƣu lƣợng động mạch quay giới tính 55 Bảng 3.11 So sánh đƣờng kính tĩnh mạch đầu siêu âm Doppler với đo phẫu thuật 56 Bảng 3.12 Liên quan đƣờng kính tĩnh mạch đầu sau bơm thơng / nong bóng giới tính 57 Bảng 3.13 Lƣu lƣợng dòng chảy sau phẫu thuật tuần theo giới 60 Bảng 3.14 So sánh lƣu lƣợng trung bình sau tuần phẫu thuật bệnh nhân ĐTĐ không bị ĐTĐ 60 Bảng 3.15 Đƣờng kính tĩnh mạch tuần sau phẫu thuật 61 Bảng 3.16 Giới tính kết CTNT 62 Bảng 3.17 Đái tháo đƣờng kết CTNT 63 i DANH MỤC CÁC HÌNH Chƣơng Hình 1.1 Bản đồ kích thƣớc trung bình tĩnh mạch chi 10 Hình 1.2 Bản đồ kích thƣớc trung bình động mạch chi 11 Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi 19 Hình 1.4 Các loại miệng nối làm CNĐM-TM 24 Hình 1.5 Giải thích dòng máu ĐM sau chỗ CNĐM-TM 25 Hình 1.6 TM trở giãn lớn, ngoằn ngoèo 27 Hình 1.7 Phẫu thuật bóc khối phình CNĐM-TM cánh tay trái 27 Chƣơng Hình 2.1 Kết siêu âm Doppler dựng đồ tĩnh mạch 32 Hình 2.2 Đƣờng rạch da 34 Hình 2.3 Đo đƣờng kính tĩnh mạch 34 Hình 2.4 Thắt nhánh bên 35 Hình 2.5 Bơm dung dịch Heparin kiểm tra thông suốt TM đầu 35 Hình 2.6 Luồn guidewire bóng đƣờng kính 4.0 dài 5cm để nong TM 36 Hình 2.7 Bơm bóng dụng cụ đo áp suất 36 Hình 2.8 Đo đƣờng kính tĩnh mạch sau nong 37 Hình 2.9 Bộc lộ đo đƣờng kính động mạch quay 37 Hình 2.10 Đánh dấu xẻ tĩnh mạch 38 Hình 2.11 Đánh giá sơ miệng nối sau phẫu thuật 39 Hình 2.12 Thắt nhánh lớn đoạn tĩnh mạch đƣờng 39 Hình 2.13 Kết Doppler sau phẫu thuật 41 .i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Chƣơng Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới tính 48 Biểu đồ 3.3 Tiền chạy thận nhân tạo cấp cứu ống thông 48 Biểu đồ 3.4 Đƣờng kính tĩnh mạch đầu siêu âm Doppler 52 Biểu đồ 3.5 Tình trạng âm thổi sau nối mạch máu 57 Biểu đồ 3.6 Tình trạng âm thổi sau 24 58 Biểu đồ 3.7 Lƣu lƣợng qua 5cm tĩnh mạch đầu, sau tuần 59 Biểu đồ 3.8 Lƣu lƣợng qua đoạn – 10cm sau miệng nối, sau tuần 59 Biểu đồ 3.9 Tình trạng chạy thận nhân tạo lần 61 Biểu đồ 3.10 Tình trạng chạy thận nhân tạo sau 03 tháng 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Vào năm 1990, bệnh thận mạn nguyên nhân gây tử vong thứ 17 toàn cầu; nhiên đến 2017 lên đến vị trí thứ 12 Số bệnh nhân bị bệnh thận mạn toàn cầu năm 2017 ƣớc tính 9,1% dân số, đạt 697,5 triệu ngƣời, bệnh thận mạn giai đoạn hay giai đoạn cuối (BTMGĐC) chiếm 0.77% [18] Hơn 2,5 triệu ngƣời đƣợc định thay thận năm 2010 số dự kiến tăng lên đáng kể vào năm 2030, đạt 5,4 triệu ngƣời [43] Vì vấn đề điều trị thay thận nhiều phƣơng pháp mối quan tâm lớn bác sĩ lâm sàng Các phƣơng pháp đƣợc áp dụng rộng rãi là: thẩm phân phúc mạc, lọc máu định kỳ (hay chạy thận nhân tạo), ghép thận Trong nghiên cứu này, muốn đề cập đến phƣơng pháp phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch (CNĐM-TM) để chạy thận nhân tạo (CTNT) tĩnh mạch đầu vùng cổ tay Đây phƣơng pháp có tỷ lệ nhiễm trùng chỗ tỷ lệ lọc máu thất bại thấp so với đặt ống thông hầm [46], phƣơng pháp ổn định lâu dài cho ngƣời cao tuổi, khơng có khác biệt tỷ lệ sống nhƣng lại tránh đƣợc vấn đề nhiễm trùng ổ bụng vốn nguy cao thẩm phân phúc mạc [10][43][48] Tại Việt Nam, với tình hình BTMGĐC có số mắc vào khoảng 100 ca/ triệu dân/ năm [1], phẫu thuật tạo CNĐM-TM để chạy thận nhân tạo có tầm quan trọng Về bản, CNĐM-TM tạo tĩnh mạch đầu động mạch quay phƣơng pháp đƣợc chọn lựa đề điều trị suy thận mạn bởi: phẫu thuật đƣợc thực đơn giản, thời gian sử dụng lâu dài, biến chứng, có tình trạng suy cầu nối làm giảm lƣu lƣợng xử lý tƣơng đối dễ dàng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 KIẾN NGHỊ Dựa nhƣng kết đạt đƣợc nghiên cứu, có kiến nghị: - Siêu âm Doppler mạch máu trƣớc phẫu thuật xây dựng đồ tĩnh mạch điều cần thiết, cho nhà lâm sàng chiến lƣợc cụ thể, tránh thời gian công sức nhiều cho phẫu thuật - Đƣờng kính tĩnh mạch trƣớc phẫu thuật từ lâu đƣợc xem nhƣ yếu tố quan trọng định thành công CNĐM-TM Dù vậy, nghiên cứu gần cho thấy tín hiệu khả quan phƣơng pháp tạo CNĐM-TM với tĩnh mạch nhỏ, có kèm theo số thủ thuật nhƣ nong bóng phẫu thuật, triệt nhánh đƣờng về…: tỉ lệ thành công mức chấp nhận đƣợc Bệnh nhân phải đƣợc thông tin rõ cách thức thực hiện, nguy thất bại có khả xảy ra, nhấn mạnh hội mà họ có đƣợc có thêm vị trí để CTNT Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Tất Thắng, (2009) “Kích thƣớc miệng nối lƣu lƣợng trở nối thông động – tĩnh mạch cổ tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ”, Tạp chí Y học thực hành, (694), 22-27 Nguyễn Thanh Hƣơng (2006) Nghiên cứu lƣu lƣợng dịng chảy biến đổi hình thái cầu nối thông động tĩnh mạch siêu âm doppler mạch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ đơn vị thận nhân tạo Bệnh viện Thanh Nhàn Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở 2006 Nguyễn Sanh Tùng, (2010) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật rò động tĩnh mạch cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ (Luận án Tiến sỹ Y Học), Học Viện Quân Y Nguyễn Thị Xuyên, (2015) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận-tiết niệu: Bộ Y tế, Việt Nam TIẾNG NƢỚC NGOÀI Alamdaran, A., Taheri, H (2008) Doppler ultrasound assessment of well-funtioning native hemodialysis access: comparison with sufficient dialysis Iran J Radiol; 5(2), 101- 105 Aljarrah, Q., Allouh, M., Hallak, A H., et al (2020) Lesion Type Analysis of Hemodialysis Patients Who Underwent Endovascular Management for Symptomatic Central Venous Disease Vascular health and risk management, 16, 419–427 Allon, M., Ornt, D., Schwab, S (2000) Factors associated with the prevalence of AV fistulas in hemodialysis patients in the HEMO study Kidney Int, 58, 2178- 2185 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 Arhuidese, I J., Orandi, B J., Nejim, B., & Malas, M (2018) Utilization, patency, and complications associated with vascular access for hemodialysis in the United States Journal of vascular surgery, 68(4), 1166–1174 Ascher, E., Gade, P., Hinggorani, A (2000) Changes in the practice of angioaccess surgery: impact of dialysis outcomes and quality initiative recommendations J Vasc Surg, 31: 84- 90 10.Banerjee, S., Engineer, D., Hirpara, J., et al (2021) Dialysis Vascular Access: Where Tunneled Catheters Stand? - A Single-Center Experience Indian journal of nephrology, 31(3), 235–239 11.Bashar, K., Clarke-Moloney, M., Burke, P E., Kavanagh, E G., & Walsh, S R (2015) The role of venous diameter in predicting arteriovenous fistula maturation: when not to expect an AVF to mature according to pre-operative vein diameter measurements? A best evidence topic Int J Surg, 15, 95-99 12.Bode, A S., & Tordoir, J (2013) Vascular Access for Hemodialysis Therapy Studies in Computational Intelligence, 404, 235-303 13.Brown, P.W.G (2005) Preoperative Radiological Assessment for Vascular Access Eur J Vasc Endovasc Surg, 31(1), 64-69 14.Cable, D G., Mullany, C J., & Schaff, H V (1999) The Allen test Ann Thorac Surg, 67(3), 876-877 15.Center for Disease Control and Prevention (CDC) (2021) Chronic Kidney Disease in the United States, 2021 Chronic Kidney Disease Surveillance System, https://nccd.cdc.gov/CKD Accessed 19/02/2021 16.Chen, F Y., Chen, C F., Tan, A C., et al (2021) Long-term prognosis of vascular access in hemodialysis patients with systemic lupus Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 erythematosus: a retrospective cohort study Scientific reports, 11(1), 12519 17.Chen, L X., Josephson, M A., Hedeker, D., et al (2017) A Clinical Prediction Score to Guide Referral of Elderly Dialysis Patients for Kidney Transplant Evaluation Kidney international reports, 2(4), 645– 653 18.Collaboration, G C K D (2020) Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 Lancet, 395, 709-733 19.Cuthbert, G A., Lo, Z J., Kwan, J., et al (2018) Outcomes of Central Venoplasty in Haemodialysis Patients Annals of vascular diseases, 11(3), 292–297 20.Dember, L M., Beck, G J., Allon, M., Delmez, J A., Dixon, B S., Greenberg, A., Dialysis Access Consortium Study, G (2008) Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized controlled trial JAMA, 299(18), 21642171 21.Ene-Iordache, B., Cattaneo, L., Dubini, G., et al (2013) Effect of anastomosis angle on the localization of disturbed flow in 'side-to-end' fistulae for haemodialysis access Nephrol Dial Transplant, 28(4), 9971005 22.Eskandari, M K., Morasch, M D., Pearce, W H., et al (2011) Contemporary Vascular Surgery: People's Medical Publishing House, U.S.A 23.Foundation, N K (2013) KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease Kidney International, 3(1), 1-150 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 24.Freeman, A.R., Levine, S.A (1933) The clinical significance of the systolic murmur Ann Intern Med, 1933;61371- 1385 25.Fullerton, J.K., McLafferty, R.B., Ramsey, D.E (2002) Pitfalls in achieving the dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access Ann Vasc Surg; 16, 613- 623 26.Hsu, Y H., Yen, Y C., Lin, Y C., et al (2018) Antiplatelet agents maintain arteriovenous fistula and graft function in patients receiving hemodialysis: A nationwide case-control study PloS one, 13(10), e0206011 27.Huber, T.S., Ozaki, K., Flynn, T.C (2002) Prospective validation of an algorithm to maximize native arteriovenous fistulae for chronic hemodialysis access J Vasc Surg; 36, 452- 459 28.Hussain, T., Farooqui, F (2020) Outcome of Permanent Vascular Access with Vein