Nghiên cứu kết quả test nhanh virus dengue

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THÙY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THÙY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: ThS BS Đỗ Thị Quỳnh TS BS Bùi Thị Thu Hoài Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập thực khóa luận tốt nghiệp, nhận quan tâm giúp đỡ thầy cô, nhà trường, quan, bệnh viện, gia đình bạn bè Đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS BS Đỗ Thị Quỳnh TS.BS Bùi Thu Hồi ln quan tâm giúp đỡ hướng dẫn tơi, để tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp cách tốt Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Khoa bệnh nhiệt đới- Bệnh Viện E Hà Nội hỗ trợ tạo điều kiện cho tơi thực đề tài Bên cạnh đó, tơi xin gửi tới thầy cô Trường Đại học Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Y Dược học sở lịng biết ơn sâu sắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, bảo tận tình chu đáo thầy cô suốt năm học vừa qua giúp tơi có thêm hành trang kiến thức, lĩnh nhiệt huyết để thực thật tốt công tác thực tế sau Cuối cùng, xin dành lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người bên động viên, giúp đỡ cho hỗ trợ tuyệt vời Bản khóa luận cịn có thiếu sót, tơi mong nhận bảo, đóng góp ý kiến thầy cô để đề tài hoàn thiện Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022 Đỗ Thị Thùy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) DENV Vi rus Dengue ELISA Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym (Enzym-linked Immunosorbent assay) RDTs Xét nghiệm nhanh tìm virus Dengue (Dengue rapid dianostic test) RT-PCR Kỹ thuật phản ứng tổng hợp chuỗi Polymerase (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm nhanh số test thương mại [21] 12 Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung nhóm bệnh nhân mắc sốt xuất huyểt 17 Bảng Phân bố kết NS1 theo số đặc điểm đối tượng 20 Bảng 3 Phân bố kết xét nghiệm IgM, IgG theo số đặc điểm 21 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1 Số ca mắc tử vong sốt xuất huyết báo cáo Việt Nam Hình Muỗi Aedes agypti [18] Hình Sự xuất động học kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút máu [7] 10 Hình Thời điểm phát kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút máu [7] 11 Hình Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 15 Hình Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính, số khối tiền sử mắc sốt xuất huyết 16 Hình 3 Phân bố triệu chứng lâm sàng theo thời gian nhập viện sau sốt 18 Hình Phân bố kết số lượng tiểu cầu bạch cầu trung tính 19 Hình Tỷ lệ kết xét nghiệm nhanh nghiên cứu 23 Hình Tỷ lệ kết xét nghiệm nhanh 1-3 ngày sau sốt 24 Hình Tỷ lệ kết xét nghiệm nhanh ngày 4-6 sau sốt 24 Hình Tỷ lệ kết xét nghiệm nhanh sau sốt ngày 25 Hình Xu hướng xét nghiệm NS1, IgM, IgG theo thời gian 26 Hình 10 Tỷ lệ tổ hợp xét nghiệm nhanh 1-3 ngày sau sốt 27 Hình 11 Tỷ lệ tổ hợp xét nghiệm nhanh 4-6 ngày sau sốt 28 Hình 12 Tỷ lệ tổ hợp xét nghiệm nhanh sau ngày sốt 29 Mục Lục ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh sốt xuất huyết Dengue 1.1.1 Lịch sử dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết 1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.3 Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh 1.2.1 Giai đoạn sốt 1.2.2 Giai đoạn nguy hiểm 1.2.3 Giai đoạn hồi phục 1.3 Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán nguyên vi rút: 1.3.1 Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 1.3.2 Xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 13 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 13 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 13 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 13 2.3 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 14 2.4 Đạo đức nghiên cứu 14 CHƯƠNG KẾT QUẢ 15 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 15 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ: 15 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 16 3.2 Mối quan hệ kết xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG với đặc điểm đối tượng nghiên cứu 19 3.2.1 Phân bố kết xét nghiệm nhanh đặc điểm đối tượng 19 3.2.2 Phân bố kết xét nghiệm nhanh theo thời gian 22 CHƯƠNG BÀN LUẬN 31 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 31 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 32 4.3 Mối liên hệ kết xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG yếu tố liên quan 33 4.3.1 Mối quan hệ kết NS1, IgM, IgG đặc điểm đối tượng 33 4.3.2 Mối quan hệ kết xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG thời gian nhập viện 35 KẾT LUẬN 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, tuýp virus Dengue (DENV) gây Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành, muỗi Aedes aegypti trung gian truyền bệnh [1] Bệnh lưu hành vùng nhiệt đới cận nhiệt đới Tại châu Á, bệnh gặp hầu hết quốc gia, vùng thành thị nông thôn, nhiên tập trung cao khu vực có mật độ dân cư đơng, tình trạng thị hóa cao Việt Nam coi vùng dịch lưu hành có tỷ lệ mắc cao khu vực Đông Nam Á, chủ yếu tỉnh miền Nam Nam Trung Bộ [2] Theo ước tính tổ chức Y tế giới - World Health Organization (WHO), tính đến tháng năm 2021 nước ta có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, có trường hợp tử vong So với kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, có trường hợp tử vong), số ca mắc giảm song dịch bệnh diễn biến phức tạp [3] Bệnh có đặc trưng triệu chứng sốt, xuất huyết thoát huyết tương dẫn đến sốc tử vong không điều trị kịp thời [1] Vì vậy, để hạn chế biến chứng nguy hiểm liên quan đến SXHD, việc chẩn đoán sớm xác quan trọng Hiện nay, chẩn đốn xác định SXHD phịng thí nghiệm chủ yếu dựa xét nghiệm là: ni cấy phân lập vi rút, xét nghiệm phản ứng tổng hợp chuỗi Polymerase thời gian thực - Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym - Enzym-linked Immunosorbent assay (Elisa) tìm kháng nguyên đặc hiệu DENV kháng thể kháng DENV Các xét nghiệm có ưu điểm độ nhạy độ đặc hiệu với DENV cao, nhiên lại đòi hỏi nơi thực cần đáp ứng đủ điều kiện sở vật chất kỹ thuật viên đào tạo bản, tốn nhiều thời gian để thực [4] Ngày nay, dựa công nghệ sắc ký miễn dịch, xét nghiệm chẩn đoán nhanh SXHD - Dengue rapid dianostic test (RDTs) sản xuất để phát ca nhiễm DENV nhanh trường sở y tế không đủ điều kiện cho xét nghiệm phức tạp Các nghiên cứu đánh giá RTDs chứng minh chúng có ưu điểm nhanh chóng, dễ áp dụng, có độ nhạy đặc hiệu cao[5, 6] Có nhiều dụng cụ RDTs bán thị trường, chúng phân nhóm chính: xét nghiệm tìm kháng ngun NS1 xét nghiệm tìm kháng thể IgM IgG NS1 RDTs hoạt động dựa nguyên lý sắc ký miễn dịch, phát protein phi cấu trúc DENV NS1, chúng xuất máu từ ngày đến ngày thứ sau bắt đầu sốt Độ xác NS1 RDTs đánh giá cao, có khả phát tuýp DENV với độ nhạy, độ đặc hiệu so với với kỹ thuật RT – PCR tương ứng 83,49% 83,79% Bộ IgM RDTs phát IgM sớm 3–5 ngày muộn 2–3 tháng, phát bệnh trường hợp nhiễm sốt xuất huyết lần đầu, IgG RDTs phát bệnh sau ngày thứ 10 Đối với trường hợp có tiền sử mắc DENV lần, tất dụng cụ IgM IgG RDT phát DENV vòng đến ngày sau bắt đầu xuất triệu chứng [7] Độ nhạy độ đặc hiệu RTDs nhà sản xuất khác Một nghiên cứu Malaysia (2020) cho thấy mối quan hệ giai đoạn bệnh kết RDTs, NS1 RTDs có giá trị cao giai đoạn đầu nên có tiềm sàng lọc mẫu bệnh phẩm, IgM RTDs có giá trị chẩn đoán tốt giai đoạn bệnh nặng [6] Nghiên cứu Việt Nam (2010) cho thấy khác biệt đáng kể kết NS1 có độ nhạy nhóm mắc lần thấp nhóm mắc lần đầu [8] Tuy nhiên, với tìm hiểu chúng tôi, Việt Nam giới nghiên cứu khảo sát mối quan hệ đặc điểm bệnh nhân với kết RDTs hạn chế Do vậy, nhằm cung cấp thêm chứng vấn đề cho nhà lâm sàng q trình chẩn đốn theo dõi bệnh, thực đề tài “Nghiên cứu kết test nhanh Virus Dengue số yếu tố liên quan bệnh viện E năm 20192020” với hai mục tiêu: - Mô tả số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue bệnh viện E năm 2019-2020 Bước đầu tìm hiểu mối liên quan số đặc điểm bệnh nhân kết xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG bệnh viện E năm 2019-2020 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, tuýp vi rút Dengue gây Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt Muỗi Aedes agypti trung gian truyền bệnh Bệnh có đặc trưng sốt, xuất huyết huyết tương dẫn đến sốc tử vong không điều trị kịp thời [1] 1.1.1 Lịch sử dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Mô tả ca bệnh sốt xuất huyết Benjamin Rush báo cáo vào năm 1780 Philadelphia (Hoa Kỳ), ông đặt tên gọi “sốt gãy xương” để triệu chứng đau đau khớp bệnh nhân Thuật ngữ sốt xuất huyết sử dụng phổ biến sau năm 1828 Cùng thời điểm đó, vụ dịch SXHD công nhận lâm sàng xảy gần đồng thời Châu Á, Châu Phi Bắc Mỹ vào năm 1780 nhanh chóng lan rộng vùng quốc gia, lãnh thổ khác Sự lây lan lý giải kỷ 18 19, ngành vận tải biển toàn cầu mở rộng với phát triển thành phố cảng dẫn đến, muỗi vi rút lây lan đến khu vực địa lý gây dịch bệnh lớn [9] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trước năm 1970, có quốc gia xảy dịch sốt xuất huyết nghiêm trọng Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh SXHD gia tăng đáng kể thập kỷ gần Cho đến nay, SXHD lưu hành 100 quốc gia thuộc WHO với ước tính 390 triệu ca nhiễm Dengue năm 96 triệu có biểu lâm sàng Năm 2016, đặc trưng vụ bùng phát lớn Nam Mỹ, Tây Thái Bình Dương Châu Phi Trong năm 2017 có giảm đáng kể số ca mắc, cụ thể 73% Châu Mỹ sau giai đoạn bùng phát dịch Zika Năm 2019 đánh dấu bùng phát trở lại SXHD với tỷ lệ số ca mắc báo cáo cao từ trước tới 5,2 triệu ca [3] Theo công bố ngày 13/8/2020 WHO, nhiều quốc gia khu vực giới tiếp tục ghi nhận số mắc tử vong cao, chủ yếu nước thuộc Đông Nam Á Malaysia (66.199 mắc/109 tử vonng), Philipin (55.160 mắc/ 200 tử vong) Khu vực châu Mỹ La Tinh, ghi nhận tổng số 1.992.477 mắc, 725 tử vong, cao Brazil (1.330.245/465), Paraway (220.234/73) [10] Sự gia tăng đáng báo động số ca mắc thể thừa nhận phủ gánh nặng bệnh sốt xuất huyết toàn cầu 70% gánh nặng thực Châu Á Đặc biệt khu vực Đơng Nam Á, có Việt Nam [3] Tại Việt Nam, SXHD lần ghi nhận từ năm 19591960 qua vụ dịch Hà Nội Cái Bè (Tiền Giang) Tính đến năm 1963, SXHD trở thành vấn đề sức khỏe lớn nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện tử vong nước [11] Giai đoạn trước 1999, nước ta trải qua vụ dịch lớn, năm 1987 với 354.517 trường hợp mắc (WHO, 1997) Vụ dịch lớn thứ xảy năm 1998, tính riêng miền Nam có 19 tỉnh chịu ảnh hưởng với 119.429 trường hợp mắc SXHD 342 trường hợp tử vong tương đương với tỷ lệ mắc 438.98/100.000 dân tỷ lệ tử vong chiếm 0,29% số ca nhiễm [5] Hình 1 Số ca mắc tử vong sốt xuất huyết báo cáo Việt Nam giai đoạn 2007-2016 [12] Kể từ năm 1999, việc thành lập thực Chương trình phịng chống sốt xuất huyết quốc gia giúp Việt Nam thành cơng kiểm sốt tử vong sốt xuất huyết gây Sau năm 2005, tỷ lệ tử vong sốt xuất huyết trì mức 1000 ca Tuy nhiên số lượng ca hàng năm tăng cao, từ năm 2007 đến năm 2016, số trường hợp báo cáo trung bình năm 90.844 Các đợt bùng phát sốt xuất huyết có xu hướng lớn thường xuyên tỉnh phía Nam, với tỷ lệ nhiễm thường cao từ tháng đến tháng 10 hàng năm Hình cho thấy số ca mắc số ca tử vong SXHD hàng năm báo cáo từ năm 2007-2016 Có thể thấy, năm 2010 năm có số ca mắc tử vong cao nhất, sau giảm dần qua năm bùng phát trở lại từ năm 2016 [12] Dịch sốt xuất huyết năm 2017 xảy với quy mô lớn năm trước thời gian, địa điểm số lượng bệnh nhân Bệnh nhân nhập viện quanh năm tập trung từ tháng đến tháng 12, 53 tỉnh thành tỷ lệ tử vong lên tới 0,8% [13] Theo WHO, tính đến tháng năm 2021 nước ta có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, có trường hợp tử vong So với kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, có ba trường hợp tử vong),tuy số ca mắc giảm song dịch bệnh diễn biến phức tạp [3] Như vậy, SXHD bệnh truyền nhiễm lưu hành qua nhiều thập kỷ tình hình dịch diễn phức tạp, số ca nhiễm hàng năm có xu hướng ngày tăng, điều đặt áp lực lớn cho kinh tế chăm sóc sức khỏe, địi hỏi phải có biện pháp can thiệp hiệu [3] 1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh DENV thành viên chi Flavivirus họ Flaviviridae Flavivirus bao gồm vi rút khác gây bệnh cho người vi rút sốt vàng da, Tây sông Nile, viêm não Nhật Bản vi rút viêm não ve DENV lần Ren Kimura Susumu Hotta phân lập từ mẫu máu bệnh nhân lấy trận dịch sốt xuất huyết năm 1943 Nagasaki (Nhật Bản), hai nhà khoa học tìm vi rút sốt xuất huyết tuýp huyết (DENV-1) [14] DENV có cấu tạo hình cầu với đường kính xấp xỉ 50 nm Bộ gen vi rút sợi ARN đơn dương, dịch mã trực tiếp thành protein Sản phẩm cuối 10 protein bao gồm protein cấu trúc tạo nên lớp capsid (C), màng (M), vỏ (E) protein phi cấu trúc, đóng vai trị q trình chép lắp ráp vi rút : NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B NS5 [14] Vi rút Dengue bám vào bề mặt tế bào vật chủ xâm nhập vào tế bào trình gọi endocytosis Khi vào sâu bên tế bào, vi rút hợp với màng nội bào tử giải phóng vào tế bào chất Hạt vi rút tách ra, giải phóng gen RNA vi rút dịch mã thành polypeptide đơn cắt thành mười protein, gen vi rút chép Quá trình lắp ráp vi rút xảy bề mặt lưới nội chất protein cấu trúc RNA tổng hợp khỏi ER Các phần tử vi rút chưa trưởng thành vận chuyển qua mạng lưới xuyên Golgi, nơi chúng trưởng thành chuyển sang dạng lây nhiễm Các vi rút trưởng thành sau giải phóng khỏi tế bào tiếp tục lây nhiễm sang tế bào khác [13] DENV chia làm tuýp huyết DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 loại có tương tác với kháng thể huyết người khác Bốn tuýp vi rút có cấu tạo tương tự - chúng chia sẻ khoảng 65% gen - loại huyết nhất, có số biến thể di truyền Dù vậy, nhiễm số tuýp huyết DENV gây SXHD có triệu chứng lâm sàng giống Trong năm 1970, DEN-1 DEN-2 tìm thấy Trung Mỹ Châu Phi, tuyp huyết có mặt Đông Nam Á Tuy nhiên, đến năm 2004, phân bố địa lý bốn tuýp huyết lan rộng Giờ đây, bốn loại huyết sốt xuất huyết lưu hành vùng nhiệt đới cận nhiệt đới khắp giới [13] Tại Việt Nam, có lưu hành đồng thời tuýp huyết DENV Tuy nhiên phân bố vụ dịch khác nhau, có tham gia nhiều tuýp DENV, có huyết chiếm ưu Ví dụ vụ dịch năm 2011, theo nghiên cứu 140 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán SXHD cho thấy chủng DENV2 chiếm ưu với 88,73% ca, kiểu DENV2 chiếm 11,27% Trong vụ dịch năm 2017, có 92% ca nhiễm thuộc chủng DENV1, DENV2 7,3% 0,7% thuộc tuyp DENV3,4 [15, 16] 1.1.3 Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti Vi rút Dengue truyền sang người qua vết đốt muỗi bị nhiễm bệnh Vector DENV số loài chi Aedes Muỗi Aedes có mặt khắp nơi giới có khoảng 950 loài, gây mối phiền hà lớn việc đốt người súc vật Hai loài Aedes aegypti Aedes albopictus liên quan đến việc lan truyền bệnh SXHD, sốt vàng, bệnh vi rút Zika, Chikungunya Trong đó, muỗi Aedes aegypti xem có vai trị việc lan truyền vi rút SXHD Việt Nam [17] Hình Muỗi Aedes agypti [18] Aedes aegypti, cịn gọi muỗi vằn, muỗi có kích thước trung bình, tồn thân màu đen phủ nhiều vảy trắng bạc, lưng ngực muỗi có đường kẻ trắng dài bao hai đường cong hai bên tạo thành hình đàn lia rõ; mặt lưng đốt bụng từ II-VIII có hàng vẩy trắng ngang đốt Chúng có nguồn gốc từ Châu Phi xuất Việt Nam sớm (đầu kỷ XX) Muỗi Aedes aegypti phân bố rộng Việt Nam chủ yếu thành phố lớn Đỗ Công Tấn, 2009, nghiên cứu muỗi truyền bệnh Dengue xuất huyết miền Trung, Tây Nguyên cho thấy Aedes aegypti trú đậu nhà chủ yếu, đó: Đậu quần áo 73,52%, ri đô 26,48% chưa bắt chúng đậu tường vách Chỉ muỗi đốt người muỗi đực hút mật hoa nhựa Chúng tìm mồi hút máu đặc biệt cơng hút máu người khơng vo ve định hướng loài muỗi khác, phát mồi cơng hút máu nhanh nên nhà khoa học gọi phương “cắn trộm” Aedes aegypti thường cắn trộm nhà vào lúc sáng sớm (cao điểm 6-9 giờ) trước lúc mặt trời lặn (16 -18 giờ) [19] 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Sau muỗi đốt, vi rút Dengue xâm nhập thể, nằm tế bào đơn nhân lớn Các đại thực bào tập trung nhiều hạch bạch huyết khu vực, tế bào Kupffer, hạch bạch huyết mảng Payer Cơ thể xuất phản ứng chống lại đại thực bào bị nhiễm vi rút, từ giải phóng chất trung gian gây viêm protease, thành phần bổ hoạt hóa C3a, C5a, INFY, TNF-α, IL-2 cytokine khác Dẫn đến rối loạn sinh bệnh học chủ yếu huyết tương rối loạn đơng máu Tình trạng huyết tương gây giãn mạch tăng tính thấm thành mạch, chủ yếu albumin qua thành mạch đến khoang gian bào Huyết tương thoát nhiều dẫn đến tượng giảm protein huyết thanh, đặc máu, giảm khối lượng tuần hồn nặng tình trạng sốc Nếu sốc kéo dài dẫn đến thiếu oxy mô, toan chuyển hóa tử vong khơng xử trí kịp thời Sốc kéo dài dẫn tới nguy đông máu nội quản rải rác Tình trạng rối loạn đơng máu xảy yếu tố tác động, bao gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch rối loạn yếu tố đông máu Hai rối loạn sinh bệnh học huyết tương rối loạn đơng máu tạo thành vịng xoắn bệnh lý Tình trạng huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đơng máu nặng ngược lại [1] 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh 1.2.1 Giai đoạn sốt Bệnh nhân xuất sốt cao, đột ngột, liên tục, lên tới 39-40oC, kèm theo triệu chứng khác nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt Khám thực thể ta gặp biểu hiện: da sung huyết, chấm xuất huyết dạng nốt da, chảy máu chân chảy máu mũi, nghiệm pháp dây thắt dương tính Trong giai đọan này, xét nghiệm Hematocrit bình thường Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng 100.000/mm3) Số lượng bạch cầu thường giảm [17] 1.2.2 Giai đoạn nguy hiểm Giai đoạn kéo dài từ vào ngày thứ 3-7 bệnh Người bệnh cịn sốt giảm sốt Các biểu đường tiêu hóa đau bụng nhiều, liên tục tăng cảm giác đau, vùng gan, kèm nơn ói [17] Triệu chứng thực thể thường gặp xuất huyết da (XHDD), kèm theo xuất huyết niêm mạc nội tạng XHDD dạng nốt, rải rác chấm xuất huyết, thường gặp vị trí mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn mảng bầm tím Xuất huyết niêm mạc chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn máu, phân đen, xuất huyết âm đạo đái máu Có thể gặp trường hợp xuất huyết nặng tình trạng chảy máu mũi nhiều (cần nhét bấc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày-tá tràng, viêm gan mạn [17] Bệnh nhân xuất triệu chứng huyết tương tăng tính thấm thành mạch, thường kéo dài 24-48 tràn dịch màng phổi, mơ kẽ gây suy hơ hấp, màng bụng, phù nề mi mắt Nếu tình trạng huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20mmHg tụt huyết áp, không đo huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, vân tím trường hợp sốc nặng tiểu Một số trường hợp, bệnh nhân có biểu suy tạng tổn thương gan viêm gan, suy gan, tổn thương suy thận cấp, tổn thương não gây rối loạn tri giác, gây viêm tim, suy tim,…[17] Các xét nghiệm cận lâm sàng giai đoạn này: Hematocrit tăng 20 % so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3, xét nghiệm chức gan thận cịn bình thường Siêu âm phát tràn dịch màng bụng, màng phổi Trường hợp nặng có rối loạn đơng máu [17] 1.2.3 Giai đoạn hồi phục Giai đoạn ngày thứ 7-10 bệnh Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định tiểu nhiều Một số bệnh nhân có biểu hiện: phát ban hồi phục ngứa ngồi da, nhịp tim chậm, khơng đều, suy hô hấp tải dịch truyền Về cận lâm sàng, Hematocrit trở bình thường thấp tượng pha loãng máu dịch tái hấp thu trở lại Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt Số lượng tiểu cầu dần trở bình thường, muộn so với số lượng bạch cầu Chỉ số AST, ALT có khuynh hướng giảm [2] 1.3 Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán nguyên vi rút: Chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết Dengue quan trọng việc theo dõi bệnh nhân phát sớm trường hợp tiến triển thành thể nặng Hiện nay, có ba phương pháp để chẩn đốn xác định mắc SXHD phịng thí nghiệm, bao gồm: phương pháp phân lập vi rút, RT-PCR Elisa tìm kháng nguyên đặc hiệu DENV kháng thể kháng DENV [4] Các xét nghiệm có ưu điểm độ nhạy độ đặc hiệu với DENV cao, nhiên lại đòi hỏi nơi thực cần đáp ứng đủ điều kiện sở vật chất kỹ thuật viên đào tạo bản, tốn nhiều thời gian để thực Do vậy, RDTs sản xuất để phát ca nhiễm DENV nhanh trường sở y tế không đủ điều kiện cho xét nghiệm phức tạp Việc sản xuất RDTs ngày tăng năm qua nhu cầu chẩn đoán điểm chăm sóc sở hạn chế nguồn lực ngày tăng [4, 6] Các nghiên cứu đánh giá RTDs chứng minh chúng có ưu điểm chung nhanh chóng, dễ áp dụng, có độ nhạy đặc hiệu cao Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán xác định nhiễm DENV dựa công nghệ sắc ký miễn dịch [6] Có nhiều dụng cụ RDTs bán thị trường, chúng phân nhóm sau: 1.3.1 Xét nghiệm nhanh tìm kháng ngun NS1 NS1 protein phi cấu trúc, có chất glycoprotein, tổng hợp dạng màng tế bào dạng tiết, kháng nguyên kết hợp bổ thể, định tính đặc hiệu nhóm lồi, có vai trị quan trọng phản ứng đáp ứng miễn dịch thể bị nhiễm vi rút Kháng nguyên NS1 lưu hành huyết bệnh nhân giai đoạn sớm, phát trước hình thành kháng thể Dengue IgM IgG, phát máu từ thứ sau xuất sốt Chúng có mặt máu bệnh nhân nhiễm DENV lần đầu tái nhiễm, Dengue-RNA cịn âm tính Dengue IgM cịn chưa xuất Đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên NS1 tạo kháng thể IgM IgG kháng DENV [7] Độ xác NS1 RDTs đánh giá cao, có khả phát tuýp DENV với độ nhạy, độ đặc hiệu so với với kỹ thuật RT – PCR tương ứng 83,49% 83,79% Độ tương đồng kết so với kỹ thuật RT – PCR đạt cao mẫu bệnh phẩm lấy ngày thứ sau khởi phát (90,7%) [9] Hơn nữa, giá trị dự đốn dương tính âm tính thử nghiệm nhanh NS1 xác định cho thấy 69,4% 74,6% Do đó, thử nghiệm nhanh NS1 xác đến 72,2% [20] 1.3.2 Xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG Globulin miễn dịch – Immunoglobulin (Ig), gọi kháng thể (Ab), có chất phân tử glycoprotein, chịu trách nhiệm chống lại bệnh truyền nhiễm "sự xâm lấn" chất lạ nói chung Có năm loại Immunoglobulin thấy huyết IgG, IgM, IgA, IgE IgD Kháng thể IgM phản ứng thể nhiễm khuẩn kháng nguyên " không thân thể tạo ra" mới, cung cấp bảo vệ ngắn hạn Các IgM xuất từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh, tồn khoảng 30 đến 60 ngày Kháng thể IgG đặc hiệu tạo trình nhiễm khuẩn ban đầu tiếp xúc với kháng nguyên khác Trong SXHD, IgG xuất vào ngày thứ bệnh, tăng nồng độ lên sau vài tuần, nhiều tuần thứ đến tuần thứ tồn suốt đời Nhiễm DENV lần làm tăng IgG vòng ngày sau có triệu chứng [7] Hình Sự xuất động học kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút máu [7] Phương pháp xét nghiệm nhanh cho phép đánh giá gián tiếp nhiễm vi rút Dengue lần đầu lần dựa vào phát kháng thể IgM IgG Do thời gian xuất máu muộn kháng thể NS1, nên RDTs IgM/IgG định từ ngày 3-4 sau sốt Bộ IgM RDTs phát IgM sớm 3–5 ngày muộn 2–3 tháng, phát bệnh trường hợp nhiễm sốt xuất huyết nguyên phát, IgG RDTs phát bệnh sau ngày thứ 10 Đối với nhiễm trùng lần trở đi, tất dụng cụ IgM IgG RDT phát DENV vòng đến ngày sau bắt đầu xuất triệu chứng 10 Hình Thời điểm phát kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút máu [7] IgM ELISA sử dụng làm tiêu chuẩn vàng để phát nhiễm DENV giai đoạn hồi phục, IgM ELISA mang lại kết dương tính 100% Khi so sánh IgM RDTs với IgM Elisa cho thấy độ nhạy 75,6% độ đặc hiệu 97,1% [20] Theo nhiên cứu Woong Sik Jang Myanmar (2019) đánh giá độ nhạy đặc hiệu RDTs thương mại Humasis, SD Biolin, CareUS cho thấy: xét nghiệm SD Bioline CareUs có độ đặc hiệu 100%, độ nhạy giao động 63-96%, test NS1/IgM SD Bioline CareUs có giá trị cao [21] 11 Bảng 1 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm nhanh số test thương mại [21] Công ty Humasis SD Bioline CareUS Độ nhạy 63,3% 51,38% 81,65% 72,48% 48,62% 60,55% 80,73% 77,98% 79,82% 89,91% 96,33% 82,57% Test NS1 IgM NS1 IgM IgG NS1 IgM NS1 IgM IgG NS1 IgM NS1 IgM IgG Độ đặc hiệu 100% 98,21% 98,21% 93,24% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Thực tế, để loại bỏ nhược điểm thời gian phát kháng nguyên, kháng thể máu tăng độ xác, người ta sử dụng kết hợp RDTs phát NS1, IgM, IgG phối hợp IgM IgG thử Điều chứng minh có ưu điểm trội so với sử dụng RDTs riêng lẻ, kết hợp NS1, IgM IgG xét nghiệm làm tăng độ nhạy xét nghiệm lên 82,4% [22] Như vậy, có nhiều xét nghiệm sử dụng để chẩn đoán SXHD Các RDTs ngày sử dụng rộng rãi tính thuận tiện hiệu chẩn đốn dẫn đến việc tìm hiểu yếu tố gây ảnh hưởng đến kết RDTs cần thiết Chúng nhận thấy giới Việt Nam, nghiên cứu đề tài liên quan đến đặc điểm bệnh nhân RDTs hạn chế Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu để bước đầu tìm hiểu thêm mối quan hệ đặc điểm bệnh nhân kết xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG 12