khảo sát tình trạng rối loạn cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính

MỞ ĐẦUĐau lưng dưới mạn tính là một trong những rối loạn cơ xương khớp phổ biến nhấttoàn cầu, chiếm tỷ lệ 10,1% – 55,2% dân số các quốc gia.1 Mặc dù phần lớn đau lưngdưới tự ổn định tron

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HOÀNG ĐỨC THÁI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận án là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 11 năm 2023.Người viết báo cáo

Lê Thị Nhật Phượng

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại đau lưng dưới 3

1.2 Dịch tễ 4

1.3 Sinh lý bệnh đau lưng dưới mạn tính 4

1.4 Hoạt động cơ lõi liên quan đến đau lưng dưới mạn tính 5

1.5 Tình hình nghiên cứu 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Liệt kê và định nghĩa biến số 39

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 42

2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin 42

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm rối loạn hoạt động cơ lõi 44

3.2 Các yếu tố liên quan với rối loạn hoạt động cơ lõi 54

Chương 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm rối loạn hoạt động cơ lõi 73

4.2 Các yếu tố liên quan với rối loạn hoạt động cơ lõi 86

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 95

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 98

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

IPAQ International Physical Activity Questionnaire

NPBCNP Nghiệm pháp bắc cầu nghiêng phảiNPBCNT Nghiệm pháp bắc cầu nghiêng tráiNPOĐLS Nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann

DANH MỤC ĐỐI CHIẾUTHUẬT NGỮ VIỆT ANH

Bộ câu hỏi hoạt động thể lực quốc tế International Physical ActivityQuestionnaire

Chỉ số khiếm khuyết chức năngOswestry

Oswestry disability index

Chỉ số tương đương chuyển hoá Metabolic equivalent of taskChỉ số khối cơ thể Body mass index

Cơ ngang bụng Transversus abdominis muscle

Co cơ chủ ý tối đa Maximum voluntary contraction

Hoạt hoá cơ lõi sâu Local core muscle activation

Hội Vật Lý Trị Liệu Hoa Kỳ American Physical Therapy AssociationHoạt động sống hằng ngày Activities of daily living

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau International Association for the Study ofPain

Hiệu quả ổn định lõi Efficacy of core stability

Kiểm soát phản ứng /không dự đoántrước

Reactive / feedback control

Kiểm soát vận động Motor control

Kiểu hoạt hóa phụ thuộc lực Force dependent activation patternsKiểu hoạt hóa phụ thuộc chiều dài Length dependent muscle activation

Lực xáo động đột ngột Sudden perturbationMô hình sinh-tâm-xã hội Biopsychosocial modelMẫu vận động thay thế hoặc

Mẫu hoạt hoá cơ bù trừ

Alternative movement patterns or

Compensatory muscle activation patternsNhạy cảm trung ương Central sensitization

Nhạy cảm ngoại biên Peripheral sensitization

Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu Global burden of disease StudyNghiệm pháp duỗi lưng Extensor test

Nghiệm pháp gập bụng Flexor test

Nghiệm pháp bắc cầu nghiêng trái Left side bridge testNghiệm pháp bắc cầu nghiêng phải Right side bridge test

Nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann Sahrmann Core-stability testNghiệm pháp cơ lõi sâu Local muscle test

Ổn định lõi hoặc ổn định thắt lưng chậu Core stability or Lumbopelvic stability

Phức hợp thắt lưng chậu hông Lumbopelvic-hip complex

Rối loạn hoạt động cơ lõi sâu Local muscle dysfunction

Sự ổn định ở đầu gần giúp tạo vận độngở đầu xa

Proximal stability for distal mobility

Số năm sống giảm chức năng Years lived with disabilityThao tác hóp bụng hoặc

Thao tác vẽ bụng trong

Abdominal hollowing or

Abdominal drawing-in maneuverThao tác valsalva Valsalva maneuver

Tình trạng suy giảm toàn thể Deconditioning

Thang điểm đau số Numeric pain rating scaleTăng nhạy cảm cơ học ngoại vi Ectopic mechano-sensitivityTúi phản hồi áp lực Pressure biofeedback unitTư thế nằm ngửa móc câu Supine hook-lying positionỨc chế cơ do khớp Arthrogenous muscle inhibitionVòng xoắn gia tăng các cơn đau và

khiếm khuyết chức năng

Cycles of increasing pain and disability

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Mẫu vận động thay thế khi thực hiện TTHB với túi phản hồi áp lực 32

Bảng 2.2 Biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 2.3 Biến số lượng giá hoạt động cơ lõi 40

Bảng 2.4 Biến số đặc điểm lâm sàng 41

Bảng 3.5 Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Đặc điểm thể trạng của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.7 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hoạt động thể lực theo IPAQ 47

Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng 48

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo mức đau của thang điểm đau NPRS 49

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo điểm khiếm khuyết chức năng Oswestry 50

Bảng 3.12 Nghiệm pháp sức bền cơ lõi McGill 51

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tình trạng sức bền cơ lõi so với giá trị thamchiếu 51

Bảng 3.14 Giá trị áp suất thay đổi khi thực hiện NPCLS 52

Bảng 3.15 Tỷ lệ các mẫu vận động thay thế ở NPCLS 52

Bảng 3.16 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và giới tính 56

Bảng 3.17 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và BMI 56

Bảng 3.18 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và mức độ hoạt động thể lực 57

Bảng 3.19 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và thời gian ngồi trung bình mỗi ngày 58

Bảng 3.21 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và mức độ đau NPRS 60

Bảng 3.22 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và mức độ khiếm khuyết chức năng 60

Bảng 3.23 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và thời gian bệnh 61

Bảng 3.24 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và tiền căn ĐLD 62

Bảng 3.25 Liên quan giữa hoạt động cơ lõi và hút thuốc lá 62

Bảng 3.26 Tương quan giữa các nghiệm pháp đo lường hoạt động cơ lõi 64

Bảng 3.27 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến đối với sức bền cơ duỗilưng 65

Bảng 3.28 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến đối với sức bền cơ gậpbụng 66

Bảng 3.29 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến đối với sức bền nhóm cơbên phải 67

Bảng 3.30 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến đối với sức bền nhóm cơbên trái 69

Bảng 3.31 Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến đối với yếu cơ lõi sâu 70

Bảng 3.32 Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến đối với ổn định lõi kém 71Bảng 4.33 So sánh thời gian sức bền cơ lõi giữa các nghiên cứu trên bệnh nhânĐLDMT 77

Bảng 4.34 So sánh tỷ lệ yếu cơ lõi sâu giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.35 So sánh tỷ lệ ổn định lõi kém giữa các nghiên cứu 84

Bảng 4.36 So sánh tỷ lệ theo các mức điểm NPOĐLS giữa các nghiên cứu 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.3 Đánh giá của bệnh nhân về sự liên quan giữa công việc và ĐLD 47

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian ngồi 48

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian bệnh 50

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo NPCLS 52

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức ổn định lõi theo NPOĐLS 53

Biểu đồ 3.8 Phân bố thời gian sức bền cơ lõi theo 4 nhóm tuổi khác nhau 54

Biểu đồ 3.9 Phân bố tình trạng yếu cơ lõi sâu và ổn định lõi kém theo 4 nhóm tuổikhác nhau 55

DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

Hình 1.1 Mô tả vùng đau được xác định trong đau lưng dưới 3

Hình 1.2 Giải phẫu cơ lõi (a) lớp nông và (b) lớp sâu 6

Hình 1.3 Hoạt động cơ lõi nông và sâu tham gia giữ ổn định cột sống 8

Hình 1.4 Hệ thống giữ vững cột sống 10

Hình 1.5 Vị trí sờ cơ ngang bụng 16

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm thời gian thực các cơ bụng 16

Hình 1.7 Túi phản hồi áp lực (Chatanooga, Úc) 18

Hình 2.8 Công cụ nghiên cứu 26

Hình 2.9 Thang điểm đau NPRS 28

Hình 2.10 TTHB yêu cầu sự co lại của các cơ ngang bụng 31

Hình 2.11 Mô tả 5 mức của nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann 35

Hình 2.12 Nghiệm pháp duỗi lưng 36

Hình 2.13 Nghiệm pháp gập bụng 37

Hình 2.14 Nghiệm pháp bắc cầu nghiêng bên 38

MỞ ĐẦU

Đau lưng dưới mạn tính là một trong những rối loạn cơ xương khớp phổ biến nhấttoàn cầu, chiếm tỷ lệ 10,1% – 55,2% dân số các quốc gia.1 Mặc dù phần lớn đau lưngdưới tự ổn định trong vài tuần, khoảng 5% – 10% bệnh nhân tiến triển thành đau lưngdưới mạn tính.1 Đau lưng dưới mạn tính là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tìnhtrạng khuyết tật, suy giảm chất lượng cuộc sống,2 và là gánh nặng lên nền kinh tế xãhội của nhiều quốc gia trên thế giới trong nhiều thập kỷ qua.3

Các nghiên cứu sinh cơ học về mô hình kiểm soát cột sống cho thấy hiệu quả hoạtđộng của hệ thống cơ bao quanh phức hợp thắt lưng chậu (còn gọi là hệ thống cơ lõi)dưới sự kiểm soát của hệ thống thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc duy trìcột sống ở trạng thái ổn định.4 Đau lưng dưới có thể khởi đầu từ tổn thương các cấutrúc tại chỗ, tuy nhiên những đáp ứng không thích hợp ở hệ thống cơ xương khớp vàhệ thống thần kinh gây rối loạn kiểm soát hoạt động cơ lõi, dẫn đến giảm ổn định cộtsống.5,6 Ổn định lõi kém làm tăng nguy cơ quá tải và vi chấn thương lặp lại lên cáccấu trúc đốt sống, khiến đau lưng dưới càng kéo dài dai dẳng và lặp lại như một vòngluẩn quẩn.7

Các bằng chứng trước đây ghi nhận tình trạng rối loạn ở các nhóm cơ lõi trên bệnhnhân đau lưng dưới mạn tính so với nhóm chứng.8,9 Tuy nhiên, kết quả báo cáo cònthay đổi giữa các nghiên cứu Một số nghiên cứu ghi nhận sự suy giảm sức bền cácnhóm cơ lõi và rối loạn kiểm soát thần kinh cơ,10,11 trì hoãn kích hoạt ở cơ ngangbụng và cơ nhiều chân.12-16 Trong khi, một số nghiên cứu khác nhận thấy sự thay đổikhông rõ ràng.17,18 Hơn nữa, mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và các rối loạncơ lõi vẫn chưa rõ ràng khiến vai trò của những thay đổi hoạt động cơ lõi trong đaulưng dưới mạn tính chưa được xác định.19,20

Trong cơ chế bệnh sinh của đau lưng dưới mạn tính, rối loạn cơ lõi là vấn đề hiệnhữu và vẫn còn nhiều khía cạnh cần làm sáng tỏ Việc đánh giá có hay không tình

nghiên cứu về khảo sát hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Tình trạng rối

loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính là như thế nào?”Mục tiêu nghiên cứu

1 Xác định tỷ lệ và đặc điểm rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưngdưới mạn tính.

2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau

lưng dưới mạn tính.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và phân loại đau lưng dưới

Đau lưng dưới (ĐLD) là cảm giác đau và khó chịu ở vùng từ dưới bờ sườn đếntrên nếp lằn mông, có hoặc không kèm theo đau lan xuống chân (Hình 1.1).21 TheoHiệp hội Quốc tế nghiên cứu về đau, cách tiếp cận truyền thống phân chia ĐLD dựatrên thời gian đau với đau lưng dưới mạn tính (ĐLDMT) kéo dài từ 12 tuần trở lên,ĐLD bán cấp kéo dài từ 4 tuần đến dưới 12 tuần, và ĐLD cấp tính ≤ 4 tuần.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa ĐLDMT bao gồm các trườnghợp ĐLD kéo dài ít nhất 12 tuần và các trường hợp ĐLD tái phát với đợt tái phát hiệntại kéo dài ít nhất 12 tuần.21 ĐLD không đặc hiệu được định nghĩa là ĐLD không domột bệnh lý cụ thể có thể nhận biết hoặc đã biết (ví dụ: nhiễm trùng, khối u, loãngxương, gãy xương, biến dạng cấu trúc, rối loạn viêm, hội chứng rễ hoặc hội chứngchùm đuôi ngựa),22 chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐLD.

Hình 1.1 Mô tả vùng đau được xác định trong đau lưng dưới

“Nguồn: Deyo RA, 2014”23

Vùng lưng dưới

1.2 Dịch tễ

Trên thế giới, ĐLDMT có tỷ lệ mắc cao, là vấn đề lớn đối với sức khoẻ, gây giatăng chi phí, số ngày nghỉ việc ở nhiều quốc gia phương Tây trong nửa sau thế kỷ 20và hiện nay đang lan rộng trên toàn cầu.24 Theo dữ liệu từ Hoa Kỳ, tỷ lệ lượt khámbệnh do ĐLD ít thay đổi trong thập kỷ qua, tuy nhiên chi phí điều trị đã tăng lên đángkể, chiếm 96 triệu đô mỗi năm, trong đó ĐLDMT không có dấu hiệu thần kinh chiếm96%.25 Theo báo cáo từ Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2019,2 ĐLD lànguyên nhân đứng hàng thứ 4 về số năm sống giảm chức năng ở nhóm tuổi từ 25 đến49 Ngoài ra, ĐLDMT là vấn đề cơ xương chính gây ra những hạn chế về chức năngvà chất lượng cuộc sống dưới mức tối ưu ở người từ 60 tuổi trở lên Trong đó, tỷ lệlưu hành tại một thời điểm là 20,6% và trong 12 tháng là 36,1%.26

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thanh Thủy và cộng sự27 khảo sát tình hình đau mạntính tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 – 2013, tỷ lệ mắc là 30,73%, trong đóĐLDMT chiếm 30,18%.

1.3 Sinh lý bệnh đau lưng dưới mạn tính

ĐLDMT liên quan đến đa yếu tố, các yếu tố sinh cơ học có thể là yếu tố khởi phátban đầu, ngoài ra các yếu tố tâm lý, xã hội, yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, bệnh lý đikèm cũng được đề cập là các yếu tố có liên quan.28 Tuy nhiên, cho đến hiện nay, cơchế sinh lý bệnh chính xác của ĐLDMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ.5,29

(a) Các yếu tố giải phẫu – sinh lý

Bằng chứng các rối loạn về mặt giải phẫu, sinh lý, sinh cơ học trong ĐLDMT đãđược ghi nhận nhiều trong y văn.29,30 Nguồn gốc đau trong ĐLDMT có thể bắt nguồntừ những tổn thương hoặc vi chấn thương ở các cấu trúc cột sống Tác động trực tiếphay gián tiếp từ việc duy trì tư thế xấu hay các chuyển động lặp lại kéo dài dẫn đếntải lực bất thường lên cột sống, gây ra các đáp ứng và thích ứng sai lệch, dần dần thúcđẩy tiến trình thoái hoá ở đĩa đệm, mặt khớp và các cấu trúc liên quan vùng cột sống,

mấu, gây các cơn đau cân cơ, đau khớp liên mấu, đau khớp cùng chậu, đau có nguồngốc đĩa đệm và hẹp ống sống.5,30

(b) Các yếu tố sinh lý thần kinh

Việc kích thích liên tục các thụ thể đau trong một thời gian dài dẫn đến các thayđổi về mặt giải phẫu và chức năng ở hệ thống thần kinh từ ngoại biên đến trung ương.5Điều này góp phần lý giải cho tình trạng từ đau cấp chuyển sang đau mạn tính Gầnđây, nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng đau mạn dẫn đến các thay đổi thoái hoá ởhệ thống thần kinh, gây giảm hoặc tăng ngưỡng đau, dẫn đến tình trạng nhạy cảmngoại biên và nhạy cảm trung ương.31 Do đó, các cơn đau mạn tính về sau diễn rathường xuyên và độc lập với nguồn gốc tổn thương ban đầu Một trong những hậuquả của những bất thường ở não bộ bệnh nhân ĐLDMT là suy giảm nhận thức dohiện tượng chết theo chương trình của các tế bào thần kinh, thay đổi chuyển hoá vàteo chất xám Thêm vào đó, khi hiện tượng thoái hoá thần kinh ảnh hưởng đến cácvùng hệ viền, hạch nền, hạch hạnh nhân, hồi hải mã cũng dẫn đến các thay đổi về mặtcảm xúc và trí nhớ của người bệnh tương tự như các bệnh lý thoái hóa thần kinh khác.

(c) Các yếu tố tâm lý

Cảm giác đau kéo dài trong ĐLDMT còn dẫn đến các vấn đề tâm lý (trầm cảm, lolắng) hay chất lượng cuộc sống kém do sự giới hạn tham gia các hoạt động thể lựchằng ngày Các rối loạn khiếm khuyết chức năng ở bệnh nhân ĐLDMT chủ yếu liênquan đến đau và sợ vận động Hành vi tránh né vận động không những không có íchlợi trong các trường hợp đau mạn tính mà còn góp phần kéo dài cơn đau, dẫn đếnvòng xoắn gia tăng các cơn đau và khiếm khuyết chức năng.32

1.4 Hoạt động cơ lõi liên quan đến đau lưng dưới mạn tính1.4.1 Tổng quan về giải phẫu chức năng lõi và cơ lõi

Về mặt giải phẫu, lõi được mô tả theo Behm và cộng sự33 bao gồm cấu trúc xươngtrục (từ khung chậu đến đai vai) và tất cả các cấu trúc mô mềm (như sụn, sụn sợi, dây

xương trục hay ở các chi Về mặt chức năng, lõi là điểm đặt của trọng tâm cơ thể vàlà cơ sở cho mọi vận động bắt đầu, cung cấp sự ổn định ở phần trục cho những chuyểnđộng chi trên và chi dưới hiệu quả, hay có thể được hiểu là “sự ổn định ở đầu gầngiúp tạo vận động ở đầu xa”.

Phức hợp thắt lưng chậu hông bao gồm khoảng 29 cơ lớn nhỏ khác nhau, bao bọcquanh xương chậu phía dưới và cơ hoành phía trên, các cơ bụng phía trước và các cơlưng phía sau, được xem là hệ thống cơ lõi, chia thành nhóm cơ lõi nông và nhóm cơlõi sâu.34 (Hình 1.2)

Hình 1.2 Giải phẫu cơ lõi (a) lớp nông và (b) lớp sâu

“Nguồn: Netter’s Atlas”

Cơ lõi nông bao gồm các cơ lớn nằm bên ngoài, bám bắc ngang qua nhiều đoạnđốt sống và hoạt động với vai trò là các cơ chủ vận tạo lực như cơ thẳng bụng, cơchéo bụng ngoài, cơ vuông thắt lưng, cơ dựng sống, cơ lưng rộng Nhóm cơ này hoạtđộng theo kiểu hoạt hóa phụ thuộc lực, khi co tạo mô men lực cân bằng với ngoại lựctác động lên thân mình và truyền lực xuống khung chậu, cung cấp sự ổn định chung

(b)

Cơ lõi sâu đa phần là các cơ nhỏ, cánh tay đòn ngắn, bám trực tiếp vào từng đốtsống, bao gồm các cơ nằm lớp sâu như cơ ngang bụng, phần sâu của cơ chéo bụngtrong và nhóm cơ ngang gai Nhóm này hoạt động theo kiểu hoạt hóa phụ thuộc chiềudài, tham gia tinh chỉnh vận động từng khớp đốt sống Với đặc điểm ưu thế sợi cơloại I, chứa gấp 2 – 6 lần số lượng thoi cơ được tìm thấy ở các cơ lớn, nhóm cơ lõisâu đóng vai trò chính trong việc cung cấp thông tin cảm giác bản thể đến hệ thầnkinh trung ương và duy trì sự ổn định trong đoạn và liên đoạn các đơn vị đốt sốngtrong các hoạt động chức năng.35

Rối loạn về mặt hình thái và chức năng của cơ nhiều chân, cơ ngang bụng và cơvuông thắt lưng được chứng minh có liên quan mạnh đến tình trạng ĐLD.36 Cơ nhiềuchân là thành phần quan trọng nhất trong nhóm cơ ngang gai, nằm sát cột sống vàbao phủ các khớp liên mấu, thực hiện động tác duỗi, gập sang bên và xoay các đốtsống, liên tục bị tác động bởi lực nén ép và kéo căng thay đổi trong các chuyển độngchức năng ở cả tư thế tĩnh và động Do đó, ở trạng thái hoạt động tốt, cơ nhiều châncó khả năng cung cấp sự ổn định động trong đơn vị vận động đốt sống và cung cấphiệu quả thần kinh cơ tối ưu cho toàn bộ chuỗi động học Các cơ trước bụng hoạtđộng như một đơn vị chức năng tích hợp giúp duy trì động học cột sống tối ưu trongcả ba mặt phẳng Cơ ngang bụng nằm sâu nhất trong các cơ bụng và là cơ quan trọngnhất Khi cơ này co làm tăng áp lực ổ bụng thông qua việc kéo căng mạc ngực lưng,siết thành bụng vào trong, cung cấp sự ổn định tại đơn vị đốt sống, chống lại lực xoayvà lực kéo căng theo phương ngang Thao tác hóp bụng (TTHB) được sử dụng nhưmột bài tập huy động mạnh nhất nhóm cơ này.37 Cơ vuông thắt lưng là cơ nằm ở cạnhbên cột sống, thực hiện động tác gập sang bên, tham gia ổn định cột sống chủ yếutheo mặt phẳng trán, phối hợp đồng vận với cơ mông nhỡ và cơ căng mạc đùi.36

Ngoài ra, cơ ngang bụng và cơ nhiều chân có đặc tính đồng co và có mối liên hệmạnh với nhau về khả năng kích hoạt co cơ, khi một trong hai hoặc cả hai cơ đượchoạt hoá sẽ kích hoạt cơ còn lại co và ngược lại.38 Các bằng chứng trên EMG chứngminh chúng hoạt động theo cơ chế dự báo trước, nghĩa là các cơ này luôn được hoạt

lực.39 Theo đó, cột sống luôn được ổn định trước khi các chi hoạt động, tạo một khungnền ổn định cho các vận động Từ đó cho thấy, cơ ngang bụng và cơ nhiều chân cókhả năng độc nhất trong giữ vững cột sống bất kể hướng chuyển động của các chi.Về mặt lâm sàng, người ta nhận thấy chỉ một phần nhỏ mức độ hoạt hoá cơ ngangbụng và cơ nhiều chân là cần thiết để duy trì sự ổn định giữa các đoạn đốt sống, với5% lực co cơ chủ ý tối đa cho các hoạt động hằng ngày và 10% lực co cơ chủ ý tốiđa cho các hoạt động thể lực mạnh.40

Hình 1.3 Hoạt động cơ lõi nông và sâu tham gia giữ ổn định cột sống

“Nguồn: Bergmark A, 1989”34

Nhóm cơ lõi nông có vai trò quan trọng trong việc điều hoà ngoại lực tác động lênvùng cột sống trong các hoạt động chức năng hằng ngày, giúp lực tác động lên cộtsống được giảm thiểu liên tục Tuy nhiên sự hoạt hoá quá mức nhóm cơ lõi nôngkhiến cột sống chịu một lực nén dọc rất lớn, trong khi nhóm cơ lõi sâu ưu thế hơntrong việc kiểm soát lực xé Do đó, sự hoạt hoá cơ lõi nông trong tình trạng rối loạncó thể gây gia tăng thách thức cho nhóm cơ lõi sâu trong việc ổn định đoạn đốt sống.Lực co mạnh từ các cơ lõi nông tạo lực nén dọc trục trong khi sự ổn định giữa cáckhớp đốt sống bị mất dẫn đến tăng xô lệch các đốt sống, gây tăng tải lực lên các cấutrúc xung quanh đốt sống.41 Vì thế, ngay cả khi lực tạo ra bởi các cơ lõi nông là đángkể, cột sống vẫn không ổn định nếu không có hoạt động hiệu quả ở hệ thống cơ lõisâu (Hình 1.3).

1.4.2 Khái niệm ổn định cột sống và ổn định lõi

Thuật ngữ “ổn định” được dùng để chỉ trạng thái không di chuyển hoặc thay đổibất ngờ, sử dụng trong nhiều lĩnh vực như hệ thống cơ học, hệ thống điện, sinh học,hoặc xã hội Ngoài ra, tính ổn định cũng áp dụng cho một hệ thống vốn không ổnđịnh, nhưng có các yếu tố kiểm soát giúp nó hoạt động ổn định Cột sống của conngười là một hệ thống như vậy Với đặc điểm cấu trúc nhiều đoạn, ổn định cột sốngđạt được khi vận động của từng đơn vị đốt sống được kiểm soát hiệu quả Giả thuyếtvề kiểm soát cột sống của Panjabi và cộng sự4 bao gồm 3 hệ thống: thụ động (dâychằng, bao khớp, đĩa đệm, cấu trúc xương, khớp ), chủ động (hệ cơ lõi) và hệ thốngkiểm soát thần kinh (Hình 1.4) Bất kỳ thay đổi nào ở một trong ba hệ thống này đềudẫn đến giảm ổn định cột sống.

Vận động giữa các khớp đốt sống được duy trì tối ưu ở vùng trung tính, nơi có íthoặc không có kháng lực từ các cấu trúc thụ động tham gia giữ vững cột sống, haylực căng tác động lên dây chằng, bao khớp là tối thiểu Ở vị trí này, sự ổn định giữacác đốt sống được duy trì gần như hoàn toàn bởi lực tạo ra từ hệ thống co cơ chủđộng, đặc biệt là các cơ lõi sâu Hệ thống cơ lõi hoạt động dưới sự kiểm soát tinhchỉnh của hệ thần kinh vận động và phản hồi tín hiệu về tư thế, cảm giác bản thể từcác cấu trúc thụ động, gân cơ và mạc cơ quanh cột sống Do đó, trong các tư thế hằngngày, hệ thống thần kinh cơ luôn tham gia vào giữ ổn định cột sống, trong khi cáccấu trúc thụ động chỉ hoạt động khi bị kéo căng ở vị trí cuối tầm hay ngoài “vùngtrung tính” Giảm ổn định cột sống và thay đổi “vùng trung tính” ngoài giới hạn sinhlý đã được chứng minh liên quan đáng kể đến tình trạng rối loạn hoạt động cơ lõi,đặc biệt yếu các cơ lõi sâu.42

Hình 1.4 Hệ thống giữ vững cột sống

“Nguồn: Panjabi MM, 1992”4

Một định nghĩa chung về sự ổn định lõi, cho đến nay, vẫn chưa được thống nhấtrõ ràng Trong nghiên cứu này, ổn định lõi được hiểu là khả năng kiểm soát tư thế vàchuyển động của thân mình trên khung chậu và chi dưới, cho phép tạo, truyền, kiểmsoát lực và chuyển động một cách tối ưu giữa các phân đoạn trong chuỗi động học,43hay khả năng phức hợp thắt lưng chậu hông trở lại trạng thái cân bằng sau một xáotrộn mà không gây biến dạng cột sống.44 Do đó, ổn định lõi hay còn gọi là ổn địnhthắt lưng chậu là kết quả từ sự phối hợp tham gia giữ ổn định phức hợp thắt lưng chậucủa các cơ lõi sâu như cơ ngang bụng, cơ nhiều chân, cơ sàn chậu, cơ hoành và cáccơ lõi nông như cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài Trong đó, nhóm cơ lõi sâu duytrì ổn định giữa từng khớp đốt sống, các cơ lõi nông cung cấp thêm sự ổn định trongquá trình định hướng và chịu tải, ngăn chặn sự dịch chuyển không mong muốn củacác đốt sống.45 Cần nhấn mạnh rằng toàn bộ cơ lõi phải được đồng hoạt hoá, theotrình tự và phối hợp một cách thích hợp theo mọi góc độ và mọi hướng Một hệ thốnglõi được giữ ổn định là thành tố quan trọng giúp tối ưu hoá việc thực hiện các chuỗiđộng học chức năng ở chi trên và chi dưới, đặc biệt trong các tác vụ thể thao, đồngthời cân bằng lực, giảm thiểu nguy cơ chấn thương ở vùng lưng và tứ chi.

Kiểm soátthần kinh cơ

Hệ thốngchủ độngHệ thống

thụ động

1.4.3 Kiểm soát vận động

Kiểm soát vận động được định nghĩa là cách mà hệ thống thần kinh kiểm soát tưthế và vận động để thực hiện một tác vụ cụ thể, liên quan đến toàn bộ tiến trình vậnđộng, cảm giác và tích hợp thông tin.46 Đặc tính nổi bật của kiểm soát thần kinh cơlà khả năng huy động và bất hoạt co cơ nhanh, giúp tối ưu hoá truyền lực trong chuỗiđộng học cơ thể Hoạt động thần kinh cơ tối ưu cho phép duy trì mối quan hệ độ dài– sức căng hiệu quả giữa các cơ chủ vận và đối vận, duy trì mối tương quan giữa cáccặp lực tối ưu trong các chuỗi động học chức năng, giúp tăng tốc, giảm tốc và ổn địnhđộng toàn bộ chuỗi chuyển động Đáp ứng thần kinh cơ chịu trách nhiệm đến 42%chức năng giữ ổn định cột sống trong các hoạt động.47

Dưới một lực xáo động đột ngột tác động lên cơ thể, đáp ứng thần kinh cơ thíchhợp là yếu tố quan trọng bảo vệ cột sống tránh chấn thương và đau Các tổn thương,vi chấn thương hay tiến trình thoái hoá ở các cấu trúc dây chằng, gân cơ, đĩa đệm gâyphá huỷ các thụ thể cơ học nằm trong các cấu trúc này Những tín hiệu tự phát, khôngthích hợp từ các cấu trúc tổn thương dẫn truyền về trung ương là cơ chế của hiệntượng tăng nhạy cảm cơ học ngoại vi Theo sau là các đáp ứng co cơ mất cân bằnggây tăng tải lực các cấu trúc và quá tải lên các khớp gian đốt, khớp liên mấu.29 Ngoàira, hiện tượng ức chế cơ do khớp - một quá trình ức chế phản xạ tại chỗ do đau từ cáckhớp cột sống cũng gây ức chế đáp ứng thần kinh cơ ngoại vi lẫn trung ương.5,48 Cácthay đổi này làm giảm hiệu quả hoạt động thần kinh cơ và là một trong những nguyênnhân quan trọng gây ra các rối loạn hoạt động cơ lõi Ngoài ra, hệ thống kiểm soátvận động không được tổ chức để kiểm soát từng cơ đơn độc mà để kiểm soát vậnđộng Do đó, chương trình tập luyện nhằm huấn luyện mẫu vận động chức năng,không tập luyện các cơ riêng lẻ.

1.4.4 Các rối loạn cơ lõi ở bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính

Bằng chứng về các rối loạn cơ lõi ở nhóm bệnh nhân ĐLDMT đã được công bốkhá nhiều Các nghiên cứu về thay đổi cấu trúc cơ ở bệnh nhân ĐLDMT cho thấy

Cơ chế lý giải cho các thay đổi này trong ĐLDMT vẫn chưa rõ ràng Một số lý dođược cho có liên quan bao gồm hiện tượng mất dùng bù trừ, hậu quả từ những thayđổi mẫu vận động nhằm bảo vệ các cấu trúc khỏi quá tải,53 hành vi tránh vận động dođau hoặc sợ đau54 hay do tình trạng suy giảm toàn thể.55 Những thay đổi này đượcxem là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐLDMT.56,57 Một số tác giả cho rằng có mối liênhệ nhân quả chặt chẽ giữa chúng và những thay đổi trong thoái hoá đĩa đệm ở bệnhnhân ĐLDMT.58

Về mặt chức năng, các rối loạn hoạt động cơ lõi bao gồm giảm sức bền cơ lõi,giảm hoạt hoá cơ lõi sâu và giảm ổn định lõi liên quan đến rối loạn kiểm soát thầnkinh cơ.10,11,50 Việc điều trị triệu chứng không giúp khôi phục tự phát vấn đề này.59Đồng thời, những thay đổi này vẫn còn duy trì kéo dài ở nhóm dân số có tiền cănĐLD, là nguy cơ ĐLD tái phát và tiến triển thành ĐLDMT.60 Tuy nhiên, nghiệm phápđánh giá và tiêu chí phân loại sức bền cơ lõi vẫn còn thay đổi giữa các nghiên cứu.Điều này dẫn đến mối liên quan giữa thay đổi sức bền cơ lõi và ĐLDMT vẫn chưa rõràng và thay đổi giữa các báo cáo Tương tự, các bằng chứng cho đến hiện tại về kiểmsoát hoạt động cơ lõi ở bệnh nhân ĐLDMT cho các kết luận không nhất quán.50 Mộtsố nghiên cứu ghi nhận sự trì hoãn kích hoạt cơ ngang bụng và cơ nhiều chân,12-16một số nghiên cứu khác nhận thấy sự thay đổi không rõ ràng và biểu hiện khác nhautheo tác vụ và tư thế,17,18 trong khi một số nghiên cứu lại chứng minh có sự kích hoạtdiễn ra sớm hơn.61,62 Trong một báo cáo phân tích kết quả hơn 30 nghiên cứu, tác giảnhận thấy hoạt động cơ duỗi lưng ở bệnh nhân ĐLD thay đổi tùy theo đặc điểm giảiphẫu cơ, trong khi các cơ lõi sâu bị ức chế một cách hệ thống thì các cơ lõi nông tăngcường hoạt động.63 Đây là mẫu đáp ứng vận động bất thường được quan sát nhiều ởnhững bệnh nhân ĐLDMT, kể cả những trường hợp ĐLD tái phát và trong giai đoạnkhông có triệu chứng.64,65

Van Dieen và cộng sự66 cho rằng có 2 kiểu hình thay đổi hoạt động cơ lõi ở bệnhnhân ĐLDMT Trong đó, một nhóm có tăng kiểm soát thân mình với biểu hiện hoạt

kiểm soát thân mình kém với tăng độ di động giữa các khớp đốt sống do giảm kíchthích Giảm hoạt hoá các nhóm cơ dẫn đến giảm độ cứng cột sống, từ đó giảm khảnăng bảo vệ và tăng quá tải lên các cấu trúc trước các lực xáo động Dù cơ chế rốiloạn liên quan đến tăng hoạt động hay giảm hoạt động đều tăng nguy cơ dẫn đến quátải lên các mô quanh vùng cột sống thắt lưng.

Với các bằng chứng cho đến hiện nay chúng tôi ghi nhận, có thể thấy một hệ thốngcơ lõi mạnh với hiệu quả thần kinh cơ tối ưu giúp ngăn ngừa sự hình thành mất cânbằng cơ và các đáp ứng bù trừ bất lợi Tuy nhiên, các thay đổi về cấu trúc và chứcnăng như đã nêu làm giảm hiệu quả hoạt động các nhóm cơ lõi, giảm khả năng ổnđịnh cột sống, tăng tải lực lên các cấu trúc thụ động quanh vùng cột sống thắt lưng.Tất cả diễn ra như một vòng xoắn bệnh lý, càng dẫn đến giảm sức mạnh, sức bền vàgiảm hoạt hoá co cơ và ổn định lõi, càng thúc đẩy ĐLD tái phát và kéo dài.

1.4.5 Lượng giá hoạt động cơ lõi

Sức bền cơ lõi, tình trạng hoạt hoá cơ lõi sâu và ổn định lõi là thành phần quantrọng trong đánh giá, điều trị và phòng ngừa ĐLDMT Ổn định lõi thường khó đánhgiá hơn sức bền cơ lõi, nhấn mạnh ở chất lượng chuyển động hơn số lượng vì hiệuquả ổn định lõi đòi hỏi sự tương tác phức tạp của cả ba thành phần Do đó, đo lườngcác thông số này hiện nay vẫn còn là một thách thức Một số nghiệm pháp khám lâmsàng đơn giản, dễ thực hiện vẫn được ưu tiên và khuyến cáo sử dụng với độ tin cậycao.67

1.4.5.1 Lượng giá sức bền cơ lõi

So với các thông số khác đánh giá về hoạt động cơ lõi, đo lường sức bền cơ lõi cóđộ tin cậy cao nhất.68 Hiện nay, các thiết bị đo sức cơ đẳng động69 đang dần phổ biếnvới độ tin cậy khá tốt, tuy nhiên việc tiếp cận ở các cơ sở lâm sàng hiện tại ở ViệtNam vẫn còn hạn chế Các nghiệm pháp lâm sàng đo lường sức bền co cơ đẳng trườngcủa McGill và cộng sự70 đã được sử dụng từ lâu và đến nay vẫn được khuyến cáo dotính đơn giản, dễ thực hiện và độ tin cậy khá cao.71 Theo Pozo-Cruz và cộng sự,72

đường cong ROC của các nghiệm pháp lượng giá sức bền cơ lõi ≥ 0,7 với hệ số tươngquan ICC là 0,9.

(a) Nghiệm pháp duỗi lưng

Sức bền nhóm cơ duỗi lưng được ghi nhận bằng thời gian co đẳng trường, giữ thânmình duy trì ở tư thế duỗi tĩnh.70 Nghiệm pháp duỗi lưng (NPDL) được chứng minhcó kết quả đáng tin cậy trong chẩn đoán yếu cơ lõi ở bệnh nhân ĐLDMT.73 Độ tincậy lặp lại của NPDL nằm trong khoảng từ 0,54 đến 0,99.74

(b) Nghiệm pháp gập bụng

Nghiệm pháp gập bụng (NPGB) lượng giá sức bền nhóm cơ thành bụng trước,tương tự như nghiệm pháp duỗi lưng, với độ tin cậy của thử nghiệm là 0,93.70

(c) Nghiệm pháp bắc cầu nghiêng bên

Nghiệm pháp bắc cầu nghiêng phải (NPBCNP) và nghiệm pháp bắc cầu nghiêngtrái (NPBCNT) đo lường sức bền cơ lõi bên (chủ yếu cơ vuông thắt lưng và các cơthành bụng) với tải trọng lên cột sống tối thiểu70 và độ tin cậy khá tốt là 0,81.75

1.4.5.2 Lượng giá hoạt động cơ lõi sâu

Với đặc tính rất riêng biệt của cơ ngang bụng và cơ nhiều chân, hiệu quả hoạt độngnhóm cơ lõi sâu liên quan mật thiết đến sự hoạt hoá co cơ qua kiểm soát thần kinh cơvà đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát ổn định lõi Đặc điểm sức mạnh hoặc sứcbền không phải là biến số đo lường nhận được sự quan tâm Thay vào đó, sự hoạt hoáhay huy động hiệu quả các nhóm cơ này được chú ý nhiều hơn Các công cụ kháchquan đánh giá tốt nhất như điện cơ kim, siêu âm thời gian thực và MRI.

Trên lâm sàng, một số kỹ thuật vận động chủ ý cơ thành bụng nhằm ổn định lõi đãđược mô tả,76 trong đó thao tác hóp bụng là kỹ thuật hiệu quả nhất huy động độc lậpnhóm cơ lõi sâu, đồng thời hạn chế hoạt hoá quá mức nhóm cơ lõi nông, khi quan sátvới điện cơ,77 trên hình ảnh siêu âm78 và siêu âm thời gian thực.79 Theo Richardson

cơ tối đa, thay vào đó là sự hoạt hoá co cơ tăng dần, ổn định, dưới mức tối đa, nhằmhoạt hoá chủ động, độc lập các cơ lõi sâu dường như bị ức chế hoàn toàn ở nhómngười ĐLDMT, trong khi hạn chế tối đa hoạt động các cơ lõi nông.80 Điều này có ýnghĩa quan trọng trong phục hồi lại trình tự hoạt hoá và tái giáo dục nhóm cơ lõi, đảmbảo sự hiệp đồng trong hoạt động chức năng giữ vững các đơn vị đốt sống Từ đó đạtđược hiệu quả trong việc giảm đau và điều chỉnh rối loạn ổn định lõi Vì thế, TTHBlà một thành tố cơ bản được sử dụng thường xuyên trong các chương trình tập luyệnổn định lõi.

Tuy nhiên, việc hướng dẫn và thực hiện chính xác TTHB khá tốn thời gian và gặpkhó khăn Vì lý do này, các công cụ phản hồi trực quan được sử dụng, từ các phươngtiện cận lâm sàng không xâm lấn như EMG bề mặt, MRI, siêu âm thời gian thực, cácphương tiện xâm lấn như EMG kim, cho đến các đánh giá lâm sàng đơn giản như sờhay sử dụng túi phản hồi áp lực Trong một nghiên cứu, Lee và cộng sự đã chứngminh hiệu quả của việc sử dụng các công cụ phản hồi trực quan cho hiệu quả về đánhgiá và tập luyện các cơ lõi sâu tốt hơn, do đó nên phối hợp khám lâm sàng và côngcụ phản hồi trực quan để tăng độ tin cậy.81

* Khám lâm sàng

Trên lâm sàng, nghiệm pháp sờ được sử dụng để đánh giá TTHB với độ tin cậy rấttốt.82 Vị trí được mô tả có thể cảm nhận tốt nhất cách gai chậu trước trên 2cm về phíatrong và hướng xuống dưới, nơi chỉ có cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong đi qua(Hình 1.5).83 TTHB được quan sát tốt nhất ở tư thế nằm ngửa móc câu (gối gập 90°),hạn chế các vận động thay thế như phình bụng, nghiêng khung chậu ra sau, gập cộtsống ngực lưng, ấn gót chân, duy trì hít vào thở ra bình thường.82,84

* Túi phản hồi áp lực

Túi phản hồi áp lực được giới thiệu bởi Jull và cộng sự,60 là công cụ đo lường hiệuquả hoạt động cơ lõi sâu, đơn giản, không xâm lấn và có chi phí rẻ Mặc dù, túi phảnhồi áp lực có tương quan thấp với điện cơ bề mặt (r = 0,2 và p < 0,2) với độ nhạy vàđộ đặc hiệu là 60%,88 giá trị đồng thời với siêu âm thời gian thực trong việc khảo sáthoạt động cơ lõi là rất tốt (r = 0,86 – 0,98).89 Đồng thời, túi phản hồi áp lực đượckhuyến cáo sử dụng bởi Hội Vật Lý Trị Liệu Hoa Kỳ như một công cụ phản hồi trongđánh giá và tập luyện hoạt hoá cơ lõi sâu và ổn định lõi.90 Cho đến hiện tại chưa cócông cụ nào được khuyến cáo hữu dụng hơn trong đánh giá hoạt động cơ lõi sâu.

Túi phản hồi áp lực (Chatanooga, Úc) là túi áp suất có ba ngăn chứa không khí,làm từ vật liệu cao su với kích thước là 16,7 cm × 24 cm và một ống dây nối với mộtđồng hồ đo áp lực (áp kế), được hiệu chỉnh đến 2 mmHg và có phạm vi trong khoảngtừ 0 đến 200 mmHg (Hình 1.7) Sự di chuyển hoặc thay đổi vị trí của vật nặng đè lêntúi dẫn đến thay đổi thể tích trong các ô áp suất, hiển thị qua thay đổi chỉ số trên ápkế Để tránh sai lệch, cùng một thiết bị được sử dụng trong suốt quá trình thực hiệnnghiên cứu Thiết bị được kiểm tra trước khi sử dụng bằng cách chịu tải tĩnh 4 kgtrong 24 giờ, mất không quá 0,5 mmHg được chấp nhận.60

Khi sử dụng, túi phản hồi áp lực được bơm phồng lên tạo hình ôm sát bề mặt lưngbất kể hình dạng lưng khác nhau, có độ nhạy cao với chuyển động và thay đổi vị trí,cung cấp phản hồi về sự dịch chuyển trong không gian 3 chiều Theo nguyên lý hoạtđộng như vậy, túi phản hồi áp lực phản ánh sự vận động và thay đổi vị trí vùng thắtlưng chậu thông qua sự thay đổi thể tích trong túi và hiển thị bằng chỉ số trên áp kế.Chuyển động quá mức của cột sống thắt lưng và khung chậu cho thấy sự thiếu ổnđịnh lõi, chỉ số này cải thiện khi chủ động co cơ bụng theo TTHB.60 Các tác giả cũngđề cập về mối liên hệ tuyến tính giữa tải lực và chỉ số áp suất, đồng thời công cụ nàycó thể được sử dụng chính xác với những cá nhân có trọng lượng cơ thể khác nhau.60Nghiệm pháp cơ lõi sâu (cơ ngang bụng và cơ nhiều chân) sử dụng TTHB với túi

hoặc đứng Túi phản hồi áp lực sử dụng đầu tiên được mô tả ở tư thế nằm sấp, các tácgiả cho rằng ở tư thế này sẽ ức chế hoạt động của cơ thẳng bụng, hạn chế khung chậunghiêng trước và tối thiểu tác động của ngoại lực, tạo thuận lợi hoạt hoá chủ độngđộc lập nhóm cơ lõi sâu.91 Các nghiên cứu gần đây cho rằng sử dụng túi phản hồi áplực ở tư thế ngồi hoặc đứng cung cấp tư thế đánh giá phù hợp với tư thế chức năng,kết quả kích hoạt nhóm cơ lõi sâu mạnh hơn so với tư thế nằm.92 Tuy nhiên trong giaiđoạn đầu với mục tiêu hoạt hoá độc lập nhóm cơ lõi sâu ở tư thế không chịu lực, tưthế nằm ngửa vẫn ưu tiên được lựa chọn trước, đặc biệt ở các đối tượng có tình trạngyếu cơ.92 Thêm vào đó, sử dụng túi phản hồi áp lực ở tư thế nằm ngửa mang lại lợithế dễ quan sát hoạt động thành bụng, dễ kết hợp với thao tác sờ để tăng độ tin cậyvà loại trừ các vận động thay thế.37 Ngoài ra, các bằng chứng về sự đồng kích hoạtcủa cơ ngang bụng và cơ nhiều chân38 cũng là cơ sở cho việc có thể sử dụng ở tư thếnằm ngửa.

Hình 1.7 Túi phản hồi áp lực (Chatanooga, Úc)

“Nguồn: nhóm nghiên cứu”

Ở tư thế nằm ngửa móc câu, túi phản hồi áp lực được đặt dưới vùng cột sống thắtlưng L4 – L5, bơm hơi đến áp suất 40 mmHg theo khuyến cáo của nhà sản xuất.93Theo kết quả ghi nhận từ nghiên cứu của Park và cộng sự,93 TTHB với túi phản hồiáp lực ở tư thế nằm ngửa dưới hình ảnh siêu âm cho thấy tỷ số co cơ chéo bụng trongvà cơ chéo bụng ngoài giảm đáng kể ở áp suất tăng 0 – 4 mmHg so với 6 mmHg,trong khi tỷ số hoạt hoá ưu thế cơ ngang bụng tăng đáng kể Bên cạnh đó, khi áp suất

để huy động độc lập cơ lõi sâu, hạn chế các cơ lõi nông và các vận động thay thế,TTHB được khuyến khích thực hiện với áp suất tăng nhẹ 2 – 4 mmHg Hoạt hoá tốtcơ ngang bụng khi bệnh nhân có thể thực hiện TTHB với áp suất tăng > 40 mmHgvà không kèm mẫu vận động thay thế trong 10 giây và lặp lại 3 lần.94

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của Lima và cộng sự (2011)95 về độ tin cậylặp lại và giữa những người đánh giá của túi phản hồi áp lực trong đánh giá hoạt độngcơ ngang bụng ghi nhận kết quả từ trung bình đến cao với ICC lần lượt 0,42 – 0,82và 0,5 – 0,81 và giá trị của công cụ từ trung bình đến rất tốt (ICC từ 0,48 đến 0,90).Các nghiên cứu gần đây cho thấy độ tin cậy của túi phản hồi áp lực còn cao hơn, vớigiá trị ICC là 0,87 – 0,97 cho độ tin cậy giữa những người đánh giá và 0,86 cho độtin cậy lặp lại, ở nhóm đối tượng không có triệu chứng và nhóm ĐLDMT.96-98

1.4.5.3 Lượng giá kiểm soát ổn định lõi

Ổn định lõi được đánh giá bằng cách đo lường khả năng kiểm soát tư thế động củaphức hợp thắt lưng chậu chống lại lực xáo động từ chuyển động của các chi trong cáchoạt động chức năng hằng ngày Kiểm soát thần kinh cơ là một thành tố quan trọngtrong chức năng giữ ổn định lõi trong các tư thế, bao gồm mức độ hoạt hoá, thời điểmhoạt hoá và phân phối tải giữa các nhóm cơ Sự tham gia điều phối phức tạp của hệthần kinh khiến cho việc đo lường ổn định lõi gặp nhiều khó khăn Một số đặc điểmđã được khảo sát như đánh giá kiểm soát thân mình trong trạng thái ổn định, kiểmsoát thân mình dưới lực xáo động có thể dự đoán trước và kiểm soát thân mình dướilực xáo động không dự đoán trước.16,99 Cụ thể, các nghiệm pháp đánh giá khả năngduy trì ổn định lõi khi thực hiện các vận động chi dưới ở tư thế kháng trọng lực khácnhau.

Nghiên cứu trước đây về đánh giá ổn định lõi dưới tác động của các vận động gậpduỗi chân, cho thấy ở vị trí 90 độ gập hông có độ tin cậy tốt nhất (ICC = 0,77 – 0,94).100Nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann (NPOĐLS) sử dụng túi phản hồi áp lực khảo sátkhả năng duy trì ổn định lõi theo nguyên tắc này Người tham gia chủ động giữ ổn

hông và gối 2 chân theo mô tả 5 mức độ tăng dần độ khó sao cho áp suất trên áp kếtúi phản hồi áp lực thay đổi ít hơn 10 mmHg.101 NPOĐLS có độ tin cậy cao với ICC= 0,65 (95%CI = 0,26 – 0,83 và p = 0,003)102 và có mối tương quan mạnh với cácnghiệm pháp có độ tin cậy cao khác trong đánh giá ổn định lõi như Motor controltests battery, và Y Balance Test.103 Do đó, NPOĐLS được khuyến cáo sử dụng nhưmột công cụ khách quan, đáng tin cậy để đánh giá mức độ ổn định lõi ở bệnh nhâncó và không có ĐLDMT.104

1.4.6 Hiệu quả các bài tập cơ lõi ở bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính

Liệu pháp bài tập là một phương pháp điều trị chính trong chương trình điều trịĐLDMT Đa dạng bài tập được sử dụng cho điều trị ĐLDMT với mục tiêu giảm đau,cải thiện chức năng, tăng sức mạnh, sức bền và kiểm soát thần kinh cơ các nhóm cơlõi.105 Trong đó, bài tập ổn định lõi dựa trên nguyên tắc điều chỉnh các rối loạn cơ lõi,tăng hiệu quả kiểm soát vận động cơ lõi, từ đó tăng ổn định lõi, ngăn ngừa và giảmthiểu tải lực có khả năng gây chấn thương cột sống.106 Các bài tổng quan hệ thống vềhiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng từ can thiệp bài tập ổn định lõi ở các bệnhnhân ĐLDMT cho thấy sự cải thiện đáng kể.106-108 Tuy nhiên, một số nghiên cứu kháccho thấy không có sự khác biệt giữa các loại bài tập khác nhau.109-111

1.5 Tình hình nghiên cứu1.5.1 Trong nước

Hiện chưa tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát về tình trạng hoạt động cơ lõi ở bệnhnhân ĐLDMT tại Việt Nam.

1.5.2 Quốc tế

Những thay đổi hoạt động cơ lõi ở bệnh nhân ĐLDMT so với người khoẻ mạnhđã được ghi nhận trong các y văn trước đây.50 Các biến số liên quan đến hoạt độngcơ lõi đã được khảo sát bao gồm sức mạnh, sức bền, độ linh hoạt, kiểm soát thần kinhcơ và các tác vụ chức năng Những nghiên cứu ban đầu về hoạt động cơ lõi tập trung

chức năng liên quan đến sức khỏe vùng lưng dưới, đặc biệt trong bệnh cảnhĐLDMT.72 Dữ liệu tham chiếu cho dân số khoẻ mạnh về thời gian co đẳng trườngđánh giá sức bền cơ lõi đã được báo cáo ở các dân số khác nhau.67,70,113 Đa phần cácnghiên cứu ở nhóm đối tượng vận động viên có và không có triệu chứng ĐLDMT,chủ yếu ở dân số các nước phương Tây Trong đó, kết quả công bố từ nghiên cứu ởdân số Brazil trên 152 đối tượng khoẻ mạnh có độ tuổi từ 18 đến 65 tuổi có thể đượcsử dụng như một giá trị tham chiếu giúp so sánh và phát hiện khả năng các cá nhâncó giảm sức bền cơ lõi Ngoài ra, một số nghiên cứu đã báo cáo thời gian trung bìnhghi nhận ở các nghiệm pháp sức bền cơ lõi ở nhóm đối tượng ĐLDMT.114-116 Tuynhiên, kết quả báo cáo từ các nghiên cứu trên số lượng mẫu còn nhỏ với thời giantrung bình ghi nhận cho các nghiệm pháp thay đổi rất nhiều, đồng thời có hay khônggiảm sức bền cơ lõi ở nhóm bệnh nhân ĐLDMT so với nhóm không triệu chứng vẫnchưa rõ ràng.

Trong những năm gần đây, với sự hiểu biết rõ ràng hơn về vai trò của kiểm soátthần kinh cơ trong hiệu quả giữ ổn định cột sống,34 các rối loạn về đặc điểm hoạtđộng cơ lõi sâu và kiểm soát ổn định lõi bắt đầu nhận được nhiều sự chú ý Từ cácnghiên cứu trên điện cơ và hình ảnh học của Hodges và Richardson vào những năm1996 – 1998, hoạt động của nhóm cơ lõi sâu trở thành vấn đề quan tâm của nhiều nhànghiên cứu và nhà lâm sàng trong quản lý và điều trị ĐLDMT.12,13,38 Tuy nhiên, đaphần các nghiên cứu khảo sát cơ lõi dựa trên điện cơ về thời gian khởi phát và cườngđộ co cơ, diện tích mặt cắt ngang và tỷ lệ thành phần các cấu trúc trên hình ảnh siêuâm và MRI thời gian thực.

Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá hiệu quả kiểm soát thần kinh cơ trong hoạtđộng cơ lõi cũng được sử dụng từ lâu, bao gồm đánh giá sự hoạt hoá ngang bụng, cơnhiều chân bằng cách sờ hoặc sử dụng túi phản hồi áp lực, các nghiệm pháp ổn địnhlõi (nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann, nghiệm pháp hạ hai chân, nghiệm pháp sứcmạnh lõi trên ba mặt phẳng) và các nghiệm pháp chức năng.103 Tuy nhiên, đặc tínhhoạt động phức tạp của hệ thần kinh cơ trong kiểm soát hoạt động cơ lõi sâu và hiệu

vẫn còn nhiều khó khăn Đồng thời, quy trình đánh giá và tiêu chí kết luận cho cácnghiệm pháp đang được sử dụng vẫn còn thay đổi giữa các nghiên cứu và chưa cócông cụ nào được cho là có giá trị hơn Một phần do khái niệm về ổn định lõi vẫn cònthay đổi giữa các tác giả, một phần do chưa có công cụ nào được xem là tiêu chuẩnvàng trong đánh giá hoạt động cơ lõi Trên thực hành lâm sàng, túi phản hồi áp lựcvẫn là công cụ được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá và tập luyện cơ lõi và kiểmsoát ổn định lõi.

Về đặc điểm hoạt động cơ lõi sâu, một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ rối loạn hoạtđộng cơ lõi sâu ở nhóm bệnh nhân ĐLDMT như Hides và cộng sự38 (năm 2011) là75,6%, Gromms và cộng sự117 (năm 2013) là 22% Sự khác nhau ở quy trình thựchiện thử nghiệm và tiêu chuẩn xếp loại có thể là lý do cho sự khác biệt này Gần đây,công bố từ một nghiên cứu của Li và cộng sự (năm 2020) khảo sát cơ ngang bụng vàcơ nhiều chân sử dụng túi phản hồi áp lực và điện cơ ở nhóm bệnh nhân ĐLDMT vànhóm không triệu chứng.118 Kết quả cho thấy bệnh nhân ĐLDMT có tình trạng yếucơ lõi sâu, đồng thời cần cường độ co cơ mạnh hơn để duy trì mức ổn định lõi tươngđương với người bình thường.

Về đặc điểm ổn định lõi, hai thành phần quan trọng trong ổn định lõi là phản xạđáp ứng với các xáo động có dự báo trước và phản xạ đáp ứng với các xáo động bấtngờ không dự báo trước Đặc biệt dưới những tác động đột ngột, khả năng hệ thầnkinh nhận biết các tín hiệu cảm giác và đáp ứng bằng các xung vận động thích hợp làthành tố quan trọng bảo vệ cột sống khỏi chấn thương và đau Vì vậy, một số tác giảđánh giá ổn định lõi bằng các nghiệm pháp chức năng, trong đó ổn định lõi được thểhiện bằng khả năng kiểm soát tư thế trong các tác vụ mô phỏng theo tư thế chức nănghàng ngày Một số nghiệm pháp chức năng đã được sử dụng để đánh giá ổn định lõibao gồm single leg squat, dip test, runner-pose test, y-balance test, motor control testsbattery.99,119,120 Tuy nhiên phân loại ổn định lõi từ các nghiệm pháp này dựa trên đánhgiá chủ quan của người đánh giá về chất lượng các mẫu vận động hoặc dựa trên tín

nghiệm pháp chức năng cho thấy các thay đổi về hiệu quả ổn định lõi ở bệnh nhânĐLDMT vẫn còn chưa rõ ràng.11,121

NPOĐLS khảo sát tình trạng ổn định phức hợp thắt lưng chậu trong khi thực hiệncác chuỗi vận động chi dưới theo hướng dẫn Do đó, nghiệm pháp này khảo sát hiệuquả hoạt động thần kinh cơ ở phản xạ dự báo trước NPOĐLS có tương quan tốt vớicác nghiệm pháp chức năng khác, hơn nữa NPOĐLS sử dụng túi phản hồi áp lực nhưmột công cụ phản hồi là nghiệm pháp dễ sử dụng và mang tính thực hành lâmsàng.103,119 Tuy vậy, nghiên cứu về hoạt động ổn định lõi bằng NPOĐLS trên đốitượng bệnh nhân ĐLDMT vẫn còn rất ít Chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứunào trước đó báo cáo về tỷ lệ ổn định lõi theo NPOĐLS trên bệnh nhân ĐLDMT.Gần đây, các nghiên cứu về kiểm soát ổn định lõi có xu hướng khảo sát các thay đổivề mẫu đáp ứng co cơ qua các cảm biến điện cơ bề mặt trong khi thực hiện một sốnghiệm pháp.16,120 Các nghiệm pháp này đánh giá hiệu quả kiểm soát lõi dưới tácđộng lực xáo động bất ngờ hoặc có dự báo trước Tuy nhiên, việc sử dụng các nghiệmpháp này vẫn còn giới hạn trong các cơ sở thí nghiệm.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính ≥ 18 tuổi

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi đến khám vì đau lưng dưới kéo dài ≥ 12 tuần tại phòng khámPhục hồi chức năng của bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 2 năm 2023đến tháng 8 năm 2023

2.2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Tính cỡ mẫu của nghiên cứu bằng công thức ước lượng một tỷ lệ

N =

Với Z: trị số phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại I (α = 0,05) → z = 1,96p: trị số mong muốn của tỷ lệ (p = 76%)

d: sai số cho phép (độ chính xác = 0,1)

Theo nghiên cứu của Hides và cộng sự,38 tỷ lệ yếu cơ lõi sâu ở bệnh nhân đau lưngdưới mạn tính là 76% theo nghiệm pháp đánh giá cơ lõi sâu sử dụng túi phản hồi áplực, do đó chọn p = 0,76 Vì vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần để nghiên cứu là n = 71.

2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu2.2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân đau lưng dưới có đủ các tiêu chuẩn sau:• Tuổi ≥ 18 tuổi

• Thời gian đau lưng dưới ≥ 12 tuần (tổng số tuần tính từ lúc có triệu chứngđau lưng trong đợt bệnh này đến thời điểm đi khám hiện tại)

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Đau lưng dưới có dấu hiệu cờ đỏ122 như hội chứng chùm đuôi ngựa, gãyxương, nhiễm trùng, u ác tính (phụ lục 5)

• Đau lưng dưới kèm các bệnh lý không thể hoàn thành nghiệm pháp đánhgiá: các bệnh lý hệ thống, bệnh lý hô hấp, tim mạch nặng, trong đợt cấphoặc giai đoạn chưa ổn định, các rối loạn thần kinh và thay đổi chức năngnhận thức (như đột quỵ, động kinh, bệnh Parkinson, Alzheimer, và bệnhthần kinh ngoại biên), các bệnh lý cơ xương khớp như viêm khớp, gãyxương chi trên, chi dưới, gãy đốt sống hiện ảnh hưởng đến quá trình thựchiện nghiệm pháp, triệu chứng tăng nặng (đau, tê) trong quá trình thực hiệnnghiệm pháp.

• Phụ nữ đang mang thai

• Bệnh nhân không có khả năng thông hiểu và thực hiện được nghiệm phápsau khi đã được hướng dẫn

2.3 Phương pháp nghiên cứu2.3.1 Công cụ nghiên cứu

2.3.1.1 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập dựa vào phiếu thu thập thông tin và đánh giá bệnh nhân (phụlục 2), Bảng điểm Oswestry (phụ lục 3), Bảng điểm IPAQ (phụ lục 4)

Hình 2.8 Công cụ nghiên cứu

“Nguồn: nhóm nghiên cứu”

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứuBƯỚC 1: CHỌN BỆNH

Bênh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiêncứu

BƯỚC 4: PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

+ Tỷ lệ và đặc điểm rối loạn hoạt động cơ lõitrên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính+ Phân tích các yếu tố liên quan

BƯỚC 2: THU THẬP THÔNG TIN

Đặc điểm đối tượng và Đặc điểm lâm sàng

Tiêu chuẩn loại trừ

BƯỚC 3: LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CƠ LÕI

+ Lượng giá hoạt động cơ lõi sâu với túi phản hồi áp lực

+ Lượng giá ổn định lõi bằng nghiệm pháp ổn định lõi Sarhmann+ Lượng giá sức bền cơ lõi: nghiệm pháp duỗi lưng; nghiệm phápgập bụng; nghiệm pháp bắc cầu nghiêng phải và nghiệm phápbắc cầu nghiêng trái

cứu

Bước 1: Chọn bệnh

Bệnh nhân ≥18 tuổi, đến khám vì đau lưng dưới ≥12 tuần sẽ được bác sĩ hỏi bệnhvà thăm khám lâm sàng, được chẩn đoán đau lưng dưới mạn tính Loại trừ nhữngbệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân đồng ý thamgia nghiên cứu được nghiên cứu viên ghi nhận thông tin từ quan sát và hồ sơ bệnhán.

Bước 2: Thu thập thông tin đặc điểm đối tượng và đặc điểm lâm sàng(1) Ghi nhận đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng theo phiếu thu thập

Tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp và đặc tính công việc, chiều cao, cân nặng,trình độ học vấn, hút thuốc lá, đánh giá của bệnh nhân về mối liên quan giữa côngviệc và đau lưng dưới, nghỉ việc vì đau lưng dưới, thời gian có triệu chứng đau lưngdưới trong đợt này tính theo tuần, tiền căn đau lưng dưới, bệnh lý kèm theo, tập vậtlý trị liệu và sử dụng thuốc giảm đau trong 12 tuần gần đây.

(2) Ghi nhận mức độ đau theo thang điểm NPRS

Thang điểm NPRS gồm 11 mức, đánh số từ 0 đến 10 với 0 điểm tương ứng “khôngđau” và 10 điểm tương ứng “đau không thể tưởng tượng nổi” Các mức đau chiathành 4 nhóm theo triệu chứng và ảnh hưởng đến ADLs: Không đau (0 điểm), Đaunhẹ (1 – 3 điểm, khó chịu, hạn chế tối thiểu ADLs), Đau trung bình (4 – 6 điểm, hạnchế đáng kể ADLs), Đau nặng (7 – 10 điểm, tàn tật, không thể thực hiện ADLs) (Hình2.9) Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình sau khi được giải thích.

Hình 2.9 Thang điểm đau NPRS

“Nguồn: Childs và cộng sự, 2005”123