Kỹ thuật đặt mảnh ghép nhân tạo trongđiều trị TVTB sẽ hạn chế tỉ lệ tái phát đã được chứng minh bởi nhiều nghiêncứu lớn và đã được chấp nhận trên thế giới.Các vị trí đặt mảnh ghép nhân t
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu mô tả loạt ca lấy mẫu toàn bộ nên không tính cỡ mẫu.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là thoát vị thành bụng đường giữa với phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng, có thể có biến chứng đi kèm như thoát vị thành bụng nghẹt,… từ ngày 01/06/2022 đến ngày 28/02/2023 tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy.
Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
Bệnh nhân thoát vị thành bụng có biến chứng nặng gây hoại tử ruột hoặc trong tình trạng sốc có nguy cơ tử vong.
Các biến nghiên cứu
Giới: biến định tính, giá trị là nam hoặc nữ.
Tuổi: biến định lượng, căn cứ tại thời điểm phẫu thuật, đơn vị năm. Các bệnh lý nội khoa đi kèm: biến định danh, gồm các giá trị: xơ gan, suy thận mạn, suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường type II…
Tiền sử phẫu thuật: biến định danh, được tính là bệnh nhân đã phẫu thuật vùng bụng, giá trị là có hay không.
ASA: thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe trước mổ theo Hội gây mê
BMI: biến định lượng, chỉ số khối cơ thể, đơn vị kg/m 2
Khối phồng chỗ thoát vị: biến định danh, giá trị là có hoặc không.
Xét nghiệm máu: biến định lượng, ghi giá trị các xét nghiệm tại thời điểm nhập viện (Hb(g/dL), Hct (%), Bạch cầu (G/L), Ure (mmol/L), Creatinin (àmol/L), Albumin (g/dL), protid (g/dL))
Siêu âm, CT scan bụng có cản quang:
+ Dấu hiệu tắc ruột: biến định danh, giá trị là có hoặc không. + Xác định được tạng thoát vị: biến định danh.
+ Thời gian mổ: biến định lượng (phút).
+ Tạng thoát vị: biến định danh
+ Tai biến trong mổ: biến dịnh danh.
+ Xử trí tổn thương ruột (nếu có): biến định danh.
Cắt đoạn ruột nối ngay.
Đưa chỗ thủng làm hậu môn nhân tạo.
+ Kích thước lỗ thoát vị: biến định lượng (cm), ghi nhận từ tường trình phẫu thuật.
+ Thời gian nằm viện hậu phẫu: biến định lượng (ngày) Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày xuất viện.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ: biến định danh, giá trị là có hoặc không.
+ Tụ dịch vết mổ: biến định danh, giá trị là có hoặc không.
+ Nhiễm khuẩn mảnh ghép: biến định danh, giá trị là có hoặc không.
+ Tổn thương ruột: biến định danh, giá trị là có hoặc không. + Tụ máu: biến định danh, giá trị là có hoặc không
Tương tự như các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật liên quan đến ống tiêu hoá, chúng tôi lựa chọn biến chứng sớm là biến chứng xảy ra trong 30 ngày sau mổ
Tụ dịch vết mổ: dịch tụ trong ổ bụng, dưới da hay quanh vị trí lỗ TV, không có dấu hiệu nhiễm trùng: đỏ, phù nề, ấn đau, sốt Xác định tụ dịch dựa vào hình ảnh học như siêu âm bụng hoặc chụp CT scan.
Nhiễm khuẩn vết mổ: nhiễm khuẩn xảy ra ở một trong các lớp của thành bụng Dấu hiệu lâm sàng là sưng, tấy đỏ, chảy dịch mủ vàng ở vết mổ.
Nhiễm khuẩn mảnh ghép: nhiễm khuẩn xảy ra ở vị trí đặt mảnh ghép, dấu hiệu gián tiếp qua nhiễm trùng vết mổ.
Tổn thương ruột: bao gồm rách thanh mạc, thủng ruột được phát hiện trong lúc mổ.
Tụ máu: máu tụ ngay vị trí đặt mảnh ghép, xác định dựa vào hình ảnh học siêu âm bụng hoặc CT scan.
Quy trình nghiên cứu
2.4.1.Dụng cụ thu thập số liệu:
Bảng câu hỏi, hồ sơ bệnh án Các biến số được ghi nhận như trên.
Bước 1: Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có trong tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Bước 2: Mẫu nghiên cứu này được thu thập số liệu và xử lý số liệu qua
Bước 3: Xử lý và đánh giá các kết quả thu thập được, hoàn chỉnh luận văn.
Các bước tiến hành kĩ thuật đặt mảnh ghép sau cơ thẳng bụng 55 :
Bước 1: Rạch da đường giữa ngay vị trí túi thoát vị, gỡ dính các tạng thoát vị, hạn chế tổn thương ruột.
Bước 2: Mở lớp bao cơ thẳng bụng phía sau, phẫu tích tạo khoang sau cơ thẳng bụng 2 bên bằng dao đốt điện đơn cực, chú ý bảo tồn mạch máu thượng vị dưới và dây thần kinh liên sườn phía trên Trong bước này phẫu thuật viên có thể phẫu tích tạo khoang từ mỏm ức phía trên đến tận xương mu phía dưới trong những trường hợp lổ thoát vị có kích thước lớn.
Hình 1.15 Phẫu tích mở lớp bao cơ thẳng bụng phía sau
Hình 1.16 Phẫu tích phía sau cơ thẳng bụng đến xương mu
Hình 1.17.Phẫu tích phía sau cơ thẳng bụng đến mũi ức và xương mu trong mổ
“Nguồn Ferdinand Kửckerling, About sublay technique 2018” 56
Bước 3: Khâu lớp bao cơ thẳng bụng phía sau bằng chỉ tan chậm 2.0.
Hình 1.18 Khâu lớp bao sau cơ thẳng bụng
Hình 1.19 Khâu lớp bao sau cơ thẳng bụng trong mổ
“Nguồn Ferdinand Kửckerling, About sublay technique 2018” 56
Bước 4: Đặt mảnh ghép nhân tạo vào khoang sau cơ thẳng bụng, khâu mũi đơn cố định mảnh ghép vào lớp cân sau bằng chỉ không tan 2.0, hoặc cố định mảnh ghép bằng những mũi đơn xuyên thành bụng.
Hình 1.17 Đặt mảnh ghép polypropylene sau cơ thẳng bụng
“Nguồn Ferdinand Kửckerling, About sublay technique 2018” 56
Bước 5: Khâu lớp cân cơ còn lại bằng chỉ đơn sợi số 1 mũi liên tục.
Trong kĩ thuật này chúng tôi không đặt dẫn lưu vết mổ vì theo 1 số nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa việc đặt và không đặt ống dẫn lưu.
Xử lý thống kê
Số liệu được thu thập và xử lý theo chương trình SPSS 20, Excel 2019. Các kết quả là biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn (nếu phân phối bình thường) hoặc trung vị kèm giá trị tối đa và giá trị tối thiểu (nếu không phân phối chuẩn) Các kết quả là biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hoặc phần trăm.
Phép kiểm chi bình phương và Fisher cho biến định tính hay phân loại.
Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng: thống kê mô tả, bảng, biểu đồ và hình ảnh.
Văn bản trình bày bằng phần mềm Microsoft Word 2019.
Y đức
Đây là nghiên cứu hồi cứu, không tiếp xúc bệnh nhân, không can thiệp trên bệnh nhân, số liệu được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án.
Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng và đảm bảo bí mật cho đối tượng tham gia nghiên cứu Thông tin của tất cả các trường hợp đều được mã hóa và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện khi được phép của Hội đồng Y Đức Đại Học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Hội đồng duyệt đề cương của bộ môn NgoạiTổng Quát, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy số trường hợp ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,72% Bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 17,14% Độ tuổi trung niên từ 40 – 60 có tỷ lệ 37,14%.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 56,2 ± 16 tuổi,trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 17 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
3.1.2 Phân bố theo giới tính
Bảng 3.2 Phân bố giới tính Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Có tổng số 35 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, trong đó nam giới có 9 người chiếm 25,7%, nữ giới chiếm đa số có 26 người với tỷ lệ 74,3% Tỷ lệ nam : nữ # 1 : 3.
3.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI-Body Mass Index)
Bảng 3.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ số BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình 23,58 ± 4,09 kg/m 2 , BMI bình thường là 18 người, chiếm tỉ lệ 51,4%, chỉ số BMI thừa cân là 7 người, chiếm 20%, còn lại BMI dạng béo phì là 10 người, chiếm 28,6%. Người có cân nặng thấp nhất là 42 kg, người có cân nặng cao nhất là 82 kg.
Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI
3.1.4 Các bệnh lý nội khoa đi kèm
Bảng 3.4 Các bệnh lý nội khoa đi kèm
Bệnh lý kèm theo Số bệnh nhân Tỷ lệ(%)
Tăng huyết áp 3 8,6 Đái tháo đường type II 4 11,4
Không có bệnh kèm theo 21 60
Bình thường Thừa cân Béo phì
Những bệnh lý nội khoa đi kèm : tăng huyết áp (3), đái tháo đường (4), xơ gan (4), suy thận mạn (3), v v có 14 trường hợp chiếm 40%.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân xơ gan cổ trướng, trong đó có 2 bệnh nhân bị thoát vị rốn do xơ gan và 1 bệnh nhân bị TV vết mổ Quá trình phẫu thuật có ghi nhận hút được lượng dịch báng từ 1-3 lít. Những bệnh nhân này có tiền sử bị bệnh gan và diễn tiến thành xơ gan trong một thời gian dài Đây là những bệnh nhân bị xơ gan giai đoạn còn bù.
Tương tự như vậy, chúng tôi cũng ghi nhận có 4 bệnh nhân bị thoát vị rốn có bệnh đi kèm là suy thận mạn, tất cả những bệnh nhân này đều bị suy thận mạn giai đoạn cuối và đang chạy thận nhân tạo định kỳ, chúng tôi cũng ghi nhận có lượng dịch báng từ 0,5-2 lít trong quá trình phẫu thuật.
Nhận xét thấy các bệnh lý nội khoa như suy thận mạn, xơ gan cổ trướng gây tăng áp lực ổ bụng trong thời gian dài, và đái tháo đường …là những yếu tố nguy cơ cao cho bệnh lý TVTB.
Đặc điểm bệnh
Có 21 bệnh nhân (60%) được đánh giá ASA I, 13 bệnh nhân (chiếm37,1%) được đánh giá ASA II, có 1 bệnh nhân đánh giá ASA III (chiếm 2,9%).Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn thân.
Biểu đồ 3.4 Phân bố thang điểm ASA
3.2.2 Nhóm thoát vị thành bụng
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 3 loại : thoát vị rốn chiếm đa số, có 18 trường hợp, thoát vị vết mổ 13 trường hợp (TV vết mổ trên rốn có 7 trường hợp, TV vết mổ dưới rốn 6 trường hợp), thoát vị thượng vị 4 trường hợp, theo thứ tự lần lượt chiếm tỉ lệ 51,4%; 37,1%; 11,5%
Bảng 3.5 Phân loại nhóm thoát vị thành bụng Loại thoát vị Số bệnh nhân Tỉ lệ %
ASA IASA IIASA III
Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm thoát vị thành bụng
3.2.3 Kích thước lỗ thoát vị
Bảng 3.6 Phân bố kích thước lỗ thoát vị Kích thước lỗ TV Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Cỡ nhỏ < 4 cm (W1), cỡ vừa ≥ 4-10 cm(W2), cỡ lớn ≥10 cm.(W3)
Có 22 bệnh nhân kích thước lỗ thoát vị cỡ nhỏ W1 và 13 bệnh nhân kích thước lỗ thoát vị cỡ vừa W2, chiếm tỉ lệ lần lượt là 62,9% và 37,1% Không có bệnh nhân thoát vị cỡ lớn W3 Kích thước trung bình lỗ thoát vị là 3 cm, kích thước nhỏ nhất là 1 cm và lớn nhất là 8 cm.
TV rốn TV thượng vị TV vết mổ
Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí kích thước lỗ thoát vị thành bụng
Có 31 bệnh nhân (chiếm 88,57%) nhập viện với triệu chứng khối phồng vùng bụng.
Có 4 bệnh nhân (chiếm 11,43%) nhập viện với triệu chứng khối phùng vùng bụng + cảm giác đau vùng thoát vị.
Biểu đồ 3.7 Phân bố lý do nhập viện
Kết quả xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trung bình là 7,2 G/L (± 2,2)
Hb trung bình là 13,5g/L (± 1,9), Hct trung bình là 38,2%(± 5,1), Ure máu trung bỡnh là 6mmol/L (± 2,2), Creatinin trung bỡnh là 76,3 àmol/l (± 30,3), Albumin trung bình là 4,0g/dL (± 0,6), Protid máu trung bình là 7,0g/dL (± 0,8).
Khối phồng kèm đau bụng 11.43%
Bảng 3.7 Xét nghiệm máu Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn
Có 7 trường hợp ( chiếm 20%) được làm siêu âm bụng, có ghi nhận hình ảnh tạng thoát vị là mạc nối lớn, hoặc ruột non.
Có 31 trường hợp (chiếm 88,6%) được chụp CT scan, trong đó có 2 trường hợp được chẩn đoán thoát vị thành bụng nghẹt có dấu hiệu ruột dãn, 2 trường hợp này phải tiến hành mổ cấp cứu để xử lý tình trạng thoát vị nghẹt.
Trong đó tạng thoát vị là quai ruột có 12 bệnh nhân ( chiếm 34,2%), tạng thoát vị là mạc nối có 22 bệnh nhân ( chiếm 62,9%), tạng thoát vị là quai ruột và mạc nối có 1 bệnh nhân ( chiếm 2,9%).
Biểu đồ 3.8 Phân bố tạng thoát vị
Biểu đồ 3.9 Phân bố siêu âm và CT Scan
Quai ruột Mạc nối Quai ruột và mạc nối
Số bệnh nhân Tổng số
3.2.6 Tiền sử phẫu thuật Đa số bệnh nhân là thoát vị tự nhiên gồm thoát vị rốn và thoát vị thượng vị, cả 2 nhóm này có 22 bệnh nhân (chiếm 62,9%), phần còn lại có 13 bệnh nhân (chiếm 37,1%) có tiền sử mổ trước đó.
Bảng 3.8 Tiền sử phẫu thuật
Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
3.2.7 Loại mảnh ghép nhân tạo:
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu được sử dụng mảnh ghép polypropylene (Parietene Lightweight Mesh) trong điều kiện thực tế tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Mảnh ghép cấu tạo bao gồm các sợi mỏng hơn và có lỗ lớn hơn (> 1 mm). Trọng lượng thường là 33 g/m2 (0,5 g đối với kích thước 15 × 15 cm) Phản ứng với cơ thể ít hơn và đàn hồi hơn Mảnh ghép có thể chịu được áp lực trên áp lực bụng tối đa là 170 mmHg (độ bền kéo tối thiểu 16 N/cm).
Có hai loại kích thước mảnh ghép được sử dụng: 11 x 6 cm và 15 x 15 cm.
Tất cả bệnh nhân đều được khâu cân Độ phủ của mảnh ghép nhân tạo tính từ rìa lỗ khuyết đến rìa mảnh ghép từ 3 – 5 cm.
Kết quả phẫu thuật
Thời gian mổ trung bình là 90ph.
Thời gian mổ thấp nhất là 60ph.
Thời gian mổ cao nhất là 160ph
3.3.2 Các tai biến trong mổ
Tạng thoát vị là quai ruột có 12 bệnh nhân (34,3%), tạng thoát vị là mạc nối có 22 bệnh nhân (62,9%), tạng thoát vị là quai ruột và mạc nối có 1 bệnh nhân (2,9%) Chúng tôi ghi nhận trong nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp phải mổ cấp cứu và 33 trường hợp mổ chương trình, cả 2 trường hợp này đều là thoát vị vết mổ kẹt với dấu hiệu lâm sàng là đau và khối phồng vùng bụng, CT scan có dấu hiệu quai ruột dãn Quá trình phẫu thuật có ghi nhận tạng thoát vị là quai ruột non bị kẹt, sau khi giải phóng tạng thoát vị vào ổ bụng và quan sát thấy quai ruột non vẫn hồng hào, không thấy dấu hiệu hoại tử ruột Những bệnh nhân này được theo dõi hậu phẫu trong 5 ngày, sau đó bệnh nhân ổn định và được xuất viện.
Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp chảy máu, tổn thương ruột như rách thanh mạc, thủng ruột trong mổ.
3.3.3 Trường hợp phẫu tích bằng phương pháp TAR
Nhóm nghiên cứu có 3 trường hợp phải làm kỹ thuật TAR, là kỹ thuật giải phòng cơ ngang bụng Những trường hợp này có kích thước lỗ thoát vị là
5 cm, 7 cm và 8 cm Quá trình phẫu thuật gặp khó khăn do lỗ khuyết cân cơ lớn, không thể khép lớp bao sau cơ thẳng bụng nên phải làm kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng 2 bên Sau khi làm kỹ thuật TAR thì có thể khép lại bao sau cơ thẳng bụng và đặt được mảnh ghép nhân tạo Đây là 3 trường hợp TV vết mổ đường giữa, 1 trường hợp TV vết mổ trên rốn, 2 trường hợp TV vết mổ dưới rốn Kết quả bệnh nhân ổn định, xuất viện sau 5 ngày.
Hậu phẫu
3.4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ và không dùng kháng sinh điều trị sau mổ, chúng tôi áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
Chợ Rẫy và khuyến cáo của Bộ y tế ban hành Thời gian hậu phẫu trung bình là 3 ngày, thấp nhất là 1 ngày, dài nhất là 8 ngày Bệnh nhân được nằm viện từ
3 đến 5 ngày sau đó cho xuất viện, đây là thời gian để theo dõi những biến chứng sau mổ.
Chúng tôi ghi nhận có 1 ca tụ dịch sau mổ, phát hiện thông qua siêu âm bụng sau khi bệnh nhân tái khám và được hút dịch bằng ống xylanh 10 ml, theo dõi và điều trị kháng viêm sau 3 tuần thì hết tụ dịch.
Các biến chứng khác như: tụ máu, tổn thương ruột, nhiễm trùng vết mổ,nhiễm trùng mảnh ghép không được ghi nhận trong nhóm bệnh nhân của nghiên cứu chúng tôi.
Bảng 3.9 Tương quan giữa các biến trong và sau mổ
