nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết quả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo

Tại BV Chợ RẫyƯớc tính có khoảng 120.000 trường hợp làm hậu môn nhân tạo mỗi năm ởBắc Mỹ, với tỷ lệ ước tính là 450.000–800.00 người hiện mang hậu môn nhântạo3.Mặc dù có những tiến bộ đá

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Dương Minh Nhựt

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng 4

1.1.3 Mạch máu và bạch huyết 5

1.2 HẬU MÔN NHÂN TẠO 6

1.2.1 Sơ lược lịch sử 6

1.2.2 Sinh lý hậu môn nhân tạo 7

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HẬU MÔN NHÂN TẠO 8

1.3.1 Biến chứng sớm 8

1.3.2 Biến chứng muộn 15

1.4 BIẾN CHỨNG SA HẬU MÔN NHÂN TẠO 17

1.4.1 Định nghĩa 17

1.4.2 Yếu tố thuận lợi 18

1.4.3 Cơ chế 19

1.4.4 Phân loại 20

1.4.5 Phân độ 20

1.4.6 Triệu chứng 20

1.4.7 Điều trị 21

1.5 Lược qua các nghiên cứu trong và ngoài nước 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 32

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Các biến số 33

2.5.1 Biến số các đặc điểm chung 33

2.5.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng 33

2.5.3 Các biến số mô tả kết quả điều trị sa HMNT 36

2.6 Quy trình nghiên cứu 37

2.7 Phân tích và xử lý số liệu 37

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc Điểm Mẫu Nghiên Cứu 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng 40

3.2.1 Chỉ số khối cơ thể 40

3.2.2 Tiền căn bệnh lý nội khoa 41

3.2.3 Kiểu HMNT 41

3.2.4 Đoạn đại tràng làm HMNT 42

3.2.5 Nguyên nhân làm HMNT 42

3.2.6 Hậu môn nhân tạo trong mổ chương trình hoặc mổ cấp cứu 43

3.2.7 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 44

3.2.8 Thời gian mang HMNT 45

3.3 Kết quả phẫu thuật điều trị sa HMNT 46

3.3.1 Các phương pháp phẫu thuật 46

3.3.2 Thời gian hậu phẫu 46

3.3.3 Thời gian có nhu động ruột 47

3.3.4 Biến chứng sớm 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc Điểm Bệnh Nhân 50

Tuổi và giới 50

4.2 Đặc Điểm Lâm Sàng 50

4.2.1 Bệnh Kết Hợp 50

4.2.2 Kiểu HMNT 50

4.2.3 Đoạn Đại Tràng Làm Hậu Môn Nhân Tạo 52

4.2.4 Nguyên Nhân Làm Hậu Môn Nhân Tạo 52

4.2.5 HMNT Trong Mổ Cấp Cứu Và Chương Trình 53

4.2.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 54

4.2.7 Thời Gian Mang HMNT 55

4.3 Kết Quả Sớm Sau Mổ 55

4.3.1 Thời gian nằm viện 55

4.3.2 Thời gian có trung tiện 56

4.3.3 Biến chứng sớm sau điều trị sa HMNT 56

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

Phụ Lục 66

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Nurses Society

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Intestinal stoma Lỗ mở ruột ra da

Intestinal stoma prolapse Sa lỗ mở ruột ra da

Colostomy prolapse Sa hậu môn nhân tạo

Fixed stoma prolapse Sa cố định

Sliding stoma prolapse Sa trượt

Wound, Ostomy and Continence

Nurses Society

Hiệp hội Y tá Vết thương, lỗ mở ruột ra

da và tiêu không tự chủ Button-pexy fixation Cố định bằng nút

Mesh strip technique Kỹ thuật dãy lưới

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế sa hậu môn nhân tạo 19

Hình 1.2 Cố định bằng nút 24

Hình 1.3 Phẫu thuật Delorme cải tiến 25

Hình 1.4 Sửa chữa bằng stapler 27

Hình 1.5 Đưa lưới qua 2 bên HMNT 28

Hình 1.6 Cột lưới và điều chỉnh lại đường kính HMNT 29

Hình 3.1 Sa HMNT dài kèm loét bề mặt niêm mạc quai ruột sa 45

Hình 3.2 Sa HMNT nghẹt 45

DANH MỤC BẢNG

ảng 3.1 Nguyên nhân làm HMNT 43

ảng 3.2 Số ngày nằm viện chia theo phương pháp phẫu thuật 47

ảng 3.3 Thời gian có trung tiện 47

ảng 3.4 Thời gian HMNT hoạt động 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI 40

Biểu đồ 3.4 Bệnh nội khoa kết hợp 41

Biểu đồ 3.5 Kiểu HMNT 41

Biểu đồ 3.6 Đoạn đại tràng làm HMNT 42

Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân làm HMNT 43

Biểu đồ 3.8 Tình huống làm HMNT 44

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng lâm sàng 44

Biểu đồ 3.10 Cách phương pháp phẫu thuật 46

Biểu đồ 3.11 Thời gian nằm viện 47

MỞ ĐẦU

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một chỗ mở của đại tràng trên thànhbụng để đưa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theođường hậu môn thông thường Chỉ định làm HMNT rất đa dạng từ ung thư vàviêm ruột đến chấn thương và đi tiêu không tự chủ Kỹ thuật làm HMNT làmột trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa

Chuyển hướng phân bằng cách làm hậu môn nhân tạo đã được đề xuất

Từ đó phẫu thuật làm HMNT được chỉ định rộnghơn và nhiều kỹ thuật tốt hơn đã cứu sống nhiều bệnh nhân Tại BV Chợ Rẫy

Ước tính có khoảng 120.000 trường hợp làm hậu môn nhân tạo mỗi năm ởBắc Mỹ, với tỷ lệ ước tính là 450.000–800.00 người hiện mang hậu môn nhântạo3

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật phẫu thuật và cáchchăm sóc HMNT, các biến chứng sau khi làm HMNT vẫn cực kỳ phổ biến

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phước Khánh năm 2013 trong tổng số 397trường hợp làm hậu môn nhân tạo tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2010-2012

thể được chia thành biến chứng sớm và muộn Trong số các biến chứngmuộn, sa HMNT là một trong những biến chứng thường gặp nhất

Sa HMNT được định nghĩa là sự trồi ra bất thường của toàn bộ thành ruột

thể là được xác định là các yếu tố bệnh nhân, kỹ thuật và vị trí làm hậu môn

Sa HMNT thường là lành tính có thể tự thụt vào nhưng lại có ảnh hưởng đáng

kể về mặt tinh thần của bệnh nhân và gây khó khăn khi dán túi Hơn nữa quairuột sa ra ngoài có thể bị nghẹt gây thiếu máu và hoại tử quai ruột sa, có thểảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân Tuy có nhiều nghiên cứu về biến chứngcủa HMNT tại Việt Nam nhưng chỉ là nghiên cứu chung cho tất cả các loạibiến chứng, nhưng chưa có nghiên cứu tập trung vào biến chứng sa HMNT,

do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kếtquả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo” với:

- Câu hỏi nghiên cứu:

1 Đặc điểm lâm sàng những trường hợp sa hậu môn nhân tạo là gì?

2 Kết quả điều trị phẫu thuật của sa hậu môn nhân tạo như thế nào?

- Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng những trường hợp sa hậu môn nhân tạo

2 Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm của các phương pháp phẫu thuậtđiều trị sa hậu môn nhân tạo

Đại tràng gồm có những đoạn cố định và di động xen kẽ nhau, trong đónhững đoạn hoàn toàn di động: manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng sigma

- Đại tràng ngang: dài từ 35cm – 1m, từ góc gan dến phía dưới lách, congxuống dưới tạo nên đại tràng trái

- Đại tràng xuống: dài từ 25-30cm từ đại tràng góc lách chạy thẳng dọc bêntrái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bò trong cơ thắtlưng để nối với đại tràng sigma

- Đại tràng sigma: dài 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trướcđốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới hoặc lõm lên trên.

- Trực tràng: dài 12-15cm, nối tiếp với đại tràng sigma chạy dọc theo bờcong của xương cùng Mặt trước 1/3 trên được phúc mạc che phủ, 2/3 dướinằm ngoài phúc mạc Trên thiết đồ đứng dọc cong lượn 2 phần: phần trên lõm

1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng

Thành ĐT có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ

- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dưới thanh mạc có cácmao mạch và mô mỡ Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanhmạc

* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, xuấtphát từ động mạch chủ, ngang mức đốt sống thắt lưng 3 trên chỗ chia đôi cảuđộng mạch chủ bụng 5cm thông qua các nhánh:

1.1.3.2 Tĩnh mạch:

Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lưới, mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèm vớicác động mạch tương ứng và mang tên giống như động mạch, các tĩnh mạchcủa ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của ĐT trái

đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa

1.2 HẬU MÔN NHÂN TẠO

Hậu môn nhân tạo là một chỗ mở của đại tràng trên thành bụng để đưa mộtphần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theo đường hậu mônthông thường

1.2.1 Sơ lược lịch sử

- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày tuổichết do bị dị tật không có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn ĐT căng chướngnhằm tháo phân

- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnhnhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp

- 1793 Duret đã mở ĐT ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổivới dị tật không có lỗ hậu môn NB này sống đến 45 tuổi Duret còn đề cậpđến những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làmHMNT

- Kỹ thuật: Đưa ĐT ra ngoài bằng đường trong phúc mạc Khâu niêmmạc ĐT với da

- Biến chứng: NB bị sa HMNT sau mổ 6 ngày

- Dụng cụ: HMNT được lắp một vòng bằng da để hứng phân

- 1796 Callisen nhận thấy những bệnh nhân được làm HMNT thường

tử vong do viêm phúc mạc Ông thực hiện phẫu thuật làm HMNT qua đườngrạch ở hố thắt lưng bên trái nằm bờ ngoài cơ vuông thắt lưng Lợi điểm đường

mổ này là ở ngoài phúc mạc

- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu HMNT qua đường lưng khóthực hiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt Với sự phát triển ra thuốc mê vàkháng sinh cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn HMNT trong phúc mạc

- 1888 Maydl là người đầu tiên làm HMNT có cựa.

- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện HMNT một đầu tận trên bệnhnhân ung thư trực tràng, đầu dưới ĐT được đóng lại và thả trở vào ổ bụng

- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản

để săn sóc HMNT và đề ra nguyên tắc tưới rửa ĐT

- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanhmạc ruột khi tiếp xúc với không khí

- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đườngdưới phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt HMNT

- 1975 Feutel khởi xướng việc lắp dụng cụ có từ tính

- 1979 Schmitt đề nghị phân loại HMNT để kiểm soát được nhờ vào việc

1.2.2 Sinh lý hậu môn nhân tạo

1.2.2.1 Sinh lý hậu môn nhân tạo đại tràng

Chức năng của HMNT phụ thuộc vào đoạn đại tràng làm HMNT Đại tràngnhận khoảng 1500-2500ml dịch từ ruột non mỗi ngày, nó hấp thu khoảng 90nước (1350ml) và bài tiết 100-150ml nước vào phân Phần lớn sự hấp thudịch và điện giải xảy ra ở đại tràng phải HMNT ở đại tràng sigma hay đạitràng trái ra phân đặc hơn HMNT ở đại tràng lên và đại tràng ngang HMNTđại tràng ngang có thể dẫn đến rồi loạn nước và điện giải như HMNT ruộtnon Tương tự như sự đa dạng của số lần đi tiêu, chức năng của HMNT củarất khác nhau Do sự vận chuyển phân qua ruột từ 24-150h, HMNT ở xa cóthể hoạt động định kỳ đẩy phân ra ngoài, trong khi đó hơi ra liên tục Tínhchất ra từng đợt của phân đi qua các HMNT ở xa có thể cho phép sử dụng các

kỹ thuật tưới rửa, có thể cho phép bệnh nhân điều chỉnh lượng phân đi qua

hoặc đôi khi tránh hoàn toàn việc dán tú Các hậu môn nhân tạo gần với phânlỏng có xu hướng hoạt động liên tục hơn giống như các hậu môn nhân tạo ở

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HẬU MÔN NHÂN TẠO

- Nguyên nhân thường do:

+ Thoát vị cạnh HMNT (nghẹt), thường do cân mở quá rộng

+ Dính sau mổ

+ Do quai tới của HMNT bị gặp, xoắn do để quá dài

+ Giữa quai tới của HMNT và thành bụng bên có một khe Ruột hơn chuiqua khe này mắc kẹt ở đây có thể gây tắc

+ Cân thành bụng xẻ quá hẹp hoặc bị ép do đũa thủy tinh trong nhữngHMNT kiểu quai

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng tắc nghẽn, nhiều lúc chụp cảnquang ngược dòng có thể thấy được vị trí và nguyên nhân gây tắc

- Xử trí: thường là phải mổ cấp cứu lại Xử trị tùy theo nguyên nhân gây tắcruột Nếu do thoát vị cạnh HMNT thì phải giải phóng thoát vị, cắt bỏ ruộthoại tử nếu có, và sửa lại cân Khi có quai ruột chui qua khe giữa quan tới vàthành bụng bên thì phải giải phóng quai ruột khỏi chỗ tắc và đóng lại khoảng

hở này Nếu do chít hẹp lỗ cân cơ thành bụng có thể gây tê tại chỗ để rạch

1.3.1.2 Hoại tử hậu môn nhân tạo

Hoại tử hậu môn nhân tạo đã được báo cáo xảy ra ở tới 20% người mang

phẫu thuật cấp cứu, di động không đủ, cắt mạc treo quá nhiều dẫn đến thiếu

bệnh nhân béo phì có khả năng hoại tử hậu môn nhân tạo gấp bảy lần so với

môn nhân tạo kiểu quai vì mạch máu mạc treo cung cấp cho cả quai đến vàquai đi đều tốt do không phải cắt mạc treo Luôn cần kiểm tra khả năng thiếumáu của hậu môn nhân tạo trước khi rời phòng mổ, và nếu có nghi ngờ, cầnđánh giá lại hậu môn nhân tạo ngay tại cuộc phẫu thuật ban đầu Để hỗ trợđiều này, phần ruột dự định sử dụng làm hậu môn nhân tạo nên được chuẩn bịcàng sớm càng tốt trong quá trình phẫu thuật để có thời gian tối đa cho việc

tử kéo dài xuống dưới mức cân thành bụng, thì cần phải phẫu thuật làm lạingay Nếu hoại tử chỉ giới hạn trong ruột phía trên cân thành bụng, thì có thểxem xét theo dõi, mặc dù chiến lược điều trị này có thể dẫn đến các vấn đề lâudài như hẹp hoặc tắc hậu môn nhân tạo Tuy nhiên, làm lại hậu môn nhân tạo

thường dễ dàng hơn nhiều sau một thời gian kể từ cuộc phẫu thuật ban đầu

1.3.1.3 Tụt hậu môn nhân tạo

Tình trạng tụt hậu môn nhân tạo, được định nghĩa là hậu môn nhân tạo thấphơn > 0,5 cm dưới bề mặt da trong vòng 6 tuần kể từ lúc được phẫu thuật,thường xảy ra ở khoảng 14% trường hợp hậu môn nhân tạo mới trong giaiđoạn sau phẫu thuật sớm Tụt thường đi kèm với các biến chứng đi kèm baogồm rò và kích ứng da quanh hậu môn nhân tạo, bung cầu nối da niêm và áp

tạo quá căng, thường là di động đại tràng không đủ, đặc biệt là trong trườnghợp hậu môn nhân tạo đại tràng sigma hoặc hậu môn nhân tạo đại tràng xuống

những nỗ lực sửa chữa tại chỗ sớm thường không hiệu quả; sau một thời gian,thường là từ 3 đến 6 tháng trở lên, mạc treo ruột tự kéo dãn ra giúp sửa chữatại chỗ dễ thành công Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm béo phì, tăng cânsau phẫu thuật, sự co rút mạc treo như có thể thấy ở bệnh Crohn, độ cao banđầu của hậu môn nhân tạo < 1 cm, suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.Trong nhiều trường hợp, vấn đề này có thể được tránh bằng cách tuân thủ kỹthuật làm hậu môn nhân tạo, bao gồm việc di động đủ mạc treo và làm lỗ hậumôn nhân tạo có kích thước phù hợp Trong trường hợp hậu môn nhân tạokiểu quai, nhiều bác sĩ phẫu thuật sử dụng cựa để giảm nguy cơ tụt Mặc dù là

kỹ thuật phổ biến, nhưng Zindel và đồng nghiệp đã báo cáo không có sự khácbiệt trong tỷ lệ tụt hậu môn nhân tạo giữa bệnh nhân được đặt cựa và bệnhnhân không được đặt cựa hậu môn nhân tạo, nhưng họ báo cáo rằng nguy cơ

Tụthậu môn nhân tạo nhưng cầu nối da niêm vẫn nguyên vẹn, ban đầu có thểđược điều trị bằng hệ thống túi HMNT để làm phẳng da quanh hậu môn nhân

tạo để tăng diện tích tiếp xúc giữa túi và da Các phụ kiện hậu môn nhân tạo

bổ sung bao gồm dây đeo và đai Nếu rò rỉ và vấn đề vệ sinh vẫn tồn tại mặc

dù các biện pháp này, hoặc nếu tụt kèm hẹp HMNT, thì cần xem xét phẫu

1.3.1.4 Xuất huyết và máu tụ

- Nguyên nhân: máu tụ có thể do tồn thượng bó mạch thượng vị dưới tronglúc xẻ cân cơ ngang bụng để đưa ruột ra ngoài Trong trường hợp này hìnhthành khối máu tụ lớn gây chèn ép, gây thiếu máu nuôi HMNT Mạch máumạc treo có thể bị tổn thương trong lúc bóc tách gây chảy máu vào khoangphúc mạc, có thể chạy máu do trầy xước niêm mục đại tràng, nhưng khôngđáng kể

- Chẩn đoán: khi máu chảy từ các mũi khâu niêm mạc da Khi máu chảy ởthành bụng, máu tụ có thể phát hiện bằng thăm khám da quanh HMNT Siêu

âm trong trường hợp này rất có giá trị giúp xác định vị trí, kích thước khốimáu tụ

- Phòng ngừa: kiểm soát cầm máu tốt đoạn ruột đưa ra ngoài, tránh gây tổnthương mạch máu thành bụng

1.3.1.5 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo cấp

Là một nguyên nhân gây tắc ruột sớm sau mổ Tỉ lệ của thoát vị cạnh

- Nguyên nhân: thường xảy ra khi lỗ cân cơ thành bụng được rạch quárộng, khâu đóng lại không kín Ngoài ra còn có các yếu tố thuận lợi khác nhưthành bụng bị lão hóa, tăng áp lực ổ bụng

- Chẩn đoán: dễ dàng khi có một hay nhiều quai ruột non chui ra nằmquanh HMNT Với những thoát vị nghẹt, thưởng khởi đầu với buồn nôn, nôn

liên quan với một khối ấn đau nằm cạnh HMNT Ngoài ra còn có các dấu hiệucủa tắc ruột như bạch cầu tăng, sốt, X - quang bụng đứng không sửa soạn cómực nước hơi.

- Điều trị: phải can thiệp cấp cứu, gồm giải phóng thoát vị, cắt bỏ ruột hoại

tử nếu có, sửa lại lổ cân cơ thành bụng Nếu HMNT còn tốt, nên cách ly đểđảm bảo vô khuẩn khi mổ lại vào bụng ở đường giữa Giảm khẩu kính của lổcân cơ thành bụng có thể là khó khăn về mặt kỹ thuật Những mũi khâu kín đểlàm hẹp đường rạch có thể ngăn ngừa thoát vị tái phát tạm thời, nhưng khôngngăn ngừa được tái phát về lâu dài Nếu như không có nhiễm khuẩn ổ bụngthì có thể dùng mesh nhân tạo ôm quanh lổ cân cơ, có thể từ trong ổ bụng haynằm trước lá cân Nếu như HMNT hoại tử hay có nhiễm khuẩn ở bụng, nêntránh dùng vật liệu nhân tạo, có thể dùng mesh sinh học nguồn gốc từ dangười chết hay từ heo Mặc dù việc làm lại HMNT mới cùng với đóng lại lỗcần cơ thành bụng ban đầu là phương pháp dè dặt nhất và chắc chắn nhất, thìviệc mổ rộng rãi khi mổ lại trong thời kỳ hậu phẫu là việc không được khuyếncáo

- Phòng ngừa: làm lỗ mở cân cơ thành bụng thích hợp, không được đểkhoảng hở quá rộng giữa thành bụng và đại tràng

1.3.1.6 Viêm phúc mạc

Là biến chứng nặng nề, xảy ra sớm sau mổ, tác nhân gây bệnh là phân

- Nguyên nhân: do có thể làm rơi vài phân vào ổ bụng trước khi đưa đầuruột ra làm HMNT, HMNT bị tụt, cũng có thể do các mũi khâu cố định đạitràng vào cân xuyên thủng đại tràng gây rò phân vào phúc mạc, hoại tửHMNT

- Chẩn đoán: triệu chứng của viêm phúc mạc nằm trong bệnh cảnh nhiễmtrùng nhiễm độc Đôi khi khó chẩn đoán do bệnh nhân liệt ruột sau mổ, suykiệt

- Điều trị: phải mở bụng để rửa, dẫn lưu ổ bụng và giải quyết nguyên nhân

- Phòng ngừa: nên kẹp hoặc bấm đầu ruôt bằng kim bấm hoặc khâu kín đầuđại tràng trước khi đưa ra ngoài Theo dõi hậu phẫu phát hiện, xử trí kịp thờicác biến chứng như hoại tử, tụt HMNT Nếu cần giải áp sớm như trong tắcruột thì nên mở đại tràng qua sonde Pezzer

tử, tụ máu, tụt HMNT Hiện nay, ngoài những nguyên nhân kinh điển còn cónguyên nhân khác đăng được lưu tâm là nhiễm trùng quanh HMNT trên bệnhnhân bị nhiễm HIV

- Chẩn đoán: chân đoán áp xe quanh HMNT khá dễ dàng Có thể phát hiện

do triệu chứng đau quanh miệng HMNT khi sờ nắn kèm sốt và bạch cầu cao.Diễn tiến của ổ áp xe thường để lại di chứng dưới dạng mô sợi mà sau này cóthể gây hẹp HMNT

- Điều trị: thông thường những ổ áp xe quanh HMNT hết sau khi rạch dẫnlưu Chú ý đường rạch phải nằm ngoài vùng đặt túi phân

- Phòng ngừa: nên bấm bằng kim bấm hoặc khâu kín đầu đại tràng trướckhi kéo qua thành bụng Mở và khâu ruột vào da phải ở giai đoạn sau cùng

- Chẩn đoán: tùy vị trị, phân trong lòng ruột có thể qua lỗ rò chảy vào ổbụng gây viêm phúc mạc, hoặc gây áp xe thành bụng chung quanh HMNThoặc tạo thành lỗ rò ruột da quanh HMNT

- Điều trị: khi có tình trạng viêm phúc mạc cẩn mổ rửa bụng dẫn lưu cắt bỏđoạn ruột bị rò, làm lại HMNT mới Rò HMNT nông được điều trị như rò hậumôn kinh điển

- Phòng ngừa: tránh các mũi khâu ruột với cân thành bụng, tránh các mũikhâu triệt mạch, siết chỉ quá cũng làm đứt thành ruột, hoại tử Khâu đính ruộtvào da phải thận trọng những mũi khâu ngoài niêm mạc

1.3.1.9 Những biến chứng do lỗi kỹ thuật

Những lỗi chỉ do kỹ thuật như lấy nhầm quai ruột và kỹ thuật không đúngrất hiếm HMNT thường được thực hiện như một trong những bước cuối cùngcủa cuộc mổ dài, vì thể có một điểm là có khuynh hướng làm HMNT mộtcách vội vã hay để cho một phẫu thuật viên trẻ của kíp mô thực hiện Chú ýđến điểm này sẽ giúp giảm thiểu tỉ lệ biến chứng và tối ưu hóa chức năngHMNT

Bởi vì một HMNT sẽ không hoạt động trong một vài ngày ngay sau phẫuthuật, một biến chứng do lỗi kỹ thuật có thể không thể thấy ngay lập tức.Đóng HMNT một cách vô ý hay đưa nhầm đầu HMNT sẽ dẫn đến tắc ruộtsau mố Thụt tháo bằng chất cản quang tan trong nước qua HMNT là phươngpháp an toàn và hiệu quả để xác định nếu có một lỗi kỹ thuật xảy ra và đảmbảo được chỉnh sửa Khi có lỗi kỹ thuật thì chúng nên được thừa nhận và rútkinh nghiệm theo chiều hướng tích cực Trì hoãn việc điều trị có thể dẫn đến

1.3.2 Biến chứng muộn

1.3.2.1 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo

Công việc của một phẫu thuật viên là giảm thiểu nguy cơ thoát vị cạnhHMNT, nhận biết được thoát vị cạnh HMNT, can thiệp đúng thời điểm vớicách hiệu quả nhất Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo là một biến chứng haygặp nhất trong các biến chứng muộn của HMNT

Nhiều yếu tố được cho rằng làm tăng tỉ lệ thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo:tuổi, béo phi, sử dụng steroid, HMNT đặt ngoài cơ thẳng bụng Những báocáo gần đây còn cho thấy rằng HMNT đặt trong cơ thẳng bụng ngoài việcngăn ngừa thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo còn giúp đặt túi phân dễ dàng hơn,

Phương pháp tốt nhất ngăn ngừa biển chứng này vẫn hướng đến là kỹ thuậtthích hợp trong phẫu tích mạch máu, không sang chấn, miệng nối không cănggiữa ruột và da Lỗ mở HMNT trên da và cần nên đủ để đưa ruột ra dễ dàng

mà không sang chấn, và duy trì lượng dịch truyền thích hợp và qua đườngtĩnh mạch Thường thì lỗ mở trên cân có kích thước của hai hay ba ngón taycủa phẫu thuật viên Ở những bệnh nhân mập hơn, cần một đường hầm lớnhơn mới đưa được đầu ruột to lớn hơn và nhiều mạc nối hơn qua một khoảng

dưới da dài hơn Có nhiều nghiên cứu cho rằng thực hiện HMNT qua nội soi

ổ bụng tốt và an toàn hơn mở bụng Những kỹ thuật nội soi ổ bụng làmHMNT không hiệu quả mấy trong việc ngăn ngừa thoát vị Cố định cân và tạođường hầm ngoài phúc mạc cho HMNT có thể giảm nguy cơ thoát vị, nhữnglợi điểm đáng kể này chưa cho thấy khác biệt về mặt thống kê

Mesh được sử dụng lúc làm hậu môn nhân tạo nhằm phòng ngừa thoát vị

Vài kỹ thuật được mô tả gồm đặt mesh ngoài cân, trước phúc mạc, và dướicân

- Điều trị:

Một thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo đơn giản không đòi hỏi phải sửa chữa.Mặt khác trong những bệnh nhân không triệu chứng, với khuyết cân lớn thìnguy cơ kẹt, nghẹt, và tắc ruột là thấp Chỉ định cho việc sửa chữa gồm kẹtcấp hay từng đợt với nghẹt hay tắc ruột, đau dai dẳng, hay khó khăn trong sửdụng dụng cụ

+ Sửa chữa tại chỗ: làm giảm hay cắt bỏ túi thoát vị cùng với sửa chữakhiếm khuyết cơ là một lựa chọn ở bệnh nhân hạn chế can thiệp bởi vì các mô

Sửa chữa tại chỗ có thể

.+ Chuyển vị trí : phương án dùng cho hầu hết các biến chứng HMNT là cắt

bỏ HMNT và làm lại ở vị trí mới với mỏ mới hoàn toàn, đây thường là lựachọn xâm lấn và gây nguy cơ nhất không phải lúc nào cũng thành công Thật

bất cứ thoát vị nào thưởng yếu, và mô có phẫu thuật trước độ có tỉ lệ suy yếucao hơn ởi vậy, nếu bệnh nhân chịu đựng được mở bụng thì thủ thuật ưutiên hoặc là chuyển HMNT đến vị trí đổi điện hoặc là chuyển lên phía trên

Trong trường hợp sau, điều cần thiết là có được khoảng cách thích hợp giữacác lỗ mở cân để bảo tồn mạch máu nuôi cơ thẳng bụng Nếu không, đơn giảnchỉ là một thoát vị lớn hơn và phức tạp hơn được tạo ra Chuyển một HMNT

là một cách tạo HMNT chọn lọc và nên được đánh giá thích hợp trước mổgồm ước lượng và đánh giá bởi bác sỹ tiêu hóa nếu có thể được ChuyểnHMNT mà không mở bụng cũng được mô tả, tuy nhiên, những kỹ thuật nàythường giới hạn tầm nhìn và có thể bị hạn chế vì những dây dính trong ổ bụng

Sa HMNT có nhiều định nghĩa Theo Khoa học về thuật ngữ của lỗ mở ruột

ra da và sự phục hồi chức năng phiên bản thứ 4, sa HMNT được định nghĩa là

hội Y tá Vết thương, lỗ mở ruột ra da và tiêu không tự chủ (WOCN) định

Một tác giả định nghĩa

Một tác giả khác giải thích rằng sa HMNT được chẩn đoán khi HMNT tăng

Những

,chiều dài của đoạn ruột sa cần phải phẫu thuật là từ 6-7cm Do đó, Arumugam

cần phải thay đổi cách sử dụng HMNT hoặc can thiệp phẫu thuật khi khối salớn hơn 6-7cm

1.4.2 Yếu tố thuận lợi

- Yếu tố BN

Sa HMNT thường xảy ra hơn đối với HMNT được làm trong mổ cấp cứu

và cũng như lớn tuổi, béo phì, sự tăng áp lực trong ổ bụng, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, cân thành bụng yếu và đoạn ruột dài được liệt kê là nguyên

thành bụng dày cũng như tăng áp lực ổ bụng và hệ cân cơ yếu BN lớn tuổităng nguy cơ sa HMNT do dinh dưỡng kém và cơ thành bụng yếu

- Yếu tố kỹ thuật làm HMNT:

Lỗ HMNT quá rộng hoặc đoạn ruột ở HMNT dài, khoảng trống quá lớngiữa thành bụng và HMNT, vị trí HMNT ở ngoài cơ thẳng bụng, HMNT

một nghiên cứu tuyên bố rằng sa HMNT ít xảy ra ở trường hợp sử dụngđường ngoài phúc mạc (3 trên 40 ca, 7,5%) hơn những trường hợp sử dụng

Về vấn đề vị trí HMNT, tỉ lệ

sa HMNT là 2,4% (1 trên 41 ca), 26,5% (13 trên 49 ca) và 0% (0 trên 5 ca)tương ứng trong trường hợp HMNT được làm qua cơ thẳng bụng, giữa cơthẳng và cơ chép bụng và cơ chéo bụng Tỉ lệ thấp hơn đáng kể trong trườnghợp HMNT đặt qua cơ thẳng bụng hơn đặt giữa cơ thẳng bụng và cơ chéo,nhưng tỉ lệ không nhất thiết phải cao hơn trong các trường hợp HMNT được

Lỗ mở hồi tràng ra da vs HMNT đại tràng, có sự không đồng nhất giữa cácnghiên cứu khi so sánh xuất độ của sa HMNT ở BN có HMNT hồi tràng với

HMNT ở HMNT hồi tràng là 3% và 2% ở HMNT đại tràng ngược lại,

đại tràng Hơn nữa, Harris và cộng sự báo cáo tỉ lệ sa HMNT đại tràng cao

HMNT kiểu tận vs kiểu quai, sa HMNT thường xảy ra ở HMNT đại tràngngang kiểu quai hơn kiểu tận Quai đi của HMNT thường bị sa Nguyên nhânchưa rõ

1.4.3 Cơ chế

Cơ chế của sa HMNT được thể hiện trong hình 1.1 Sa HMNT được thúcđẩy bởi sự tăng áp lực vào khoảng giữa HMNT và thành bụng do sự xuất hiệncủa đoạn ruột di động hoặc dài Đoạn ruột thừa sau đó bị đẩy lên từ từ dẫn

Hơn nữa, một đoạn ruột di dộng có thể lộn ngược và sa một cách từ

từ thông qua áp lực ổ bụng Chuyển động ngược chiều nhu động có thể liênquan với sa của quai đi của HMNT kiểu quai

Hình 1.1 Cơ chế sa hậu môn nhân tạo

“Nguồn: Maeda và cộng sự 2003”

1.4.4 Phân loại

Được chia thành 2 loại: sa cố định và sa trượt

- Sa cố định (fixed prolapse): do làm HMNT không tối ưu Gây khó khănkhi dán túi, tăng nguy cơ chảy máu do chấn thương, viêm da quanh HMNT,ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân do thẩm mỹ kém

- Sa trượt (sliding stoma prolapse): Độ dài của phần ruột sa thay đổi theomức độ áp lực trong ổ bụng Thường tự tụt vào Có nguy cơ kẹt hoặc nghẹt

1.4.5 Phân độ

Theo tác giả Takahashi đề xuất phân độ sa HMNT theo mức độ nặng và

Gồm 4 độ

Độ I: không triệu chứng, khối sa đẩy vào được

Độ II: tái phát sau khi đẩy khối sa vào; viêm da quanh HMNT; rò rỉ phân

do khó dán túi HMNT; giới hạn hoạt động hằng ngày

Độ III: triệu chứng mức độ nặng, cần phải can thiệp phẫu thuật Khó chămsóc HMNT, đau nhiều, chấn thương HMNT do túi HMNT

Độ IV: tình trạng sa HMNT nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân cần phảican thiệp phẫu thuật cấp cứu gồm: sa kẹt, sa nghẹt, tắc HMNT

1.4.6 Triệu chứng

Các biểu hiện của sa HMTN rất đa dạng từ không có triệu chứng đến kẹt vànghẹt Thẩm mỹ là than phiền chính ở hầu hết các bệnh nhân, với khối sa xuấthiện như một khối phồng nổi rõ, không dễ dàng che giấu bằng quần áo

Hình 1.2: Sa hậu môn nhân tạo đại tràng kiểu quai (Nguồn: Atlas of Intestinal Stomas - 201248)

Sa HMNT cũng gây ra những khó khăn liên quan đến việc dán túi Phầnruột bị sa có thể đẩy hở túi dẫn đến rò rỉ dịch ruột gây kích ứng da quanhHMNT Đầu của khối sa dễ bị chấn thương, hoại tử do tì đè và loét kèm theochảy máu Một khối sa HMNT bị kẹt hiếm khi xảy ra Bệnh nhân có biểu hiệnđau bụng và chức năng ruột bị tổn thương do đoạn ruột bị sa phù nề Hơn nữa,

có thể tiến triển đến bị nghẹt gây viêm phúc mạc và cuối cùng nhiễm trùng

1.4.7 Điều trị

Sinh lý bệnh của sa HMNT bao gồm quai ruột làm HMNT dài và di động,khoảng trống giữa HMNT và thành bụng, áp lực ổ bụng, như đã đề cập ở trên.Phẫu thuật điều trị nhằm giải quyết những yếu tố này Có thể chia ra làm baphương pháp phẫu thuật:

- Phương pháp cố định đoạn ruột di dộng

- Phương pháp làm giảm độ dài ruột

- Phương pháp sửa lỗ HMNT để giảm khoảng trống giữa HMNT vàthành bụng

Phương pháp cố định đoạn ruột di động gồm cố định bằng nút (button-pexy

Lựa chọngiữa 2 phương pháp này phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật (cân hay da)

Chọn lựa phương pháp phẫu thuật

Trong khi nhiều phương pháp phẫu thuật đã được báo cáo, nhưng đa số cácphương pháp này được báo cáo ở dạng báo cáo ca hay loạt ca với cỡ mẫu giớihạn Do đó, không có tiêu chí chắc chắn cho lựa chọng phương pháp điều trị

tiên miễn là có thể thực hiện được

Sửa HMNT tại chỗ là một phẫu thuật ít xâm lấn và an toàn có thể áp dụng

lấn nhưng cần phải gây mê

Các phương pháp xâm lấn như mở bụng sửa và/hoặc cắt đoạn ruột và làmlại HMNT ở một vị trí khác hiếm khi được thực hiện trong những năm gầnđây

Tình hình hiện nay của các phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp cố định ruột:

o Cố định bằng nút (button-pexy fixation)Phương pháp này bao gồm đến việc cố định ruột vào thành bụng bằng cách

1.2) Đây là một phương pháp điều trị đơn giản có thể thực hiện trong phòng

tái phát là 16,7% (1 trường hợp trong 6 lần), việc cố định bằng nút treo khôngthể coi là phương pháp có tỷ lệ tái phát thấp, vì những ghi nhận của chúng tôi

đôi khi có cảm giác đau và xuất huyết tiêu hoá do sự nhu động của ruột Hơnnữa, các biến chứng như bào mòn da và loét đã được quan sát Phương phápnày có thể được áp dụng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối như mộtphương pháp điều trị ngắn hạn

Gỡ HMNT khỏi thành bụng, cắt bỏ đoạn ruột bị sa sau đó cố định HMNT

thực hiện qua phẫu thuật mở bụng hoặc tại chỗ Nguyên nhân của tỷ lệ táiphát cao này vẫn chưa rõ ràng

o Cố định bằng phẫu thuật nội soiPhương pháp này liên quan đến việc cố định đoạn ruột bị sa vào thành bụng

thuật này cho 14 trường hợp, trong đó 1 trường hợp cần phẫu thuật lại do lồngruột sau ca phẫu thuật ban đầu Họ báo cáo một trường hợp tái phát sa HMNT(1 trường hợp trong 14 trường hợp), tương ứng với tỷ lệ tái phát là 7% Mười

ba trong số 14 trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân sa HMNT hồi tràng.Phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp tốt hơn cho trường hợp sa HMNThồi tràng, khi phương pháp cắt đoạn ruột sa với stappler và các phương pháp

cắt đoạn ruột có thể có hạn chế trong việc sửa chữa sa HMNT hồi tràng57 Tuynhiên, phẫu thuật nội soi nên cần phải gây mê; do đó, phương pháp này khôngđược chỉ định cho bệnh nhân có thể trạng kém.

Hình 1.3 Cố định bằng nút

- Phương pháp làm giảm chiều dài ruột

o Phẫu thuật Delorme cải tiến

Phẫu thuật Delorme đã được sử dụng cho sa trực tràng, là một phương phápgiảm độ dài ruột bằng cách cắt bỏ niêm mạc với khâu cuốn lại lớp cơ chotrường hợp sa HMNT Có ít trường hợp báo cáo về phương pháp này với một

Hình 1.4 Phẫu thuật Delorme cải tiến

bằng cách buộc nút sau khi khâu thành ruột54,55 Tỷ lệ tái phát không rõ ràng

vì số lượng trường hợp ít Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau khi điều trị sa trực

đó, có thể suy đoán tỷ lệ tái phát tương tự Phẫu thuật này bị hạn chế về chiềudài đoạn ruột cần rút ngắn, giống như thủ thuật Delorme cải tiến; do đó, cũngkhông phù hợp cho trường hợp sa HMNT dài

- Các phương pháp cắt bỏ ruột kèm nối ruột

o Thủ thuật Altemeier cải tiếnĐây là một phẫu thuật cải tiến được sử dụng cho sa trực tràng để cắt bỏruột bị sa và thực hiện nối ruột tận-tận bằng tay Có ít thông tin về tái phát do

khi thực hiện khâu tay và xử lý các mạch máu trong mạc treo

o Sửa chữa bằng staplerPhương pháp này liên quan đến việc cắt bỏ và nối đoạn ruột bị sa cùng lúc

sống Phẫu thuật này có thể được sử dụng cho các trường hợp cần loại bỏ quai

đi trong một hậu môn nhân tạo kiểu quai tạm thời, sự liên tục của ruột có thểđược duy trì sau khi cắt bỏ đoạn ruột sa Phương pháp này cũng có thể được

sử dụng cho sa HMNT kiểu tận Các điểm mạnh của thủ thuật này bao gồmkhông có nguy cơ chảy máu, khác với thủ thuật Altemeier cải tiến, thời gian

là chi phí của máy ghim

Hình 1.5 Sửa chữa bằng stapler

“Nguồn: Maeda và cộng sự 2004 65 ”

- Phương pháp cố định hậu môn nhân tạo vào thành bụng

Thủ thuật cố định vào cân là một thủ tục nhằm giảm khoảng cách giữa hậumôn nhân tạo và thành bụng bằng cách cố định hậu môn nhân tạo vào cân cơ,tương tự như phương pháp thông thường Tuy tỷ lệ tái phát không thấp, đạt50,0% (2 trường hợp trong 4 trường hợp), số lượng ca nghiên cứu ít Do đó,phương pháp này không được coi là đủ để điều trị sa hậu môn nhân tạo

- Các phương pháp thu hẹp lỗ thoát của hậu môn nhân tạo

o Kỹ thuật “dải lưới” (mesh strip technique)

Thủ thuật này, một phẫu thuật điều trị ngoại khoa mới được báo cáo vàonăm 2020, thu hẹp lỗ thoát của hậu môn nhân tạo bằng cách đặt lướipolypropylene xung quanh hậu môn nhân tạo tại mức thành bụng dưới gây tê

trường hợp tái phát nào trong 10 trường hợp trải qua thủ thuật này trongkhoảng theo dõi trung vị là 25 tháng Chống chỉ định cho thủ thuật này baogồm ASA II hoặc cao hơn, thoát vị thành bụng, nhiễm trùng xung quanh hậumôn nhân tạo và hậu môn nhân tạo sa quá 20 cm ảnh hưởng đến thủ thuậtnày

Hình 1.6 Đưa lưới qua 2 bên HMNT

Hình 1.7 Cột lưới và điều chỉnh lại đường kính HMNT

o Kỹ thuật khâu mũi túiThủ thuật này được thực hiện để thu hẹp miệng hậu môn nhân tạo thôngqua việc khâu mũi túi vào niêm mạc và lớp cơ bằng sợi polypropylene 2-0 ởđỉnh của hậu môn nhân tạo, sau khi đẩy hậu môn nhân tạo tụt vào trong thì cột

cần gây mê Đây là cải tiến của thủ thuật Thiersch cho sa trực tràng Nó đượcphát triển dựa trên lý thuyết chặn sự sa ruột, và thường được thực hiện cho

Tanimura và đồng

thủ thuật này Họ thực hiện nhiều thủ thuật trong một số trường hợp, và tổng

tỷ lệ tái phát theo thời gian là 56,5% (13 trong số 23 lần) Ở một trường hợp,

Kỹ thuật này có ưu điểm trong việc không cần gây mê