đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnh đái tháo đường sau uống nước trong 2 giờ trước mổ

Khi phân tích nhómĐTĐ, tỷ lệ dạ dày đầy ở nhóm uống dịch trong và nhóm ăn bữa ăn nhẹ lầnlượt là 44% và 51,9%, thời gian làm trống dạ dày của 2 nhóm lần lượt là146,5 phút và 426,5 phút.10

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN THANH TÂN

ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀYỞ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

SAU UỐNG NƯỚC TRONG 2 GIỜ TRƯỚC MỔ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023 .

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN THANH TÂN

ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH TỒN LƯU DẠ DÀYỞ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

SAU UỐNG NƯỚC TRONG 2 GIỜ TRƯỚC MỔ

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨCMÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI DƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 TS.BS HOÀNG QUỐC THẮNG2 TS.BS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu và kếtquả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Tân

.

1.2 Lợi ích và thách thức của việc uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ 5

1.3 Nguy cơ hít sặc ở người bệnh đái tháo đường 7

1.4 Ứng dụng siêu âm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày 8

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

Chương 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 24

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu 25

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 27

2.7 Quy trình nghiên cứu 28

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

Chương 3.3.1 Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu 33

3.2 So sánh dịch tồn lưu dạ dày giữa hai nhóm 35

3.3 Đánh giá mức độ khát nước trước và sau phẫu thuật giữa hai nhóm 39

BÀN LUẬN 41

Chương 4.4.1 Đặc điểm chung người bệnh tham gia nghiên cứu 41

4.2 So sánh dịch tồn lưu dạ dày giữa hai nhóm 45

4.3 Ảnh hưởng của việc uống nước trong trước mổ lên mức độ khát 52

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 53

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC .

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anesthesiologist

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

ESPEN European Society for Clinical Nutrition andMetabolism

ICC Interstitial cell of Cajal

RLD Right lateral decubitus

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

American Society ofAnesthesiologist

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ

Cross – sectional area Diện tích mặt cắt ngangEnhanced Recovery After Surgery Phục hồi sớm sau phẫu thuậtEuropean Society for Clinical

Nutrition and Metabolism

Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóalâm sàng châu Âu

Food and Drug Administration Cơ quan Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ

Intensive care unit Đơn vị hồi sức tích cựcInterstitial cell of Cajal Tế bào kẽ Cajal

Right lateral decubitus Tư thế nằm nghiêng phải .

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Khuyến cáo thời gian nhịn ăn uống trước phẫu thuật 10

Bảng 2.1: Bảng số ngẫu nhiên 28

Bảng 2.2: Bảng phân phối ngẫu nhiên 29

Bảng 3.1: Đặc điểm người bệnh của 2 nhóm trong nghiên cứu 33

Bảng 3.2: Các loại phẫu thuật được thực hiện ở 2 nhóm 35

Bảng 3.3: Đặc điểm dịch tồn lưu dạ dày của 2 nhóm 36

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa thời gian nhịn ăn và thể tích dịch tồn lưu 38

Bảng 3.5: Các yếu tố ảnh hưởng đến tính chất dịch tồn lưu 38

Bảng 3.6: Mức độ khát của hai nhóm theo thang điểm VAS 39

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa thời gian nhịn ăn uống và mức độ khát nước 40Bảng 4.1: So sánh dịch tồn lưu dạ dày với các nghiên cứu 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các vị trí đầu dò khảo sát hình ảnh dạ dày 11

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang hang vị 11

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày trống 12

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa dịch trong 13

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa thức ăn đặc 13

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: So sánh thể tích tồn lưu dạ dày giữa 2 nhóm 37Sơ đồ 3.1: Lưu đồ nghiên cứu 32

MỞ ĐẦU

Chậm làm trống dạ dày dẫn đến dạ dày đầy, khiến cho người bệnh phải đốimặt với nguy cơ hít sặc các chất tồn lưu trong dạ dày khi tiến hành gây mê.1Người bệnh bị hít sặc có thể có triệu chứng thoáng qua nhưng cũng có thểdiễn tiến nặng đến viêm phổi, giảm oxy máu, thở máy kéo dài và nguy cơ tửvong lên đến 5%, góp phần khoảng 10% đến 30% vào các trường hợp tử vongliên quan đến gây mê, nhiều hơn cả so với việc đặt nội khí quản hay thông khíthất bại.2-5

Người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được biết là có nguy cơ chậm làm trốngdạ dày.6,7 Tuy nhiên, tình trạng chậm làm trống dạ dày và ảnh hưởng của nólên thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnh ĐTĐ vẫn còn tranh cãi Năm 2018,Sharma thực hiện nghiên cứu trên 100 người bệnh được phẫu thuật chươngtrình, trong đó có 57 người bệnh ĐTĐ típ 2 Tất cả người bệnh được nhịn ănuống ít nhất 6 giờ qua đêm và được siêu âm dạ dày trước khi khởi mê Khiphân tích dưới nhóm, tác giả cho thấy thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnhĐTĐ là tương tự so với người khỏe mạnh (57,2 ± 60,5 ml so với 50,9 ± 44,2ml; p = 0,64), tỷ lệ thể tích tồn lưu dạ dày > 1,5 ml/kg cũng tương tự nhau ở 2nhóm (16% so với 20%; p > 0,05).8 Một nghiên cứu khác của tác giả Jellish,năm 2005, so sánh thể tích tồn lưu dạ dày của 100 người bệnh ĐTĐ bao gồmtíp 2 và típ 1 với 20 người bệnh không bị ĐTĐ Sau khi nhịn ăn uống quađêm ít nhất 6 giờ, tất cả người bệnh được hút dịch tồn lưu dạ dày bằngphương pháp hút qua ống thông mũi dạ dày sau khi khởi mê Tác giả cũngcho thấy thể tích tồn lưu dạ dày là tương tự nhau giữa các nhóm (8,0 ± 2,6 ml;9,6 ± 4,1 ml; 17,7 ± 2,5 ml; p > 0,05).9 Ngược lại, năm 2019, Zhou thực hiệnnghiên cứu trên 102 người bệnh được lên lịch phẫu thuật chương trình, trongđó 52 người bệnh ĐTĐ típ 2 và 50 người bệnh không ĐTĐ Sau khi được .

nhịn ăn uống ít nhất 10 giờ qua đêm, người bệnh được ngẫu nhiên để uốngnước trong hoặc ăn bữa ăn nhẹ đã được định chuẩn, sau đó tất cả được siêuâm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày 2 giờ sau uống nước trong và 6 giờ saubữa ăn nhẹ Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dạ đầy ở người bệnh ĐTĐ cao hơn có ýnghĩa so với nhóm chứng (48,1% so với 8%, p < 0,001) Khi phân tích nhómĐTĐ, tỷ lệ dạ dày đầy ở nhóm uống dịch trong và nhóm ăn bữa ăn nhẹ lầnlượt là 44% và 51,9%, thời gian làm trống dạ dày của 2 nhóm lần lượt là146,5 phút và 426,5 phút.10 Tại Việt Nam, Thân Hoàng An thực hiện nghiêncứu nhằm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnh có bệnh lí mạn tính,trong đó 47 người bệnh ĐTĐ, cho thấy thời gian nhịn ăn uống trước mổ trungbình kéo dài > 12 giờ và thể tích tồn lưu dạ dày là 61,3 ± 13,6 ml, trong đó 11(23,4%) người bệnh có nguy cơ cao hít sặc (> 1,5 ml/kg), tuy nhiên không ghinhận trường hợp hít sặc nào.11

Hiện nay, người bệnh ĐTĐ vẫn áp dụng chung các hướng dẫn nhịn ănuống trước mổ như người khỏe mạnh, trong đó người bệnh có thể uống dịchtrong đến 2 giờ trước mổ.12

Vậy việc uống nước trong đến 2 giờ trước mổ cólàm tăng thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnh ĐTĐ hay không? Với giảthuyết rằng việc uống nước trong đến 2 giờ trước mổ không làm tăng đáng kểthể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnh ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu“Đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnh đái tháo đường sau uống nướctrong 2 giờ trước mổ” với các mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh thể tích tồn lưu dạ dày trước mổ giữa nhóm uống 200 ml nướctrong đến 2 giờ trước mổ và nhóm nhịn ăn uống hoàn toàn ≥ 8 giờ.2 Đánh giá cảm giác khát của người bệnh trước và sau mổ ở 2 nhóm.

1.1.1 Các yếu tố điều hòa làm trống dạ dày

Cho đến nay, người ta đã công nhận rằng làm trống dạ dày phụ thuộc vàosự phối hợp hoạt động của phần gần và phần xa của dạ dày, môn vị và đoạnđầu của ruột non Giữa các bữa ăn, nhu động dạ dày trải qua một mô hình cótính chất chu kì, được gọi là “phức hợp vận động di chuyển” Phức hợp nàybao gồm phase I (vận động im lặng, khoảng 40 phút), phase II (co bóp khôngđều, khoảng 50 phút), phase III (co bóp đều đặn 3 lần/phút, khoảng 5-10phút) Những hạt thức ăn đặc, lớn, không tiêu sẽ được đẩy xuống tá tràngtrong phase III Theo đó, sự mất hoặc rối loạn pha III sẽ dẫn đến tình trạng dạdày “bezoat”.14

Ngay sau bữa ăn, nhu động lúc đói sẽ chuyển sang mô hình sau ăn với sựco bóp không đều của hang vị cùng với tăng trương lực và áp lực của mônvị.15 Ban đầu, phần gần dạ dày thư giãn để chứa thức ăn, trong khi đó hang vịnghiền thức ăn đặc thành những hạt có kích thước < 2 mm và đẩy chúngxuống tá tràng chống lại sức cản của môn vị Sự co bóp của hang vị và môn vịđược kiểm soát bởi sóng điện chậm do các tế bào kẽ Cajal (ICC) tạo ra Cácchất dinh dưỡng trong dạ dày được làm trống với tốc độ khoảng 1-4 .

kcal/phút, là kết quả của sự tương tác với các receptor ở ruột non tạo ra cácđáp ứng thần kinh thể dịch ức chế, thông qua các chất như cholecystokinin(CKK), glucagon - like peptid - 1(GLP-1), peptide YY (PYY), phụ thuộc vàochiều dài và vùng ruột non được tiếp xúc Thức ăn đặc nhìn chung được làmtrống theo mô hình tuyến tính sau phase trễ ban đầu, trong khi sự làm trốngdịch thường không trải qua phase trễ mà bắt đầu chậm với mô hình hàm sốmũ đến mô hình tuyến tính khi lượng calor tăng lên Phase trễ phản ánh thờigian cần thiết để tái phân bố thức ăn từ phần gần đến phần xa của dạ dày vàhang vị nghiền thành những hạt thức ăn nhỏ 14.

1.1.2 Đái tháo đường và những thay đổi trong điều hòa làm trống dạ dày

Đái tháo đường ảnh hưởng đến khoảng 420 triệu người trên thế giới.16

Chiếm khoảng 20-40% dân số phẫu thuật với tỷ lệ cao nhất được báo cáotrong nhóm dân số phẫu thuật điều trị béo phì.17 Đái tháo đường liên quan đếnnguy cơ cao của các biến chứng chu phẫu, kéo dài thời gian nằm viện và tửvong.18 Là một trong những nguyên nhân của tình trạng chậm làm trống dạdày, những thay đổi trong cơ chế điều hòa làm trống dạ dày ở người bệnhĐTĐ là phức tạp và đa yếu tố Những yếu tố đã được thiết lập dựa trên các cơsở khác nhau bao gồm:

Thứ nhất, sự giống nhau trong triệu chứng của đường tiêu hóa ở nhữngngười bệnh đã cắt thần kinh phế vị dạ dày và người bệnh ĐTĐ lâu năm đãđưa đến khái niệm tổn thương thần kinh phế vị không hồi phục khả năng lànguyên nhân của những rối loạn làm trống dạ dày.

Thứ hai, những hiểu biết gần đây thu được từ mô hình động vật và trênngười đã cho thấy một bức tranh bệnh lý không đồng nhất, với những bấtthường trong nhiều loại tế bào tương tác, bao gồm giảm số lượng ICC, thiếuhụt sự dẫn truyền ức chế, giảm số lượng tế bào thần kinh tự động bên ngoài

dạ dày, xơ hóa cơ trơn và bất thường chức năng của tế bào miễn dịch Trongđó, rối loạn hoặc mất chứng năng của ICC có lẽ là trung tâm bệnh sinh củachậm làm trống dạ dày ở người bệnh ĐTĐ Ngoài ra, còn có sự góp phần củaviệc giảm biểu hiện enzym tổng hợp NO thần kinh (nNOs), một chất dẫntruyền thần kinh ruột quan trọng, có lẽ bởi những sản phẩm glycat bền vững,và sự giảm Hem-oxygenase-1, một enzym làm tăng lượng CO có tác dụngbảo vệ ICC từ các stress oxy hóa Tất cả các yếu tố trên có thể dẫn đến mất sựphối hợp vận động giữa phần gần dạ dày, hang vị, môn vị và ruột non.

Thứ ba, bằng cách sử dụng kĩ thuật “clamp” glucose, làm thay đổi đườngmáu một cách cấp tính đã ảnh hưởng đáng kể đến việc làm trống dạ dày ở cảngười khỏe mạnh và người bệnh ĐTĐ, với ngưỡng >15mmol/L đã làm chậmviệc làm trống dịch và pha trễ của thức ăn đặc Cơ chế của việc tăng đườngmáu cấp tính đến làm trống dạ dày bao gồm: ức chế sự co bóp của hang vị,tăng sự co bóp của môn vị, thư giãn phần gần và rối loạn nhịp điện học củacủa dạ dày Trong khi đó, mối liên quan giữa tăng đường huyết kéo dài vàchậm làm trống dạ dày là không rõ ràng.14

1.2 Lợi ích và thách thức của việc uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ1.2.1 Uống nước đường trước mổ - một thành tố của chương trình ERAS

Hầu hết các chương trình ERAS trên các loại phẫu thuật khác nhau đều tậptrung một điểm chung là giảm thiểu stress phẫu thuật và cải thiện đáp ứng vớistress Bằng cách duy trì cân bằng nội môi, người bệnh tránh được tình trạngdị hóa với hậu quả của nó là mất protein, mất sức cơ và rối loạn chức năng tếbào Việc giảm đề kháng insulin thúc đẩy chức năng tế bào tương thích vớitình trạng tổn thương mô.19,20 Để cải thiện tình trạng đề kháng insulin sauphẫu thuật ở người bệnh không bị ĐTĐ, tổ chức ERAS và Hiệp hội dinhdưỡng và chuyển hóa lâm sàng châu Âu (ASPEN) đã khuyến cáo chiến lược .

dinh dưỡng như rút ngắn giai đoạn nhịn ăn uống và uống nước đường trướcphẫu thuật 17

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy được vai trò của uống nước đường trướcphẫu thuật Bốn phân tích gộp bao gồm các loại phẫu thuật khác nhau đã báocáo rằng việc uống đường trước phẫu thuật cải thiện đáng kể tình trạng đềkháng insulin sau phẫu thuật, chủ yếu ở người bệnh không bị ĐTĐ Trong đó,2 nghiên cứu còn cho biết rằng những người trải qua cuộc phẫu thuật lớn cógiảm thời gian nằm viện, mặc dù ít nhưng có ý nghĩa thống kê (0,7-1,1 ngày).

Tuy nhiên những lợi ích được đề cập ở trên liệu có áp dụng một cách antoàn trên người bệnh ĐTĐ hay không vẫn còn tranh cãi 17

1.2.2 Những thách thức đối với người bệnh đái tháo đường

Việc thực hành uống nước đường ở người bệnh ĐTĐ vẫn còn tranh cãi domột số bận tâm về lý thuyết và lo lắng về mặt thực hành Đầu tiên, ngườibệnh ĐTĐ có thể có chậm làm trống dạ dày, liệu những thức uống chứađường có bị giữ lại trong dạ dày lâu hơn và tăng nguy cơ hít sặc Thứ hai,người bệnh ĐTĐ trải qua đáp ứng đường huyết mạnh mẽ hơn so với ngườibình thường khi uống nước đường, do đó người ta lo lắng rằng đường huyếtsẽ tăng suốt giai đoạn phẫu thuật Điều này dẫn đến điều bận tâm thứ ba là kếtcục chu phẫu xấu hơn ở người bệnh ĐTĐ.

Hiện nay, hầu hết các hướng dẫn tuyên bố rằng việc uống nước đườngtrước phẫu thuật ở người bệnh ĐTĐ là thiếu dữ liệu ủng hộ.17

Tuy nhiên, vẫncó nhiều nghiên cứu cho thấy những kết quả khả quan như được trình bàytrong phần “Tổng quan nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam”.

1.2.3 Những lợi ích của việc uống nước trong đến 2 giờ trước mổ

Nhịn ăn uống kéo dài trước mổ đặt người bệnh vào trạng thái dị hóa, làmnặng thêm đáp ứng của người bệnh với chấn thương do phẫu thuật.25 Việc

uống dịch trong đơn thuần sẽ không mang lại những hiệu quả về mặt chuyểnhóa như dung dịch CHO, hoặc dung dịch không đủ hàm lượng CHO cũngkhông mang lại hiệu quả một cách đầy đủ.26 Tuy nhiên việc uống dịch trongđơn thuần cho thấy hiệu quả trong việc giảm cảm giác khát và cải thiện sự hàilòng của người bệnh so với việc nhịn ăn uống kéo dài trước mổ Một nghiêncứu RCT bao gồm 252 người bệnh trải qua phẫu thuật ổ bụng được chia ngẫunhiên thành 3 nhóm: nhịn ăn qua đêm, giả dược, dung dịch chứa CHO Cảnhóm CHO và nhóm giả được đều cho thấy giảm cảm giác khát, trong khi đónhóm nhịn ăn qua đêm cho thấy mất khả năng tập trung, tăng cảm giác khóchịu, cảm giác đói và khát.27

1.3 Nguy cơ hít sặc ở người bệnh đái tháo đường

1.3.1 Tại sao người bệnh đái tháo đường cần được quan tâm

Đái tháo đường ảnh hưởng đến 10-15% dân số được phẫu thuật trên toànthế giới và dự kiến sẽ tăng trong vài thập kỉ tiếp theo Hiện nay, trên toàn thếgiới có hơn 422 triệu dân bị ĐTĐ Người ta dự tính rằng đến năm 2050, mộtphần ba dân số sẽ bị ĐTĐ và hơn một nửa dân số ĐTĐ sẽ trải qua ít nhất mộtphẫu thuật trong đời.28 Với nguy cơ chậm làm trống dạ dày và tần suất mắcbệnh cao, người bệnh ĐTĐ cần được quan tâm và nghiên cứu.

1.3.2 Nguy cơ và tỷ lệ hít sặc chu phẫu ở người bệnh đái tháo đường

Hít sặc chu phẫu, một biến chứng mặc dù ít gặp nhưng để lại hậu quảnghiêm trọng Tỉ lệ nói chung rất khác nhau, dao động trong khoảng từ 0,1%đến 19% tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, các yếu tố phẫu thuật khácnhau và không thay đổi trong vài thập kỉ qua.5

Tuy nhiên tỷ lệ hít sặc chuphẫu ở dân số ĐTĐ chưa thật sự rõ ràng Những nghiên cứu liên quan đếntình trạng chậm làm trống dạ dày và đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở ngườibệnh ĐTĐ đã không ghi nhận các trường hợp hít sặc, hoặc tần suất quá thấp .

để ghi nhận một trường hợp hít sặc so với cỡ mẫu của nghiên cứu Thay vàođó, các nghiên cứu sử dụng tình trạng dạ dày đầy như một yếu tố nguy cơ caocủa hít sặc, vì thiết kế nghiên cứu và định nghĩa biến số khác nhau mà tỉ lệ rấtkhác nhau và không thống nhất giữa các nghiên cứu.28

Tại Việt Nam, rất ít nghiên cứu nhằm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày và tỷlệ hít sặc chu phẫu ở người bệnh ĐTĐ Hầu hết các nghiên cứu được tiếnhành trên nhóm dân số chung Nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ trên 144người bệnh nội soi phẫu thuật ổ bụng chưa ghi nhận biến chứng hít sặc nào.29

Nghiên cứu của Phạm Đức Huấn ghi nhận 1/84 trường hợp tử vong do tràongược thực quản-dạ dày khi khởi mê cắt túi mật viêm ở người bệnh đã phẫuthuật điều trị ung thư thực quản.30 Và nhiều nghiên cứu khác cũng được tiếnhành trên nhóm dân số chung trong phẫu thuật chương trình, cũng chưa ghibất kỳ trường hợp hít sặc nào.11,31,32

1.4 Ứng dụng siêu âm đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày1.4.1 Các phương pháp đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày

Hiện nay có nhiều phương pháp để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày Bêncạnh việc mặc định dạ dày đã được làm trống bằng cách dựa vào thời gianhoạt động sinh lí của dạ dày như vẫn đang được áp dụng trên lâm sàng ( Bảng1.1), có thể hút ngược ống thông mũi dạ dày Tuy nhiên đây là một thủ thuậtxâm lấn, gây khó chịu cho người bệnh và việc hút qua ống thông mũi dạ dàynhư vậy có thể không chính xác, hơn nữa không phải phẫu thuật nào cũng cầnđặt ống thông dạ dày nên ít được sử dụng Một nghiên cứu đã cho thấy việchút dịch dạ dày qua ống thông mũi dạ dày chỉ hút được 53,3% thành phầndịch dạ dày, tỷ lệ này thay đổi từ 19,4% đến 81,7%, đặc biệt khi dạ dày chứadịch đặc việc hút qua ống thông mũi dạ dày sẽ gặp khó khăn.33

Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn thông qua sự kết hợp chất đồng vị phóngxạ (technetium-99m pertechnetate-99mTcPO4-) với chụp cắt lớp vi tính tạohình không gian ba chiều không chỉ cho phép đánh giá thể tích dạ mày mà kỹthuật này còn cho phép khảo sát được hoạt động co bóp của dạ dày Tuy nhiênkỹ thuật này còn nhiều hạn chế do liên quan đến chất phóng xạ, quá trìnhkhảo sát chỉ thực hiện được trong thời gian ngắn, thông tin về hình ảnh khảosát còn hạn chế với trình độ và kĩ thuật hiện tại.34

Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn Hìnhảnh thu được từ cộng hưởng từ sắc nét và có độ chính xác cao và do không sửdụng tia xạ nên cộng hưởng từ là một kĩ thuật tương đối an toàn Cộng hưởngtừ thông qua việc dựng hình không gian ba chiều không chỉ giúp khảo sát tốtdạ dày mà còn đánh giá được một phần chức năng thông qua việc đánh giávận động của cơ dạ dày, quá trình làm trống và phân bố thức ăn trong dạ dày.Ngày nay, để đánh giá hoạt động của hệ tiêu hóa, cộng hưởng từ đã được ứngdụng để đánh giá vận động của hang vị và theo dõi quá trình làm trống dạ dàyở người bệnh ĐTĐ hay béo phì.35,36

Cộng hưởng từ cho hình ảnh khảo sátdạdày tốt, tuy nhiên vẫn chưa được sử dụng rộng rãi do tồn tại nhiều hạn chếnhư không có sẵn tại một số cơ sở thực hành, không phù hợp cho người bệnhcó dụng cụ cấy ghép kim loại; tính cơ động kém và chi phí cao.

Hiện nay, với sự phát triển của kĩ thuật siêu âm đặc biệt là trong chuyênngành Gây mê hồi sức Siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu dụng bởitính gần gũi, không xâm lấn, khả năng lặp lại và chi phí thấp của nó Và làcông cụ đáng tin cậy để đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày, có thể bằng phươngpháp định tính hoặc định lượng thông qua đo diện tích mặt phẳng cắt nganghang vị, đặc biệt trong tư thế nằm nghiêng phải.37

.

Bảng 1.1: Khuyến cáo thời gian nhịn ăn uống trước phẫu thuật

“Nguồn Lưu Ngân Tâm, 2022”38

1.4.2 Ứng dụng siêu âm trong đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày1.4.2.1 Vị trí và tư thế khảo sát

Trên siêu âm ta có thể khảo sát được đáy vị, thân vị và hang vị Tuy nhiên,một số nghiên cứu đề nghị rằng hang vị là phần dạ dày dễ khảo sát nhất trênsiêu âm Hang vị nằm nông, giữa thùy trái gan ở phía trước và tụy ở phía sau,trong mặt phẳng giữa hoặc cạnh giữa ở vùng thượng vị Các cấu trúc mạchmáu quan trọng như động mạch hoặc tĩnh mạch chủ dưới và động mạch hoặctĩnh mạch mạc treo tràng trên được sử dụng để chuẩn hóa mặt cắt ngang hangvị Hơn nữa, thông qua hang vị ta có thể ước tính được thể tích cũng như phảnánh một cách tổng thể các chất chứa trong dạ dày tại thời điểm khảo sát.5 Vịtrí đặt đầu dò siêu âm và các cấu trúc liên quan được minh họa trong hình 1.1và hình 1.2.

Hình 1.1: Các vị trí đầu dò khảo sát hình ảnh dạ dày

(a) Hang vị, (b) Thân vị, (c) Đáy vị“Nguồn Perlas, 2014”5

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang hang vị

(A) Hang vị, (L) gan, (P) Tụy, (Ao) ĐMCB, (SMA) ĐMMTTT“Nguồn Cubillos, 2012”39

Hầu hết các tác giả báo cáo mối tương quan tuyến tính giữa CSA hang vịvà thể tích chất chứa trong dạ dày với r = 0,6 – 0,9 Ba nghiên cứu đã so sánhtrực tiếp độ mạnh của mối tương quan này ở các tư thế khảo sát khác nhau. .

Tất cả kết luận rằng CSA hang vị được đo trong tư thế nằm nghiêng phảitương quan mạnh nhất với thể tích chất chứa trong dạ dày.37,40,41

1.4.2.2 Siêu âm hang vị giúp khảo sát tính chất dịch dạ dày

Hình ảnh mặt cắt ngang hang vị sẽ khác nhau trong từng tình huống nhưkhi đói, sau khi uống dịch trong, uống sữa hoặc ăn thức ăn đặc Trong đó, siêuâm dạ dày trống cho hình ảnh hang vị nhỏ, dẹt hoặc tròn (hình ảnh mắt bò),thành dày, lớp cơ giảm âm chiếm ưu thế; không thấy hoặc rất ít dịch giảm âm(Hình 1.3) Trường hợp dạ dày chứa dịch trong, siêu âm cho hình ảnh hang vịgiãn, thành mỏng; dịch dạ dày giảm hoặc trống âm (Hình 1.4) và khi dạ dàychứa dịch đặc cho thấy hình ảnh hang vị tròn, giãn to, thành mỏng, dịch dạdày tăng âm không đồng nhất, hình ảnh kính mờ (Hình 1.5).

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày trống

G: Thùy gan trái; ĐMMTTT: Động mạch mạc treo tràng trên;ĐMC: Độngmạch chủ bụng

“Nguồn Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhân dân Gia Định”

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa dịch trong.

G: Thùy gan trái; ĐMC: Động mạch chủ bụng

“Nguồn Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhân dân Gia Định”

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm hang vị khi dạ dày chứa thức ăn đặc

G: Thùy gan trái; ĐMMTTT: Động mạch mạc treo tràng trên; ĐMC: Độngmạch chủ bụng

“Nguồn Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhân dân Gia Định”

.

1.4.2.3 Ước tính thể tích tồn lưu từ diện tích mặt cắt ngang hang vị

Hiện nay có 2 công thức được sử dụng rộng rãi để ước tính thể tích dạ dày,xuất phát từ 2 nghiên cứu của tác giả Bouvet và Perlas.42,43 Nghiên cứu củaPerlas thực hiện trên 108 người bệnh người lớn, với thể tích dạ dày được hútqua nội soi là tiêu chuẩn tham chiếu, tác giả đã đưa ra công thức ước tính thểtích dạ dày dựa vào diện tích mặt cắt ngang hang vị như sau:

 GV (ml) = 27 + 14,6 x CSA (nghiêng phải) – 1,28 x tuổi CSA = (AP x CC x 𝜋)/4 (𝑐𝑚2)

AP = đường kính trước sau của hang vị (cm)CC = đường kính trên dưới của hang vị (cm)

Công thức trên có nhiều ưu điểm hơn so với công thức của tác giả Bouvet,được xây dựng dựa trên mô hình có hệ số tương quan mạnh hơn (r = 0,86 sovới 0,72), độ chính xác cao với chênh lệch trung bình giữa thể tích ước tính vàthể tích đo được là 6 ml Có thể áp dụng ở người lớn, không có thai, BMI lênđến 40 kg/m2

và thể tích ước đoán tối đa lên đến 500ml Tuy nhiên, để đảmbảo được độ chính xác một số lưu ý cần được đảm bảo: vị trí đầu dò đặt ở mặtphẳng đứng dọc và người bệnh trong tư thế nằm nghiêng phải; thực hiện đolúc hang vị không co bóp và đo từ thanh mạc đến thanh mạc.5

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm đánh giá thể tíchtồn lưu dạ dày cũng như tính an toàn của việc uống dịch trong đến 2 giờ trướcmổ ở người bệnh ĐTĐ Năm 2020, Reed thực hiện nghiên cứu trên 40 ngườibệnh ĐTĐ típ 2 được lên lịch để thực hiện các phẫu thuât hoặc thủ thuật.Nghiên cứu khảo sát mức độ kiểm soát đường huyết, chế độ nhịn ăn uống và

đánh giá thể tích dịch tồn lưu dạ dày bằng siêu âm hang vị dạ dày trước mổ.Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn người bệnh có chỉ số HbA1C > 7% vàhầu hết được hướng dẫn nhịn ăn uống hoàn toàn qua đêm (92,5%) thay vì ápdụng hướng dẫn nhịn ăn uống trước phẫu thuật của ASA bởi nhiều lý do,trong đó có lý do liên quan đến nguy cơ hít sặc lúc khởi mê (22,5%) Nghiêncứu cũng cho thấy rằng, hầu hết người bệnh ĐTĐ típ 2 có dịch tồn lưu trongdạ dày (60%, n= 24) và thể tích tồn lưu dạ dày trung bình trong số này là 23,8± 16,4 ml Nghiên cứu cũng phát hiện 2 trường hợp dạ dày chứa dịch đặc(5%), tuy nhiên tất cả trường hợp có dịch tồn lưu dạ dày đều < 1,5 ml/kg vàsự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ngoài ra khi khảo sát các yếu tốliên quan đến thể tích tồn lưu dạ dày, nghiên cứu đã chỉ ra có sự liên quangiữa HbA1C và thể tích tồn lưu dạ dày, cụ thể nhóm có chỉ số HbA1C > 7%có thể tích tồn lưu dạ dày lớn hơn so với nhóm có chỉ số HbA1C ≤ 7%, p =0,002.44

Năm 2020, Garg và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 53 người bệnh ĐTĐ(18 ĐTĐ típ 1, 35 ĐTĐ típ 2) và 50 người bệnh không mắc ĐTĐ Trong đó,thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình là 6,6 năm và HbA1C trung bình khoảng7,64% Thời gian nhịn ăn uống của nhóm ĐTĐ và nhóm chứng là tương tựnhau khoảng 10 giờ Người bệnh được siêu âm dạ dày trước khi khởi mê bởimột bác sĩ được làm mù phân nhóm của người bệnh Kết quả nghiên cứu chothấy, không có sự khác biệt về phân độ định tính dạ dày dưới siêu âm, tuynhiên tỷ lệ dạ dày độ 2 (dịch tồn lưu dạ dày nhìn thấy ở cả tư thế nằm ngửa vànghiêng phải) ở nhóm ĐTĐ là 35,8% cao hơn so với nhóm chứng 20% (p =0,07) Khi được đo định lượng, thể tích dịch tồn lưu dạ dày ở nhóm ĐTĐ là9,2 ± 25,7 ml cao hơn có ý nghĩa so với 4,2 ± 22,2 ml ở nhóm chứng (p =0,001) Nghiên cứu cho biết thêm, thể tích dịch tồn lưu tối đa ở nhóm ĐTĐ là67,3 ml Tuy nghiên tác giả cũng trình bày một số hạn chế có thể ảnh hưởng .

đến kết quả như chưa định chuẩn cụ thể được bữa ăn cuối và mức độ stresskhác nhau của các loại phẫu thuật khác nhau có thể ảnh hưởng đến việc làmtrống dạ dày.45

Một nghiên cứu khác của Zhou và cộng sự (2019), thực hiện trên 52 ngườibệnh ĐTĐ típ 2 và 50 người bệnh không mắc ĐTĐ, sau khi nhịn ăn uống quađêm > 10h, tất cả người bệnh mỗi nhóm được lựa chọn ngẫu nhiên để uốngdịch trong hoặc ăn bữa ăn nhẹ, siêu âm được sử dụng để đánh giá tình trạngdạ dày 2 giờ sau uống dịch trong và 6 giờ sau bữa ăn nhẹ Kết quả cho thấy,gần một nửa người bệnh ở nhóm ĐTĐ với thời gian phát hiện ĐTĐ khoảng 6năm có dạ dày đầy mặc dù tuân thủ các hướng dẫn nhịn ăn của ASA, nhiềuhơn đáng kể so với nhóm chứng (48,1% so với 8,0%; p < 0,001) Thời gianlàm trống dạ dày cũng kéo dài hơn ở nhóm ĐTĐ (146,5 ± 40,9 so với 124,5 ±10,7 phút, sau uống dịch trong, p = 0,014; 426,5 ± 45,25 so với 370,7 ± 53,97phút, sau bữa ăn nhẹ, p = 0,042) Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấykhông có mối liên quan giữa HbA1C hoặc glucose máu đói với tình trạngchậm làm trống dạ dày Tuy nhiên có mối liên quan giữa bệnh lý võng mạcĐTĐ và dạ dày đầy (OR = 4,83; p = 0,01).10

Trong nghiên cứu, tác giả địnhnghĩa dạ dày đầy khi siêu âm quan sát thấy dịch ở cả 2 tư thế nằm ngửa vànghiêng phải thay vì đo định lượng, điều này có thể làm tăng tỷ lệ dạ dày đầyso với các nghiên cứu khác Ngoài ra, người bệnh được siêu âm tại trại thay vìtại phòng mổ ngay trước khi khởi mê nên việc áp dụng các kết quả nghiêncứu cần cân nhắc.

Khác với các thiết kê nghiên cứu trên, Sabry và cộng sự thực hiện nghiêncứu với cỡ mẫu 50, người bệnh được chia thành 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐsau khi được đưa vào nghiên cứu theo tỷ lệ 1:1 Tất cả người bệnh được nhịnăn uống qua đêm ít nhất 8 giờ sau bữa ăn được định chuẩn (200ml sữa, 50gram phô mai trắng, 120 gram bánh mì) Trước khi khởi mê, người bệnh được

siêu âm đánh giá dịch tồn lưu dạ dày, sau đó được đặt sonde dạ dày để hútkiểm tra sau khi đã được đặt nội khí quản Kết quả nghiên cứu cho thấy, thểtích dịch tồn lưu dạ dày ở tư thế nằm ngửa và nghiêng phải ở nhóm ĐTĐ đềulớn hơn đáng kể so với nhóm chứng Thể tích dịch tồn lưu được hút qua sondecũng lớn hơn có ý nghĩa (150 ml so với 75 ml; p < 0,001) Tỷ lệ dạ dày đầy ởnhóm ĐTĐ cao gấp 3 lần so với nhóm chứng (60% so với 20%; p = 0,009).Kết quả cũng cho thấy có mối tương quan mạnh giữa thể tích dịch tồn lưu dạdày được hút qua sonde và được ước tính bởi siêu âm ( r > 0,9) Tuy nhiên,nghiên cứu đã không thể hiện được mức độ kiểm soát đường huyết trước mổcũng như thời gian nhịn ăn uống cụ thể ở 2 nhóm.46

Năm 2018, Sharma thực hiện nghiên cứu trên 100 người bệnh được lên lịchphẫu thuật chương trình, trong đó có 57 trường hợp ĐTĐ típ 2, siêu âm dạdày được thực hiện tại phòng tiền phẫu sau khoảng thời gian nhịn ăn ít nhất 6giờ Kết quả nghiên cứu cho thấy, phần lớn người bệnh phải nhịn ăn uống kéodài trước mổ, cụ thể 70% người bệnh có khoảng thời gian nhịn trước mổ là 10- 15 giờ và 2% người bệnh có thời gian nhịn kéo dài đến 15 giờ Thể tích tồnlưu dạ dày có sự khác biệt đáng kể giữa tư thế nằm ngửa và tư thế nằmnghiêng phải, với thể tích tồn lưu lần lượt là 25,5 ± 37,3 ml và 51,7 ± 48,3 ml,p = 0,001 Nghiên cứu cũng ghi nhận 06 trường hợp chiếm 6% dạ dày chứadịch đặc và 16 trường hợp chiếm 16% có dịch tồn lưu dạ dày > 1,5 ml/kg,trong đó phần lớn người bệnh có các bệnh lý kèm theo có thể ảnh hưởng đếnviệc làm trống dạ dày như ĐTĐ, suy thận và béo phì Khi phân tích dướinhóm, kết quả cho thấy diện tích mặt cắt ngang hang vị (CSA) ở nhóm ĐTĐtăng đáng kể so với nhóm không ĐTĐ, mặc dù khoảng thời gian nhịn khôngcó sự khác biệt có ý nghĩa, 7,05 ± 4,35 cm2 so với 4,2 ± 2,2 cm2, p = 0,007.Tuy nhiên, thể tích dịch tồn lưu dạ dày giữa 2 nhóm là tương tự nhau, 57,2 ±60,5 ml so với 50,9 ± 44,2 ml, p = 0,64 Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ thể .

tích tồn lưu dạ dày > 1,5 ml/kg không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm,16% so với 20 %, p > 0,05 và tỷ lệ dạ dày chứa dịch đặc cũng tương tự nhaugiữa 2 nhóm, 7% so với 5%, p > 0,05 Nghiên cứu đã kết luận rằng khoảngthời gian nhịn ăn 6 -10 giờ trước mổ không đảm bảo làm trống dạ dày kể cảngười bệnh khỏe mạnh, các bệnh lý kèm theo như ĐTĐ, béo phì, suy thận cólẽ làm tăng nguy cơ của đối diện với dạ dày đầy khi khởi mê Tuy nhiên, mộtngười bệnh có thể mắc nhiều bệnh nền tại thời điểm phẫu thuật nên mức độảnh hưởng của từng bệnh lên thể tích tồn lưu dạ dày thực sự chưa được làm rõtrong nghiên cứu của tác giả Ngoài ra, nghiên cứu cũng chưa khảo sát đượctính chất của bữa ăn cuối.8

Năm 2005, Jellish thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả củametoclopramide lên thể tích tồn lưu dạ dày trên người bệnh đái tháo đườngđược phẫu thuật chương trình Nghiên cứu được thực hiện trên 125 ngườibệnh, được chia thành 3 nhóm là nhóm không bị ĐTĐ, nhóm ĐTĐ típ 2 vàĐTĐ típ 1 Sáng ngày phẫu thuật, sau khoảng thời gian nhịn ít nhất 8 giờ,người bệnh được ngẫu nhiên để được tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý hoặc10 mg metoclopramide với cùng thể tích tại phòng tiền phẫu, sau đó ngườibệnh được đưa vào phòng mổ để gây mê Sau khởi mê người bệnh được đặtống thông dạ dày để hút dịch dạ dày Kết quả nghiên cứu cho thấy, chỉ sốHbA1C, đường huyết mao mạch trước mổ của nhóm ĐTĐ típ 2 và típ1 lầnlượt là 9,2 ± 2,0%, 144,1 ± 51,0 mg/dl và 11,2 ± 3,0%, 172,7 ± 62,5 mg/dl.Thể tích tồn lưu dạ dày được hút qua ống thông dạ dày là tương tự nhau giữa3 nhóm trên (8,0 ± 2,6 ml so với 9,6 ± 4,1 ml so với 17,7 ± 2,5 ml) Khi đượcphân tầng, phân tích dưới nhóm, kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm ĐTĐkiểm soát kém tức HbA1C > 9% bất kể típ có thể tích tồn lưu dạ dày khôngkhác biệt so với nhóm HbA1C ≤ 9%, 16,2 ± 3,6 ml so với 10,8 ± 3,2 ml, p <0,05).9

Đối với việc uống dịch trong chứa CHO trước mổ, 2 nghiên cứu đã đánhgiá tốc độ làm trống dạ dày sau uống nước đường ở người bệnh ĐTĐ.Gustafsson và cộng sự, đánh giá tốc độ làm trống dạ dày sau uống 400ml thứcuống chứa 50g đường ở người bệnh ĐTĐ típ 2 kiểm soát tốt (n = 25, HbA1c= 6,2 ± 0,2%) không phẫu thuật và so sánh với nhóm chứng không bị ĐTĐ (n= 10) Trong khi, việc làm trống dạ dày ở nhóm ĐTĐ có phần nhanh hơn, tácgiả đã kết luận người bệnh ĐTĐ típ 2 không có dấu hiệu chậm làm trống dạdày.47 Một nghiên cứu nhỏ hơn, trên 8 người bệnh đề kháng insulin và 26người bệnh không đề kháng insulin, đã báo cáo không có sự khác biệt về thểtích dịch tồn lưu dạ dày giữa 2 nhóm sau uống 100 g đường đêm trước phẫuthuật và 50 g vào thời điểm 2 giờ trước phẫu thuật.48

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt nam

Tại Việt Nam, rất ít nghiên cứu đánh giá thể tích tồn lưu dạ dày ở ngườibệnh ĐTĐ và ĐTĐ gần như là tiêu chí loại của hầu hết các nghiên cứu.

Năm 2019, Đỗ Nguyễn Trọng Nhân thực hiện nghiên cứu trên người bệnhcắt túi mật nội soi chương trình, nhóm can thiệp uống 400ml maltodextrin25% đêm trước phẫu thuật và 200ml maltodextrin 25% uống 2 giờ trước phẫuthuật, nhóm chứng nhịn ăn uống hoàn toàn trên 8 giờ, kết quả cho thấy thểtích tồn lưu dạ dày nhóm can thiệp thấp hơn không có ý nghĩa so với nhómchứng (26,1 ml so với 36,2 ml, p = 0,150) Tác giả kết luận, việc uống 200 mlnước đường đến 2 giờ trước mổ là an toàn, tuy nhiên không khảo sát trênngười bệnh ĐTĐ 31

Năm 2019, Lý Huyển Hòa thực hiện nghiên cứu trên 60 người bệnh phẫuthuật tuyến giáp chương trình, kết quả ghi nhận người bệnh uống 400 mlmaltodextrin 12,5% trước mổ 2 giờ có thể tích tồn lưu dạ dày trung bình là30,3 ± 16,7 ml (0,55 ml/kg), không có sự khác biệt so với nhóm nhịn ăn uống .

hoàn toàn > 8 giờ Ngoài ra tác giả còn ghi nhận việc uống nước đường trướcmổ còn giảm cảm giác khát đáng kể so với nhóm chứng Trong nghiên cứucủa tác giả, có 4 trường hợp béo phì (BMI > 25 kg/m2) thuộc nhóm can thiệp,tuy nhiên kết quả không ghi nhận trường hợp nào có nguy cơ hít sặc cao theophân độ của Perlas.32

Năm 2019, Tạ Thị Thúy Hằng thực hiện nghiên cứu ở bệnh nhi 3 – 16 tuổi,nghiên cứu loại trừ các trường hợp có nguy cơ chậm làm trống dạ dày baogồm bệnh nhi béo phì và đái tháo đường Sau khi nhịn ăn uống hoàn toàn hơn8 giờ, bệnh nhi được khảo sát thể tích dạ dày bằng siêu âm hang vị trước vàsau khi uống 10ml/kg dung dịch maltodextrin (tối đa 200 ml) Kết quả ghinhận thể thể tích tồn lưu dạ dày ở bệnh nhi 2 giờ sau uống maltodextrin thấphơn không có ý nghĩa so với nhịn ăn uống hoàn toàn > 8 giờ (0,6 ± 0,2 ml/kgso với 0,7 ± 0,2 ml/kg).49

Năm 2021, Hà Ngọc Chi thực hiện nghiên cứu đánh giá thể tích tồn lưu dạdày bằng siêu âm sau uống maltodextrin 12,5% trước gây mê trên bệnh nhânphẫu thuật cắt đại tràng Người bệnh được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm,nhóm can thiệp uống 800ml dung dịch maltodextrin12,5% đến 21 giờ đêmtrước phẫu thuật, đến sáng ngày phẫu thuật người bệnh uống từ từ 400 mldung dịch maltodextrin 12,5% và phải uống hết trước khởi mê 2 giờ Nhómchứng được nhịn ăn ít nhất 8 giờ và nhịn uống dịch trong hơn 2 giờ Để đánhgiá thể tích tồn lưu dạ dày, người bệnh được siêu âm hang vị dạ dày tại phòngmổ trước khởi mê Kết quả nghiên cứu cho thấy, thể tích tồn lưu dạ dày củanhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 23,1 (7 – 39) ml và 16,7 (2,3 –35,5) ml và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,59 Nghiên cứu ghinhận 2 trường hợp có thể tích tồn lưu ≥ 1,5 ml/kg, 1 thuộc nhóm can thiệp và1 thuộc nhóm chứng, trường hợp thuộc nhóm chứng có BMI = 30,5 kg/m2.Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp hít sặc nào đã xảy ra Tuy nhiên, thời

gian nhịn ăn trước mổ trong nghiên cứu của tác giả có sự khác biệt giữa 2nhóm, 17,3 ± 3 giờ so với 14,2 ± 2,2 giờ, p = 0,01 và nghiên cứu chưa khảosát được tính chất của bữa ăn cuối giữa 2 nhóm Sự khác biệt về thời giannhịn ăn uống và tính chất bữa ăn cuối có thể ảnh hưởng đến thể tích tồn lưudạ dày.50

Năm 2021, Thân Hoàng An thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá thể tíchtồn lưu dạ dày trước mổ ở người bệnh có bệnh lí mạn tính, trong đó có 47người bệnh ĐTĐ Kết quả cho thấy thời gian nhịn uống nước trước mổ trungbình ở nhóm ĐTĐ kéo dài > 12 giờ và thể tích tồn lưu dạ dày là 61,3 ± 13,6ml (1,2 ± 0,3 ml/kg), trong đó 11 (23,4%) người bệnh có nguy cơ cao hít sặc(> 1,5 ml/kg) Tuy nhiên kết quả nghiên cứu không ghi nhận bất kì trườnghợp hít sặc nào Ngoài ra, kết quả ghi nhận mức độ khát trước mổ và sau mổ 2giờ ở nhóm ĐTĐ là cao nhất (p <0,05).11

Năm 2021, Nguyễn Đức Thắng thực hiện siêu âm khảo sát thể tích dạ dàytrước phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở 51 người bệnh viêm ruột thừa cấp.Với thời gian nhịn ăn trung vị là 14,5 giờ và thời gian nhịn uống trung vị là 10giờ, kết quả nghiên cứu ghi nhận có 13/51 chiếm tỷ lệ 25,5% người bệnh códạ dày đầy với thể tích tồn lưu dạ dày > 1,5 ml/kg Khi phân tích nhóm ngườibệnh ĐTĐ nghiên cứu đã ghi nhận không có mối liên quan giữa đái tháođường và dạ dày đầy với OR = 0,7, p =0,7 Tuy nhiên trong nghiên cứu củatác giả chỉ có 5 người bệnh ĐTĐ.51

Năm 2021, Phạm Anh Kiệt thực hiện nghiên cứu trên 35 người bệnh đượcphẫu thuật cắt đại tràng chương trình, nhằm đánh giá thể tích dịch tồn lưu dạdày trước và sau uống 400 ml maltodextrin 12,5% 2 giờ Kết quả cho thấy,thể tích dịch tồn lưu dạ dày trước uống maltodextrin là 28,7 (9,85 – 63,98) ml,2 giờ sau khi uống Maltodextrin là 31,6 (9,58 – 54,36) ml và sự khác biệt .

không có ý nghĩa thống kê p = 0,274 Kết quả cũng cho thấy việc uốngmaltodextrin làm giảm cảm giác khát được đánh giá theo thang điểm VASgiữa 2 thời điểm, 40 (20-50) mm so với 14 (0 – 30) mm, p < 0,001.52

Năm 2022, Phan Quốc Thái thực hiện nghiên cứu đánh giá thể tích dạ dàyở 50 người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cấp cứu Với định nghĩadạ dày đầy nếu siêu âm phát hiện tồn lưu dạ dày dạng đặc hoặc đo thể tích tồnlưu > 1,5 ml/kg, kết quả nghiên cứu phát hiện 40% người bệnh có dạ dày đầy.Thể tích dạ dày ước tính là 32,47 (16,05 – 42,99) ml, trong đó thể tích dạ dàylớn nhất là 110 ml Tuy nhiên, nghiên cứu không ghi nhận bất kỳ trường hợphít sặc nào trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật.53

Nhìn chung, các nghiên cứu đã thực hiện chứng minh có tình trạng chậmlàm trống dạ dày ở người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, tình trạng chậm làm trống dạdày có làm tăng thể tích tồn lưu dạ dày khi áp dụng các hướng dẫn nhịn ănuống trước phẫu thuật hiện hành trên người bệnh ĐTĐ, bao gồm việc uốngdịch trong đến 2 giờ trước mổ, hay không? Hiện nay, vấn đề này vẫn đangcòn tranh cãi Qua các nghiên cứu đã được thực hiện, chúng tôi cũng nhậnthấy người bệnh ĐTĐ phải nhịn ăn uống kéo dài trước mổ, điều này có thểgây khó chịu và ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh Nhận thấy đượcvấn đề tồn tại, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá thể tích tồn lưu dạdày ở người bệnh đái tháo đường sau uống nước trong 2 giờ trước mổ”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2.

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, không mù.

2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh ĐTĐ típ 2 được lên lịch phẫu thuật chương trình.

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả người bệnh ĐTĐ típ 2 được lên lịch phẫu thuật chương trình tạikhoa Gây mê hồi sức của bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 12/2022 đếntháng 6/2023.

 Người bệnh suy thân mạn

 Người bệnh có tiền căn suy giáp nhưng bỏ trị

 Người bệnh nuốt khó, hẹp thực quản, tắc ruột, trào ngược dạ dàythực quản hoặc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến nhu động ruột:Erythromycin, Neostigmin, Metoclopramide

 Người bệnh có tiền căn phẫu thuật dạ dày. .

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhân dânGia Định, từ tháng 12/2022 đến tháng 6/2023.

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Với thể tích tồn lưu dạ dày là biến số kết cục chính, áp dụng công thức tínhcỡ mẫu để so sánh trung bình 2 mẫu:

Trong đó:

n: Số người bệnh cần cho mỗi nhóm

: Giá trị từ phân phối chuẩn cho sai lầm loại 2; 1,28 với β = 0,1: Giá trị từ phân phối chuẩn cho sai lầm loại 1; 1,96 với α = 0,05δ: Độ lệch chuẩn lấy từ nghiên cứu trước

d: Độ chênh lệch trung bình giữa 2 nhóm

Theo nghiên cứu của Thân Hoàng An, thể tích tồn lưu dạ dày ở người bệnhĐTĐ nhịn ăn uống > 8 giờ là 1,2 ± 0,3 ml/kg.11

Với thể tích tồn lưu dạ dàyđược đánh giá là nguy cơ cao khi > 1,5 ml/kg Giả thiết việc uống nước trongđến 2 giờ trước mổ làm tăng thể tích tồn lưu dạ không quá 0,3 mk/kg.Nhưvậy, với cân nặng trung bình của nhóm bệnh nhân đái tháo đường là 53 kg11,độ chênh lệch trung bình giữa 2 nhóm tính được là 16 ml, và với δ từ nghiêncứu trước là 16,42 ml, tính được n = 23 Tiến hành thu thập 30 mẫu mỗinhóm.

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu2.5.1 Biến số nghiên cứu chính

 Thể tích tồn lưu dạ dày trước mổ.

2.5.2 Biến số nghiên cứu phụ

 Mức độ khát của người bệnh.

2.5.3 Biến số nền

 Tuổi Giới tính Chiều cao Cân nặng BMI ASA HbA1c

 Tính chất dịch tồn lưu dạ dày Diện tích mặt cắt ngang hang vị.

2.5.4 Biến số kiểm soát

 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ

 Thời gian nhịn ăn uống trước mổ Đường huyết mao mạch trước mổ Tổng lượng dịch nhập trong mổ.

2.5.5 Định nghĩa biến số

- Nước trong: nước lọc đóng chai hoặc nước sôi để nguội.- Bữa ăn nhẹ: bánh mì, cháo trắng và nước trong.

.

- Thời gian nhịn ăn uống: là biến số định lượng, tính theo giờ, được tính từbữa ăn cuối đến thời điểm siêu âm dạ dày tại phòng mổ.

- Diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị (CSA): là biến số định lượng,được tính từ đường kính trước sau AP (cm) và đường kính trên dưới CC (cm)của hình ảnh siêu âm hang vị dạ dày ở tư thế nằm nghiêng phải, đơn vị là cm2.

 CSA = (AP x CC x π)/4 (cm2)

- Thể tích tồn lưu dạ dày (GV): là biến số định lượng, được tính từ CSA ởtư thế nghiêng phải và tuổi (năm), đơn vị là mililit (ml).

 GV = 27 + 14,6 x CSA (nghiêng phải) – 1,28 x tuổi (ml)43

 GV ≥ 1,5 ml/kg được xem là dạ dày đầy Trong trường hợp GV cógiá trị âm sẽ lấy kết quả thấp nhất là 0 ml.

- Tính chất dịch tồn lưu: là biến số định danh gồm trống, dịch trong, thứcăn đặc.

 Trống: Hang vị nhỏ, dẹt hoặc tròn (hình ảnh mắt bò); thành dày, lớpcơ giảm âm chiếm ưu thế; không thấy hoặc rất ít dịch giảm âm.

 Dịch trong: Hang vị tròn, giãn, thành mỏng; dịch dạ dày giảm hoặctrống âm.

 Thức ăn đặc: Hang vị tròn, giãn to, thành mỏng; dịch dạ dày tăng âmkhông đồng nhất, hình ảnh kính mờ.

- Mức độ khát: Được đánh giá theo thang điểm VAS, là biến định lượngthay đổi từ 0 – 100, với điểm 0 là không khát cho đến 100 là khát không chịuđược.

- Lượng dịch nhập trung bình trong mổ: là biến định lượng, tính theo ml vàml/kg/h, được tính từ lúc vào phòng mổ đến khi kết thúc cuộc mổ.

- Đường huyết mao mạch: là biến số định lượng, đơn vị mg/dl.

- HbA1c: là biến số định lượng, đơn vị %.

- Béo phì: khi người bệnh có BMI ≥ 25 kg/m2. 54

- Phân loại ASA: là biến số định danh thứ bậc, phân loại tình trạng thể chấtngười bệnh theo bảng phân loại của Hội gây mê Hoa Kỳ55, trong đó:

 ASA I: người bệnh có sức khỏe bình thường ASA II: người bệnh có bệnh hệ thống nhẹ ASA III: người bệnh có bệnh hệ thống nặng

 ASA IV: người bệnh có bệnh hệ thống nặng, đe dọa thường xuyên đếntính mạng

 ASA V: người bệnh hấp hối, sẽ tử vong nếu không phẫu thuật

 ASA VI: người bệnh đã được tuyên bố chết não, phẫu thuật lấy tạngvới mục đích hiến

- Đái tháo đường: xác định dựa vào tiền căn hoặc mới được chẩn đoán theobác sĩ chuyên khoa nội tiết.

- Suy thận mạn: xác định dựa vào tiền căn hoặc mới được chẩn đoán theobác sĩ chuyên khoa nội thận.

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Thể tích tồn lưu dạ dày được đánh giá bằng máy siêu âm tại giường Logi Qvới đầu dò Convex.

Mức độ khát được đánh giá theo thang điểm VAS -100 mm.

Tất cả số liệu sẽ được thu thập 1 lần, trừ mức độ khát được thu thập 2 lầnvào 2 thời điểm trước khi mổ và sau mổ 2 giờ, ghi nhận vào phiếu thu thập sốliệu soạn sẵn, mỗi người bệnh 1 phiếu.

.

2.7 Quy trình nghiên cứu2.7.1 Chuẩn bị người bệnh

Người bệnh được khám và đánh giá tiền mê trước mổ, khai thác tiền cănbệnh lý đi kèm (suy thận mạn, đái tháo đường, béo phì…), thuốc đang sửdụng, phân độ tình trạng thể chất người bệnh theo ASA và được tối ưu hóatheo phác đồ của bệnh viện Sau khi được nghe bác sĩ khám tiền mê giải thíchđầy đủ nguy cơ và lợi ích của việc tham gia nghiên cứu, người bệnh đủ tiêuchuẩn ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tất cả người bệnh trong mẫu nghiên cứu được phân ngẫu nhiên thành 2nhóm A (can thiệp) và B (nhóm chứng) bằng phương pháp chia nhóm ngẫunhiên theo từng block Chúng tôi chọn tổ hợp là 4 Như vậy có 6 cách chiatrình tự tổ hợp 4 với phần tử A và B với tỷ lệ bằng nhau là: (1) AABB (2)ABAB (3) ABBA (4) BAAB (5) BABA (6) BBAA Từ bảng số ngẫu nhiên,chúng tôi lần lượt chọn ra 15 số ngẫu nhiên bằng cách đi từ trên xuống dưới,từ trái sang phải với quy ước bỏ qua các số có các chữ số đơn vị là 0, 7, 8, 9.Dựa vào chữ số đơn vị của 15 số ngẫu nhiên được chọn, chúng tôi chọn ra tổhợp tương ứng.

Bảng 2.1: Bảng số ngẫu nhiên

“Nguồn http://stattrek.com/statistics/random-number-generator.aspx”

Từ bảng số ngẫu nhiên, theo thứ tự từ trên xuống dưới và từ trái sang phải,chúng tôi chọn được các số: 2275, 0566, 4264, 9391, 7174, 2301, 2555, 4371,0952, 5571, 7534, 4116, 8923, 0632, 5011 và lập được bảng phân phối ngẫunhiên.

Bảng 2.2: Bảng phân phối ngẫu nhiên

2.7.2 Các bước thực hiệnNhóm can thiệp

Tại thời điểm 2 giờ trước mổ, người bệnh được cung cấp 200 ml nướctrong và uống hết trong thời gian 10 phút dưới sự giám sát của nghiên cứuviên.

.

Tại phòng mổ, trước khi tiến hành phương pháp vô cảm, người bệnh đượchỏi về thời gian nhịn ăn uống và tính chất của bữa ăn cuối, đo đường huyếtmao mạch, đánh giá cảm giác khát bằng thang điểm VAS Tiếp theo, bác sĩgây mê có chứng chỉ siêu âm tổng quát sẽ hướng dẫn, giải thích cho ngườibệnh và thực hiện siêu âm hang vị trong tư thế nằm nghiêng phải Khi thuđược mặt phẳng cắt ngang hang vị, tức mặt phẳng chứa thùy gan trái ở phíatrước, tụy và các cấu trúc mạch máu như động mạch hoặc tĩnh mạch chủ dướivà động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở phía sau, bác sĩ tối ưu hóađể thu được mặt cắt tròn và nhỏ nhất của hang vị Tính chất dịch tồn lưu dạdày được ghi nhận Nếu dịch tồn lưu dạ dày là dịch trong, tiến hành đo đườngkính trước sau và đường kính trên dưới của hang vị, từ đó tính CSA hang vịvà ước tính thể tích tồn lưu theo công thức của Perlas Nếu thể tích tồn lưu ≥1,5 ml/kg, thông tin cho bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm chính để có kê hoạchvô cảm phù hợp, đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh Sau mổ 2 giờ,người bệnh được đánh giá mức độ khát lần 2.

Nhóm chứng

Tiến hành tương tự các bước trên, nhưng thay vì uống 200ml nước trong,người bệnh được dặn nhịn ăn uống ít nhất 8 tiếng trước mổ Tại phòng mổ,trước khi tiến hành phương pháp vô cảm, người bệnh được hỏi thời điểm lầnăn uống cuối cùng rồi thực hiện các bước tiếp theo.

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

Tất cả các số liệu được thu thập vào phiếu theo dõi nghiên cứu, các số liệuđược phân tích và xử lý bằng chương trình R 4.1.3.

Các biến số định lượng được trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩnđối với phân phối chuẩn hoặc trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị