ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---oOo---ĐỖ ĐĂNG KHOANGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN ĐỘ GLASS TRONGCAN THIỆP ĐỘNG MẠCH TẦNG DƯỚI CUNG ĐÙIĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MẠN TÍNH ĐE DỌA CHILUẬN VĂN BÁC S
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tổng thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2022 – 09/2023.
Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 04/2023 – 06/2023. Địa điểm: Khoa Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi tại Khoa Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Đại học Y dược TP. HCM từ tháng 08/2020 tới tháng 08/2022 (2 năm).
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dạ chi theo hướng dẫn toàn cầu về bệnh mạch máu (GVG) được điều trị can thiệp nội mạch tầng dưới cung đùi.
Hồ sơ bệnh án đẩy đủ thông tin lâm sàng, cận lâm sàng và protocol can thiệp.
Các BN có tình trạng hẹp > 50% hoặc tắc động mạch tầng chủ - chậu đi kèm. Các BN đã được điều trị hẹp – tắc tầng động mạch dưới cung đùi bằng phẫu thuật bắc cầu, ghép mạch hoặc Hybrid cùng bên chân can thiệp trước đó.
Các BN có các bệnh lý đi kèm sau: chấn thương, viêm mạch, bệnh Buerger, bệnh lý tĩnh mạch, bệnh lý mô liên kết …
Lấy mẫu thuận tiện Với nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, nghiên cứu tiến hành trong thời gian 2 năm, chúng tôi thu thập được 92 trường hợp.
Phương pháp nghiên cứu
Tiến hành rà soát hồ sơ bệnh án điện tử (HSBAĐT) để chọn ra các trường hợp bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu Sau đó, thu thập đầy đủ các thông tin từ HSBAĐT của những trường hợp đủ tiêu chuẩn vào phiếu thu thập dữ liệu.
Thu thập các thông tin hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong lúc can thiệp, giai đoạn hậu phẫu và các biến chứng của can thiệp.
Thu thập thông tin khi bệnh nhân tái khám sau can thiệp 1 tháng, 6 tháng, ghi nhận các thông tin: cải thiện lâm sàng, ABI và siêu âm Doppler mạch máu chi dưới.
Các tiêu chí đánh giá kết quả
a) Thành công về mặt kỹ thuật: Kết thúc cuộc phẫu thuật thành công và hẹp tồn lưu sau can thiệp ≤ 30%, không có bóc tách động mạch và tạo được một đường động mạch liên tục từ tầng chủ-chậu, xuống dưới cung đùi qua động mạch đùi chung, đùi nông, khoeo và tối thiểu một nhánh thuộc tầng dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, mác) tới bàn chân 4,7 b) ABI sau can thiệp c) Biến chứng chu phẫu d) Sự thông thoáng của động mạch được can thiệp qua siêu âm 34 e) Đoạn chi: Tình trạng cắt cụt chi tối thiểu từ cẳng chân trở lên 4 f) Tử vong: NB tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào.
Các biến số nghiên cứu
2.6.1 Đặc điểm nhân trắc học
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Tuổi Liên tục Hiệu số năm can thiệp trừ cho năm sinh trên hồ sơ BN
Chỉ số khối cơ thể
Liên tục BMI (kg/m 2 ) = cân nặng (kg) /
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Tiền căn Danh định 0 Khỏe mạnh
6 Bệnh lý mạch máu não
Qua HSBAĐT Đã can thiệp/phẫu thuật tầng chủ
Qua HSBAĐT Định nghĩa các biến số:
Hút thuốc lá (HTL): Có: ≥ 20 gói.năm Không: < 20 gói.năm
Tăng huyết áp (THA): Có: HATT ≥ 130 mmHg hoặc HATTr ≥ 80 mmHg theo tiêu chuẩn chẩn đoán JNC 9 Không: HATT < 130 mmHg và HATTr < 80 mmHg
Bệnh mạch vành: Có tiền sử nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, can thiệp mạch vành (PCI), phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG), có dấu hiệu nhồi máu cơ tim trên điện tim đồ, có vùng giảm động trên siêu âm tim.
Suy tim: Lâm sàng có tiền sử chẩn đoán suy tim Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu bằng, khó thở kịch phát về đêm, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to X-quang bóng tim to Siêu âm tim phân suất tống máu giảm dưới 50%
Bệnh lý mạch máu não: yếu, liệt nửa người hoặc liệt tứ chi, cơn thoáng thiếu máu não, hoặc xác định có tắc hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ qua siêu âm Doppler.
Rối loạn chuyển hóa mỡ máu được chẩn đoán khi xét nghiệm máu cho thấy các chỉ số lipid bất thường Cụ thể: triglyceride máu ≥ 200 mg/dL; cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dL; cholesterol xấu (LDL-C) ≥ 130 mg/dL; cholesterol tốt (HDL-C) < 35 mg/dL Những chỉ số này cho thấy sự rối loạn trong quá trình chuyển hóa và vận chuyển chất béo trong cơ thể, có thể dẫn đến các vấn đề về tim mạch như xơ vữa động mạch, bệnh tim và đột quỵ.
Bệnh thận mạn: Có tiền căn chẩn đoán bệnh thận mạn Creatinin > 2 mg/dL hoặc độ lọc cầu thận (eGFR) < 60 mL/phút.
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Danh định 0 Đau cách hồi
Phân độ thiếu máu theo
Nhiễm trùng vùng chi thiếu máu
2.6.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Bạch cầu, % Neutrophil, Hemoglobin, tiểu cầu Triglycerid, Cholesterol, HDL-C, LDL-C Troponin Ths NT-proBNP.
Siêu âm Doppler động mạch chi dưới
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
3 Không hẹp-tắc đáng kể
Phổ Thứ tự 0 Không phổ
CTA động mạch chi dưới
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Mức độ hẹp Liên tục 0 Hẹp từ 50 – 70%
Vôi hóa Danh định 0 Có
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Mức độ hẹp Liên tục 0 Hẹp từ 50 – 70%
Vôi hóa Danh định 0 Không
2.6.5 Tường trình can thiệp nội mạch
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Vị trí tiếp cận Danh định 0 ĐM đùi
Kỹ thuật Danh định 0 Thuận dòng
Thời gian can thiệp Định lượng Qua HSBAĐT
Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập
Thành công về mặt kỹ thuật
Thứ tự 0 Tăng độ Rutherford
ABI Danh định 0 Tăng lên > 0,15
Phải mổ bắc cầu tầng dưới cung đùi trong 6 tháng kể từ thời điểm can thiệp
Qua HSBAĐT Đoạn chi trong 6 tháng kể từ thời điểm can thiệp
Thời gian nằm viện Định lượng Qua HSBAĐT
Sử dụng thuốc chống huyết khối sau can thiệp
1 Một thuốc kháng kết tập tiểu cầu + NOACs
Các biến chứng hậu phẫu khác
Danh định 0 Không biến chứng
Tử vong Nhị giá 0 Không
Qua HSBAĐT Định nghĩa biến số:
Thành công về mặt kỹ thuật: kết thúc cuộc phẫu thuật thành công và hẹp tồn lưu sau can thiệp ≤ 30%, không có bóc tách động mạch 16
Thu thập và xử lý số liệu
2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án điện tử (HSBAĐT).
2.7.2 Phương pháp phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu theo phương pháp thống kê mô tả bằng phần mềm Stata 14.0 Các biến định lượng được tính theo trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị, khoảng tứ phân vị Các biến định danh được tính theo phần trăm (%).
Thống kê phân tích: Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2) hoặc kiểm định chính xác Fisher (khi tần số lý thuyết < 5): để xét mối liên quan giữa các nhóm, với mức ý nghĩa thống kê α là 0.05 Sử dụng phép kiểm t test để so sánh các trung bình giữa các nhóm với mức ý nghĩa thống kê α là 0.05 Sử dụng kiểm định Mann-Whitney
U cho các biến liên tục.
Sơ đồ nghiên cứu
Biểu đồ 2.1 Lược đồ quy trình nghiên cứu
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu trên hồ sơ bệnh án Thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Đây là nghiên cứu quan sát, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe, kết quả điều trị của bệnh nhân cũng như các vấn đề xã hội khác.
Nghiên cứu được dự kiến thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM với sự đồng ý của các lãnh đạo Khoa lâm sàng và Hội đồng Y đức Trường-Viện.
Nghiên cứu đã được chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP.HCM theo số 448/HĐĐĐ-ĐHYD được ban hành ngày06/4/2023 (xem phụ lục đính kèm).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
3.1.1 Sự phân bố theo giới tính và độ tuổi
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.1 Tuổi trung bình theo giới Đối tượng N Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn
Bảng 3.2 Phân bố tuổi và giới tính theo phân độ GLASS
*Phép kiểm định χ 2 **Phép kiểm định ANOVA.
Về mặt tổng quan, với 92 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 71,8 Trong đó, nhóm nghiên cứu có 49 nam (53,26%) và 43 nữ (46,74%) Tỷ lệ nam có xu hướng nhiều hơn nữ Độ tuổi theo giới tính lần lượt 70,7 đối với nam và 73,1 đối với nữ.
Trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân mắc thương tổn mạch máu chi dưới theo phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 32, 39 và 21 Các chỉ số thống kê cho thấy sự phân bố về tuổi và giới tính không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm, với giá trị p > 0,05.
3.1.2 Đặc điểm tiền căn theo phân độ GLASS
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn theo phân độ GLASS
Hút thuốc lá 13 (40,63) 22 (56,41) 9 (42,86) 0,363* Đái tháo đường 19 (59,38) 25 (64,10) 15 (71,43) 0,67* Tăng huyết áp 22 (68,75) 34 (87,18) 18 (85,71) 0,118* Bệnh mạch vành 13 (40,63) 24 (61,54) 12 (57,14) 0,197* Suy tim 4 (12,5) 16 (41,03) 8 (38,09) 0,023* Suy thận 4 (12,5) 8 (20,51) 4 (19,05) 0,658*
Bệnh lý mạch máu não
Trong nhóm nghiên cứu, về đặc điểm hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp luôn chiếm tỷ lệ > 40% trong từng nhóm Trong đó, bệnh lý tăng huyết áp xuất hiện trên phân nửa trường hợp ở cả 3 nhóm phân độ GLASS.
Số bệnh nhân mắc bệnh lý đái tháo đường ở 3 nhóm phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 19, 25 và 15 Trong đó, tỷ lệ cao nhất nằm ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độGLASS III là 85,17%.
Các bệnh lý mạch máu như bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu não thường đi kèm với nhau Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạch vành trong các nhóm phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 40,63%, 61,54% và 57,14% Các đặc điểm tiền căn của bệnh nhân theo phân độ GLASS không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05), ngoại trừ suy tim và rối loạn lipid máu Điều này tạo tiền đề cho việc so sánh các biến số can thiệp và kết quả can thiệp.
Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước can thiệp
Bảng 3.4 Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước can thiệp
Trong nhóm nghiên cứu, chỉ số ABI trung bình ở bệnh nhân thuộc nhóm phân độ GLASS III là 0,13 ± 0,18 thấp hơn so với bệnh nhân thuộc nhóm phân độ GLASS I,
II, điều này khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05 Về mặt tổng quan, ABI thấp nhất là 0, ABI cao nhất là 0,67.
Đặc điểm trong can thiệp nội mạch
Biểu đồ 3.2 Phương pháp vô cảm trong nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.5 Phương pháp vô cảm trong can thiệp nội mạch
Nhìn chung, tê tại chỗ vẫn là phương pháp vô cảm chính yếu với tổng cộng 88 bệnh nhân (95,65%), trong đó với nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I thì tê tại chỗ chiếm tỷ lệ 100% Về phương pháp vô cảm trong can thiệp nội mạch là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p > 0,05.
Tê tại chỗ Mê nội khí quản
3.3.2 Lựa chọn động mạch để tiếp cận
Bảng 3.6 Lựa chọn đường vào động mạch Đường vào GLASS I
N = 21 p Động mạch đùi cùng bên 31 (96,88%) 36 (92,31%) 16 (76,19%) 0,02* Động mạch đùi đối bên 1 (3,12%) 3 (7,69%) 2 (9,52%)
Về mặt tổng quan, trong nhóm nghiên cứu, đa số các trường hợp khi can thiệp nội mạch đều được chọc kim tiếp cận từ động mạch đùi chung cùng bên với tổng 82/92 ca (90,22%) Ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS III, thì có 3 trường hợp được tiếp cận ngược dòng từ động mạch mu chân cùng bên.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc lựa chọn đường vào với số p < 0,05.
3.3.3 Đánh giá hình thái học sang thương mạch máu theo GLASS
Bảng 3.7 Tầng mạch máu có sang thương hẹp-tắc
Sang thương hẹp – tắc đơn độc ở một tầng đùi – khoeo hoặc một tầng dưới gối xuất hiện chủ yếu ở GLASS I với tỷ lệ lần lượt là 40,63% và 43,75% Trong khi đó, sang thương hẹp – tắc phối hợp cả hai tầng chỉ tỷ lệ ưu thế > 50% ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS II và GLASS III, với tỷ lệ lần lượt là 64,1% và 71,43% Điều này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05.
Hệ mạch máu ở bàn chân qua chụp mạch máu số hóa xóa nền tái hiện được đặc điểm của P0 và P1 giảm dần từ GLASS I đến GLASS III với tỷ lệ lần lượt là 90,63%, 87,18% và 61,9% Điều này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05.
Bảng 3.8 Thời gian can thiệp
Thời gian can thiệp trung bình có xu hướng tăng dần ở bệnh nhân thuộc nhóm GLASS I đến GLASS III lần lượt là 60,76 phút, 70,2 phút và 83,32 phút Điều này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05.
Bảng 3.9 Phương pháp can thiệp
Nong bóng đơn thuần 16 18 14 0,3* Đặt giá đỡ nội mạch 16 21 7
Tỷ lệ nong bóng đơn thuần so với đặt stent nội mạch ở nhóm bệnh nhân phân độ GLASS I là 1:1 Điều này có nghĩa là trong nhóm bệnh nhân có mức độ hẹp động mạch vành thấp này, tỷ lệ thành công của nong bóng đơn thuần tương đương với đặt stent nội mạch.
II tỷ lệ trường hợp được can thiệp đặt giá đỡ nội mạch nhiều hơn với tỷ lệ 21/39(53,85%) Nhóm còn lại thì tỷ lệ nong bóng đơn thuần với đặt giá đỡ nội mạch là 2:1.Điều này, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p > 0,3.
Kết quả chu phẫu
Bảng 3.10 Kết quả chu phẫu
Thành công về mặt kỹ thuật***
Biểu đồ 3.3 Can thiệp nội mạch thành công về mặt kỹ thuật theo GLASS.
Định nghĩa thành công về mặt kỹ thuật trong can thiệp nong mạch ≤8mm bao gồm thuật ngữ "đặt thành công stent" (stent được đưa vào vị trí và mở rộng thành công), "có dòng chảy tốt" (dòng chảy phục hồi qua động mạch đã điều trị) và "không có biến cố tại chỗ" (không có bóc tách động mạch, máu tụ hoặc tắc nghẽn mạch máu) Ngược lại, thuật ngữ "thất bại về mặt kỹ thuật" liên quan đến việc không thể đưa dây dẫn hoặc bóng nong vào vị trí mong muốn, không tạo được dòng chảy hoặc dòng chảy kém sau khi nong bóng.
Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ can thiệp thành công về mặt kỹ thuật giảm dần từ những bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I đến GLASS III lần lượt là 93,75%, 84,62% và 61,9% Điều này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05.
GLASS I GLASS II GLASS III
Bảng 3.11 Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ngay sau can thiệp
ABI ngay sau can thiệp 0,7 ± 0,17 0,58 ± 0,14 0,61 ± 0,16 0,016**
Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) trung bình ngay sau can thiệp ở các nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 0,7, 0,58 và 0,61 Điều này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.12 Biến chứng chu phẫu liên quan đến can thiệp nội mạch
Chảy máu, máu tụ vị trí đâm kim
Trong nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I, chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp có biến chứng máu tụ ở vị trí đâm kim, 1 trường hợp bóc tách nội mạc Trong khi đó, ở nhóm phân độ GLASS III, biến chứng máu tụ ở vị trí đâm kim và bóc tách nội mạc chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 28,57% và 23,81% Ghi nhận có 1 trường hợp thủng động mạch đùi nông ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS III.
Ngoài ra, trong nghiên cứu chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp có biến chứng dò động – tĩnh mạch, giả phình mạch máu.
Bảng 3.13 Kết quả đánh giá độ thông thoáng TAP ngay sau can thiệp thành công về mặt kỹ thuật trên siêu âm
Số ca có động mạch can thiệp còn thông 30 (100%) 33 (100%) 11 (84,6%) 0,05
Bảng 4.1 Đặc điểm lâm sàng của chúng tôi và tác giả Tokuda 46
GLASS I GLASS II GLASS III
Bệnh lý mạch máu não
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Tokuda đều có những điểm tương đồng ban đầu, thể hiện ở số lượng dân số nghiên cứu là 92 và 400.
Về đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới, bệnh lý nền đi kèm có thể thấy rằng bệnh động mạch chi dưới có biểu hiện thiếu máu mạn tính đe dọa chi là bệnh lý mạch máu hệ thống Người bệnh thường sẽ mắc phải kèm một số bệnh lý nội khoa kể trên như là đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu … Trong đó, nghiên cứu chúng tôi và tokuda thấy rằng tỷ lệ mắc phải đái tháo đường và tăng huyết áp là phổ biến nhất ở cả ba nhóm phân độ GLASS Phân bố giới tính trong hai nghiên cứu đều có xu hướng ở giới Nam Dựa vào cơ sở này, có thể thấy rằng giới Nam cũng là một yếu tố nguy cơ cho bệnh động mạch chi dưới
Bên cạnh đó, các biến số về đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới, bệnh lý nền đi kèm theo phân độ GLASS phần lớn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p > 0,05 và điều này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Tokuda 46 Từ đó, phản ánh rằng trong quần thể dân số nghiên cứu, giữa các phân độ GLASS thì các bệnh lý nền nội khoa có tỷ lệ mắc phải tương đương nhau giữa ba nhóm phân độ Ngoài ra, đây là cũng chính là cơ sở nền tảng cho việc so sánh kết quả can thiệp nội mạch ở nhóm quần thể nghiên cứu giữa ba nhóm theo phân độ GLASS; ngược lại, nếu trong nhóm quần thể nghiên cứu có sự khác nhau về đặc điểm lâm sàng giữa ba nhóm phân độ thì việc so sánh kết quả can thiệp nội mạch giữa các nhóm sẽ ít có giá trị hơn
Nhìn nhận về sự phân bố bệnh lý nền trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh lý mắc phải tăng huyết áp và đái tháo đường lần lượt là 68,75%; 87,18%; 85,71% và 59,38%; 64,1%; 71,43% theo phân độ GLASS I III Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất mắc bệnh giữa các nhóm Từ đó, có thể chúng tôi thấy rằng, trong thời đại đổi mới ngày nay về cả mặt lối sống, chế độ ăn uống và chăm sóc y tế thì tỷ lệ mắc cá bệnh lý nội khoa mạn tính ngày càng phổ biến, ảnh hưởng trực tiếp tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi nói riêng và bệnh lý mạch máu ngoại biên nói chung Bên cạnh đó, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ mắc phải đái tháo đường cao nhất ở nhóm phân độ GLASS III với tỷ lệ 71,43% trong nghiên cứu của chúng tôi và 81,1% trong nghiên cứu của Tokuda 46 , điều này có thể nhận định rằng các sang thương mạch máu phức tạp, đa tầng, vôi hóa, nguy cơ cao khi can thiệp nội mạch thường có bệnh lý đái tháo đường đi kèm, với đặc điểm sang thương chính yếu nằm ở tầng dưới gối, hẹp-tắc lan tỏa kéo dài kèm vôi hóa nặng 4 Như vậy, việc phòng ngừa và kiểm soát tốt các bệnh lý nội khoa là cần thiết trong điều trị ban đầu cũng như ảnh hưởng trực tiếp tới hình thái sang thương mạch máu, khả năng can thiệp nội mạch tái thông thành công hay thất bại
Trong nghiên cứu của tác giả Tokuda thì bệnh lý phân bố phổ biến ở cả ba phân độ GLASS là suy thận với tỷ lệ mắc phải lần lượt là 82,4%; 71,2% và 83,3% với số p > 0,05 Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ mắc phải này lần lượt là 12,5%; 20,51% và 19,05%, chỉ chiếm khoảng 1/5 trong lô nghiên cứu Sự khác biệt này có thể đến từ nhiều lý do dân số nghiên cứu ở hai quốc gia khác nhau, có lối sống và chế độ, chính sách chăm sóc y tế khác nhau Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát trên 92 chi dưới quá ít với nghiên cứu của tác giả Tokuda 46 khảo sát trên
Bên cạnh đó, trong dân số nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Tokuda 46 thì người bệnh cũng mắc phải các bệnh lý mạch máu nơi khác như bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não, điều này cũng ảnh hưởng gián tiếp đến tiên lượng sống còn của người bệnh 1,6 , ảnh hưởng đến kết quả điều trị can thiệp nội mạch Tỷ lệ này trong bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu não lần lượt là 40,63%; 61,54%; 57,14% và 6,25%; 7,69%; 9,52% theo nghiên cứu của chúng tôi dựa trên phân độ GLASS Tỷ lệ mắc phải này cũng khá tương đồng với tác giả Tokuda 46 Điều này rất quan trọng trong việc phản ánh vai trò tầm soát bệnh mạch vành, mạch máu não khi quản lý điều trị BĐMCD.
Đặc điểm hình thái học sang thương trong can thiệp
Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ ca theo phân độ GLASS qua các nghiên cứu
Dựa vào biểu đồ 4.1, so sánh giữa nghiên cứu chúng tôi và các tác giả Tokuda 46 , Rym El Khoury 48 , Bihui Zhang 50 , có thể thấy rằng trong nghiên cứu chúng tôi và tác giả Tokuda phân độ sang thương xuất hiện chủ yếu trong nhóm nghiên cứu là GLASS
1, 2 chiếm tỷ lệ 77,2% và 64,98% Tuy nhiên, trong 2 nghiên cứu mới hơn của tác giả Rym El Khoury 48 năm 2021 và Bihi Zhang 50 năm 2023 thì nhóm người bệnh thuộc phân độ GLASS 3 là chiếm chủ yếu với hơn 2/3 quần thể nghiên cứu Điều này có thể góp phần phản ánh rằng, ngày nay với tần suất xuất hiện của các bệnh lý chuyển hóa tăng dần như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu hay thói quen hút thuốc lá cũng ảnh hưởng phần nào đến phân bố sang thương mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới với xu hướng là tổn thương đa tầng, sang thương hẹp-tắc phức tạp hơn, dẫn đến xuất hiện nhiều hơn những trường hợp thuộc sang thương mạch máu phân độ GLASS 3 Từ đó chúng ta có thể thấy rằng bên cạnh vấn đề đưa ra chỉ định can thiệp tái thông mạch máu thì việc kiểm soát tốt các bệnh lý nền nội khoa cũng như thay đổi thói quen sống lành mạnh sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ phân bố sang thương, cũng như ảnh hưởng gián tiếp đến tỷ lệ can thiệp nội mạch thành công
GLASS I GLASS II GLASS III
GLASS I GLASS II GLASS III hay thất bại Vậy nhìn lại trong nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong năm qua cho thấy sự phân bổ sang thương mạch máu thuộc phân độ GLASS 3 chỉ chiếm khoảng 22,8% (chưa đến ẳ số ca) thỡ cú thể suy luận rằng cỡ mẫu của chỳng tụi cũn khá ít, chưa mang tính đại diện cho quần thể dân số trong khu vực
Bệnh nhân có tổn thương hẹp-tắc đơn độc ở một trong hai tầng đùi-khoeo hoặc dưới gối chủ yếu ở độ GLASS I với tỷ lệ lần lượt là 40,63% và 43,75% Ngược lại, sang thương hẹp-tắc phối hợp cả hai tầng có tỷ lệ ưu thế hơn 50% ở nhóm bệnh nhân GLASS II và III, với tỷ lệ lần lượt là 64,1% và 71,43%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này củng cố quan điểm về việc khi mức độ GLASS càng cao, tổn thương mạch máu càng hiếm khi chỉ khu trú ở một tầng mạch.
Nghiên cứu của Tokuda chỉ ra rằng chiều dài tổn thương hẹp-tắc ở cả đùi-khoeo và dưới gối tăng dần đáng kể từ phân loại GLASS I đến GLASS III Tổn thương hẹp-tắc ở đùi-khoeo và dưới gối có chiều dài trung bình lần lượt là 26,1 mm; 61,8 mm; 80,6 mm và 128,2 mm; 173,6 mm; 221,4 mm, phản ánh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, số ca tắc hoàn toàn (CTO) ở đùi-khoeo và dưới gối ghi nhận lần lượt là 2 (1,1%).
10 (16,9%), 38 (31,1%) và 40 (21,9%), 36 (38,3%), 88 (72,1%) theo phân độ GLASS, điều này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,001 48 Với các số liệu này, có thể lý giải rằng ở phân độ GLASS III sang thương hẹp thường kéo dài, đa tầng và có nhiều sang thương CTO hơn nhóm GLASS I, GLASS II Điều này, cũng góp phần giải thích tỷ lệ can thiệp nội mạch thành công về kỹ thuật sẽ thấp hơn ở nhóm GLASS III, ảnh hưởng đến tiên lượng đoạn chi, sống còn của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bên cạnh khảo sát và phân tích sang thương hai tầng đùi-khoeo và dưới gối, thì chúng tôi cũng rất quan tâm đến tưới máu vùng dưới mắt cá Hệ mạch máu ở bàn chân qua chụp mạch máu số hóa xóa nền tái hiện được đặc điểm của P0 và P1 giảm dần từ GLASS I đến GLASS III với tỷ lệ lần lượt là 90,63%, 87,18% và 61,9% Điều này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05 Đối với nghiên cứu của tác giả Tokuda 46 thì tỷ lệ này theo phân độ GLASS lần lượt là 98,9%, 99% và 86,9% với số p < 0,001 Với việc có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê này, giúp chúng ta đánh giá rằng phân độ GLASS càng cao thì tưới máu bàn chân có xu hướng kém hơn, điều này có ý nghĩa tiên lượng quan trọng trong việc bảo tồn được gót chân người bệnh sau can thiệp tái thông 46,47,49
Tỷ lệ nong bóng đơn thuần với đặt giá đỡ nội mạch (stent) trong nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I là 1:1 Trong khi đó, nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS
II tỷ lệ trường hợp được can thiệp đặt giá đỡ nội mạch nhiều hơn với tỷ lệ 21/39 (53,85%) Nhóm còn lại thì tỷ lệ nong bóng đơn thuần với đặt giá đỡ nội mạch là 2:1 Điều này, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p > 0,3 Nhìn nhận về mặt tổng quan có thể thấy rằng khả năng đặt giá đỡ nội mạch được ở nhóm GLASS III có xu hướng giảm dần, vì sang thương phức tạp phân bố chủ yếu ở tầng dưới gối, trong khi việc can thiệp đặt giá đỡ nội mạch ở tầng dưới gối ở nước ta còn rất hạn chế, chưa có đủ bằng chứng hay khuyến cáo nào về vai trò của việc đặt giá đỡ nội mạch tầng dưới gối; trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ đặt giá đỡ nội mạch ở nhóm GLASS III chỉ chiếm 1/3 trường hợp, đều được can thiệp ở tầng đùi, trong khi tầng dưới gối vẫn chủ yếu can thiệp nong bóng nội mạch Ở phân độ GLASS I và GLASS nào khả năng đặt giá đỡ nội mạch chiếm tỷ lệ bằng hoặc cao hơn so với chỉ nong bóng nội mạch đơn thuần Qua đó, chúng tôi nghĩ rằng với sang thương thuộc phân độ GLASS III, phân bố ở tầng dưới gối thì phần lớn chỉ có thể nong bóng nội mạch đơn thuần Từ đó có thể thấy rằng, khả năng tái hẹp sau can thiệp ở nhóm GLASS III sẽ có xu hướng cao hơn so với GLASS I và GLASS II do phần lớn chỉ được nong bóng nội mạch đơn thuần Điều này có ý nghĩa trong việc tiên đoán khả năng duy trì sự thông thoáng TAP và tiên lượng cho bệnh nhân phù hợp.
Đánh giá đặc điểm kỹ thuật can thiệp nội mạch
Phương pháp vô cảm chủ yếu trong can thiệp nội mạch của chúng tôi là tê tại chỗ chiếm tỷ lệ 96% Chỉ có khoảng 4% người bệnh được mê mask thanh quản trong quá trình chụp mạch máu số hóa xóa nền và can thiệp, các trường hợp này đều xảy ra ở người bệnh lớn tuổi, khó hợp tác, ảnh hưởng đến đánh giá khả năng can thiệp của phẫu thuật viên Nhưng nhìn chung, cùng với các nghiên cứu trên thế giới, can thiệp nội mạch vẫn là phương pháp tái thông mạch máu xâm lấn tối thiểu, không phải chịu nhiều tác động của các yếu tố gây mê, người phục hồi nhanh chóng hơn, vết mổ thẩm mỹ và ít đau hơn 1 so với phương pháp mổ hở tái thông như bắc cầu động mạch Từ đó, có thể kết luận rằng hầu hết các bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa được can thiệp nội mạch thì chỉ cần gây tê tại chỗ là đủ với khả năng phục hồi sau can thiệp nhanh hơn và nhẹ nhàng hơn
Về mặt tổng quan, trong nhóm nghiên cứu, đa số các trường hợp khi can thiệp nội mạch đều được chọc kim tiếp cận từ động mạch đùi chung cùng bên với tổng 82/92 ca (90,22%) Ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS III, thì có 3 trường hợp được tiếp cận ngược dòng từ động mạch mu chân cùng bên
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc lựa chọn đường vào với số p < 0,05
Trong nhóm phân độ GLASS III, với sang thương hẹp-tắc phức tạp, kéo dài, có thể kèm vôi hóa, thì chúng tôi sẽ rất khó khăn trong việc tiếp cận sang thương, đi dây dẫn, ống thông vượt qua sang thương; hoặc trong trường hợp đã đi dây dẫn nội mạch vượt qua sang thương thì các dụng cụ như bóng nong, giá đỡ nội mạch có thể không qua được, đôi khi cần nong bóng dẫn đường Nếu can thiệp thuận dòng không được chúng tôi tiếp cận ngược dòng, mà trong nghiên cứu của chúng tôi là động mạch mu chân đều xảy ra ở bệnh nhân thuộc phân độ GLASS Sự khác biệt trong việc lựa chọn đường tiếp cận này có ý nghĩa thống kê, từ đó có thể kết luận rằng đối với phân độ GLASS III, ở một số trường hợp chúng ta cần tiếp cận phương án ngược dòng nếu trong trường hợp can thiệp thuận dòng không thuận lợi Điều này cũng giải thích phần nào cho các biến chứng chu phẫu (được đề cập ở mục sau) ở nhóm GLASS III cao hơn do các nhà can thiệp hay phẫu thuật viên cần chọc kim vào động mạch ở nhiều vị trí
Thời gian can thiệp trung bình có xu hướng tăng dần ở bệnh nhân thuộc nhóm GLASS I đến GLASS III lần lượt là 60,76 phút, 70,2 phút và 83,32 phút Điều này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p < 0,05 Điều này phản ánh rằng với sang thương mạch máu càng phức tạp, phân độ GLASS càng cao, thì các bác sĩ can thiệp/phẫu thuật mạch máu sẽ khó khăn hơn trong việc tiếp cận sang thương, đưa dây dẫn vượt qua sang thương cũng như can thiệp thành công sang thương hẹp-tắc phức tạp có thể kèm/không kèm vôi hóa thành mạch, hệ quả dẫn đến thời gian can thiệp có xu hướng kéo dài hơn một cách có ý nghĩa thống kê Với việc thời gian can thiệp càng dài sẽ là cơ sở xuất hiện các biến chứng trong thủ thuật sẽ được nói đến chi tiết hơn trong mục đánh giá kết quả chu phẫu.
Đánh giá kêt quả chu phẫu
Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ can thiệp thành công về mặt kỹ thuật của chúng tôi
Thành công về mặt kỹ thuật trong nhóm nghiên cứu về mặt tổng quan chiếm tỷ lệ vẫn cao khoảng 83% trong mẫu 92 trường hợp Tính theo phân độ GLASS I, II, III thì tỷ lệ này lần lượt là 30 (93,75%), 33 (84,62%) và 13 (61,9%) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p=0,012 So với các tác giả Tokuda 46 (2020) tỷ lệ can thiệp thành công về mặt kỹ thuật lần lượt là 177/183 (96,7%), 92/95 (96,8%) và 64/122 (52,5%) 46 Định nghĩa thành công về mặt kỹ thuật ở đây là kết thúc cuộc phẫu thuật thành công và hẹp tồn lưu sau can thiệp ≤ 30%, không có bóc tách động mạch 8,9 và tạo được một đường động mạch liên tục từ tầng chủ-chậu, xuống dưới cung đùi qua động mạch đùi chung, đùi nông, khoeo và tối thiểu một nhánh thuộc tầng dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, mác) tới bàn chân 4 Can thiệp thất bại về mặt kỹ thuật được định nghĩa là không thể đưa dây dẫn nội mạch vượt qua sang thương hoặc không đưa được bóng nong nội mạch tới sang thương hoặc không tạo lập được dòng chảy/dòng chảy chậm sau nong bóng Như vậy, có thể nhận định rằng với các sang thương mạch máu thuộc nhóm GLASS I, II thì tỷ lệ can thiệp nội mạch thành công về mặt kỹ thuật càng cao; ngược lại, với các sang thương hẹp-tắc động mạch kéo dài thuộc phân độ GLASS III thì chúng tôi thường sẽ rất khó khăn trong việc đưa dây dẫn nội mạch vượt qua được sang thương, từ đó chúng tôi có thể sẽ phải lên nhiều
Phân loại bệnh nhân theo phân độ GLASS đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng khả năng can thiệp nội mạch thành công, giảm tỷ lệ can thiệp thành công về mặt kỹ thuật ở những bệnh nhân GLASS III GLASS III là yếu tố góp phần làm giảm khả năng đưa bóng nong hoặc giá đỡ nội mạch vào động mạch đích, lý giải tỷ lệ thành công thấp hơn ở nhóm bệnh nhân này so với các nhóm khác Ngoài ra, phân độ GLASS III còn là yếu tố tiên đoán độc lập liên quan đến khả năng can thiệp nội mạch thất bại Do đó, việc đánh giá phân độ GLASS giúp bác sĩ đưa ra chiến lược điều trị hợp lý, bao gồm can thiệp nội mạch đơn thuần, mổ bắc cầu hoặc phẫu thuật hybrid.
Về mặt huyết động học, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) trước mổ theo phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 0,332 ± 0,22; 0,32 ± 0,26 và 0,13 ± 0,18 Nhận định sơ bộ ban đầu có thể thấy rằng ABI trong nhóm nghiên cứu nhỏ hơn 0,5; phù hợp với nhóm đối tượng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mạn tính đe dọa chi Đối với phân tầng sang thương càng phức tạp (GLASS III) thì chỉ số ABI có xu hướng thấp hơn, và điều này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm bệnh nhân theo phân độ GLASS với số p=0,013 Ngay sau can thiệp chúng tôi ghi nhận ABI theo phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 0,7 ± 0,17; 0,58 ± 0,14 và 0,61 ± 0,16 Theo nghiên cứu của tác giả Tomonori Katsuki và cộng sự vào năm 2020, ABI cải thiện có ý nghĩa về mặt huyết động sau can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh động mạch chi dưới khi độ tăng ABI ≥ 0.15 49 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số ca có ABI cải thiện ngay sau can thiệp tăng ≥ 0,15 trong số các trường hợp can thiệp thành công về mặt kỹ thuật theo phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 28/30 (93,33%), 27/33 (81,82%) và 9/13 (69,23%) Như vậy có thể nhận định rằng sự cải thiện về mặt huyết động 49 trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ trên 2/3 trường hợp, cao nhất ở nhóm phân độ GLASS I Bên cạnh đó, có thể thấy rằng không phải trường hợp nào can thiệp thành công về mặt kỹ thuật cũng đồng
Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ các biến chứng chu phẫu của nghiên cứu chúng tôi
Biểu đồ 4.4 So sánh biến chứng chu phẫu trong can thiệp nội mạch
Các biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp nội mạch chu phẫu cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi Bao gồm ba biến chứng phổ biến là chảy máu, tụ máu vị trí đâm kim; thuyên tắc hạ lưu và bóc tách nội mạc Tỷ lệ xảy ra ba biến chứng này ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS III lần lượt là 28,57%; 14,29% và 23,81%, điều này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm còn lại với số p < 0,05 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Tokuda 46 thì ba biến chứng trên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với số p > 0,05 Điều này có
Chảy máu, tụ máu Bóc tách nội mạc Thủng mạch máu
Dò động-tĩnh mạch Giả phình
Chúng tôi Tokuda thể lý giải rằng các biến chứng trên xuất hiện quá ít trong nhóm nghiên cứu của tác giả Tokuda Điểm giống so với nghiên cứu của tác giả Tokuda, là chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào có biến chứng giả phình, tuy nhiên có 3 trường hợp bệnh nhân có biến chứng dò động-tĩnh mạch trong lô nghiên cứu của tác giả Tokuda, đều xảy ra ở nhóm phân độ GLASS III, chiếm tỷ lệ 2,46% (3/122) Còn trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thì chưa ghi nhận trường hợp nào có biến chứng dò động-tĩnh mạch
Như vậy, có thể thấy rằng sang thương mạch máu càng phức tạp, kéo dài ở phân độ GLASS III sẽ có nguy cơ cao gặp các biến chứng hơn nhóm bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I và GLASS II do nhà can thiệp phải sử dụng các dụng cụ nội mạch vượt sang thương kéo dài, thời gian can thiệp kéo dài, cần lựa chọn nhiều đường tiếp cận.
Đánh giá kết quả 6 tháng
Theo nghiên cứu của tác giả Bihui Zhang 50 và cộng sự (2023) ở 90 chi dưới có biểu hiện thiếu máu mạn tính đe dọa chi, ghi nhận ABI trung bình trước can thiệp 0,42 ± 0,29; trong thời gian quan sát 12 tháng sau can thiệp thì ABI trung bình là 0,78 ± 0,35 [50] Trong nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy rằng ABI sau can thiệp 6 tháng ở bệnh nhân thuộc phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 0,68 ± 0,26; 0,55 ± 0,17 và 0,49 ± 0,19 với số p < 0,05, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm phân độ GLASS Từ kết quả ABI 6 tháng trên chúng tôi thấy rằng có sự giảm sút so với ABI thời điểm ngay sau can thiệp, điều này có thể lý giải rằng quá trình vữa xơ gây hẹp-tắc lòng mạch máu vẫn tiếp diễn sau khi chúng tôi nong bóng ± đặt giá đỡ nội mạch, một số trường hợp ghi nhận tắc trong stent liên quan đến việc tự ý ngừng thuốc chống huyết khối của bệnh nhân Đánh giá sự thông thoáng của động mạch mục tiêu được can thiệp, chúng tôi ghi nhận rằng 100% trường hợp ở nhóm GLASS I và GLASS II có động mạch được can thiệp sau can thiệp còn thông thoáng dưới siêu âm Tuy nhiên, tại thời điểm 6 tháng sau can thiệp đánh giá tỷ lệ này giảm còn 96,67% và 84,85%, nhưng vẫn tương đối cao Trong khi đối với phân độ GLASS III, tỷ lệ động mạch được can thiệp thành công về kỹ thuật sau 6 tháng chỉ còn 53,85% trường hợp thông thoáng Điều này phản thống kê so với GLASS I và GLASS II, từ đó góp phần tiên đoán đến khả năng đoạn chi do sự tưới máu hạ lưu không còn toàn vẹn
Về tỷ lệ đoạn chi trong 6 tháng trong nhóm nghiên cứu chúng tôi tính từ thời điểm can thiệp là 8 ca (chiếm 8,7% trong tổng lô nghiên cứu 92 ca), còn tính riêng phần theo phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 3,13% (1 ca), 7,69% (3 ca) và 23,81% (5 ca) với số p=0,039 < 0,05 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Biến số đoạn chi mà chúng tôi đưa ra ở đây định nghĩa là bệnh nhân bị cắt cụt chi tối thiểu từ cẳng chân trở lên (tức không giữ được gót chân), còn những trường hợp tháo ngón, tháo khớp bàn chân thì đưa vào tiêu chuẩn 4 So với nghiên cứu của tác giả Tokuda 46 năm 2020 tỷ lệ đoạn chi quan sát trong 1 năm theo phân độ GLASS I, II, III lần lượt là 7,7% (14 ca), 5,3%
(5 ca) và 11,5% (14 ca) với số p=0,24, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Có thể thấy rằng, ngoại trừ nhóm bệnh nhân GLASS I, thì hai phân độ còn lại trong nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ đoạn chi xu hướng cao hơn tác giả Tokuda (7,69% > 5,3% và 23,81% > 11,5%), điều này có thể phản ánh phần nào sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, dụng cụ, thuốc của tác giả nước ngoài so với Việt Nam, là những yếu tố then chốt liên quan đến khả năng bảo tồn chi Tuy nhiên, đây chỉ là góc nhìn ban đầu giữa hai nghiên cứu đơn lẻ và cỡ mẫu của tác giả Tokuda nhiều hơn chúng tôi 4,3 lần
Về tỷ lệ tử vong quan sát trong 6 tháng đầu sau can thiệp, chúng tôi chỉ ghi nhận
2 trường hợp tử vong đều thuộc nhóm bệnh nhân phân độ GLASS III Đây là 2 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim và suy hô hấp/viêm phổi Như vậy, có thể thấy rằng trong đa số bệnh động mạch chi dưới có biểu hiện thiếu máu đe dọa chi thì kết cục bất lợi chính yếu là đoạn chi, có thể liên quan đến tình trạng đe dọa tính mạng, tử vong Các trường hợp tử vong thường được báo cáo do các bệnh lý nền nội khoa đi kèm
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế quan trọng cần xem xét Đầu tiên, đây là một nghiên cứu hồi cứu ở một trung tâm, do đó có thể phản ánh không chính xác đối với quần thể khác
Thứ hai và cũng là yếu tố quan trọng nhất, số lượng chi dưới trong nghiên cứu là quá ít để có thể đánh giá, phân tích mối liên quan giữa phân độ GLASS và kết quả can thiệp nội mạch
Bên cạnh phân độ GLASS III, tình trạng vôi hóa và tắc nghẽn lòng mạch hoàn toàn gây nhiễu và ảnh hưởng đến tỷ lệ can thiệp nội mạch thành công về mặt kỹ thuật Trong khi phân độ GLASS chủ yếu tập trung vào độ dài tổn thương, thực tế lâm sàng cho thấy tổn thương vôi hóa hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, dù đoạn ngắn, cũng có thể dẫn đến thất bại kỹ thuật và tăng nguy cơ biến chứng Do đó, cần phân tích đa biến để có kết quả nghiên cứu phù hợp hơn.
