Bài giảng Chẩn đoán và điều trị phình giãn động mạch vành do Ths. BSNT Nguyễn Bá Ninh biên soạn trình bày nguy cơ tim mạch với bệnh nhân phình giãn động mạch vành; Triệu chứng lâm sàng của CAD; Chẩn đoán phình động mạch vành; Vai trò của một số phương pháp khác trong chẩn đoán ACAD;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Chẩn đốn điều trị phình giãn động mạch vành Ths BSNT Nguyễn Bá Ninh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Giới thiệu định nghĩa • Thuật ngữ phình động mạch vành (Aneurysmal coronary artery disease- ACAD) bao gồm chứng phình động mạch vành ( coronary artery aneurysms-CAA) chứng ectasia động mạch vành (coronary artery ectasia-CAE) • CAA định nghĩa giãn nở cục khơng hồi phục lịng mạch vành với đường kính ≥1,5 lần đường kính đoạn mạch vành bình thường liền kề CAE mô tả giãn nở lan tỏa động mạch vành bao gồm phình giãn ≥50% chiều dài động mạch Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Dịch tễ • Chiến khoảng 0.3%- 5% bệnh nhân chụp đơng mạch vành qua da • Tỉ lệ tăng lên phát triển chụp ĐMV qua da chụp MSCT ĐMV Một số nhiên cứu lớn 2.7% • Nguyên nhân chủ yếu ACDA người lớn xơ vữa, trẻ nhở bệnh Kawasaki Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Bảng Phân loại bệnh mạch vành phình động mạch A Phình động mạch vành ( CAA) Theo cấu tạo mạch máu • Phình mạch thật: phình gồm lớp mạch • Phình động mạch giả: phình lớp áo ngồi cùng, lớp bị rách Hình thái • Phình mạch túi: đường kính ngang> đường kính dọc • Phình mạch hình trám: đường kính dọc> đường kính ngang Phình mạch khổng lồ: đường kính> mm B ectasia động mạch vành ( CAE) Loại I: ectasia lan tỏa mạch Loại II: ectasia lan tỏa mạch chứng phình động mạch mạch khác Loại III: ectasia lan tỏa bình Loại IV: bệnh ectatic khu trú phân đoạn ElGuindy & ElGuindy GCSP 2017:26 Nguy tim mạch với bệnh nhân phình giãn động mạch vành MACE: tăng 3.25 lần Tử vong tim mạch : 2.71 lần NMCT tăng 4.29 lần Nguy khác : vỡ phình, chèn ép Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017;37:00-00 DOI: 10.1161/ATVBAHA.117.309683 Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Pahlavan PS, Niroomand F Coronary artery aneurysm: A review Clin Cardiol 2006;29:439–43 Yếu tố nguy phình giãn ĐMV Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017;37:00-00 DOI: 10.1161/ATVBAHA.117.309683 Triệu chứng lâm sàng CAD • Thường khơng triệu chứng phát tình cờ qua chụp MSCT động mạch vành siêu âm tim, MRI tim Cũng biểu bệnh cảnh sau : • Sự diện đồng thời xơ vữa mạch vành gây tắc hẹp nghẽn động mạch vành dẫn đến đau thắt ngực gắng sức hội chứng mạch vành cấp; • Huyết khối cục lịng phình mạch lớn dẫn đến tắc mạch xa nhồi máu tim (MI) • Sự mở rộng lớn số CAA SVGA (saphenous vein graft aneurysm) dẫn đến việc đè ép cấu trúc liền kề tâm nhĩ tâm thất • Vỡ phình mạch, hiếm, gây chèn ép tim cấp tính • Thiếu máu cục tim rối loạn chức vi mạch vành ghi nhận hẹp mạch vành đáng kể Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Chẩn đốn phình động mạch vành • Chụp động mạch vành phương pháp phổ biến để chẩn đốn phình động mạch vành • Chụp ĐMV qua da giúp chẩn đốn xác mức độ phình, giả phình, huyết khối long túi phình, thuận tiện cho việc can thiệp xử trí • Ngồi chụp MSCT, Siêu âm, chụp MRI có giá trị chẩn đoan CAA Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Thách thức điều trị quản lý CAA • Q trình diễn biến tự nhiên chứng phình động mạch vành phần lớn khơng biết • Đối với bệnh nhân có biểu đau thắt ngực nhồi máu tim cấp tính có mạch thủ phạm mạch vành phình giãn, cần can thiệp, tái thông mạch qua da phẫu thuật có liên quan đến thách thức kỹ thuật • Bệnh nhân ACAD, chúng tơi phải đối mặt với khoảng trống kiến thức thiếu thử nghiệm ngẫu nhiên liệu quy mô lớn Các chiến lược điều trị nên cá nhân hóa dựa vị trí hình thái CAA, đặc điểm bệnh nhân biểu lâm sàng Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Điều trị nội khoa với ACAD • Cơ chế xơ vữa nguyên nhân chủ yếu phình : Kháng tiểu cẩu statin kiểm soát yếu tố nguy THA, ĐTĐ, dừng thuốc có vai trị quan trọng • Nhưng phình lớn tranh cãi xử dụng kháng tiểu cầu chống đơng • Một số nghiên cứu cho thấy chống đông giảm biến cố nhồi máu tim huyết khối bệnh nhân Kawasaki có phình lớn, nên hướng dẫn với bệnh nhân có CAA lớn tương tự bệnh nhân Kawasaki Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Sốt liên tục ngày Viêm đỏ kết mạc bên Thay đổi khoang miệng: Môi đỏ sẫm , mọng rỉ máu; Phù đỏ khoang miệng; Lưỡi đỏ gai, “ lưỡi dâu tây” ( Strawberry tongue) Thay đổi đầu chi: Giai đoạn đầu: Phù mu tay , mu chân; Đỏ tía gan bàn tay, bàn chân, Giai đoan bán cấp: Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân Ban đỏ đa dạng tồn thân Sưng hạch góc hàm, >1,5 cm , khơng hóa mủ – Có số biểu lâm sàng chính; – biểu + Giãn hay phình ĐMV siêu âm chụp mạch; – Ít 4/5 triệu chứng (Sốt liên tục ≥ ngày tiêu chuẩn bắt buộc) Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Kawasaki https://www.cdc.gov/kawasaki/index.html Phân loại mức độ phình giãn mạch vành điều trị nội khoa 1.Manlhiot C, Millar K, Golding F, McCrindle BW Improved classification of coronary artery abnormalities based only on coronary artery z-scores after Kawasaki disease Pediatr Cardiol 2010; Vai trò PCI điều trị ACAD • Phần lớn nghiên cứu cơng bố đánh giá PCI bệnh nhân có triệu chứng biểu với MI cấp tính Kết PCI bệnh nhân khơng có triệu chứng với CAA CAE giới hạn loạt trường hợp nhỏ • PCI mạch thủ phạm mạch vành phĩnh giãn bệnh nhân NMCT cấp có liên quan đến thành công thủ thuật thấp tỷ lệ khơng có dịng chảy sau can thiệp cao thuyên tắc đoạn xa cao so với mạch vành bình thường • Bệnh nhân sống sót sau STEMI sau PCI mạch vành có CAA/CEA có tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ huyết khối stent, tái thông mạch mục tiêu MI trình theo dõi trung hạn cao Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Vai trò PCI điều trị ACAD Chứng phình động mạch hình túi giả phình nhỏ khơng liên quan đến nhánh bên lớn điều trị cover stent Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Vai trò PCI điều trị ACAD • Có phình động mạch vành hình túi hình fusiform liên quan đến nhánh bên lớn điều trị bóng, hỗ trợ đặt stent kết hợp nút phình mạch coil, phẫu thuật cắt bỏ Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Chiến lược điều trị ACAD • Đối với CAA liên quan đến thân chung động mạch vành, nhiều phình phình khổng lồ (> 20 mm, hoặc> đường kính trung bình tham chiếu) phẫu thuật cắt bỏ coi liệu pháp đầu tay; • Ở bệnh nhân SVGAs khổng lồ tiến triển nhanh gây triệu chứng chèn ép bên khối phình, can thiệp qua da với Amplatzer làm tắc đường vào khối phình nút khối phình coil có khơng có PCI mạch vành tự nhiên giải pháp thay khả thi cho phẫu thuật • Điều trị phẫu thuật cho CAA bao gồm thắt túi phình, cắt bỏ, cắt bỏ phần mach bị phình thay đoạn mạch nhân tạo, nhiên mức độ chứng thấp Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Trường hợp phình lớn động mạch vành phải Trường hợp phình hình túi LAD Trường hợp phình hình túi LAD Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Những điểm cần làm rõ với phình mạch vành • Căn nguyên CAA CAE gì? Đây có phải hai thực thể hồn tồn riêng biệt hay kiểu hình khác bệnh? • Những bất thường phình mạch vành làm tăng nguy xảy biến cố bất lợi bệnh nhân khơng có triệu chứng? • Có vai trò kháng tiểu cầu kép dài hạn chống đơng máu phịng ngừa ngun phát hay thứ phát biến chứng huyết khối? • Các CAA phát tình cờ có cần can thiệp? • Đâu phương pháp can thiệp lý tưởng để điều trị CAA (stent kim loại trần so với stent phủ thuốc, stent ghép, stent kết hợp với bít coil, phẫu thuật cắt bỏ túi phình, v.v.)? • Nếu can thiệp thực hiện, chế độ thuốc tối ưu sau thủ thuật gì? Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Tổng quan tóm tắt phình giãn động mạch vành Kawsara et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL 11, NO 13, 2018 Management of Coronary Artery Aneurysms Xin cám ơn! ... bệnh mạch vành phình động mạch A Phình động mạch vành ( CAA) Theo cấu tạo mạch máu • Phình mạch thật: phình gồm lớp mạch • Phình động mạch giả: phình lớp áo cùng, lớp bị rách Hình thái • Phình mạch. .. Aneurysms Chẩn đốn phình động mạch vành • Chụp động mạch vành phương pháp phổ biến để chẩn đốn phình động mạch vành • Chụp ĐMV qua da giúp chẩn đốn xác mức độ phình, giả phình, huyết khối long túi phình, ... ngữ phình động mạch vành (Aneurysmal coronary artery disease- ACAD) bao gồm chứng phình động mạch vành ( coronary artery aneurysms-CAA) chứng ectasia động mạch vành (coronary artery ectasia-CAE)