Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc người bệnh copd thở máy không xâm nhập tại khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TÁC GIẢ: PHẠM THỊ THANH HỊA THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH COPD THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỌ VÀ TÊN: PHẠM THỊ THANH HỊA THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH COPD THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 Chuyên ngành: Điều dưỡng nội BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN :TS VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hoàn toàn trung thực, khách quan chưa áp dụng Báo cáo thân thực giúp đỡ Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người làm báo cáo Phạm Thị Thanh Hịa LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cảm ơn đến: - Ban Giám Hiệu nhà trường, Phòng đào tạo sau đại học, Phịng giáo vụ q Thầy Cơ giáo Bộ môn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình dìu dắt tơi q trình học tập - Ban Giám Đốc Bệnh viện ĐK Tỉnh Phú Thọ - Ban chủ nhiệm Khoa Cấp Cứu Bệnh viện ĐK Tỉnh Phú Thọ - Ban chủ nhiệm Thầy, Cô Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định truyền đạt kiến thức quý báu cho tơi suốt q trình học Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - TS.BS.Vũ Văn Thành, người trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, tận tình quan tâm giúp đỡ động viên tơi q trình học tập hồn thành chuyên đề - Xin chân thành cảm ơn tất Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý, Bệnh nhân Khoa Cấp Cứu tạo điều kiện cho thực chuyên đề - Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè tận tình giúp đỡ động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập hồn thành chun đề Xin trân trọng cảm ơn ! Phú Thọ, ngày tháng năm 2017 Tác giả Phạm Thị Thanh Hòa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 10 1.1 Cơ sở lý luận 10 1.1.1 Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 10 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng 11 1.1.4 Biến chứng COPD 13 1.1.5 Điều trị COPD 13 1.1.6 Phòng bệnh COPD 14 1.1.7 Chăm sóc người bệnh COPD 15 1.1.8.Thông khí nhân tạo khơng xâm nhập đợt cấp COPD 18 Cơ sở thực tiễn 21 1.2.1 Tình hình nghiên cứu bệnh COPD giới 21 1.2.2 Tình hình nghiên cứu bệnh COPD Việt Nam 22 1.2.3 Các giải pháp tăng cường quản lý, điều trị, dự phòng COPD 23 Chương 2: THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COPD THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 25 2.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập điều trị nội trú khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 25 2.2 Ưu, nhược điểm nguyên nhân 29 2.3 Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập: 31 2.4 Kết luận: 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO 33 PHỤ LỤC 33 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOCU Quản lý hen COPD (Asthma and COPD Outpatien Care Unit) ATS Hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) BiPAP Thơng khí nhân tạo hai mức áp lực dương (Bilevel Positive Airway Pressure) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CPAP Thơng khí áp lực đường thở dương liên tục EPAP Áp lực dương thở (Expiratory Positive AirwayPresure) ERS Hội Hơ hấp Châu Âu GOLD Chương trình toàn cầu quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) NKQ Nội khí quản IPAP Áp lực dương thở vào KTV Kỹ thuật viên PEEP Áp lực dương cuối thở (Possitive End Expiratory Pressure) PS TKNTKXN TKNTXN WHO Áp lực hỗ trợ Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Thơng khí nhân tạo xâm nhập Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Sơ đồ 1: Sơ đồ dạng sóng thở CPAP 19 Sơ đồ 2: Sơ đồ dạng sóng thở BiPAP 20 Hình 1: Điều dưỡng đo huyết áp cho người bệnh 26 Hình 2: Điều dưỡng thực thuốc cho người bệnh 26 Hình 3: Điều dưỡng vỗ rung cho người bệnh…………………………………………22 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh phổ biến có xu hướng ngày tăng, đặc biệt nước phát triển Bệnh nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư giới thứ vào năm 2020 Hơn triệu người chết COPD vào năm 2012, chiếm 6% tổng số ca tử vong toàn cầu [11] Trên toàn giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh Tại Mỹ có 14 triệu người mắc COPD, chiếm tỷ lệ 5% dân số, hàng năm có khoảng 700.000 người nhập viện chẩn đoán COPD Tại Anh, 25% người bệnh vào cấp cứu bệnh lý hô hấp nửa số đợt cấp COPD [5] Ở Việt Nam, COPD chiếm 25,1% số người bệnh nằm khoa hô hấp chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong khoa Hồi sức cấp cứu [4] COPD gây gánh nặng to lớn kinh tế, Mỹ chi phí y tế cho COPD ước tính 23,9 tỷ la; đó, 14,7 tỷ chi phí trực tiếp cho điều trị 9,2 tỷ chi phí gián tiếp Các chi phí phụ thuộc vào quản lý điều trị dự phòng tránh đợt cấp phải nằm viện Chi phí nằm viện chiếm 70% chi phí tổng thể cho điều trị COPD Đối với nước phát triển, xét góc độ kinh tế, COPD gánh nặng đáng kể gia đình xã hội [10] Đặc trưng bệnh tình trạng tắc nghẽn khơng hồi phục đường dẫn khí, dẫn đến giãn ứ khí phế nang Bệnh tiến triển mãn tính xen kẽ đợt tiến triển cấp tính, gây suy hơ hấp nhiều mức độ khác Người bệnh suy hô hấp cấp đợt cấp COPD có tỷ lệ tử vong từ 1/5 – 1/3 thơng khí nhân tạo [6] Phương pháp thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Meduri áp dụng từ năm 1987 điều trị đợt cấp COPD đặc biệt quan tâm thập kỷ vừa qua Do cải thiện chức hô hấp khí máu, ưu giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy, tránh tai biến đặt nội khí quản mở khí quản, cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị hết giảm tỷ lệ tử vong; nên phương thức thở không xâm nhập sử dụng rộng rãi toàn giới, với xuất nhiều loại máy thở ngày phù hợp cho phương thức [5], [6] Ở Việt nam, thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập áp dụng điều trị đợt cấp COPD từ năm 1997 số nghiên cứu thực hiện; nhiên, với số lượng mẫu nhỏ phương tiện nghiên cứu khác nên kết chưa thực thống Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập đưa người bệnh đáng phải đặt nội khí quản tới chỗ định muộn ngun nhân gây tử vong muộn ICU khoa hô hấp người bệnh COPD Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thành lập năm 1965 Bệnh viện xếp hạng bệnh viện hạng I từ tháng 10/2007 Hiện tại, bệnh viện vệ tinh của: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, bệnh viện K Trung ương, bệnh viện Bạch Mai chuyên ngành tim mạch, bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện có 1.500 giường bệnh, ngày tiếp đón trung bình từ 1.000-1.200 lượt người đến khám bệnh, người bệnh nội trú trung bình 1.400-1.500 người Khoa Cấp Cứu hàng tháng điều trị nội trú từ 350 đến 400 người bệnh; đó, có 20 đến 25 người bệnh COPD Điểm hạn chế điều trị người bệnh COPD thở máy không xâm nhập, việc chăm sóc người bệnh chưa tồn diện Với mong muốn nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong COPD; đặc biệt, người bệnh COPD thở máy không xâm nhập Chúng tiến hành thực chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017” với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập khoa Cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Theo GOLD 2007 [9]: COPD bệnh phòng điều trị, đặc trưng hạn chế lưu thơng khí đường thở tiến triển từ từ có liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi - phế quản khí hay phân tử độc hại, đồng thời có hồi phục khơng hồn tồn Những trường hợp khơng có rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng xếp vào COPD - Theo ATS/ERS (2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh phịng điều trị, đặc trưng hạn chế thơng khí hồi phục khơng hồn tồn Sự hạn chế thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường phổi với phần tử độc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu hút thuốc lá” [2] 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.2.1 Nguyên nhân COPD chủ yếu đề cập đến tắc nghẽn phổi từ hai bệnh phổi mạn tính Nhiều người bị COPD có hai - Bệnh giãn phế nang: Giãn phế nang nguyên nhân gây bệnh viêm phổi, phá hủy số thành phần nhu mơ phổi làm giảm chức trao đổi khí phổi - Viêm phế quản mạn tính: Là trạng thái viêm dẫn đến tình trạng kích thích làm người bệnh ho liên tục Viêm phế quản mạn tính làm tăng sản xuất chất nhờn; vậy, làm hẹp ống phế quản - Hen phế quản gần giống viêm phế quản mạn tính có kèm theo co thắt trơn phế quản Hen phế quản mạn tính đơi xác định COPD - Di truyền học: Một rối loạn di truyền gọi alpha - - antitrypsin nguồn gốc số trường hợp COPD Các nhà nghiên cứu nghi ngờ yếu tố di truyền khác làm cho số người hút thuốc dễ bị bệnh 1.1.2.2 Yếu tố nguy Yếu tố nguy COPD bao gồm: - Khói thuốc chất kích thích: Trong hầu hết trường hợp, tổn thương phổi dẫn đến COPD hút thuốc nhiều năm, yếu tố nguy quan trọng COPD Hút thuốc nhiều năm hút nhiều thuốc ngày nguy TKNTKXN giữ cho đường thở nguyên vẹn, trì chế bảo vệ đường thở cho phép người bệnh ăn đường miệng, nói, ho khạc đờm Các nghiên cứu gần chứng minh TKNTKXN giảm biến chứng nhiễm trùng TKNT, gồm nhiễm trùng bệnh viện viêm xoang Hơn nữa, TKNTKXN áp dụng nơi khơng phải khoa hồi sức cấp cứu, với điều kiện phải có hỗ trợ hơ hấp có đội ngũ nhân viên đảm bảo chăm sóc người bệnh đầy đủ [6] Tuy vậy, TKNTKXN có hạn chế định, trước hết chỗ cần phải tuân thủ nghiêm ngặt định, lạm dụng dẫn đến hậu nặng nề TKNTKXN đòi hỏi hợp tác cao người bệnh, nên khó thực người bệnh rối loạn ý thức tăng tiết đờm Phương thức không thực người bệnh suy hô hấp nặng, tăng tiết đờm, rối loạn huyết động, chấn thương hay phẫu thuật hàm mặt Bên cạnh đó, tiến hành TKNTKXN địi hỏi theo dõi tích cực với đội ngũ chun mơn có tay nghề cao kinh nghiệm thực hành 1.1.8.3 Tác dụng phụ biến chứng thơng khí nhân tạo không xâm nhập - Các biến chứng mặt nạ: thơng khí khơng xâm nhập qua mặt nạ gây biến chứng nhỏ, thường không nguy hiểm mà chủ yếu gây khó chịu cho người bệnh:  Đỏ da vùng tiếp xúc với mặt nạ, loét sống mũi  Rị khí - Các biến chứng liên quan đến áp lực lưu lượng khí:  Xung huyết niêm mạc mũi, đau tai, đau xoang, khô mũi miệng, chảy nước mắt  Chướng dày  Tràn khí màng phổi - Các biến chứng khác: Viêm phổi liên quan đến máy thở, rối loạn huyết động Cơ sở thực tiễn 1.2.1 Tình hình nghiên cứu bệnh COPD giới TKNTKXN Meduri lần áp dụng vào điều trị đợt cấp COPD năm 1987 từ đến có nhiều nghiên cứu vấn đề Người bệnh đợt cấp COPD không đồng mức độ suy hô hấp nghiên cứu TKNTKXN nên kết điều trị khác Các nghiên cứu không đối chứng cho thấy tỷ lệ thành công từ 58% - 93% Trong nghiên cứu có sử dụng nhóm chứng lịch sử, Brochard cộng nhận thấy người bệnh COPD TKNTKXN qua mặt nạ giảm 65% trường hợp phải đặt NKQ giảm thời gian nằm viện so với nhóm chứng Hơn nữa, người bệnh điều trị với TKNTKXN cai máy nhanh thời gian nằm ICU ngắn so với nhóm chứng [5] Bott cộng nghiên cứu 60 người bệnh đợt cấp COPD chia hai nhóm, TKNTKXN điều trị quy ước Tỷ lệ tử vong giảm từ 30% nhóm chứng xuống cịn 10% nhóm điều trị TKNTKXN Theo nghiên cứu can thiệp có kiểm chứng nhiều trung tâm độc lập TKNTKXN điều trị đợt cấp COPD, cho thấy lợi ích việc sử dụng TKNTKXN điều trị đợt cấp COPD rõ ràng, tỷ lệ thành công lớn khoảng 80 – 88% TKNTKXN làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong, tỷ lệ đặt NKQ, tỷ lệ thất bại điều trị, biến chứng, thời gian nằm viện tình trạng khí máu Mặc dù TKNTKXN làm giảm việc cần thiết đặt nội khí quản, Trong số trường hợp đặc biệt TKNTKXN thất bại chịu đựng mặt nạ đáp ứng với điều trị ban đầu tốt [6] Theo Antony M Cross, tổng kết thử nghiệm có kiểm chứng vai trò TKNTKXN điều trị đợt cấp COPD, sử dụng mode TKNT khác cho thấy: hai số nghiên cứu khẳng định giảm tỷ lệ đặt NKQ so với nhóm điều trị quy ước phương thức BiPAP thành công thể cải thiện trao đổi khí, thơng số lâm sàng thời gian nằm viện so với nhóm điều trị quy ước [4] 1.2.2 Tình hình nghiên cứu bệnh COPD Việt Nam Ở Việt nam, nghiên cứu không đối chứng, tác giả sử dụng phương thức thơng khí hai mức áp lực dương cho người bệnh đợt cấp COPD cho thấy tỷ lệ thành công 62,5% Nghiên cứu khác cho thấy BiPAP làm giảm tỷ lệ đặt NKQ tới 82% điều trị đợt cấp COPD 28 người bệnh có định đặt NKQ, Lê Thành Ấn sử dụng phương thức hỗ trợ áp lực dương cho người bệnh đợt cấp COPD cho thấy tỷ lệ thành công 71% Nguyễn Quang Hiền cho kết thành công 77,4% người bệnh suy hô hấp từ vừa đến nặng 31 người bệnh đợt cấp COPD sử dụng CPAP Nguyễn Nam Dương cho kết thành công 67,8% [2] Phùng Nam Lâm cho kết thành công 66,04% người bệnh suy hô hấp cấp COPD vào khoa cấp cứu cải thiện triệu chứng lâm sàng, khí máu, giảm nguy tử vong, giảm nguy viêm phổi bệnh viện, chi phí thấp thời gian nằm viện ngắn so với nhóm chứng [6] Đặng Văn Huyên cho thấy BiPAP Vision có hiệu tốt điều trị suy hô hấp đợt cấp COPD với tỷ lệ thành công 95,2% cải thiện rõ lâm sàng khí máu [5] Tuy nhiên, nghiên cứu nghiên cứu số lượng mẫu nhỏ, với kỹ thuật trang bị khác Bên cạnh việc tiến hành nghiên cứu tiến cứu khó tránh khỏi việc mắc phải sai số phía chủ quan nhóm nghiên cứu thường quan tâm hơn, đặt điều kiện tốt Môi trường nghiên cứu môi trường thực hành điều trị có nhiều khác biệt, tính thực tiễn TKNTKXN cịn cần phải kiểm định 1.2.3 Các giải pháp tăng cường quản lý, điều trị, dự phòng COPD Tổ chức Y tế Thế giới đưa chiến lược toàn cầu quản lý COPD, chiến lược GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Disease) Chiến lược GOLD đưa hướng dẫn cho việc chẩn đoán, phân độ nặng, điều trị phòng ngừa bệnh dựa y học thực chứng Việc chẩn đoán sớm điều trị phù hợp người bệnh COPD làm giảm gánh nặng cho ngành y tế, cho xã hội, tăng chất lượng sống cho người bệnh tránh tử vong sớm Chiến lược GOLD điều trị COPD bao gồm điều trị dùng thuốc gồm thuốc giãn phế quản thuốc kháng viêm, điều trị khơng dùng thuốc gồm cai thuốc lá, tiêm phịng cúm phục hồi chức hô hấp [10] Quan điểm COPD nhà khoa học Thế giới ngày đầy đủ toàn diện, năm 2014 chiến lược toàn cầu GOLD đưa định nghĩa COPD [11] COPD bệnh thường gặp ngăn ngừa điều trị Bệnh đặc trưng hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần kèm theo đáp ứng viêm mạn tính đường thở phổi với khí hạt độc hại COPD bệnh tồn thân Với quan điểm nhìn nhận tồn diện COPD, chiến lược toàn cầu GOLD đưa kết điều trị COPD phải đạt mục tiêu gồm: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả gắng sức, (3) tăng chất lượng sống, (4) làm chậm suy giảm chức hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong [11] Nghiên cứu Lê Thị Huyền Trang cộng sử dụng bảng câu hỏi tầm sốt GOLD (Chiến lược tồn cầu quản lý bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn) vấn người bệnh đến khám sở khám bệnh thành phố Hồ Chí Minh Những đối tượng đủ điểm qua bảng vấn đo hô hấp ký Kết quả, chẩn đốn đốn viêm phổi mạn tính 25,7%, giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao 42,4% [8] Năm 2015, Bộ Y tế Quyết định số 2866/QĐ-BYT, ngày 8/7/2015 ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm sở cho sở y tế, cán y tế thực [1] Hiện nay, Bộ Y tế triển khai dự án tổ chức quản lý hen COPD cộng đồng Cần thiết thành lập đơn vị quản lý hen COPD (ACOCU-Asthma and COPD Outpatien Care Unit) cộng đồng Ở số tỉnh thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Đồng Tháp, Tây Ninh triển khai ACOCU tuyến huyện Tại ACOCU này, việc cai thuốc lá, phục hồi chức thực chưa mạnh khắp chưa có thuốc để hỗ trợ việc cai thuốc [7] Chương 2: THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH COPD THỞ MÁY KHƠNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 2.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập điều trị nội trú khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 Khoa Cấp Cứu có 35 cán bộ, có Bác sĩ (1 thạc sỹ, bác sĩ chuyên khoa I), 24 Điều dưỡng (5 cử nhân điều dưỡng, 10 cao đẳng điều dưỡng, trung cấp điều dưỡng) hộ lý Về trang thiết bị: khoa có máy thở, có máy thở có chức thở khơng xâm nhập, 10 bơm tiêm điện mornitor, máy khí dung, máy sốc Dưới lãnh đạo Trưởng khoa, Khoa thực tốt chức nhiệm vụ như: Khám tất mặt bệnh điều trị nội trú bệnh tăng huyết áp, đa chấn thương, đột quỵ, xuất huyết não, viêm phổi, COPD Nhằm nâng cao chất lượng khám điều trị, chăm sóc cho người bệnh; đặc biệt, người bệnh COPD thở máy không xâm nhập, người hàng ngày đối mặt với khó khăn mà bệnh tật mang lại Tại Khoa thực mơ hình chăm sóc theo nhóm: gồm Bác sỹ, điều dưỡng, người bệnh người nhà người bệnh Hàng ngày Khoa tổ chức buồng để nhận định tình trạng người bệnh Ghi chép khó khăn, vấn đề chăm sóc cần phải can thiệp người bệnh; từ đó, đưa biện pháp thực kỹ thuật chăm sóc giúp người bệnh sớm bình phục Đối với người bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập,khi vào khoa tiếp đón niềm nở, chăm sóc tận tình, dặn dị chu đáo.Trong q trình chăm sóc người bệnh được: 2.1.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Điều dưỡng khoa thực 3h/lần người bệnh có diễn biến bất thường Dấu hiệu sinh tồn gồm theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu Ngoài người bệnh COPD thường theo dõi SPO2 liên tục mornitor Hình 1: Điều dưỡng đo huyết áp cho người bệnh 2.1.2 Thực y lệnh thuốc: Trong vấn đề chăm sóc, cho người bệnh uống thuốc theo y lệnh, liều lượng thời gian giúp người bệnh chóng lành bệnh; đồng thời, hạn chế tác dụng không mong muốn thuốc gây Hơn nữa, cho người bệnh uống thuốc Điều dưỡng giải thích tác dụng tác dụng không mong muốn, giúp người bệnh yên tâm Điều dưỡng thử phản ứng kháng sinh trước tiêm Theo dõi tác dụng phụ thuốc để báo bác sỹ xử trí kịp thời Hình 2: Điều dưỡng thực thuốc cho người bệnh 2.1.3 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: Lấy bệnh phẩm lúc vào viện cần thiết kịp thời quy trình, đảm bảo vơ khuẩn khí máu động mạch để theo dõi đáp ứng người bệnh thở máy 2.1.4 Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng: - Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt người bệnh - Giải thích cho người bệnh hiểu hợp tác, sau úp mặt nạ mũi miệngmũi cho người bệnh, tay người thực giữ mặt nạ cho vừa khít, kiểm tra hướng dẫn người bệnh thở theo máy, người bệnh thở theo máy, hợp tác tốt dùng dây cố định - Khi cố định mặt nạ không chặt dễ gây loét chỗ tì đè (sống mũi) lỏng gây rị khí ngồi làm giảm áp lực đường thở - Cố định mặt nạ: phía vịng qua đầu tai, phía vịng qua sau gáy - Có thể bỏ máy người bệnh ho khạc đờm - Bỏ máy thở không xâm nhập người bệnh ăn, uống nước ăn uống qua ống thông dày - Phải giải thích để người bệnh biết tác dụng không mong muốn: chướng bụng, cảm giác ngạt thở 2.1.5 Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở: 2.1.5.1 Các nguồn cung cấp cho máy thở - Nguồn điện: luôn cắm vào hệ thống điện lưới Khi có điện, đèn báo AC sáng lên Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy máy để phòng điện lưới máy tự động chuyển sang chạy điện ác quy (thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo loại máy thở) - Nguồn oxy: nối với hệ thống cung cấp oxy, bật máy khơng có báo động áp lực oxy (O2 Pressure) - Nguồn khí nén: nối với hệ thống cung cấp khí nén, bật máy khơng có báo động áp lực khí nén (compressor) 2.1.5.2 Hệ thống ống dẫn khí - Thay đoạn ống dẫn khí có nhiều đờm người bệnh ống dẫn khí - Trên đường ống dẫn khí vào ln phải có bể nước (nước đọng thành ống xẽ chảy vào bể nước này; vậy, bể nước để vị trí thấp nhất) Chú ý phải đổ nước đọng cốc bể nước, để đầy gây cản trở đường thở có nguy nước chảy vào phổi 2.1.5.3 Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí - Hệ thống nằm đường thở vào, trước khí đưa vào người bệnh - Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước bình ln ln giới hạn cho phép - Bình đốt hệ thống làm ẩm: 30 - 370C Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào; vậy, tránh tượng khô đờm gây tắc - Nhiệt độ đốt cao tốc độ bay nước bình làm ẩm nhanh; vậy, phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm - Một số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm đường ống thở vào bình đốt hệ thống làm ẩm Do vậy, dây dùng cho máy thở loại phải có tác dụng chịu nhiệt 2.1.6.Người bệnh làm dịch ứ đọng đường thở,khống chế nhiễm khuẩn: + Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm, đến lít ngày chưa có suy tim để đờm loãng, dễ khạc, theo dõi cân dịch + Thực số thuốc có tác dụng long đờm, lỗng đờm, giảm phù nề đường thở có định + Làm động tác vỗ, rung lồng ngực cho người bệnh để gây long đờm + Khi tình trạng người bệnh cho phép, thực liệu pháp dẫn lưu tư thế, kết hợp với hướng dẫn người bệnh ho có hiệu + Nếu đờm nhiều người bệnh ho khạc tiến hành hút đờm cho người bệnh, ý đảm bảo vô khuẩn làm thủ thuật hút đờm Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, vệ sinh miệng cho người bệnh + Phát sớm dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở khó thở tăng, mệt nhiều, sốt, đờm chuyển đục, màu vàng xanh, cơng thức máu có tăng số lượng bạch cầu + Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ + Khi có chứng nhiễm khuẩn thực y lệnh kháng sinh ý địa dị ứng người bệnh + Mỗi bệnh nhân có dây mác thở khơng xâm nhập riêng, hấp sấy 2.1.7 Tư vấn giáo dục sức khỏe Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh phục hồi chức hô hấp bao gồm khuyên người bệnh cai thuốc lá, tư vấn kiến thức bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy cách, kỹ dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, phương pháp ho khạc đờm, tập thở, kết hợp với thực vỗ rung lồng ngực Hình 3: Điều dưỡng vỗ rung cho người bệnh Hướng dẫn chế độ ăn:Những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nên ăn thành nhiều bữa nhỏ, bữa ngày tốt cho sức khỏe Chọn lựa thức ăn chứa nhiều lượng so với thể tích, tránh ăn thức ăn khơng có lượng cung cấp lượng q Ngay bữa ăn nhẹ nên chọn thức ăn có nhiều lượng Cố gắng ăn chất đạm chất béo, nhiều ăn đường, ăn ăn cung cấp nhiều lượng trước 2.2 Ưu, nhược điểm nguyên nhân 2.2.1 Ưu điểm: Qua quan sát thực trạng Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy từ vào viện người bệnh đón niềm nở; thời gian nằm điều trị chăm sóc tận tình, viện dặn dò chu đáo Đối với người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy khơng xâm nhập việc thực chăm sóc, theo dõi đảm bảo liên tục, sát với tình trạng bệnh lý - Người bệnh có biểu khó thở co thắt phế quản, tăng tiết đờm, ho không hiệu điều dưỡng theo dõi sát thường xuyên đánh giá mức độ khó thở thiếu oxy, chăm sóc cải thiện thơng khí phổi như: Theo dõi tần số thở, quan sát da, niêm mạc, môi đầu chi, cho người bệnh nằm đầu cao, theo dõi SPO2 mornitor; cho người bệnh thực thở sâu, dẫn lưu tư thế, theo dõi tác dụng phụ thuốc - Khả làm đường hô hấp người bệnh không hiệu quả, điều dưỡng thực hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm, dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực, ho có hiệu thực hút đờm dãi cho người bệnh - Người bệnh có nguy thiếu máu, thăng nước điện giải giảm trao đổi khí, nước ăn uống kém, sốt; người bệnh thay đổi tư nằm, theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, bù nước điện giải, theo dõi dấu hiệu nước nôn, sốt, khó thở - Người bệnh nhiễm khuẩn đường thở tăng tiết dịch phế quản: vệ sinh thân thể, vệ sinh miệng vệ sinh ho, khạc đờm, thực xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp điều trị - Mặt nạ mũi-miệng, dây máy thở hấp sấy vô khuẩn Mỗi người bệnh mặt nạ riêng dây máy thở riêng - Ngoài việc thực chăm sóc y tế người bệnh cịn hướng dẫn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý, đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý, nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân; suy dinh dưỡng thường kèm với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong q trình điều trị chăm sóc nhân viên y tế quan tâm, động viên người bệnh yên tâm điều trị đồng thời hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vận động hợp lý, từ bỏ thói quen có hại hút thuốc lá, dùng chất kích thích tránh mơi trường khói, bụi - Với lưu lượng người bệnh ngày tăng cao, áp lực công việc lớn, việc thực vai trị Điều dưỡng cơng tác chăm sóc cần tính chủ động Mặc dù cố gắng nhiều, trình thực chăm sóc người bệnh, vai trị chủ động người Điều dưỡng việc tư vấn, giáo dục sức khỏe lại chưa phát huy; đặc biệt; giáo dục sức khỏe cho người bệnh phục hồi chức hô hấp; hướng dẫn người bệnh phương pháp ho, khạc đờm, tập thở, kết hợp với thực vỗ rung lồng ngực giúp cho việc long đờm, tống đờm ngồi làm đường hơ hấp, phương pháp cải thiện thơng khí nhanh hiệu lại thực 2.2.2 Tồn (Nhược điểm) - Cơng tác chăm sóc người bệnh chưa tồn diện: tập trung thực nhóm chăm sóc y tế, thể chất tinh thần; chưa quan tâm đến tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn phục hồi chức hô hấp cho người bệnh Kỹ tư vấn giáo dục Điều dưỡng yếu - Tính chủ động Điều dưỡng viên cơng tác chăm sóc người bệnh chưa cao, hoạt động chăm sóc người bệnh chủ yếu thực quy trình kỹ thuật thực định điều trị bác sỹ - Do lưu lượng người bệnh điều trị đông, nên nhiều mặt nạ cố định bị lỏng, bình làm ẩm hết nước, tư bệnh nhân không Điều dưỡng không khắc phục kịp thời ảnh hưởng đến hiệu điều trị 2.2.3 Nguyên nhân - Bệnh viện chưa xây dựng quy trình chuẩn chăm sóc người bệnh COPD nói chung người bệnh COPD phải thở máy khơng xâm nhập nói riêng - Nhận thức số Điều dưỡng viên vai trò, chức người Điều dưỡng chăm sóc người bệnh chưa cập nhật kịp thời, nên cịn thụ động cơng việc - Một số nhân viên y tế chưa có nhiều kiến thức, kỹ truyền thông tư vấn giáo dục sức khỏe cho người trình điều trị - Việc triển khai thực văn Bộ, Ngành số nhân viên y tế có chưa đầy đủ, kịp thời - Công tác kiểm tra, giám sát Hội đồng chuyên môn Bệnh viện chưa thường xuyên sát - Do thiếu nhân lực,máy móc,áp lực cơng việc, áp lực từ người bệnh người nhà ảnh hưởng đến kết điều trị 2.3 Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập: - Bệnh viện sớm ban hành quy trình chuẩn chăm sóc người bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập phù hợp với điều kiện đơn vị, dựa quy trình chăm sóc chuẩn Bộ Y tế ban hành - Tăng cường tập huấn chuyên môn cho nhân viên Y tế chăm sóc người bệnh COPD thở máy không xâm nhập, làm tốt công tác tư vấn giáo dục sức khỏe phục hồi chức hô hấp cho người bệnh - Thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn, kỹ thực hành đổi nhận thức chức người Điều dưỡng cơng tác chăm sóc người bệnh; phát huy vai trị chủ động người Điều dưỡng cơng tác chăm sóc sức khỏe người bệnh - Tích cực triển khai, học tập văn Bộ, Ngành, tổ chức thực tốt 12 nhiệm vụ chuyên môn Điều dưỡng chăm sóc người bệnh tồn diện theo Thông tư 07/2011/TT – BYT - Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát Hội đồng chuyên môn việc thực quy trình, quy định, phác đồ điều trị chăm sóc người bệnh việc thực chức nhiệm vụ nhân viên y tế công tác khám, chữa bệnh - Đề xuất với cấp bổ sung nhân lực, trang thiết bị 2.4 Kết luận: COPD bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nguyên nhân hàng đầu bệnh tật trở thành nguyên nhân tử vong đứng thứ giới vào năm 2020 Để bước giảm thiểu gánh nặng cho xã hội với chi phí khám chữa bệnh ngày tăng; cơng tác quản lý, chăm sóc người bệnh phổi tác nghẽn mạn tính cần vào nhiều từ cấp, ngành toàn xã hội Thời gian qua Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ làm tương đối tốt việc chăm sóc người bệnh COPD thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập; góp phần làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong; phương thức cịn áp dụng ngắt quãng, tránh cho người bệnh việc phải sử dụng thuốc an thần, giãn cơ, cho phép người bệnh ăn uống, nói chuyện Trong thời gian tới, để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh COPD thơng khí nhân tạo không xâm nhập điều trị Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cần xây dựng quy trình chuẩn chăm sóc người bệnh COPD cách toàn diện; Điều dưỡng phải thường xuyên cập nhật kiến thức, nâng cao kỹ chăm sóc làm tốt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh trình điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2015), Quyết định 2866/QĐ-BYT ngày 8/7/2015 ban hành tài liệu chuyên mơn hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nguyễn Nam Dương (2007), “Nghiên cứu kết thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh viện bạch mai năm 2002-2004”, Y học lâm sàng, (18), tr 36-40 Vũ Văn Đính (2003), Thơng khí nhân tạo với BiPAP, hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất y học Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995), “Các phương thức thơng khí nhân tạo”, Ngun lý thực hành thơng khí nhân tạo, Nhà xuất y học Đặng Văn Huyên (2012), Nghiên cứu hiệu thơng khí khơng xâm nhập máy BiPAP Vision điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trung tâm Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai, luận văn thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội Phùng Nam Lâm (2011), Nghiên cứu hiệu thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập điều trị suy hô hấp cấp khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, Luận án tiến sỹ, Trường ĐHY Hà Nội Lê Thị Tuyết Lan (2011), “Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Việt Nam”, Jounal of french-Vietnamese Assosiation of pulmonology; 02(04): pp 46-48 Lê Thị Huyền Trang, Lê Thị Tuyết Lan (2009), “Tần suất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa vào bảng câu hỏi tầm sốt GOLD”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, số tập 13, tr 92-94 TIẾNG ANH GOLD (2007), “Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease” NHLBI/WHO Excutive Summary 10 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD (2012), "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease", Primary Care Respir J ,pp 21 11 GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, goldcopd.org, Editor 2014 12 Wanc Tan et al (2008), “COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions”, Respirology, 8(2), 192-198 PHỤ LỤC BÀI TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HƠ HẤP Kỹ thuật ho có kiểm sốt - Bước 1: Ngồi giường ghế thư giãn, thoải mái - Bước 2: Hít vào chậm thật sâu - Bước 3: Nín thở vài giây - Bước 4: Ho mạnh lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm - Bước 5: Hít vào chậm nhẹ nhàng Thở chúm mơi vài lần trước lặp lại động tác ho Kỹ thuật thở mạnh - Bước 1: Hít vào chậm sâu - Bước 2: Nín thở vài giây - Bước 3: Thở mạnh kéo dài - Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng Hít thở vài lần trước lặp lại Lưu ý: Để hỗ trợ thơng đờm có hiệu cần phải: - Uống đủ nước hàng ngày, trung bình từ lít - 1,5 lít nước, người bệnh có thở oxy, điều kiện thời tiết nóng - Chỉ nên dùng loại thuốc long đờm, lỗng đờm, khơng nên dùng thuốc có tác dụng ức chế ho Kỹ thuật thở chúm môi - Tư ngồi thoải mái - Thả lỏng cổ vai - Hít vào chậm qua mũi - Môi chúm lại huýt sáo, thở miệng chậm cho thời gian thở gấp đơi thời gian hít vào Kỹ thuật thở hoành: - Ngồi tư thoải mái Thả lỏng cổ vai - Đặt bàn tay lên bụng đặt bàn tay lại lên ngực - Hít vào chậm qua mũi cho bàn tay bụng có cảm giác bụng phình lên Lồng ngực khơng di chuyển - Hóp bụng lại thở chậm qua miệng với thời gian thở gấp đơi thời gian hít vào bàn tay bụng có cảm giác bụng lõm xuống Kỹ thuật vỗ lồng ngực - Bàn tay KTV tư chụm lại, ngón tay khép - Khi vỗ lên thành ngực tạo lên đệm khơng khí tay thành ngực - Vai, khuỷu, cổ tay KTV phải giữ trạng thái thoải mái, mềm mại, không lên gân - Tốc độ vỗ vừa phải, khơng mạnh q, gây đau khó chịu cho người bệnh - Bàn tay vỗ di chuyển lên xuống xung quanh theo kiểu vịng trịn - Khi vỗ phải lót khăn mỏng da - Không vỗ vào vùng xương nhô lên như: Cột sống, xương đòn , xương bả vai Kỹ thuật rung lồng ngực - Rung tiến hình thở người bệnh - KTV đặt hai tay lên thành ngực phía sau, luồn tay vào kẽ sườn người bệnh - Khi người bệnh hít vào sâu sễ đẩy xương sườn chống lại sức đè - Khi người bệnh thở ra, KTV ấn tay rung tay nhẹ nhanh vào thành ngực để đờm dãi từ phế quản nhỏ phế quản lớn ... COPD THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP T? ?I KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 2.1 Thực trạng chăm sóc ngư? ?i bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập ? ?i? ??u trị n? ?i trú khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa. .. ngư? ?i bệnh COPD thở máy không xâm nhập khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017? ?? v? ?i hai mục tiêu: Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc ngư? ?i bệnh COPD thở máy không xâm nhập khoa Cấp Cứu. .. KHƠNG XÂM NHẬP T? ?I KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 25 2.1 Thực trạng chăm sóc ngư? ?i bệnh COPD thở máy khơng xâm nhập ? ?i? ??u trị n? ?i trú khoa Cấp Cứu Bệnh viện đa khoa