LUẬN văn THẠC sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện có bệnh copd tại bệnh viện phổi trung ương năm 2014 2015

TỔNG QUAN

Đại cương về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện [4, 40].

Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn được phân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêm phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước khi mắc VPBV… Tuy nhiên, VPBV thường được phân loại:

Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 40] Đây là hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại đơn vị điều trị tích cực (ICU)

Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.

Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản.

Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: là hình thái viêm phổi cũng được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực sự Khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị như sau được xem là viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế:

- Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.

- Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.

- Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.

- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế không có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện thông qua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế.

Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi thở máy.

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau: vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân.

Viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn gây nên Dịch tễ của các vi khuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộng đồng Tần suất của các loại vi khuẩn khác nhau giữa các khu vực, các nước thậm chí giữa các bệnh viện Trong đó, hay gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) như

Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như

Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus [18].

Một số vi rút có thể là nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoste Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do căn nguyên virus rất thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch Các nghiên cứu nhận thấy có tới 70% các trường hợp VPBV do virus là virus cúm, virus phó cúm, virus hợp bào hô hấp và thường xảy ra theo mùa; đặc biệt, ở trẻ em thường gặp nhất là virus hợp bào hô hấp, còn ở người lớn là virus cúm A [24].

Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể do ký sinh trùng hay nấm Viêm phổi bệnh viện do nấm như Cadida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch[19, 30]

Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đường thở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vi khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản… chiếm chủ yếu.

Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung… có thể là nguồn lây trong bệnh viện Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn lây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, bộ phận do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần sử dụng.

Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phận khác của cơ thể và cũng có thể qua con đường kế cận từ khoang màng phổi, qua đường không khí khi hít phải không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổ biến.

Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của VPBV có thể là các đặc điểm của người bệnh, các can thiệp điều trị và cũng có thể do môi trường kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ sở y tế.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV

Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi

[17] Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi là do sự suy giảm chức các cơ quan theo tuổi; sự suy giảm chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển đường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiết đường thở Tuổi cao cũng thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, đáp ứng với kháng sinh kém hơn, và đi kèm theo đó là các bệnh lý mạn tính Người cao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài hơn do đó làm gia tăng khả năng tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện.

Các tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư, suy dinh dưỡng… là những yếu tố nguy cơ của VPBV Trong đó, COPD là một bệnh tổn thương đường hô hấp với đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính gây nên hậu quả tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức năng hô hấp, suy yếu hệ thống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam

Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất ở các nước phát triển và các nước đang phát triển Đặc biệt trong các đơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trường hợp nhiễm trùng [42].

Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc VPBV Tỷ lệ mắc VPBV nằm trong khoảng 5 -10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân có thông khí nhân tạo [44]. Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại viện Nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54% [16].

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú và nhiễm khuẩn hô hấp là loại thường gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [5].

Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36].

1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD

Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản gây nên hậu quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp Việc điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hô hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD

[23] Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được hỗ trợ hô hấp Do đó, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn những nhóm bệnh nhân khác Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩn chẩn đoán sớm.

Kèm theo đó, bệnh nhân COPD thường có tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều này có thể là yếu tố nguy cơ làm thay đổi các chủng vi khuẩn cư trú thông thường ở đường hô hấp trên, do đó có thể làm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân COPD.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV

Giống như những nhóm bệnh nhân mắc VPBV khác, nhóm bệnh nhân COPD có thể gặp những triệu chứng của bệnh viêm phổi nói chung và ngoài ra có thể có các triệu chứng của bệnh COPD và các bệnh đã mắc từ trước khi bị VPBV.

1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng

Ho khạc đờm là triệu chứng thường gặp Đờm có thể màu trắng đục, mủ xanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể ho ra máu Đối với bệnh nhân thở máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau

Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thương càng rộng thì khó thở càng nhiều.

Sốt là biểu hiện thường gặp Sốt trên 38ºC, thành cơn hay liên tục có thể kèm theo ớn lạnh Giảm nhiệt độ có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân nặng, suy kiệt Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc như: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: các dấu hiệu của suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vật vã,…).

Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể gặp hội chứng đông đặc.

Các triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu và không có dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh Các triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau như suy tim sung huyết, tắc mạch phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển… Triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể khó phát hiện, bị che lấp bởi các triệu chứng của các bệnh nền mắc trước đó đòi hỏi phải nhập viện trước khi bị VPBV VPBV có thể tiến triển chậm, lúc đầu chỉ được phát hiện sau khi chụp X quang phổi và cũng có thể tiến triển nhanh, biểu hiện rất rầm rộ với các triệu chứng nhiễm trùng và suy đa tạng [38].

Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự, các triệu chứng của VPBV gặp với tỷ lệ: ho có hoặc không có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau ngực 46%, ran ở phổi và hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85% và 64%, ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [39].

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ 39,3% đến 84,1% Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ 95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1% Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ 71,4% đến 92,7% [3, 8, 9, 10].

1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu Số lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU tình trạng nhiễm khuẩn Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [11].

Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt, đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [26].

Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung X quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương Ngoài ra, X quang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi….

Biểu hiện của VPBV trên phim X quang phổi thường quy là những tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồm các biểu hiện chính như sau:

Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong.

Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần nhất, phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các phân thùy phổi Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.

Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một hoặc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới [47].

Theo nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự cho thấy hình ảnh thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm nhiễm khu trú 20,3% [46].

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi là 71,43%, tổn thương bên phải 17,46%, bên trái 11,11% Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04% Ngoài ra, tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng phổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ 50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [3].

Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

Chẩn đoán VPBV hiện vẫn đang còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu và không có xét nghiệm cận lâm sàng được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh cũng như để xác định căn nguyên gây bệnh Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn và quản lý tối ưu VPBV, nhiều bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và chiến lược chẩn đoán đã được đưa ra.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập viện trên 48h xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [40]:

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi.

- Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt ≥38ºC hoặc ≤ 36 ºC + Tăng tiết đờm

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 11 G/L hoặc giảm 1x10 6 CFU/mL

- Chải có bảo vệ: > 1x 10 3 CFU /mL

- Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 10 4 CFU /mL Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi [27]. Đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng, Fabregas N và cộng sự (1999) đã nghiên cứu đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, sử dụng tiêu chuẩn tham chiếu là xét nghiệm cấy bệnh phẩm mô phổi và xét nghiệm giải phẫu bệnh sau tử vong cho thấy chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng (tiêu chí X quang và có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 75% Nếu áp dụng cả 3 tiêu chí lâm sàng cộng với tiêu chí X quang thì chẩn đoán có độ đặc hiệu 92%, nhưng độ nhạy chỉ còn33% Nếu xem xét riêng các tiêu chí, X quang ngực có độ nhạy cao nhất 92%, nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ 33%; các tiêu chí tăng bạch cầu máu, dịch hút khí quản mủ, sốt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77%, 69%, 46% và 58%, 42%, 42% [21].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phổi Trung ương

Đối tượng nghiên cứu

Là 84 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2014 – 2015.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi Trung ương.

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu 1 5

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi Trung ương.

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ

- Định nghĩa VPBV, VPBV liên quan đến thở máy và VPBV liên quan đến chăm sóc y tế.

- Tuổi: Độ tuổi trung bình, tỷ lệ các nhóm tuổi: nhóm tuổi nhỏ hơn 45,

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh bao gồm các bệnh lý nền của người bệnh đã mắc trước khi mắc VPBV:

+ Các bệnh lý hô hấp: lao phổi, ung thư phổi, u phổi, giãn phế quản…

+ Các bệnh lý thần kinh, tinh thần: rối loạn tri giác, tai biến mạch máu não, bệnh Parkison…

+ Bệnh lý mạn tính phối hợp: Xơ gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh dưỡng (Albumin < 30 g/L), ung thư, thiếu máu (hemoglobin < 12g/L).

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp chẩn đoán và điều trị:

+ Các phẫu thuật lồng ngực.

+ Các can thiệp trên cơ quan hô hấp: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy, khí dung, thở oxy…

+ Các can thiệp khác như đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch…

- Các yếu tố liên quan đến môi trường:

+ Nơi điều trị trước khi nhập viện + Khu vực điều trị trong bệnh viện trước khi bị VPBV + Thời gian nằm viện trước khi bị VPBV, phân loại VPBV sớm và muộn

2.3.3.2 Các triệu chứng lâm sàng của VPBV

+ Triệu chứng cơ năng: ho, đờm mủ hoặc dịch tiết phế quản, khó thở, đau ngực, ho ra máu, khàn tiếng

+ Triệu chứng toàn thân: sốt (nhiệt độ ≥38ºC), rối loạn tri giác, dấu hiệu nhiễm trùng, tình trạng huyết động…

+ Triệu chứng thực thể ở phổi: ran ẩm, ran nổ; hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…

2.3.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của VPBV

+ Tỷ lệ số lượng bạch cầu < 4G/L và >11G/L + Tỷ lệ huyết sắc tố < 120g/L

+ Đặc điểm X quang phổi: tính chất xuất hiện tổn thương, vị trí tổn thương, hình thái tổn thương….

+ Vi khuẩn gây bệnh: tỷ lệ phân bố theo bệnh phẩm như đờm, dịch nội khí quản… Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được, số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân.

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi Trung ương.

Sai sô và cách khắc phục

Bệnh nhân xin chuyển viện, hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu.

Loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn.

Xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 20, theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bệnh án nghiên cứu.

Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm thống kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, mode; mean; độ lệch chuẩn….

Thời gian nghiên cứu

Đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

84 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV có bệnh COPD kèm theo (Từ năm 2015-2018) Thu thập thông tin

Chủng vi khuẩn gây bệnh:

 Phân bố chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm

 Các chủng vi khuẩn phân lập được

KẾT LUẬN Đặc điểm cận lâm sàng:

 Tổn thương trên phim X quang ngực Đặc điểm lâm sàng:

 Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Nam giới chiểm tỷ lệ cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 11/1.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 84 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi.

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

Tuổi trung bình ( ± SD) X Min - Max

Nhóm bệnh nhân ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là 2,4%; 69% và 28,6%.

Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 (tuổi), tuổi thấp nhất là 41 (tuổi) Tuổi trung bình là 67,07 ± 10,6 (tuổi).

3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước khi mắc VPBV

Trong nghiên cứu của chúng tôi, VPBV được phân loại thành 2 nhóm theo theo thời gian xuất hiện thành VPBV xuất hiện sớm (VPBV trong 4 ngày đầu nhập viện) và VPBV xuất hiện muộn (VPBV xuất hiện từ sau 4 ngày đầu nhập viện).

Thời gian nằm viện càng kéo dài thì nguy cơ VPBV càng tăng cao, cũng như VPBV xuất hiện càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng càng tăng.

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV

Thời gian xuất hiện VPBV trung bình ( ± SD) X 11,6 ± 10,1

Tỷ lệ bệnh nhân VPBV sớm chiếm 25%, trong khi đó, bệnh nhân VPBV muộn chiếm 75%

Thời gian xuất hiện VPBV trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày.

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

3.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh

Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV

Các bệnh lý hô hấp Giãn phế quản 4 4,8

Suy dinh dưỡng 73 86,9 Đái tháo đường 20 23,8

Bệnh lý thần kinh trung ương khác* 4 4,8

Các bệnh lý cơ quan khác

(*Bệnh lý thần kinh trung ương khác gồm: Tai biến mạch máu não, Parkison)

Suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý thường gặp nhất, trong đó bệnh suy dinh dưỡng chiếm 73/84 bệnh nhân (86,9%); đái tháo đường chiếm 20/84 bệnh nhân (23,8%).

Các bệnh ít gặp hơn là thiếu máu (1,2%); lao phổi (2,4%); ung thư phổi/u phổi (2,4%).

3.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bào vệ của các hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện gây bệnh ở đường hô hấp dưới.

Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV

Khí dung 56 66,7 Đặt sonde dạ dày 49 58,3 Đặt Catheter TM 47 56

Thở máy (xâm nhập, không xâm nhập) 47 56 Đặt NKQ, mở khí quản 44 52,4

Phẫu thuật lồng ngực, hậu phẫu 9 10,8

Tỷ lệ can thiệp cao nhất là thở oxy và khí dung với tỷ lệ lần lượt là 76,2% và 66,7 %

Tỷ lệ can thiệp thấp nhất là soi phế quản và phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân hậu phẫu lần lượt là 3,6% và 10,8%.

3.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường

Các yếu tố liên quan đến môi trường có thể kể đến như việc lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế, lây truyền qua môi trường nước, không khí hay qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp Các yếu tố này được phản ánh thông qua nơi điều trị trước khi nhập viện và nơi điều trị trước khi xuất hiện VPBV của đối tượng nghiên cứu.

Yếu tố môi trường Số lượng

Tỷ lệ (%) Nơi điều trị trước khi vào viện

Bệnh viện tuyến trung ương 15 17,9

Bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố 61 72,6 Ở nhà 5 6

Bệnh viện tuyến huyện, xã 3 3,6

Khu vực điều trị trước khi bị VPBV

Khu vực cấp cứu, hồi sức 64 76,2

Ngoài khu vực cấp cứu, hồi sức 20 23,8

Phần lớn các bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện khác trước khi vào viện, chiếm 94%; trong đó, tỷ lệ điều trị tại bệnh viện tỉnh chiếm cao nhất là 72,6%.

Phần lớn bệnh nhân được điều trị tại khu vực hồi sức cấp cứu trước khi bị VPBV chiếm 76,2%.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1.1 Triệu chứng khởi phát, cơ năng

Bảng 3.6 Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân

Triệu chứng khởi phát Số lượng

Sốt và có đờm mủ là hai triệu chứng khởi phát xảy ra nhiều nhất (là 39,3%).

Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng

Khó thở mới xuất hiện 6 11,1

Nghiên cứu các triệu chứng cơ năng ho, khó thở, đau ngực được thực hiện ở 54 bệnh nhân (64,3%) và không thực hiện được ở 30 bệnh nhân (35,7%) do bệnh nhân đang thở máy hoặc sử dụng thuốc an thần Trong số các bệnh nhân khai thác được, các triệu chứng ho và khó thở chiếm tỷ lệ lần lượt là 64,3 % và 53,5 % Bệnh nhân có xuất hiện đờm mủ hoặc dịch hút khí khí quản mủ xảy ra ở tất cả bệnh nhân (100%).

Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân

STT Triệu chứng Số lượng

3 Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút (n = 54) 51 94,4

4 Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (n) 72 85,7

Trong tổng số 84 bệnh nhân, có 50 bệnh nhân có sốt ≥38ºC (tương đương 59,5%) Có 1 bệnh nhân có nhiệt độ ≤ 36ºC, chiếm 1,2% Số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc là 72 bệnh nhân (chiếm 85,7%) Trong tất cả đối tượng nghiên cứu, có 30 bệnh nhân thở máy không đánh giá được nhịp thở; ở nhóm 54 bệnh nhân không thở máy, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở nhanh chiếm 60,7%.

Bảng 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số lượng

Hội chứng đông đặc (nT) 6 11,1

Tỷ lệ ran ẩm, ran nổ gặp ở hầu hết các bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,6%.

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng

STT Triệu chứng Số lượng

Tỷ lệ (%) Công thức máu

Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu máu > 11G/L hoặc số bạch cầu < 4G/L chiếm 96,4% Có 52 bệnh nhân có huyết sắc tố < 120g/L (tương đương 61,9%)

Tỷ lệ bệnh nhân có pH máu ≤ 7,35 là 36,9%, trong khi đó, bệnh nhân có pH máu

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương trên X quang phổi Đặc điểm tổn thương Số lượng

Tổn thương mới xuất hiện 68 81

Tính chất xuất hiện tổn thương Tổn thương tiến triển 16 19

Tính chất phân bố tổn thương Cả 2 phổi 53 63,1

Vị trí thùy phổi tổn thương Thùy dưới 74 88,1

Tính chất xuất hiện tổn thương mới chiếm ưu thế với tỷ lệ 81% Hình thái tổn thương viêm phế quản phổi gặp với tỷ lệ cao nhất là 88,1%; hình ảnh tổn thương viêm phổi thùy ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ 9,5% Tổn thương gặp ở cả 2 bên phổi chiếm ưu thế với tỷ lệ 63,1% Trong khi đó, thùy dưới có tỷ lệ tổn thương cao nhất, chiếm 88,1%, sau đó là thùy trên và thùy giữa với tỷ lệ lần lượt là 65,5% và 58,3%.

Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh

3.3 Xác định chủng vi khuẩn gây VPBV ở bệnh nhân COPD

3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn

Bảng 3.12 Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân

Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, có 78 bệnh nhân phân lập được 1 loài vi khuẩn gây bệnh, chiếm 92,9 %.

3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với cỡ mẫu là 84 bệnh nhân, trong đó, tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện lấy bệnh phẩm đờm và dịch hút nội khí quản; với bệnh phẩm là dịch màng phổi và máu, tùy thuộc vào từng điều kiện cụ thể mà có thể thực hiện với từng bệnh phẩm khác nhau.

Bảng 3.13 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập

Loại bệnh phẩm Số lượng

Cấy dịch hút nội khí quản 41 45,6

Trong số các đối tượng được thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn trong bệnh phẩm, bệnh phẩm là dịch hút nội khí quản có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn cao nhất là 97,4%, sau đó lần lượt là bệnh phẩm đờm và dịch màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 95,6% và 22,2%.

Căn nguyên gây bệnh VPBV phần lớn là do vi khuẩn, trong đó chiếm tỷ lệ chủ yếu là các vi khuẩn gram âm, tuy nhiên, tỷ lệ giữa các loài vi khuẩn phụ thuộc vào địa điểm thực hiện nghiên cứu cũng như phụ thuộc vào thời gian và nơi điều trị trước khi xuất hiện VPBV.

Bảng 3.14 Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được

STT Loài vi khuẩn Số lượng chủng

Các loài vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ chủ yếu (93,3%), trong đó 3 loài vi khuẩn gặp nhiều nhất lần lượt là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae

Vi khuẩn gram dương, Staphylococcus aureus chiếm 6,7%.

Bảng 3.15 Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập

Những vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus chủ yếu được phân lập đờm và dịch hút khí phế quản.

Bảng 3.16 So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút NKQ Đờm Dịch hút NKQ

Sự phân bố vi khuẩn giữa 2 bệnh phẩm đờm và dịch hút NKQ không có sự khác biệt với bệnh phẩm đờm, vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ lần lượt là 47,8%, 17,4% và 15,3%; trong khi đó, với bệnh phẩm dịch hút NKQ, hay gặp là vi khuẩn

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ lần lượt là 46,4%, 36,6% và 9,8%.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện ở nam giới là 91,7 %, cao gấp 11 lần so với nữ giới (chiếm 8,3%).

Kết quả này cao hơn so với các tỷ lệ phân bố theo giới của các nghiên cứu về VPBV ở trong và ngoài nước từ 2,3 – 4,7: Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) trên 112 bệnh nhân VPBV người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ 69,6%, nữ giới chiếm 30,4% [7] Nghiên cứu của Esperatti M và cộng sự (2010) trên 315 bệnh nhân VPBV tại Tây Ban Nha, nam giới chiếm tỷ lệ 71,7% và nữ giới chiếm tỷ lệ 28,3% [20].

Các tác giả cùng đưa ra kết quả VPBV gặp ở nam giới với tỷ lệ cao hơn nữ giới Điều này là do tỷ lệ cao các bệnh nền vào viện của bệnh nhân có đặc điểm mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ giới như tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não… Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh COPD do đó điều này có thể giải thích cho tỷ lệ nam giới cao gấp 11 lần nữ giới.

Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi được cho là sự suy giảm chức năng các cơ quan, chủ yếu là của hệ thống miễn dịch và sự suy giảm chức năng của các hàng rào bảo vệ cơ học của đường hô hấp Đồng thời, người cao tuổi cũng thường mắc phối hợp nhiều bệnh và thường phải nhập viện điều trị hơn so với người trẻ tuổi

Bên cạnh đó, các đặc điểm bệnh lý nền khi vào viện cũng là lý do khiến VPBV gặp nhiều hơn ở nhóm người cao tuổi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,07 ± 10,6 tuổi Nhóm tuổi > 45 tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu là 97,6%; nhóm tuổi ≤ 45 tuổi chiếm tỷ lệ thấp, 2,4%.

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cũng cho thấy VPBV

4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV

Thời gian xuất hiện VPBV trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày Tỷ lệ bệnh nhân bị VPBV sớm là 25%, tỷ lệ bênh nhân bị VPBV muộn là 75% Kết quả này muộn hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang, Lã Quý Hương [6, 9] Thời gian nằm viện càng dài, nguy cơ VPBV càng tăng cao Đồng thời, thời gian VPBV càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng càng tăng.

4.2 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

4.2.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh

Ngoài yếu tố về tuổi cao, các bệnh lý nền là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến người bệnh VPBV Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh lý Suy dinh dưỡng, Đái tháo đường và Tăng huyết áp là những bệnh lý gặp với tỷ lệ cao nhất, trong đó, Suy dinh dưỡng gặp ở 86,9% trong tổng số 84 bệnh nhân nghiên cứu Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy các bệnh mạn tính như suy thận, suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý nền thường gặp ở các bệnh nhân VPBV, tuy nhiên tỷ lệ gặp các bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu Trong nghiên cứu của Sopena N và cộng sự (2014) tại một bệnh viện ở Tây Ban Nha cũng chỉ ra các bệnh lý nền là các yếu tố nguy cơ của VPBV trong đó nổi bật nên là tình trạng suy dinh dưỡng, suy thân mạn tính [41].

4.2.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn các bệnh nhân có can thiệp vào đường hô hấp với các biện pháp hỗ trợ hô hấp chiếm tỷ lệ lớn như thở oxy, khí dung, thở máy chiếm tỷ lệ lần lượt là 76,2%, 66,7% và 56% Trong các biện pháp can thiệp sâu thì đặt sonde dạ dày, đặt Catheter tĩnh mạch, đặt nội khí quản/mở khí quản chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 58,3%, 56% và 52,4%

Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân VPBV của Lê Thị Kim Nhung (2007) có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khí dung hô hấp (21,4%), đặt nội khí quản/mở khí quản (20,5%) thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [7] Theo chúng tôi, sự khác biệt này có thể do đặc điểm các bệnh nền vào viện của bệnh nhân Nghiên cứu của tác giả cho thấy các bệnh lý tai biến mạch máu não, suy thận chiếm tỷ lệ cao

(51,8% và 40,2%), trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những bệnh nhân mắc COPD, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng cao ( 86,9%).

4.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi có 54 bệnh nhân trong tổng số 84 bệnh nhân được thu thập thông tin về các triệu chứng ho, khó thở, đau ngực, chiếm tỷ lệ 64,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu; 30 bệnh nhân nghiên cứu không thu thập được thông tin là những bệnh nhân VPBV đang thở máy, sử dụng thuốc an thần hoặc có rối loạn ý thức Triệu chứng ho và khó thở chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 100% và 83,3% (trong số 54 bệnh nhân), trong đó phần lớn bệnh nhân có ho, khó thở từ trước và tiến triển nặng hơn khi bị VPBV Tính chất đờm, dịch hút khí quản được thu thập thông tin trên tất cả 84 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có đờm mủ mới xuất hiện chiếm 90,5% Tuy nhiên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên những bệnh nhân COPD, phần lớn bệnh nhân đã có tình trạng ho và khó thở mạn tính từ trước Do đó, việc theo dõi đánh giá tình trạng diễn biến các triệu chứng ho, khó thở để phát hiện tình trạng VPBV nếu có diễn biến nặng hơn.

Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự (1995) cho thấy các triệu chứng ho và khó thở ở bệnh nhân VPBV lần lượt là 85% và 72% [39] Trong nước, nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012) cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm mủ chiếm 93,7% và khó thở gặp ở 90,8% [6].

Kết quả của chúng tôi cho thấy dấu hiệu toàn thân gặp nhiều nhất là nhịp thở nhanh, gặp ở 94,4% (trong 54 bệnh nhân), sau đó là biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc với 85,7% (trong 84 bệnh nhân), sốt ≥38ºC gặp ở 59,5%; đặc biệt có một bệnh nhân có nhiệt độ ≤36ºC, chiếm 1,2% Tuy nhiên, sốt có thể gặp trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng có thể tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác.

Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự cho thấy sốt gặp ở 82% [39]

Trong khi đó, các công trình nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ sốt ở bệnh nhân VPBV từ 39,3% đến 84,1% [3, 6, 10] Các dấu hiệu nhịp thở nhanh, hội

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Bệnh Nhân Viêm Phổi Bệnh Viện Có Bệnh COPD Tại Bệnh Viện Phổi Trung Ương Năm 2014 - 2015
Tác giả	Chu Văn Tuấn
Người hướng dẫn	PGS.TS. Hoàng Thị Phượng
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	406,49 KB