1 Đặt vấn đề Viêm túi mật cấp sỏi chiÕm tû lÖ 65 - 70% bÖnh lý sái đờng mật nớc Châu Âu Châu Mỹ Việt Nam, tỷ lệ thấp chiếm tỷ lệ từ 10 - 11% Điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật giới nớc ta tõ ci thËp kû 80 trë vỊ tríc chđ yếu phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật Đến năm 1987, Philippe Mouret ngời Pháp, đà thực thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên, Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đà đợc phổ biến triển khai toàn giới., phẫu thuật nội soi cắt túi mật đợc nghiên cứu nhiều ngày trở nên hoàn thiện, Việt Nam, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng năm 1992 bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 bệnh viện Việt Đức đợc triển khai dần cho trung tâm ngoại khoa khác toàn quốc Phẫu thuật nội soi đợc chấp nhận phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật có định, nhng viêm túi mật cấp cha đợc định rộng rÃi Hiện đà có số nghiên cứu kết PTNS viêm túi mật cấp, nhng nghiên cứu cha nhiều nên cha có nhìn tổng thể vấn đề Chính vậy, chọn đề tài Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi cắt túi mật viêm túi mật cấp sỏi nhm mc tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm túi mật cấp sỏi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt túi mật bệnh nhân viêm túi mật cấp sỏi Chng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫutúi mật đờng mật 1.1.1 Giải phẫu túi mật 1.1.1.1.Túi mật Túi mật túi giữ dịch mật trớc dịch mật chảy vào tá tràng Túi mật nằm áp sát vào mặt dới gan, hố mật gọi giờng túi mật Túi mật hình lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng 3cm gồm phần đáy, thân cổ túi mật (Hình 1.1): Hình 1.1 Giải phẫu túi mật đờng mật gan - Đáy túi mật phía trớc nhìn chỗ khuyết bờ gan trớc (khuyết túi mật) Đối chiếu thành bụng , đáy túi mật tơng ứng với chỗ bờ sờn phải gặp bờ thẳng to - Thân túi mật chạy chếch sau, lên sang trái Thân túi mật có phúc mạc bao phủ, thân túi mật giờng túi mật có tổ chức liên kết có động mạch túi mật qua - Cổ túi mật: Cổ túi mật phình thành bể (còn gọi phễu túi mật) nơi mà sỏi hay dừng lại Hai đầu hẹp, đầu gấp vào thân tạo nên góc mở trớc, đầu dới gấp vào ống túi mật Cổ túi mật cách xa gan độ 5-10cm, có mạc treo có động mạch túi mật Phía có hạch bạch huyết (hạch Mascagni) Hạch mốc quan trọng phẫu thuật Mặt túi mật không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật căng gi·n to, nÕp giíi h¹n cã nhiỊu hè Sái đợc tạo nếp hay nằm lại hố Hai đầu cổ túi mật có hai van, van tạo nên chỗ gấp thân vào cổ chỗ gấp cổ vào ống túi mật [14] [18] 1.1.1.2 èng tói mËt (h×nh 1.1): èng tói mËt nèi tõ cỉ tói mËt tíi èng mËt chđ dµi khoảng 1-3 cm, đ ờng kính 2,5mm ống chạy chếch xuống dới, sang trái sau (đi ngợc hớng với chiều cổ túi mật, nên cổ èng tói mËt gËp gãc thµnh gãc më sau) Khi tới ống gan chung chạy sát cạnh nên hai ống khó tách rời hai ống lại dính vào khoảng độ 2-3mm lại hợp với tạo thành ống mật chủ Mặt ống túi mật có nhiều nếp tạo thành nhiều van dính vào với theo đờng xoáy ốc gọi van xoáy ốc (Hetster)[14] [18] 1.1.1.3 Động mạch túi mật: Là nhánh tách từ động mạch gan phải từ động mạch gan phải phụ Động mạch tam giác Calot Động mạch từ dới lên trên, sang phải, trớc đến túi mật chia nhánh nông nhánh sâu Nhánh sâu chạy hố túi mật gan túi mật Nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túi mật cấp máu cho mặt tự có m¹c che phđ cđa tói mËt Nã cã thĨ nhận nh thừng căng lồi tam giác Calot túi Harmann kéo túi mật lên Sự ph©n bè nh vËy cã tû lƯ tõ 61% theo Anson 87% theo Moosman [14] [18] Có động mạch túi mật tách từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V VI xuống qua mạc treo tói mËt [14] [18] 1.1.2 Tam gi¸c gan mËt, tam giác Calot (hình 1.2) - ống túi mật, ống gan chung rÃnh ngang rốn gan tạo nên tam giác gan mật Trong tam giác có động mạch túi mật Trong thủ thuật cắt bỏ túi mật phải cặp động mạch túi mật tam giác gan mật gần cổ túi mật Nh không làm tổn thơng đến động mạch gan, ống mật tĩnh mạch Hình 1.2 Tam giác Callot - Tam giác Callot: Đà đợc Calot mô tả năm 1891 Tam giác Callot tam giác đợc giới hạn èng gan chung ë trong, èng tói mËt ë ngoµi, động mạch túi mật Tam giác Calot hay thay đổi bất thờng động mạch túi mật Vị trí nguyên ủy động mạch túi mật tam giác chiếm khoảng 72% Những biến đổi đợc ghi nhận mặt nội soi động mạch túi mật khoảng 22% có động mạch túi mật chạy dới ống túi mật 6% [14] 1.1.3 Đờng mật chính: (hình 1.1) 1.1.3.1 ống gan chung: Đợc tạo ống gan phải ống gan trái ống gan phải nhận mật nửa gan phải phần nhỏ thuỳ đuôi ống gan trái nhận mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông phần lớn thuỳ đuôi) Hai ống từ gan nằm rÃnh ngang Hai ống phía trớc cuống mạch ống gan phải ngắn to ống gan tr¸i Hai èng tiÕp nèi víi ë tríc chỗ trẽ đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải ống gan chung, sau đợc tạo thành chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dới chếch sang trái dài độ 2-4cm, đờng kính đo đợc khoảng mm Khi tới bờ tá tràng có ống túi mật chạy vµo èng gan chung, hai èng (èng gan chung vµ ống túi mật) chạy sát dính vào khoảng độ vài milimet, nên thăm dò khó khăn nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ ống gan chung (chỗ kiềng ba chân èng dÉn mËt) [19] [23] [24] 1.1.3.2 èng mËt chñ - Đờng : ống mật chủ ống gan chung bờ tá tràng đến cục ruột to Thoạt tiên phía sau khúc I tá tràng lách sau đuôi tụy rÃnh nông sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater cục ruột to chia ống mật chủ làm đoạn + Đoạn tá tràng: Đoạn có không có, trờng hợp phải kéo khúc I tá tràng thấy đợc đoạn + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng Kích thớc ống mật chủ trung bình dài 5-6 cm đờng kính đo đợc khoảng 5-6 mm, chỗ hẹp bóng Vater (2-3 mm) chỗ rộng đoạn sau tá tràng Hai đoạn đầu (đoạn đoạn sau tá tràng) ống mật chủ theo hớng ống gan chếch sang trái sau Đoạn dới ống mật chủ chạy chếch sang phải trớc Liên quan: ống mật chủ ống gan đờng dẫn mật chính, đờng có đoạn (trong rốn gan, mạc nối, sau tá tràng, sau tụy thành tá tràng) hai đoạn đầu ®êng dÉn mËt chÝnh cïng víi tÜnh m¹ch cưa, ®éng mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo thành cuống gan + Trong rốn gan thành phần xếp làm bình diện: Sau hai ngành tĩnh mạch cửa, hai ngành tạo góc 100 hai ngành động mạch gan riêng trớc đợc tạo ống gan phải ống gan trái + Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm phần phải mạc nối nhỏ, sau cuống gan khe Winslow Các thành phần xếp thành hai bình diện Phía sau tĩnh mạch cửa Phía trớc bên phải ống mật chủ, bên trái động mạch gan riêng + Sau tá tràng sau tụy Các thành phần cuống gan bắt đầu phân tán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, đến tụy sau tụy ống mật chủ chạy chếch sang phải Hai thành phần khúc II tá tràng tạo nên tam giác gánh chủ Động mạch vị tá tràng qua tam giác này, động mạch gan riêng không + Trong thành tá tràng: bờ khúc II tá tràng, ống mật chủ với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có tròn Oddi để giữ điều hoà tiết mật dịch tuỵ xuống tá tràng [19] [23] [24] Theo B.Niederle ống mật chủ ống Wirsung đổ vào tá tràng đợc phân bố nh sau: + Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90% + Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6% + Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4% 1.1.4 Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi [18] 1.1.4.1 Biến đổi giải phẫu túi mật Những bất thờng quan trọng túi mật thờng liên quan đến số lợng, vị trí hình dạng túi mật - Không có túi mật bẩm sinh hiếm, tỷ lệ gặp mổ 0,03% - Túi mật nằm gan hay bên trái dây chằng tròn - Sự chép gấp đôi túi mật với hai buồng riêng biệt hai ống túi mật riêng khoảng 1/400 (Hình 1.3) Túi mật phụ nằm bên trái ống túi mật thờng đổ vào ống gan trái Hình 1.3: Các hình thái cđa tói mËt -Tói mËt cã thĨ t×m thÊy vị trí khác nhau, điều có ý nghÜa c¸t tói mËt néi soi nh: Tói mËt l¬ lưng tù ỉ bơng, cã tói mật hoàn toàn bao bọc phúc mạc mà không đợc treo vào gan Trờng hợp cá biệt túi mật đợc treo vào gan mạc treo có động mạch túi mật, thân đáy gần tự do, tình trạng dễ gây xoắn hoại tử túi mật 1.1.4.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật (hình 1.4) Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu ống túi mật Các dạng hợp ống túi mật ống gan chung, tạo góc, song song xoắn - Tạo góc chiếm 75% trờng hợp (Kune 1970) - ống túi mật chạy song song víi èng gan chung vµ dÝnh vµo èng gan chung chiếm 20% trờng hợp - ống túi mật xoắn trớc sau đổ vào đờng mật bên trái chiếm 5% trờng hợp - Những trờng hợp ống túi mật ngắn thờng gây khó khăn cho việc phẫu tích gây tổn thơng đờng mật khác - Với ống túi mật dài hợp thấp với ống gan chung phần mỏm cụt ống túi mật thờng bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, bị viêm sót sỏi sau mổ 1.1.4.3 Biến đổi giải phẫu đờng mật chÝnh: Theo Couinaud: - 12% èng mËt ph©n thuú sau gan phải, ống mật phân thuỳ trớc gan phải ống gan trái gặp điểm - 20% ống mật phân thuỳ sau thuỳ trớc gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung (trong 16% ống mật phân thuỳ trớc đổ vào ống gan chung 4% ống mật phân thuỳ sau đổ vào èng gan chung) - 6% èng mËt ph©n thuú sau phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan trái (trong 5% ống mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái 1% ống mật phân thuỳ trớc đổ vào ống gan trái) - 3% ngà ba đờng mật - 2% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật đổ vµo èng tói mËt Theo Healey vµ Schroy: - 22% ống mật phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan chung - 6% èng mËt ph©n thuú sau gan phải đổ vào ống gan chung - Những trờng hợp cã èng mËt chđ cã thĨ ®øng song song ống đổ vào tá tràng tách biệt ống gan trái đổ trực tiếp vào tá tràng 1.1.4.4.Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật (hình 1.5): Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật - Những bất thờng động mạch gan động mạch túi mật gặp khoảng 50% trờng hợp Khoảng 20% trờng hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Khoảng 5% trờng hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên) - Động mạch gan phải bị tổn thơng phẫu thuật cắt túi mật Đặc biệt chạy song song dính vào ống túi mật nằm mạc treo túi mật (gặp 6-16%) Trong trờng hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành khúc uốn nhầm với động mạch túi mật bị cặp cắt cắt túi mật nội soi Động mạch gan thờng cho nhiều nhánh nhá nu«i tói mËt Trong phÉu tht néi soi thấy động mạch túi mật to bất thờng cần phải thận trọng phẫu tích nhầm với động mạch gan + Động mạch gan phụ gặp 8% trờng hợp, thờng chạy phía dới gần với ống túi mật túi mật + Khoảng 10% trờng hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái từ chỗ tiếp nối động mạch gan trái phải với động mạch gan chung + Khoảng 15% trờng hợp động mạch túi mật chạy trớc ống gan chung Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng hay động mạch vị tá tràng, thờng chạy lên túi mật không nằm tam giác gan mật mà nằm dới ống túi mật.Trong trờng hợp cấu trúc gặp phẫu tích vùng cuống túi mật Trờng hợp hoán vị gặp cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật phân biệt với ống túi mật kính nhỏ đập theo nhịp đập tim + Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trờng hợp hai xuất phát từ động mạch gan phải xuất phát từ vị trí bình thờng 1.1.4.5 ống gan phụ lạc (hình 1.6) Hình 1.6 ống gan phụ lạc Sự có mặt ống gan phụ lạc đợc ghi nhận khoảng 15% trờng hợp ống lớn thờng đơn độc dẫn lu mật phân thuỳ gan phải gan trái đổ vào èng mËt chđ hay èng tói mËt Nh÷ng èng nhá (Luschka) thờng đổ trực tiếp từ gan vào túi mật Trên thực tế không thận trọng ống này, không đợc phát mổ cắt túi mật nguyên nhân gây dò mật sau mổ 1.2 Mô học Túi mật tạng rỗng, tích trữ dịch mật bữa ăn Oddi đóng kín Thành túi mật có lớp: - Niêm mạc gồm lớp biểu mô trụ đơn cao, dới tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng túi mật rỗng phẳng đầy dịch mật - Lớp cơ: gồm bó trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun - Thanh mạc: lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu bạch huyết Ngoài lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giờng túi mật [1]