nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư ống dẫn trứng nguyên phát

Những báo cáo ghi nhận chỉ có khoảng 0 – 20% người bệnh UTODTNPđược chẩn đoán đúng trước phẫu thuật, và hơn 50% người bệnh bị chẩn đoán lầmtrong lúc phẫu thuật 8.Hiện nay mặc dù được quả

TỔNG QUAN Y VĂN

Đặc điểm dịch tễ học

Ung thư ống dẫn trứng nguyên phát là loại ung thư phụ khoa hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 0,14 – 1,8% các khối u ác tính ở đường sinh dục nữ 1 Bệnh có thể xảy ra ở phụ nữ từ 18 – 88 tuổi, độ tuổi xuất hiện phổ biến nhất là từ 40 – 60 tuổi, với độ tuổi trung bình là 55 tuổi 8 Tỷ lệ mới mắc UTODTNP đã tăng lên trong những thập kỷ qua và dao động trong khoảng 2,9 – 5,7 trên một triệu phụ nữ mỗi năm 3

Bệnh sinh

Bệnh sinh của UTODTNP vẫn chưa được hiểu rõ Trước đây, thuật ngữ ung thư biểu mô buồng trứng thường được sử dụng như một thuật ngữ chung cho ung thư biểu mô có nguồn gốc từ buồng trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc Gần đây, những bằng chứng từ mô bệnh học, di truyền và sinh học phân tử cho thấy ống dẫn trứng là nguồn gốc chính của ung thư dịch trong độ mô học cao của buồng trứng và phúc mạc

5, 6 Mặc dù vậy, tại sao các tế bào biểu mô ống dẫn trứng bị nghịch sản và những yếu tố nào thúc đẩy sự di chuyển của các tế bào biểu mô nghịch sản này đến bề mặt buồng trứng và phúc mạc vẫn chưa được xác định đầy đủ Các yếu tố gen, yếu tố sinh sản và nội tiết được cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của UTODTNP

Cấu trúc biểu mô ống dẫn trứng ở người là một lớp biểu mô hình trụ với hai loại tế bào chủ yếu là tế bào nhung mao và tế bào chế tiết Quá trình nghịch sản tế bào biểu mô ống dẫn trứng có liên quan đến đột biến gen của các tế bào chế tiết, trong đó đột biến gen TP53 liên quan đến hoạt động phóng noãn đóng vai trò quan trọng.Giả thuyết phóng noãn không ngừng (incessant ovulation hypothesis) trước đây cho rằng ung thư biểu mô buồng trứng là hậu quả của việc lặp đi lặp lại những vi chấn thương trên bề mặt buồng trứng do hoạt động phóng noãn Tuy nhiên, những hiểu biết hiện nay về giả thuyết phóng noãn không ngừng đã được thay đổi dựa trên những hiểu biết về vai trò của tổn thương tại chỗ – ung thư trong biểu mô ống dẫn trứng dạng dịch trong (serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC) trong sự phát triển và tiến triển của UTODTNP Người ta cho rằng sự tiếp xúc với môi trường dịch nang rất giàu các cytokine gây viêm sau phóng noãn của tế bào bài tiết biểu mô ống dẫn trứng gây tăng các gốc oxy hóa tự do, hoạt hóa các tín hiệu viêm nội bào và nhiễm độc gen (genotoxic) dẫn đến tổn thương DNA và tăng chết tế bào theo chương trình phụ thuộc protein p53 (Sơ đồ 1.1) 11 Ban đầu tình trạng stress tế bào sẽ dẫn đến việc hoạt hóa và tăng tính ổn định của protein p53, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA và ức chế sự tăng sinh của tế bào thông qua quá trình chết theo chương trình Tuy nhiên, tình trạng stress tế bào lặp đi lặp lại do hoạt động phóng noãn có thể dẫn đến đột biến của gen TP53 của tế bào biểu mô ống dẫn trứng 13 Đột biến gen TP53 gây ra sự biểu hiện quá mức và tích tụ protein p53 đột biến nhưng không thể liên kết với DNA dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát tế bào, và cùng với việc tích lũy các sai lệch di truyền khác như sự ngắn dần của telomere (quá trình lão hóa), đột biến hoặc thay đổi số lượng bản sao trong các gen quy định quá trình sửa chữa DNA, quá trình chết tế bào theo chương trình khác như BRCA, CCNE1, STMN1…cuối cùng sẽ dẫn đến tổn thương STIC 13 Tổn thương STIC sau đó xâm lấn vào trong mô đệm tạo thành UTODTNP hay di căn đến bề mặt buồng trứng, phúc mạc gây ung thư dịch trong của buồng trứng hay phúc mạc 10 Thật vậy, mối liên quan giữa hoạt động phóng noãn và UTODTNP đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học 14-16 Ngoài ra, các nghiên cứu ghi nhận STIC hiện diện ở phần lớn những khối u được phân loại là ung thư dịch trong độ mô học cao vùng chậu và giải trình tự gen xác nhận sự tương đồng của đột biến gen TP53 ở STIC và các khối u di căn 5,12 Những kết quả này gợi ý rằng ống dẫn trứng là nguồn gốc chính của ung thư dạng dịch trong độ mô học cao của buồng trứng và phúc mạc 17

Ngoài ung thư dịch trong, UTODTNP còn có nhiều loại mô học khác (sẽ được trình bày ở phần đặc điểm mô bệnh học UTODTNP), tuy nhiên cơ chế bệnh sinh của những loại ung thư này vẫn chưa được hiểu biết rõ.

Sơ đồ 1.1 Thuyết phóng noãn không ngừng trong sự hình thành STIC 13

Hình 1.1 Ống dẫn trứng là nguồn gốc chính của ung thư dịch trong độ mô học cao 12

Phơi nhiễm dịch nang do phóng noãn không ngừng

Tăng tín hiệu viêm nội bào Stress oxy hóa Tổn thương DNA Đột biến gen

• Mất gen sửa chữa DNA

Tế bào chế tiết biểu mô ODT bình thường

Yếu tố nguy cơ

Trong tế bào bình thường, gen BRCA 1 và BRCA 2 đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì sự ổn định di truyền thông qua quá trình sửa chữa DNA và chết tế bào theo chương trình Phụ nữ mang đột biến gen BRCA được chứng minh là có nguy cơ rất cao mắc ung thư vú, ung thư buồng trứng 18 Những nghiên cứu gần đây ghi nhận đột biến gen BRCA cũng có vai trò trong việc hình thành UTODTNP 19-22 Phân tích giải phẫu bệnh ống dẫn trứng theo quy trình cắt bỏ và kiểm tra toàn diện loa vòi trong trường hợp cắt hai phần phụ dự phòng để giảm nguy cơ ung thư ở những phụ nữ mang đột biến gen BRCA ghi nhận tỉ lệ ung thư tiềm ẩn là 5 – 15%, trong đó STIC chiếm tỉ lệ 1 – 6% 23 Ngược lại, nghiên cứu của Aziz và cộng sự ghi nhận tỉ lệ đột biến gen BRCA 1 và BRCA 2 ở người bệnh mắc UTODTNP lần lượt là 11% và 5%

19 Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Brose và cộng sự ước tính nguy cơ mắc ung thư trọn đời đối với phụ nữ mang đột biến gen BRCA 1 ghi nhận nguy cơ mắc UTODTNP cao gấp 120 lần so với dân số chung, trong khi nguy cơ mắc ung thư buồng trứng và ung thư vú chỉ cao gấp 29 lần và 6 lần so với dân số chung 24 Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận tuổi trung bình khi được chẩn đoán đối với người bệnh UTODTNP có đột biến gen BRCA1 là 51,2 tuổi, sớm hơn khoảng 9 năm so với người bệnh không có đột biến gen BRCA (tuổi trung bình là 60,1 tuổi) 19 Dựa trên những bằng chứng cập nhật về nguồn gốc ung thư biểu mô buồng trứng, ống dẫn trứng, ung thư phúc mạc, Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (2021) khuyến cáo những phụ nữ có đột biến

BRCA 1 nên cân nhắc cắt hai phần phụ dự phòng để giảm nguy cơ ung thư buồng trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc trong độ tuổi từ 35 – 40 tuổi; đối với phụ nữ có đột biến BRCA 2 có thể trì hoãn đến 40 – 45 tuổi vì ung thư khởi phát muộn hơn 25

1.3.2 Yếu số sinh sản và nội tiết

Mối liên quan giữa giả thuyết phóng noãn không ngừng và nguy cơ UTODTNP đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học Phụ nữ đa sản, phụ nữ cho con bú, phụ nữ có sử dụng viên uống tránh thai đã được chứng minh giảm có ý nghĩa nguy cơ UTODTNP 15, 26 Cụ thể, nghiên cứu của Riska và cộng sự ghi nhận nguy cơ UTODTNP ở phụ nữ sinh 1 – 2 con, phụ nữ sinh ≥ 3 con giảm có ý nghĩa so với phụ nữ chưa sinh con với tỷ lệ lần lượt là OR = 0,63, KTC 95% 0,44 – 0,91 và OR = 0,32, KTC 95% 0,19 – 0,52 26 Nghiên cứu của Jordan và cộng sự ghi nhận nguy cơ UTODTNP thấp hơn có nghĩa ở phụ nữ cho con bú (giảm 4% nguy cơ cho mỗi tháng cho con bú), phụ nữ có sử dụng viên uống tránh thai (giảm 6% nguy cơ cho mỗi năm sử dụng) so với nhóm chứng 14 Ngược lại, phụ nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn được chứng minh gia tăng nguy cơ mắc UTODTNP 14-16

Ngoài ra, thời gian mãn kinh kéo dài, sử dụng liệu pháp hormone thay thế, bệnh lý viêm ống dẫn trứng mãn tính cũng được chứng minh gia tăng nguy cơ UTODTNP trong một số nghiên cứu 8, 27-29

1.3.3 Yếu tố nguy cơ khác

Ung thư ống dẫn trứng nguyên phát có thể có mối liên quan với tình trạng kinh tế xã hội và nghề nghiệp 1

Đặc điểm mô bệnh học

1.4.1 Đặc điểm đại thể Đa số ung thư ở một bên và nằm ở đoạn xa ống dẫn trứng, với tỉ lệ bên trái và phải tương đương nhau Ung thư hiện diện ở cả hai ống dẫn trứng cùng lúc thì không phổ biến, với tỷ lệ dao động từ 0 – 26% 8 Đại thể UTODTNP đặc trưng chủ yếu bởi sự giãn lớn và biến dạng của ống dẫn trứng Hình ảnh trong phẫu thuật của UTODTNP có thể bị chẩn đoán lầm là ống dẫn trứng ứ dịch hay ứ máu 30 Khi khối u xâm lấn qua thanh mạc ống dẫn trứng có thể dính với những cấu trúc xung quanh như tử cung, buồng trứng, thường là buồng trứng tạo thành phức hợp ống dẫn trứng– buồng trứng giống như khối áp xe phần phụ (hình 1.2) 30 Trên mặt cắt dọc khối u thường có màu vàng hoặc nâu, và có sự hiện của phần đặc hoặc cấu trúc nhú (hình1.3) Trong những trường hợp ung thư xâm lấn sớm, ống dẫn trứng có thể không có bất thường đại thể và chỉ được chẩn đoán trên vi thể 31

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể của UTODTNP trong phẫu thuật 32 Khối u dính với tử cung, buồng trứng giống như khối áp xe phần phụ.

Hình 1.3 Hình ảnh đại thể của UTODTNP trên các mặt cắt dọc và ngang 31

Hầu hết UTODTNP là ung thư biểu mô, trong đó ung thư dịch trong là loại mô học thường gặp nhất (bảng 1.1) Đặc điểm vi thể của ung thư biểu mô dịch trong là những tế bào u có nhân dị dạng nặng, chỉ số phân bào cao, và có nhiều vùng hoại tử Cấu trúc tế bào rất đa dạng gồm các cấu trúc nhú, vi nhú, mô đặc, tuyến, vi nang.Phổ biến nhất là dạng nhú và vi nhú, có thể tạo thành cấu trúc như đường nứt, khe(hình 1.5) 31 Các loại ung thư biểu mô khác ít gặp hơn của UTODTNP gồm ung thư dạng nội mạc tử cung và ung thư dịch nhầy, ung thư tế bào sáng, và ung thư tế bào chuyển tiếp 33

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của UTODTNP 32 Hình A Ung thư dạng dịch trong xâm lấn vào lớp cơ.

Hình B Ung thư dạng nội mạc tử cung.

Ung thư biểu mô ống dẫn trứng còn được phân loại theo độ mô học, gồm: độ

Độ mô học là yếu tố tiên lượng độc lập của UTODTNP Độ mô học càng cao, tiên lượng càng xấu Độ mô học II và III liên quan chặt chẽ nên thường được nhóm thành độ mô học cao Hệ thống phân loại 2 mức độ mô học gồm: độ mô học thấp (độ I) và độ mô học cao (độ II và III) Tương tự ung thư biểu mô buồng trứng, phần lớn bệnh nhân UTODTNP có độ mô học cao (trên 90%).

Bảng 1.1 Các loại mô học thường gặp của UTODTNP 33

Loại mô học Tỉ lệ (%)

Dạng nội mạc tử cung 8 – 50

Những loại ung thư không có nguồn gốc từ biểu mô hiếm gặp khác của ống dẫn trứng bao gồm sarcoma, carcinosarcoma, leiomyosarcoma … 32, 33 Ngoài ra, ung thư ống dẫn trứng cũng có thể là ung thư di căn từ những vị trí khác của đường sinh dục như tử cung, cổ tử cung hay ngoài đường sinh dục như ung thư vú, ung thư từ đường tiêu hóa, ruột thừa, bàng quang 35

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán vị trí ung thư nguyên phát trên mô bệnh học

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định vị trí UTODTNP trên mô bệnh học của Sedlis và cộng sự 36 là tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi nhất, và được định nghĩa như sau:

• Phần lớn khối u xuất phát từ ống dẫn trứng, và

• Hình ảnh mô bệnh học xuất phát từ lớp biểu mô ống dẫn trứng, và

• Có sự hiện diện vùng chuyển tiếp giữa lớp biểu mô lành và ác tính, và

• Buồng trứng và nội mạc tử cung bình thường hoặc chứa ít khối u hơn so với ống dẫn trứng.

Gần đây, dựa vào những bằng chứng cập nhật về ống dẫn trứng là nguồn gốc chính của ung thư dạng dịch trong của buồng trứng và phúc mạc, Tổ chức Y tế Thế giới năm 2020 đã chính thức cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán vị trí nguyên phát ung thư dịch trong độ mô học cao có nguồn gốc ngoài tử cung và được trình bày trong bảng 1.2, tuy nhiên tiêu chuẩn này hiện nay vẫn chưa được áp dụng tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Từ Dũ nói riêng 37

Bảng 1.2 Tiêu chẩn chẩn đoán vị trí nguyên phát ung thư dịch trong độ mô học cao ngoài tử cung theo WHO năm 2020 37

Vị trí nguyên phát Tiêu chuẩn chẩn đoán

Ung thư ống dẫn trứng

STIC hiện diện hoặc Ung thư xâm lấm niêm mạc ống dẫn trứng hoặc Một phần hoặc toàn bộ ống dẫn trứng dính liền với khối ống dẫn trứng – buồng trứng.

Cả hai ống dẫn trứng đều tách rời khối buồng trứng, ngụ ý rằng không có sự liên quan của ung thư buồng trứng xâm lấn Ngoài ra, không có dấu hiệu của tế bào biệt hóa tuyến ung thư vú (STIC) hoặc ung thư xâm lấm niêm mạc ở bất kỳ ống dẫn trứng nào, cho thấy không có sự di căn của ung thư vú đến các cấu trúc này.

Vị trí nguyên phát Tiêu chuẩn chẩn đoán

Ung thư ống dẫn trứng

– buồng trứng Ống dẫn trứng và buồng trứng không đủ mẫu để kiểm tra toàn diện và, Đặc điểm bệnh học của mô phù hợp với ung thư dịch trong độ mô học cao ngoài tử cung.

Ung thư phúc mạc Ống dẫn trứng và buồng trứng đã được kiểm tra toàn diện và,

Không có sự hiện diện của STIC hoặc ung thư xâm lấm niêm mạc ở cả hai ống dẫn trứng.

Diễn tiến tự nhiên và phân giai đoạn theo FIGO

Tương tự như ung thư biểu mô buồng trứng, UTODTNP cũng có diễn tiến tự nhiên xâm lấn Các cơ chế lan tràn của UTODTNP gồm xuyên phúc mạc vào xoang bụng gây di căn phúc mạc, xâm lấn trực tiếp, di căn theo đường máu và đường bạch huyết Hệ thống dẫn lưu bạch huyết của ống dẫn trứng chia thành hai nửa: nửa trong dẫn lưu bạch huyết vào các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ, trong khi nửa ngoài dẫn lưu bạch huyết vào các hạch vùng chậu Đặc biệt, hệ bạch huyết của nửa trong đôi khi cũng thoát qua đường bạch huyết của dây chằng tròn để đến vùng bẹn.

Vì vậy, UTODTNP có thể cho di căn đến các hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, hạch chậu chung, hạch cạnh động mạch chủ và hạch bẹn 39 Nghiên cứu trên người bệnh UTODTNP được phẫu thuật có nạo hạch thường quy ghi nhận khoảng 42 – 59% người bệnh có di căn hạch bạch huyết, với tỉ lệ di căn hạch cạnh động mạch chủ và hạch chậu tương đương nhau 40 Những nghiên cứu gần đây ghi nhận UTODTNP có xu hướng lan đến phúc mạc, hạch bạch huyết, và di căn xa vi thể nhiều hơn so với ung thư buồng trứng Vì vậy nguy cơ tái phát của UTODTNP cao hơn so với ung thư buồng trứng 41

Giai đoạn của khối u nguyên phát không xác định nguồn gốc (UTODTNP) theo phân loại của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) năm 2009 tương tự như phân giai đoạn của ung thư buồng trứng và ung thư phúc mạc nguyên phát Phân loại này được trình bày trong bảng 1.3, cung cấp thông tin chi tiết về giai đoạn bệnh dựa trên vị trí, sự lan rộng và các đặc điểm mô học của khối u.

Bảng 1.3 Giai đoạn ung thư ống dẫn trứng theo FIGO 2009 42

U giới hạn ở ống dẫn trứng

U giới hạn trong một ống dẫn trứng, vỏ bao nguyên vẹn, không có ung thư trên bề mặt, không có tế bào u trong dịch báng hay dịch rửa ổ bụng

IB U ở cả 2 ống dẫn trứng, các yếu tố khác giống giai đoạn IA

Ung thư với giai đoạn IA hoặc IB kèm với

• U vỡ trong lúc phẫu thuật

• Vỏ u vỡ trước phẫu thuật hay u trên bề mặt ống dẫn trứng

• Có tế bào u trong dịch báng hay dịch rửa ổ bụng

U ở một hay hai ống dẫn trứng lan rộng đến tiểu khung IIA U lan rộng hay xâm lấn trên tử cung và/ hoặc buồng trứng IIB U lan rộng đến các mô trong phúc mạc chậu

U với giai đoạn IIA hoặc IIB kèm với:

• U vỡ trong lúc phẫu thuật

• Vỡ u vỡ trước phẫu thuật hay u trên bề mặt ống dẫn trứng

• Có tế bào u trong dịch báng hay dịch rửa ổ bụng

U ở một hay hai bên ống dẫn trứng lan ra ngoài tiểu khung, và/hoặc di căn đến hạch vùng Di căn bề mặt gan cũng thuộc giai đoạn III.

U giới hạn ở tiểu khung, không có di căn hạch nhưng bằng xét nghiệm mô học xác định sự gieo rắc tế bào ung thư trên bề mặt khoang phúc mạc ổ bụng.

IIIB Ung thư di căn đại thể phúc mạc ngoài vùng chậu ≤ 2 cm, không di căn hạch sau phúc mạc và hạch bẹn IIIC Ung thư di căn đại thể phúc mạc ngoài vùng chậu > 2 cm, và/hoặc di căn hạch sau phúc mạc hoặc hạch bẹn.

Ung thư di căn xa

Ung thư ở một hay hai ống dẫn trứng kèm với tràn dịch màng phổi với kết quả tế bào học dương tính hoặc di căn xa đến các cơ quan khác.

1.6 Đặc điểm về lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng của ung thư ống dẫn trứng nguyên phát

Chẩn đoán UTODTNP ban đầu dựa trên đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học Tuy nhiên, chỉ một số ít trường hợp (khoảng 0-20%) được chẩn đoán chính xác trước phẫu thuật Trong hơn 50% các ca bệnh, chẩn đoán thường được xác định khi phẫu thuật.

Hầu hết người bệnh UTODTNP có biểu hiện triệu chứng lúc chẩn đoán (91 – 94%) Mức độ biểu hiện triệu chứng của UTODTNP phần lớn liên quan đến mức độ tắc nghẽn đoạn xa ống dẫn trứng Những triệu chứng phổ biến gồm xuất huyết tử cung bất thường, đặc biệt ở phụ nữ hậu mãn kinh (30 – 68%), đau bụng dưới (31 – 56%), tiết dịch âm đạo bất thường (20%), bụng to dần (15%) 33, 38 Ngoài ra, người bệnh có thể có biểu hiện triệu chứng của ung thư di căn như đau lưng, đau đầu, thiểu niệu, khó thở Khám lâm sàng có thể sờ thấy khối ở phần phụ (10 – 60%), và những dấu hiệu giai đoạn tiến xa như: báng bụng (5%), sờ thấy hạch bẹn Tam chứng Laztko gồm tiết dịch âm đạo hoặc ra huyết từng đợt, đau bụng từng cơn và khối u vùng bụng hoặc vùng chậu, được xem là tam chứng đặc trưng của UTODTNP, tuy nhiên chỉ xảy ra ở 0 – 15% trường hợp 33, 38

1.6.2 Đặc điểm hình ảnh học

1.6.2.1 Đặc đểm trên siêu âm

Dấu hiệu điển hình (nhận diện trực quan) trên siêu âm của UTODTNP thường được mô tả trong y văn là khối u đặc hoặc có sự hiện diện của phần đặc hoặc cấu trúc nhú, có dạng hình ống hoặc hình trứng (hình 1.6) 45 Các biểu hiện khác trên siêu âm của UTODTNP có thể giống biểu hiện của các bệnh lý vùng chậu khác như áp xe vùng chậu, khối u buồng trứng và thai ngoài tử cung 8

Hình 1.5 Đặc điểm nhận diện trực quan trên siêu âm của UTODTNP 45

A Hình ảnh khối hình ống với sự hiện của cấu trúc nhú bên trong

B Hình ảnh khối hình ống với sự hiện của phần đặc

C Hình ảnh khối u đặc hình ống hoặc hình trứng

Hình 1.6 Hình ảnh UTODTNP trên siêu âm và đại thể 46 Hình A Hình ảnh khối hình ống với sự hiện phần đặc trên siêu âm.

Hình B Hình ảnh đại thể với phần đặc bên trong sau phẫu thuật. Đối với các khối u vùng chậu, các mô hình tiên đoán lành – ác dựa trên siêu âm có hay không kèm dấu ấn sinh học của IOTA như các chỉ báo hiển nhiên, các quy tắc đơn giản, mô hình nguy cơ ác tính theo quy tắc đơn giản, mô hình ADNEX đã được chứng minh có giá trị cao Tuy nhiên, dữ liệu phát triển các mô hình tiên đoán của IOTA bao gồm rất hạn chế số trường hợp UTODTNP (34/6000 trường hợp) 47 Mặc dù vậy, giá trị các mô hình IOTA trên siêu âm trong chẩn đoán UTODTNP đã được nghiên cứu nhiều hơn trong thời gian gần đây Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm của Ludovisi và cộng sự mô tả đặc điểm 79 trường hợp UTODTNP theo thuật ngữ IOTA ghi nhận khoảng 67% UTODTNP được phân loại là u đặc, 18% là u đa thùy đặc, 13% là u đơn thùy đặc và 3% là u đơn thùy Hầu hết khối u đều có tăng sinh mạch máu trung bình hoặc mạnh 45 Gần đây nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Tongsong và cộng sự đánh giá năng lực chẩn đoán của mô hình quy tắc đơn giản theo IOTA kết hợp với các đặc điểm nhận diện trực quan trong chẩn đoán UTODTNP trên

482 phụ nữ với khối u vùng chậu trước phẫu thuật 24 giờ, trong đó UTODTNP được chẩn đoán khi quy luật đơn giản phân loại khối u là ác tính hoặc không phân loại và ít nhất 1 trong hai 2 tiêu chuẩn: buồng trứng cùng bên khối u bình thường hoặc khối u có đặc điểm nhận diện trực quan của UTODTNP Nghiên cứu ghi nhận mô hình quy tắc đơn giản của IOTA kết hợp với nhận diện trực quan có độ nhạy là 86,7% và độ đặc hiệu là 97,4% trong chẩn đoán UTODTNP trước phẫu thuật 46

1.6.2.2 Đặc điểm cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ thường được chỉ định khi siêu âm không thể đánh giá đầy đủ khối u vì kích thước lớn, hay khi không thể xác định nguồn gốc của một khối u ở vùng chậu So với siêu âm và CT scan, cộng hưởng từ là kỹ thuật có nhiều ưu điểm vì không có nguy cơ nhiễm bức xạ ion hóa, trường khảo sát lớn, và đặc biệt là khả năng đánh giá các mô mềm vùng chậu 48 Nhờ vào biểu hiện của các cấu trúc trên các chuỗi xung T1W, T2W và T1FS giúp cung cấp thông tin về giải phẫu, cấu trúc, thành phần trong u dựa trên sự khác biệt tín hiệu 48 Gần đây cộng hưởng từ khuếch tán,cộng hưởng từ động học bắt thuốc tương phản cũng được ứng dụng và giúp tăng khả năng phân biệt tính lành ác của khối u vùng chậu 48 Đặc điểm đặc trưng củaUTODTNP trên cộng hưởng từ là khối u đặc hoặc u có phần đặc, hình ống hoặc hình xúc xích có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, bắt thuốc tương phản và hạn chế khuếch tán Ngoài ra có thể đi kèm với hình ảnh ống dẫn trứng hoặc buồng tử cung ứ dịch 49 Nghiên cứu của Ma và cộng sự ghi nhận sự hiện hiện khối u đặc hoặc khối u có phần đặc ở vùng chậu kết hợp với một trong các tiêu chí: 1) có dạng hình ống hoặc hình xúc xích, hoặc 2) ống dẫn trứng cùng bên ứ dịch, hoặc 3) ứ dịch buồng tử cung trên cộng hưởng từ có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm trong chẩn đoán UTODTNP lần lượt là 89%, 100%, 100%, và 93% 50

Một số hình ảnh học khác như chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp Positron cắt lớp (PET) cũng có thể cung cấp thêm thông tin về mức độ bệnh và các vị trí di căn, cho phép bác sĩ lâm sàng lập kế hoạch can thiệp và điều trị thích hợp 8

Dấu ấn sinh học khối u Cancer Antigen 125 (CA 125) là một chất chỉ điểm khối u hữu ích giúp chẩn đoán, đánh giá đáp ứng với điều trị và phát hiện tái phát trong UTODTNP Nghiên cứu của Gadducci và cộng sự ghi nhận nồng độ CA 125 huyết thanh trước phẫu thuật ≥ 35 U/ml trong 85,3% trường hợp UTODTNP (68,7% cho giai đoạn I – II và 94,7% cho giai đoạn III – IV) 51 Tăng CA 125 trước điều trị là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tiên lượng sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh ở người bệnh UTODTNP 38 Ngoài ra, diễn tiến nồng độ CA 125 sau phẫu thuật được chứng minh có liên quan đến đáp ứng với hóa trị, và là dấu hiệu sớm đối với sự tiến triển của khối u trong quá trình theo dõi 52 Nghiên cứu ghi nhận thời gian giữa tăng nồng độ CA 125 trong huyết thanh đến khi chẩn đoán ung thư tái phát trên lâm sàng hoặc hình ảnh học có trung vị là 3 tháng (dao động từ 0,5 – 7 tháng) 38

Điều trị ung thư ống dẫn trứng nguyên phát

Phương pháp điều trị ung thư ống dẫn trứng, tử cung và buồng trứng chính (UTODTNP) hiện nay chủ yếu dựa trên các dữ liệu thu thập được từ điều trị ung thư biểu mô buồng trứng Trong đó, phẫu thuật và hóa trị vẫn là các phương pháp điều trị quan trọng.

Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTODTNP, mục đích là phân giai đoạn và giảm khối lượng bệnh Phương pháp phẫu thuật mở bụng đường dọc giữa được khuyến cáo, trong khi phẫu thuật nội soi có vai trò hạn chế hơn Phẫu thuật nội soi chỉ được cân nhắc để đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ tối đa khối u hoặc để tái phân giai đoạn đầy đủ bởi bác sĩ ung thư phụ khoa.

1.7.1.1 Phẫu thuật phân giai đoạn và giảm khối nguyên phát

Phẫu thuật mở bụng đường dọc giữa đánh giá chính xác giai đoạn được khuyến cáo trong điều trị người bệnh giai đoạn sớm Trong phẫu thuật nếu không có bằng chứng di căn có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy được, cần thực hiện những bước sau để xác định giai đoạn:

Để phát hiện tế bào ác tính, trước tiên cần quan sát ổ bụng Nếu có dịch báng, tiến hành lấy thử tế bào Ngược lại, nếu không có dịch báng, ổ bụng được rửa sạch bằng dung dịch nước muối sinh lý ở khoang phúc mạc tại cơ hoành, rãnh đại tràng phải và trái, cũng như vùng chậu Quá trình rửa này nhằm tìm kiếm các tế bào ác tính.

• Quan sát cẩn thận và sờ nắn toàn bộ bề mặt phúc mạc, kể cả vùng gan và vòm hoành.

• Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ trong hầu hết trường hợp.

• Nạo hạch chọn lọc vùng chậu và cạnh động mạch chủ.

• Sinh thiết mọi tổn thương nghi ngờ.

• Nếu không phát hiện được các tổn thương xâm nhiễm phúc mạc, sinh thiết ngẫu nhiên hoặc sinh thiết lá phúc mạc bàng quang, túi cùng trước, rãnh đại tràng phải và trái, hai thành chậu.

• Cắt ruột thừa trong trường hợp nghi ngờ 34 Đối với người bệnh trẻ tuổi mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, phẫu thuật cắt phần phụ một bên (bảo tồn tử cung và phần phụ đối bên) và phân giai đoạn toàn diện qua phẫu thuật có thể thích hợp cho các khối u một bên giai đoạn I (giai đoạn IA và IC) Đối với những khối u giai đoạn IB mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, cắt hai phần phụ (bảo tồn tử cung) và phân giai đoạn toàn diện qua phẫu thuật có thể được xem xét 34

Một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng ở người bệnh UTODTNP là thể tích tổn thương còn sót lại sau phẫu thuật 55 Do đó, những người bệnh có tình trạng sức khỏe cho phép nên phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn kèm hai phần phụ và cố gắng lấy tối đa các tổn thương có thể 55 Dựa trên dữ liệu gần đây từ thử nghiệm nạo hạch ngẫu nhiên trong nghiên cứu LION, việc loại bỏ các hạch bạch huyết âm tính trên lâm sàng trong quá trình phẫu thuật không làm tăng tỷ lệ sống toàn bộ hoặc sống còn không bệnh, và do đó không khuyến cáo nạo hạch thường quy nếu lâm sàng không nghi ngờ 56

1.7.1.2 Phẫu thuật giảm khối sau hóa trị tân bổ trợ

Tổng trạng của người bệnh là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật Ở một số người bệnh chọn lọc như người bệnh có tổng trạng kém, mắc các bệnh nội khoa nghiêm trọng, người bệnh giai đoạn tiến xa lúc chẩn đoán, tân hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật giảm khối sau đó đặc biệt hữu ích và sẽ được trình bày trong phần tân hóa trị bổ trợ 34

1.7.2.1 Hoá trị cho người bệnh ung thư giai đoạn sớm

Tiên lượng của những người bệnh giai đoạn IA, IB, ung thư biểu mô độ 1 –

2 của UTODTNP là tốt, hóa trị bổ trợ không mang lại lợi ích và không được chỉ định

34 Đối với các khối ung thư có độ mô học cao, giai đoạn IC trở lên hóa trị bổ trợ dựa trên platinum được thực hiện cho hầu hết người bệnh Số chu kỳ tối ưu ở người bệnh giai đoạn I chưa được xác định rõ ràng, thường là từ 3 đến 6 chu kỳ Nghiên cứu 157 của Nhóm Ung thư Phụ khoa (GOG) ghi nhận hiệu quả của 3 chu kỳ carboplatin và paclitaxel tương đương với 6 chu kỳ, tuy nhiên trong phân tích dưới nhóm, 6 chu kỳ cho kết quả tốt hơn ở những người bệnh ung thư dạng dịch trong độ mô học cao 34

1.7.2.2 Hoá trị cho người bệnh ung thư giai đoạn tiến xa

Hầu hết người bệnh ung thư giai đoạn tiến xa được hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật Tiêu chuẩn được chấp nhận là 6 chu kỳ hóa trị kết hợp dựa trên platinum (kết hợp 1 loại platinum (carboplatin hoặc cisplatin) và một taxane (paclitaxel hoặc docetaxel)) Phác đồ tiêm tĩnh mạch được chấp nhận bởi đồng thuận của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network (NCCN)) năm 2022 gồm:

• Paclitaxel, 175 mg/m 2 truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, kèm theo sau là carboplatin, được định lượng liều bởi diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve, AUC) từ 5 đến 6 tiêm tĩnh mạch trong 1 giờ vào ngày

1, tiêm mỗi 3 tuần một lần cho 6 chu kỳ.

• Paclitaxel liều đậm đặc, 80 mg/m 2 tiêm tĩnh mạch trong 1 giờ vào các ngày 1, 8 và 15 kèm carboplatin AUC 5 đến 6 tiêm tĩnh mạch trong 1 giờ vào ngày 1, mỗi 3 tuần một lần cho 6 chu kỳ.

• Paclitaxel 60 mg/m 2 trong 1 giờ kèm theo sau là carboplatin AUC 2 tiêm tĩnh mạch trong 30 phút, hàng tuần trong 18 tuần

• Docetaxel, 60 – 75 mg/m 2 truyền tĩnh mạch 1 giờ kèm sau đó là carboplatin, liều lượng AUC từ 5 đến 6 tiêm tĩnh mạch trong 1 giờ vào ngày 1, mỗi 3 tuần một lần cho 6 chu kỳ.

• Carboplatin AUC 5 kèm với pegylated liposomal doxorubicin 30 mg/m 2 mỗi 4 tuần cho 6 chu kỳ 57 Đối với người bệnh có thể trạng kém, có bệnh đồng mắc, bệnh giai đoạn IV hoặc lớn tuổi (> 65 tuổi) có thể không dung nạp được với những phác đồ tiêm tĩnh mạch kết hợp tiêu chuẩn Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giai đoạn 3 (MITO–7) gần đây đánh giá hiệu quả phác đồ paclitaxel 60 mg/m 2 – carboplatin AUC 2 mỗi tuần so với liệu pháp tiêu chuẩn paclitaxel 175 mg/m 2 – carboplatin AUC 6 mỗi 3 tuần ở người bệnh giai đoạn tiến xa Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung vị thời gian sống còn không bệnh tương đương giữa 2 nhóm Phác đồ carboplatin/ paclitaxel hàng tuần có ít tác dụng phụ hơn và mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn Do đó, phác đồ carboplatin/ paclitaxel hàng tuần có thể được cân nhắc cho người bệnh không dung nạp được với những phác đồ tiêm tĩnh mạch kết hợp tiêu chuẩn 57 Ngoài ra, đơn trị liệu với platinum như cisplatin hoặc carboplatin có thể được xem xét ở những người bệnh này 34

Mặc dù hóa trị liệu trong phúc mạc đã được chứng minh là có cải thiện tỷ lệ sống còn không bệnh và tỷ lệ sống còn toàn bộ ở một số người bệnh giai đoạn III được phẫu thuật giảm khối tối ưu, tuy nhiên phương pháp này không được sử dụng rộng rãi bên ngoài Hoa Kỳ vì những lo ngại về việc tăng độc tính và các vấn đề liên quan đến ống thông (catheter) 34

1.7.2.3 Tân hóa trị bổ trợ

Theo dõi sau điều trị

Sau khi kết thúc liệu trình điều trị, người bệnh có đáp ứng hoàn toàn được khuyến cáo theo dõi và phát hiện ung thư tái phát Người bệnh được hướng dẫn về những triệu chứng và dấu hiệu gợi ý tái phát như chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau vùng chậu, các triệu chứng liên quan đến tình trạng xâm lấn, di căn của ung thư như triệu chứng hô hấp, phù, báng bụng, đau hông lưng, đau nhức xương khớp, đau đầu Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN, 2022) trong theo dõi người bệnh UTODTNP đã hoàn thành điều trị gồm:

• Tái khám (gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng bao gồm khám vùng chậu) mỗi 2 đến 4 tháng trong hai năm, sau đó 3 đến 6 tháng một lần trong ba năm, sau đó hàng năm sau 5 năm.

• Đo nồng độ CA 125 mỗi lần tái khám nếu tăng trước điều trị

• Thực hiện xét nghiệm khác như: công thức máu hay hình ảnh học khi lâm sàng nghi ngờ 57

Tần suất tái phát và các yếu tố tiên lượng tái phát

Mặc dù gần đây có những tiến triển trong chiến lược điều trị, phần lớn u tái phát sau điều trị ban đầu có tiên lượng xấu do thiếu các phương thức điều trị hiệu quả Tỷ lệ tái phát ghi nhận từ 23,8 đến 50%, chủ yếu xảy ra trong vòng 3 năm sau điều trị Thường gặp nhất là tái phát ngoài khung chậu, trong đó hơn một nửa là ngoài phúc mạc.

Yếu tố tiên lượng tái phát của người bệnh UTODTNP vẫn còn nhiều tranh luận giữa các tác giả (bảng 1.4) Trong đó, giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và phẫu thuật giảm khối tối ưu (tổng thể tích khối u còn sót lại sau phẫu thuật ban đầu 1 cm, độ tuổi lớn, thời gian mãn kinh kéo dài, nồng độ CA 125 và HE4 trước điều trị tăng, nạo hạch chậu, số chu kỳ hóa trị, loại mô học và độ mô học.

Bảng 1.4 Những nghiên cứu chính về UTODTNP trên thế giới gần đây.

Thời gian theo dõi (tháng)

Báo cáo kết cục liên quan (tháng)

Yếu tố tiên lượng tái phát

51,6 Tỉ lệ sống còn không tái phát sau 5 năm 34%

- Phẫu thuật giảm khối tối ưu Gadducci

23,8 Không báo cáo - Giai đoạn bệnh

31,3 Thời gian sống còn không tái phát:

- Phẫu thuật giảm khối tối ưu

43,1 Tỉ lệ sống còn không tái phát sau 5 năm 58,6%

- Số chu kỳ hóa trị Ma

Tỉ lệ sống còn không tái phát sau 5 năm 67,4%

- Hiện diện tế bào ung thư trong dịch ổ bụng

- Phẫu thuật giảm khối tối ưu Mi

64,2 Thời gian sống còn không tái phát:

Tỷ lệ sống còn toàn bộ và các yếu tố tiên lượng

Nghiên cứu hồi cứu của Wethington ghi nhận tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm đối với UTODTNP giai đoạn I khoảng 81% nhưng chỉ còn khoảng 36% đối với giai đoạn IV 67 Nghiên cứu của Rosen ghi nhận tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 50,8% đối với giai đoạn I và II và 13,6% đối với giai đoạn III và IV 7 Kết quả những nghiên cứu này cho thấy giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng quan trọng trong sống còn toàn bộ của người bệnh UTODTNP Ngoài ra một số yếu tố tiên lượng khác liên quan đến sống còn toàn bộ được ghi nhận gồm: tổng thể tích khối u còn sót lại sau phẫu thuật ban đầu, loại mô học và độ mô học, kết quả tế bào học của dịch ổ bụng, có hay không xâm lấn thanh mạch ống dẫn trứng, biểu hiện dương tính của thụ thể HER2/nu, tăng CA 125 trước điều trị và sự xâm lấn đến khoang mạch máu lympho 68, 69

Tình hình ung thư ống dẫn trứng nguyên phát tại BV Từ Dũ

1.11.1 Đặc điểm khoa phòng, lượng bệnh

Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ khoa tuyến cuối của khu vực phía Nam, mỗi năm tiếp nhận khoảng 2.000 người bệnh ung thư phụ khoa.

Số lượng UTODTNP được chẩn đoán, theo dõi và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ tăng dần trong những năm gần đây, với 6 trường hợp năm 2015 và 13 trường hợp được ghi nhận năm 2020.

1.11.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTODTNP tại bệnh viện Từ Dũ

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán UTODTNP là kết quả giải phẫu bệnh kết luận ung thư ống dẫn trứng nguyên phát Hiện nay bệnh viện Từ Dũ xác định vị trí nguyên phát của ung thư ống dẫn trứng trên mô bệnh học dựa trên tiêu chuẩn của Sedlis và cộng sự 36 , và được định nghĩa như sau:

1.11.3 Phác đồ điều trị và theo dõi người bệnh tại bệnh viện Từ Dũ

Tại bệnh viện Từ Dũ, UTODTNP được điều trị như là ung thư biểu mô buồng trứng Cụ thể:

1.11.3.1 Điều trị ung thư ống dẫn trứng nguyên phát giai đoạn IA – IIA

Phẫu thuật giảm khối, đánh giá giai đoạn giúp tiên lượng và quyết định điều trị hóa chất bổ trợ Phẫu thuật bao gồm mở bụng đường giữa lấy dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư, cắt tử cung toàn bộ kèm 2 phần phụ (cố gắng giữ khối u nguyên vẹn), sinh thiết phúc mạc, cắt mạc nối lớn, cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô thể nhầy, xem xét nạo hạch chậu hai bên và hạch động mạch chủ Đối với giai đoạn

Ung thư buồng trứng giai đoạn IA, IB, độ mô học 1 hoặc 2 không xâm lấn tế bào sáng có khả năng bảo tồn khả năng sinh sản nếu bệnh nhân có nhu cầu sinh con Tuy nhiên, việc này có thể đi kèm với nguy cơ tái phát Phẫu thuật bảo tồn thường bao gồm cắt phần phụ một bên và đánh giá phần phụ đối bên Để bảo tồn tử cung, cần thực hiện sinh thiết nội mạc tử cung để đánh giá Cắt tử cung và phần phụ đối bên được chỉ định sau khi sinh con hoặc sau 40 tuổi nếu chưa có con.

Sau phẫu thuật, nếu đánh giá giai đoạn đầy đủ, các giai đoạn IA hoặc IB độ mô học 1, 2 không phải tế bào sáng không cần hóa trị Tuy nhiên, tất cả các trường hợp giai đoạn I độ mô học 3, thể ung thư biểu mô tế bào sáng và giai đoạn IC trở lên đều cần hóa trị bổ trợ Phác đồ hóa trị thường dùng là paclitaxel kết hợp với carboplatin, kéo dài 3-6 chu kỳ Trong trường hợp dị ứng hoặc không dung nạp paclitaxel, có thể thay thế bằng docetaxel, gemcitabine hoặc pegylated liposomal doxorubicin Nếu thể trạng bệnh nhân kém hoặc có bệnh phối hợp nặng, có thể cân nhắc hóa trị đơn chất carboplatin.

1.11.3.2 Điều trị ung thư ống dẫn trứng nguyên phát giai đoạn IIB – IV

Phẫu thuật cố gắng lấy tối đa tế bào ung thư, bao gồm cắt tử cung toàn bộ kèm 2 phần phụ, cắt mạc nối lớn, xem xét nạo hạch chậu 2 bên và hạch cạnh động mạch chủ, có thể phải cắt một đoạn ruột, cắt một phần cơ hoành, cắt lách Đối với trường hợp người bệnh thể trạng kém và các trường hợp bệnh xâm lấn rộng hoặc lan tràn, không thể phẫu thuật ban đầu, có thể xem xét tân hóa trị bổ trợ với phẫu thuật giảm khối sau đó Hóa trị sau phẫu thuật được chỉ định cho tất cả người bệnh giai đoạn II – IV Phác đồ hóa trị chuẩn bao gồm kết hợp paclitaxel và carboplatin trong

6 – 8 chu kỳ Đối với các trường hợp tân hóa trị bổ trợ, đánh giá khả năng phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật sau 3 – 4 chu kỳ điều trị.

1.11.3.3 Theo dõi người bệnh sau điều trị

Tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ, người bệnh UTODTNP sau khi lui bệnh hoàn toàn sẽ được xuất viện và theo dõi ngoại trú, đánh giá mỗi một tháng (6 lần), mỗi hai tháng (6 lần), mỗi ba tháng (6 lần), mỗi sáu tháng cho đến hết

5 năm đầu tiên từ khi xuất viện, sau đó mỗi một năm một lần Mỗi lần tái khám người bệnh sẽ được khám lâm sàng, siêu âm, đo CA 125 Khi có bất thường về lâm sàng hay cận lâm sàng thì sẽ được hội chẩn khoa, xem xét thực hiện thêm hình ảnh học chẩn đoán, nếu phát hiện tái phát sẽ được nhập viện điều trị.

1.11.4 Chẩn đoán ung thư ống dẫn trứng tái phát tại bệnh viện Từ Dũ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư ống dẫn trứng tái phát hiện nay đã được chỉnh sửa dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư buồng trứng tái phát Theo đó, các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

• Người bệnh đã có kết quả GPB là UTODTNP, đã điều trị đáp ứng hoàn toàn, được xuất viện và,

• Trong thời gian theo dõi ngoại trú, có CA 125 tăng thỏa tiêu chuẩn Rustin hoặc khám lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ tái phát.

Tiêu chuẩn Rustin 71 được chấp nhận bởi hiệp hội ung thư phụ khoa quốc tế (International Gynecologic Cancer Society, IGCS) 70 trong chẩn đoán ung thư tái phát và được định nghĩa như sau: nồng độ CA 125 ≥ 2 lần giá trị trên của bình thường ít nhất trong 2 lần thử (cách nhau ít nhất 1 tuần) ở những người bệnh có CA 125 trước phẫu thuật bình thường hoặc tăng nhưng đã về bình thường.

Sau đó người bệnh có thể được phẫu thuật ngay hoặc người bệnh sẽ được hóa trị rồi phẫu thuật hoặc người bệnh chỉ được hóa trị Với những người bệnh được phẫu thuật sẽ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh để có chẩn đoán cuối cùng Với những người bệnh chỉ hóa trị sẽ được theo dõi bằng khám lâm sàng kết hợp xét nghiệm siêu âm, cộng hưởng từ và các dấu ấn sinh học như CA 125 Nếu không đáp ứng tốt với hóa trị sẽ xem xét phẫu thuật lại Như vậy, nếu người bệnh UTODT tái phát có phẫu thuật lại thì tiêu chuẩn chẩn đoán là kết quả giải phẫu bệnh Nếu người bệnh UTODT tái phát không phẫu thuật lại thì tiêu chuẩn chẩn đoán là dựa vào tiêu chuẩn Rustin, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.

Tóm lại, cho đến hiện tại ở Việt Nam nói chung và bệnh viện Từ Dũ nói riêng hầu như không có nghiên cứu về UTODTNP Các số liệu, hướng dẫn chẩn đoán, lựa chọn điều trị, theo dõi chủ yếu xuất phát từ các nghiên cứu, khuyến cáo nước ngoài.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xác định tần suất tái phát và các yếu tố tiên lượng tái phát của người bệnh UTODTNP tại bệnh viện là cần thiết, nhằm cung cấp cho bác sĩ điều trị những dữ liệu chi tiết, thực tế về UTODTNP tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Từ Dũ nói riêng Từ đó có thể giúp hỗ trợ trong quá trình tư vấn và quản lý người bệnh UTODTNP.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán ung thư ống dẫn trứng nguyên phát.

Người bệnh ung thư ống dẫn trứng nguyên phát được điều trị tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ.

Người bệnh ung thư ống dẫn trứng nguyên phát được điều trị tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/07/2022.

Người bệnh có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư ống dẫn trứng nguyên phát tại bệnh viện Từ Dũ từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/07/2022.

• Phẫu thuật lần đầu tiên tại bệnh viện khác và không có đầy đủ thông tin về hồ sơ bệnh án trước phẫu thuật và tường trình phẫu thuật.

• Người bệnh từ chối điều trị hoặc không tuân thủ điều trị.

• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin thu thập số liệu.

Cỡ mẫu

Áp dụng công thức theo tính cỡ mẫu của nghiên cứu sống còn:

Số ca tái phát tối thiểu ≥ 𝟐 (𝐙𝟏–

Trong đó: HR (Hazard ratio) là tỷ số nguy hại Chọn α = 0,05, β = 0,1.Hầu hết các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến tái phát đều kết luận giai đoạn bệnh càng tăng thì nguy cơ tái phát sẽ tăng Vì vậy chúng tôi sẽ tính HR theo nguy cơ tái phát lên 6 lần so với giai đoạn I – II 44 Thay HR = 6 vào công thức trên, tính được n = 7 Vậy số ca tái phát n tối thiểu là 7.

Vì tỷ lệ tái phát chung khoảng 23,8 – 50% 9, 33, 51, 62, 63.

• Nếu tỷ lệ tái phát 23% thì N toàn bộ sẽ là 100x7/23 = 35.

• Nếu tỷ lệ tái phát 50% thì N toàn bộ sẽ là 100x7/50 = 14.

Như vậy cỡ mẫu cần lấy tối thiểu là 35 ca UTODTNP (cả tái phát và không tái phát), trong đó tối thiểu cần 7 ca UTODT tái phát.

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023.

Địa điểm nghiên cứu

Khoa Giải Phẫu Bệnh và khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ.

Chọn toàn bộ những ca có chẩn đoán là UTODTNP theo kết quả giải phẫu bệnh của người bệnh được phẫu thuật từ 31/07/2022 trở về trước cho đến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu là 35 ca và có tối thiểu 7 ca tái phát.

Phương pháp tiến hành

Bước 1: Nghiên cứu dẫn đường (Pilot study)

Lấy thử 3 hồ sơ bệnh án để làm thử nghiên cứu dẫn đường nhằm chỉnh sửa lại thông số trong bảng thu thập số liệu cho phù hợp với thực tế hồ sơ bệnh án Thu nhận 3 hồ sơ bệnh án nghiên cứu dẫn đường vào nghiên cứu.

Bước 2: Lấy danh sách toàn bộ người bệnh UTODT tái phát

Qua hồ sơ ngoại trú, sổ báo cáo hàng tháng, sổ xuất nhập viện tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bắt đầu từ 31/07/2022 trở về trước, chúng tôi sẽ chọn toàn bộ những ca UTODT tái phát thỏa tiêu chuẩn nhận vào cho đến khi đủ mẫu (bao gồm tên người bệnh, năm nhập viện và số nhập viện) với mã ICD10 là C57.0

Bước 3: Lấy danh sách toàn bộ người bệnh được phẫu thuật với chẩn đoán giải phẫu bệnh là UTODTNP

Tại khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Từ Dũ, lấy danh sách người bệnh có tuổi, năm nhập viện và số nhập viện lần đầu, ngày và kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh) Từ danh sách đã có bao gồm tên, tuổi, năm nhập viện và số nhập viện lần đầu của những người bệnh này, chúng tôi sẽ lên khoa Ung Bướu Phụ Khoa, dựa vào hồ sơ ngoại trú, sổ theo dõi hàng tháng, sổ xuất nhập viện để lấy tất cả các số nhập viện sau đó của những người bệnh này Sau khi có được tất cả số nhập viện của từng người bệnh, nghiên cứu viên sẽ lập danh sách gồm số nhập viện theo từng năm để xuống kho lưu trữ trích lục hồ sơ Thông qua các hồ sơ này sẽ lọc các hồ sơ đủ tiêu chuẩn nhận mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.

Bước 4: Thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của số nhập viện lần đầu và số nhập viện mới sau khi xuất viện và hồ sơ ngoại trú Bảng thu thập số liệu gồm những thông tin:

• Hành chính: tên, tuổi, PARA, số nhập viện, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày nhập viện, ngày xuất viện.

• Đặc điểm lâm sàng: lý do đến khám, các triệu chứng lâm sàng khác, tình trạng kinh nguyệt, tiền căn ung thư, tiền căn gia đình có ung thư.

• Kết quả cận lâm sàng: siêu âm, cộng hưởng từ, hình ảnh học khác, CA

125, HE4, kết quả tầm soát tế bào học cổ tử cung, kết quả nạo sinh thiết tầng.

• Tường trình phẫu thuật: ngày phẫu thuật, đặc điểm đại thể của u, dịch ổ bụng, phương pháp phẫu thuật, đánh giá giai đoạn.

• Kết quả giải phẫu bệnh.

• Có hóa trị không, thời điểm hóa trị, phác đồ hóa trị, số chu kì.

• Theo dõi: đáp ứng điều trị, tái phát, thời gian sống còn chưa tái phát, tử vong, thời gian sống còn toàn bộ.

Nhập số liệu bằng Exel 365 và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 14.2

Bước 7: Phân tích số liệu

• Biến định lượng được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.

• Sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ được tính theo phương pháp Kaplan–Meier, kiểm định đơn biến bằng phép kiểm Log–rank, kiểm định đa biến bằng hồi quy Cox Chọn p = 0,05 để xét ý nghĩa thống kê.

• Xây dựng mô hình Nomogram.

• Kết quả nghiên cứu trình bày dạng: bảng, biểu đồ, hình ảnh, mô tả.

Bước 8: Hoàn thành luận văn

Mô hình Nomogram

Mô hình dự đoán dựa trên mô hình hồi quy logistic được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là trong nghiên cứu lâm sàng Tuy nhiên, đôi khi do khoảng dao động giá trị của biến số lớn và hệ số lại nhỏ nên việc tính toán dựa trên phương trình của mô hình hồi quy logistic rất vất vả Do vậy tính ứng dụng trên thực tế lâm sàng chưa nhiều Biểu đồ Nomogram diễn giải kết quả hồi quy logistic sang dạng biểu đồ (Nomolog) sẽ giúp đơn giản hóa và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng. Nomolog được xây dựng với nguyên tắc cơ bản như sau:

1 Vẽ tất cả những điểm có thể cho mỗi giá trị 𝘢1xi của từng biến số X1…N

3 Tính xác suất có thể của sự kiện cần quan tâm theo công thức:

Trong đó, TP là tổng điểm = 𝘢1X1+𝘢2X2+…

Ví dụ: Mô hình hồi quy logistic có phương trình Y= –5,78 + 0,07*Tuổi + 0,04*Truyền dịch + 0,54*Giới = ln(p/(1–p) p = e Y /(1+e Y )

Khi đó sẽ có được mô hình Nomolog như sau:

Như vậy từ một phương trình hồi quy phức tạp có thể chuyển sang một mô hình cụ thể, trực quan và dễ ứng dụng trên lâm sàng 72

Tương tự như Nomolog là ứng dụng Nomogram cho hồi quy Logistic,Nomocox – biến thể của Nomolog, là Nomogram ứng dụng cho mô hình hồi quyCox Nomocox không chỉ giúp tư vấn người bệnh dễ hiểu hơn so với mô hình hồi quy Cox đa biến mà còn giúp người bệnh cũng như bác sĩ có thể chọn ra một hướng điều trị tốt nhất cho từng trường hợp cụ thể Trong nghiên cứu này, sau khi phân tích mô hình hồi quy Cox đa biến cho các yếu tố liên quan đến tái phát, chúng tôi tiếp tục chạy mô hình Nomocox với mục đích nhằm tạo ra một biểu đồ có khả năng tính nguy cơ tái phát cho từng người bệnh cụ thể tại một thời điểm xác định.

Định nghĩa biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số trong nghiên cứu

Giá trị Cách thu thập

1 Tuổi lúc chẩn đoán Định lượng

Năm Hồ sơ bệnh án.

Tính bằng hiệu số giữa năm chẩn đoán và năm sinh.

2 Địa chỉ Nhị giá 0 TP HCM

Hồ sơ bệnh án thứ tự biến số biến số

4 Dân tộc Nhị giá 0 Kinh

6 Số lần sinh Thứ tự 0 0

Số lần sinh được tính bằng tổng số sanh con đủ tháng và thiếu tháng của chỉ số PARA

Hồ sơ bệnh án Tính bằng hiệu số giữa tuổi lúc nhập viện và tuổi mãn kinh (năm).

9 Tiền căn bản thân có ung thư

3 Ung thư nội mạc tử cung

10 Tiền căn gia đình có ung thư

Hồ sơ bệnh án (kg/m 2 )

0 Ra huyết AĐ bất thường

1 Tiết dịch AĐ bất thường

3 Ra huyết/tiết dịch AĐ và đau bụng

Hồ sơ bệnh án Đặc điểm siêu âm

14 Biểu hiện khối u vùng chậu

15 Biểu hiện tổn thương ở nội mạc tử cung

17 Dấu hiệu nhận diện trực quan

1 Khối hình ống với cấu trúc nhú bên trong

2 Khối hình ống có phần đặc

3 Khối u đặc hình ống hoặc hình trứng

18 Kích thước u trên siêu âm Định lượng mm Hồ sơ bệnh án Đường kính lớn nhất của u.

19 Phân loại khối u theo IOTA

Hồ sơ bệnh án Đặc điểm cộng hưởng từ

20 Kích thước u trên cộng hưởng từ Định lượng mm Hồ sơ bệnh án Đường kính lớn nhất của u.

23 Tín hiệu mô đặc trên

24 Tín hiệu mô đặc trên

25 Mô đặc hạn chế khuếch tán

26 Bắt thuốc sau tiêm tương phản của mô đặc

27 Tính đồng nhất sau tiêm tương phản của mô đặc

Nhị giá 0 Không đồng nhất

28 Dịch bụng trên cộng hưởng từ

29 Di căn phúc mạc trên cộng hưởng từ

30 Xâm lấn xung quanh trên cộng hưởng từ

31 Hình ảnh ứ dịch ODT cùng bên

32 Hình ảnh ứ dịch buồng tử cung

Hồ sơ bệnh án thứ tự biến số biến số trên cộng hưởng từ

34 Di căn hạch cạnh ĐMC trên cộng hưởng từ

35 Kết luận cộng hưởng từ trước phẫu thuật

3 Nghĩ bệnh ODT lành tính

5 U hạ vị không rõ bản chất

36 Kết quả tế bào học cổ tử cung

2 Ung thư biểu mô tuyến

37 Kết quả sinh thiết tầng

2 Ung thư biểu mô tuyến

38 CA 125 trước phẫu thuật Định lượng

U/mL Hồ sơ bệnh án

39 HE4 trước phẫu thuật Định lượng pmol/L Hồ sơ bệnh án

40 Chẩn đoán trước phẫu thuật

0 Ung thư ống dẫn trứng

1 Có tế bào ung thư

45 Vị trí u trong phẫu thuật

46 Kích thước u trong phẫu thuật Định lượng mm Hồ sơ bệnh án

47 Sự nguyên vẹn của u trong phẫu thuật

Nhị giá 0 Cắt tử cung và 2 phần phụ

49 Cắt lạnh Nhị giá 0 Không

52 Di căn hạch chậu trên GPB

54 Di căn hạch cạnh ĐMC trên

55 Cắt MNL Nhị giá 0 Không

58 Giải phẫu bệnh mô ruột thừa

59 Sinh thiết Nhị giá 0 Không Hồ sơ bệnh án thứ tự biến số biến số

60 Giải phẫu bệnh mô phúc mạc

Hồ sơ bệnh án Tối ưu được định nghĩa là tổng thể tích khối u còn sót lại sau phẫu thuật ≤ 1 cm.

62 Chẩn đoán trong phẫu thuật

63 Giai đoạn sau phẫu thuật

Hồ sơ bệnh án Phân giai đoạn theo FIGO 2009

Giải phẫu bệnh Đặc điểm đại thể

64 Vị trí ung thư trên mô giải phẫu bệnh

65 Phần đặc Nhị giá 0 Không

Hồ sơ bệnh án Đặc điểm vi thể

2 Ung thư không biệt hóa

67 Độ mô học Nhị giá 0 Độ mô học thấp

Hóa trị thứ tự biến số biến số

68 Hóa trị Nhị giá 0 Không

69 Số chu kì Thứ tự 0 < 6

71 Đáp ứng hoàn toàn sau điều trị

Hồ sơ bệnh án Đánh giá đáp ứng hoàn toàn theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

71: Biến mất hoàn toàn các tổn thương đích, giảm đường kính các hạch di căn xuống ≤ 10 mm và

CA 125 nếu tăng trước điều trị phải trở về bình thường.

72 Tái phát Nhị giá 0 Không

Hồ sơ bệnh án Trình bày chi tiết ở phần diễn giải.

73 Tử vong Nhị giá 0 Không

Liên lạc người bệnh hoặc người nhà

74 Thời gian sống còn chưa tái phát

Liên tục Tháng Tính từ lúc người bệnh hoàn thành điều trị, có đáp ứng hoàn toàn đến khi tái phát hoặc kết thúc nghiên cứu hoặc bỏ theo dõi, hoặc tử vong.

75 Thời gian sống còn toàn bộ

Liên tục Tháng Tính từ lúc người bệnh hoàn thành điều trị, có đáp ứng hoàn toàn đến khi tử vong hoặc đến khi kết thúc nghiên cứu hoặc bỏ theo dõi.

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư ống dẫn trứng nguyên phát: Tại bệnh viện

Từ Dũ, UTODTNP được chẩn đoán xác định trên mô bệnh học theo tiêu chuẩn của Sedlis 36 , cụ thể:

Chúng tôi ghi nhận biến số UTODTNP theo kết quả giải phẫu bệnh.

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư ống dẫn trứng tái phát: Tại khoa Ung

Bướu Phụ Khoa bệnh viện Từ Dũ, người bệnh được chẩn đoán là UTODT tái phát khi:

• Trước đó đã có phẫu thuật và có kết quả GPB là UTODTNP và,

• Đã điều trị, có đáp ứng hoàn toàn, được xuất viện và,

• Trong thời gian theo dõi ngoại trú sau xuất viện có: tăng CA 125 thỏa tiêu chuẩn của Rustin hoặc khám lâm sàng, các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ tái phát.

Tiêu chuẩn Rustin 71 được chấp nhận bởi hiệp hội ung thư phụ khoa quốc tế (International Gynecologic Cancer Society, IGCS) 70 trong chẩn đoán ung thư tái phát và được định nghĩa như sau: nồng độ CA 125 ≥ 2 lần giá trị trên của bình thường ít nhất trong 2 lần thử (cách nhau ít nhất 1 tuần) ở những người bệnh có CA

125 trước phẫu thuật bình thường hoặc tăng nhưng đã về bình thường.

Bệnh nhân có thể trải qua phẫu thuật ngay hoặc hóa trị trước rồi mới phẫu thuật Nếu chỉ hóa trị, bệnh nhân sẽ được theo dõi bằng khám lâm sàng, siêu âm, cộng hưởng từ và xét nghiệm dấu ấn sinh học (như CA 125) Nếu không cải thiện sau hóa trị, bác sĩ sẽ cân nhắc phẫu thuật lại Nếu UTODT tái phát, bác sĩ sẽ tùy tình trạng bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

UTODTNP tái phát không phẫu thuật lại thì tiêu chuẩn chẩn đoán là dựa vào tiêu chuẩn Rustin, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh Chúng tôi ghi nhận biến số

Sơ đồ thực hiện nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu

Vai trò của người nghiên cứu

• Xây dựng bảng câu hỏi thu thập số liệu.

• Lấy danh sách người bệnh được chẩn đoán UTODTNP và tái phát theo

• Nghiên cứu thử 3 bệnh án để hoàn chỉnh bảng thu thập cho phù hợp và không bị thiếu thông tin.

• Truy lục toàn bộ các trường hợp UTODT từ 31/07/2022 trở về trước cho đến khi đủ mẫu.

• Thu thập các thông tin nghiên cứu dựa trên bảng thu thập số liệu cho tất cả những ca UTODT đã tìm được (bao gồm tái phát và không tái phát) Loại các bệnh án không đủ thông tin.

Bước 5 • Phân tích số liệu Xây dựng mô hình Nomogram.

Bước 6 • Hoàn tất luận văn.

• Lục hồ sơ bệnh án từ kho lưu trữ.

• Sàng lọc hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn mẫu từ kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.

• Ghi nhận đầy đủ thông tin vào bảng thu thập số liệu.

• Nhập, phân tích, xử lý số liệu.

• Đánh giá kết quả nghiên cứu.

• Viết luận văn hoàn chỉnh.

Y đức trong nghiên cứu

• Chúng tôi chỉ quan sát, ghi nhận các số liệu từ người bệnh và bệnh án chứ không thực hiện bất kỳ can thiệp gì trên người bệnh.

• Tất cả các thông tin cá nhân, bệnh tật của người bệnh được giữ kín, được mã hóa và chỉ được sử dụng duy nhất cho mục đích nghiên cứu khoa học.

• Toàn bộ quá trình nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức từ Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học bệnh viện Từ Dũ, giấy chấp thuận số 2223/HĐĐĐ–BVTD và quá trình thu thập số liệu được sự cho phép của Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Từ Dũ.

Trong thời gian từ tháng 07/2022 trở về trước đến tháng 01/2015 có toàn bộ 65 trường hợp ung thư ống dẫn trứng và 8 trường hợp ung thư ống dẫn trứng tái phát được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Từ Dũ Trong đó, có 2 trường hợp không tìm được hồ sơ, 1 trường hợp ung thư ống dẫn trứng giáp biên ác, và 6 trường hợp ung thư ống dẫn trứng thứ phát nên chúng tôi đã loại những trường hợp này ra khỏi nghiên cứu Hồ sơ của những trường hợp tái phát thì có đầy đủ, tuy nhiên có

9 trường hợp UTODTNP mất dấu Do vậy, chúng tôi chỉ chọn ra được 47 trường hợp với tổng số 114 hồ sơ đầy đủ để nghiên cứu.

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu

Theo dõi 47 người bệnh đến tháng 03/2023

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu Đặc điểm Số ca (N= 47) Tỷ lệ (%)

Tình trạng hôn nhân Độc thân 3 6,4 Đã lập gia đình 43 93,6

- Tuổi trung bình của 47 trường hợp UTODTNP là 53,1 ± 8,1, tuổi nhỏ nhất là 28, và tuổi lớn nhất là 72 Hầu hết người bệnh có tuổi lúc chẩn đoán từ 40 - 60 (74,5%).

- Về nghề nghiệp, trong nghiên cứu của chúng tôi nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất với 18 trường hợp (38,3%), kế đó là nông dân với 14 trường hợp

- Hầu hết người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đã lập gia đình (93,6%) Đa số có từ 1 – 2 con (57,4%), nhóm có từ 3 con trở lên chiếm 32%, và nhóm chưa sinh lần nào chỉ chiếm 10,6%.

- Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trung bình BMI của người bệnh UTODTNP là 23,1 ± 3,4 kg/cm 2 , và đa số người bệnh trong nghiên cứu có BMI thuộc nhóm thừa cân hoặc béo phì (54,2%).

3.2 Đặc điểm chẩn đoán của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu Đặc điểm Số ca (N= 47) Tỷ lệ (%)

Ra huyết âm đạo bất thường 23 48,9

Tiết dịch âm đạo bất thường 7 14,9 Đau bụng hạ vị 7 14,9

Tiền căn ung thư bản thân

Tiền căn ung thư gia đình

Ung thư cổ tử cung 1 2,1

Nhận xét: thường quy Ở nhóm có triệu chứng, ra huyết âm đạo bất thường là triệu chứng thường gặp nhất (48,9%), kế đó đau bụng hạ vị và tiết dịch âm đạo bất thường (14,9%).

- Khi thăm khám, đa số các trường hợp (74,5%) có thể sờ thấy được khối u Tam chứng Latzko chỉ ghi nhận ở 3 trường hợp (6,4%).

- Đa số người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đã mãn kinh (57,4%), và có thời gian mãn kinh dưới 10 năm (55,6%).

- Nghiên cứu ghi nhận không có người bệnh nào có tiền căn ung thư trước đó, và chỉ có 2 trường hợp (4,2%) trong gia đình có người mắc ung thư vú và ung thư buồng trứng.

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm của dân số nghiên cứu Đặc điểm Số ca (N= 44) Tỷ lệ (%)

Vị trí khối u trên siêu âm

Bên phải 18 44,7 Đường kính lớn nhất của u

Khối hình ống với sự hiện của cấu trúc nhú

Khối hình ống với sự hiện của phần đặc

Phân loại khối u theo IOTA Đơn thùy 0 0 Đơn thùy đặc 7 14,9 Đa thùy 1 2,1 Đa thùy đặc 11 23,4 Đặc 21 44,7

- Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp người bệnh không có kết quả siêu âm trước phẫu thuật (6,3%) Trên 44 người bệnh còn lại, tất cả người bệnh (100%) có biểu hiện khối u ở vùng chậu và có 1 trường hợp đồng thời có biểu hiện tổn thương ở nội mạc tử cung (2,3%) trên siêu âm.

- Về vị trí khối u trên siêu âm, nghiên cứu ghi nhận có 4 trường hợp có u

2 bên, nhưng thực tế không có trường hợp UTODTNP 2 bên được ghi nhận trong nghiên cứu và đa số khối u nằm ở bên trái (55,3%).

- Về mặt kích thước, nghiên cứu ghi nhận trung bình đường kính lớn nhất của u trên siêu âm là 65,5 ± 5,3mm (dao động 28 – 153 mm) Khối u từ

50 – 100 mm chiếm hầu hết các trường hợp (68,2%), và chỉ có 3 trường hợp khối u lớn hơn 100 mm (6,8%).

- Dấu hiệu nhận diện trực quan trên siêu âm của UTODTNP chỉ hiện diện trong 7 trường hợp (15,9%), trong đó dấu hiệu khối hình ống với sự hiện của phần đặc là dấu hiệu thường gặp nhất (9,1%).

- Về phân loại khối u trên siêu âm theo IOTA, nghiên cứu ghi nhận hầu hết các khối u đều có phần đặc, trong đó dạng gặp nhiều nhất là khối u đặc với 21 ca (44,7%), kế đến u đa thùy đặc với 11 ca (23,4%) và u đơn thùy đặc với 7 ca (14,9%) Các trường hợp phân loại khác gồm siêu âm trước phẫu thuật nghĩ nhiều đến áp xe phần phụ (2 ca), hay u hạ vị chưa rõ bản chất (2 ca).

3.2.2.2 Đặc điểm cộng hường từ Đặc điểm Số ca (N= 40) Tỷ lệ (%) Khối u ở vùng chậu

Khối u có dạng hình ống

Nang hoàn toàn 3 7,5 Đặc và nang 20 50,0

Tín hiệu mô đặc trên T1W N = 34

Mô đặc hạn chế khuếch tán N = 19

Mô đặc bắt thuốc tương phản N = 37

Mô đặc bắt thuốc đồng nhất N = 16

Không đồng nhất 1 6,2 Đồng nhất 15 93,8

Di căn hạch cạnh ĐMC

Kết luận cộng hưởng từ

Nghĩ ung thư buồng trứng 11 27,5

Nghĩ bệnh lý ODT lành tính 2 5,0

Không xác định bản chất 1 2,5

- Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp người bệnh không có thực hiện cộng hưởng từ trước phẫu thuật (14,9%) Trên 40 người bệnh UTODTNP còn lại, tất cả người bệnh (100%) có biểu hiện khối u ở vùng chậu và có 1 trường hợp có đồng thời biểu hiện tổn thương ở nội mạc tử cung (2,5%) trên cộng hưởng từ.

- Đa số khối u có dạng hình ống (62,5%) Hầu hết các khối u là u đặc hoặc có sự hiện của phần đặc (92,5%) Chỉ có 3 trường hợp không có sự hiện diện của phần đặc (7,5%).

- Đối với các khối u đặc hoặc có phần đặc, hầu hết phần đặc có tín hiệu thấp trên T1W (94,1%), tín hiệu trên trung gian hoặc cao trên T2W (82,4%) Tất cả các khối u được mô tả đều hạn chế khuếch tán và bắt thuốc tương phản sau tiêm (100%).

- Di căn hạch chậu trên cộng hưởng từ tương đối phổ biến với tỉ lệ 17,5%, tỉ lệ di căn hạch chủ trên cộng hưởng từ là 5,0% Xâm lấn phúc mạc và dịch ổ bụng cũng tương đối phổ biến trên cộng hưởng từ với tỉ lệ lần lượt là 17,5% và 17,0%. các chẩn đoán lầm của cộng hưởng từ thì ung thư buồng trứng là chẩn đoán lầm thường gặp nhất (27,5%)

Trong một nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng lành tính hoặc bệnh lý ống dẫn trứng lành tính, 10 trường hợp (10,0%) được chẩn đoán nhầm Trong số các trường hợp chẩn đoán nhầm, có 3 trường hợp không có thành phần khối u rắn, bao gồm 1 trường hợp chẩn đoán nhầm là cổ trướng ống dẫn trứng, 1 trường hợp áp xe phụ khoa và 1 trường hợp lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng Ngoài ra, có 1 trường hợp khối u rắn có tín hiệu thấp trên cả T1 và T2, hấp thu thuốc tương phản, được chẩn đoán nhầm là nang lạc nội mạc tử cung có phản ứng màng rụng ở buồng trứng.

3.2.2.3 Đặc điểm dấu ấn sinh học trước phẫu thuật

Bảng 3.5 Đặc điểm dấu ấn sinh học theo giai đoạn bệnh Đặc điểm Số ca (NG) Tỷ lệ (%)

- Trong 47 bệnh nhân UTODTNP có đến 46,8% bệnh nhân không tăng giá trị CA125 trước phẫu thuật

- Trong 43 bệnh nhân được định lượng HE4, có 65,1% bệnh nhân không tăng giá trị HE4 trước phẫu thuật

3.2.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng khác

Bảng 3.6 Đặc điểm kết quả tầm soát tế bào học CTC và sinh thiết tầng Đặc điểm Số ca (N) Tỷ lệ (%)

Tế bào học cổ tử cung N = 37

Kết quả sinh thiết tầng N = 24

Ung thư nội mạc tử cung 1 4,2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chẩn đoán