ảnh hưởng bài tập bơm cổ chân lên vận tốc dòng chảy tĩnh mạch đùi chung trên bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính

MỞ ĐẦUSuy tĩnh mạch mạn tính là một bệnh lý thường gặp trong cộng đồng, gây ảnh hưởnglớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tăng gánh nặng chi phí cho xã hội.1,2Bệnh có xu hướng n

VÕ TRẦN HUY

ẢNH HƯỞNG BÀI TẬP BƠM CỔ CHÂN

LÊN VẬN TỐC DÒNG CHẢY TĨNH MẠCH ĐÙI CHUNGTRÊN BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

VÕ TRẦN HUY

ẢNH HƯỞNG BÀI TẬP BƠM CỔ CHÂN

LÊN VẬN TỐC DÒNG CHẢY TĨNH MẠCH ĐÙI CHUNGTRÊN BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH

CHUYÊN NGÀNH: PHỤC HỒI CHỨC NĂNGMÃ SỐ: NT 62 72 43 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS TẠ THỊ THANH HƯƠNG

trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực Cácsố liệu và kết quả nêu trong luận văn chưa từng được công bố trong bất cứ công trìnhnào khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2023Tác giả luận văn

Võ Trần Huy

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

1.1 Đại cương về suy tĩnh mạch mạn tính 4

1.2 Bài tập bơm cổ chân ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính 19

1.3 Các công trình nghiên cứu liên quan 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Liệt kê và định nghĩa biến số 28

2.6 Công cụ thực hiện nghiên cứu 30

2.7 Thu thập số liệu 31

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 35

2.9 Kiểm soát sai lệch 36

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ 46

3.3 Tương quan giữa vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ vớicác biến số khác 47

khác nhau 53

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ 61

4.3 Tương quan giữa vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ vớicác biến số khác 63

4.4 Ảnh hưởng của thực hiện bài tập bơm cổ chân ở các tần số khác nhau lên vận tốcdòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung 65

4.5 Điểm gắng sức được cảm nhận khi thực hiện bài tập bơm cổ chân ở các tần sốkhác nhau 67

4.6 Hạn chế 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2 Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gianghiên cứu

Phụ lục 3 Bảng đánh giá gắng sức được cảm nhận

Phụ lục 4 Xác định các bệnh đồng mắc của bệnh nhân tham gia nghiên cứuPhụ lục 5: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 6: Quyết định y đức

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮANH – VIỆT

TÊN TIẾNG ANH VIẾT TẮT TÊN TIẾNG VIỆT

Body mass index BMI Chỉ số khối cơ thểCentimeter per second cm/s Centimet trên giây

Chronic venous disease Bệnh tĩnh mạch mạn tínhChronic venous

Clinical, etiological,anatomical andpathophysiologicalclassification

Phân loại lâm sàng, bệnh nguyên,giải phẫu và sinh lý bệnh

International Union of

Matrix metalloproteinases MMPs Các men thủy phân protein cấu trúc

Peak flow velocity PFV Vận tốc dòng chảy đỉnhRatings of perceived

Time-averaged maximumflow velocity

Vận tốc dòng chảy tối đa trung bìnhtheo thời gian

Transforming growth factor

beta-1 TGF-β1 Yếu tố tăng trưởng biến đổi beta-1World Health Organization WHO Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng suy tĩnh mạch mạn tính theo CEAP 2020 17

Bảng 3.2 Phân loại lâm sàng bệnh nhân theo CEAP 2020 45

Bảng 3.3 Tương quan vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ vớituổi, BMI và thời gian bệnh 47

Bảng 3.4 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ phântheo nhóm tuổi 47

Bảng 3.5 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ phântheo nhóm BMI 48

Bảng 3.6 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ phântheo giới tính 48

Bảng 3.7 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ phântheo mức độ tập luyện thể dục thể thao 49

Bảng 3.8 Đặc điểm vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ phântheo phân loại lâm sàng CEAP 49

Bảng 3.9 Hiệu quả tăng cường vận tốc dòng chảy đỉnh so với khi nghỉ 51

Bảng 4.10 So sánh phân bố tuổi với các nghiên cứu liên quan 54

Bảng 4.11 So sánh phân bố về giới tính với các nghiên cứu liên quan 55

Bảng 4.12 So sánh chỉ số khối cơ thể với các nghiên cứu liên quan 56

Bảng 4.13 So sánh triệu chứng lâm sàng với các nghiên cứu liên quan 59

Bảng 4.14 So sánh phân loại lâm sàng theo CEAP 2020 60

Bảng 4.15 So sánh vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ 61

Bảng 4.16 Tương quan giữa vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khinghỉ với biến giới tính 64

Bảng 4.17 So sánh hiệu quả tăng cường vận tốc dòng chảy đỉnh khi tập bài tập bơmcổ chân ở các tần số khác nhau so với khi nghỉ 65Bảng 4.18 So sánh hiệu quả tăng cường vận tốc dòng chảy đỉnh khi tập bài tập bơmcổ chân ở các tần số khác nhau 66Bảng 4.19 So sánh điểm gắng sức được cảm nhận 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Áp lực tĩnh mạch chi dưới đo được khi nghỉ và khi vận động 13

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới tính 39

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm BMI 40

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo thói quen tập luyện thể dục 42

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm bệnh đồng mắc 43

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 44

Biểu đồ 3.9 Phân bố vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ 46

Biểu đồ 3.10 Phân bố vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi tập bàitập bơm cổ chân ở các tần số khác nhau 50

Biểu đồ 3.11 So sánh vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi thực hiệnbài tập bơm cổ chân ở các tần số khác nhau 52

Biểu đồ 3.12 Điểm gắng sức được cảm nhận khi tập bơm cổ chân ở các tần số khácnhau 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ tĩnh mạch nông và sâu chi dưới 6

Hình 1.2 Hệ thống van tĩnh mạch và dòng chảy bình thường ở chi dưới 8

Hình 1.3 Giải phẫu và hoạt động bình thường của bơm cơ 9

Hình 1.4 Chức năng hệ thống van tĩnh mạch kết hợp với bơm cơ cẳng chân 10

Hình 2.5 Nơi đặt đầu dò siêu âm xác định vận tốc tĩnh mạch đùi chung 31

Hình 2.6 Bài tập bơm cổ chân mẫu gập lưng – gập lòng cổ chân 33

Hình 2.7 Hình minh hoạ siêu âm Doppler đo vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạchđùi chung khi nghỉ và khi tập bài tập bơm cổ chân 34

MỞ ĐẦU

Suy tĩnh mạch mạn tính là một bệnh lý thường gặp trong cộng đồng, gây ảnh hưởnglớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tăng gánh nặng chi phí cho xã hội.1,2Bệnh có xu hướng ngày một tăng lên khi dân số người cao tuổi và tỉ lệ người béo phìngày càng nhiều.3 Tại Việt Nam, đây cũng là một bệnh lý rất thường gặp, có khoảng40 – 45% người trên 50 tuổi bị ảnh hưởng bởi suy tĩnh mạch mạn tính.4,5 Ở giai đoạnmuộn của bệnh, loét tĩnh mạch là một biến chứng nặng nề và khó điều trị, làm giảmchất lượng cuộc sống bệnh nhân cả về mặt thể chất lẫn tinh thần.3,6 Bệnh có thể táiphát ngay cả khi đã được can thiệp nội mạch hoặc điều trị phẫu thuật.3

Cơ chế tổn thương chính của suy tĩnh mạch mạn tính là tăng áp lực tĩnh mạch chidưới kéo dài, xảy ra do van tĩnh mạch mất chức năng và/hoặc khả năng bơm máu củacơ bị suy giảm.7,8 Để cải thiện tình trạng này, điều trị suy tĩnh mạch mạn tính là sựphối hợp của việc dùng thuốc, liệu pháp áp lực, điều trị can thiệp và đặc biệt là việctập luyện.9 Việc tập luyện giúp tăng cường hoạt động bơm cơ, cải thiện chức năngtim mạch và hô hấp, tăng hồi lưu máu về tim, giảm áp lực tĩnh mạch chi dưới, nhờđó tác động lên diễn tiến của bệnh và cải thiện các triệu chứng khó chịu cho bệnhnhân.10-12 Do đó, việc tập luyện nên được chỉ định ngay khi được chẩn đoán, từ giaiđoạn sớm của bệnh và tiếp tục duy trì ở các giai đoạn sau.9

Hiện nay có nhiều phương pháp tập luyện khác nhau: các bài tập có kháng lực, bàitập hiếu khí, thủy trị liệu, các bài tập tăng cường hồi lưu tĩnh mạch, một số môn thểthao (như chạy bộ, bơi lội) Tuy nhiên, hiện tại chưa có một chương trình tập luyệncụ thể, thống nhất cho bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, cần có sự cá thể hóa caokhi thiết kế chương trình tập Bệnh nhân suy tĩnh mạch thường lớn tuổi, vì vậy cầncân nhắc tính an toàn khi tập luyện, đặc biệt là các bài tập có kháng lực hay các bàitập ở tư thế đứng Ngoài ra, việc tuân thủ điều trị cũng là một rào cản lớn: các triệuchứng của suy tĩnh mạch, vết loét, các bệnh đồng mắc như thoái hóa khớp, bệnh lýtim mạch, hô hấp phối hợp ảnh hưởng rất lớn đến quá trình tập luyện Mặc dù được

Trong số các bài tập tăng cường hồi lưu tĩnh mạch, bài tập bơm cổ chân là một bàitập đơn giản, an toàn, dung nạp tốt trên hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhânlớn tuổi có nhiều bệnh nền, thích hợp để tập luyện lặp lại nhiều lần trong ngày Bàitập này giúp huy động bơm cơ cẳng chân, tăng cường dòng chảy hồi lưu về tim, giảmáp lực thủy tĩnh lên thành mạch máu, giúp mang đi các sản phẩm chuyển hóa và tăngcường oxy đến mô Nghiên cứu của Staubesand và cộng sự14 trên bệnh nhân suy tĩnhmạch mạn tính cho thấy khi tập bài tập này ở tần số 10 lần/phút và 30 lần/phút giúptăng cường đáng kể vận tốc dòng chảy ở tĩnh mạch đùi chung Về tác dụng lâu dài,nghiên cứu của Mutlak và cộng sự10 đã chứng minh khi thực hiện bài tập bơm cổ chânlặp lại nhiều lần trong ngày giúp thay đổi nồng độ oxy ở da, hỗ trợ lành vết loét tĩnhmạch và cải thiện triệu chứng bệnh.

Mặc dù là một bài tập hiệu quả được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, nhưng hướngdẫn để thực hiện bài tập bơm cổ chân một cách hiệu quả chưa được thống nhất Trongtư thế chân nhất định, vận tốc dòng chảy tĩnh mạch khi thực hiện bài tập bơm cổ chânphụ thuộc vào tần số gập duỗi cổ chân, khoảng nghỉ, kiểu cử động cổ chân và thờigian tập Trong đó, tần số gập duỗi cổ chân là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đếnhiệu quả tập luyện và được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm.15 Trước đây, bài tập bơmcổ chân được khuyến cáo tập luyện ở tần số 3 lần/phút, tương ứng với luân phiên giữtư thế gập lưng và gập lòng 10 giây.15 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây chứngminh tập luyện ở các tần số cao hơn mang đến hiệu quả thúc đẩy dòng chảy tĩnh mạchchi dưới tốt hơn, thay đổi từ tần số 6 đến 80 lần/phút.15-18 Các nghiên cứu này đượcthực hiện chủ yếu trên người khỏe mạnh, bệnh nhân thay khớp háng hoặc gãy xươngchi dưới Mặc dù tần số là yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất, tần số tối ưu khi tậpbài tập bơm cổ chân vẫn chưa được thống nhất trên lâm sàng Tại Việt Nam, chưa cónghiên cứu đánh giá hiệu quả của bài tập bơm cổ chân trên bệnh nhân suy tĩnh mạchmạn tính Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích trả lời cho câuhỏi:

Ảnh hưởng bài tập bơm cổ chân lên vận tốc dòng chảy tĩnh mạch đùi chung

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát:

Khảo sát ảnh hưởng bài tập bơm cổ chân lên vận tốc dòng chảy tĩnh mạch đùichung trên bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính.

Mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả các đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới tính, BMI, nghề nghiệp, thói quen tậpluyện thể dục, bệnh đồng mắc) và đặc điểm lâm sàng (thời gian bệnh, triệuchứng bệnh, phân loại lâm sàng theo CEAP) của bệnh nhân suy tĩnh mạch mạntính trong cộng đồng.

2 Khảo sát vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ và mối tươngquan của thông số này với các đặc điểm dân số nghiên cứu (tuổi, BMI, thời gianbệnh, giới tính, thói quen tập luyện thể dục, phân loại lâm sàng theo CEAP).3 Đánh giá sự thay đổi vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung và điểm

gắng sức được cảm nhận khi tập bài tập bơm cổ chân ở các tần số 10 lần/phút,30 lần/phút và 60 lần/phút.

Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency) là một thuật ngữ thườngđược sử dụng trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu khoa học Suy tĩnh mạchmạn tính (STMMT) thường được dùng cho bệnh tĩnh mạch mạn tính đang tiến triển,có sự bất thường chức năng của hệ thống tĩnh mạch gây ra các triệu chứng cơ năngkhó chịu cho bệnh nhân, thường có tình trạng phù nề, thay đổi ở da hoặc loét tĩnhmạch (phân loại lâm sàng từ C3-C6 theo CEAP 2020).9,20 Tuy nhiên, dãn tĩnh mạchcũng có thể có tình trạng van mất chức năng và tăng áp lực tĩnh mạch, nên suy tĩnhmạch mạn tính thường được dùng thay thế cho bệnh tĩnh mạch mạn tính để chỉ mọibất thường của hệ thống tĩnh mạch.21,22

Dãn tĩnh mạch là một biểu hiện phổ biến của suy tĩnh mạch mạn tính và được cholà kết quả của sự dãn nở bất thường của mô liên kết trong thành tĩnh mạch,20 đoạntĩnh mạch dãn, kéo dài, phồng lên, ngoằn ngoèo, xoắn ngay dưới da, kích thước từ3mm trở lên Dãn tĩnh mạch ảnh hưởng khoảng 10-30% dân số chung và tăng theotuổi, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.23

1.1.2 Dịch tễ

Tại Hoa Kỳ, ước tính có hơn 25 triệu người bị suy tĩnh mạch mạn tính, trong đócó 6 – 7 triệu người tiến triển đến loét tĩnh mạch, tỉ lệ tái phát loét lên đến 40% saukhi lành.3 Trung bình, loét tĩnh mạch cần 3 tháng để lành, điều này gây ra gánh nặngrất lớn đến hệ thống y tế Hoa Kỳ: hơn 1 tỷ đô la được chi trả mỗi năm chỉ để điều trịloét tĩnh mạch.3 Ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu dịch tễ lớn về tỉ lệmắc suy tĩnh mạch mạn tính trong cộng đồng Nghiên cứu của tác giả Nguyễn ThịHải Yến4 (2021) và Cao Thị Ngọc Minh5 (2022) ghi nhận có khoảng 40% – 45%người bệnh trên 50 tuổi tại phòng khám đa khoa có tình trạng suy tĩnh mạch mạn tính.Bệnh gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, cả về mặt thể chấtlẫn tinh thần.6

Yếu tố nguy cơ phát triển bệnh là tuổi cao, giới tính nữ, tiền căn gia đình có ngườibị suy tĩnh mạch, công việc đòi hỏi ngồi/đứng lâu, bệnh lý van tĩnh mạch bẩm sinh,tăng áp lực tĩnh mạch do béo phì hoặc mang thai nhiều lần.24 Cùng với sự già đi củadân số và sự gia tăng tỉ lệ béo phì, tỉ lệ bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính ngày càngtăng.3 Có khoảng 4% người trên 65 tuổi có tình trạng loét tĩnh mạch, đây là yếu tốchính làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tăng gánh nặng chi phí điềutrị cho gia đình và xã hội.25

1.1.3 Giải phẫu học

1.1.3.1 Hệ thống tĩnh mạch chi dưới

Dựa vào vị trí của tĩnh mạch (TM) so với lớp mạc cơ (muscle fascia) mà hệ thốngtĩnh mạch chi dưới thường được chia thành ba nhóm: tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu,và kết nối giữa chúng là các tĩnh mạch xuyên.21,26 Ngoài ra, giữa các tĩnh mạch sâuhoặc giữa các tĩnh mạch nông được nối với nhau bởi các nhánh tĩnh mạch nối(communicating vein).

Hình 1.1 Hệ tĩnh mạch nông (chữ màu xanh) và sâu (chữ màu đen) chi dưới

“Nguồn: De Maeseneer và cộng sự, 2022”9

Hệ thống tĩnh mạch nông

Tĩnh mạch nông là tĩnh mạch nằm trên lớp mạc cơ, là một hệ thống mạng lưới liênkết phức tạp các vi tĩnh mạch và các tĩnh mạch thu thập (collecting vein), chúng đưamáu đến các thân tĩnh mạch nông lớn, có thành dày hơn là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnhmạch hiển bé.

Vi tĩnh mạch dưới da và mạng lưới tĩnh mạch da ít được nghiên cứu hơn so vớicác tĩnh mạch lớn Trước đây, người ta tin rằng van tĩnh mạch không tồn tại ở cácmạch máu nhỏ hơn 2 mm.27 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây về mạch máu nhỏở da chi dưới đã chứng minh van tĩnh mạch có tồn tại ở cả các mạch máu có đườngkính từ 100 μm đến 200 mm, các van vi tĩnh mạch này cũng có thể bị tổn thương.28Khi có dòng phụt ngược ở tĩnh mạch hiển thì bất thường ở van vi tĩnh mạch đóng vaitrò quyết định trong quá trình thay đổi ở da.29

Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch nông lớn và dài nhất ở chi dưới, có đường kínhkhoảng 3-4 mm và có từ 10 đến 20 lá van, hầu hết nằm ở phần thấp của chi Tĩnhmạch hiển lớn xuất phát từ mặt trước mắt cá trong và chạy giữa cẳng chân hướng vềkhớp háng, kết thúc ở tĩnh mạch đùi chung.7,30

Tĩnh mạch hiển bé xuất phát từ phía sau mắt cá ngoài, đi dọc theo cung cơ dép vàđổ vào tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch hiển bé thường có đường kính nhỏ hơn 3mm vàcó khoảng 9-12 lá van.7,30

Hệ thống tĩnh mạch sâu

Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch thẳng trục đi cạnh các động mạchlớn và hầu hết nằm trong cơ bắp bên dưới lớp mạc cơ Nhờ đó sự thay đổi trương lựckhi cơ co – thư giãn sẽ tác động trực tiếp lên các tĩnh mạch này, khiến chúng trở thànhcấu trúc có thể thay đổi thể tích bản thân.31,32 Các tĩnh mạch sâu đóng vai trò như cácống góp và đưa máu ra khỏi chi dưới.

• Tĩnh mạch vùng bàn chân

Tĩnh mạch sâu vùng bàn chân bao gồm tĩnh mạch gan chân trong và tĩnh mạch ganchân ngoài, chúng hội tụ thành một đám rối ở gần xương gót, nơi máu được bơm lêncặp tĩnh mạch chày sau khi bước đi Điều đặc biệt là các van tĩnh mạch ở bàn chânđịnh hướng dòng chảy từ tĩnh mạch sâu ra tĩnh mạch nông, trái ngược với các vantĩnh mạch ở cẳng chân và đùi chỉ cho dòng chảy đi từ nông đến sâu.

• Tĩnh mạch cẳng chân sâu

Tĩnh mạch sâu của cẳng chân bao gồm tĩnh mạch chày, tĩnh mạch mác, tĩnh mạchdép và các tĩnh mạch trong cơ Các tĩnh mạch trong cơ bụng chân và cơ dép có kíchthước lớn, đường kính có thể đạt đến 1cm hoặc hơn nên được gọi là các xoang tĩnhmạch Xoang tĩnh mạch dép thường kết nối với tĩnh mạch chày sau, trong khi xoangtĩnh mạch bụng chân thông với tĩnh mạch bụng chân, nơi đổ trực tiếp vào hệ thốngtĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch chày trước, chày sau và tĩnh mạch mác đi song song vớiđộng mạch tương ứng và hợp nhau thành tĩnh mạch khoeo.30

• Tĩnh mạch đùi sâu

Tĩnh mạch đùi sâu bao gồm tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch đùichung Tĩnh mạch khoeo bắt đầu từ cạnh dưới cơ khoeo và đổi tên thành tĩnh mạchđùi khi đi qua lỗ gân cơ khép lớn Tĩnh mạch khoeo thường có 4 lá van và nhận thêmmáu từ tĩnh mạch hiển bé.33 Tĩnh mạch đùi đi kèm với động mạch đùi, thường có 3lá van, bắt đầu từ phía ngoài đùi tiến dần vào trong đến vùng bẹn Ở đây, tĩnh mạchđùi cùng với tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch hiển lớn hợp thành tĩnh mạch đùi chung.

Van tĩnh mạch

Hình 1.2 Hệ thống van tĩnh mạch và dòng chảy bình thường ở chi dưới

(a) mạc cơ, (b) khoang TM nông, (c) khoang TM sâu,

(d) dòng chảy TM từ nông vào sâu, (e) dòng chảy TM từ thấp lên cao

“Nguồn: Beebe-Dimmer và cộng sự, 2005”34

Van tĩnh mạch chi dưới được tìm thấy ở hầu hết các tĩnh mạch nông, tĩnh mạchsâu và các tĩnh mạch xuyên Chúng thường phân bố nhiều ở vùng ngọn chi và giảmdần khi đi lên đùi Van tĩnh mạch thường có 2 lá và sự định hướng của các lá van tạonên dòng chảy 1 chiều về tim trong hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hầu hết mỗi tĩnhmạch xuyên thường có từ 1 đến 3 van, các van này thường định hướng dòng chảy từ

1.1.3.2 Giải phẫu bơm cơ

Hình 1.3 Giải phẫu và hoạt động bình thường của bơm cơ

A: khi cơ thư giãn, B: khi cơ co

“Nguồn: Goldman và cộng sự, 2011”31

Đơn vị bơm cơ bao gồm các cơ được bao bọc bởi một mạc cơ chung và các tĩnhmạch trong cùng một khoang Khái niệm cơ bản của bơm cơ đến từ việc các tĩnhmạch trong cơ hoạt động như một ống thổi, chúng sẽ chứa đầy máu khi cơ thư giãnvà được làm trống khi sự co cơ xảy ra.35 Bơm cơ chi dưới đóng vai trò đặc biệt quantrọng trong việc duy trì tuần hoàn tĩnh mạch về tim Trong đó, bơm cẳng chân đóngvai trò quan trọng nhất.8 Bơm cơ cẳng chân huy động chủ yếu cơ vùng bắp chân gồmhai đầu cơ bụng chân nằm ở nông và cơ dép nằm ở sâu hơn Nhóm cơ này chịu tráchnhiệm trong cử động gập lòng bàn chân.

1.1.4 Sinh lý dòng chảy tĩnh mạch chi dưới

Cơ thể con người cần có một hệ thống sinh lý phức tạp với sự phối hợp của nhiềuyếu tố khác nhau để tạo điều kiện thuận lợi cho dòng chảy của tĩnh mạch từ nông đếnsâu và từ thấp lên cao ở chi dưới Các yếu tố chính giúp máu từ tĩnh mạch về tim baogồm hoạt động hô hấp, sự co bóp của tim, van tĩnh mạch một chiều và lực nén ép tạora bởi các bơm cơ đùi, bắp chân và bàn chân.26

1.1.4.1 Hoạt động hô hấp

Khi hít vào, cơ hoành di chuyển xuống làm tăng áp lực trong ổ bụng, dẫn đến giảmlượng máu từ chi dưới về tim Ngược lại, khi thở ra, áp lực ổ bụng giảm làm tănglượng máu tĩnh mạch đi từ phía dưới lên trên cao.

1.1.4.2 Sự co bóp của tim

Khi tâm nhĩ phải trương, áp suất trong buồng tim giảm giúp hút máu từ các tĩnhmạch về tim Khi tâm thất thu và trương đẩy máu vào động mạch tạo thành các lựchình sóng truyền dọc thành động mạch, tác động lên các tĩnh mạch nằm kế cận.7

Ngoài ra, việc đóng van cũng tạo ra sự phân chia áp suất thủy tĩnh do trọng lựctrong tĩnh mạch thành các đoạn nhỏ hơn, cho phép các bơm cơ hoạt động chính xácvà giảm áp lực lên thành tĩnh mạch ở vùng thấp.

Cuối cùng, việc đóng mở van giúp chuyển đổi năng lượng khi co bóp cơ thànhđộng lực đưa dòng máu về tim Cụ thể, khi cơ thư giãn, van ở phía gần tim đóng, vanphía xa tim và van tĩnh mạch xuyên mở ra, giúp máu từ vùng thấp và các tĩnh mạchnông đi vào các xoang tĩnh mạch trong cơ Khi cơ co, van ở xa tim và van tĩnh mạchxuyên đóng lại, lực ép từ bơm cơ làm mở các van phía gần tim và đẩy máu đi về tim.

1.1.4.4 Hoạt động của bơm cơ tĩnh mạch chi dưới

Khi đi bộ bình thường, hệ thống 3 bơm tĩnh mạch (bàn chân, cẳng chân và đùi) sẽhoạt động phối hợp để thúc đẩy hồi lưu tĩnh mạch Ngay cả những cử động nhẹ nhàngcủa bàn chân và cẳng chân ở tư thế ngồi cũng có thể kích hoạt các bơm cơ này và làmgiảm áp lực tĩnh mạch ở ngọn chi.36

Động tác bước đi bắt đầu bằng động tác gập lưng bàn chân khi nâng chân lên, cáccơ ở khoang trước cẳng chân co lại và làm trống các tĩnh mạch của chúng Sau đó,gập lưng bàn chân sẽ kéo dãn thụ động gân gót, nhờ đó đẩy máu ra khỏi phần dướicủa tĩnh mạch mác và tĩnh mạch chày sau Khi bàn chân chạm đất, trọng lượng cơ thểvà sự co bóp của cơ bàn chân sẽ kích hoạt bơm bàn chân, giúp đẩy máu từ đám rốibàn chân lên trên cẳng chân Cuối cùng, động tác gập lòng bàn chân khi nhấc gót sẽlàm co các cơ ở khoang sau cẳng chân, chủ yếu là cơ bụng chân và cơ dép, làm tăngáp lực trong cơ và làm trống các xoang tĩnh mạch vùng bắp chân.8,20

Hoạt động của bơm cơ cẳng chân

Bơm cơ cẳng chân là bơm hoạt động mạnh nhất ở chi dưới, chiếm đến 65% phânsuất tống máu của bơm cơ chi dưới Trong mỗi bước đi, áp lực trong cơ bắp chân cóthể vượt quá 200 mmHg và tống đi 80% lượng máu ở bắp chân.20 Sự co cơ bắp chântạo nên sự chênh lệch áp lực đáng kể giữa các tĩnh mạch sâu cẳng chân và tĩnh mạchkhoeo dẫn đến dòng máu chảy nhanh từ cẳng chân lên đùi Lúc này, nhờ hoạt động

của các van tĩnh mạch đã ngăn dòng máu chảy ngược ra tĩnh mạch nông hoặc chảyngược xuống phần thấp của chi.

Khi cơ cẳng chân được thư giãn, áp lực các xoang tĩnh mạch trong cơ giảm xuốngdưới mức áp lực khi nghỉ ngơi Trong các tĩnh mạch sâu vùng cẳng chân, áp lực giảmxuống thấp hơn các tĩnh mạch nông, nhờ đó dòng máu đi từ các tĩnh mạch nông quacác tĩnh mạch xuyên để vào các xoang tĩnh mạch sâu Van tĩnh mạch lúc này có tácdụng ngăn chặn dòng chảy ngược từ tĩnh mạch khoeo vào tĩnh mạch cẳng chân.

Tóm lại, máu tích tụ ở chi dưới không thể chảy về tim chỉ bằng cách tim bơm máu.Tất cả các yếu tố kể trên bao gồm hoạt động hô hấp, co bóp của tim, hoạt động củavan tĩnh mạch, lực nén ép tạo ra bởi các bơm cơ đùi, cẳng chân và bàn chân kết hợpvới nhau theo một cách nhịp nhàng để đảm bảo hồi lưu tĩnh mạch chi dưới về tim.

1.1.5 Sinh lý bệnh suy tĩnh mạch mạn tính

Hầu hết các triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính là do tăng áp lực tĩnh mạchchi dưới kéo dài thông qua 3 cơ chế: van giảm chức năng, cơ bơm máu yếu và tắcnghẽn tĩnh mạch.7 Tăng áp lực tĩnh mạch làm tăng áp lực xuyên thành trong các mạchmáu sau mao mạch, dẫn đến tổn thương lớp nội mô thành mạch và tăng tính thấm vimạch,37 tiếp theo đó là xơ cứng biểu bì và cuối cùng gây loét tĩnh mạch.38 Phù nề xảyra khi sự gia tăng dẫn lưu của hệ bạch huyết không bù đắp đủ cho việc tăng thấm chấtlỏng vào mô, do đó tăng áp lực tĩnh mạch luôn liên quan đến sự dẫn lưu bạch huyếtbị tổn thương ở da cũng như ở khoang dưới da.39,40

1.1.5.1 Thay đổi áp lực ở chân bị suy tĩnh mạch mạn tính

Khi một người đứng yên tránh các hoạt động co cơ, áp lực trong lòng tĩnh mạchcao nhất ở bàn chân hoặc cổ chân, đây là áp lực của chiều cao cột máu từ bàn chânđến tâm nhĩ phải của tim Ở những bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính, áp lực khinghỉ này hơi cao hơn so với áp lực ở chân người bình thường Ngoài ra, khi có sự co

cơ như khi gập duỗi cổ chân hoặc đi bộ, những thay đổi huyết động ở chân ngườibệnh sẽ khác với chân người bình thường.8,20,21

Biểu đồ 1.1 Áp lực tĩnh mạch chi dưới đo được khi nghỉ và khi vận động

A: chân người bình thường, B: chân bệnh nhân STMMT, C: chân bị tắc tĩnh mạch

“Nguồn: Robertet và cộng sự, 2014”21

Ở người bình thường, khi huy động bơm cẳng chân bằng động tác gập duỗi cổchân, áp lực tĩnh mạch ở chi dưới giảm từ mức trung bình khi nghỉ khoảng 87 mmHgxuống khoảng 25 mmHg, giảm >50% so với áp lực ban đầu Ở các chân bị suy tĩnhmạch, áp lực tĩnh mạch cổ chân khi nghỉ thường hơi cao hơn người bình thường, vàkhi vận động chỉ giảm đến khoảng 54 mmHg, giảm <50% so với khi nghỉ Vào cuốibài tập, thời gian phục hồi áp lực trở về mức trước tập trung bình là 31 giây ở chânngười bình thường và 2,8 giây (khoảng 1,2-5,5 giây) ở chân có dòng phụt ngược tĩnhmạch.20 Thời gian hồi phục áp lực tĩnh mạch kéo dài khi kết thúc bài tập ở chân ngườibình thường là dấu hiệu cho thấy không có dòng phụt ngược Phụt ngược càng nặngthì thời gian hồi phục càng ngắn.20,21

Ở chân người bình thường, khi bước đi, thời gian tái đổ đầy tĩnh mạch chậm, haytốc độ áp lực tĩnh mạch tăng chậm trong thời gian cơ thư giãn giữa các bước làm áplực tĩnh mạch gia tăng ở mức tối thiểu trước bước đi tiếp theo Sự gia tăng áp lực giữacác bước cao hơn ở chân bị dãn tĩnh mạch và cao nhất ở chân có dòng phụt ngược.Trong mỗi nhóm, trạng thái áp lực tĩnh mạch ổn định đạt được khi thể tích máu tốngđi trên mỗi bước đi tương đương với lượng máu hồi lưu trong lúc cơ thư giãn giữa

mỗi bước Trạng thái ổn định này đạt được ở mức áp lực 22 mmHg ở chân người bìnhthường, 42 mmHg ở chân bị dãn tĩnh mạch và 72 mmHg ở chân có dòng phụt ngược.20Sự gia tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài được coi là yếu tố thúc đẩy chính đối với cáctriệu chứng suy tĩnh mạch mạn tính Các lực hướng tâm không ngừng tác động lênthành mạch gây ra tình trạng viêm và tái cấu trúc thành mạch máu, giảm chức năngvan tĩnh mạch Điều này có thể xảy ra ở các tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch xuyên, tĩnhmạch nông và lại làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch ở bệnh nhân suytĩnh mạch mạn tính, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý.8,20

1.1.5.2 Thay đổi huyết động trong vi tuần hoàn

Loét tĩnh mạch và các thay đổi ở da khác của suy tĩnh mạch mạn tính có liên quanđến tình trạng tăng áp lực vi tĩnh mạch Tăng áp lực tĩnh mạch được truyền vào hệthống vi tuần hoàn làm tăng áp lực thủy tĩnh trong các vi mạch máu Điều này dẫnđến việc lọc qua mao mạch vượt quá mức dẫn lưu bạch huyết, góp phần hình thànhphù nề mô kẽ Tăng áp lực tĩnh mạch làm chậm lưu lượng máu trong mao mạch, dẫnđến sự kết dính của bạch cầu vào nội mô mao mạch và bắt đầu phản ứng viêm.

Một giả thuyết khác cho rằng tình trạng viêm mở ra khoảng trống giữa các tế bàonội mô thông qua cơ chế liên quan đến yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, mentổng hợp nitric oxide, và sự co lại của các sợi actin và myosin có trong tế bào nội mô.Nếu các khoảng trống trở nên rất lớn thì tính thấm của mao mạch đối với chất lỏngvà các đại phân tử tăng lên đáng kể, thậm chí cho phép các tế bào hồng cầu thoátmạch, dẫn đến dòng chảy của chúng vào khoảng kẽ và hình thành phù nề Tế bào nộimô thay đổi hình dạng kèm theo khoảng gian bào mở rộng làm cho lòng mao mạchkhông đều Hậu quả là sự gia tăng tính thấm thành mạch đối với các đại phân tử, gâyrò rỉ huyết tương, fibrinogen và tế bào hồng cầu, làm suy giảm sự trao đổi oxy và cácchất dinh dưỡng Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch và tăng áp lực kéo dài dẫn đến viêm mạntính ở giường mao mạch và các mô xung quanh, gây rối loạn dinh dưỡng và loétchân.20

1.1.5.3 Thay đổi mao mạch da và hình thành vết loét tĩnh mạch.

Da là đích tác động cuối cùng của tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính và những thayđổi huyết động trong tĩnh mạch Các biểu hiện lâm sàng do thay đổi mao mạch da làthay đổi sắc tố da, chàm tĩnh mạch, xơ mỡ biểu bì, bạch sản và cuối cùng là loét tĩnhmạch Một số cơ chế cho sự phát triển của loét tĩnh mạch đã được công nhận, trongđó giả thuyết về “bẫy bạch cầu” được tán thành rộng rãi nhất.20 Người ta giả thuyếtrằng các tổn thương chính trên da là do sự thoát mạch của các đại phân tử nhưfibrinogen và alpha-2-macroglobulin cũng như các tế bào hồng cầu tạo ra sắc tố vàolớp trung bì Các sản phẩm thoái hóa tế bào hồng cầu và sự thoát mạch của proteinkẽ có thể tạo ra một tín hiệu viêm ban đầu dẫn đến việc huy động và tập trung bạchcầu vào lớp hạ bì Các biến cố bệnh lý xảy ra trong quá trình di chuyển của bạch cầuvào lớp bì và sản phẩm cuối cùng là xơ hóa da.

Sự gia tăng yếu tố tăng trưởng biến đổi beta-1 (transforming growth factor beta-1– TGF-β1) được giải phóng bởi đại thực bào và tế bào mast hoặc được tự động tạo rabởi nguyên bào sợi da TGF-β1 tăng cao gây ra sự mất cân bằng trong quá trình táitạo mô, dẫn đến rối loạn tổng hợp collagen và ảnh hưởng đến các enzyme thủy phânprotein cấu trúc (matrix metalloproteinases) cũng như các chất ức chế mô của chúng.Người ta giả thuyết rằng sự mất cân bằng của các enzyme thủy phân và sự điều hòacủa chúng có thể gây ra hoặc góp phần hình thành loét tĩnh mạch Một loạt các biếncố viêm dẫn đến các thay đổi trên da, bao gồm tăng sắc tố da do lắng đọnghemosiderin và chàm tĩnh mạch Xơ hóa có thể phát triển ở lớp hạ bì và mô mỡ dướida, tăng nguy cơ viêm mô tế bào và loét chân Mối quan hệ tuyến tính giữa tỉ lệ loétvà gia tăng áp lực tĩnh mạch đã được chứng minh.20

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy tĩnh mạch mạn tính

1.1.6.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của suy tĩnh mạch mạn tính rất đa dạng và có thể ảnh hưởngnặng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Các triệu chứng thường tăng lên theotuổi và được ghi nhận thường xuyên hơn ở nữ giới.7,9 Bệnh nhân có thể thấy nặng,mỏi chân, cảm giác sưng, nhức ở da, chuột rút về đêm, cảm giác đau nhói, bỏng cháyở chân; các triệu chứng nặng lên khi đứng hay ngồi kéo dài, hoặc đau cách hồi tĩnhmạch khi tập thể dục.9,41 Triệu chứng cơ năng không nhất thiết phải tương quan đếnđộ nặng của tăng áp lực tĩnh mạch, tất cả các phân loại lâm sàng của CEAP từ C0sđến C6 đều có thể có cùng một triệu chứng cơ năng.42 Suy tĩnh mạch mạn tính có thểkhông có triệu chứng cơ năng nào, thậm chí ở chi có dãn tĩnh mạch nặng hoặc ở phânnhóm C4 hoặc C5 theo CEAP Ngược lại, triệu chứng cơ năng của suy tĩnh mạch mạntính có thể hiện diện mà không có bất kì dấu hiệu thực thể nào (như phù, dãn tĩnhmạch nông) của suy tĩnh mạch mạn tính (phân loại C0s).43

1.1.6.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể của suy tĩnh mạch mạn tính rất thay đổi, có thể là dãn cáctĩnh mạch nông, phù chân, các thay đổi biến dưỡng ở da như tăng sắc tố, chàm tĩnhmạch, xơ cứng da hóa mỡ (lipodermatosclerosis), bạch sản hoặc nặng nhất là các vếtloét tĩnh mạch.7,9 Để thống nhất trong mô tả bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, bácsĩ lâm sàng thường sử dụng phân loại CEAP.

Phân loại CEAP mô tả suy tĩnh mạch mạn tính dựa trên lâm sàng (C: Clinical),bệnh nguyên (E: Etiological), giải phẫu (A: Anatomical) và sinh lý bệnh (P:Pathophysiological) Ở nghiên cứu này, chúng tôi phân loại bệnh nhân suy tĩnh mạchmạn tính dựa trên triệu chứng lâm sàng sử dụng phân loại CEAP năm 2020.44

Mỗi phân loại lâm sàng được bổ sung thêm: s (symptomatic) - có triệu chứng cơnăng (đau chân, nặng chân, chuột rút, sưng phù chân, nóng rát, ngứa, tê bì, châmchính) hoặc a (asymptomatic) - không có triệu chứng cơ năng.

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng suy tĩnh mạch mạn tính theo CEAP 2020 7,44

C0 Không nhìn hay sờ thấy dấu hiệu suy tĩnh mạchC1 Dãn mao mạch da hay mạng lưới mao mạch dưới daC2

Những biến đổi trên da do bệnh tĩnh mạchTăng sắc tố hoặc chàm tĩnh mạch

Xơ cứng da hóa mỡ hoặc bạch sảnC5 Ổ loét đã lành

Ổ loét đang hoạt độngLoét tĩnh mạch tái phát

1.1.6.3 Siêu âm mạch máu chi dưới

Siêu âm mạch máu chi dưới là cận lâm sàng đầu tay cho bệnh nhân suy tĩnh mạchmạn tính.45 Siêu âm cung cấp thông tin về giải phẫu hệ tĩnh mạch, tình trạng đóng mởcủa van, bệnh lý thành tĩnh mạch và dòng chảy của máu Để đánh giá dòng phụtngược trên siêu âm Doppler cần phải có kích thích, có thể từ phía trên với testValsalva, hoặc từ phía dưới bằng cách sử dụng máy nén khí tự động hoặc nén bằngtay ở đùi, bắp chân hoặc bàn chân Giá trị điểm cắt chẩn đoán thường dùng là 1 giâyđối với dòng phụt ngược ở tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo,0,5 giây đối với tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch xuyên.9 Ý nghĩa lâm sàng của việc đothời gian phụt ngược sau điểm cắt chẩn đoán hiện còn nhiều tranh cãi, phụ thuộc vàotư thế bệnh nhân, phương thức kích thích được sử dụng và khó định lượng.9

1.1.7 Điều trị bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính

Mục tiêu chung của điều trị suy tĩnh mạch mạn tính là điều chỉnh các rối loạn vềsinh lý bệnh và cải thiện các triệu chứng bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống củabệnh nhân.

1.1.7.1 Liệu pháp áp lực

Liệu pháp áp lực là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi trong điều trị suytĩnh mạch mạn tính Cơ chế tác dụng của biện pháp này chưa được chứng minh rõnhưng cho thấy sự cải thiện huyết động do giảm dòng phụt ngược, tăng vận tốc dòngchảy tĩnh mạch sâu và cải thiện dòng bạch huyết, vi tuần hoàn da và giảm áp lực tĩnhmạch khi đi lại, giúp cải thiện triệu chứng bệnh và hỗ trợ lành loét tốt hơn.46-49

Ở Việt Nam, vớ áp lực là phương pháp điều trị được chỉ định rộng rãi trên lâmsàng Vớ áp lực có độ chênh áp lực theo suốt chiều dài vớ, áp lực cao nhất tại mắt cáchân và càng lên trên áp lực càng giảm dần Tuy nhiên, cảm giác khó chịu khi sửdụng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Nghiên cứu của tácgiả Võ Lệ Thu và cộng sự cho thấy 59,1% bệnh nhân không sử dụng vớ áp lực theođúng chỉ định.50

1.1.7.2 Thuốc trợ tĩnh mạch

Hiện nay có nhiều loại thuốc trợ tĩnh mạch được nghiên cứu và khuyến cáo sửdụng trên lâm sàng Mục đích của việc dùng thuốc là tăng trương lực thành tĩnh mạch,điều hòa quá trình viêm, phục hồi sự hằng định nội môi của hệ vi tuần hoàn, cải thiệndẫn lưu của hệ bạch huyết, tăng trao đổi chất giữa máu và mô tế bào, từ đó điều chỉnhcác rối loạn của hệ tĩnh mạch, cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.

1.1.7.3 Điều trị can thiệp

Được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tĩnh mạch mạn tính nặngkhông đáp ứng với điều trị nội khoa sau 6 tháng điều trị.7 Có nhiều phương pháp loạibỏ tĩnh mạch: phương pháp xơ hóa tĩnh mạch bằng hóa chất, phương pháp điều trịbằng nhiệt, phẫu thuật cắt bỏ một phần hay toàn bộ tĩnh mạch mất chức năng.

1.1.7.4 Thay đổi lối sống và tăng cường tập luyện

Điều trị bằng cách thay đổi lối sống và tăng cường tập luyện là phương pháp điềutrị không tốn kém, không xâm lấn, có thể áp dụng rộng rãi và lâu dài nên được nghiêncứu ngày càng nhiều như một điều trị bổ sung hoặc thay thế cho điều trị thuốc và điềutrị can thiệp.8,9 Việc tập luyện giúp tăng cường sức cơ chi dưới và tính linh hoạt cổchân, tăng chức năng bơm cơ, cải thiện chức năng của hệ hô hấp và tim mạch, hỗ trợgiảm cân, thúc đẩy hồi lưu tĩnh mạch, giảm áp lực tĩnh mạch chi dưới, từ đó giảmphù chân và ngăn ngừa hoặc cải thiện các thay đổi ở da, cũng như các triệu chứngkhác gây ra bởi suy tĩnh mạch mạn tính.9,11,51-53 Tuy nhiên, vẫn cần thêm nhiều nghiêncứu lớn hơn để chứng minh tính hiệu quả của phương pháp này, cũng như thiết lậpmột chương trình tập tối ưu Tuy vậy, có rất nhiều bằng chứng gián tiếp về lợi ích củatập luyện thể dục đối với cải thiện chức năng tĩnh mạch, do đó việc tập luyện nênđược khuyến cáo sử dụng khi bệnh nhân được chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính.8,9,12

1.2 Bài tập bơm cổ chân ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính

1.2.1 Cơ chế tác động của bài tập bơm cổ chân

Như đã đề cập ở phần sinh lý bệnh, nguyên nhân chính của suy tĩnh mạch mạn tínhlà sự tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới kéo dài làm tăng áp lực xuyên thành mạch máu,gây ra hiện tượng viêm và tích lũy bạch cầu cũng như các hóa chất gây viêm khác.Theo nghiên cứu của tác giả Smith và cộng sự,54 ở người suy tĩnh mạch mạn tính chỉcần duy trì tư thế đứng 30 phút đã có hiện tượng tăng nồng độ bạch cầu và các hóachất gây viêm ở phần ngọn chi.

Cơ chế tác động của bài tập bơm cổ chân là huy động các bơm cơ vùng cẳng chân(chủ yếu là cơ bụng chân và cơ dép), giúp tống máu từ vùng cẳng bàn chân lên tĩnhmạch khoeo, nhờ đó giảm thể tích và áp lực tĩnh mạch vùng ngọn chi Ngoài ra, khicơ vùng cẳng chân thư giãn giữa mỗi lần co, áp lực thấp ở các xoang tĩnh mạch trongcơ hỗ trợ đưa máu từ các tĩnh mạch nông vào các xoang tĩnh mạch sâu, từ đó giảmtình trạng tăng áp lực ở các tĩnh mạch nông.

Cơ hoạt động còn gây ra hiện tượng tăng tưới máu từ động mạch đến chi Khi nhucầu lưu lượng máu tại chỗ tăng lên, tĩnh mạch sẽ trở nên có sức cản thấp hơn và códạng hình tròn hơn Điều này giúp tăng cường tuần hoàn máu chi dưới, nhờ đó mangđi bạch cầu và các hóa chất gây viêm, đồng thời tăng tưới máu giàu oxy đến mô, giúphỗ trợ lành các vết loét tĩnh mạch.26

Ngoài ra, người ta cho rằng bài tập bơm cổ chân còn giúp cải thiện chức năng củavan tĩnh mạch Nghiên cứu của tác giả Tauraginskii và cộng sự55 năm 2020 chứngminh ở người suy tĩnh mạch mạn tính, cử động gập duỗi cổ chân giúp giảm thời gianphụt ngược ở các van tĩnh mạch xuống 1 giây so với trước khi tập, hiệu quả này kéodài hơn 1 phút sau khi tập Cơ chế cho hiện tượng này chưa được giải thích rõ và còncần thêm nghiên cứu chứng minh.

Cuối cùng, khi tập luyện bài tập bơm cổ chân trong thời gian dài còn giúp duy trìsức mạnh cơ cẳng chân và tính linh hoạt khớp cổ chân, từ đó đảm bảo chức năng củahệ thống bơm cơ cẳng chân.

1.2.2 Các mẫu cử động cổ chân của bài tập bơm cổ chân

Trên lâm sàng, có nhiều mẫu cử động cổ chân khác nhau được sử dụng khi tập bàitập bơm cổ chân, bao gồm: chỉ gập lưng cổ chân, chỉ gập lòng cổ chân, phối hợp gậplưng và gập lòng cổ chân, gập lưng và gập lòng cổ chân có khoảng nghỉ Tuy nhiên,mẫu cử động cổ chân dễ áp dụng và được sử dụng cũng như nghiên cứu nhiều nhấtlà mẫu cử động luân phiên gập lưng và gập lòng nhẹ nhàng hết tầm vận động hiện cócủa khớp cổ chân.

Tác giả Sochart và cộng sự56 nghiên cứu mẫu vận động phối hợp động tác gập lưng– gập lòng khớp cổ chân với động tác vặn trong (inversion) – vặn ngoài (eversion)của khớp dưới sên để tạo thành động tác xoay cổ chân Tác giả cho rằng động tác nàygiúp huy động thêm các cơ khác ở vùng cẳng chân, từ đó tăng hiệu quả bơm cẳngchân so với động tác gập duỗi cổ chân thông thường Tuy nhiên mẫu cử động xoaycổ chân này nhanh mỏi, chỉ thích hợp tập ở tốc độ chậm và số lần lặp lại ít nên ít được

1.2.3 Tư thế người tập khi thực hiện bài tập bơm cổ chân

Bài tập bơm cổ chân là một bài tập đơn giản, có thể được thực hiện ở nhiều tư thếkhi nằm, khi ngồi hoặc khi đứng Mỗi tư thế sẽ có hiệu quả tăng cường vận tốc dòngchảy khác nhau Để đạt hiệu quả tăng cường hồi lưu tĩnh mạch tối ưu, tư thế đượckhuyến cáo là nằm ngửa, hai chân được nâng cao hơn tim.7 Tuy nhiên tư thế này khólặp lại nhiều lần trong ngày, do đó bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính thường đượckhuyến cáo tập luyện bài tập bơm cổ chân ở bất kỳ tư thế nào thuận tiện nhất để cóthể lặp lại sau mỗi 30 phút đến 1 tiếng.10

1.2.4 Tần số gập duỗi cổ chân khi tập bài tập bơm cổ chân

Tần số gập duỗi cổ chân khi tập bơm cổ chân là một yếu tố quan trọng ảnh hưởngđến hiệu quả tăng cường dòng chảy tĩnh mạch Trước đây, bệnh nhân suy tĩnh mạchthường được khuyến cáo tập luyện ở tần số thấp, chỉ 3 – 10 lần/phút.15 Nghiên cứucủa tác giả Staubesand và cộng sự14 ở người suy tĩnh mạch mạn tính đã chứng minhtập luyện ở tần số 30 lần/phút có vận tốc dòng chảy cao hơn so với tần số 10 lần/phút.Ở đối tượng người khỏe mạnh hay bệnh nhân thay khớp háng, một số nghiên cứu chothấy tập luyện ở tần số 60 lần/phút đem lại hiệu quả tối ưu khi so với các tần số10 lần/phút, 30 lần/phút và 80 lần/phút.15,16,57

1.3 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.3.1 Nước ngoài

1.3.1.1 Tác giả Staubesand và cộng sự (Đức – 1995)

Tác giả Staubesand và cộng sự14 đã sử dụng siêu âm Doppler để khảo sát hiệu quảtăng cường vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi tập bài tập bơm cổchân trên 35 bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính.

Sau khi thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và hướng dẫn bệnh nhân thực hiện bàitập bơm cổ chân, tác giả yêu cầu bệnh nhân nằm nghỉ 5 phút ở tư thế nằm ngửa, gậpgối 20° và gập háng 40°, sau đó sử dụng siêu âm Doppler để ghi nhận vận tốc dòngchảy đỉnh (peak flow velocity – PFV) tại tĩnh mạch đùi chung gần vị trí tĩnh mạch

hiển lớn đi vào tĩnh mạch đùi Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu thực hiện bài tập bơmcổ chân ở tần số 10 lần/phút và tác giả ghi nhận vận tốc dòng chảy đỉnh khi tập Bệnhnhân được nằm nghỉ đến khi vận tốc dòng chảy trở về mức trước tập rồi thực hiệntương tự ở tần số 30 lần/phút.

Kết quả ghi nhận vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ cótrung bình là 13,0 ± 4,9 cm/s, khi tập bài tập bơm cổ chân ở tần số 10 lần/phút và30 lần/phút đều tăng cường đáng kể vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chungso với khi nghỉ (p < 0,05) Ngoài ra, tập luyện ở tần số 30 lần/phút có hiệu quả tăngcường vận tốc dòng chảy đỉnh thêm 150% so với khi nghỉ, cao hơn so với hiệu quảtăng cường 86% ở tần số 10 lần/phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

1.3.1.2 Tác giả Mutlak và cộng sự (Anh – 2018)

Tác giả Mutlak và cộng sự10 đã nghiên cứu chứng minh hiệu quả của bài tập bơmcổ chân lên hỗ trợ lành vết loét tĩnh mạch ở 80 bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính cóloét chân.

Sau khi được hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, 80 bệnh nhân được chia đềungẫu nhiên làm 4 nhóm: nhóm chỉ tập bài tập bơm cổ chân 10 lần mỗi giờ khi thức,nhóm tập bài tập bơm cổ chân 10 lần mỗi giờ khi thức phối hợp sử dụng vớ áp lực,nhóm chỉ sử dụng vớ áp lực và nhóm chứng (không tập luyện và không sử dụng vớáp lực) Kích thước vết loét và nồng độ oxy ở da được đo lúc bắt đầu nghiên cứu vàsau 3 tháng can thiệp.

Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm chứng và nhóm chỉ sử dụng vớ áp lực khôngcó sự cải thiện về kích thước vết loét và nồng độ oxy ở da sau 3 tháng nghiên cứu.Ngược lại, 2 nhóm tập bài tập bơm cổ chân có sự cải thiện đáng kể về kích thước vếtloét và nồng độ oxy ở da so với lúc bắt đầu nghiên cứu (p < 0,001) Bên cạnh đó,những bệnh nhân ở nhóm kết hợp bài tập bơm cổ chân và vớ áp lực có sự giảm kíchthước vết loét và tăng nồng độ oxy ở da cao hơn so với nhóm chỉ tập bài tập bơm cổchân, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

1.3.1.3 Vein Consult Program (đa quốc gia – từ 2009 đến 2011)

Vein Consult Program41 là một chương trình đa quốc gia được tổ chức thực hiệnbởi Hiệp hội Tĩnh mạch Quốc tế (International Union of Phlebology) nhằm khảo sáttỉ lệ và lượng giá bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính tại phòng khám, đồng thời nângcao nhận thức về suy tĩnh mạch ở người dân.

Các bác sĩ đa khoa (general practitioner) ở nhiều quốc gia khác nhau được chọnlựa ngẫu nhiên, các bác sĩ được tham gia một khóa đào tạo để khai thác bệnh sử,khám, nhận diện và phân loại bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính theo CEAP Sau khitham gia khóa học, các bác sĩ tiến hành tầm soát và lượng giá bệnh nhân suy tĩnhmạch mạn tính ở các bệnh nhân trên 18 tuổi đến phòng khám vì bất kỳ nguyên nhângì, trừ trường hợp cấp cứu.

Kết quả được ghi nhận vào tháng 7 năm 2011, có 6232 bác sĩ ở 20 quốc gia khácnhau (thuộc châu Âu, Mỹ Latinh, Trung Đông, châu Á) tham gia vào chương trình,ghi nhận 91545 bệnh nhân có tình trạng suy tĩnh mạch tại phòng khám Kết quảchương trình ghi nhận bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 50,6 ± 16,9 tuổi, bệnh nhânnữ chiếm đa số với 68%, BMI trung bình là 26,9 kg/m2, chỉ 29% có thói quen tậpluyện thể thao, bệnh nhân đến khám với các than phiền chủ yếu là nặng chân, đauchân, sưng phù, chuột rút và dị cảm, phân loại lâm sàng phần lớn từ C0 đến C3.

1.3.1.4 Tác giả Arnost Fronek và cộng sự (Hoa Kỳ − 2001)

Tác giả Arnost Fronek và cộng sự58 thực hiện nghiên cứu sử dụng siêu âm Dopplerđánh giá huyết động của tĩnh mạch đùi chung trong mối tương quan với giới tính vàtuổi trên 3516 chân khỏe mạnh.

Nhân viên đang làm việc hoặc đã nghỉ hưu của trường Đại học California - SanDiego và vợ/chồng của họ được mời ngẫu nhiên vào nghiên cứu Sau khi siêu âm loạitrừ những chân có bệnh lý tĩnh mạch, tác giả yêu cầu người tham gia nằm ngửa thoảimái trên bàn nghiêng ở tư thế Trendelenburg ngược (phía đầu nâng cao hơn chân)15o, gối hơi gập nhẹ và bàn chân xoay ngoài tối thiểu Tác giả sử dụng siêu âm

Kết quả ghi nhận dân số tham gia nghiên cứu thuộc các chủng tộc: châu Á, Mỹgốc Phi và người da trắng Vận tốc dòng chảy đỉnh khi nghỉ ghi nhận được có trungbình là 13,9 ± 5,9 cm/s, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các chủngtộc Vận tốc dòng chảy đỉnh ở nhóm dân số từ 50 tuổi trở lên thấp hơn so với nhómnhỏ hơn 50 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nhóm nữ giới cóvận tốc dòng chảy cao hơn nam giới (14,6 ± 5,7 cm/s so với 12,7 ± 5,8 cm/s), sự khácbiệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

1.3.2 Trong nước

1.3.2.1 Tác giả Huỳnh Thị Đan Thanh và cộng sự (2022)

Tác giả Huỳnh Thị Đan Thanh và cộng sự57 đã sử dụng siêu âm Doppler để đánhgiá ảnh hưởng bài tập bơm cổ chân lên vận tốc dòng chảy tĩnh mạch đùi chung trên61 người khỏe mạnh trong cộng đồng.

Tác giả yêu cầu người tham gia nghiên cứu nằm ngửa trên giường bằng với 2 chânduỗi thẳng hoàn toàn Sau đó tác giả ghi nhận vận tốc dòng chảy tối đa trung bìnhtheo thời gian (time-averaged maximum flow velocity) khi nghỉ tại tĩnh mạch đùichung Trên cửa sổ Doppler, vận tốc này được biển hiện bằng vận tốc trung bình,tương ứng với điểm giữa sóng Doppler Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện bài tậpbơm cổ chân ở các tần số lần lượt là 30 lần/phút, 60 lần/phút, 80 lần/phút trong 1phút, giữa mỗi lần tập được nghỉ 5 phút Tác giả ghi nhận vận tốc dòng chảy đỉnh củatĩnh mạch mạch đùi chung ở mỗi lần tập.

Kết quả nghiên cứu cho thấy vận tốc dòng chảy tối đa trung bình theo thời giancủa tĩnh mạch đùi chung khi nghỉ tương quan nghịch với độ tuổi (r = -0,335,p = 0,016), không tương quan với giới tính, BMI và mức độ tập luyện thể thao Tậpluyện ở tần số 60 lần/phút cho hiệu quả tăng cường vận tốc dòng chảy đỉnh cao hơnso với tần số 30 lần/phút và 80 lần/phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p < 0,05).

1.3.2.2 Tác giả Võ Lệ Thu và cộng sự (2020)

Tác giả Võ Lệ Thu và cộng sự50 đã thực hiện nghiên cứu đánh giá các đặc điểmdịch tễ, lâm sàng và mức độ tuân thủ vớ áp lực ở 88 bệnh nhân suy tĩnh mạch mạntính đến khám tại phòng khám Lồng ngực - Mạch máu Bệnh viện Đại học Y DượcHồ Chí Minh.

Kết quả nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 52,7 ± 11,7 tuổi,bệnh nhân nữ chiếm 89,8%, BMI trung bình là 24,7 kg/m2, 80,7% bệnh nhân có nghềnghiệp thuộc nhóm nguy cơ cao, 70,5% bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc, triệu chứngcơ năng thường gặp là nặng chân, đau chân, sưng phù và chuột rút, phân loại lâmsàng chủ yếu ở C1 và C2, chỉ có 40,9% bệnh nhân tuân thủ sử dụng vớ áp lực.

Cho tới hiện nay, chúng tôi chưa tìm thấy ở Việt Nam có nghiên cứu nào đánh giávận tốc dòng chảy tĩnh mạch chi dưới ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính cũngnhư hiệu quả khi thực hiện bài tập bơm cổ chân ở nhóm bệnh nhân này Do đó, chúngtôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vận tốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạchđùi chung khi nghỉ và hiệu quả bài tập bơm cổ chân ở các tần số khác nhau lên vậntốc dòng chảy đỉnh của tĩnh mạch đùi chung trên bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Được chẩn đoán có suy tĩnh mạch mạn tính:

• Có triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính: đau chân, nặng chân, sưng phù,chuột rút, nóng rát, ngứa, tê bì, châm chích, dãn tĩnh mạch nông, thay đổi ởda, loét chân do tĩnh mạch.

• Có dòng phụt ngược tĩnh mạch bệnh lý trên siêu âm Doppler: kéo dài trên1 giây đối với dòng phụt ngược ở tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi, tĩnhmạch khoeo; trên 0,5 giây đối với tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch xuyên.- Có khả năng thực hiện bài tập bơm cổ chân theo hướng dẫn.

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu.

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang mang thai.

- Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

- Bệnh nhân có bệnh lý cơ xương khớp vùng cẳng bàn chân cản trở việc thực

- Bệnh nhân được can thiệp mạch máu chi dưới trước đó.

- Bệnh nhân có bệnh tim mạn tính (bệnh van tim, bệnh cơ tim, suy tim) hoặcbệnh phổi mạn tính (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

- Bệnh nhân có phù chi dưới do nguyên nhân khác ngoài bệnh tĩnh mạch (xơgan, suy thận, phù bạch huyết).

- Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, đùi.- Sưng hoặc sẹo ở vùng bẹn đùi nơi đặt đầu dò siêu âm.- Người bệnh hợp tác kém: giảm thính lực, bệnh lý tâm thần.

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 3/2023 đến tháng 8/2023 tại khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

2.4 Cỡ mẫu

• Sai lầm loại 1 (α) = 0,05• Sai lầm loại 2 (β) = 0,20

• Trung bình nhóm 1 (μ1) = 21,01, độ lệch chuẩn của nhóm 1 (σ1) = 6,69• Trung bình nhóm 2 (μ2) = 26,76, độ lệch chuẩn của nhóm 2 (σ2) = 7,49

Các giá trị μ1, σ1, μ2, σ2 được lấy từ nghiên cứu của tác giả Staubesand14

Ước tính cỡ mẫu ít nhất: 48 bệnh nhân.