Nghiên cứu ứng dụng phân loại Visa trong chẩn đoán lâm sàng bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp

Nội dung của bài viết trình bày về các tổn thương tại mắt trong bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA, các đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu hiện lâm sàng theo phân loại VISA của 69 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI VISA TRONG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH LÝ HỐC MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP Hồng Phương Chi*, Lê Minh Thơng*, Nguyễn Ngọc Anh*** TĨMTẮT Mục đích: Khảo sát tổn thương mắt bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA Đối tượng phương pháp: Phân tích đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu lâm sàng theo phân loại VISA 69 bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ tháng 6/2012 – 6/2013 bệnh viện Mắt TP HCM Kết quả: 69 bệnh nhân bao gồm 29 nam (42,02%), 40 nữ (57,98%) với độ tuổi trung bình 43 ± 10.4 tuổi, nhỏ 16 tuổi lớn 63 tuổi Tỷ lệ cường giáp 49,3%, bình giáp 36,2% suy giáp 14,5% 91,5% bệnh nhân có nồng độ TRAb cao mức bình thường Theo phân loại VISA, tỷ lệ bệnh nhân có đe dọa thị lực chèn ép thị thần kinh 5,8%; 4,34% trường hợp có giảm thị lực tổn thương giác mạc Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp giai đoạn hoạt tính 44,8%; giới hạn vận nhãn 41,5% ; 55,1% trường hợp có song thị với mức độ khác Các thay đổi vẻ mắt lồi mắt 75,3%; co trợn mi 69,6%, chảy nước mắt 57,8% cảm giác dị vật 46,4% Có mối liên quan nồng độ TRAb với tình trạng hoạt tính độ nặng bệnh nhãn giáp… Kết luận: Phân loại VISA có nhiều ưu điểm việc ghi nhận theo dõi diễn tiến bệnh, thuận lợi cho việc chẩn đoán điều trị Đo nồng độ kháng thể TRAb huyết tương nên sử dụng việc chẩn đoán bệnh nhãn giáp có liên quan đến tình trạng hoạt tính độ nặng bệnh Từ khố: bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp, phân loại VISA ABSTRACT VISA CLASSIFICATION IN DIAGNOSIS OF GRAVES ORBITOPATHY Hoang Phuong Chi, Le Minh Thong, Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 64 - 69 Purpose: To evaluate the VISA classification for Graves orbitopathy (GO) Methods: 69 individuals consecutively referred to as GO were independently graded by us for the four disease parameters, using the VISA classification, based on the summary grades All patients received clinical examination, serum TSH, FT3, FT4, TRAb test and a CT scan Demographics, smoking status, thyroid hormonal status, thyroid autoantibody levels, and clinical presentations were assessed Results: 69 patients including 29 males (42.02%), 40 females (57.98%) with the mean age of patients were 43 (SD 10.4) years, range 16 to 63 years Thyroid dysfunction was confirmed by abnormal results of laboratory tests in 63.8% of patients Optic nerve involvement occurs in 5.8% of patients; 4.34% of patients have corneal involvement 44.8% of patients are in the active phase Thyroid extraocular derangement presents in 41.5% and diplopia presents in 55.1% of patients About appearance, there are 75.3% of patients have protopsis, 69.6% of patients have lid retraction There is a correlation between an active and severe course of GO with TRAb levels * Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Hoàng Phương Chi 64 *** Bộ môn Mắt, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0908369271 Email: hphchi@gmail.com Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Conclusions: The VISA classification is useful as a memory aide for the four common dysfunctions of GO and as a method of organizing and recording subjective and clinical measurements TRAb measurements should be taken as a means for predicting the course of Graves' disease Keywords: Grave’s orbitopathy, VISA classification ĐẶT VẤNĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh nhãn giáp (BNG) nguyên nhân phổ biến gây lồi mắt người lớn cần nghĩ đến bệnh nhân có nhìn đơi không rõ nguyên nhân, đau rối loạn chức thần kinh thị Quyết định điều trị BNG dựa đặc điểm quan trọng: độ nặng hoạt tính bệnh Trong nhiều thập kỷ vừa qua, có nhiều cách phân loại đưa gồm: phân loại NOSPECS Werner (1969) phân độ triệu chứng dấu hiệu khác kèm theo Mặc dù phân loại sử dụng kí tự giúp dễ nhớ gây khó khăn việc lựa chọn phương pháp điều trị bệnh Năm 1989, Mourits cộng giới thiệu thang điểm hoạt tính lâm sàng để phân độ giai đoạn viêm bệnh Năm 2006, Peter J Dolman Jack Rootman phát triển phân loại BNG gọi phân loại VISA gồm phần dựa vào nhóm biểu bệnh: thị giác (vision), viêm (inflammation), lác (strabismus) vẻ ngồi mắt (appearance)/ hở mí (exposure) Mỗi phần ghi nhận liệu chủ quan khách quan từ giúp đưa định dùng chẩn đốn hình phù hợp, từ đề xuất hướng điều trị cho nhóm biểu thỏa đáng so với phân loại trước Đây hệ thống phân loại chưa có nghiên cứu nước ta đề cập đến Vì vậy, với ưu điểm phân loại này, tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phân loại VISA chẩn đoán lâm sàng bệnh nhãn giáp” nhằm khảo sát tổn thương lâm sàng thường gặp mắt bệnh nhãn giáp, phân tích yếu tố liên quan đến độ nặng hoạt tính bệnh nhãn giáp, góp phần chuẩn hóa hồ sơ bệnh án hỗ trợ cho cơng tác chẩn đốn điều trị bệnh nhãn giáp Thiết kế nghiên cứu Mắt Nghiên cứu quan sát tiến cứu mô tả cắt ngang Đối tượng Các bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 6/2012 đến 6/2013; chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp Quy trình nghiên cứu Tiếp nhận bệnh nhân chẩn đóan bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ phòng khám, hỏi bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng xác định chẩn đoán Đánh giá biểu mắt theo tiêu chuẩn VISA: thị giác (vision), viêm (inflammation), lé (strabismus) vẻ ngồi mắt (appearance)/ hở mí (exposure).Đề nghị bệnh nhân chụp CT scan, xét nghiệm TSH, FT3, FT4, TRAb KẾT QUẢ Từ tháng 6/2012 đến 6/2013, nghiên cứu gồm 69 bệnh nhân (138 mắt) chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp điều trị bệnh viện Mắt TP HCM Đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình 43 tuổi Bệnh nhân nhỏ đến khám 16 tuổi lớn 63 tuổi Nhóm tuổi thường gặp 40 tuổi (63,8%) Trong số BN, 40 người (57,98%) nữ giới 20 người (42,02%) nam 23,2% BN có thói quen hút thuốc, tất nam giới Thời gian mắc bệnh nhãn giáp trung bình 8,17 ± 10.94 tháng, nửa tháng nhiều 48 tháng BN nhãn giáp đa số biểu mắt (63,76%) 8,7% trường hợp có tiền sử gia đình có bệnh nhãn giáp 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học hốc mắt Trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhãn giáp có chèn ép TTK từ 3% - 5%(3),(4) Thị thần kinh bị chèn ép, đỉnh hốc mắt phì đại vận nhãn(2), phì đại mô mỡ Áp lực làm cản trở lưu thông động mạch mắt tăng kháng trở tĩnh mạch mắt trung tâm(10) Tình trạng nội tiết liên quan tuyến giáp Có 49,3% trường hợp cường giáp; 14,5% trường hợp có suy giáp 36,2% trường hợp bình giáp Trong nghiên cứu này, có 66,7% (46 ca) rối loạn tuyến giáp điều trị nội khoa đơn thuần, 11,6% (8 ca) điều trị nội khoa kết hợp cắt giáp 21,4% (15 ca) chưa điều trị cần chuyển đến chuyên khoa nội tiết Nồng độ TRAb trung bình 8,65 ± 9,02 U/l ; 91,5% bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao so với trị số bình thường Viêm Thang điểm viêm thay đổi từ đến điểm, trung bình 3,12 ± 1,5 điểm; 44,8% bệnh nhân có thang điểm hoạt tính lâm sàng từ điểm trở lên, nghĩa 69 bệnh nhân nhãn giáp có 31 bệnh nhân có định điều trị với corticoid xạ trị Đặc điểm lâm sàng theo phân loại VISA Thị lực BN có dấu hiệu thần kinh thị bị chèn ép, chiếm tỷ lệ 5,8%, có định điều trị giải áp 30 26,1 27,5 25 20 14,5 14,5 15 10 8,7 5,8 1,4 1,4 0 Biểu đồ 1: Thang điểm hoạt tính lâm sàng mẫu nghiên cứu ngang dọc, song thị lúc nhìn thẳng Lác cuối song thị liên tục nhìn thẳng(6) 41,5% bệnh nhân có triệu chứng giới hạn Vẻ ngồi mắt vận nhãn, 27,5% bệnh nhân giới hạn vận nhãn mắt; 14,5% bệnh nhân giới hạn vận Tỷ lệ co trợn mi chiếm đa số với nhãn mắt 55,1% bệnh nhân có biểu 69,5%; co trợn mi chiếm 14,5% Co song thị trợn mí chủ yếu mức độ trung bình từ – mm Chảy nước mắt cảm giác dị vật Bảng 1: Đặc điểm song thị chiếm tỷ lệ cao 57,8% 46,4% Có Song thị (N = 69) Tần số Tỷ lệ % Không song thị 31 44,9 trường hợp bị tổn thương giác mạc cực dưới, Song thị liếc 7,2 trường hợp hở mi trường Song thị lúc 18 26,1 hợp lộn mi vào gây quặm mí Độ lồi Song thị liên tục 10,2 mắt trung bình mẫu 17,93 ± 3.92 mm, tỷ Các dấu hiệu lác bao gồm q trình lệ lồi mắt có phì đại vận nhãn CT Scan tiến triển từ không song thị sang song thị liếc 56,9% 66 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng vẻ mắt Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ % Lồi mắt (17, 93 ± 3.92 mm) Không lồi 17 24,6 Lồi mắt 27 39,1 Lồi mắt 25 36,2 Co trợn mi Một mắt 26 37,6 Hai mắt 22 31,9 Chảy nước mắt 40 57,9 Cảm giác dị vật 32 46,4 Tổn thương giác mạc Một mắt 4,3 Hai mắt 0 Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS Sử dụng phân loại độ nặng NOSPECS Werner (1969)(17) cho thấy độ nặng trung bình mẫu nghiên cứu 3,48 ± 1,2 Bệnh nhân nhãn giáp thuộc độ chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 56,52%, độ chiếm tỷ lệ 15,94%, độ chiếm 14,49% Có trường hợp (5,83%) thuộc độ 6, có trường hợp vừa có phù gai mắt vừa có tổn thương giác mạc cực hở mi Bảng 3: Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS Độ Dấu hiệu Khơng có dấu hiệu bệnh nhãn giáp Chỉ có dấu hiệu mi mắt Có liên quan đến mơ mềm Lồi mắt Giới hạn vận nhãn Tổn thương giác giác mạc Mất thị lực Tần suất(%) 5,78 15,9 14,5 56,5 2,9 5,8 Các yếu tố liên quan đến tình trạng hoạt tính độ nặng bệnh nhãn giáp Tuổi, giới, tuổi bệnh, tình trạng hút thuốc điều trị RLCN tuyến giáp khơng có chứng liên quan Tuy nhiên, có mối tương quan có ý nghĩa thống kê tồn nồng độ TRAb tình trạng hoạt tính bệnh nhãn giáp (p