Nội dung của bài viết trình bày về các tổn thương tại mắt trong bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA, các đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu hiện lâm sàng theo phân loại VISA của 69 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp.
Trang 1NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI VISA TRONG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH LÝ HỐC MẮT
LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP
Hoàng Phương Chi*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Ngọc Anh***
TÓM TẮT
Mục đích: Khảo sát các tổn thương tại mắt trong bệnh nhãn giáp theo phân loại VISA
Đối tượng và phương pháp: Phân tích các đặc điểm dịch tễ, tình trạng nội tiết, biểu hiện lâm sàng
theo phân loại VISA của 69 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ tháng 6/2012 – 6/2013 tại bệnh viện Mắt TP HCM
Kết quả: 69 bệnh nhân bao gồm 29 nam (42,02%), 40 nữ (57,98%) với độ tuổi trung bình 43 ± 10.4
tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi Tỷ lệ cường giáp 49,3%, bình giáp 36,2% và suy giáp là 14,5% 91,5% bệnh nhân có nồng độ TRAb cao trên mức bình thường Theo phân loại VISA, tỷ lệ bệnh nhân có đe dọa thị lực do chèn ép thị thần kinh là 5,8%; 4,34% trường hợp có giảm thị lực do tổn thương giác mạc Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp ở giai đoạn hoạt tính 44,8%; giới hạn vận nhãn 41,5% ; 55,1% trường hợp có song thị với mức độ khác nhau Các thay đổi vẻ ngoài mắt như lồi mắt 75,3%; co trợn mi 69,6%, chảy nước mắt 57,8% và cảm giác dị vật 46,4% Có mối liên quan giữa nồng độ TRAb với tình trạng hoạt tính và độ nặng của bệnh nhãn giáp…
Kết luận: Phân loại VISA có nhiều ưu điểm trong việc ghi nhận và theo dõi diễn tiến của bệnh, thuận
lợi cho việc chẩn đoán và điều trị Đo nồng độ kháng thể TRAb trong huyết tương nên được sử dụng trong việc chẩn đoán bệnh nhãn giáp vì có liên quan đến tình trạng hoạt tính và độ nặng của bệnh
Từ khoá: bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp, phân loại VISA
ABSTRACT
VISA CLASSIFICATION IN DIAGNOSIS OF GRAVES ORBITOPATHY
Hoang Phuong Chi, Le Minh Thong, Nguyen Ngoc Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 1 - 2014: 64 - 69
Purpose: To evaluate the VISA classification for Graves orbitopathy (GO)
Methods: 69 individuals consecutively referred to as GO were independently graded by us for the four
disease parameters, using the VISA classification, based on the summary grades All patients received clinical examination, serum TSH, FT3, FT4, TRAb test and a CT scan Demographics, smoking status, thyroid hormonal status, thyroid autoantibody levels, and clinical presentations were assessed
Results: 69 patients including 29 males (42.02%), 40 females (57.98%) with the mean age of patients
were 43 (SD 10.4) years, range 16 to 63 years Thyroid dysfunction was confirmed by abnormal results of laboratory tests in 63.8% of patients Optic nerve involvement occurs in 5.8% of patients; 4.34% of patients have corneal involvement 44.8% of patients are in the active phase Thyroid extraocular derangement presents in 41.5% and diplopia presents in 55.1% of patients About appearance, there are 75.3% of patients have protopsis, 69.6% of patients have lid retraction There is a correlation between an active and severe course of GO with TRAb levels
Trang 2Conclusions: The VISA classification is useful as a memory aide for the four common dysfunctions of
GO and as a method of organizing and recording subjective and clinical measurements TRAb measurements should be taken as a means for predicting the course of Graves' disease
Keywords: Grave’s orbitopathy, VISA classification
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhãn giáp (BNG) là nguyên nhân
phổ biến nhất gây lồi mắt ở người lớn và cần
được nghĩ đến ở những bệnh nhân có nhìn đôi
không rõ nguyên nhân, đau và rối loạn chức
năng thần kinh thị Quyết định điều trị BNG
dựa trên 2 đặc điểm quan trọng: độ nặng và
hoạt tính của bệnh Trong nhiều thập kỷ vừa
qua, có nhiều cách phân loại được đưa ra gồm:
phân loại NOSPECS của Werner (1969) phân
độ triệu chứng và dấu hiệu khác nhau kèm
theo Mặc dù phân loại này sử dụng những kí
tự giúp dễ nhớ nhưng gây khó khăn trong việc
lựa chọn phương pháp điều trị bệnh Năm
1989, Mourits và cộng sự giới thiệu thang
điểm hoạt tính lâm sàng để phân độ giai đoạn
viêm của bệnh Năm 2006, Peter J Dolman và
Jack Rootman đã phát triển một phân loại
BNG mới gọi là phân loại VISA gồm 4 phần
dựa vào 4 nhóm biểu hiện của bệnh: thị giác
(vision), viêm (inflammation), lác (strabismus)
và vẻ ngoài mắt (appearance)/ hở mí
(exposure) Mỗi phần ghi nhận dữ liệu chủ
quan và khách quan từ đó giúp đưa ra các chỉ
định dùng các chẩn đoán hình phù hợp, từ đó
đề xuất hướng điều trị cho từng nhóm biểu
hiện thỏa đáng hơn so với các phân loại trước
đây Đây là hệ thống phân loại mới và chưa có
nghiên cứu nào ở nước ta đề cập đến Vì vậy,
với những ưu điểm của phân loại này, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng
phân loại VISA trong chẩn đoán lâm sàng
bệnh nhãn giáp” nhằm khảo sát các tổn
thương lâm sàng thường gặp tại mắt của bệnh
nhãn giáp, phân tích các yếu tố liên quan đến
độ nặng và hoạt tính của bệnh nhãn giáp, góp
phần chuẩn hóa hồ sơ bệnh án hỗ trợ cho công
tác chẩn đoán và điều trị bệnh nhãn giáp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát tiến cứu mô tả cắt ngang
Đối tượng
Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 6/2012 đến 6/2013; được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp
Quy trình nghiên cứu
Tiếp nhận những bệnh nhân được chẩn đóan bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp từ phòng khám, hỏi bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng xác định chẩn đoán Đánh giá biểu hiện ở mắt theo tiêu chuẩn VISA: thị giác (vision), viêm (inflammation), lé (strabismus)
và vẻ ngoài mắt (appearance)/ hở mí (exposure).Đề nghị bệnh nhân chụp CT scan, xét nghiệm TSH, FT3, FT4, TRAb
KẾT QUẢ
Từ tháng 6/2012 đến 6/2013, nghiên cứu gồm 69 bệnh nhân (138 mắt) được chẩn đoán bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp và điều trị tại bệnh viện Mắt TP HCM
Đặc điểm dịch tễ
Tuổi trung bình là 43 tuổi Bệnh nhân nhỏ nhất đến khám là 16 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi Nhóm tuổi thường gặp là trên 40 tuổi (63,8%) Trong số BN, 40 người (57,98%) là nữ giới và 20 người (42,02%) là nam 23,2% BN có thói quen hút thuốc, tất cả là nam giới Thời gian mắc bệnh nhãn giáp trung bình 8,17 ± 10.94 tháng, ít nhất là nửa tháng và nhiều nhất
là 48 tháng BN nhãn giáp đa số biểu hiện ở 2 mắt (63,76%) 8,7% trường hợp có tiền sử gia đình có bệnh nhãn giáp
Trang 3Tình trạng nội tiết liên quan tuyến giáp
Có 49,3% trường hợp cường giáp; 14,5%
trường hợp có suy giáp và 36,2% trường hợp
bình giáp Trong nghiên cứu này, có 66,7% (46
ca) rối loạn tuyến giáp đã được điều trị nội
khoa đơn thuần, và 11,6% (8 ca) điều trị nội
khoa kết hợp cắt giáp và 21,4% (15 ca) chưa
điều trị cần chuyển đến chuyên khoa nội tiết
Nồng độ TRAb trung bình 8,65 ± 9,02 U/l ;
91,5% bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao
hơn so với trị số bình thường
Đặc điểm lâm sàng theo phân loại VISA
Thị lực
BN có dấu hiệu thần kinh thị bị chèn ép,
chiếm tỷ lệ 5,8%, có chỉ định điều trị giải áp
hốc mắt Trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhãn giáp có chèn ép TTK từ 3% - 5%(3),(4) Thị thần kinh bị chèn ép, nhất là ở đỉnh hốc mắt
do sự phì đại các cơ vận nhãn(2), hoặc do phì đại mô mỡ Áp lực này làm cản trở lưu thông động mạch mắt hoặc tăng kháng trở ở tĩnh mạch mắt trung tâm(10)
Viêm
Thang điểm viêm thay đổi từ 0 đến 7 điểm, trung bình là 3,12 ± 1,5điểm; 44,8% bệnh nhân
có thang điểm hoạt tính lâm sàng từ 4 điểm trở lên, nghĩa là trong 69 bệnh nhân nhãn giáp
có 31 bệnh nhân đã có chỉ định điều trị với corticoid hoặc xạ trị
0 5 10 15 20 25 30
5,8 8,7 14,5
26,1 27,5
14,5
1,4 1,4
0
Biểu đồ 1: Thang điểm hoạt tính lâm sàng trong mẫu nghiên cứu Lác
41,5% bệnh nhân có triệu chứng giới hạn
vận nhãn, trong đó 27,5% bệnh nhân giới hạn
vận nhãn 2 mắt; 14,5% bệnh nhân giới hạn vận
nhãn ở 1 mắt 55,1% bệnh nhân có biểu hiện
song thị
Bảng 1: Đặc điểm song thị
Song thị (N = 69) Tần số Tỷ lệ %
Không song thị 31 44,9
Song thị khi liếc 5 7,2
Song thị từng lúc 18 26,1
Song thị liên tục 7 10,2
Các dấu hiệu của lác bao gồm một quá trình
ngang hoặc dọc, song thị từng lúc khi nhìn thẳng
và cuối cùng là song thị liên tục khi nhìn thẳng(6)
Vẻ ngoài mắt
Tỷ lệ co trợn mi trên chiếm đa số với 69,5%; co trợn mi dưới chỉ chiếm 14,5% Co trợn mí chủ yếu ở mức độ trung bình từ 2 – 4
mm Chảy nước mắt và cảm giác dị vật cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 57,8% và 46,4% Có 3 trường hợp bị tổn thương giác mạc cực dưới, trong đó 2 trường hợp do hở mi và 1 trường hợp do lộn mi vào trong gây quặm mí Độ lồi mắt trung bình của mẫu là 17,93 ± 3.92 mm, tỷ
lệ lồi mắt có phì đại cơ vận nhãn trên CT Scan
Trang 4Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng về vẻ ngoài mắt
Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ %
Lồi mắt (17, 93 ± 3.92 mm)
Co trợn mi trên
Chảy nước mắt 40 57,9
Cảm giác dị vật 32 46,4
Tổn thương giác mạc
Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS
Sử dụng phân loại độ nặng NOSPECS của
Werner (1969)(17) cho thấy độ nặng trung bình
của mẫu nghiên cứu là 3,48 ± 1,2 Bệnh nhân
nhãn giáp thuộc độ 4 chiếm tỉ lệ cao nhất,
chiếm 56,52%, kế đến là độ 2 chiếm tỷ lệ
15,94%, độ 3 chiếm 14,49% Có 4 trường hợp
(5,83%) thuộc độ 6, trong đó có 1 trường hợp
vừa có phù gai cả 2 mắt vừa có tổn thương
giác mạc cực dưới do hở mi
Bảng 3: Phân loại mức độ nặng theo NOSPECS
0 Không có dấu hiệu bệnh nhãn giáp 0
1 Chỉ có dấu hiệu ở mi mắt 5,78
2 Có liên quan đến mô mềm 15,9
4 Giới hạn cơ vận nhãn 56,5
5 Tổn thương giác giác mạc 2,9
Các yếu tố liên quan đến tình trạng hoạt
tính và độ nặng của bệnh nhãn giáp
Tuổi, giới, tuổi bệnh, tình trạng hút thuốc
và điều trị RLCN tuyến giáp đều không có
bằng chứng liên quan Tuy nhiên, có mối
tương quan có ý nghĩa thống kê tồn tại giữa
nồng độ TRAb và tình trạng hoạt tính của
bệnh nhãn giáp (p <0,01) Chưa tìm thấy mối
liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố
về tuổi, giới, hút thuốc, RLCN tuyến giáp,
điều trị RLCN tuyến giáp, tuổi bệnh với độ
nặng của bệnh nhãn giáp Nồng độ TRAb tăng
cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh trung bình – nặng so với bệnh nhẹ (p <0,01)
Bảng 4: Mối liên quan giữa độ nặng và hoạt tính
bệnh nhãn giáp
Độ nặng Hoạt tính Nhẹ (N = 37)
Trung bình-nặng (N=32)
Không hoạt tính 27 (72,9) 11 (34,4) Hoạt tính 10 (27,1) 21 (65,6)
Trong 37 bệnh nhân (53,6%) nhãn giáp nhẹ, có 10 bệnh nhân (27,1%) có biểu hiện hoạt tính Trong 32 bệnh nhân (27,1%) nhãn giáp trung bình - nặng, có 21 bệnh nhân (65,6%) có biểu hiện hoạt tính Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp trung bình nặng có biểu hiện hoạt tính cao hơn so với so với nhóm bệnh nhẹ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
BÀN LUẬN
Về đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhãn giáp theo VISA
Nghiên cứu 69 bệnh nhân được chẩn đoán
bệnh HMLQTG cho thấy bệnh phổ biến ở nữ giới, độ tuổi trung bình của bệnh là trên 40 tuổi Đa số bệnh nhân cường giáp và có nồng
độ TRAb tăng trong huyết tương 5.8% bệnh nhân có biểu hiện chèn ép thị thần kinh, cần điều trị khẩn cấp với giải áp hốc mắt 44,8% trường hợp đang trong giai đoạn hoạt tính, có chỉ định điều trị với corticoid liều cao hoặc xạ trị hậu cầu Nghiên cứu của Wiersinga (2000)(20) sử dụng corticosteroid hoặc xạ trị hậu cầu chỉ có hiệu quả trong giai đoạn hoạt tính Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị corticoid ở bệnh nhân nhãn giáp hoạt tính có thể làm giảm sưng nề mô mềm, giảm tình trạng chèn ép TTK và kích thước các cơ trực đến 65% với đường uống và 85% với đường tĩnh mạch Tỷ lệ giới hạn vận nhãn 41,5% phù hợp với các nghiên cứu trước đây là từ 17% - 51% trường hợp(19,20) Các biểu hiện ảnh hưởng
vẻ ngoài mắt chiếm tỷ lệ khá cao như lồi mắt: 75,3%, co trợn mi: 69,6% Các biểu hiện này có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nếu không có chèn ép TTK hoặc
Trang 5hiện diện tình trạng hoạt tính thì có chỉ định
điều trị bảo tồn như phẫu thuật phục hồi
Về các yếu tố liên quan đến độ nặng và
tình trạng hoạt tính của bệnh nhãn giáp
Tuổi, giới, tuổi bệnh, tình trạng hút thuốc
và điều trị RLCN tuyến giáp đều không có
bằng chứng liên quan Tuy nhiên, nồng độ
TRAb tăng có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê với độ nặng và tình trạng hoạt tính của
bệnh nhãn giáp Điều này phù hợp với các
nghiên cứu trước đây Eckstein và cộng sự(9)
theo dõi 159 bệnh nhân nhãn giáp trong vòng
12 – 24 tháng, ghi nhận nồng độ TRAb mỗi 3
tháng đã phát hiện nồng độ TRAb trong suốt
quá trình theo dõi cao hơn có ý nghĩa ở những
bệnh nhân bị nhãn giáp nặng so với những
bệnh nhân bị nhãn giáp nhẹ
Gerding và cộng sự(8), nghiên cứu trên
những bệnh nhân bình giáp có bệnh lý
HMLQTG trung bình nặng chưa điều trị đã
tìm thấy mối liên quan chặt và trực tiếp giữa
nồng độ TRAb và tình trạng hoạt tính (R= 0,54,
p <0,01) Kết quả này cũng cũng phù hợp với
nghiên cứu của Sun Young Jang và cộng sự
năm 2013(12) cho thấy tồn tại mối liên quan có ý
nghĩa thống kê giữa TRAb và thang điểm hoạt
tính lâm sàng (R = 0,197)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kết
luận sau:
- Bệnh nhân nhãn giáp có tuổi trung bình
là 43 tuổi, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới
Bệnh nhân cường giáp chiếm đa số và biểu
hiện chủ yếu ở cả 2 mắt Nồng độ TRAb tăng ở
92,3% bệnh nhân
- 5,8% bệnh nhân bị đe dọa chèn ép thị thần
kinh với biểu hiện giảm thị lực phù gai trên soi
đáy mắt 44,8% bệnh nhân đang ở giai đoạn hoạt
tính có thang điểm hoạt tính lâm sàng từ 4 điểm
trở lên
- Tỷ lệ giới hạn vận nhãn là 41,5%, 55.1%
song thị với các mức độ khác nhau Độ lồi mắt
trung bình của mẫu là 17,93 ± 3,92 mm, tỷ lệ lồi mắt có phì đại cơ vận nhãn trên CT Scan là 56,9% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa lồi mắt và phì đại cơ trên CT Scan (p = 0,03) Co trợn mi chiếm 84%, chảy nước mắt 68,1%, cảm giác dị vật và 46,4% Có 3 trường hợp bị tổn hại giác mạc chiếm tỷ lệ 4,34%
- Sử dụng phân loại độ nặng NOSPECS của Werner (1969)(17) cho thấy độ nặng trung bình của mẫu nghiên cứu là 3,48 ± 1,2 Bệnh nhân nhãn giáp thuộc độ 4 chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 56,52%
- Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ TRAb với tình trạng hoạt tính và
độ nặng của bệnh nhãn giáp (p <0,01) Tỷ lệ bệnh nhân nhãn giáp trung bình nặng có biểu hiện hoạt tính cao hơn so với so với nhóm bệnh nhẹ (p < 0,01)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bahn RS, Heufelder AE (1993), "Pathogenesis of Graves’
ophthalmopathy" N Engl J Med; 329: 1468 – 1475
2 Bahn R (2010) "Review Graves' ophthalmopathy" N Engl J Med; 362(8): 726 – 738
3 Bartalena L (2004) "Graves' ophthalmopathy: state of the art
and perspective" Endocrinal invest; 27(3): 295 – 301
4 Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C (2000) "Management of
Graves' ophthalmopathy: reality and perspectives" Endocr Rev.; 21: 168 – 199
5 Bartley G, Fatourechi V, Kadrmas E, et al (1996), "Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort",
Am J Ophthalmol, 121: 284-290
6 Dolman PJ, Rootman J (2006), "VISA Classification for Graves
Orbitopathy", Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery,
22(5): 319–324
7 Dutton JJ, Halk GB (2002), “Thyroid eye disease: Diagnosis and treatment”, Marcel Dekker Inc, New York, 285 - 308
8 Đinh Viết Nghĩa.(2008) “Ứng dụng các xét nghiệm tự kháng thể TRAb và anti-TPO trong các trường hợp bệnh mắt liên
quan tuyến giáp khó chẩn đoán” Hội nghị nhãn khoa toàn quốc
2008, TP Hồ Chí Minh
9 Eckstein AK, Plicht M, Lax H, et al (2006), "Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves' ophthalmopathy and help to predict severity and
outcome of the disease", J Clin Endocrinol Metab, 91: 3464-3470
10 Fang ZJ, Zhang JY, He WM (2013), "CT features of exophthalmos in Chinese subjects with thyroid-associated
ophthalmopathy", Int J Ophthalmol, 6(2): 146-149
11 Gerding M, van der Meer J, Broenink M, et al (2000),
"Association of thyrotrophin receptor antibodies with the
clinical features of Graves' ophthalmopathy", Clin Endocrinol (Oxf), 52: 267-271
Trang 6intraorbital pressure in Graves’ ophthalmopathy: a
preliminary report", Strabismus, 8: 187-193
13 Jang SY, Dong Yeob Shin et al (2013), "Correlation between
TSH Receptor Antibody Assays and Clinical Manifestations of
Graves' Orbitopathy", Yonsei Med J, 54(4): 1033-1039
14 Jankauskiene J, Imbrasiene D (2006), "Investigations of ocular
changes, extraocular muscle thickness, and eye movements in
Graves' ophthalmopathy", Medicina (Kaunas), 42: 900 - 903
15 Lee H, Roh HS (2010), "Assessment of Quality of Life and
Depression in Korean Patients with Graves'
Ophthalmopathy", Korean J Ophthalmol, 24(2): 65 - 72
16 Lee JH, Lee SY, Yoon JS (2010), "Risk factors associated with
the severity of thyroid-assosiated orbitopathy in Korean
patients", Korean Journal of Ophthalmology, 24(5): 267 -273
17 Ozgen A, Alp MN, Ariyurek M, et al (1999), "Quantitative CT
of the orbit in Graves' disease", Br J Radiol, 72(860): 757-762
18 Terwee C, Wakelkamp I, Tan S, et al (2002), "Long-term effects
of Graves' ophthalmopathy on health-related quality of life",
Eur J Endocrinol, 146(6): 751-757
19 Werner S (1969), "Classification of the eye changes of Graves’
disease.", Am J Ophthalmol, 68: 646-648
20 Wiersinga W, Prummel M (2000), "An evidence-based
approach to treatment of Graves' ophthalmopathy", Endocrinol Metab Clin North Am, 29: 297-319
Ngày nhận bài báo:14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo:15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014