1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

Nghiên cứu ứng dụng phân loại Visa trong chẩn đoán lâm sàng bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp

6 76 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Nghiên cứu Ứng dụng Phân Loại VISA trong Chẩn Đoán Lâm Sàng Bệnh Lý Hốc Mắt Liên Quan Tuyến Giáp
Tác giả Hoàng Phương Chi, Lê Minh Thông, Nguyễn Ngọc Anh
Trường học Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Chuyên ngành Y học
Thể loại Nghiên cứu Y học
Năm xuất bản 2014
Thành phố TP. Hồ Chí Minh
Định dạng
Số trang 6
Dung lượng 312,35 KB

Nội dung

Nội dung của bài viết trình bày về các tổn thương tại mắt trong bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA, các đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu hiện lâm sàng theo phân loại VISA của 69 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp.

Trang 1

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI VISA TRONG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH LÝ HỐC MẮT

LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP

Hoàng Phương Chi*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Ngọc Anh***

TÓM TẮT

Mục đích: Khảo sát các tổn thương tại mắt trong bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA

Đối tượng và phương pháp: Phân tích các đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu hiện lâm sàng

theo phân loại VISA của 69 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ tháng 6/2012 – 6/2013 tại bệnh viện Mắt TP HCM

Kết quả: 69 bệnh nhân bao gồm 29 nam (42,02%), 40 nữ (57,98%) với độ tuổi trung bình 43 ± 10.4

tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi Tỷ lệ cường giáp 49,3%, bình giáp 36,2% và suy giáp là 14,5% 91,5% bệnh nhân có nồng độ TRAb cao trên mức bình thường Theo phân loại VISA, tỷ lệ bệnh nhân có đe dọa thị lực do chèn ép thị thần kinh là 5,8%; 4,34% trường hợp có giảm thị lực do tổn thương giác mạc Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp ở giai đoạn hoạt tính 44,8%; giới hạn vận nhãn 41,5% ; 55,1% trường hợp có song thị với mức độ khác nhau Các thay đổi vẻ ngoài mắt như lồi mắt 75,3%; co trợn mi 69,6%, chảy nước mắt 57,8% và cảm giác dị vật 46,4% Có mối liên quan giữa nồng độ TRAb với tình trạng hoạt tính và độ nặng của bệnh nhãn giáp…

Kết luận: Phân loại VISA có nhiều ưu điểm trong việc ghi nhận và theo dõi diễn tiến của bệnh, thuận

lợi cho việc chẩn đoán và điều trị Đo nồng độ kháng thể TRAb trong huyết tương nên được sử dụng trong việc chẩn đoán bệnh nhãn giáp vì có liên quan đến tình trạng hoạt tính và độ nặng của bệnh

Từ khoá: bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp, phân loại VISA

ABSTRACT

VISA CLASSIFICATION IN DIAGNOSIS OF GRAVES ORBITOPATHY

Hoang Phuong Chi, Le Minh Thong, Nguyen Ngoc Anh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 1 - 2014: 64 - 69

Purpose: To evaluate the VISA classification for Graves orbitopathy (GO)

Methods: 69 individuals consecutively referred to as GO were independently graded by us for the four

disease parameters, using the VISA classification, based on the summary grades All patients received clinical examination, serum TSH, FT3, FT4, TRAb test and a CT scan Demographics, smoking status, thyroid hormonal status, thyroid autoantibody levels, and clinical presentations were assessed

Results: 69 patients including 29 males (42.02%), 40 females (57.98%) with the mean age of patients

were 43 (SD 10.4) years, range 16 to 63 years Thyroid dysfunction was confirmed by abnormal results of laboratory tests in 63.8% of patients Optic nerve involvement occurs in 5.8% of patients; 4.34% of patients have corneal involvement 44.8% of patients are in the active phase Thyroid extraocular derangement presents in 41.5% and diplopia presents in 55.1% of patients About appearance, there are 75.3% of patients have protopsis, 69.6% of patients have lid retraction There is a correlation between an active and severe course of GO with TRAb levels

Trang 2

Conclusions: The VISA classification is useful as a memory aide for the four common dysfunctions of

GO and as a method of organizing and recording subjective and clinical measurements TRAb measurements should be taken as a means for predicting the course of Graves' disease

Keywords: Grave’s orbitopathy, VISA classification

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhãn giáp (BNG) là nguyên nhân

phổ biến nhất gây lồi mắt ở người lớn và cần

được nghĩ đến ở những bệnh nhân có nhìn đôi

không rõ nguyên nhân, đau và rối loạn chức

năng thần kinh thị Quyết định điều trị BNG

dựa trên 2 đặc điểm quan trọng: độ nặng và

hoạt tính của bệnh Trong nhiều thập kỷ vừa

qua, có nhiều cách phân loại được đưa ra gồm:

phân loại NOSPECS của Werner (1969) phân

độ triệu chứng và dấu hiệu khác nhau kèm

theo Mặc dù phân loại này sử dụng những kí

tự giúp dễ nhớ nhưng gây khó khăn trong việc

lựa chọn phương pháp điều trị bệnh Năm

1989, Mourits và cộng sự giới thiệu thang

điểm hoạt tính lâm sàng để phân độ giai đoạn

viêm của bệnh Năm 2006, Peter J Dolman và

Jack Rootman đã phát triển một phân loại

BNG mới gọi là phân loại VISA gồm 4 phần

dựa vào 4 nhóm biểu hiện của bệnh: thị giác

(vision), viêm (inflammation), lác (strabismus)

và vẻ ngoài mắt (appearance)/ hở mí

(exposure) Mỗi phần ghi nhận dữ liệu chủ

quan và khách quan từ đó giúp đưa ra các chỉ

định dùng các chẩn đoán hình phù hợp, từ đó

đề xuất hướng điều trị cho từng nhóm biểu

hiện thỏa đáng hơn so với các phân loại trước

đây Đây là hệ thống phân loại mới và chưa có

nghiên cứu nào ở nước ta đề cập đến Vì vậy,

với những ưu điểm của phân loại này, chúng

tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng

phân loại VISA trong chẩn đoán lâm sàng

bệnh nhãn giáp” nhằm khảo sát các tổn

thương lâm sàng thường gặp tại mắt của bệnh

nhãn giáp, phân tích các yếu tố liên quan đến

độ nặng và hoạt tính của bệnh nhãn giáp, góp

phần chuẩn hóa hồ sơ bệnh án hỗ trợ cho công

tác chẩn đoán và điều trị bệnh nhãn giáp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát tiến cứu mô tả cắt ngang

Đối tượng

Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 6/2012 đến 6/2013; được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp

Quy trình nghiên cứu

Tiếp nhận những bệnh nhân được chẩn đóan bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ phòng khám, hỏi bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng xác định chẩn đoán Đánh giá biểu hiện ở mắt theo tiêu chuẩn VISA: thị giác (vision), viêm (inflammation), lé (strabismus)

và vẻ ngoài mắt (appearance)/ hở mí (exposure).Đề nghị bệnh nhân chụp CT scan, xét nghiệm TSH, FT3, FT4, TRAb

KẾT QUẢ

Từ tháng 6/2012 đến 6/2013, nghiên cứu gồm 69 bệnh nhân (138 mắt) được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp và điều trị tại bệnh viện Mắt TP HCM

Đặc điểm dịch tễ

Tuổi trung bình là 43 tuổi Bệnh nhân nhỏ nhất đến khám là 16 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi Nhóm tuổi thường gặp là trên 40 tuổi (63,8%) Trong số BN, 40 người (57,98%) là nữ giới và 20 người (42,02%) là nam 23,2% BN có thói quen hút thuốc, tất cả là nam giới Thời gian mắc bệnh nhãn giáp trung bình 8,17 ± 10.94 tháng, ít nhất là nửa tháng và nhiều nhất

là 48 tháng BN nhãn giáp đa số biểu hiện ở 2 mắt (63,76%) 8,7% trường hợp có tiền sử gia đình có bệnh nhãn giáp

Trang 3

Tình trạng nội tiết liên quan tuyến giáp

Có 49,3% trường hợp cường giáp; 14,5%

trường hợp có suy giáp và 36,2% trường hợp

bình giáp Trong nghiên cứu này, có 66,7% (46

ca) rối loạn tuyến giáp đã được điều trị nội

khoa đơn thuần, và 11,6% (8 ca) điều trị nội

khoa kết hợp cắt giáp và 21,4% (15 ca) chưa

điều trị cần chuyển đến chuyên khoa nội tiết

Nồng độ TRAb trung bình 8,65 ± 9,02 U/l ;

91,5% bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao

hơn so với trị số bình thường

Đặc điểm lâm sàng theo phân loại VISA

Thị lực

BN có dấu hiệu thần kinh thị bị chèn ép,

chiếm tỷ lệ 5,8%, có chỉ định điều trị giải áp

hốc mắt Trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhãn giáp có chèn ép TTK từ 3% - 5%(3),(4) Thị thần kinh bị chèn ép, nhất là ở đỉnh hốc mắt

do sự phì đại các cơ vận nhãn(2), hoặc do phì đại mô mỡ Áp lực này làm cản trở lưu thông động mạch mắt hoặc tăng kháng trở ở tĩnh mạch mắt trung tâm(10)

Viêm

Thang điểm viêm thay đổi từ 0 đến 7 điểm, trung bình là 3,12 ± 1,5điểm; 44,8% bệnh nhân

có thang điểm hoạt tính lâm sàng từ 4 điểm trở lên, nghĩa là trong 69 bệnh nhân nhãn giáp

có 31 bệnh nhân đã có chỉ định điều trị với corticoid hoặc xạ trị

0 5 10 15 20 25 30

5,8 8,7 14,5

26,1 27,5

14,5

1,4 1,4

0

Biểu đồ 1: Thang điểm hoạt tính lâm sàng trong mẫu nghiên cứu Lác

41,5% bệnh nhân có triệu chứng giới hạn

vận nhãn, trong đó 27,5% bệnh nhân giới hạn

vận nhãn 2 mắt; 14,5% bệnh nhân giới hạn vận

nhãn ở 1 mắt 55,1% bệnh nhân có biểu hiện

song thị

Bảng 1: Đặc điểm song thị

Song thị (N = 69) Tần số Tỷ lệ %

Không song thị 31 44,9

Song thị khi liếc 5 7,2

Song thị từng lúc 18 26,1

Song thị liên tục 7 10,2

Các dấu hiệu của lác bao gồm một quá trình

ngang hoặc dọc, song thị từng lúc khi nhìn thẳng

và cuối cùng là song thị liên tục khi nhìn thẳng(6)

Vẻ ngoài mắt

Tỷ lệ co trợn mi trên chiếm đa số với 69,5%; co trợn mi dưới chỉ chiếm 14,5% Co trợn mí chủ yếu ở mức độ trung bình từ 2 – 4

mm Chảy nước mắt và cảm giác dị vật cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 57,8% và 46,4% Có 3 trường hợp bị tổn thương giác mạc cực dưới, trong đó 2 trường hợp do hở mi và 1 trường hợp do lộn mi vào trong gây quặm mí Độ lồi mắt trung bình của mẫu là 17,93 ± 3.92 mm, tỷ

lệ lồi mắt có phì đại cơ vận nhãn trên CT Scan

Trang 4

Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng về vẻ ngoài mắt

Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ %

Lồi mắt (17, 93 ± 3.92 mm)

Co trợn mi trên

Chảy nước mắt 40 57,9

Cảm giác dị vật 32 46,4

Tổn thương giác mạc

Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS

Sử dụng phân loại độ nặng NOSPECS của

Werner (1969)(17) cho thấy độ nặng trung bình

của mẫu nghiên cứu là 3,48 ± 1,2 Bệnh nhân

nhãn giáp thuộc độ 4 chiếm tỉ lệ cao nhất,

chiếm 56,52%, kế đến là độ 2 chiếm tỷ lệ

15,94%, độ 3 chiếm 14,49% Có 4 trường hợp

(5,83%) thuộc độ 6, trong đó có 1 trường hợp

vừa có phù gai cả 2 mắt vừa có tổn thương

giác mạc cực dưới do hở mi

Bảng 3: Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS

0 Không có dấu hiệu bệnh nhãn giáp 0

1 Chỉ có dấu hiệu ở mi mắt 5,78

2 Có liên quan đến mô mềm 15,9

4 Giới hạn cơ vận nhãn 56,5

5 Tổn thương giác giác mạc 2,9

Các yếu tố liên quan đến tình trạng hoạt

tính và độ nặng của bệnh nhãn giáp

Tuổi, giới, tuổi bệnh, tình trạng hút thuốc

và điều trị RLCN tuyến giáp đều không có

bằng chứng liên quan Tuy nhiên, có mối

tương quan có ý nghĩa thống kê tồn tại giữa

nồng độ TRAb và tình trạng hoạt tính của

bệnh nhãn giáp (p <0,01) Chưa tìm thấy mối

liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố

về tuổi, giới, hút thuốc, RLCN tuyến giáp,

điều trị RLCN tuyến giáp, tuổi bệnh với độ

nặng của bệnh nhãn giáp Nồng độ TRAb tăng

cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh trung bình – nặng so với bệnh nhẹ (p <0,01)

Bảng 4: Mối liên quan giữa độ nặng và hoạt tính

bệnh nhãn giáp

Độ nặng Hoạt tính Nhẹ (N = 37)

Trung bình-nặng (N=32)

Không hoạt tính 27 (72,9) 11 (34,4) Hoạt tính 10 (27,1) 21 (65,6)

Trong 37 bệnh nhân (53,6%) nhãn giáp nhẹ, có 10 bệnh nhân (27,1%) có biểu hiện hoạt tính Trong 32 bệnh nhân (27,1%) nhãn giáp trung bình - nặng, có 21 bệnh nhân (65,6%) có biểu hiện hoạt tính Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp trung bình nặng có biểu hiện hoạt tính cao hơn so với so với nhóm bệnh nhẹ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

BÀN LUẬN

Về đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhãn giáp theo VISA

Nghiên cứu 69 bệnh nhân được chẩn đoán

bệnh HMLQTG cho thấy bệnh phổ biến ở nữ giới, độ tuổi trung bình của bệnh là trên 40 tuổi Đa số bệnh nhân cường giáp và có nồng

độ TRAb tăng trong huyết tương 5.8% bệnh nhân có biểu hiện chèn ép thị thần kinh, cần điều trị khẩn cấp với giải áp hốc mắt 44,8% trường hợp đang trong giai đoạn hoạt tính, có chỉ định điều trị với corticoid liều cao hoặc xạ trị hậu cầu Nghiên cứu của Wiersinga (2000)(20) sử dụng corticosteroid hoặc xạ trị hậu cầu chỉ có hiệu quả trong giai đoạn hoạt tính Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị corticoid ở bệnh nhân nhãn giáp hoạt tính có thể làm giảm sưng nề mô mềm, giảm tình trạng chèn ép TTK và kích thước các cơ trực đến 65% với đường uống và 85% với đường tĩnh mạch Tỷ lệ giới hạn vận nhãn 41,5% phù hợp với các nghiên cứu trước đây là từ 17% - 51% trường hợp(19,20) Các biểu hiện ảnh hưởng

vẻ ngoài mắt chiếm tỷ lệ khá cao như lồi mắt: 75,3%, co trợn mi: 69,6% Các biểu hiện này có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nếu không có chèn ép TTK hoặc

Trang 5

hiện diện tình trạng hoạt tính thì có chỉ định

điều trị bảo tồn như phẫu thuật phục hồi

Về các yếu tố liên quan đến độ nặng và

tình trạng hoạt tính của bệnh nhãn giáp

Tuổi, giới, tuổi bệnh, tình trạng hút thuốc

và điều trị RLCN tuyến giáp đều không có

bằng chứng liên quan Tuy nhiên, nồng độ

TRAb tăng có mối liên quan có ý nghĩa thống

kê với độ nặng và tình trạng hoạt tính của

bệnh nhãn giáp Điều này phù hợp với các

nghiên cứu trước đây Eckstein và cộng sự(9)

theo dõi 159 bệnh nhân nhãn giáp trong vòng

12 – 24 tháng, ghi nhận nồng độ TRAb mỗi 3

tháng đã phát hiện nồng độ TRAb trong suốt

quá trình theo dõi cao hơn có ý nghĩa ở những

bệnh nhân bị nhãn giáp nặng so với những

bệnh nhân bị nhãn giáp nhẹ

Gerding và cộng sự(8), nghiên cứu trên

những bệnh nhân bình giáp có bệnh lý

HMLQTG trung bình nặng chưa điều trị đã

tìm thấy mối liên quan chặt và trực tiếp giữa

nồng độ TRAb và tình trạng hoạt tính (R= 0,54,

p <0,01) Kết quả này cũng cũng phù hợp với

nghiên cứu của Sun Young Jang và cộng sự

năm 2013(12) cho thấy tồn tại mối liên quan có ý

nghĩa thống kê giữa TRAb và thang điểm hoạt

tính lâm sàng (R = 0,197)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kết

luận sau:

- Bệnh nhân nhãn giáp có tuổi trung bình

là 43 tuổi, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới

Bệnh nhân cường giáp chiếm đa số và biểu

hiện chủ yếu ở cả 2 mắt Nồng độ TRAb tăng ở

92,3% bệnh nhân

- 5,8% bệnh nhân bị đe dọa chèn ép thị thần

kinh với biểu hiện giảm thị lực phù gai trên soi

đáy mắt 44,8% bệnh nhân đang ở giai đoạn hoạt

tính có thang điểm hoạt tính lâm sàng từ 4 điểm

trở lên

- Tỷ lệ giới hạn vận nhãn là 41,5%, 55.1%

song thị với các mức độ khác nhau Độ lồi mắt

trung bình của mẫu là 17,93 ± 3,92 mm, tỷ lệ lồi mắt có phì đại cơ vận nhãn trên CT Scan là 56,9% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa lồi mắt và phì đại cơ trên CT Scan (p = 0,03) Co trợn mi chiếm 84%, chảy nước mắt 68,1%, cảm giác dị vật và 46,4% Có 3 trường hợp bị tổn hại giác mạc chiếm tỷ lệ 4,34%

- Sử dụng phân loại độ nặng NOSPECS của Werner (1969)(17) cho thấy độ nặng trung bình của mẫu nghiên cứu là 3,48 ± 1,2 Bệnh nhân nhãn giáp thuộc độ 4 chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 56,52%

- Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ TRAb với tình trạng hoạt tính và

độ nặng của bệnh nhãn giáp (p <0,01) Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp trung bình nặng có biểu hiện hoạt tính cao hơn so với so với nhóm bệnh nhẹ (p < 0,01)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bahn RS, Heufelder AE (1993), "Pathogenesis of Graves’

ophthalmopathy" N Engl J Med; 329: 1468 – 1475

2 Bahn R (2010) "Review Graves' ophthalmopathy" N Engl J Med; 362(8): 726 – 738

3 Bartalena L (2004) "Graves' ophthalmopathy: state of the art

and perspective" Endocrinal invest; 27(3): 295 – 301

4 Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C (2000) "Management of

Graves' ophthalmopathy: reality and perspectives" Endocr Rev.; 21: 168 – 199

5 Bartley G, Fatourechi V, Kadrmas E, et al (1996), "Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort",

Am J Ophthalmol, 121: 284-290

6 Dolman PJ, Rootman J (2006), "VISA Classification for Graves

Orbitopathy", Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery,

22(5): 319–324

7 Dutton JJ, Halk GB (2002), “Thyroid eye disease: Diagnosis and treatment”, Marcel Dekker Inc, New York, 285 - 308

8 Đinh Viết Nghĩa.(2008) “Ứng dụng các xét nghiệm tự kháng thể TRAb và anti-TPO trong các trường hợp bệnh mắt liên

quan tuyến giáp khó chẩn đoán” Hội nghị nhãn khoa toàn quốc

2008, TP Hồ Chí Minh

9 Eckstein AK, Plicht M, Lax H, et al (2006), "Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves' ophthalmopathy and help to predict severity and

outcome of the disease", J Clin Endocrinol Metab, 91: 3464-3470

10 Fang ZJ, Zhang JY, He WM (2013), "CT features of exophthalmos in Chinese subjects with thyroid-associated

ophthalmopathy", Int J Ophthalmol, 6(2): 146-149

11 Gerding M, van der Meer J, Broenink M, et al (2000),

"Association of thyrotrophin receptor antibodies with the

clinical features of Graves' ophthalmopathy", Clin Endocrinol (Oxf), 52: 267-271

Trang 6

intraorbital pressure in Graves’ ophthalmopathy: a

preliminary report", Strabismus, 8: 187-193

13 Jang SY, Dong Yeob Shin et al (2013), "Correlation between

TSH Receptor Antibody Assays and Clinical Manifestations of

Graves' Orbitopathy", Yonsei Med J, 54(4): 1033-1039

14 Jankauskiene J, Imbrasiene D (2006), "Investigations of ocular

changes, extraocular muscle thickness, and eye movements in

Graves' ophthalmopathy", Medicina (Kaunas), 42: 900 - 903

15 Lee H, Roh HS (2010), "Assessment of Quality of Life and

Depression in Korean Patients with Graves'

Ophthalmopathy", Korean J Ophthalmol, 24(2): 65 - 72

16 Lee JH, Lee SY, Yoon JS (2010), "Risk factors associated with

the severity of thyroid-assosiated orbitopathy in Korean

patients", Korean Journal of Ophthalmology, 24(5): 267 -273

17 Ozgen A, Alp MN, Ariyurek M, et al (1999), "Quantitative CT

of the orbit in Graves' disease", Br J Radiol, 72(860): 757-762

18 Terwee C, Wakelkamp I, Tan S, et al (2002), "Long-term effects

of Graves' ophthalmopathy on health-related quality of life",

Eur J Endocrinol, 146(6): 751-757

19 Werner S (1969), "Classification of the eye changes of Graves’

disease.", Am J Ophthalmol, 68: 646-648

20 Wiersinga W, Prummel M (2000), "An evidence-based

approach to treatment of Graves' ophthalmopathy", Endocrinol Metab Clin North Am, 29: 297-319

Ngày nhận bài báo:14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo:15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014

Ngày đăng: 21/01/2020, 13:47

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w