đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật vòi voi đông lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ

Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật trong công tácđiều trị phình động mạch chủ ngực và lóc ĐMC vẫn là một vấn đề đầy tháchthức.. Đặc biệt phẫu thuật liên quan đến vùng quai ĐMC vì đây là ph

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÀNH LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬTTHAY QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ VỚI KỸ THUẬTVÕI VOI ĐÔNG LẠNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH VÀ

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 PGS.TS ĐỖ KIM QUẾ

2 PGS.TS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

1.3 PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ 24

1.4 GIỚI THIỆU VỀ KỸ THUẬT VÕI VOI ĐÔNG LẠNH 37

1.5 NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNGMẠCH CHỦ 43

1.6 NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNGMẠCH CHỦ VỚI VÕI VOI ĐÔNG LẠNH 46

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4912.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 71

3.2 ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT 79

3.3 ĐẶC ĐIỂM SAU PHẪU THUẬT 84

3.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 98

4.2 ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT 104

4.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 122

KẾT LUẬN 135

KIẾN NGHỊ 137

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trongbất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thành Luân

FET Frozen Elephant Trunk (vòi voi đông lạnh)

IRAD International Registry of Acute Aortic Dissection (Cơ sở dữliệu quốc tế lóc động mạch chủ cấp)

LĐMC Lóc động mạch chủ

MTTT Máu tụ trong thànhNKQ Nội khí quản

DANH MỤC TỪ TIẾNG ANH

JUNCTION

Bảng 2.2 Biến số trong nghiên cứu 55

Bảng 2.3 Bảng đánh giá BMI dành riêng cho người châu Á 58

Bảng 3.8 Truyền máu trong mổ 83

Bảng 3.9 Thời gian thở máy sau mổ 85

Bảng 3.10 Tỷ lệ tử vong sau mổ 88

Bảng 3.11 So sánh các đường kính động mạch chủ trước và sau mổ trên bệnhnhân lóc động mạch chủ 89

Bảng 3.12 Rò nội mạch sau mổ và dSINE 91

Bảng 3.13 Oversize động mạch chủ 91

Bảng 3.14 Tái cấu trúc động mạch chủ sau mổ trên bệnh nhân lóc động mạch

chủ 92

Bảng 3.15 Tỷ lệ huyết khối lòng giả sau mổ 92

Bảng 3.16 Vùng hạ đặt của ống ghép nội mạch ở động mạch chủ xuống 92

Bảng 3.17 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong 93

Bảng 3.18 Các đặc điểm ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong 94

Bảng 3.19 Các đặc điểm ảnh hưởng đến biến chứng yếu liệt chi 95

Bảng 3.20 Các yếu tố ảnh liên quan đến tỷ lệ suy gan, suy thận sau mổ 95

Bảng 3.21 Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng đột quỵ não sau mổ 96

Bảng 3.22 Các yếu tố ảnh hưởng đến thở máy kéo dài 96

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình với các tác giả khác 98

Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác 99

Bảng 4.3 So sánh các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 71

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trung bình 72

Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm 73

Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện 74

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng 74

Biểu đồ 3.6 Bệnh cảnh lâm sàng 75

Biểu đồ 3.7 Vị trí động mạch chủ liên quan 76

Biểu đồ 3.8 Phân loại thể bệnh 76

Biểu đồ 3.9 Hoàn cảnh phẫu thuật 79

Biểu đồ 3.10 Rối loạn tri giác sau mổ 84

Biểu đồ 3.11 Thời gian tỉnh sau mổ 85

Biểu đồ 3.12 Số lƣợng dùng vận mạch sau mổ 86

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ chảy máu phải mổ lại cầm máu 86

Biểu đồ 3.14 Biến chứng sau mổ 87

Biểu đồ 3.15 Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ suất sống còn 89

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ và cấu trúc mô học của thành mạch máuError! Bookmark not defined.

Hình 1.2 Gốc động mạch chủ Error! Bookmark not defined.

Hình 1.3 A Sơ đồ phân chia giải phẫu ĐMC Error! Bookmark not defined.Hình 1.4 Động mạch chủ ngực xuống Error! Bookmark not defined.

Hình 1.5 Các nhánh động mạch chủ ngực xuống Error! Bookmark not defined.Hình 1.6 Hội chứng động mạch chủ cấp Error! Bookmark not defined.Hình 1.7 Các dạng phình động mach chủ ngực đoạn lênError! Bookmark not defined.

Hình 1.8 Phân loại lóc động mạch chủ ngực theo De Bakey và Stanford Error! Bookmark not defined.Hình 1.9 Hình ảnh trung thất giãn rộng trong phình động mạch chủ ngực của

bệnh nhân số hồ sơ 2220044820 Error! Bookmark not defined.

Hình 1.10 Hình ảnh phình động mạch chủ ngực đánh giá bằng siêu âm tim qua

thành ngực Error! Bookmark not defined.

Hình 1.11 Hình ảnh phình động mạch chủ bụng trong siêu âm bụng tổng quátError! Bookmark not defined.Hình 1.12 Hình ảnh lóc động mạch chủ ngực đoạn xuốngError! Bookmark not defined.

Hình 1.13 Hình ảnh cắt lớp vi tính trong bệnh lý động mạch chủ Error! Bookmark not defined.Hình 1.14 Hình ảnh cắt lớp vi tính và dựng hình 3D trong bệnh lý động mạch

chủ Error! Bookmark not defined.

Hình 1.15 Hình ảnh túi giả phình động mạch chủ được dựng 3D dựa trên thông

tin từ chụp cắt lớp vi tính Error! Bookmark not defined.

Hình 1.16 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chủ ngực xuốngError! Bookmark not defined.Hình 1.17 Thay toàn bộ quai động mạch chủ Error! Bookmark not defined.

Hình 1.18 Thay bán quai Error! Bookmark not defined.

Hình 1.19 Thay động mạch chủ với miệng nối xa mởError! Bookmark not defined.Hình 1.20 Thay động mạch chủ với miệng nối gần mởError! Bookmark not defined.

Hình 1.21 Đường mổ dọc giữa xương ức kéo dài lên cổ (bên phải)Error! Bookmark not defined.Hình 1.22 Đường mổ bán phần xương ức kèm mở ngực trước bênError! Bookmark not defined.

Hình 1.23 Đường mở ngực trái tiêu chuẩn Error! Bookmark not defined.Hình 1.24 Bộc lộ quai động mạch chủ Error! Bookmark not defined.Hình 1.25 Các vị trí đặt ống thông động mạch Error! Bookmark not defined.

Hình 1.26 Phục hồi các ĐM nuôi não trên cùng một cuống mạch.Error! Bookmark not defined.Hình 1.27 Thay quai ĐMC kèm nối lại riêng rẽ từng ĐM não 16Error! Bookmark not defined.

Hình 1.28 Thay quai ĐMC với kĩ thuật vòi voi Error! Bookmark not defined.Hình 1.29 Thay quai ĐMC với mạch nhân tạo nhiều nhánhError! Bookmark not defined.Hình 1.30 Đặt giá đỡ cho ĐMC xuống Error! Bookmark not defined.Hình 1.31 Điều trị phẫu thuật - can thiệp (hybrid) Error! Bookmark not defined.

Hình 1.32 Thay quai động mạch chủ Error! Bookmark not defined.

Hình 1.33 Phương pháp “vòi voi đông lạnh” Error! Bookmark not defined.

Hình 1.34 E-vita Open Neo (JOTEC GmbH, Hechingen, Đức)Error! Bookmark not defined.

Hình 1.35 Stent-graft Thoraflex Hybrid (Vascutek, Inchinnan, Scotland, UK)Error! Bookmark not defined.

Hình 2.1 Đường mổ ½ trên xương ức và toàn xương ức bệnh nhân số hồ sơ

2220055216 và 2220050351 Error! Bookmark not defined.

Hình 2.2 Đánh giá thương tổn động mạch chủ trong mổ bệnh nhân số hồ sơ

2220010527 và 2230032011 Error! Bookmark not defined.

Hình 2.3 Đo đạc đường kính và diện tích lòng thật, lòng giả của bệnh nhân số

hồ sơ 2220114369 Error! Bookmark not defined.

Hình 2.4 Ống ghép vòi voi đông lạnh Thoraflex và phân chia các phân đoạn

động mạch chủ sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined.

Hình 4.1 A tưới máu não hai bên qua ống thông có bóng chèn đặt vào động

mạch cảnh chung hai bên .B Tưới máu não thuận chiều Máu được bơm trựctiếp lên não thông qua các động mạch nuôi não Error! Bookmark not defined.

Hình 4.2 Đường mổ nửa trên xương ức BN số hồ sơ 2220055216Error! Bookmark not defined.Hình 4.3 Kết thúc phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ FET ½ trên

xương ức Bn số hồ sơ 2220055216 Error! Bookmark not defined.2

Hình 4.4 Hình minh họa Z-0-FET Error! Bookmark not defined.9

Hình 4.5 3 hình thái xuất phát của động mạch đốt sống.Error! Bookmark not defined.8

Hình 4.6 Hình ảnh dựng hình cây động mạch chủ sau mổ lóc động mạch

chủ Stanford A cấp tính của bệnh nhân số hồ sơ2220114369………132

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý động mạch chủ ngày càng phổ biến do tuổi thọ con người tăng.Phình động mạch chủ (ĐMC) và lóc ĐMC đều là các bệnh gây tử vong, đặcbiệt là lóc động mạch chủ Stanford A cấp tính thường gây tử vong nhanhchóng Ngay cả khi bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính c ng mắc phảinhiều biến chứng1

Tuy căn bệnh được biết từ rất lâu nhưng trong việc điều trị đã gặp rấtnhiều bế tắc cho đến khi De Bakey và Cooley ứng dụng máy tim phổi nhântạo, tiên lượng bệnh nhân có hy vọng hơn nhiều1 Tại Việt Nam, bệnh phìnhĐMC và lóc ĐMC ngày càng được chẩn đoán nhiều hơn nhờ các kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh hiện đại Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật trong công tácđiều trị phình động mạch chủ ngực và lóc ĐMC vẫn là một vấn đề đầy tháchthức Đặc biệt phẫu thuật liên quan đến vùng quai ĐMC vì đây là phẫu thuậtkhó đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cần đánh giá thật kỹ thươngtổn trước mổ, c ng như am hiểu kỹ thuật mổ.

Trong những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp nộimạch, các tác giả đã tập trung khai thác thế mạnh của kỹ thuật này áp dụngvào phẫu thuật điều trị phình và lóc động mạch chủ Trong đó có kỹ thuậtthuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh Nhiều bằng chứng khoahọc gần đây nhất cho thấy kỹ thuật vòi voi đông lạnh (FET) đóng một vai tròquan trọng trong phẫu thuật thay quai động mạch chủ và c ng như đối với cảbệnh lý phình/lóc động mạch chủ cấp tính Đây là sự kết hợp đồng thời giữaống ghép mạch máu nhân tạo có đính kèm ống ghép nội mạch (stent graft)động mạch chủ nhằm giúp giảm thời gian phẫu thuật, ngừng tuần hoàn và kẹpđộng mạch chủ, qua đó giảm nguy cơ biến chứng của phẫu thuật, chỉ cần một

đường mổ xương ức duy nhất nhưng có thể xử lý được các thương tổn lóchoặc phình trong phạm vi rộng của ĐMC và giảm biến chứng do lóc tiến triểnở các phần còn lại của ĐMC, giảm sự giãn muộn của động mạch chủ xuốnggiúp cải thiện kết quả lâu dài điều trị1.

Tại Việt Nam đã có những báo cáo về phẫu thuật thay quai động mạchchủ với vòi voi đông lạnh cải tiến của tác giả Phùng Duy Hồng Sơn bệnh việnViệt Đức Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật thay quai ĐMC bằng kỹ thuậtvòi voi đông lạnh với vật liệu ống ghép mạch máu nhân tạo có đính liền ốngghép nội mạch ĐMC đã được thực hiện từ năm 2021 đến nay, đây đã là phẫuthuật thường quy trong điều trị bệnh lý phình và lóc động mạch chủ ở bệnhviện Chợ Rẫy Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào đánh giá và theo d i kết quả

phẫu thuật Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết

quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật vòi voi đônglạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ”

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu và đặcđiểm trong mổ của nhóm bệnh nhân phình hoặc lóc động mạch chủđược phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật vòi voi đônglạnh

- Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹthuật vòi voi đông lạnh điều trị phình hoặc lóc động mạch chủ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

Động mạch chủ là mạch máu lớn nhất trong cơ thể, có nhiệm vụ dẫnmáu từ tim đến các cơ quan thông qua các nhánh chính xuất phát từ độngmạch chủ Động mạch chủ chia thành 5 phần: (1) gốc động mạch chủ, (2)động mạch chủ ngực lên, (3) quai động mạch chủ, (4) động mạch chủ ngựcxuống và (5) động mạch chủ bụng (Hình 1.1).

Chổ nối gốc động mạch chủ với động mạch chủ ngực lên gọi là ST(Sinotubular) junction Giới hạn của động mạch chủ ngực là từ vòng vanđộng mạch chủ đến trên cơ hoành.

Hai động mạch vành trái và phải cung cấp máu cho tim xuất phát từgốc động mạch chủ, tại các xoang valsava tương ứng Quai động mạch chủxuất phát các nhánh mạch máu lớn cung cấp máu nuôi não và chi trên lầnlượt là thân động mạch tay đầu (chia thành động mạch dưới đòn phải và độngmạch cảnh cung phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòntrái Mạch máu nuôi thận và các tạng trong ổ bụng xuất phát từ động mạchchủ bụng.

Đường kính động mạch chủ có kích thước nhỏ dần từ gốc động mạchchủ, động mạch chủ ngực, xuống đến ộng mạch chủ bụng, sự khác biệt khôngđáng kể giữa nam và nữ (Bảng 1.1).

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ và cấu trúc mô học của thành mạch máu

(Erbel R và cộng sự 2014) Hình góc dưới trái là cấu trúc mô học thành độngmạch chủ ngực nhuộm Hematoxylin and Eosin (H&E) gồm 3 lớp, m i tên

đen chỉ hệ thống mạch máu vasa vasorum6

23,9 – 29,8 mm 24,5 – 26,4 mm

1.1.1 Gốc động mạch chủ

Gốc động mạch chủ nối tim với tuần hoàn hệ thống, là một cấu trúcphức tạp và tinh vi Mặc dù hình thái đại thể là đơn giản, mỗi thành phần củagốc động mạch chủ là cấu trúc tối ưu về mặt đại thể, vi thể và giải phẫu 1

.Tính chất này làm cho gốc động mạch chủ là một thể thống nhất đảm bảochức năng của mình; đó là đường ống để một lượng lớn dịch đi qua từng hồitheo một chiều, vẫn duy trì dòng chảy theo lớp với sức cản nhỏ nhất và lực épvào mô nhỏ nhất có thể trong suốt những tinh trạng đòi hỏi huyết động thayđổi Hoạt động chức năng của các thành phần gốc động mạch chủ phối hợpchặt chẽ với nhau là điểm quan trọng tạo ra dòng chảy đặc trưng, sự tưới máuvành và chức năng thất trái 23

Chính sự nhận thức cấu trúc phức tạp, mục đích và tính ưu việt của gốcđộng mạch chủ là tốt hơn nhiều bất cứ sản phẩm nhân tạo thay thế nào, đãthúc đẩy kỹ thuật mổ bảo tồn, trong đó tôn trọng giải phẫu và chức năng từngthành phần riêng biệt của gốc động mạch chủ 45

Gốc động mạch chủ là một phức hợp bao gồm các lá van, chỗ bám cáclá van, xoang Valsava, tam giac giữa các lá van, chỗ nối xoang ống và vòngvan.

(iii) Phần đáy của lá van hoặc là chỗ bám của lá van

Những lá van động mạch chủ tạo thành vùng nối huyết động và là ranhgiới thực thể Tất cả các cấu trúc ở phía xa của vùng nối huyết động phải chịuđựng áp suất động mạch, trong khi đó ở phía gần của vùng nối các cấu trúc phảiđương đầu với huyết động của thất trái Thiết kế 3 lá van là kiểu mẫu tối ưu cholổ van mở với kháng trở thấp 7 Không cấu hình nào có những đặt tính này Mộtví dụ minh chứng r ràng là van động mạch chủ 2 mảnh: luôn luôn kèm theomột mức độ hẹp van

1.1.1.2 Chỗ bám của lá van

Khi các lá van bám vào thành gốc động mạch chủ, chúng tạo thành mộtcấu trúc xơ dày hình vương miện, thường đươc gọi là “vòng van” Điềukhông may mắn là từ vòng van hàm ý một cấu trúc hình tròn đối lập với hìnhvương miện nơi lá van bám vào 5

Chỗ bám của các lá van trở nên song songkhi hướng về động mạch chủ ngực lên, lúc đó chỗ bám gọi là mép van.

1.1.1.3 Xoang valsava

Ba chỗ phình của thành động mạch chủ được đặt tên theo nhà giải phẫuhọc người Ý Antonio Valsalva và gọi là xoang Valsalva Hai trong số 3 xoangnày có chứa nơi xuất phát các động mạch vành và lần lượt gọi là xoang vànhtrái, phải, không vành Phía gần, các xoang vành được giới hạn bởi chỗ bámcủa lá van Phía xa, vòng nối xoang ống là giới hạn của các xoang Valsava Ởđáy xoang, liên quan một phần với cơ thất trái Thành của xoang cấu tạo chủ

yếu là thành động mạch chủ, nhưng có bề dày mỏng hơn Chức năng chínhxác của xoang Valsalva chưa r Có bằng chứng rằng dòng chảy cuộn xoáytrong xoang Valsalva lảm giảm lực căng trên lá van và tăng lưu lượng vào lỗđộng mạch vành 283

Trong phẫu thuật sửa van động mạch chủ, bảo tồn hoặctái tạo lại xoang Valsava đã chứng tỏ là tái tạo lại dòng máu xoáy trong cácxoang và có lẽ thuận lợi cho lá van đóng mở c ng như tuổi thọ của van 2 89.

Trong phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ mà không tái tạo xoangValsava hoạt động của lá van là không như bình thường, tuy nhiên chưa tìmthấy các hệ quả ảnh hưởng xấu đến tuổi thọ của van động mạch chủ (25) Nóichung, cần có vật liệu thay thế gốc động mạch chủ với tính đàn hồi như gốcđộng mạch chủ bình thường.

1.1.1.4 Tam giác giữa các lá van

Bên dưới mỗi mép van là một trong 3 tam giác giữa các lá van Mặc dùvề mô học các tam giác này như là thành động mạch chủ mỏng đi, về mặthuyết động các tam giác này là phần mở rộng của đường ra thất trái kéo dàiđến ngang mức chổ nối xoang ống tại các mép van.

Tam giác nằm giữa xoang Valsava không vành và vành phải liên quanvới nhĩ phải Phía gần, nó liên tục trực tiếp với vách liên thất phần màng nơichứa bó His Vùng này đặc biệt quan trọng trong các phẫu thuật van độngmạch chủ, vì thương tổn ở vùng này có thể dẫn đến bất thường sẫn truyền tạmthời hay vĩnh viễn.

Tam giác nằm giữa xoang Valsava vành trái và xoang Valsava khôngvành là màn chủ- hai lá liên tục với lá trước van hai lá.

1.1.1.5 Chỗ nối xoang ống

Hướng về phía động mạch chủ lên, phần xa của các xoang Valsavacùng với các mép van hợp thành một cấu trúc hình ống gơi là chỗ nối xoangống ngăn cách gốc động mạch chủ với động mạch chủ lên Một số trường hợpdãn chỗ nối xoang ống là nguyên nhân gây hở van động mạch chủ ở trung tâmvà thay động mạch chủ lên bằng một đoạn ngắn ống ghép hình ống có thể làmvan động mạch chủ kín lại.

1.1.1.6 Vòng van

Mặc dù từ vòng van hàm ý một cấu trúc hình tròn, không có cấu trúcmô học hoặc giới hạn giải phẫu riêng biệt nào phù hợp với mô tả này Đườngtròn nối đáy của chỗ bám các lá van hình bán nguyệt khó xác định là vòngvan bởi vì không có một cấu trúc giải phẫu hoặc mô học hình tròn riêng biệtnào thực sự tồn tại Thuật ngữ „chỗ nối thất –động mạch‟ dùng để định nghĩa“vòng van” thì khá trừu tượng bởi vì „chỗ nối giải phẫu học thất-động mạch‟nói lên chỗ tiếp nối của cơ tim thất trái với cấu trúc động mạch của độngmạch chủ Trái lại „chỗ nối huyết động học thất trái-động mạch‟, là chỗ củacác lá van hình vương miệng, xác định ranh giới huyết động giữa thất trái vàđộng mạch Trên quan điểm giải phẫu học, chỗ nối „giải phẫu học/mô họcthất-động mạch‟ c ng như chỗ nối „huyết động học thất-động mạch‟ nằm ở vịtrí ngoại vi hơn so với „vòng van‟và xác định vùng quan tâm ít chính xác hơn.

Mặc dù không có cấu trúc hình tròn riêng biệt về mặt giải phẫu hoặcmô học, tính phổ biến của thuật ngữ „vòng van‟ có thể bắt nguồn sự kiện làđây là vùng có đường kính nhỏ nhất của dòng máu đi từ thất trái qua độngmạch chủ và vùng này xác định số đo van nhân tạo vừa vặn của bệnh nhân đểchọn đúng cỡ van Hơn nữa, việc sử dụng thuật ngữ này có một ấn tượng tốttrong các kỹ thuật mổ đang sử dụng, như là đặt van nhân tạo „trên‟ hoặc„trong- vòng van‟ Đây c ng là mức các nhà siêu âm đo đạc „vòng van‟ động

mạch chủ Để tránh bất kỳ sự hiểu lầm nào do có nhiều định nghĩa và thuậtngữ, thuật ngữ vòng van dùng để chỉ vòng tròn thật đi qua các điểm đáy chỗbám của các lá van bán nguyệt 6

1.1.2 Động mạch chủ ngực lên

1.1.2.1 Đường đi và giới hạn

Động mạch chủ ngực lên bắt đầu từ chỗ nối xoang ống đến chỗ xuấtphát động mạch thân tay đầu Động mạch chủ lên đi lên hướng sang phải, đếnngang mức góc xương ức (tương ứng đốt sống ngực 4) Động mạch chủ lênnằm trong trung thất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với thânđộng mạch phổi.

Động mạch chủ lên là đoạn hình ống, có kích thước trung bình tùy theophương pháp đo Theo tác giả Nguyễn Tuấn V các đo đạc của động mạchchủ ngực lên ở người trưởng thành như sau 10:

Phương pháp đo Kích thước (mm)Siêu âm qua thành ngực 27

Siếu âm qua thực quản 27Chụp cắt lớp điện toán 32

Theo tác giả Thoralf M Sundt III động mạch chủ ngực lên kích thướctrung bình là 28mm 11

1.1.2.2 Liên quan

 Phần đầu: nằm sau thân động mạch phổi, trước tiểu nhĩ trái.

 Phần cuối: nằm trước động mạch phổi phải và phế quản chínhphải.

1.1.3 Quai động mạch chủ

1.1.3.1 Đường đi và giới hạn

Nối tiếp với động mạch chủ lên, quai động mạch chủ chạy cong sangtrái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quảnchính trái Quai động mạch chủ nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốtsống ngực 4.

Trên phim X quang ngực, quai động mạch chủ tạo nên một cung lồi ởphía bên trái bóng mờ của tim.

Ở người Việt Nam, quai động mạch chủ có đường kính trung bình là19,1 mm.

1.1.3.2 Liên quan

 Phía trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang tráivà những nhánh tim cuả thần kinh lang thang trái.

 Phía sau: khí quản và thực quản.

 Phía dưới: liên quan với chỗ chia đôi của thân động mạch phổi,có dây chằng động mạch, phế quản chính trái và thần kinh quặtngược thanh quản trái.

 Phía trên: gồm các nhánh bên của nó và trước các nhánh bên nàylà tĩnh mạch tay đầu.

1.1.3.3 Nhánh bên

Quai động mạch chủ nối tiếp với động mạch chủ ngực lên, từ ngay gốcđộng mạch thân tay đầu kéo dài đến ngay sau chỗ xuất phát của động mạchdưới đòn trái Quai động mạch chủ phân chia thành đoạn gần và đoạn xa nhưhình 2 Kích thước quai lớn nhất ở chỗ xuất phát là 28mm, giảm dần đến chỗnhỏ nhất là ở chỗ eo 22m (Thoraft) Eo động mạch chủ có thể hẹp nhẹ đượcxem là biến thể giải phẫu bình thường.

Hình 1.3 A Sơ đồ phân chia giải phẫu ĐMC B Phân chia giải phẫu ĐMC

theo vùng trong đặt giá đỡ (stent) ĐMC, trong đó vùng 3: 2cm đầu tiên củaĐMC sau khi chia nhánh ĐM dưới đòn trái 11

.Có ba nhánh bên lớn: nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên.

 Thân động mạch cánh tay đầu.

Đường kính trung bình của động mạch chủ ngực xuống ở người ViệtNam là 15,8mm.

1.1.4.2 Liên quan

 Phía trước: liên quan với cuống phổi trái (phần trên) và với thựcquản (phần dưới).

 Phía sau: với cột sống ngực.

 Bên phải: với ống ngực và tĩnh mạch đơn.

 Bên trái: với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ.

1.1.4.3 Nhánh bên

Các nhánh bên của động mạch chủ ngực xuống thường nhỏ, bao gồmcác nhánh tạng cấp máu cho màng ngoài tim, màng phổi, phế quản, thực quảnvà các nhánh thành ngực:

- Các động mạch phế quản: có 1-2 động mạch mỗi bên và đi sau phếquản chính.

- Các động mạch trung thất: là các nhánh nhỏ cấp máu cho phần saumàng ngoài tim.

- Các động mạch thực quản: 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên.

- Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạchchủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành.

- Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch liên sườnsau, xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ ngực Các động mạchnày đi vào 9 khoảng gian sườn cuối.

Trong số 11 cặp động mạch liên sườn sau, 9 cặp động mạch bắt nguồn từđộng mạch chủ đi xuống, trong khi cặp động mạch thứ nhất và thứ hai phátsinh từ động mạch liên sườn trên, là một nhánh của động mạch dưới đòn Cácđộng mạch liên sườn T8-L1 rất quan trọng đối với việc cung cấp mạch máucho phần dưới của tủy sống Động mạch lớn của Adamkiewicz (Hình 5)thường phát sinh từ động mạch liên sườn trái ở khu vực T8-L1 Sau đó, động

mạch này chia thành động mạch nhỏ đi phía trước của tủy sống và lớn hơn điphía sau, cung cấp cho phần trước của tủy sống đoạn thấp.

1.2 BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ1.2.1 Các dạng bệnh lý động mạch chủ

Bệnh lý động mạch chủ gồm có phình động mạch chủ; hội chứngđộng mạch chủ cấp tính bao gồm lóc động mạch chủ, tụ máu thành mạch,loét thành mạch động mạch do xơ vữa và chấn thương động mạch chủ; giảphình động mạch; vỡ động mạch chủ, xơ vữa động mạch và viêm thànhđộng mạch, c ng như các bệnh do nguyên nhân di truyền (ví dụ hội chứngMarfan) và các bất thường bẩm sinh khác (Hình 1.6).

Các bất thường về di truyền ảnh hưởng đến động mạch chủ đượcchia thành hai loại: có hội chứng và không có hội chứng Trong thập kỷqua, nhiều gen mới đã được phát hiện liên quan tới bệnh lý phình, lóc độngmạch chủ ngực.

1.2.1.1 Phình động mạch chủ

Phình động mạch chủ là tình trạng đường kính động mạch giãn lớn hơn1,5 lần so với kích thước bình thường hoặc lớn hơn 3 cm đối với động mạchchủ bụng.

Động mạch chủ ngực đoạn lên được phân thành phình đoạn gốc (phìnhdạng Marfan), phình đoạn lên, hoặc phình đoạn ống (Hình 1.7).

1.2.1.2 Lóc động mạch chủ

Lóc động mạch chủ được định nghĩa là sự phá vỡ lớp giữa thành mạchdo chảy máu bên trong thành mạch, dẫn đến lóc lớp thành động mạch chủ từ đóhình thành lòng thật và lòng giả Trong hầu hết các trường hợp, một vết rách ởthành động mạch mạch làm cho máu theo đó len vào giữa thành mạch, thườngđược gọi là lổ vào Quá trình này làm yếu thành động mạch chủ, gây ra nguycơ vỡ mạch máu, hoặc tạo ra lòng giả to chèn ép lòng thật làm thiếu máu nuôiphía dưới chổ hẹp, hoặc dòng máu này c ng có thể tái xâm nhập vào lòng độngmạch chủ thông qua một vết rách thứ hai gọi là lổ ra Việc lóc thường là xuôitheo chiều dòng máu, c ng có những trường hợp lóc ngược lại chiều dòng máu.

Hiện tại lóc động mạch chủ ngực lên thường được phân loại theoStanford và De Bakey (Hình 1.8) Sự phân loại theo Stanford liên quan tới chỉđịnh can thiệp phẫu thuật, vị trí lổ vào chỉ đóng một phần vai trò cho việc chỉđịnh và phương pháp điều trị Các trường hợp lóc Stanford A (có tổn thươngđộng mạch chủ ngực lên) đề có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.

Hình 1.8 Phân loại lóc động mạch chủ ngực theo De Bakey và Stanford

 Ho, khó thở hoặc khó nuốt hoặc đau khi nuốt trong trường hợp phìnhđộng mạch chủ ngực kích thước lớn.

 Đau bụng liên tục hoặc không liên tục, hoặc cảm thấy khó chịu, cảmgiác đau nhói ở bụng hoặc cảm giác no sau khi ăn một ít thức ănthường thấy trong trường hợp phình động mạch chủ bụng kích thướclớn.

 Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, hoặc đau cách hồi thường thấyở bệnh nhân xơ vữa động mạch chủ.

 Khàn tiếng do liệt dây thần kinh thanh quản trái trong các bệnh lý độngmạch chủ ngực tiến triển nhanh.

Việc hỏi bệnh sử nên đánh giá tùy theo trình độ hiểu biết của bệnh nhân,triệu chứng chính khiến bệnh nhân khó chịu, các yếu tố nguy cơ tim mạch cánhân và tiền sử gia đình mắc các bệnh động mạch, đặc biệt là tiền căn gia đìnhliên quan tới của phình, lóc động mạch hoặc tử vong đột ngột Việc hỏi bệnh sẽgiúp phát hiện sớm các dấu hiệu liên quan tới bệnh lý động mạch chủ

Trong một số trường hợp, khám lâm sàng có thể phát hiện những dấuhiệu liên quan tới bệnh lý như dấu hiệu đập lên thành bụng bất thường, tiếng rùtheo đường đi mạch máu Huyết áp nên được so sánh giữa các chi, và chú ýđánh giá mạch đập.

1.2.2.2 Cận lâm sànga X-quang ngực

X-quang có thể phát hiện các bất thường của thành động mạch chủ, hoặckích thước cung động mạch chủ giãn to (Hình 1.9).

Ở những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ hội chứng động mạch chủ cấp, quang ngực đôi khi có thể xác định được các nguyên nhân gây ra.

X-Tuy nhiên, giá trị của X-quang ngực chỉ có giới hạn để chẩn đoán bệnhlý động mạch chủ, chủ yếu là bệnh lý ở động mạch chủ ngực đoạn lên Hình

ảnh bóng động mạch chủ bình thường không đủ thể loại trừ sự hiện diện củaphình động mạch chủ ngực đoạn lên.

Hình 1.9 Hình ảnh trung thất giãn rộng trong phình động mạch chủ ngực

của bệnh nhân số hồ sơ 2220044820

b Siêu âm

Đánh giá động mạch chủ là một phần kiểm tra thường quy của siêu âmtim qua thành ngực tiêu chuẩn Mặc dù siêu âm tim siêu âm qua thành ngựckhông phải là phương pháp được lựa chọn để đánh giá bệnh lý động mạch chủ,nhưng nó rất hữu ích trong chẩn đoán và theo d i một số phân đoạn động mạchchủ nhất là gốc động mạch chủ, và động mạch chủ ngực đoạn lên, tuy nhiên nókhông thể đánh giá hết toàn bộ quai động mạch chủ c ng như động mạch chủngực đoạn xuống (Hình 1.10).

Siêu âm tim qua thực quản cho phép đánh giá động mạch chủ ngực đoạnxuống tốt hơn do hình ảnh độ phân giải cao và khoảng cách gần động mạchhơn so với siêu âm tim qua thành ngực.

Siêu âm ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo d itrong quá trình điều trị bệnh lý động mạch chủ bụng vì khả năng đo chính xác

kích thước động mạch chủ bụng, phát hiện các tổn thương thành mạch, huyếtkhối hoặc mảng xơ vữa, đồng thời siêu âm bụng hiện nay trở nên thường quy,không xâm lấn và chi phí thấp (Hình 1.11).

Hình 1.10 Hình ảnh phình động mạch chủ ngực đánh giá bằng siêu âm tim

qua thành ngực (Boger và cộng sự 2018) 12 A hình ảnh phình gốc động mạch

chủ ngực, vòng van động mạch chủ không giãn B hình ảnh phình động mạchchủ ngực đoạn lên C hình ảnh hình quai động mạch chủ RV: thất phải, LV:

thất trái, Ao: động mạch chủ, PA: động mạch phổi.

Hình 1.11 Hình ảnh phình động mạch chủ bụng trong siêu âm bụng tổng

quát (Boger và cộng sự 2018) 12.

Bên cạnh đó, siêu âm dopler mạch máu cung cấp thêm thông tin về lưulượng máu trong động mạch chủ Phương pháp này có thể phát hiện các tìnhtrạng giảm tưới máu hay tắc nghẽn (Hình 12).

Hình 1.12 Hình ảnh lóc động mạch chủ ngực đoạn xuống (Thoracic aortic

diseases, 2006) 1 A Hình ảnh không liên tục ở thành động mạch thông thương

giữa lòng thật và lòng giả (FL: lòng giả, TL: lòng thật) B, C Hình ảnh dòngmáu đi từ lòng thật qua lòng giả vào thì tâm thu, D Hình ảnh dòng máu đi từ

lòng giả qua lòng thật.

c Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện vị trí của đoạn động mạch chủ bịtổn thương, đường kính giãn tối đa, sự hiện diện của mảng xơ vữa, huyết khối,tụ máu thành mạch, vết loét, vôi hóa (Hình 13).

Trong bệnh lý lóc động mạch chủ, chụp cắt lớp vi tính có thể xác định sựhiện diện của lổ vào và mức độ của lóc, xác định lòng thật – lòng giả, các cơquan bị giảm tưới máu, dấu hiệu đe dọa vỡ (Hình 14).

Hình 1.13 Hình ảnh cắt lớp vi tính trong bệnh lý ĐMC (Thoracic aortic

diseases, 2006) 1 A Hình ảnh cắt ngang mức xoang ĐMC, có thể nhìn thấy rõ

ĐM vành trái, B Hình ảnh cắt ngang thấp hơn vị trí A một chút thấy rõ hìnhảnh ĐM vành phải, C Hình ảnh cắt ngang thấp hơn vị trí B một chút thấy rõhình ảnh 3 xoang ĐMC, D Hình ảnh ngang thân động mạch phổi có thể thầy

đực hình ảnh cầu nối ĐM vành ở bệnh nhân phẫu thuật làm cầu nối chủ vành

Hình 1.14 Hình ảnh cắt lớp vi tính và dựng hình 3D trong bệnh lý ĐMC

(Thoracic aortic diseases, 2006) 1 A Hình ảnh cắt ngang thấy hình ảnh thóat

cản quang sau chấn thương ở quai ĐMC B, C Hình ảnh cắt dọc có hình ảnhthoát cản quang ở phía dưới quai ĐMC, D Hình ảnh dựng hình 3D cho thấy vị

trí vỡ ĐMC

Chụp cắt lớp vi tính c ng có thể cung cấp các phép đo chính xác về kíchthước của xoang Valsalva và hình thái van động mạch chủ.

Ngoài ra, hình ảnh các nhánh mạch máu ngoại biên: động mạch chậu,động mạch đùi có thể giúp lập kế hoạch điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nộimạch.

Máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT -16 lát cắt hoặc nhiều hơn)được ưa chuộng vì độ phân giải cao hơn và tiết kiệm thời gian hơn Chụp cắtlớp vi tính có cản quang được khuyến khích sử dụng nhất là trong trường hợpnghi ngờ tụ máu thành mạch hoặc lóc động mạch chủ Hình ảnh chụp cắt lớp vitính c ng có thể được sử dụng để đánh giá sau khi đặt stent graft nội mạchđộng mạch chủ để phát hiện tình trạng rò.

Bên cạnh đó, hệ thống chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt trở lên có thể chophép xác nhận hoặc loại trừ bệnh lý động mạch vành trước khi can thiệp điềutrị Ưu điểm của phương pháp này so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác bao gồm thời gian ngắn để thu thập và xử lý hình ảnh, có thể dựng hình3D hoàn chỉnh của toàn bộ động mạch chủ có thể ứng dụng rộng rãi (Hình 15).

Hình 1.15 Hình ảnh túi giả phình động mạch chủ được dựng 3D dựa trên

thông tin từ chụp cắt lớp vi tính (Thoraco-abdominal aorta: Surgical andanesthetic management, 2011) 13.

Chụp cắt lớp phát xạ (PET) dựa trên sự phân bố của đồng vị glucose18F-fluorodeoxyglucose (FDG), thường tập trung cao ở những tế bào tăngchuyển hóa (ví dụ như tế bào viêm), và có thể được sử dụng để phát hiện bệnhlý viêm mạch máu Những lợi thế của PET có thể được kết hợp với hình ảnhCT với độ phân giải tốt Một số nghiên cứu cho thấy FDG, PET có thể được sửdụng để đánh giá sự liên quan của động mạch chủ với bệnh viêm mạch (ví dụviêm động mạch Takayasu), phát hiện nhiễm trùng ghép nội mạch và theo dõihoạt động viêm trong một thời gian điều trị nhất định.

d Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ rất phù hợp để chẩn đoán bệnh động mạch chủ, vìnó có khả năng phân định độ tương phản nội tại giữa lưu lượng máu và thànhmạch hình cộng hưởng từ cung cấp các thông tin đáng tin cậy liên quan tớiviệc ra quyết định lâm sàng, như đường kính động mạch chủ tối đa, hình dạngvà mức độ của động mạch chủ, sự tham gia của các nhánh động mạch chủtrong sự giãn nở hoặc lóc phình động mạch, mối quan hệvới các cấu trúc lâncận và sự hiện diện của huyết khối thành động mạch (Hình 1.6).

Hình 1.16 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chủ ngực xuống

(Thoraco-abdominal aorta: Surgical and anesthetic management, 2011) 13.

Chụp cộng hưởng từ không cần bức xạ ion hóa hoặc tương phản i-ốt vàdo đó rất phù hợp cho các nghiên cứu theo dõi tiếp tục ở những bệnh nhân (trẻ)mắc bệnh động mạch chủ hoặc phụ nữ có thai.

Tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu, cộng hưởng từ bị hạn chế vì khótiếp cận, khó theo dõi, bệnh nhân không ổn định trong quá trình chụp ảnh vàthời gian chụp lâu hơn chụp cắt lớp điện toán.

Ngày nay, thông tin từ chụp công hưởng từ có thể được sử dụng để đánhgiá lưu lượng dòng máu lưu thông trong động mạch chủ giúp phán đoánnguyên nhân gây ra bệnh lý, nhằm có kế hoạch điều trị toàn diện.

e Chụp hình mạch máu

Chụp động mạch chủ xâm lấn sẽ thấy hình ảnh thực tế của động mạchchủ và các nhánh mạch máu liên quan Do đó, chụp động mạch cung cấp thôngtin chính xác về hình dạng và kích thước của động mạch chủ, c ng như bất kỳsự bất thường nào, mặc dù các bệnh của thành động mạch chủ bị bỏ sót, c ngnhư phình động mạch chủ rãi rác, do huyết khối.

Ngoài ra, kỹ thuật chụp động mạch cho phép đánh giá và có thể kết hợpđiều trị bệnh động mạch vành và bệnh động mạch chủ khi có chỉ định Cuốicùng, có thể đánh giá tình trạng của van động mạch chủ và chức năng tâm thấttrái Tuy nhiên, chụp động mạch là một phương pháp xâm lấn đòi hỏi phải sửdụng chất cản quang, cho nên nó chỉ cho thấy lòng của động mạch chủ.

1.3 PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ1.3.1 Phân loại các phẫu thuật quai động mạch chủ

Theo Joseph Bavaria 14, phẫu thuật quai ĐMC có thể chia làm 4 loạikhác nhau.

Phẫu thuật thay toàn bộ quai ĐMC (hình 1.17): là phẫu thuật tái tạo lạiquai ĐMC, bao gồm miệng nối xa ở sau lỗ xuất phát của động mạch dưới đòntrái, miếng vá kiểu Carrel các động mạch nuôi não, miệng nối gần ở ĐMCngực lên hoặc trong trường hợp tái tạo về phía tim nhiều hơn, miệng nối gầnống ghép- ống ghép ở ĐMC Trong thay toàn bộ quai, miệng nối xa thườngđược thực hiện theo kỹ thuật vòi voi Nhiều phẫu thuật viên ưa dùng kỹ thuậtvòi voi cho dù không phẫu thuật ĐMC ngực xuống trong tương lai, vì kỹthuật này thực hiện miện nối xa dễ hơn.

Phẫu thuật thay bán quai ĐMC (hình 18): phẫu thuật này thường đượcsử dụng vì nó thay phần lớn quai ĐMC và chỉ cần một đường khâu liên tục.Hơn nữa, nhiều phẫu thuật viên thích thực hiện miệng nối gần mở trongnhững phẫu thuật ĐMC ngực tiếp theo ở đoạn xa hơn Cuộc phẫu thuật tiếptheo này thừng sử dụng đường mở ngực trái, kết hợp với máy tim phổi vàngưng tuần hoàn, do đó khỹ thuật vòi voi là không cần thiết, thay bán quai làrất phù hợp.

Phẫu thuật thay ĐMC với miệng nối xa hở (hình 19): kỹ thuật tái tạoquai ĐMC thứ 3 này là thực hiện miệng nối xa hở, sử dụng cho các phẫu thuậtsửa chữa lóc ĐMC Stanford A hoặc là phẫu thuật phụ thêm trong điều trịphình ĐMC ngực đoạn lên.

Phẫu thuật thay ĐMC với miệng nối gần mở (hình 20): là phẫu thuậtsửa chữa quai ĐMC qua đường mở ngực trái Phẫu thuật này thường phải cắtvát vào quai ĐMC để thực hiện miệng nối, thay phần va quai ĐMC, đoạn eovà thường kèm theo đoạn ĐMC ngực xuống.