Thoát vị hoành là một trong những nguyên nhân ngoại khoa quan trọng gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Phẫu thuật nội soi ở sơ sinh ngày càng phát triển và được ứng dụng trong điều trị TVH bẩm sinh. Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị hoành bẩm sinh ở trẻ sơ sinh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH Tạ Huy Cần1, Huỳnh Thị Thanh Thảo1, Trần Tấn Lộc1, Nguyễn thị Cẩm Xuyên1, Trương Quang Định1, Trương Nguyễn Uy Linh2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thốt vị hồnh nguyên nhân ngoại khoa quan trọng gây suy hô hấp trẻ sơ sinh Phẫu thuật nội soi sơ sinh ngày phát triển ứng dụng điều trị TVH bẩm sinh Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát mổ nội soi cao mổ mở lo ngại tác dụng bất lợi bơm CO2 mổ nên việc áp dụng tranh luận Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị vị hồnh bẩm sinh trẻ sơ sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca trẻ sơ sinh bị vị hồnh bẩm sinh phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu phục hồi hoành từ tháng 1/2018 đến tháng 1/2020 Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Mô tả đặc điểm trước, sau phẫu thuật Kết ban đầu đánh giá tỷ lệ thoát vị tái phát Kết thứ phát bao gồm thời gian nằm viện, thời gian thở máy biến chứng sau mổ Kết quả: Có 35 trẻ sơ sinh bị vị hồnh bẩm sinh, với 34 trường hợp phẫu thuật nội soi trường hợp phải chuyển mổ mở Thốt vị hồnh bên trái 30 bệnh nhân bên phải bệnh nhân Có bệnh nhân thở rung tần số cao Khâu trực tiếp mầm hoành với trường hợp Khâu mầm hoành với thành ngực 29 trường hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 63 ± 21 phút thời gian nằm viện trung bình sau mổ 21,85± 8,9 ngày Tỷ lệ tái phát 3/34 trường hợp Khơng có trường hợp tử vong sau mổ Kết luận: Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị vị hồnh an toàn mặt biến chứng tử vong Ngoài ra, thời gian hồi phục sau mổ nhanh Từ khóa: vị hoành bẩm sinh, sơ sinh, phẫu thuật nội soi lồng ngực ABSTRACT RESULT OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN NEONATES Ta Huy Can, Huynh Thi Thanh Thao, Tran Tan Loc, Nguyen Thi Cam Xuyen, Truong Quang Dinh, Truong Nguyen Uy Linh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 128 - 133 Background: Diaphragmatic hernia is one of the important surgical causes of neonatal respiratory failure Laparoscopic surgery in newborn is increasingly developing However, the recurrence rate in laparoscopic surgery is higher than in open surgery as well as concerns about the adverse effects of CO2 pump in surgery, so the application is still debated Objectives: To examine the results of thoracoscopic congenital diaphragmatic hernia repair in neonates Methods: The retrospective review was carried out on neonates with CDH who underwent thoracoscopic surgery from January 2018 to January 2020 at City Children’s Hospital The perioperative characteristics were recorded The primary outcome was hernia recurrence Secondary outcomes included length of hospital stay, mechanical ventilation, and postoperative complications Results: 35 neonates with CDH, of whom 34 underwent thoracoscopic repair and required conversion to Bệnh Viện Nhi Đồng Thành Phố Tác giả liên lạc: BSCKII Tạ Huy Cần 128 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0975649090 Email: huycansurg@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học open surgery The hernia was located on the left side in 30 patients and on the right side in High frequency oscillatory ventilation was used in patients Direct closure of two rims of diaphragmatic hernia was carried out in patients Closure of two rims of diaphragmatic hernia with the thoracic wall was performed in 29 patients The mean operative time was 63 ± 21 minutes and duration of postoperative hospital stay was 21.85 ± 8.9 days Recurrence rate was 3/34 There were no cases of postoperative mortality Conclusions: We demonstrate that thoracoscopic repair for diaphragmatic hernia appears to be safe in terms of complications and mortality Besides, it is associated with fast postoperative recovery Keywords: congenital diaphragmatic hernia, neonates, thoracoscopic repair Thành Phố, từ 1/1/2018 đến 1/1/2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị hồnh (TVH) ngun nhân ngoại khoa quan trọng gây suy hô hấp trẻ sơ sinh, với tần suất bệnh 1/2500 – 1/3000 trẻ sinh sống Do khiếm khuyết phát triển hồnh, tạng ổ bụng vị vào khoang lồng ngực Một tiến quan trọng chăm sóc bệnh nhân TVH bẩm sinh chẩn đốn trước sinh, từ tham vấn nguy tiên lượng dựa hình ảnh học siêu âm cộng hưởng từ thai(1) Ngày nay, TVH bẩm sinh xem cấp cứu nội khoa Hồi sức trước mổ giúp cải thiện việc mở lại tuần hoàn thai nhi, tăng tính đàn hồi phổi giảm nhạy cảm giường mạch máu, tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật Nhờ tiến hồi sức sơ sinh mà tỷ lệ sống TVH ngày cải thiện, 70-90%(1) Phẫu thuật nội soi (PTNS) sơ sinh ngày phát triển ứng dụng điều trị TVH bẩm sinh Tuy nhiên, PTNS không đòi hỏi kỹ mà cần phối hợp tốt với gây mê hồi sức trước, sau mổ Bên cạnh đó, tỷ lệ tái phát mổ nội soi cao mổ mở lo ngại tác dụng bất lợi bơm CO2 mổ nên việc áp dụng cịn tranh luận(2,3,4) Chính thế, tiến hành nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi: PTNS điều trị TVH bẩm sinh trẻ sơ sinh có hiệu quả, an tồn hay khơng? ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu hồi cứu mô tả kết điều trị TVH bẩm sinh PTNS khâu phục hồi hoành bệnh viện Nhi Đồng Chuyên Đề Ngoại Khoa Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả Phương pháp thực Tất trẻ sơ sinh, chẩn đoán TVH khe sau bên điều trị PTNS, theo dõi sau mổ tháng, đưa vào nghiên cứu Sau hồi sức ổn định, PTNS lồng ngực thực bệnh nhân đủ tiêu chuẩn: cao áp phổi cải thiện siêu âm tim trạng thái tim phổi ổn định Tất trường hợp phẫu thuật thực phẫu thuật viên Thu thập xử lý liệu Thu thập phân tích liệu dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật, điều trị sau mổ, biến chứng, tái phát, tử vong Các phép kiểm thực SPSS 20.1 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, ghi nhận 35 trường hợp trẻ sơ sinh TVH bẩm sinh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Trong đó, có 34 trẻ PTNS hồn tồn, trẻ chuyển mổ mở Đặc điểm bệnh nhi trước phẫu thuật Nghiên cứu có 15 nam (41,2%), 19 nữ (58,8%) với đa số sinh đủ tháng, có trẻ sinh non Có 22 trẻ chẩn đốn trước sinh (64,7%), có 19 trẻ tư vấn trước sinh (86,36%) Cân nặng lúc sinh trung bình 3108 ± 278 gram (2400 - 3600 gram) Thời điểm xuất suy hơ hấp trung bình 11,53 tuổi, sớm sau sinh muộn 147 sau sinh Có 20 trẻ (58,5%) suy hô hấp sau sinh 129 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học 29 trẻ (85,3%) suy hô hấp ngày đầu sau sinh Tim bẩm sinh gặp 24 trẻ (70,6%), cao áp phổi ghi nhận 18 trẻ (59,2%), với áp lực động mạch phổi trung bình 36,45 ± 13,65 mmHg (20 – 81 mmHg) TVH bên trái chiếm đa số, gặp 30 trẻ (88,2%), bên phải trẻ (11,8%) Bảng 1: Khí máu động mạch trước phẫu thuật Khí máu (N = 34) pH (n=34) PCO2 (mmHg) (n=34) PO2 (mmHg) (n=34) AaDO2 (n=34) FiO2 (%) (n=34) Trung Độ lệch Thấp bình chuẩn Cao 7,17 53,02 89,75 73,85 27,95 7,38 73 159 228 40 0,17 10,34 32,94 58,93 4,09 42 28 21 Đa số trẻ cần hỗ trợ hô hấp máy thở trước phẫu thuật, 28 trẻ (82,4%), với thời gian thở máy trước phẫu thuật trung bình 95,5 ± 71 (32 – 405 giờ) Có trẻ cần thở máy rung tần số cao, chiếm 5,9% Số trường hợp cần sử dụng thuốc vận mạch trước mổ (26,5%) (Bảng 1) Đặc điểm bệnh nhi phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật trung vị 73 tuổi (26 - 408 tuổi) Thoát vị hoành dạng B chiếm phần lớn, 24 trường hợp (70,6%), dạng C có trường hợp (17,6%) dạng A có trường hợp (11,8%) Có 20 trẻ vị hồnh có túi (58,8%) Tạng vị bao gồm ruột, kèm theo lách có 22 trường hợp (64,7%), gan trường hợp (26,5%) dày có trường hợp (20,6%) Có trường hợp khâu phục hồi hoành cách khâu trực tiếp mép hoành, đa số trường hợp lại, hồnh khâu vào thành ngực (29 trẻ, 85,3%) Có trường hợp cần dẫn lưu màng phổi sau mổ, chiếm 17,6% Thời gian phẫu thuật trung bình 63,38 ± 21,02 phút (25 - 100 phút) EtCO2 mổ trung bình 38,12 7,49 mmHg (20 – 56 mmHg), pH mổ trung bình 7,27 0,11 (6,96 - 7,49), PaCO2 mổ trung bình 47,66 mmHg (18,4 - 97,9 mmHg) Kết biến chứng sau phẫu thuật Thời gian thở máy trung bình sau phẫu thuật 5,03 ± 4,05 ngày (1 – 22 ngày) Thời điểm bắt đầu 130 cho ăn đường miệng trung bình 4,26 ± 4,14 ngày (1 – 24 ngày), nửa số trẻ (58,8%) bắt đầu ăn lại từ ngày thứ sau mổ, ba phần tư số trẻ bắt đầu ăn lại vào ngày thứ sau mổ Thời gian ni ăn tĩnh mạch trung bình 9,18 ± 5,58 ngày (4 – 33 ngày) Thời gian nằm hồi sức sau mổ trung bình 10,38 ± 5,97 ngày (4 – 30 ngày) Có bệnh nhi chảy máu sau phẫu thuật (2,9%), mổ lại cầm máu vào ngày hậu phẫu thứ sau mổ cắt túi vị khâu phục hồi hồnh trái Có trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ (11,8%) 10 trường hợp tràn dịch màng phổi sau mổ (29,4%) Khơng có trường hợp tử vong sau mổ, có 3/34 trường hợp tái phát sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,8%, thể có túi Chúng tơi có trường hợp tắc ruột dính sau tháng PTNS (2,9%), có trường hợp trào ngược dày thực quản (17,6%) Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 21,85 ± 8,9 ngày (11 – 48 ngày) BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhi trước mổ Tỷ lệ chẩn đốn trước sinh chúng tơi 64,7% cao so với nhiều nghiên cứu nước tác giả Ngô Kim Thơi 1,9%(5), Đặng Quốc Bửu 10,6%(6) Sự khác biệt hợp tác với bệnh viện sản thành phố để tầm soát tư vấn dị tật trước sinh Khi chẩn đoán trước sinh, trường hợp TVH đánh giá mức độ nặng tầm soát thêm dị tật bẩm sinh kèm, đặc biệt dị tật tim bất thường nhiễm sắc thể Từ đó, bác sĩ lâm sàng có thái độ theo dõi thai kỳ thích hợp, chí chấm dứt thai kỳ trường hợp nặng, đa dị tật giúp có chuẩn bị tâm lý, phương tiện hồi sức phịng sinh, chuyển viện đến đơn vị có khả phẫu thuật sơ sinh Cân nặng trung bình nghiên cứu 3108g, nhỏ 2400g, lớn 3600g Kết tương tự kết nghiên cứu PTNS Jancelewicz T 3100g(7) Cho SD 3258g(8) Trẻ TVH bẩm sinh PTNS hầu hết có cân nặng tốt, khơng có báo cáo Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thực trẻ cực nhẹ cân, giúp tạo thuận lợi cho việc gây mê phẫu thuật viên thao tác dễ dàng Tim bẩm sinh gặp 24 trẻ, khơng có trẻ bị tim bẩm sinh nặng chúng tơi chọn trẻ có dị tật tim nhẹ để PTNS Tỷ lệ cao áp phổi nghiên cứu 59,2%, cao tác giả Đặng Quốc Bửu 40,4%(6) Đây yếu tố tiên lượng tử vong(1) Khí máu động mạch phương tiện đánh giá tình trạng hô hấp trẻ TVH, giúp xác định thời điểm ổn định bệnh nhi để lựa chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp Trong nghiên cứu chúng tơi, số khí máu, đặc biệt AaDO2 thấp nghiên cứu tác giả Chaudhary J(9) với AaDO2 khoảng 200 mmHg tác giả Tanaka T(10) 300 mmHg Chỉ số pH nghiên cứu thấp với hai tác giả Đặc điểm bệnh nhi mổ Khuyến cáo chung thời điểm phẫu thuật hồi sức bệnh nhi ổn định huyết áp, kiểm soát cao áp phổi, ổn định số khí máu PaCO2 40 mmHg, SatO2 >85%, FiO2