Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị hở van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - PHẠM THANH TÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ KẾT HỢP BẮC CẦU MẠCH VÀNH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Thành phố Hồ Chí Minh – 2020 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - PHẠM THANH TÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ KẾT HỢP BẮC CẦU MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS VŨ TRÍ THANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC HÌNH vi DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT xi MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT xii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh động mạch vành bệnh hai thứ phát 1.1.1 Giải phẫu mạch vành 1.1.2 Giải phẫu học van hai lá: 1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh bệnh mạch vành hở hai lá: 10 1.1.4 Lâm sàng: 14 1.1.5 Cận Lâm Sàng: 18 1.1.6 Biến chứng Nhồi máu tim: 32 1.2 Điều trị bệnh mạch vành hở hai kèm theo: 35 1.2.1 Nội khoa: 35 1.2.2 Ngoại khoa: 36 1.3 Tiên lượng nguy tử vong theo EUROSCORE STS 39 1.4 Các nghiên cứu nước giới kết phẫu thuật sửa/ thay van hai bệnh tim thiếu máu cục bộ: 40 CHƢƠNG : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 i 2.2.2 Cỡ mẫu: 43 2.2.3 Địa điểm thời gian thực nghiên cứu 43 2.2.4 Phương pháp tiến hành 43 2.3 Các biến số nghiên cứu 47 2.3.1 Biến số số nhân trắc: 47 2.3.2 Định nghĩa biến số - Biến số số sinh trắc 50 2.3.3 Các biến số yếu tố nguy 50 2.3.4 Biến số đặc điểm lâm sàng 53 2.3.5 Biến số cận lâm sàng 54 2.3.6 Các biến số phẫu thuật 57 2.3.7 Đánh giá kết phẫu thuật 57 2.4 Xử lý số liệu 59 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu: 59 CHƢƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 61 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 61 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 65 3.2 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành sửa/ thay van hai lá: 72 3.2.1 Loại phẫu thuật 72 3.2.2 Loại mạch máu sử dụng 72 3.2.3 Đặc điểm cầu nối (vị trí, số lượng, loại mạch máu sử dụng) 73 3.2.4 Đặc điểm van hai phẫu thuật: 74 3.2.5 Các phương pháp hỗ trợ 75 3.2.6 Các biến định lượng mổ 76 3.3 Kết sớm sau phẫu thuật 78 3.3.1 Thời gian nằm săn sóc đặc biệt nằm viện 78 3.3.2 Các biến chứng phẫu thuật 79 i 3.3.3 Tử vong 80 3.3.4 Các số siêu âm tim sau mổ 81 3.3.5 Kết sửa van hai sau mổ: 82 3.4 Phân tích yếu tố nguy với tử vong sau phẫu thuật 82 3.4.1 Mối liên quan yếu tố nguy tử vong sau phẫu thuật 82 3.4.2 Mối liên quan giới tính tử vong sau phẫu thuật 86 3.4.3 Mối liên quan tuổi tử vong sau phẫu thuật 86 3.4.4 Mối liên quan số khối thể tử vong sau phẫu thuật 87 3.4.5 Mối liên quan tiền nhồi máu tim tử vong sau phẫu thuật 87 3.4.6 Mối liên quan bệnh phổi mạn tính tử vong sau phẫu thuật 88 3.4.7 Mối liên quan nhóm phân suất tống máu đến tử vong sau phẫu thuật 88 3.4.8 Mối liên quan sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) tử vong sau phẫu thuật 89 3.4.9 Mối liên quan dãn thất trái tử vong sau phẫu thuật 89 3.4.10 Mối liên quan rung nhĩ trước phẫu thuật tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật: 90 CHƢƠNG : BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm lâm sàng 91 4.1.1 Tuổi 91 4.1.2 Giới tính 92 4.1.3 Nghề nghiệp: 93 4.1.4 Chỉ số khối thể (BMI) 93 4.1.5 Các yếu tố nguy 94 v 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 101 4.2.1 Điện tâm đồ 101 4.2.2 Siêu âm tim 102 4.2.3 Thương tổn động mạch vành 102 4.3 Bàn luận định số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật bắc cầu mạch vành 103 4.3.1 Chỉ định phẫu thuật 103 4.3.2 Kỹ thuật chọn cầu nối 103 4.3.1 Bóng đối xung nội động mạch chủ 109 4.3.2 Thuốc tăng co bóp tim 109 4.3.3 Bàn luận phẫu thuật bệnh lý van hai 109 4.4 Bàn luận kết số yếu tố nguy liên quan đến kết phẫu thuật sửa van hai lá/ thay van hai kết hợp bắc cầu mạch vành 112 4.4.1 Thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện 112 4.4.2 Tử vong sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành kết hợp sửa van hai thay van hai 112 4.4.3 Hiệu phẫu thuật sửa van hai thay van hai 115 4.4.4 Các biến chứng sau phẫu thuật bệnh lý van hai thứ phát kết hợp bắc cầu mạch vành 119 CHƢƠNG : KẾT LUẬN 123 CHƢƠNG : KIẾN NGHỊ 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi 61 Biểu đồ 2; Phân bố theo giới tính 62 Biểu đồ 3: Phân bố nghề nghiệp 63 Biểu đồ 4: Phân độ suy tim theo NYHA trước mổ 65 Biểu đồ 5: Tỷ lệ phần trăm rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật 66 Biểu đồ 6: Tỷ lệ phần trăm tổn thương nhánh mạch vành 70 Biểu đồ 7: Phân bố lượng máu cần truyền cho bệnh nhân sau phẫu thuật 77 Biểu đồ : Tỷ lệ tử vong 80 i DANH MỤC HÌNH Hình 1: Mặt phẳng ngang xoang valsalva Hình 2: Giải phẫu lỗ xuất phát động mạch vành trái phải Hình 3: Giải phẫu động mạch vành trái Hình 4: Giải phẫu nhánh động mạch xuống trước trái Hình 5: Giải phẫu nhánh động mạch mũ Hình 6: Giải phẫu nhánh động mạch vành phải Hình 7: Giải phẫu van hai Hình 8: Phân loại tổn thương van tim theo carpentier 10 Hình 9: Quá trình tiến triển mảng xơ vữa 11 Hình 10: Cơ chế hở van hai 12 Hình 11: Cơ chế ―lực kéo ― ― lực đóng‖ hở hai thứ phát 13 Hình 12: Tái cấu trúc thất trái làm di lệch nhú làm tăng lực kéo, gây hở van hai thứ phát 13 Hình 13: Nhồi máu tim loại 16 Hình 14: Nhồi máu tim loại 17 Hình 15: Phân bố vùng cấp máu động mạch vành phải (RCA), động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (Cx) 20 Hình 16: Các thơng số bình thường siêu âm 21 Hình 17: Hình ảnh ―Hình nấm‖ giả phình thành thất 21 Hình 18: Hình ảnh ngược hở van hai siêu âm 22 Hình 19: Minh họa góc nhìn hẹp mạch đường kính diện tích 25 Hình 20: Phân loại tổn thương Động mạch vành theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 27 Hình 21: Hình ảnh thủng vách liên thất vỡ thành tự (đại thể) 34 Hình 22: Các loại vỡ thành tự 34 i Hình 23: Sơ đồ định phẫu thuật van hai thứ phát theo AHA/ACC 2017 37 Hình 24: Bộc lộ nhĩ trái quan sát van hai 38 Hình 25: Phương pháp sửa van hai tạo hình vịng van hai 39 Hình 1: Phẫu tích động mạch ngực 44 Hình 2: Thực cầu nối tĩnh mạch vào PDA 45 Hình 3: Sửa van hai test nước thấy kín 46 ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Định nghĩa loại nhồi máu tim 16 Bảng 2: Các thông số định lượng phân độ nặng hở van hai 22 Bảng 3: Phân giai đoạn hở hai thứ phát mạn tính theo ACC/AHA 201723 Bảng 4: Phân độ hẹp mạch vành theo đường kính 27 Bảng 5: Phân độ TIMI dòng chảy mạch vành 29 Bảng 1: Liệt kê biến số 47 Bảng 2:Tiêu chuẩn phân độ BMI ITOF cho người châu Á- Thái Bình Dương 50 Bảng 3: Phân loại huyết áp theo JNC VII 51 Bảng 4: Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2006) 52 Bảng 5: Phân loại suy tim theo NYHA 53 Bảng 6: Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada – CCS) 54 Bảng 7: Phân bố vị trí tổn thương theo Sianos 56 Bảng 1: Kết phân loại nhóm BMI 62 Bảng 2: Bệnh nội khoa yếu tố nguy 63 Bảng 3: Phân bố mức độ suy tim NYHA trước mổ 64 Bảng 4: Kết Phân nhóm phân suất tống máu 66 Bảng 5: Các số siêu âm tim trước mổ 67 Bảng 6: Mức độ hở van ba kèm theo 68 Bảng 7: Các rối loạn vận động vùng ghi nhận siêu âm tim 68 Bảng 8: Các tổn thương van hai siêu âm trước phẫu thuật 69 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 117 nghiên cứu trên, điểm hạn chế chưa theo dõi hiệu thực phẫu thuật, cần phải khảo sát quãng thời gian rộng lớn Và thời điểm 24 tháng nghiên cứu Acker năm 2018, nhóm sửa van hai có tình trạng suy tim nặng đáng kể so với nhóm thay van hai (24/100 người so với 15,2/100 người, P= 0,05) cho dù tỷ lệ biến cố tim mạch sau mổ khơng có khác biệt nhóm với Tỷ lệ tái nhập viện ngun nhân tim mạch nhóm sửa van hai cao nhóm thay van hai (48,3/100 với 32,2/100 bệnh nhân, P = 0,01) Và tỷ lệ tái phát hở hai cao sau năm nhóm sửa van hai 58,8% so với nhóm thay van hai 3,8% Ở nhóm thay van hai đạt hiệu mặt lâu dài phải cân nhắc bất lợi van nhân tạo Như nghiên cứu Acker, bệnh nhân hở van mức độ nhẹ, bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van nhân tạo bệnh nhân bị tắc van cần mổ lại Các số siêu âm tim sau mổ ghi nhận đường kính thể tích tâm trương thất trái sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê, phân suất tống máu có giảm sau mổ cách có ý nghĩa thống kê, đó, thay đổi đường kính thể tích tâm thu giảm khơng có ý nghĩa thống kê Điều tương tự với nghiên cứu Acker Nguyên nhân giảm chức co bóp tim sau mổ đa phần y văn giới ghi nhận thời gian đầu hậu phẫu, điều phù hợp với thực tế Trong bệnh lý mạch vành, có hở hai lá, dãn thất trái nhiều sau mổ giải nguyên nhân gây dãn thất trái, giảm nhiều đường kính tâm trương thất trái, qua làm giảm tiền tải cho bệnh nhân Và kết tương tự với nghiên cứu Chan Kang, giảm có ý nghĩa thống kê Một khía cạnh khác để chọn lựa thay van hai hay sửa van hai chi phí q trình điều trị Trong nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật bệnh lý van hai thứ phát thiếu máu Acker, chứng minh năm theo dõi điều trị, khác biệt chi phí khả sống cịn nhóm nhỏ, thực tế chi phí điều trị ban đầu thay van hai cao Hiệu thực Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 118 thay van hai nói làm giảm tỷ lệ hở hai tái phát, giảm nhập viện nguyên nhân tim mạch tỷ lệ phải mổ lại Tại thời điểm trước 10 năm, hiệu chưa chắn dường chúng lại làm giảm chi phí điều trị chất lượng sống tốt Sau 10 năm hiệu rõ ràng Tuổi bệnh nhân thời điểm bắt đầu phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến chi phi điều trị Tuổi trung bình nghiên cứu Acker xấp xỉ 68 xem xét ảnh hưởng tuổi với chi phí, nghiên cứu nhận cần thời gian định để đạt hiệu lợi ích dài hạn thay van hai bù trừ cho nguy chi phí cao ban đầu Thế nên nghiên cứu Acker, người lớn tuổi, khơng cịn thấy lợi ích dài hạn Chính mà người lớn tuổi, hay người trẻ tiên lượng bệnh nặng, khả sống khơng cao, sửa van hai lại phương pháp phẫu thuật phù hợp Hiệp hội phẫu thuật Lồng ngực năm 2016 đưa hướng dẫn phẫu thuật bệnh lý van hai thiếu máu cục mức độ nặng sau: Thay van hai dùng cho bệnh nhân hở hai thiếu máu mức độ nặng có triệu chứng điều trị nội khoa thiết bị hỗ trợ tim người có giả phình, rối loạn vận động, rách van đáng kể dãn thất trái nặng (đường kính cuối tâm trương > 6,5cm) (khuyến cáo IIa, chứng B) Cịn sửa van hai với tạo hình vịng van hồn tồn có giảm kích thước vịng van xem xét bệnh nhân hở hai nặng thiếu máu cục có triệu chứng điều trị nội khoa có thiết bị hỗ trợ tim khơng có giả phình, rối loạn vận động, rách van đáng kể, phì đại thất trái > 6,5cm (Khuyến cáo IIb, chứng B) Sự khác biệt khuyến cáo phân loại khuyến cáo thay van hai IIa, sửa van hai IIb với tính khả quan yếu Sửa van hai chủ yếu xem xét bệnh nhân khơng có nguy cao bị hở hai tái phát khơng có giá trị dự đốn cao giả phình rối loạn vận động Sau năm 2017, AHA/ACC cập nhập khác biệt phương pháp phẫu thuật lại: Thay van hai và/ sửa van hai xem xét bệnh nhân hở hai thứ phát mức độ nặng có triệu chứng dai dẳng (NYHA III/IV) điều trị nội khoa tích cực cho suy tim (khuyến cáo IIb, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 119 chứng B) Ngồi AHA/ACC cịn đưa thêm khuyến cáo: Chọn phẫu thuật thay van hai bảo tồn dây chằng sửa van hai đặt vịng van có làm giảm kích thước vịng van bệnh nhân có hở hai nặng, (NYHA III- IV) với triệu chứng mạn tính dai dẳng hở hai mức độ nặng điều trị suy tim tối ưu (khuyến cáo IIa, chứng B) Điều làm cho nhà lâm sàng phải cân nhắc bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật Nói tóm lại, bệnh nhân hở hai thứ phát, có triệu chứng, có yếu tố nguy hở hai tái phát sau phẫu thuật sửa van cần phải thay van hai Qua 12 tháng, 24 tháng, nghiên cứu Acker không thấy khác biệt đáng kể nhóm mặt hiệu tiên lượng sống cho bệnh nhân, nhiên, tỷ lệ tái phát hở hai mức độ trung bình nặng ngày tăng cao nhóm sửa van hai 4.4.4 Các biến chứng sau phẫu thuật bệnh lý van hai thứ phát kết hợp bắc cầu mạch vành 4.4.4.1 Rối loạn nhịp: Rối loạn nhịp thường xảy sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV Trong nghiên cứu chúng tơi, có 6/30 trường hợp rối loạn nhịp sau phẫu thuật (tỉ lệ 20% ), chiếm tỷ lệ tương đương với nghiên cứu khác khơng có trường hợp phải dùng sốc điện hay đặt máy tạo nhịp 4.4.4.2 Phẫu thuật lại: Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp cần phải phẫu thuật lại, khơng có ca phải phẫu thuật lại chảy máu việc truyền máu sau mổ nhiều Phẫu thuật bắc cầu mạch vành kết hợp sửa thay van hai thường làm ca phẫu thuật kéo dài, dễ dẫn tới rối loạn đông máu Các nguyên nhân thường chảy máu sau mổ ảnh hưởng heparin (ACT cao), rối loạn chất lượng số lượng tiểu cầu, tăng huyết áp sau phẫu thuật nguyên nhân ngoại khoa Cho nên cần phải theo dõi sát tình trạng chảy máu đầu nằm hồi sức quan trọng để có hướng điều trị thích hợp Những bệnh nhân chảy chảy máu với tốc độ nhanh khơng kiểm sốt cần Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 120 phải phẫu thuật lại sớm để cầm máu , giảm truyền máu, giảm nguy nhiễm trùng vết mổ Phẫu thuật lại chảy máu làm tăng nguy tử vong, kéo dài thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện Nghiên cứu tương đồng vấn đề phẫu thuật lại sau phẫu thuật với nghiên cứu Acker với số lượng đến trường hợp hai nhóm sửa thay van hai Nghiên cứu chúng tơi tình trạng chảy máu sau phẫu thuật thuật thấp Acker nghiên cứu họ có trường hợp nhóm sửa van hai trường hợp nhóm thay van hai 4.4.4.3 Đột quị: Trong nghiên cứu chúng tôi, không trường hợp đột quị sau phẫu thuật Theo ACC/AHA 2004 biến chứng thần kinh biến chứng ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật đến chất lượng sống bệnh nhân sau xuất viện Vấn đề đột quị có liên quan định tới van hai rung nhĩ Theo báo cáo tác giả Topkara K tỉ lệ đột quị sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 2,5, nghiên cứu Acker, nhóm sửa van hai có 3/126 người , nhóm thay van hai có 4/125 người, có 20% bệnh nhân có rung nhĩ trước phẫu thuật Như vậy, kết nghiên cứu tốt Nguyên nhân việc tầm sốt yếu tố nguy trước phẫu thuật làm hoàn chỉnh hơn, rút ngắn thời gian chạy máy tốt làm giảm biến chứng đột quỵ 4.4.4.4 Suy thận cấp lọc thận sau phẫu thuật: Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bệnh nhân (tỉ lệ 26.67 %), suy thận cấp sau phẫu thuật Trong có trường hợp cần phải chạy CRRT, trường hợp tử vong, nhóm sửa van hai có trường hợp (chiếm 20% nhóm sửa van hai lá), nhóm thay van hai có trường hợp ( chiếm 33,3% nhóm thay van hai lá) Trong nhóm sửa van hai thay van hai nghiên cứu Acker có suy thận sau phẫu thuật 3/ 126 (2,38%) 9/125 (7,2%) trường hợp Qua thấy số lượng bệnh nhân bị suy thận cao sau phẫu thuật có Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 121 nguy tử vong cao Đa phần tổn thương thận sau phẫu thuật tự hồi phục với hỗ trợ hồi sức Tuy nhiên nguyên nhân từ vấn đề chạy máy lúc mổ, bị suy thận trước phẫu thuật, suy tim nặng, nhiễm trùng huyết, viêm phổi nặng, suy đa quan,do kháng sinh… Cho thấy cần phải kiểm soát, cải thiện, điều trị nội khoa tích cực để nâng cao hiệu sau mổ cho bệnh nhân 4.4.4.5 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp viêm phổi Theo ACC/AHA 2004 biến chứng nhiễm trùng trung thất sau bắc cầu mạch vành chiếm tỉ lệ từ 1–4%, có khả làm tăng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật Biến chứng nhiều nguyên nhân gây có liên quan đến tiền đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân sử dụng Insuline Để có kết tốt ghi nhận sử dụng kháng sinh dự phịng, kiểm sốt tốt mức đường huyết sau phẫu thuật thực tốt nguyên tắc vô trùng ngoại khoa, kết tốt so với nghiên cứu Acker nhiên tỷ lệ viêm phổi cao (cao nghiên cứu nhiều), cần phải tuân thủ nguyên tắc vơ trùng chăm sóc bệnh nhân, liên tục hút đàm, loại trừ yếu tố nguy gây viêm phổi, nâng cao chất lượng phòng chăm sóc tích cực Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 122 4.4.4.6 Biến chứng nhồi máu tim sau phẫu thuật Nếu nghiên cứu Acker biến chứng nhồi máu tim không phẫu thuật nhóm sửa van hai trường hợp, nhóm thay van hai nghiên cứu chúng tơi , nhóm sửa van hai trường hợp nhóm thay van hai trường hợp trường hợp tử vong Kết tương đồng với Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành kết hợp sửa thay van hai gây tắc cầu nối, qua nhiều nghiên cứu, cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, cách chọn lựa cầu nối cho phù hợp với bệnh nhân qua giai đoạn cải thiện chất lượng bắc cầu mạch vành 4.4.4.7 Rối loạn nhịp tim Trong nghiên cứu Acker, nhóm sửa van hai có rối loạn nhịp thất (chủ yếu rung nhĩ) 15/126 trường hợp (11,9%), rối loạn nhịp thất 8/126 trường hợp (6,35%), cịn nhóm thay van hai rối loạn nhịp thất 14/125 trường hợp (11,2%), rối loạn nhịp thất 11/125 trường hợp (8,8%) Cịn nghiên cứu chúng tơi, nhóm sửa van hai có trường hợp rối loạn nhịp thất (6,67%), trường hợp rối loạn nhịp thất (6,67%), nhóm thay van hai có trường hợp rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ cao (26,67%) , trường hợp rối loạn nhịp thất Qua thấy rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật khác nhóm, nhóm thay van hai dường có tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật nhiều nhóm sửa van hai lá, nhiên khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê nhóm Cho nên bệnh nhân sau mổ bắc cầu chủ vành kết hợp sửa thay van hai cần theo dõi điện tim liên tục 48-72 tần suất cao rung nhĩ rối loạn nhịp khác hay bất thường dẫn truyền xảy bệnh nhân thiếu máu khơng tái tưới máu hồn tồn 2-4 ngày sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 123 CHƢƠNG : KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành kèm sửa thay van hai lá, ghi nhận kết luận sau: Bệnh nhân chủ yếu người lớn tuổi, nam, có BMI mức bình thường, có bệnh nội khoa yếu tố nguy thường gặp tăng huyết áp, suy thận mạn, tiền nhồi máu tim Bệnh nhân vào viện đa số khó thở đau ngực Siêu âm tim ghi nhận tất hở hai mức độ nặng, phân suất tống máu thất trái tốt Tổn thương ba nhánh mạch vành chiếm nhiều nhất, thân chung chiếm gần 1/3 Tất bệnh nhân mổ chương trình, trường hợp phải sử dụng IABP trước phẫu thuật Ghi nhận phẫu thuật, tổn thương van hai chủ yếu dãn vòng van, vật liệu cầu nối chủ yếu động mạch ngực tĩnh mạch hiển, Số lượng thay van sửa van Sau phẫu thuật, có trường hợp bệnh nhân tử vong, chủ yếu viêm phổi bệnh lý mắc phải trước nặng nề Bên cạnh suy thận cấp biến chứng thường gặp Sau sửa van ghi nhận kết tốt, bị hở van lại Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 124 CHƢƠNG : KIẾN NGHỊ Do khơng tìm thấy mối liên quan yếu tố nguy với tỷ lệ tử vong nên cần có nghiên cứu sau khảo sát cỡ mẫu lớn thời gian lâu để đánh giá hiệu phẫu thuật van hai thứ phát bệnh tim thiếu máu cục Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Phạm Thọ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định, (2006), "Phẫu thuật cầu nối mạch vành Bệnh viện Chợ Rẫy", Y học TP Hồ Chí Minh, 10(1) tr 137-143 Võ Tuấn Anh, Phạm Thọ Tuấn Anh, (2013), ―Đánh giá nguy phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành: so sánh hiệu thang điểm EUROSCORE II thang điểm STS‖ , Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 17 (1) , tr 220 – 226 Trần Minh Hải, Nguyễn Bảo Tịnh, Trần Minh Trung, Nguyễn Thái An, Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh (2010), "Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành dùng hai động mạch ngực trong: kỹ thuật thực hiệu điều trị", Y học Việt Nam, 375 tr 69-76 Ngô Minh Hùng (2016),‖ Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian siêu âm nội mạch phân suất dự trữ lưu lượng bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính", Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Huế, trường Đại học Y dược Phan Quốc Huy, Đặng Vạn Phước, (2009), ― So sánh thang điểm tiên lượng tử vong sớm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet euroscore phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành ― , Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh , Tập 13 (1) ,tr 72-78 Nguyễn Công Hựu, (2018), ―Nghiên cứu kết phẫu thuật bắc cầu chủ vành bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành trung tâm tim mạch bệnh viện E‖, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội Phan Đồng Bảo Linh (2010),"Nghiên cứu đặc điểm tổn thương mạch vành độ cứng động mạch bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có bệnh động mạch vành ", Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Huế, Trường Đại học y dược Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đồn Văn Phụng, (2018), ―Nghiên cứu đặc tính mơ bệnh học ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành‖, Luận Văn Tiến sĩ, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Đồn Văn Phụng, Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh, (2015), "Kết bước đầu ứng dụng đoạn ghép động mạch vị mạc nối phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành", Y học Việt Nam, tập (1) tr 57-61 10 Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh, Lê Thành Khánh Vân, (2007), "Ghép mạch mổ bắc cầu động mạch vành tim", Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam, 47 tr 156-163 11 Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định, Nguyễn Anh Dũng, (2014), "Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành", Y học TP Hồ Chí Minh, 18(1) tr 138-147 12 Trần Hải Yến, (2016), ―Đánh giá biến chứng sau nhồi máu tim siêu âm‖, Hội nghị tim mạch Việt Nam TIẾNG ANH 13 Abbas Ardehali, Jonathan M.Chen, (2016), ―Khonsari‗s Cardiac Surgery: Safeguards and pitfalls in operative Technique‖ , 5, pp 147-180 14 Acker MA, Parides MK, Perrault LP, et al., (2014), ―Mitral-Valve Repair versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation‖, New England Journal of Medicine , 370 (1), pp 23–32 15 Alicja Sielicka, Eric L Sarin, Weiwei Shi, Fatiesa Sulejmani, Daniella Corporan, Kanika Kalra, Vinod H Thourani, Wei Sun, Robert A Guyton, Muralidhar Padala, (2018), ―Pathological Remodeling of Mitral Valve Leaflets from Unphysiologic Leaflet Mechanics after Undersized Mitral Annuloplasty to Repair Ischemic Mitral Regurgitation‖, J Am Heart Assoc., 7, pp 1-28 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 16 Alain Carpentier, MD, PhD, David H Adams, MD and Farzan Filsoufi, MD, (2010), ―Carpentier ‗s Reconstructive Valve Surgery: From Valve Analysis to Valve Reconstruction‖, 1, pp 29-140 17 Association A D 19, (2015), "Classification and diagnosis of diabetes", Diabetes care, 38 (1), pp 8-16 18 Baim DS (2005), ―Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention ―, Lippincott Williams & Wilkins, (1), pp 187-221 19 Barner H B, Barnett M G, (1994), "Fifteen- to twenty-one-year angiographic assessment of internal thoracic artery as a bypass conduit", The Annals of Thoracic Surgery, 57 (6), pp 1526-1528 20 Bojar R M, (2011), ―Manual of perioperative care in adult cardiac surgery ―, John Wiley & Sons, pp 641 - 700 21 Catherine M Otto, (2013), ―Textbook of Clinical Echocardiography‖, Elsevier Saunders, 5, pp 305-341 22 Christos G Mihos, Steve Xydas, Roy F Williams, Andrés M Pineda, Evin Yucel1, Hector Davila, Nirat Beohar, Orlando Santana, (2017), ―Staged percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive mitral valve surgery versus combined coronary artery bypass graft and mitral valve surgery for two-vessel coronary artery disease and moderate to severe ischemic mitral regurgitation‖, journal of Thoracic Diseases , 9(7) , pp 563-568 23 Christina M Vassileva , Theresa Boley, Stephen Markwell, Stephen Hazelrigg , (2010), ―Meta-analysis of short-term and long-term survival following repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation‖, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 39,pp 295—303 24 Daisuke Francis Nonaka, Amanda Arlene Fox, (2019), ―Ischemic Mitral Regurgitation: Repair, Replacement or Nothing‖, Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 23(1), pp 11-19 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 25 Denis Berdajs, Marko I Turina, (2010), ―Operative anatomy of the heart‖, Springer, pp 163-170 26 Dewantoro D, Nenna A, Satriano U, Chello M, et al, (2018), "Advantages and disadvantages of total arterial coronary artery bypass graft as compared to venous coronary artery bypass graft", Vessel Plus, (8) 27 Dion R , Glineur D, Derouck D, Verhelst R, et al, (2000), "Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 17 (4), pp 407-414 28 Eagle K A, Guyton R A, Davidoff R, Edwards F H, et al, (2004), "ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery)", Journal of the American College of Cardiology, 44 (5), pp 1146-1154 29 Ferket BS, Ailawadi G, Gelijns AC, et al., (2019), ―Cost-Effectiveness of Mitral Valve Repair Versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation: A Randomized Clinical Trial From the Cardiothoracic Surgical Trials Network‖, Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 11(11), pp 1-26 30 Frank Sellke, Marc Ruel, (2010), ―Atlas of cardiac Surgical Techniques‖, 2, pp 29-45 31 Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al., (2016), ―Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation‖, N Engl J Med, 374(4), pp 344 -353 32 Herbert C Stary, A Bleakley Chandler, Robert E Dinsmore, Valentin Fuster, Seymour Glagov, William InsullJr, Michael E Rosenfeld, Colin J Schwartz, William D Wagner, and Robert W Wissler, (1995), ―A Definition of Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of Atherosclerosis‖, Circulation, 92(5), pp 1355 – 1374 33 Hua Zhang, Yili Liu, Shaodong Qiu, Weixiang Liang, Lan Jiang ,(2015), ―Short-Term and Long-Term Survival After Revascularization with or without Mitral Valve Surgery of Patients with Ischemic Mitral Valve Regurgitation: A Meta-Analysis‖ , Medical Science Monitor, 21, pp 3784-3791 34 Jahan Mohebali, Frederick Y Chen, (2015), ―Mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation‖, Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(3), pp 284-290 35 Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax, David A Morrow, Harvey D White, (2008), ―Fourth Universal Defnition of Myocardial Infarction‖, Circulation, 138, pp 618- 651 36 Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al., (2015), ―Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging ―, J Am Soc Echocardiogram, 28, pp 1-39 37 Lawrence H Cohn, (2012), ―Cardiac surgery in the adult‖, 4, pp 629647 38 Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al.,(2016), ―Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation‖, The New England Journal of Medicine, 374(20), pp 1932–1941 39 Milano CA, Daneshmand MA, Rankin JS, et al., (2008), ―Survival Prognosis and Surgical Management of Ischemic Mitral Regurgitation‖, The Annals of Thoracic Surgery , 86, pp 735 – 744 40 Mittal, Satish, (2005), ―Coronary heart disease in clinical practice‖, pp 1-208 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 41 Nappi F, Avtaar Singh SS, Padala M, et al., (2019),‖ The Choice of Treatment in Ischemic Mitral Regurgitation With Reduced Left Ventricular Function‖, The Annals of Thoracic Surgery ,108, pp 1901-1912 42 Osman O Al-Radi, Peter C Austin, Jack V Tu, Tirone E David, Terrence M Yau, (2005), ―Mitral Repair Versus Replacement for Ischemic Mitral Regurgitation‖, The Annals of Thoracic Surgery, 79, pp 1260–1267 43 Otsuji Y, Levine RA, Takeuchi M, Sakata R, Tei C.,(2008) , ―Mechanism of ischemic mitral regurgitation‖, Journal of Cardiology, 51, pp 145156 44 Patiño S, Carrero M, (2018), ―75-year-old man with a broken heart survival of left ventricular free-wall rupture in completed myocardial infarction‖ Journal of Cardiovascular and Disease Medicine, 1(1), pp 06-11 45 Qiu Z, Chen X, Xu M, Jiang Y, Xiao L, Liu L, Wang L (2010), ―Is mitral valve repair superior to replacement for chronic ischemic mitral regurgitation with left ventricular dysfunction?‖, Journal of Cardiothoracic Surgery, 5(107), pp 1-9 46 Reece TB, Tribble CG, Ellman PI, et al.,(2004) ,―Mitral Repair Is Superior to Replacement When Associated With Coronary Artery Disease‖, Annals of Surgery , 239,pp 671–677 47 Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, et al ,(2014) ,‖ Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation ―, The New England journal of Medicine, 370(1), pp 23-32 48 Stephanie L Mick, Suresh Keshavamurthy, A Marc Gillinov, (2014), ―Mitral valve repair versus replacement‖, Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(3), pp 230-237 49 Tempe DK, Virmani S, Gupta R, Datt V, Joshi C, Dhingra A, et al, (2013), ―Incidence and implications of coronary artery disease in patients Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh undergoing valvular heart surgery: The Indian scenario ―, Ann Card Anaesth ,16, pp 86-91 50 Trindade ML, Tsutsui JM, Rodrigues AC, Caldas MA, Ramires JA, Mathias Junior W., (2006), ―Left ventricular free wall impeding rupture in postmyocardial infarction period diagnosed by myocardial contrast echocardiography: Case report‖, Cardiovascular Ultrasound, (7), pp 1-4 51 Wang X, Zhang B, Zhang J, Ying Y, Zhu C, Chen B., (2018), ―Repair or replacement for severe ischemic mitral regurgitation: A meta-analysis‖, Medicine (Baltimore), 97(31), pp 1-8 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn